TUMORES DO TESTCULO

Antonio Gugliotta. Prof. Dr. Colaborador da Disciplina de Urologia da Unicamp.

Embora a causa exata do tumor de

testculo no conhecida, muitos fatores
aumentam o risco do seu aparecimento:
criptorquidia, atrofia testicular, sndrome de
Klinefelter, infertilidade, histria familiar e a
presena de tumor testicular contra-lateral e
fatores hormonais.
Os tumores seminomatosos incidem entre
20 e 35 anos, apresenta comportamento
biolgico menos agressivo e so sensveis a
radioterapia. Dentre estes tumores temos o
subtipo espermatoctico que acomete
homens com mais de 60 anos e com uma
evoluo extremamente favorvel, no
necessitando de tratamento complementar
alm da orquiectomia.
Os tumores no-seminomatosos
acometem jovens entre 15 e 30 anos de
idade, com comportamento biolgico mais
agressivo, so quimiosensvel e pouco
radiosensivel. Em ordem decrescente de
agressividade desses tumores temos:
carcinoma embrionrio, criocarcinoma,
teratocarcinoma e teratoma. O carcinoma
embrionrio representa cerca de 20% dos
TGT e ocorre em jovens de 20 a 30 anos,
altamente maligno com crescimento rpido e
com metstases precoces. Os teratomas
respondem por 8 a 10% desses tumores em
jovens adultos e em 40% das crianas. Os
tumores que envolvem componentes do
seminoma e no-seminoma devem ser
tratados pelo componente de pior
prognstico.
O desenvolvimento de metstases 3
vezes mais comum nos tumores noseminomatosos. A principal disseminao
por via linftica, acomete vasos do cordo e
rapidamente surge linfoadenopatia
periartica ao nvel dos vasos renais. Do
comprometimento ganglionar ao nvel dos
vasos renais, se dissemina em regio dos
vasos ilacos e posteriormente para o
mediastino. Quando ocorre disseminao
hematognica, geralmente nos
coriocarcinomas, atinge os pulmes
inicialmente e depois fgado e crebro.

tumor testicular relativamente raro,

1% a 1,5% de todos os cnceres no
homem. Embora raro, o mais
comum tumor slido acometendo jovens
entre 15 e 35 anos, na sua fase de maior
produtividade. Nos pases desenvolvidos so
diagnosticados cerca de trs a seis novos
casos por 100.000 homens por ano. No Brasil
estima-se uma incidncia anual de
2,2/100.000 habitantes. A maior incidncia
e n c o n t ra - s e e n t r e b ra n c o s q u a n d o
comparado com negros ou amarelos.
Nos ltimos 30 anos ocorreu mudana na
sobrevida dos pacientes com cncer de
testculo. At 1970 o ndice de mortalidade
atingia mais de 50% e, nos dias de hoje, o
ndice de cura maior de 90%, com a
utilizao da cisplatina nos esquemas de
quimioterapia, e aprimoramento nas tcnicas
cirrgicas.
O tumor de testculo tem trs tipos
principais: a) tumores de clulas
germinativas, b) tumores de clulas nogerminativas e c) tumores extragonadais.
TUMORES GERMINATIVOS (97%)
Seminomas (40-45%):
clssico (mais comum)
anaplsico
espermatoctico (mais comum em idosos)
No seminomatosos (35-40%) :
Carcinoma embrionrio (15-20%)
Teratocarcinoma (20-25%)
Coriocarcinoma (0-1%)
Teratoma (8-10%)
* O tumor do saco vitelino, mais freqente
em crianas, no ser aqui discutido.
TUMORES NO-GERMINATIVOS:
tumores de clulas de Leydig; tumor de
clulas de Sertoli; sarcomas; linfomas
e metstases.

Pela sua prevalncia discutiremos,

somente os tumores de clulas germinativas
do testculo (TGT).
1

considerado como no-seminomatoso. O

aumento dos nveis de AFP visto em 70%
dos carcinomas embrionrios e do beta-HCG
em 100% dos coriocarcinomas e em 60 a 80%
dos carcinomas embrionrios (Tabela 2).

DIAGNSTICO
Os TGT se caracteriza ao exame fsico por
a u m e n t o t e s t i c u l a r, p o d e n d o s e r
acompanhado de dor, onde se palpa leso de
consistncia endurecida, so geralmente
unilaterais (Fig. 1). A hidrocele pode estar
presente em 10% dos casos. Alguns referem
trauma anterior a esse aumento, da o uso de
antiinflamatrios retardando o tratamento.
Em estgios avanados pode-se detectar
gnglio supraclavicular, ginecomastia e at
uma massa abdominal palpvel (Tabela 1).

Tabela 2: Incidncia dos marcadores tumorais

AFP
Seminoma

Aumento de volume testicular

51% a 61%

Dor local

31% a 34%

Ndulo testicular

23% a 31%

Dor lombar e/ou abdominal

Antecedente de trauma escrotal
Hidrocele

10%

Gnglios supraclaviculares

3%

Gnglios inguinais

2%

Ginecomastia

2%

Coriocarcinoma

0%

100%

Teratocarcinoma

0%

0%

75%

25%

A maioria dos TGT apresenta elevao de

desidrogenase do cido ltico(DHL) a qual
esta relacionado com o volume tumoral.
Serve para monitorar a evoluo e
tratamento principalmente dos seminomas
que normalmente tm AFP e beta-HCG
normais..
Os outros exames radiolgicos
empregados no tumor de testculo so:
tomografia computadorizada (TC) de
abdmen
melhor exame para avaliar
comprometimento ganglionar, TC do trax
melhor exame para avaliar
comprometimento do mediastino e
metstase pulmonar, Rx de trax est
indicado quando no se dispem de TC do
torax, US abdominal quando no disponvel
a TC do abdmen (Fig.3). A ressonncia
magntica no recomendada como exame
de rotina para os TGT, mas sim nas recidivas,
principalmente pulmonares. TC do crebro e
cintilografia ssea, apenas quando
clinicamente
indicadas. O FDG-PET
(tomografia com emisso de psitron),
realizado aps o tratamento, demonstra
grande valor em leses residuais maiores que
3 cm para diferenciar entre fibrose ou tumor.

3% a 5%

4%

10%
65%-85%

Saco vitelino

6%

Massa abdominal

0%
70%

Carcinoma embrionrio

Tabela 1

bHCG

Figura 1. aumento do testculo D de consistncia

endurecida.

O ultra-som (US) escrotal o exame

radiolgico mais adequado, revelando
imagem hipoecica homognea nos
seminomas e heterognea nos noseminomas (Fig 2). O cncer do testculo tem
marcadores tumorais, a alfafetoproteina
(AFP) e o beta-HCG, que so glicoproteinas
produzidas pelas clulas totipotentes
(trofoblasto e sinciciotrofoblasto,
respectivamente) dos TGT. Os seminomas
nunca produzem AFP e eventualmente betaHCG em 10% dos casos. Por isso, seminoma
com esses marcadores elevados deve ser

Figura 2. U.S escrotal- ndulo hipoecico do testculo.

2

Figura 4. Leses nodulares de pulmo indicando

metstases pulmonares.

Figura 3. TC abdominal metastasases ganglionares

(seta)

O diagnstico definitivo sempre estabelecido pelo exame histopatolgico aps

orquiectomia que deve ser realizada sempre por via inguinal e, nunca violando a bolsa escrotal.
ESTADIAMENTO
Classificao TNM 2002. T = tumor. N = linfonodo, M = metstases.
A extenso do tumor primrio classificada aps a orquiectomia radical e por essa razo,
deve ser assinalada como estadiamento patolgico(pT)
Marcadores Tumorais
Sricos (S)

Tumor Primrio (pT)

pTx - Tumor primrio no pode ser avaliado
pT0 Sem evidncia de tumor primrio
pTis Carcinoma in situ ou neoplasia intratubular de clulas

LDH

bHCG (mil/ml)

aFP (ng/ml)

S0

Normal

Normal

Normal

S1

<1,5xN

<5000

<1000

S2

<1,5-10xN

5000-50.000

<1000-10.000

S3

>10xN

>50.000

>50.000

germinativas
pT1 Tumor circunscrito ao testculo e epiddimo sem invaso

TRATAMENTO
A orquiectomia radical por via inguinal,
precedida pela ligadura alta do cordo
espermtico o procedimento de escolha
para os TGT. A via de aceso transescrotal esta
contra-indicada. A indicao do tratamento
complementar ps-orquiectomia depende da
histologia do tumor e do estadiamento.

vasculo-linftica
pT2 Tum or circunscrito ao testculo e epiddimo com invaso
vasculo-linftica ou da tnica vaginal.
pT3 Tumor com invaso do cordo espermtico.
pT4 Tumor com invaso da parede escrotal .
Linfonodos Regionais (N) Clnico
NX Linfonodo regional no pode ser avaliado
N0 - Sem metstases em linfonodos retroperitoneais
N1 - Metstase em linfonodo com massa de at 2 cm.

SEMINOMA LOCALIZADO
(T1 a T4, N0 ,M0) ou Estdio clnico (EC) I
Ia= T1, N0, M0 ////Ib =T2,T3,T4, N0,M0
Aps orquiectomia podemos indicar
Radioterapia linfonodal retroperitoneal ou
quimioterapia.
Os ndices de cura chegam a 95%. A
quimioterapia (QT) com carboplatina em
dose nica.
A radiao(RT) com 20 a 30 Gy na rea
infradiafragmtica, incluindo linfonodos
para-articos, menos no mediastino e na
fossa supraclavicular.

N2 Metstase em linfonodo maior de 2cm e menor de

5cm em sua maior dimenso.
N3 Metstase(s) em linfonodo(s) com dimetro >5 cm
em sua maior dimenso.
Linfonodos Regionais (pN) -Patolgico
pN0 Sem evidncia de tumor em linfonodo
pN1 Linfonodo de 2 cm ou menos na maior dimenso e
menos de 5 linfonodos positivos
pN2- Linfonodo > de 2 cm, mas < de 5 cm na maior
dimenso ou evidncia de extenso extranodal do tumor.
pN3- Linfonodo > de 5cm na maior dimenso
Metstases Distncia (M)
M0 Sem metstases distncia
M1 Metstases pulmonares ou linfonodos no regionais
M2 Metstases para fgado, crebro e ossos
3

S E M I N O M A C O M D O E N A
RETROPERITONEAL LIMITADO
(T1 a T4, N1,M0) EC II
IIa= qualquer T, N1, M0 ////IIb=qualquer T,
N2,M0
Tratamento aps a
orquiectomia =>
ra d i o t e ra p i a ( 2 5 - 3 0 G y ) n a r e a
infradiafragmtica, incluindo linfonodos
para-articos e ilacos homolaterais. Nos
casos em que a RT for contra-indicada.
indica-se QT (PEB, 3 ciclos ).
PEB=cisplatino+etoposide+bleomicina/
EP=etoposide e cisplatina

NO-SEMINOMA ESTDIOS IIa,IIb,IIc

e III
quimioterapia ( EP,4 ciclos / PEB,3 ciclos)
NO-SEMINOMAS C/ DOENA
METASTTICA
(T1-T4, N2-N3/ M1) Massas residuais psquimioterapia na TC e com marcadores
normais devemos proceder resseco
dessas massas.
O exame antomopatolgico poder revelar
neoplasia vivel em 7%a 20%, necrose e
fibrose em 30% a 40% e teratoma em 30%
a 40%. Nos casos de teratoma a cirurgia
importante pois eles no respondem
quimioterapia (QT) e podem sofrer
transformao e crescimento.
No caso de massas residuais com
marcadores positivos aps QT com PEB ou
EP, no h indi cao imediata de cirurgia,mas QT de
resgate (vimblastina,ifosfamida e
cisplatina), precedendo
a cirurgia

SEMINOMA C/ DOENA METASTTICA

(T1 a T4 , N2-N3 OU M1) EC II e III
IIc= qualquer T, N3,M0 ////III =qualquer T,
qualquer N, M1
Tratamento bsico aps a orquiectomia =>
quimioterapia (PEB,3 ciclos ou EP 4 ciclos).
Aps fazemos TC
e se for normal,
seguimento. A resseco cirrgica s deve
ser feita
quando a resposta QT for
insatisfatria ou permanncia de massa
residual > de 3 cm, um ms aps completar
a QT.. O PET scan positivo em resduos de
seminoma acima de 3 cm sugere
neoplasia em atividade.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1-EAU Guidelines on testicular Cncer
EurUrol 2001;40:102-110
2-L e i t e K R M , S a d i M V - B r a z . J
Urol.2003;29(suppl.1):35-43
3-Richie JP In Campbells Urology
8ed.Philadelphia:Saunders;2002.p.28762919
4-Donohue JP- AUA Update Series
1999;26:50-57
5-Diretrizes em Uro-Oncologia SBU-2005

TUMORES NO SEMINOMATOSOS
NO-SEMINOMA LOCALIZADO
(T1 a T4, N0 ,M0) Estdios I e IIa
Tratamento para estdio I : orquiectomia +
vigilncia para pacientes sem fatores de
risco.
Tratamento para estdio IIa: orquiectomia
+ linfadenectomia em
pacientes no
confiveis ou de risco (Tu primrio com > de
40% de carcinoma embrionrio ou com
invaso vascular ou linftica ou invaso da
tnica albugnea ou do epiddimo ou do
cordo espermtico).
Acompanhamento mnimo de 5 anos, mas o
ideal faz-lo em 10 anos.
Pacientes que apresentem recidiva aps
linfadenectomia retroperitoneal
so
curados com a quimioterapia (EP,4 ciclos ou
PEB,3 ciclos).