Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
A Esquizofrenia
no 1 trimestre de 2001
J. Marques-Teixeira
Mecanismos genticos
Updates
esquizofrenia tem vindo a ser explorada atravs de estudos genticos
que se ocupam do que hoje se conhece como epigentica, ou seja,
a influncia relativa dos factores genticos e ambientais no
desenvolvimento de vulnerabilidades para determinados
comportamentos ou doenas. Nesta seleco de artigos, Baare et
al. (2001), apresenta-nos um estudo gemelar sobre o volume de
determinadas estruturas cerebrais, no qual concluem que o volume
dos lobos frontais significativamente inferior nos gmeos
monozigticos discordantes comparativamente com gmeos
monozigticos saudveis e que os doentes apresentavam volumes
enceflicos globais inferiores comparativamente com os seus irmos
gmeos no esquizofrnicos. Concluem que o menor nmero de
algumas estruturas do encfalo poder estar relacionado com a
diminuio do crescimento cerebral nas idades precoces, enquanto
que a reduo global do encfalo poder estar relacionada com
processos de natureza ambiental.
OUTROS FACTORES
42
Updates
cerebral post-morten, que esse mecanismo resulte de um defeito
da fosforilao nos crebros dos doentes, o qual poder contribuir
para uma alterao na gerao da energia.
No que respeita disfuno frontal, na sequncia do modelo segundo
o qual o crtice pr-frontal dorso-lateral d suporte a um subcomponente especfico da memria de trabalho -- a capacidade
para representar e manter a informao necessria do contexto
para guiar o comportamento orientado para uma tarefa -- tem sido
colocada a hiptese segundo a qual as alteraes da memria de
trabalho verificadas na esquizofrenia reflectiriam as alteraes do
processamento da informao do contexto em resultado de
alteraes no crtice pr-frontal dorso-lateral. Barch et al. (2001)
apresentam um estudo de RMNf em 14 doentes esquizofrnicos de
1 surto e livres de drogas e 12 controles normais, no qual mediram
a activao daquela regio em tarefas de processamento de estmulos
contextuais. De facto, os doentes esquizofrnicos manifestaram
dfices da activao da rea dorso-lateral do crtice pr-frontal
mantendo a activao intacta nas regies posterior e inferior, bem
como dos crtice primrio e somato-sensorial. Estes dados so
bastante encorajadores sugerindo a existncia de uma selectividade
disfuncional logo no incio da doena e abrindo perspectivas quanto
implicao desta disfuno nas alteraes na memria de trabalho.
Importa, para alm disso, saber como evoluem estas alteraes ao
longo do tempo. Foi o que fizeram Mathalon et al. (2001) ao
compararem 24 doentes esquizofrnicos e 25 controles normais
ao longo de 4 anos, atravs da RMNf. Verificaram que os doentes
esquizofrnicos exibiam um declnio mais acelerado da substncia
cinzenta fronto-temporal bem como uma maior expanso dos
ventrculos laterais. Para alm disso, foi possvel sugerir que a
gravidade clnica estava associada com ritmos mais acelerados da
diminuio do volume fronto-temporal. Estes dados, se bem que
importantes e sugestivos da presena de um processo progressivo
fisiopatolgico, necessitam de ser replicados em amostras maiores.
Tambm o tlamo (uma estrutura de controle sensorial altamente
evoluda) est alterado nestes doentes, tendo Ettinger et al. (2001)
e Gilbert et al. (2001) sugerido, atravs de estudos por RMNf, que
a diminuio volumtrica dos ncleos talmicos esto presentes
desde o incio da doena e Menon et al. (2001a) que esses dfices
resultam em alteraes das projeces talmicas que podem estar
na base das alteraes comportamentais ligadas s actividades
dirigidas para objectivos, observadas nestes doentes. Por seu turno,
Scheepers et al. (2001) verificaram um efeito da clozapina na
diminuio do volume do ncleo caudado nos doentes que
respondiam administrao da substncia. Esta reduo de volume
neste gnglio da base do crebro estava significativamente
correlacionada com a diminuio dos sintomas positivos mas no
com os sintomas negativos, pelo que os autores concluram que
3. Dfices neuropsicolgicos
A questo relativa presena de dfices cognitivos prvios
introduo da medicao revela-se como sendo uma das importantes
questes a resolver no panorama das alteraes neuropsicolgicas
Os doentes esquizofrnicos so mais lentos e menos eficazes
na utilizao da sua memria de trabalho.
Apresentam uma diminuio da lateralizao da activao; tm
dfices da activao relacionada com a memria de trabalho
nas regies direitas e esquerda da rea dorsolateral dos lobos
frontais, do oprculo frontal, dos crtices parietal inferior e
superior, (mas no na regio anterior do lobo cingulado e na
circunvoluo temporal superior).
A funo cognitiva mais relevante para esta doena do que
o desempenho das tarefas.
Evidncia quanto presena de alteraes cognitivas
independentes dos efeitos secundrios dos agentes teraputicos.
Apresentam dfices neuropsicolgicos mais acentuados do
que os controles que se mantm estveis, apesar das alteraes
no estado clnico.
Updates
44
Updates
. Psicopatologia e clnica
A esquizofrenia de incio tardio predominantemente
neurodesenvolvimental, muito embora tambm constitua um
subtipo neurobiolgico da esquizofrenia.
A lentificao psicomotora, a desorganizao e a distoro da
realidade esto associados com a deteriorao do funcionamento
pr-mrbido e do curso crnico da doena.
Estrutura factorial do delrio esquizofrnico parece apresentar
consistncia transcultural.
Duas noes acerca da esquizofrenia tm persistido: (1) ser
caracterizada por um comeo na adolescncia ou no incio da
idade adulta, (2) ter uma evoluo para a deteriorao progressiva.
Contudo, estudos recentes centrados sobre a esquizofrenia com
comeo no incio da idade adulta ou na meia idade tm obrigado
a repensar aqueles dados. Os doentes cujo incio da sua patologia
ocorre no comeo da idade adulta e aqueles em que a doena se
inicia na meia idade so semelhantes no que respeita histria
familiar de esquizofrenia, presena de anomalias fsicas minor,
desajustamentos na infncia, gravidade dos sintomas positivos, na
presena de grandes alteraes estruturais cerebrais demonstradas
atravs da RMNf, nos dfices genricos de tipo neuropsicolgico
e na resposta qualitativa medicao neurolptica. As diferenas
entre os dois grupos incluem uma maior percentagem de mulheres
nas esquizofrenia de comeo na meia idade e a tendncia destes
doentes para apresentarem sintomas negativos menos graves,
apresentarem um melhor desempenho neuropsicolgico e
possivelmente volumes maiores dos tlamos bem como
responderem a doses baixas de neurolpticos. Este tipo de
esquizofrenia predominantemente neurodesenvolvimental,
muito embora tambm constitua um subtipo neurobiolgico
da esquizofrenia.
A diviso dos sintomas da esquizofrenia em 3 grandes grupos de
sintomas clssica: pobreza psicomotora, distoro da realidade
e desorganizao. Quando os estudos factoriais incluram os
sintomas afectivos mais duas dimenses foram identificadas:
manaca e depressiva. Wickham et al. (2001) analisaram os dados
de 155 doentes esquizofrnicos tendo concludo que os factores
lentificao motora, mania, e desorganizao eram de tipo familiar.
A lentificao psicomotora, a desorganizao e a distoro da
realidade estavam todos associados com a deteriorao do
funcionamento pr-mrbido e do curso crnico da doena. Para
alm disso, a lentificao psicomotora estava significativamente
relacionada com um funcionamento fraco pr-mrbido bem como
o facto de viver sozinho ou de estar desempregado.A desorganizao
estava significativamente relacionada com estas duas situaes.
5. Diagnstico
Teste de desempenho anti-sacdito pode funcionar como
marcador endofenotpico da vulnerabilidade gentica para a
esquizofrenia.
A maior insensibilidade dor dos doentes pode funcionar
como um potencial marcador da vulnerabilidade para a doena.
A Bonn Scale for the Assessment of Basic Symptoms parece
constituir um instrumento eficaz na deteco precoce da
esquizofrenia.
45
Updates
de esquizofrenia. A ausncia de sintomas prodrmicos exclua uma
futura esquizofrenia com uma probabilidade de 96%, enquanto que
a presena daqueles sintomas prediziam a doena com uma
probabilidade de 70%. Alguns sintomas especficos, como a
interferncia do pensamento, alteraes lingusticas ou distores
perceptivas visuais prediziam a esquizofrenia com uma probabilidade
de 91%. Concluram que aquele instrumento se mostrou eficaz na
deteco precoce da esquizofrenia, muito embora ainda seja
necessrio replicar estes dados.
6. Prognstico
suicdio grave, 11); (4) QI pr-mrbido alto (OR 4.3); (5) depresso
(OR 36). Para alm disso identificaram dois factores de proteco:
(1) evoluo defectual precoce (OR 6.3); (2) actividade diria (OR
4.2). Nesta linha de estudos, tambm Taiminen et al. (2001) estudaram
a fiabilidade da Schizophrenia Suicide Riskl Scale, uma escala construda
a partir da literatura, e concluram que essa escala parece ser til
clinicamente na identificao dos doentes easquizofrnicos com
um risco elevado de suicdio. No entanto, esta escala no parece
ser um instrumento prtico de avaliao do risco de suicdio na
esquizofrenia, sendo talvez impossvel construir uma escala que
simultaneamente tenha uma alta sensibilidade e uma alta especificidade
nesta perturbao.
*-OR - odds ratio
46
7.Tratamento
Crescente evidncia da olanzapina poder ser considerada como
um tratamento de 1 linha para as situaes agudas de
esquizofrenia.
O nmero de re-internamentos dos doentes esquizofrnicos
tratados com risperidona e olanzapina consideravelmente
menor do que o dos doentes tratados com neurolpticos
clssicos.
Factores que aumentam a probabilidade de aumento ponderal
com os antipsicticos atpicos: (1) melhor resposta teraputica;
(2) aumento de apetite; (3) ndice baixo da massa corporal
(Kg/m2) no incio do tratamento.
A risperidona no altera o volume do ncleo caudado, do
putamen e dos globus pallidus.
Provvel aumento da eficcia teraputica da associao de
estradiol sub-cutneo (100mcg) com um neurolptico clssico,
nas mulheres esquizofrnicas; provvel efeito de potenciao do
efeito antipsictico dos neurolpticos clssicos com o valproato
de sdio.
Os antipsicticos atpicos mostram-se mais eficazes na facilitao
da participao dos doentes nos tratamentos psicossociais.
Foram feitos avanos importantes na teraputica farmacolgica da
esquizofrenia ao longo dos ltimos 10 anos, nomeadamente pela
introduo de opes farmacolgicas mais eficazes e com menos
efeitos secundrios.
Vrios estudos tem vindo a sugerir que os novos antipsicticos
constituem tratamentos farmacolgicos de 1 linha para a
esquizofrenia (ver, p. ex., Martenyi, Metcalfe, Schausberger, &
Dossenbach, 2001). Kinon et al. (2001a), num estudo duplamente
cego de 6 semanas com doentes esquizofrnicos em estado agudo,
compararam a eficcia da olanzapina (5-20 mg) com o haloperidol
Updates
(5-20 mg) sobre a agitao e sobre os sintomas positivos. Concluram
que os doentes tratados com olanzapina mostraram uma maior
diminuio da agitao e dos sintomas positivos do que os doentes
tratados com haloperidol (diferena verificada sobretudo nas ltimas
semanas de tratamento), tendo os autores concludo que este
antipsictico atpico pode ser considerado um tratamento de 1
linha para as situaes agudas de esquizofrenia.
Um outro aspecto que tem sido evidenciado nos estudos com
antipsicticos atpicos prende-se com a taxa de re-internamentos.
Num estudo recente, Rabinowitz et al. (32) avaliaram essa taxa em
doentes tratados com risperidona, olanzapina e neurolpticos
clssicos, tendo concludo que aps 24 meses de alta, 67% dos
doentes tratados com risperidona e 69% dos tratados com olanzapina
permaneciam na comunidade comparados com 52% dos doentes
tratados com neurolpticos clssicos. Este estudo vem corroborar
os dados de estudos anteriores que tm sugerido que as taxas de
re-internamento dos doentes que tomam os novos antipsicticos,
risperidona e olanzapina, no diferem entre si e so consideravelmente
menores que as taxas de re-internamento dos doentes que tomam
neurolpticos clssicos.
Relativamente aos efeitos secundrios dos anti-psicticos, o
aumento ponderal um frequente efeito secundrio consecutivo
ao tratamento com os novos antipsicticos. Muito embora os
mecanismos implicados ainda no estejam suficientemente
esclarecidos, Jones et al. (2001) apresentam-nos um estudo onde
tenta identificar um conjunto de factores que podem ajudar a
prever um maior risco para o desenvolvimento de aumento
ponderal. So eles: melhor resposta teraputica, aumento de
apetite, ndice baixo da massa corporal (Kg/m2) no incio do
tratamento. No caso de ser utilizada a olanzapina, o aumento
ponderal tende para um ponto estacionrio s 39 semanas a
partir do qual no ocorre mais aumento de peso significativo
(Kinon, Basson, Gilmore, & Tollefson, 2001b).
Ainda no domnios dos efeitos secundrios aos frmacos, Raz
et al. (2001), descrevem-nos um caso de sndrome de
hipersensibilidade induzido pela olanzapina, manifestado por
prurido, erupo cutnea, eosinofilia, hepatite txica 60 dias aps
a ingesto da substncia, o qual remitiu completamente aps a
interrupo do tratamento. Tambm o efeito dos frmacos
antipsicticos sobre os gnglios basais (que se sabe terem um
papel importante nas perturbaes do movimento de tipo
extrapiramidal, nas perturbaes afectivas e nos dfices cognitivos)
tem vindo a ser investigado relativamente aos novos antipsicticos.
Lang et al. (2001) avaliaram o efeito da risperidona sobre o ncleo
caudado, o putamen e os globus pallidus, comparativamente com
doentes tratados com antipsicticos clssicos e com controles
normais, atravs de estudos RMNf. Concluram que o grupo de
47
Updates
BIBLIOGRAFIA
Lussier, I., & Stip, E. (2001). Memory and attention deficits in drug naive patients with
schizophrenia. Schizophr Res, 48(1), 45-55.
Agerbo, E., Torrey, E. F., & Mortensen, P. B. (2001). Household crowding in early adulthood and
schizophrenia are unrelated in Denmark: a nested case-control study. Schizophr Res, 47(2-3), 243-6.
Malaspina, D., Goetz, R., Friedman, J., Kaufmann, C., Faraone, S., Tsuang, M., Cloninger,
C., Nurnberger, J., & Blehar, M. (2001). Traumatic brain injury and schizophrenia in members
of schizophrenia and bipolar disorder pedigrees. Am J Psychiatry, 158(3), 440-6 .
Allen, D. N., Goldstein, G., & Weiner, C. (2001). Differential neuropsychological patterns of frontaland temporal-lobe dysfunction in patients with schizophrenia. Schizophr Res, 48(1), 7-15.
Avila, M., Thaker, G., & Adami, H. (2001). Genetic epidemiology and schizophrenia: a study
of reproductive fitness. Schizophr Res, 47(2-3), 233-41.
Baare,W., van, O. C., Hulshoff, P. H., Schnack, H., Durston, S., Sitskoorn, M., & Kahn, R. (2001).Volumes
of brain structures in twins discordant for schizophrenia.Arch Gen Psychiatry, 58(1), 33-40.
Barch, D., Carter, C., Braver, T., Sabb, F., MacDonald, A., Noll, D., & Cohen, J. (2001).
Selective deficits in prefrontal cortex function in medication-naive patients with schizophrenia.
Arch Gen Psychiatry, 58(3), 280-8.
Brewer, W., Pantelis, C., Anderson, V., Velakoulis, D., Singh, B., Copolov, D., & McGorry,
P. (2001). Stability of olfactory identification deficits in neuroleptic-naive patients with firstepisode psychosis. Am J Psychiatry, 158(1), 107-15.
Byne,W., Buchsbaum, M., Kemether, E., Hazlett, E., Shinwari, A., Mitropoulou,V., & Siever,
L. (2001). Magnetic resonance imaging of the thalamic mediodorsal nucleus and pulvinar
in schizophrenia and schizotypal personality disorder. Arch Gen Psychiatry, 58(2), 133-40.
Curtis, C., Calkins, M., Grove, W., Feil, K., & Iacono, W. (2001). Saccadic disinhibition in
patients with acute and remitted schizophrenia and their first-degree biological relatives. Am
J Psychiatry, 158(1), 100-6.
De Hert, M., McKenzie, K., & Peuskens, J. (2001). Risk factors for suicide in young people
suffering from schizophrenia: a long-term follow-up study. Schizophr Res, 47(2-3), 127-34.
Eliez, S., Blasey, C., Schmitt, E., White, C., Hu, D., & Reiss, A. (2001). Velocardiofacial
syndrome: are structural changes in the temporal and mesial temporal regions related to
schizophrenia? Am J Psychiatry, 158(3), 447-53 .
Emsley, R. A., Niehaus, D. J., Mbanga, N. I., Oosthuizen, P. P., Stein, D. J., Maritz, J. S.,
Pimstone, S. N., Hayden, M. R., Laurent, C., Deleuze, J., & Mallet, J. (2001). The factor
structure for positive and negative symptoms in South African Xhosa patients with schizophrenia.
Schizophr Res, 47(2-3), 149-57.
Ettinger, U., Chitnis, X., Kumari, V., Fannon, D., Sumich, A., O'Ceallaigh, S., Doku, V., &
Sharma, T. (2001). Magnetic resonance imaging of the thalamus in first-episode psychosis.
Am J Psychiatry, 158(1), 116-8.
Gilbert,A., Rosenberg, D., Harenski, K., Spencer, S., Sweeney, J., & Keshavan, M. (2001). Thalamic
volumes in patients with first-episode schizophrenia.Am J Psychiatry, 158(4), 618-24 .
Gurling, H., Kalsi, G., Brynjolfson, J., Sigmundsson, T., Sherrington, R., Mankoo, B., Read,
T., Murphy, P., Blaveri, E., McQuillin, A., Petursson, H., & Curtis, D. (2001). Genomewide
genetic linkage analysis confirms the presence of susceptibility loci for schizophrenia, on
chromosomes 1q32.2, 5q33.2, and 8p21-22 and provides support for linkage to schizophrenia,
on chromosomes 11q23.3-24 and 20q12.1-11.23. Am J Hum Genet, 68(3), 661-73 .
Heaton, R., Gladsjo, J., Palmer, B., Kuck, J., Marcotte, T., & Jeste, D. (2001). Stability and
course of neuropsychological deficits in schizophrenia. Arch Gen Psychiatry, 58(1), 24-32.
Hooley, J. M., & Delgado, M. L. (2001). Pain insensitivity in the relatives of schizophrenia
patients. Schizophr Res, 47(2-3), 265-73.
Jones, B., Basson, B.,Walker, D., Crawford,A., & Kinon, B. (2001). Weight change and atypical
antipsychotic treatment in patients with schizophrenia. J Clin Psychiatry, 62 Suppl 2, 41-4.
Kinon, B., Roychowdhury, S., Milton, D., & Hill,A. (2001a). Effective resolution with olanzapine
of acute presentation of behavioral agitation and positive psychotic symptoms in schizophrenia.
J Clin Psychiatry, 62 Suppl 2, 17-21.
Kinon, B. J., Basson, B. R., Gilmore, J.A., & Tollefson, G. D. (2001b). Long-term olanzapine treatment:
weight change and weight-related health factors in schizophrenia. J Clin Psychiatry, 62(2), 92-100.
Klosterkotter, J., Hellmich, M., Steinmeyer, E., & Schultze-Lutter, F. (2001). Diagnosing
schizophrenia in the initial prodromal phase. Arch Gen Psychiatry, 58(2), 158-64.
Kulkarni, J., Riedel, A., de Castella, A. R., Fitzgerald, P. B., Rolfe, T. J., Taffe, J., & Burger, H.
(2001). Estrogen - a potential treatment for schizophrenia. Schizophr Res, 48(1), 137-44.
Lang, D., Kopala, L.,Vandorpe, R., Rui, Q., Smith, G., Goghari,V., & Honer, W. (2001). An
mri study of basal ganglia volumes in first-episode schizophrenia patients treated with
risperidone. Am J Psychiatry, 158(4), 625-31.
Lesem, M. D., Zajecka, J. M., Swift, R. H., Reeves, K. R., & Harrigan, E. P. (2001). Intramuscular
ziprasidone, 2 mg versus 10 mg, in the short-term management of agitated psychotic patients.
J Clin Psychiatry, 62(1), 12-8.
49