CEFAC

CENTRO DE ESPECIALIZAO EM FONOAUDIOLOGIA CLNICA

MOTRICIDADE ORAL

DISFUNO TEMPOROMANDIBULAR
CAUSAS E EFEITOS

LUCIANE MORIMITSU

LONDRINA
2000
1

RESUMO

Este estudo terico pretende abordar as vrias causas e efeitos que

desencadeiam disfuno na articulao temporomandibular.
Pode-se observar que a maioria

dos autores, relacionam o pico da

manifestao em dor e desconforto, que geralmente so ocasionados nos momentos

de tenso, preocupao, agitao e estresse do trabalho cotidiano.
Cabe ao fonoaudilogo reeducar os padres neuromusculares orofaciais,
detectados na verificao quanto a postura, tonicidade, mobilidade e motricidade,
envolvendo o repouso e as funes estomatognticas, alm de problemas auditivos
e de voz.
A disfuno temporomandibular pode ser ou no conseqncia de
malocluso, o que torna necessrio compreender as situaes em que ocorrem a
sintomatologia, bem como, os aspectos a serem investigados nas suas origens.
Os

ortodontistas,

psiclogos,

fisioterapeutas,

otorrinolaringologistas

neurologistas podem contribuir para que a pessoa possa ser reabilitada, dentro de
uma viso mais integradora possvel.

ABSTRACT

This theoretical study intends to approach the several causes and effects on
the temporomandibular articulation.
It can be observed that most part of the authors, relate the peak of
manifestation of pain and discomfort, which are generally occasioned in moments of
tension, worry, agitation and stress of the daily work.
Its due to the physiotherapist to re-educate the facial neuromuscular
standards, detected in the verification in relation of the posture, tonic, mobility and
motive power, involving the rest and the stomach functions beyond the audible and
voice problems.
The temporomandibular dysfunction can or cannot be consequence of the
inadequate occlusion which becomes necessary to understand the situations that
occur the symptomalogy, as well, as the aspects to be investigated in its origin.
The orthodontists, psychologists, physiotherapists, otolaryngologysts and
neurologists can contribute so that a person can be rehabilitated, in the most
integrated possible view.

AGRADECIMENTOS

Agradeo a Deus por ter colocado

pessoas

maravilhosas

em

minha

vida,

principalmente no decorrer do meu curso, pois

se prestaram em estmulos e auxlios para que
a minha jornada se concretizasse.
A essas pessoas o meu carinho. Que
o Pai Celestial, meu eterno companheiro,
derrame bnos a todos.

SUMRIO

1. INTRODUO................................................................................................................06
2. ARTICULAO TEMPOROMANDIBULAR...............................................................07
2.1 Funo da Articulao Temporomandibular .......................................................08
2.2 Dor..............................................................................................................................09
2.3 Movimentos da Articulao Temporomandibular...............................................10
2.4 Sistema Neuromuscular .........................................................................................12
2.5 Msculos e suas Funes......................................................................................13
2.6 Superfcies e Presses Oclusais ..........................................................................15
2.7 Periodonto .................................................................................................................16
2.8 O Princpio da Disfuno Temporomandibular ...................................................17
3. ETIOLOGIA DA DISFUNO TEMPOROMANDIBULAR.......................................18
4. SINTOMATOLOGIA DA DISFUNO TEMPOROMANDIBULAR........................21
5. TRATAMENTO................................................................................................................26
5.1 Fatores que Influenciam o Resultado do Tratamento das
Disfunes da Articulao Temporomandibular e Musculares........................34
6. DIAGNSTICO DIFERENCIAL ...................................................................................35
7. CONSIDERAES FINAIS ..........................................................................................37
8. REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS............................................................................39

1.

INTRODUO

A proposta desta pesquisa levantar as causas e os sintomas da disfuno

da articulao temporomandibular (ATM). A ATM realiza movimentos complexos e
esto relacionados com as funes de mastigao, deglutio, fonao e postura;
quando alterados sejam por presses e alteraes oclusais, traumatismos, doenas
no periodonto, tenses entre outras, trazem efeitos negativos para a musculatura e
interfere na articulao dos rgos fonoarticulatrios.
Vale

salientar

que

as

causas

que

levam

Disfunes

Temporomandibulares (DTM) so multifatoriais, segundo afirmaes de vrios

autores pesquisados. Muitas vezes cabe a ns fonoaudilogos observar e ou
suspeitar da DTM atravs da conversa em anamnese.
Conhecendo suas causas e efeitos, podemos alertar, orientar e encaminhar o
paciente para profissionais de reas afins como a Ortodontia, Otorrinolaringologia,
Neurologia, Audiometria, Fisioterapia e Psicologia. Tendo esta viso podemos
fornecer aos nossos pacientes esclarecimentos quanto a procura do diagnstico e a
diminuio do sofrimento da dor e ou desconforto, pois a dor uma sensao
desagradvel, que causa aflio. A sensao dolorosa quase sempre produz um
comportamento diferente, tende ao isolamento e a pouca socializao. O indivduo
com dor impede de conciliar o sono ou tem sono irregular e descontnuo.
A dor um constituinte da sensao geral de desconforto e um dos
propsitos que impede o ser humano de sentir alegria, de se divertir e de viver a vida
com prazer.
6

2.

ARTICULAO TEMPOROMANDIBULAR

O sistema estomatogntico identifica um conjunto de estruturas bucais que

desenvolvem funes comuns, tendo como caracterstica constante a participao
da mandbula. Ser enfocada a articulao temporomandibular como um

dos

elementos bsicos para que ocorra um movimento sinrgico da mandbula.

SPAHL e WITZIG (1995) definem ATM como uma articulao de movimento
de compresso, um arranjo de bola - e - concavidade com um disco colagenoso
interposto entre a bola, a cabea do cndilo e a concavidade, uma depresso na
base do osso temporal chamada de fossa glenide. Juntamente com esses autores,
DOUGLAS (1988) prossegue afirmando que o disco bastante flexvel e elstico e
atua como um estabilizador para a cabea do cndilo, quando se translada durante o
movimento de abertura pela superfcie posterior da eminncia, ou tubrculo. Ele est
ligado anteriormente ao ventre superior do msculo pterigideo lateral e
posteriormente ao ligamento que parece uma tira de borracha, regio bilaminar. A
regio altamente enervada e vascularizada. Entre a superfcie superior do disco e
o fundo da fossa, a superfcie inferior do disco e a cabea capitular do cndilo h
dois espaos sinoviais, contm lquido sinovial que atua como um lubrificante para
facilitar o movimento do disco do cndilo durante os movimentos de rotao e de
translao da articulao.

2.1 Funo da Articulao Temporomandibular

DOUGLAS (1988) destaca que o funcionamento das ATMs sincrnico e

harmnico que trabalham como unidade. A fisiologia temporomandibular
relacionada funo neuro-muscular mandibular, funo oclusal e periodontal, tanto
nos movimentos vazios como nos friccionais.
SPAHL e WITZIG (1995) descrevem: quando a boca aberta, o cndilo gira e
quase imediatamente comea sua translao at a poro anterior da fossa
glenide.
Devido tenso proporcionada pelos msculos e pela cpsula articular dura e
fibrosa, sempre h uma fora compressora exercida pela cabea do cndilo sobre o
disco infra-articular, mesmo nas posies de abertura e durante o repouso. Desta
forma, o disco e os compartimentos sinoviais superior e inferior devem servir no s
para lubrificar e estabilizar, como atuar absorvedor de foras compressoras da
cabea do cndilo. Essas foras de compresso so extremamente intensas
durante a ocluso, mastigao e no bruxismo. Estando presentes tambm durante a
abertura e nas posies de repouso.
Durante a abertura, a tenso nos ligamentos elsticos da regio bilaminar
tornam-se cada vez maior, quando o cndilo e o disco deslizam para baixo do vrtice
do tubculo. No fechamento, ocorre a ao contrria com o cndilo, o ventre
superior do pterigideo

lateral

contraindo coordenadamente

no fechamento,

fornece a tenso que mantm o disco interposto entre o cndilo e a fossa, contra
atuando com a tenso do ligamento posterior estirado. O paciente comea a luxar o
disco quando a relao disco-cndilo fica comprometida, ligamento posterior
8

superestirado ou rompido, com pouca ou nenhuma potncia elstica, e ou quando o

ventre superior espasmdico do msculo pterigideo lateral fica incapaz de
coordenar a conteno na velocidade correta.

2.2 Dor

A dor na regio facial e cabea so as principais queixas nas desordens

temporomandibulares.
SPAHL e WITZIG (1995) relatam que a dor e o desconforto muitas vezes
associam-se ao click que expresso pelo paciente em termos de sensibilidade
crnica do msculo ou cefalia do tipo ATM de graus variveis. Essas cefalias e
dores faciais resultam de duas fontes: problemas intra e extracapsulares.
Os problemas intracapsulares denotam formas avanadas de m articulao
das ATMs e degenerao. O click normalmente o primeiro estgio desses
processos degenerativos. Mas nem todo paciente que apresenta click est com
degenerao grave da articulao, muitos continuam a ter uma piora lenta do estado
e alguns tm desvios at o ponto de romper os ligamentos posteriores. Ter discos
perfurados ou travamento representa o estgio final do processo. Alguns
profissionais acham que tratvel com cirurgia.
Os problemas mais observados so os de envolvimento extracapsular, que
significa msculos. Os msculos tem que trabalhar numa extenso favorvel na
funo para eficincia mxima. Sempre que eles tm que trabalhar demais ou de um
modo para o qual no so destinados, geralmente resulta em dor e fadiga.
9

Uma perda da dimenso vertical, apresentando os msculos muito fechados

ou a mandbula muito retrada, que fazem com que os msculos trabalhem
ineficazmente em termos bioarquitetnicos, pode produzir circunstncias que
resultam no funcionamento inadequado do sistema mastigatrio e que em geral
significa dor. Tambm podem levar ao deslocamento spero-posterior do cndilo e
causar invaso condilar na regio bilaminar, levando a problemas intracapsulares.

2.3 Movimentos que se Processam na Articulao Temporomandibular

A mastigao, deglutio, fonao e postura dependem de movimentos

complexos da ATM.
So apresentados por DOUGLAS (1988), dois tipos principais de movimentos
articulares:
MOVIMENTOS DE TRANSLAO: durante a abertura da boca, produzido
pela contrao do msculo pterigideo lateral (ou externo) e no fechamento bucal,
pela contrao do temporal. O deslocamento do cndilo acompanhado pelo
menisco ao longo da cavidade glenide.
MOVIMENTOS DE ROTAO: o cndilo gira na parte inferior da articulao,
abaixo do disco, em torno de um eixo de rotao no centro do cndilo e colo.
Durante a abertura da boca a contrao dos msculos supra-hiideos que provoca
a rotao do cndilo e no fechamento so os msculos elevadores, principalmente o
temporal.

10

MOLINA (1989) detalha que a ATM pode realizar movimentos complexos: no plano
sagital (de abertura e fechamento), no plano horizontal (movimentos de lateralidade,
protrusivos e retrusivos), no plano frontal so como os que ocorrem durante o ciclo
mastigatrio; movimentos bordejantes extremos, ocorrem durante a mastigao de
alimentos duros e volumosos; movimentos intrabordejantes, podem ocorrer durante
deglutio, mastigao de alimentos mais suaves e no prprio ciclo mastigatrio.
HOWAT, CAPP e BARRET (1992) descrevem 3 movimentos mandibulares:
-

Movimentos Funcionais da mandbula, ocorrem durante a fala, mastigao

e deglutio.
-

Movimentos Parafuncionais da mandbula, so freqentes e incluem:

contato dente a dente (bruxismo e apertamento); dente contra tecidos moles

(mordedura de lbio, suco de polegar); contato de tecido mole contra tecido mole
(deglutio atpica, postura da mandbula); e dentes contra objetos estranhos
(morder lpis).
-

Movimentos Disfuncionais da mandbula, so movimentos prejudicados

ora por desarranjo do disco articular da ATM ora por hiperatividade dos msculos da
mastigao.
As caractersticas morfo-funcionais da ATM s definida ao redor dos 7 a 10
anos de idade, salienta DOUGLAS (1988).

11

2.4 Sistema Neuromuscular

O sistema neuromuscular constitudo de nervos e msculos. Para mover a

mandbula e permitir um funcionamento efetivo, dependem da contrao
discriminatria dos vrios msculos da cabea e do pescoo.
DOUGLAS (1988) e MOLINA (1989) referem que o sistema neuromuscular
forma a parte ativa do aparelho estomatogntico e tem a finalidade de proteo dos
componentes deste aparelho, especialmente as ATMs do trauma interno ou externo.
Este sistema formado pelos proprioceptores do periodonto, ATM, msculos,
ligamentos, mucosa, regio perioral, cerebelo, crtex, mesencfalo, nervos V, VII, IX,
Xl e os msculos da mastigao, deglutio, respirao, fonao e postura.
retroalimentado pela informao reflexa sobre o grau de presso, tipo de
contatos oclusais, nmero de dentes em contato, dimenso vertical, atravs de
terminaes nervosas que partem dos proprioceptores periodontais e articulares.
Depois

de

receber

informao,

circuitos

reflexos

partem

dos

proprioceptores atravs do V par craniano, atingem sua poro sensitiva do

mesencfalo e o ncleo espinhal. O

crtex est relacionado com atividades

conscientes, tais como contato prematuro aps restauraes, bruxismo diurno,

desenvolvimento da ocluso quando ocorrem novos contatos oclusais medida que
irrompem mais dentes em novas posies funcionais.

12

2.5 Msculos e suas Funes

Para

DOUGLAS

(1988),

SAVALLE

(1988),

MOLINA

(1989),

ASH,

RAMFJORD, SCHIMIDSEDER (1998), o sistema neuromuscular trata-se de um

conjunto de msculos esquelticos onde sua funo depende da ao motora do
Sistema Nervoso Central (SNC). Segue uma sntese da funo dos msculos
mastigatrios:
MSCULOS ELEVADORES:
-

TEMPORAL: alm da elevao da mandbula, faz a contrao dos feixes

anteriores, na abertura mxima e os feixes posteriores na retrao da mandbula,

atua no deslocamento contralateral. Seus fascculos dorsais so contrados na
translao da ocluso e os ventrais na rotao. Este msculo determina o tnus
muscular na posio postural da mandbula.
-

MASSTER um msculo elevador, contribui para a projeo anterior e

lateralidade da mandbula.
-

PTERIGIDEO MEDIAL: localizado paralelamente ao masster, tambm

elevador e age de conjunto com o masster na protruso e lateralidade da

mandbula com boca fechada.
MSCULOS DEPRESSORES:
-

PTERIGIDEO-LATERAL: alm da depresso, projeta a mandbula para

frente e nos movimentos de lateralidade, com contrao unilateral (do lado ativo) e
relaxamento contralateral (do lado passivo).
-

DIGSTRICO: faz parte dos msculos supra-hiideos. depressor e

produz a retropulso da mandbula. Na abertura da boca, o pterigideo lateral inicia

13

e o digstrico segue-o.
-

GENI-HIIDEO: tambm supra-hiideo e depressor da mandbula.

Quando a boca est ocluda, o hiideo puxado para cima, diminuindo o soalho da
boca, o que facilita a deglutio. Tambm retropulsor da mandbula.
-

MILO-HIIDEO: quando o hiideo est fixo, deprime a mandbula.

MSCULOS AUXILIARES:
Estes msculos relacionados no so considerados como msculos
mastigatrios, mas participam ativamente das funes estomatognticas:
-

BUCINADOR: a comissura labial puxa o alimento e os lbios e

bochechas comprimem, fundamental na suco e mastigao oferecendo uma maior

resistncia vestibular para o bolo alimentar.
-

ORBICULAR DOS LBIOS:

importante na suco.

Produz

fechamento e projeo dos lbios para a frente.

-

ZIGOMTICO MAIOR e ZIGOMTICO MENOR: puxam a comissura

labial e o lbio superior para cima e para fora.

MOLINA (1989) divide os msculos do aparelho estomatogntico em trs
grupos principais:
1-

os msculos longos e grossos como: esternocleidomastideo, trapzio,

escaleno e esplnio so localizados atrs da cabea e ao longo do pescoo, servem

para compensar e executar os movimentos da cabea, principalmente a manuteno
de sua posio vertical sobre a coluna vertebral superior e as ATMs.
2-

os msculos curtos como: pterigideos laterais e mediais esto

relacionados com os movimentos do cndilo.

3- os msculos intermedirios como: masster e temporal so relacionados
14

de forma primria com os movimentos da mandbula e de forma secundria com os

movimentos condilares.
ASH, RAMFJORD e SCHMIDSEDER (1998) incluem ainda os msculos
associados aos sintomas auditivos, como: msculo tensor do vu palatino, tensiona
o palato mole e abre o conduto auditivo. O nico msculo do palato mole inervado
pelo nervo mandibular; o msculo tensor do tmpano recebe fibras nervosas motoras
do nervo mandibular; o msculo elevador do vu palatino, eleva o palato mole,
estreita o istmo do conduto e estreita a abertura farngea. O msculo inervado por
um ramo farngeo de nervo vago.
Quando a faringe est em repouso, o orifcio do conduto auditivo est
normalmente fechado e durante a deglutio, o orifcio se abre com a elevao do
paIato.

A restrio dolorosa durante a abertura da mandbula e o bocejo, e o

fechamento da mandbula durante a deglutio, podem prevenir a
equalizao da presso intratimpnica causando a sensao de plenitude nos
ouvidos, assim como de entupimento e dificuldade em ouvir" (ASH,
RAMFJORD e SCHMIDSEDER 1998, p.11).

2.6 Superfcie e Presses Oclusais

A ocluso dentria a justaposio das arcadas dentrias e as foras que se

delimitam entre os dentes quando em contato.
Douglas (1988), considera alguns requisitos para a ocluso ideal: que os

15

contatos sejam concomitantes e fixos entre os dentes na posio intercuspideana;

que haja trabalho pelo maior nmero de dentes; que a resultante das foras oclusais
siga uma direo axial para as estruturas de suporte do dente; que exista um
equilbrio funcional com as ATMs, e o sistema neuromuscular da mandbula.
A maior fora exercida sobre os molares, e a menor sobre os incisivos, que
varia de um indivduo para outro.
A fora aplicada nos dentes de pessoas que comem alimentos mais moles
menor e o que comem alimentos duros, fibrosos, cozimento menor ou alto contedo
de fibras, exerce fora maior.

2.7 Periodonto

A parte ativa do periodonto na dinmica estomatogntica o ligamento

periodontal. Existem vrios tipos de receptores como os mecano-receptores
encapsulados que so excitados pelo deslocamento do dente dentro do alvolo.
Os mecano-receptores periodontais por via reflexa, so os que controlam a
intensidade da contrao muscular e a fora mastigatria.
A maior parte das foras oclusais so transmitidas ao osso alveolar mediante
tenso desenvolvida pelas fibras do periodonto. DOUGLAS (1988) e MOLlNA (1989).

16

2.8

O princpio da Disfuno Temporomandibular

A musculatura mastigatria a primeira estrutura afetada quando h

disfuno na ATM.
Segundo D'AGOSTINO (1988) e AI (1995), o sistema mastigatrio
composto de ATM , grupo de msculos da cabea , do pescoo e, incluindo os
mastigatrios, o sistema nervoso , a dentio da maxila e mandbula , formam a
ocluso.
Quando ocorrem alteraes estruturais nas ATMs, os msculos mastigatrios
podem ser excessivamente tensos devido ao estmulo anormal do sistema nervoso
central ou ao estmulo perifrico inadequado, levando movimentos limitados das
ATMs, mobilidade e as dores de dente.
Quando a ocluso muda devido perda dentria ou atrio excessiva,
deslocamento do cndilo e limitada mobilidade na ATM, os msculos so forados a
suportar cargas excessivas e a executar atividades desbalanadas.
Quando a relao neurofisiolgico necessria e mecnica independentes so
rompidas, resultam dores de cabea e facial, movimentos mandibulares limitados e
sons na ATM.
PLANAS (1988) descreve que o aparelho mastigatrio s entra em
funcionamento durante o ato da mastigao, que dura aproximadamente uma hora
por dia. Nas demais horas do dia, a boca est em repouso funcional e mantm um
espao livre fisiolgico que impede o contato das faces oclusais, dos dentes
inferiores com os superiores. S unem em cntrica com intervalos regulares, para
realizar deglutio de saliva.
17

3.

ETIOLOGIA DA DISFUNO TEMPOROMANDIBULAR

Para POSSELT (1952), SEATON (1979), D'AGOSTINO (1988), GIODANI e

NBILO (1995), AI (1995), ARNETT, MILLAN e GOTTESMAN (1997), a desarmonia
oclusal provoca tenses sobre as ATMs, causando desvios da linha mdia e/ou a
perda da dimenso vertical, que pode ser anterior ou posterior e uni ou bilateral. AI
(1995) complementa ainda restauraes com coroas ou prteses.
Nas opinies de RAMFJORD (1977) e SEATON (1979), uma interferncia
oclusal pode ser o desencadeante para a prtica do bruxismo, principalmente
quando for combinado com tenso nervosa.
Tem sido considerados por vrios autores SEATON (1979), D'AGOSTINO
(1988), AI (1995), ARNETT, MILLAN, GOTTESMAN (1997), ASH, RANFJORD,
SCHMIDSEDER

(1998)

como

sendo

fatores

etiolgicos

na

DTM,

os

microtraumatismos crnicos associados com apertamento dental e bruxismo,

considerado como atividades parafuncionais, que podem ser agravados por estresse
e ansiedade. No tratamento de alguns distrbios mentais com o uso de ltio, levam a
formas agressivas de bruxismo.
McDONALD (1977) relata que o bruxismo, de modo geral considerado um
hbito oral das crianas, que uma disfuno que consta em triturar ou ranger os
dentes.
O efeito deste hbito notado mais normalmente noite, e se for praticado
por um perodo prolongado, poder levar ao desgaste dos dentes decduos e ou nos
18

permanentes. Quando for prolongado at a idade adulta, podem acarretar problemas

de doena periodontal e at mesmo de ATM.
Descrito por ASH, RAMFJORD e SCHMIDSEDER (1998), alm do
traumatismo agudo na ATM, existem traumas por acidente de automveis, esportes
de contato, abertura prolongada da boca durante tratamento dentrio, intubao
durante anestesia geral e mordida acidental e dolorosa em objetos duros.
Para SEATON (1979), os fatores hereditrios tambm so importantes quanto
a resistncia da enfermidade e dos estados patolgicos.
Um fator fisiolgico pode ser a uma enfermidade sistmica, como uma
cirurgia grande recente, ou uma infeco do ouvido mdio.
MONSON, WRIGHT e McGRANE (1985) citaram qua a diminuio da
dimenso vertical, conseqncia do desgaste excessivo ou da perda dos dentes,
poderia desviar os cndilos retro-superiormente,

que por compresso poderiam

atingir estruturas referentes aos ouvidos e produzir distrbios, principalmente a perda

da audio.
Em pesquisa por ARLEN (1983), observou que a inervao do msculo tensor
timpnico um ramo do nervo que vai ao msculo pterigideo medial, ambos sendo
originrios do mesmo blastema, na vida embrionria; padres neurais devem ter sido
estabelecidos dentro do tronco cerebral, onde os movimentos da mandbula e dos
ossos do ouvido so integrados. Cita ainda que a sndrome otomandibular
caracterizada pela dor dentro e ao redor dos ouvidos, plenitude, perda de audio,
perda de equilbrio e tinitus.
Na pesquisa de GIODANI E NBILO (1995), os

sinais encontrados so

normalmente associados ao estado de contrao muscular. Efeitos reflexos sobre o

19

tensor do tmpano e tensor do vu do paladar por irritao do nervo trigmio que

geram zumbido e surdez, nos casos de disfuno do sistema mastigatrio.
POSSELT (1952) e SEATON (1979) relatam que o fator psicolgico ou trauma
psicolgico podem ser desencadeantes originalmente por estresse ou da instalao
aguda de sintomas das ATMs por dificuldades matrimoniais, familiares e financeiras.
A maioria dos pacientes com DTM so mulheres e de idade mediana (ao redor dos
40 anos) e podem estar relacionado com transtornos hormonais.
Segundo DAGOSTlNO (1988) podem ser causadas por patologias das
prprias ATMs: tumores, fraturas, anquiloses (diminuio ou impossibilidade
absoluta de movimentos em uma articulao naturalmente mvel), luxaes
(deslocamento permanente das superfcies que compem uma articulao e que,
assim, perdem suas relaes anatmicas normais).
DIBBETS

(1977)

discute

as

relaes

existentes

entre

disfuno

craniomandibular e o crescimento da cabea, bem como sua posio, a lordose ou a

cifose , a inclinao da cabea no plano sagital e a morfologia da face. O tipo de
respirao nasal ou pela boca traz conseqncias para a morfologia.

20

4.

SINTOMATOLOGIA DA DISFUNO TEMPOROMANDIBULAR

SEATON (1979) e outros autores SPERANDO (1987), PLANAS (1988),

HOWAT, CAPP e BARRET (1992), AI (1995), BEVER e STEENKS (1996),
descrevem sinais e sintomas da disfuno da ATM:
1. RUDO - O rudo dos cndilos durante a abertura e fechamento da boca,
pode estar ou no relacionada com dor e movimentos limitados de mandbula.
-

Estalo: ocorre um choque durante o movimento de abertura e fechamento

da boca de forma descoordenada entre o menisco e o cndilo. O msculo

pterigideo externo o que evita o choque e age nos movimentos de protruso e
lateralidade, puxando o cndilo para baixo e para a frente.
-

Salto: um movimento no uniforme de abertura e fechamento da boca e

o cndilo parece dar pequenos saltos.

-

Crepitao: um som de areia na ATM, j representa um processo

degenerativo das partes da ATM.

2. DOR - geralmente acompanhada por rudos. A dor aumenta durante
estresse emocional ou aps ingesto de alimentos duros.
-

Trigger uma concentrao de dor nos msculos, que pode acometer o

msculo temporal, pterigideo externo, pterigideo interno, nuca e fronte.

3. VERTIGEM - se manifesta quando o paciente se encontra parado e h
sensao de movimento de rotao ou queda. O desarranjo oclusal pode causar
vertigens. Durante a mastigao, os cndilos comprimem anormalmente as paredes
posteriores da cavidade glenide, que com o esforo provocado transferido ao
21

ouvido mdio e poder traumatizar os ossculos do ouvido, trompa de Eustquio e

sistema neurovascular. Em conseqncia poder surgir zumbido no ouvido,
diminuio da audio, vertigens e nuseas.
4. ESPASMO MUSCULAR - uma m ocluso acarreta hiperatividade nos
msculos mastigadores, e os espasmos dos msculos elevadores da mandbula
causa o trismo, que o fechamento involuntrio da boca.
O

fator

predisponente

cria

condies

propcias

para

que

ocorra

desencadeante em forma de espasmo muscular. Como conseqncia a um estresse

que contrai os msculos mastigadores e o bruxismo, durante o sono. Podendo ter
dor prxima ATM, generalizando por toda a cabea, nuca, fronte, olhos, alm de
vertigens, nuseas e dificuldade para mastigar.
Aps o trauma agravante do tecido mole, ocorrem vrios sintomas citados
pelos autores ARNETT, MILLAN e GOTTESMAN (1998) como: imobilizao das
articulaes, vasoconstrio, disfuno muscular, atrofia muscular, alteraes
osteoporticas no osso e distrofia do reflexo simptico, que tem sido determinado
como sucedendo na face e causando imobilizao prolongada e dor na ATM.
Para

BOEVER

STEENKS

(1996)

os

sintomas

neuromusculares

compreendem: ranger dos dentes, hbito de cerrar os dentes, vcios da postura de

cabea e pescoo, hbitos errados de deglutio com interposio da lngua,
deslocamento consciente da mandbula para a frente, vcios posturais devido
profisso, posio durante o sono com apoio para a mandbula e com presso
unilateral excessiva, hbitos nocivos (parafuncionais) como: uso do cachimbo, hbito
de roer unhas, etc.
Fatores psicolgicos podem ser provocada direta ou indiretamente o aumento
22

de tnus muscular, importante ser observada pois diminuem a capacidade de

adaptao perifrica diante dos estmulos oclusivos.
Para PLANAS (1988), a dor relacionada a desequilbrios de ocluso e
apresenta:
-

dor articular no lado do trabalho com predomnio mastigatrio unilateral

produzindo um aumento do cndilo deste trabalho, que comprime a cavidade

traumatizando-a;
-

a dor os induz a comer pelo outro lado mas o desequilbrio existente os

impede ou dificulta.
-

ngulo funcional mastigatrio sempre menor no lado da dor, do

trabalho.
-

a linha mdia interincisiva inferior e toda a mandbula, apresenta um

desvio moderadamente exagerado para o lado de trabalho que corresponde ATM

lesionada.
O exame da face mostra maior volume muscular do lado de trabalho.
KOOLE (1996) descreve que a calcificao do ligamento estilo hiideo ou a
hipertrofia do processo estilo-hiideo podem acarretar um complexo sintomtico que
tambm conhecido como sndrome de Eagle, freqentemente manifestada atravs
de dor de ouvido, de sensao de corpo estranho na garganta e ou dor.
SEATON (1979), D'AGOSTINO (1988), AI (1995) citam os sintomas da
disfuno que manifestam na cabea, no rosto e no pescoo. So os seguintes:
- dor frontal
- dor temporal uni ou bilateral
- dor no vrtice
23

- dor occiptal
- dor preauricular
- dor na base do crnio
- dor nos selos maxilares e no arco zigomtico
- dor nos dentes, gengivas, lngua e regio palatina
- dor no ngulo da mandbula
- dor neurlgico do maxilar superior, mandbula e pescoo
- dor nas bochechas
- dor na musculatura para e pr vertebral-cervical
-

formigamento das mos e ps

- dor cervical irradiado perto dos ombros, costas, e peito

- inchao na mucosa oral e bordas laterais da lngua
- sudorese
Sintomas do ouvido:
- dor nos ouvidos e ao redor
- sensao de tamponamento
- vertigem
- nusea
- hipoacusia, incidncia de queda auditiva nas freqncias agudas,
- recorrendo caracterstica de trauma acstico
- zumbido
- delrios
Sintomas do olho:
- dor no olho e ao redor
24

- sensao de ardor
- dor supra e infraorbitrio
- nistagmo (movimento lento dos olhos para um lado e retorno rpido linha
mdia. No nistagmo, a fase lenta produto de impulsos labirnticos, enviados aos
ncleos dos msculos oculares no tronco central, e a fase de retorno rpido est
regulada pelo sistema nervoso central).
OKESON (1992) discrimina a dor e disfuno como os dois sintomas que
podem ser observados. A dor muscular pode variar de um dolorimento leve at um
desconforto extremo. chamada

mialgia quando a dor se origina nos tecidos

musculares. Ela surge do aumento nos nveis de atividade muscular. Os sintomas

so relacionados com fadiga muscular e espasmo.
A disfuno um sintoma associado com desordens nos msculos
mastigatrios que uma diminuio no grau de movimento mandibular. A
malocluso repentina ou sbita uma das disfunes. Lembrando que esta
malocluso o resultado e no a causa do mio espasmo.

25

5. TRATAMENTO

OKESON (1992) categoriza o tratamento entre 1 ou 2 tipos: tratamento

definitivo ou terapia de suporte.
- TRATAMENTO DEFINITIVO
O tratamento definitivo se refere aos mtodos que so direcionados no
sentido de eliminar ou controlar os fatores etiolgicos da desordem, ou seja, a
malocluso e estresse emocional, objetivando diminuir a hiperatividade muscular.
Dentro do tratamento definitivo a terapia oclusal que visa alterar a posio
mandibular e ou os padres de contato oclusal dos dentes, divide em 2 tipos :
podendo ser reversvel (altera a condio oclusal temporariamente e conseguida
com uso de aparelhos oclusais). Aparelho de relao cntrica ou relaxamento
muscular utilizado para posicionar a relao cntrica dos cndilos. Este
relacionamento mantido enquanto o aparelho estiver em uso.
Outra terapia oclusal a irreversvel, aquela que altera permanentemente a
condio oclusal e ou a posio mandibular, como os desgaste seletivo dos dentes,
procedimentos restauradores que modificam a condio oclusal, tratamentos
ortodnticos e cirurgias ortognticas.
A placa mio-relaxante em alguns casos pode no proporcionar alvio dos
sintomas associados com hiperatividade muscular, demonstrando que o fator
etiolgico principal no est associada com a ocluso ou posio mandibular, mas

26

sim, com o estresse emocional, e um tratamento para alterar esta situao deve ser
indicado.
Tipos de terapia para estresse emocional: - conscientizao do paciente o
primeiro passo no tratamento educ-lo em vistas ao relacionamento entre estresse
emocional, hiperatividade muscular e seu problema (dor orofacial ou distrbios
funcionais do sistema mastigatrio). Uma vez que os fatores estressantes so
identificados, o paciente encorajado sempre que possvel a evit-los (hbitos de
apertamento e bruxismo, morder objetos e segurar a mandbula numa posio
incomum).
A frequncia e durao de permanncia devem ser reduzidas, quando os
fatores estressantes no podem ser completamente evitados.
Terapia por relaxamento dividida em 2 tipos: - terapia por relaxamento
substitutivo uma substituio dos agentes estressantes ou uma interposio
entre eles na tentativa de diminuir seus impactos no paciente (prtica de esportes,
hobbies ou atividades recreativas). - Terapia para relaxamento ativo reduz a
atividade muscular.
Quando um paciente treinado a relaxar os msculos sintomticos
voluntariamente, o fluxo sangneo destes tecidos melhoram e os resduos
metablicos que estimulam os nociceptores (receptores da dor) so eliminados.
Dentre as tcnicas de relaxamento so citadas: relaxamento progressivo (o paciente
induzido a relaxar as partes do corpo, tencionando os msculos e relaxando), auto
hipnotismo,

meditao,

ioga,

biofeedback

(atravs

do

monitoramento

eletromiogrfico do estado de atividade ou relaxamento dos msculos por eletrodos

de superfcie). O masster e o frontal so os mais freqentes, biofeedback negativo
27

(os eletrodos so posicionados no masster e conectados a um aparelho sonoro, de

tal maneira que as atividades funcionais da fala e deglutio podem ocorrer sem
disparar ou ter alguma resposta do aparelho.

Se apertamento ou bruxismo

ocorrerem o mecanismo de feedback ativado e um som alto ouvido).

TERAPIA DE SUPORTE
A terapia de suporte se refere aos mtodos de tratamento que so
direcionados no sentido de alterar nos sintomas do paciente e geralmente no
apropriada para um tratamento a longo prazo de desordem temporomadibular. So
citados 2 tipos de terapia de suporte: aquela direcionada para o alvio da dor e outra
para o alvio da disfuno.
Terapia de suporte para dor so direcionadas no sentido de reduzir ou
eliminar a dor. Podendo ser terapia farmacolgica (analgsicos, tranquilizantes,
anestsicos locais, antiinflamatrios e relaxantes musculares) e fisioterapia (trmica,
resfriamento, eltrica, manipulao e relaxamento).
A fisioterapia representa um grupo de aes de suporte que so utilizadas em
conjunto com o tratamento definitivo.
TERMOTERAPIA - utiliza o calor que aumenta a circulao na rea aplicada,
colocando-se uma toalha mida aquecida, podendo ser mantida sobre o local da dor
por 10 a 15 minutos, no excedendo 30 minutos.
Ultra-som e diatermia so outros dois mtodos de aplicar calor, atingindo
camadas mais profundas.
TERAPIA POR RESFRIAMENTO (Vapor Coolant)

- o frio proporciona o

relaxamento dos msculos que esto com espasmo, aliviando a dor associada. Pode
ser aplicado gelo sobre a rea sintomtica mas no deve ser mantido no lugar por
28

mais de 5 minutos, com vrias repeties. Vapor spray tambm utilizado (spray
cloreto etlico e o fluormetano).
TERAPIA POR ESTIMULAO ELTRICA geralmente dividida em:
estimulao eletrogalvnica (EGS) e estimulao eltrica transcutnea (TENS)
ambos os efeitos reduzem a dor nos tecidos musculares comprometidos. um
aparelho que gera impulsos eltricos

rtmicos criando contraes

involuntrias

repetidas e relaxamento. Tanto a intensidade e freqncia destes estmulos podem

ser variadas de acordo com o efeito desejado, que vo eliminando os espasmos e
aumentando o fluxo sangneo nos msculos afetados.
ACUPUNTURA -

utiliza o sistema antinociceptivo do prprio corpo para

reduzir a dor. A estimulao com agulha nos pontos de acupuntura causam uma
descarga de endorfinas, bloqueando a transmisso de impulsos nocivos e reduzindo
a sensao de dor.
TERAPIA MANIPULATIVA -

dividida em 3 categorias: massagem,

estiramento passivo do msculo e manipulao (tracionamento) da articulao.

Massagem suave nos tecidos que recobrem a regio dolorida pode
normalmente reduzir a percepo da dor, praticados vrias vezes ao dia.
O alongamento passivo pode auxiliar no restabelecimento do comprimento
normal e funo do msculo, combinado com spray de resfriamento. Este
alongamento no pode produzir dor, caso contrrio, pode reforar o espasmo.
A manipulao passiva da articulao (tracionar) pode aumentar a mobilidade
como tambm, inibir a atividade dos msculos que tracionam a articulao. Para
manipular a ATM, coloca-se o polegar na boca do paciente sobre a superfcie oclusal
do 2 molar inferior no lado que vai ser tracionado, estabilizando a cabea com outra
29

mo. O polegar coloca fora para baixo no molar e mantida por vrios segundos e
em seguida aliviada, repete-se vrias vezes. Esta trao no requer movimento
translatrio da mandbula, fornecendo desta forma um alvio de carga na articulao,
na posio de boca fechada.
Em casos da trao da articulao produzir dor, deve-se suspender a trao e
suspeitar de uma desordem inflamatria.
TERAPIA DE RELAXAMENTO discutida em conjunto com estresse
emocional.
Terapia de suporte para disfuno

utilizado em pacientes com DTM

associada ao sistema mastigatrio. A terapia de suporte pode ser iniciada para

auxiliar a

estabelecer uma

funo mandibular normal, em conjunto com o

tratamento definitivo. Esta terapia dividida em :

USO RESTRITIVO - so instrues que o paciente recebe para funcionar
dentro de limites de movimentos indolores. Modificando a dieta para comer alimentos
macios, pegar pedaos pequenos e comer vagarosamente, eliminar qualquer hbito
oral, controlar apertamento e o bruxismo diurno.
Dar instrues para deixar a mandbula solta quando no estiver falando,
mastigando ou deglutindo.
A fixao prolongada do arco dental (placa) na maioria das vezes contraindicada, podendo levar a uma contratura dos msculos elevadores.
EXERCCIOS PASSIVOS - so aqueles que exigem pouca fora ativa dos
msculos. O treino consiste em olhar seus movimentos no espelho, evitando que o
movimento disfuncional da mandbula ocorra ao abrir a boca, segue um trajeto mais
rotacional, com menos translao, poupando as interferncias de disco.
30

EXERCCIOS ATIVOS - so aqueles que exigem mais fora dos msculos.

Indicados quando a mialgia no a queixa principal. Podem ser indicados :
alongamento assistido, resistncia e apertamento.
-

So

indicados

exerccios

de

alongamento

assistido

quando

necessidade de reaver o comprimento do msculo. Este deve ser feito com fora
intermitente suave e gradualmente aumentada. O paciente deve ser alertado para
comunicar qualquer desconforto. Caso a dor aparecer, o total da fora diminudo.
O alongamento auxilia a diminuir os espasmos musculares quando associado com
spray de resfriamento ou termoterapia.
-

Os exerccios contra resistncia utiliza o relaxamento reflexo ou inibio

recproca. Estes exerccios utilizam o conceito de relaxamento reflexo para propiciar

um aumento na abertura mandibular. O paciente orientado a abrir a boca contra a
resistncia do punho do queixo, com isto promover relaxamento nos msculos
elevadores, favorecendo um aumento na abertura mandibular. Repete-se 10 vezes,
6 vezes ao dia. Caso surgir dor, deve ser suspendido.
-

exerccio de apertamento pode diminuir a atividade parafuncional noturna,

conseguida pedindo ao paciente apertar os dentes 5 segundos, em seguida

relaxar, repetindo 10 vezes, 6 vezes ao dia. Se aparecer dor deve ser evitado.
A pesquisa realizada por FELCIO (1994) cita a laserterapia como um dos
tratamentos que consiste em melhorar a microcirculao, beneficiando a drenagem
linftica, estimulao da liberao de substncias como histamina, serotonina e
bradicinina, bem como o metabolismo celular, que causa um efeito antilgico,
antiinflamatrio, antiedematoso e normalizador circulatrio. Esses efeitos

31

so

ministrados com laser de hlio-neon e laser infravermelho (diodo) atravs do midlaser ou soft-laser.
FELCIO (1994), destaca que a terapia miofuncional atravs da reeducao
envolvendo a modificao de padres anteriormente estabelecidos, implica na
adequao das funes reflexo-vegetativas e da fonao. O equilbrio muscular
depende de como so realizados as funes, cuja normalidade implica na
adequao de tnus, postura, mobilidade, motricidade e equilbrio oclusal. Esses
aspectos tm uma ntima relao funcional um com o outro.
Em pesquisa com outros autores, FELCIO (1994) cita que a terapia
fonoaudiolgica associada placa oclusal teve um efeito positivo para sanar o
problema de dor-disfuno quando os pacientes apresentavam inadequao de
deglutio, mastigao, respirao e fonao.
Para McDONALD (1977), ASH , RAMHJORD e SCHMIDSEDER (1998) o uso
de frula no bruxismo (em especial aos tipos agressivos) controlar o desgaste
excessivo de restauraes posteriores com resinas, fraturas dos dentes naturais e
restauraes estticas.
A frula, pode tambm, distribuir a carga que se desenvolve durante o
bruxismo bem como o nvel e a direo dessas foras.
Para esses

autores, as tentativas de controlar o bruxismo deveriam ser

baseadas na identificao de fatores oclusais que possam causar ou agravar o

bruxismo.
J PLANAS (1988) no acredita na teraputica com uso de frulas de
descarga, pois vo contra todos os princpios das leis de desenvolvimento, da
mnima dimenso vertical e da igualdade dos ngulos funcionais planas.
32

McDONALD (1977) indica ainda o uso de drogas tranqilizantes que tm sido

benfico para superar o bruxismo, desde que no revelam qualquer distrbio
psquico grave, mas que sofrem certo grau de nervosismo e de irritabilidade, uma
dose de 25 mg de hidroxizina-hidrocloreto (amplictil), ministrada uma hora antes de
deitar, tem sido de grande valor no domnio ocasional do hbito.
GIORDANI (1995) conclui que o tratamento com a placa de Michigan, que
capaz de promover o relaxamento da musculatura mastigatria, melhora na
sensao do zumbido e quanto aos resultados audiomtricos no apresentam
alteraes significativas, complementa que h necessidade de maior ateno no
diagnstico otorrinolaringolgico quanto aos aspectos na disfuno da ATM e
tambm uma maior cooperao interdisciplinar.
AI (1995), ASH, RAMHJORD e SCHMIDSEDER (1998) recomenda tambm
terapia psicolgica ou modificao comportamental.
SPERANDO (1987) recomenda aplicao de anestsico local (xilocana)
quando est no pico da crise da dor, associado a antiinflamatrio. Aps a melhora
iniciar a reabilitao oclusal, como recomenda os demais autores PLANAS (1988),
ARNETT e TAMBORELLO (1990), AI (1995), MILLAN e GOTTESMAN (1996).
ARNETT e TAMBORELLO (1990) propuseram um protocolo de tratamento
para pacientes que tenham sofrido reabsoro com ocluso instvel resultante. Este
protocolo consiste de preparao ortodntica para a cirurgia e seguido por
medicamentos antiinflamatrios e splints de estabilizao, este ltimo citado tambm
pelos autores ARNETT, MILLAN e GOTTESMAN (1996).
Para BOEVER e STEENKS (1996) o tratamento multifatorial se revela um
valor no tratamento da dor e da disfuno na regio craniocervical, muitos pacientes
33

apresentam sintomatologia muito discreta ou de curta durao, de modo, s vezes, a

dispensarem tratamento.

5.1

Fatores que Influenciam o Resultado do Tratamento das

Disfunes da Articulao Temporomandibular e Muscular

Descrita por ASH, RANFJORD E SCHMDSEDER (1998):

-

Parafuno: bruxismo, travamento articular;

Hbitos de mordida: roer as unhas, morder lpis, canetas, gelos, os lbios,

as bochechas, etc.;
-

Dieta: mastigao, alimentos duros;

Interferncias oclusais;

Psicolgicos: ansiedade depresso;

Passatempos: cantar, tocar instrumentos musicais (de sopro, violino) etc.

Ocupao: teclado, falar muito, cantar, levantamento de peso, esforo no

pescoo/ombros;
-

Esportes: protetores bucais incorretos, levantar pesos, isometrias, corridas

etc.

34

6.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

D'AGOSTINO (1988) recomenda que pacientes com queixas de disfuno da

ATM

devem

ser

submetidos

exames

complementares,

como

otorrinolaringolgico, audiometria e otoneurolgico, para estabelecer um diagnstico

diferencial de leses coexistentes otolgicas ou neurolgicas.
Segundo KOOLE (1996), outras doenas so capazes de provocar sintomas
muito semelhantes aos das DTMs, principalmente dor.
1- Alteraes intracapsulares
- Artrite: inespecfica e especfica
- Artropatias propriamente ditas: artrite-reumatide, gota e psorase
- Traumatismos intracapsulares da: cabea da mandbula, fossa articular e
coleo serosa/hematoma
- Distrbios internos: luxao de disco (anterior , posterior, externa e interna)
e ruptura de disco
- Osteoartrite
- Tumores intracapsulares metstases e afeces da membrana sinovial.
2 - Alteraes extracapsulares localizadas na regio pr-auricular
- Partida: tumores e processos inflamatrios
- Gnglios li nfticos periauriculares
- Afeces do meato acstico externo
35

- Fratura extracapsular: fratura alta do colo do cndilo da mandbula e

fratura baixa do colo do cndilo da mandbula
3- Afeces dos dentes: pulpite, dente impactado, alteraes periapicais
(glanuloma e cisto) e afeces do periodonto
4- Processos inflamatrios e tumores: abscesso, sinusite maxilar, glndula
submandibular (sialoadenite e obstruo por
siallito); tumores (seio maxilar, cavidade
bucal/orofaringe, tumor primrio do tecido
mesenquimal) e tumor dos ossos da face
5- Sndromes dolorosas de origem neurolgica: cefalla Cluster, cefalia de tenso e
nevralgia
6- Outras causas: erros de refrao, tumor da rbita e distrbios psquicos

36

7. CONSIDERAES FINAIS

O tema desta pesquisa originou-se por desconhecer os sinais da dificuldade,

sensao desprazerosa ao abrir a boca, estalido e desvio da ATM ao falar, cantar,
comer e permanecer com a boca aberta por tempo mais prolongado (como quando
vamos ao dentista).
Para se conhecer as disfunes foi necessrio estudar o funcionamento
normal das ATMs e as estruturas que a compem. Esto intimamente ligada nas
funes de mastigao e fonao, o que me levou a repensar nas estruturas
anatmicas como fatores de relevncia no tratamento que ns fonoaudilogos
realizamos.
Partindo desse pressuposto fui descobrindo infinidade de detalhes que ora se
passavam de menor importncia nas avaliaes quanto aos movimentos
mastigatrios e suas influncias.
A maior incidncia da DTM advm da alterao oclusal. Tambm no
podemos desconhecer que a hiperatividade muscular prolongada, seja o bruxismo,
apertamento dos dentes, manifestaes de dor no local e regio das ATMs
acarretam em desequilbrios musculares.
Um trabalho conjunto, principalmente com ortodontistas se torna primordial no
tratamento da DTM. Nesses casos no se pode ignorar a conduta frente aos
encaminhamentos.
Ter conhecimento a ferramenta principal para desenvolver um bom trabalho.
Nessa pesquisa no visei aprofundar as reas de especialidade, mas citar
37

quais profissionais estariam ligados no tratamento das DTMs, explorando os

sintomas e seus efeitos. Desta forma pode ser evitado que o paciente perca tempo e
dinheiro nos profissionais que desconhecem trabalhos de outras reas afins.
Nessa busca de entender o que DTM, mudei minha postura referente ao
que o paciente questionava e relatava espontaneamente durante s sesses de
atendimento.
Inflamaes articulares, deslocamentos do cndilo, distenses da cpsula
articular ou compresses das estruturas das ATMs, podem provocar dores
localizadas ou em outras regies, como o ouvido, a mandbula ... ; e quando h
alteraes nas ATMs, afetam diretamente a mastigao, diminuindo sua fora e, na
articulao das palavras, distorcendo sua expresso oral.
Nas experincias relatadas, o paciente conta o que sente no corpo ou parte
dele, o que nos de grande valia.
Somente especificando caractersticas que podemos mostrar caminhos para
resolues dos problemas.
A caracterstica mais destacada da dor o estado de sofrimento. Este
ocasiona um estado de infelicidade afetivo-condutual.
O paciente com dor confere mudanas gerais, no pode dormir noite

ou

acorda com facilidade e, durante o dia ele no rende socialmente e nem nos
trabalhos normais, porque se preocupa com sua dor, canalizando suas energias
para esta sensao de desconforto.
Para a fonoaudiologia de suma importncia ser conhecedora de todas
essas disfunes, para preveno ou tratamento e, assim, oferecer uma melhor
qualidade de vida aos seus pacientes.
38

8.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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