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William C. Menninger
(Profesor de psiquiatra de The Menninger Foundation School of Psychiatry y de la
Escuela de Medicina de la Universidad de Kansas, Topeka, Kansas)
Fuente: W.C. Menninger, The role of psychiatry in the world today (1947), The
American Journal of Psychiatry, vol. 151, n 6, June 1994, p. 75-81.
Traduccin: Mara Laura Ferrari y Maia Szerman.
La psiquiatra es una ciencia mdica, pero tambin es, por necesidad, una
ciencia social. El psiquiatra, ms que el profesional de cualquier otra disciplina mdica,
debe preocuparse por la situacin social de sus pacientes. En ninguna otra especialidad
existe la necesidad rutinaria de considerar los antecedentes ambientales, la modificacin
de ese medioambiente y de las relaciones personales involucradas. El psiquiatra debe
entonces, necesariamente, interesarse en nuestras unidades sociales - la familia, la
comunidad, el estado. En la prctica cotidiana de la psiquiatra civil, el especialista
promedio raramente se orienta personalmente en esta direccin. Puede que haga
recomendaciones al paciente o a su familia para impulsar determinados cambios.
Ocasionalmente, con la ayuda de un trabajador social psiquitrico, quizs instrumente
cambios ambientales. Un pequeo nmero ha incursionado en los campos sociales de la
criminologa, la penologa y la industria. Por otra parte, por necesidad y sin opcin, la
psiquiatra en el ejrcito tuvo que actuar, literalmente, en el campo, ms que limitarse al
tratamiento en el hospital o el consultorio. La situacin demand nuestros servicios en la
seleccin, la clasificacin y la asignacin de personas; requiri nuestra preocupacin por
la moral y la toma de medidas preventivas, as como tambin exigi nuestro trabajo en
instituciones correccionales y en criminologa, tanto como en el tratamiento.
Como antecedente para definir el papel actual de la psiquiatra, puede que sea
til que nos confrontemos francamente con nuestra posicin de 1941, cuando fuimos
lanzados a la crisis mundial. A pesar de las lecciones aprendidas en la Primera Guerra
Mundial y el gran incremento de conocimientos en los siguientes 25 aos, estbamos tan
poco preparados a comienzos de la Segunda Guerra Mundial, como lo habamos estado
en 1917. La psiquiatra se encontraba lejos de ser totalmente aceptada por las autoridades
militares e incluso por muchos de nuestros confrres mdicos. No slo carecamos de
presencia, sino que tambin nos faltaban planes. Sufrimos, junto con toda la medicina, el
no tener voz en las altas esferas. No tenamos la capacidad poltica necesaria para
formular polticas mdicas. Hace tres aos, Alan Gregg 1 nos dijo amablemente, pero de
manera desafiante, que carecamos de un frente organizado y que nuestra desarticulacin
todos los criterios anteriores, patolgicas. Frente a un mundo tan turbulento uno podra
legtimamente preguntarse qu es una reaccin normal?
Si se acerca el microscopio al mundo cercano al hogar encontramos evidencias
de diferentes formas de inadaptacin humana. Empecemos por la familia. Es evidente
que grandes cambios estn teniendo lugar en su organizacin y en su estructura. La
tremenda cantidad de rechazos para el servicio militar y la gran cantidad de bajas
psiquitricas del ejrcito, nos hicieron sentir que algo deba estar radicalmente mal en las
experiencias tempranas y en el desarrollo de un gran sector de la juventud
norteamericana. El estado actual de la familia ha sido descrito como en crisis, y a menos
que la tendencia se revierta, se ha pronosticado que la familia, tal como la conocemos, se
desintegrar para el fin de siglo. Como evidencia de esto, se presenta el hecho de que el
44 % de nuestras familias no tiene hijos y un 22 % ms tiene slo un hijo. 2 En 1945 se
registr un divorcio por cada dos matrimonios en reas urbanas y un divorcio por cada
tres matrimonios en todo el pas. En cifras, el divorcio aument de aproximadamente
250.000 casos en 1937 a ms de 500.000 casos en 1945. 3 Antes de la guerra,
aproximadamente once millones de mujeres trabajaban fuera de sus hogares; dos
millones y medio ms deseaban o necesitaban trabajar. En marzo de 1944 haba ms de
diecisis millones de mujeres trabajando fuera su hogar, siete millones de las cuales
estaban casadas.4
Habra total acuerdo entre los psiquiatras en afirmar que el desarrollo saludable
del nio depende de que las tempranas experiencias familiares provean afecto, buenos
ejemplos y seguridad. Las cifras antes expuestas muestran que los hogares, cada vez
ms, no logran proveer tales condiciones. Estas cifras no incluyen la cantidad de
millones, an desconocida, de separaciones temporales y de ruptura de hogares que la
guerra produjo en Estados Unidos y en el mundo. La institucin familiar debe ser tomada
seriamente como objeto de estudio por parte de aquellos que se dicen interesados en la
salud mental.
Podemos alejar nuestro microscopio de la familia hacia muchas otras reas de la
inadaptacin humana. Se estima que el costo del delito en Estados Unidos es de entre
diez y dieciocho billones de dlares al ao. 5 Esto es seis veces ms de lo que gastamos en
educacin pblica. Nuestros superpoblados penales, reformatorios y crceles nos cuestan
ms de $ 100.000.000 por ao. La Federal Bureau of Investigation [FBI, Agencia Federal
de Investigaciones] inform 6 que el ndice de crmenes en 1946 bati todos los records
de la ltima dcada, ms de un milln y medio fueron cometidos durante ese ao.
2
Estadsticas de las Cortes de Menores para 1944-45. U. S. Childrens Bureau of Federal Security
Agency, Washington, D.C.
8
Cifras obtenidas del U.S Public Health Service, 1946.
9
Bowman, K.M. Presidential Address. Am. J. Psychiat., 103:1-17, July 1946.
10
Bureau of Census. Series P-10, N 8, Apr. 23, 1942.
11
Wanted At home. Talk It Over, publicado por el National Institute of Social Relations,
Washington, D.C. Series G-103, 1946.
12
Rusk, H.A. The Forgotten Casualty: The Disable Civilian. New York Times Magazine May 12,
1940.
Public Welfare [Departamento de Bienestar Pblico]. Sin embargo, debe reconocerse que
en ninguno de ellos la psiquiatra ha logrado grandes avances. En muy pocos de ellos
existen esfuerzos directos tendientes a la prevencin de la enfermedad mental. Cerca de
dos tercios de nuestros estados no tienen otro programa psiquitrico que el de los
hospitales estatales.
Debemos afrontar francamente nuestra responsabilidad de grupo por la prctica
psiquitrica en los hospitales estatales. Desde mi punto de vista, el reciente develamiento
de la situacin en algunos de ellos ha sido muy valioso. Deseara que tales
descubrimientos continuasen insistentemente hasta el momento en que se despierte la
conciencia pblica. Pero, desde la psiquiatra, no podemos permanecer indiferentes o
pasivos pues no somos inocentes frente a esta situacin. Estamos enfrentados a la
paradoja de que en muchos estados hay excelentes departamentos psiquitricos en la
universidad. Cada pocas millas se encuentra un hospital estatal que puede proporcionar
tan slo un mdico para 300 400 pacientes, quiz no cuente con enfermeros graduados
y probablemente con ningn trabajador social psiquitrico o psiclogo clnico. Hasta
hace poco tiempo estas instituciones personificaban la psiquiatra en EEUU. Son todava
el cuerpo de nuestra especialidad a los ojos del pblico Cmo puede el pblico
respetarnos y tenernos confianza cuando nos mantenemos silenciosos frente a estas
condiciones?
Adentrndonos en la inspeccin de nuestro propio dominio, deberamos
clarificar nuestros conceptos sobre las entidades psiquitricas clnicas para contar as con
una mejor comprensin de nuestra nomenclatura diagnstica. No debiramos
ilusionarnos con que nuestra propia confusin no es sentida y capitalizada por nuestros
confrres mdicos. Todo esto contribuye al malentendido sobre nuestro campo. La
incapacidad para acordar sobre varios conceptos no es tan importante como el hecho de
que no tenemos un conocimiento suficiente sobre el que llegar a un acuerdo.
La psiquiatra ha incursionado en el abordaje de algunos de nuestros problemas
sociales, no obstante, y desafortunadamente, dichas incursiones han sido muy limitadas.
Aunque hace ya treinta aos desde que un psiquiatra se interes por primera vez en la
higiene mental de la industria, en el presente todava contamos con menos de una docena
13
Basado en las cifras dadas en el nmero de Hospital de la J. A. M. A. 130:1073, Apr. 20, 1946.
Felix, R. H. Annual Meeting of Mass. Soc. For Mental Hygiene, Jan. 24, 1946; Rennie, T. A. C.:
Ment. Hygiene 29: 644-690, Oct. 1945.
15
Hawley, P. R. Neuropsychiatric Problems of the Veterans Administration. Milt, Surg. 99:759-762,
Dec. 1946.
16
Fue Jefe de los Servicios Neuropsiquitricos para Veteranos hasta 1948 cuando fue nombrado
Director mdico de la Asociacin de Psiquiatra Americana. [N. del T.]
14
de trabajadores de tiempo completo en este campo. A pesar de que Healy 17, White18 y
Adler19 fueron pioneros en los campos de delincuencia y criminologa hace cerca de
cuarenta aos atrs, contamos con slo diez cortes criminales de adultos con servicio
psiquitrico y probablemente menos de cien psiquiatras ejerciendo en instituciones
criminales. Se ha incrementado la presencia de asistencia psiquitrica en cortes juveniles
pero, desafortunadamente, en la gran mayora de stas, el servicio se limita a
proporcionar diagnstico y no tratamiento.
La psiquiatra ha incursionado algo en el campo de la educacin acadmica.
Esto no se debe tanto a que los psiquiatras hayan tomado la iniciativa en esta direccin
sino a que algunos educadores inteligentes han buscado la ayuda de la higiene mental. Es
alentador ver el creciente nmero de universidades y secundarios donde el servicio de
consulta de higiene mental est disponible. Existe un nmero creciente de universidades
y escuelas que proporcionan cursos de higiene mental a sus alumnos. Sin embargo, el
nmero de instituciones con tal servicio todava representa una pequea minora sobre el
total.
17
William Healy (1869-1963), psiquiatra y criminalista pionero que estableci la primera clnica de
orientacin para nios en Estados Unidos en 1909. Fue un defensor del abordaje grupal y del
trabajo con nios traumatizados tendiente al desarrollo de una narrativa que de cuenta del pasado y
propicie su aceptacin. Fue uno de los fundadores y el primer presidente de la American
Orthopsychiatric Association y ayud a introducir el pensamiento freudiano en los Estados Unidos.
Entre las contribuciones realizadas al campo de la criminologa se encuentran su libro The
Individual Delinquent de 1915 y su teora multifactorial de la delincuencia que ampli la visin
de esta disciplina, alejndola del acento europeo sobre los factores genticos. Healy desarroll una
elaborada metodologa que implicaba el estudio del acusado por varios especialistas. Asimismo,
reform los correccionales basado en su investigacin en diferentes instituciones para delincuentes.
Informacin extrada de Pubmed. Disponible en lnea en:
<http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?
cmd=Retrieve&db=PubMed&list_uids=6389674&dopt=Abstract>. [N. del T.]
18
William A. White (1870-1937) form parte de la reforma legal impulsada por el American
Institute of Criminal Law and Criminology para establecer el significado de demencia que
produjo luego de 10 aos de discusiones entre mdicos y abogados un modelo legal que resultaba
inadecuado para la mayora de los psiquiatras. En 1923, White public su libro Insanity and the
Criminal Law donde defina que "Demencia es puramente un concepto legal y significa
irresponsabilidad o incapacidad de hacer un testamento o de entrar en una relacin contractual y
que la ley se confunda con la enfermedad, asunto que la psicologa y la neuropsiquiatra deban
definir. Definicin extrada de: Janet A. Tigre, "Whats in a Name?": A Brief Foray into the
History of Insanity in England and the United States, en The Journal of American Academy of
Psychiatry and the Law Online, vol.33, n2, 2005, p. 252-258. Disponible en lnea en:<
http://www.jaapl.org/cgi/content/full/33/2/252>. [N. del T.]
19
Herman M. Adler (1876-1936) fue director del Instituto para la Investigacin de Jvenes y primer
asesor criminalista para el Estado de Illinois desde 1917 adems de realizar importantes estudios
sobre los problemas de disciplina en la armada norteamericana. [N. del T.]
Omar Nelson Bradley (1893-1981) alcanza el grado de general en el ao 1941, cuando los
Estados Unidos entran en la guerra como consecuencia del ataque japons a Pearl Harbor.
Incorporado a la lucha directa, en la primavera de 1943 dirige el 2. Cuerpo de Ejrcito que ocupa
la importante base naval de Bizerta en el norte de Africa. Asimismo, con su accin impulsa el
desembarco y liberacin de la isla de Sicilia. En el mes de junio de 1944 comanda las fuerzas
norteamericanas que desembarcan en las costas de Normanda. A continuacin libera la regin de
Bretaa, empuja a la Wehrmacht desde el sur -lo que facilita la liberacin de Pars- y llega hasta el
Rin. Una vez en el interior del territorio alemn, prosigue su marcha y establece contacto con los
soviticos de Koniev en las orillas del Elba. Tras la guerra, Omar Bradley llegara a ocupar los
cargos de Presidente del Comit de jefes de Estado Mayor de los tres ejrcitos, as como de
representante de los Estados Unidos en el Comit de Defensa de la OTAN. Retirado del Ejrcito en
1953, muri como general de cinco estrellas en el ao 1981, citado en Artehistoria. Disponible en
lnea en: < http://www.artehistoria.com/batallas/personajes/7065.htm>. Asimismo, este general
form parte de la Veterans Administration. [N. del T.]
21
Paul Hawley fue Jefe de Ciruga durante la Segunda Guerra Mundial en Europa y luego gracias al
General Bradley fue nombrado Director de Medicina de la Veterans Administration. Hawley
condujo la formacin de un departamento separado al de medicina para tratar las incapacidades no
relacionadas a cuestiones militares como tambin la creacin de becas para estudiantes y profesores
en los hospitales de la Veterans Administration. Informacin obtenida de la pgina del United States
Department
of
Veterans
Affaire.
Disponible
en
lnea
en:
http://www1.va.gov/opa/feature/history/history5.asp [N. del T.]
21
diferentes, cada uno con una responsabilidad especfica. Limitamos los participantes a
los miembros de esta Asociacin. En ningn sentido nuestra accin signific una
revolucin, una secesin o una competencia con esta Asociacin. Lo fue originalmente, y
todava es nuestra esperanza, que los logros, mtodos y trabajo de este Grupo puedan
convertirse en parte integral de esta Asociacin. Me pareci hace un ao, y me parece
an hoy, que cada miembro de la APA que sea capaz de hacerlo, debera estar
contribuyendo al desarrollo y liderazgo de la psiquiatra ms all del trabajo su cotidiano.
Uno de los papeles esenciales de la psiquiatra debe descansar en el campo de la
prevencin de la enfermedad mental. Si continuamos confinndonos slo al tratamiento,
es inconcebible que podamos alguna vez cumplir con esa obligacin. Hasta que no
hayamos aprendido efectivamente a prevenir la enfermedad mental no podemos empezar
a cumplir con nuestra responsabilidad. La psiquiatra en la guerra se asent sobre la base
de que el tratamiento era la nica rea y responsabilidad que le concerna a los
psiquiatras. Sin embargo, la experiencia nos ense que nuestra ms grande contribucin
debera haber sido en el campo de la prevencin. Esto implicaba poner la psiquiatra en
el campo y convivir con los soldados, para as aprender sobre sus problemas, intentar
modificar sus tensiones y desarrollar sus apoyos. Slo ah se poda aconsejar eficazmente
a los lderes sobre los factores inmediatos que afectaban la salud mental. Parecera que la
mayor oportunidad para la psiquiatra consiste en un trabajo similar en los campos de la
educacin acadmica, la salud pblica, la recreacin, la delincuencia y la industria.
Las lecciones extradas de la psiquiatra preventiva en el ejrcito enfatizaron tres
factores capitales en el mantenimiento de la salud mental. El primero, y el ms
importante, fue que la calidad del liderazgo era una causa de, o prevena, la enfermedad
mental. Aprendimos que el desarrollo de actitudes racionales positivas hacia el trabajo a
ser realizado, es decir la motivacin consciente, poda ser de gran ayuda en el trabajo.
Sin lugar a dudas, una buena motivacin era un factor importante para el
mantenimiento de la salud mental y una motivacin pobre era seguida de un
incremento del nmero de bajas psiquitricas. El desarrollo de una identificacin con un
grupo, que provocaba un sentimiento de orgullo y proporcionaba seguridad, satisfaccin
y una unidad de propsitos, era extremadamente importante para la salud mental. Era
evidente que estas lecciones elementales que se aplicaban al mantenimiento de la salud
mental individual en el ejrcito podan aplicarse a la familia, al grupo, a la comunidad y
a la nacin. Uno de los propsitos principales de la psiquiatra preventiva debera ser el
constante intento de educar a los padres y a todos los lderes sobre la importancia de
desarrollar personas maduras, en la lnea del desafo que Brock Chisholm 22 nos dej en
sus Conferencias William Alanson White.
La psiquiatra preventiva debe preocuparse por la causa y alivio de la
enfermedad mental- neurosis, psicosis, trastornos del carcter. Debe encontrar la manera
de reducir los numerosos sntomas de las enfermedades sociales enumerados
previamente delincuencia, crimen, divorcio, analfabetismo, deficiencia mental. Debera
preocuparse desde luego por el desempleo forzoso, los prejuicios, la discriminacin, las
huelgas y los accidentes.
La psiquiatra debera otorgar una alta prioridad a sus esfuerzos para
proporcionar a la persona media informacin psiquitrica que pueda aplicar a sus
propios problemas. Como he intentado indicar previamente, el gran nmero de bajas
psiquitricas durante la guerra llam la atencin sobre la necesidad de la educacin
pblica en el campo de la higiene mental. El pblico requiere esta educacin. Si se la
brinda adecuadamente podra ser de gran ayuda. Muy posiblemente puede que esa
educacin incremente el nmero de pacientes que busca la ayuda de un psiquiatra, del
mismo modo en que una campaa sobre cncer o tuberculosis incrementa el nmero de
pacientes que consultan al mdico por estos problemas. Sin embargo, el propsito de tal
educacin pblica debera ser, desde luego, proporcionar al hombre medio una mejor
comprensin de su propia salud mental y ensearle cmo fortalecerla y mejorarla.
La psiquiatra en Estados Unidos debe internacionalizarse en sus intereses y
trabajar con psiquiatras del exterior. Algunos aos atrs fue creada una organizacin
internacional de higiene mental y estn en pie los planes para reactivarla. La American
Psychoanalytic Association [Asociacin Psicoanaltica Americana] siempre ha sido parte
de la Internacional Psychoanalytic Association [Asociacin Psicoanaltica Internacional].
Con la creciente necesidad actual de un punto de vista mundial, deberamos jugar un
papel vital en cualquier esfuerzo internacional de la psiquiatra, tanto a travs del United
Nations Health Comittee [Comit de Salud de las Naciones Unidas] como de una
organizacin psiquitrica internacional.
22
El Dr. George Brock Chisholm (1896 - 1971) propona que los nios deban crecer tan
intelectualmente libres del medio como fuese posible, independientes de los prejuicios morales,
polticos y religiosos de sus padres. Al finalizar la Segunda Guerra Mundial, fue nombrado
secretario ejecutivo de la Organizacin Mundial de la Salud y en una conferencia titulada The Reestablishment of Peacetime Society propona que slo la gente madura puede mantener una
organizacin y estabilidad social maduras en la que yace la esperanza de evitar el caos y la masacre
mundiales, tambin defina la madurez como la capacidad para cooperar: trabajar con otros. La
persona madura es flexible, puede mostrar respeto por el tiempo, las personas, las circunstancias.
Puede mostrar tolerancia, puede ser paciente y, por sobre todo, posee las cualidades de
adaptabilidad y compromiso, en: The Radical Roots of the World Health Organization (WHO).
Disponible en lnea en: <http://www.crossroad.to/Quotes/globalism/chisholm.htm>, consultado el
25/11/06, donde se extraen prrafos de Brock Chisholm, Psychiatry (February, 1946) p. 7, 9-10, 16,
18. [N. del T.]
Presidente mdico de la Josiah Macy, Jr. Foundation y junto con Rees fue Presidente de la World
Federation of Mental Health. [N. del T.]
24
Es una fundacin estaba dedicada hasta 1945 a la investigacin relacionada con los traumas de la
guerra, la geriatra desrdenes psiquitricos. [N. del T.]
25
Psiquiatra interesado en los problemas de las psiconeurosis y los abordajes sociolgicos de la
salud mental. Fue el Presidente de la World Federation of Mental Health y Consultor psiquiatra de
la
armada
britnica
durante
seis
aos.
Informacin
obtenida
en:
<http://bmb.oxfordjournals.org/cgi/issue_pdf/frontmatter_pdf/6/4.pdf> [N. del T.]
26
Se refiere al Tercer Congreso Internacional de Higiene Mental reunido en Londres, en 1948; en l
se cre la World Federation for Mental Health [Federacin Mundial para la Salud Mental]. [N del
T.]
27
El 3 de Julio de 1946, el presidente Truman firma el Acta Nacional de la Salud Mental que
estableca la creacin de un Instituto Nacional de Salud Mental, adems de buscar mejorar la salud
mental de los ciudadanos norteamericanos por medio de la investigacin, la preparacin y la
asistencia por medio de programas de salud mental estatales. [N. del T.]
28
La Fundacin Menninger fue creada por los doctores William, Karl y Charles Menninger en
Topeka, Kansas en 1925. Un ao ms tarde establecieron la Escuela Southard para nios. Durante
los aos 1930 realizaron programas de capacitacin para psiquiatras, psiclogos y otros
profesionales de la salud mental. La Escuela de Psiquiatra Mdica Menninger se cre en 1946: su
propuesta era un tratamiento bio- psico- social focalizado en la salud total del paciente que