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PROTOCOLOS CLNICOS

Todas las Unidades de Actualizacin Clnica de MEDICINE incluyen Protocolos

que ofrecen la sistematizacin de los procedimientos clnicos y orientaciones
precisas sobre la utilizacin de los recursos diagnsticos y teraputicos
en la prctica asistencial.
Estructurados en base a algoritmos, los Protocolos MEDICINE proponen
la conducta a seguir, paso a paso y de acuerdo con los hallazgos obtenidos
o con la evolucin del proceso, en la actuacin tanto diagnstica
como teraputica ante las diversas situaciones clnicas.

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PROTOCOLO
DIAGNSTICO DE LA
INFECCIN URINARIA
I. Sola Galarza, J.A. Carballido Rodrguez y C. Surez Fonseca
Servicio de Urologa. Hospital Universitario Clnica Puerta de Hierro. Universidad Autnoma. Madrid.

Sndrome miccional
El diagnstico inicial de la infeccin del
tracto urinario (ITU) se basa en la presencia de sintomatologa clnica y en los
datos aportados por exploracin fsica del
paciente, posteriormente se aadirn los
datos procedentes del examen de la orina1.
El sndrome miccional del aparato urinario inferior caracterstico de las cistitis agudas bacterianas se define por la presencia
de disuria, polaquiuria, tenesmo, urgencia
miccional y ocasionalmente hematuria terminal. En las mujeres, el diagnstico diferencial con las uretritis y vaginitis de
transmisin sexual es preceptivo. En este
sentido, el inicio brusco de los sntomas
mencionados orienta al diagnstico de cistitis, y la presencia de leucorrea, prurito
vaginal y dispareunia obligan a descartar
uretritis y vaginitis. En los varones con
sndrome miccional se debe orientar la
anamnesis hacia la presencia o no de exudado uretral y sntomas miccionales obstructivos agudos que deberan hacer sospechar la presencia de uretritis y eventual
participacin prosttica respectivamente.
La presencia de dolor lumbar asociado a
sndrome febril (temperatura > 38C) sugiere pielonefritis aguda y se acompaa
habitualmente de quebrantamiento del
estado general, escalofros, sudacin y cefalea. Adems el paciente refiere casi siempre polaquiuria y un discreto sndrome
miccional. La presencia de fiebre y dolor
lumbar son los datos ms orientativos
de ITU superior (tabla 1). Si el dolor lumbar es muy intenso, se debe descartar la
presencia de obstruccin y/o litiasis urinaria. Otras formas de ITU complicadas
con presencia de fiebre y repercusin general estn representadas por las prostaMedicine 2003; 8(114):6119-6121

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TABLA 1
Sintomatologa de las infecciones del tracto
urinario y localizacin de la infeccin
Tracto urinario superior Tracto urinario inferior
Dolor lumbar
Dolor costovertebral
Fiebre > 38 C
Escalofros y mialgias
Afectacin del estado
general
Nuseas/vmitos
Sntomas miccionales

Disuria
Polaquiuria diurna y
nocturna
Dolor suprapbico
Tenesmo
Escozor miccional
Hematuria terminal

titis agudas (tipo I) y por las orquiepididimitis (fig. 1).

Factores predisponentes
Evaluada la sintomatologa presente, es
preciso considerar/identificar la presencia
o no de factores predisponentes para el
desarrollo de ITU; stos pueden ser locales (urinarios y genitales) o generales. Su
identificacin se estima en 2%-36% y 8%25% de los casos respectivamente.

Observacin macroscpica
de la orina
La observacin directa de la orina previa
a la exploracin fsica en ocasiones resulta de gran valor, ya que en caso de cistitis aguda bacteriana, la orina presenta un
aspecto ms turbio y un fuerte olor amoniacal.

Exploracin fsica
Los datos aportados por la exploracin fsica en cuadros de cistitis aguda son poco
expresivos y slo en algunos casos se identifica un ligero dolor a la palpacin profunda en hipogastrio. No suele provocar

alteraciones en el hemograma y la velocidad de sedimentacin globular (VSG) no

se modifica, puesto que no hay participacin sistmica. Por el contrario, en caso
de ITU complicada, la exploracin fsica
suele ser muy orientativa. La puopercusin renal en la fosa lumbar afecta suele
exacerbar un dolor ya de por s importante. El hemograma suele reflejar una discreta leucocitosis y la VSG est elevada.
En pacientes monorrenos, orgnicos o funcionales, puede observarse un aumento
discreto de la creatinina srica, demostrativo de empeoramiento de la funcin
renal. Cuando el foco responsable de la
ITU complicada es testicular, se aade la
palpacin patolgica de la gnada correspondiente con signos inflamatorios, a saber, dolor, tumefaccin escrotal y enrojecimiento. La sospecha de infeccin
complicada de origen prosttico contraindica la exploracin prosttica por examen
digitorrectal2.

Estudio sistemtico de orina

La evaluacin diagnstica de la infeccin
urinaria se complementa con los datos
analticos procedentes del examen de la
orina. El estudio con microscopio ptico
y tiras reactivas permite finalmente instaurar un tratamiento emprico en espera
de los resultados del urocultivo definitivo.

Nitritos
En esta evaluacin lo ms til es el estudio de los nitritos, el cual se basa en la capacidad de las bacterias para reducir los
nitratos de los alimentos; si la orina tiene
nitritos la tira cambia a color rosa en un
minuto. Esta prueba es especfica (>
90%), pero poco sensible (50%), especialmente si la densidad de grmenes es
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ENFERMEDADES NEFROURINARIAS (V)

Tincin de Gram
La tincin de Gram de una muestra de orina sin centrifugar estara indicada en el
contexto del diagnstico de las pielonefritis nosocomiales y de las sepsis de origen urinario. Su inters principal es determinar si la flora bacteriana implicada
en su patogenia es grampositiva, puesto
que en tal caso el tratamiento debe incluir
un antibitico activo frente a Enterococcus.

Urocultivo

Fig. 1. Localizacin anatmica del tracto urinario asociada a infeccin.

baja (< 103 ufc/ml) o el tiempo de permanencia de la orina en la vejiga ha sido corto (<4 horas). El valor predictivo positivo
de esta determinacin es del 80%-90%.
Uno de los principales inconvenientes es
que determinados grmenes como los cocos
grampositivos, Pseudomonas, Acinetobacter y Candida, no producen la enzima nitrato reductasa y por tanto no poseen esa cualidad (falsos negativos), adems la flora
saprofita contaminante puede positivizar la
prueba (falsos positivos).

Piuria
La presencia de piuria tambin se puede
detectar por medios qumicos indirectos
(tiras reactivas) y se define por la presencia de ms de 5 leucocitos por campo en
el sedimento de orina. Generalmente la
piuria indica infeccin. Tiene una sensibilidad superior al 95% en los pacientes con
cistitis, por lo que su ausencia en pacientes sintomticos obliga a considerar otro
diagnstico. No obstante, puede faltar en
la fase inicial de la infeccin, en pacientes en tratamiento antibitico, en caso de
neutropenia, de obstruccin o si el pH de
la orina es alcalino (microorganismos productores de ureasa, como Proteus y Klebsiella), ya que los leucocitos en estas circunstancias podran desintegrarse.
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Leucocituria
Debe mencionarse que la presencia de leucocituria no es especfica de ITU y puede
aparecer en pacientes con cultivo posterior negativo (piuria estril). Sus causas
ms frecuentes seran las uretritis y vulvovaginitis de transmisin sexual, los tumores de la va urinaria, los cuerpos extraos, las nefropatas intersticiales, la
litiasis urinaria y finalmente la tuberculosis genitourinaria.

Bacteriuria
La bacteriuria se define por la presencia
de ms de 20 bacterias por campo en orina centrifugada. Tiene una sensibilidad y
una especificidad superiores al 90% en el
diagnstico de ITU.

Cilindros leucocitarios
Otros eventuales hallazgos en el estudio
del sedimento urinario en caso de ITU son
la presencia de cilindros leucocitarios, los
cuales se forman en los tbulos distales y
colectores y cuya presencia sugiere la participacin renal y el diagnstico de ITU del
tramo superior.

El diagnstico final de infeccin urinaria

se confirma mediante el cultivo cuantitativo de una muestra de orina. La fiabilidad del resultado depende de las condiciones de recogida y mantenimiento de la
muestra hasta el procesamiento3.
La muestra de eleccin es el chorro medio de la primera orina de la maana o,
en su defecto, aquella que haya permanecido en la vejiga al menos 4 horas. Debe
obtenerse del modo ms asptico posible,
lavando previamente el rea genital con
agua jabonosa y evitando el uso previo de
antispticos. En caso de incontinencia o
de falta de colaboracin, se debe proceder al sondaje uretral, excepto en caso de
sospecha de prostatitis aguda. En los pacientes ya sondados se recoge con aguja
y jeringuilla, puncionando en un lugar de
la sonda que previamente ha sido desinfectado convenientemente.
Dado que es frecuente el crecimiento de
bacterias que han contaminado las muestras, se utiliza un criterio estadstico sobre
la base del recuento de colonias del urocultivo, considerando significativo clsicamente y siguiendo los criterios que propusiera Kass en 1956, el crecimiento de
ms de 105 colonias por mililitro.
En determinadas circunstancias, recuentos
menores pueden considerarse tambin como
positivos: 103 ufc/ml en mujeres sintomticas, 104 en pielonefritis clnicas o en varones, 102-104 en muestras obtenidas por
puncin suprapbica o cateterismo limpio.
Por el contrario, cifras superiores a 105
ufc/ml pueden igualmente reflejar contaminacin, principalmente si crecen dos o
ms especies microbianas.
En la mujer con cistitis aguda de origen
extrahospitalario (comunitarias) no es necesario efectuar urocultivo antes de iniciar
la terapia ni despus de finalizar el trata00

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PROTOCOLO DIAGNSTICO DE LA INFECCIN URINARIA

Sntomas
Factores predisponentes
Exploracin clnica

Sospecha clnica de ITU

ITU no complicada

ITU complicada
Orina elemental
Sedimento urinario
Hemocultivo
Urocultivo
Prueba de imagen

Orina elemental
Sedimento urinario

Cultivo

Diagnstico
diferencial
ETS
Uretritis
Vaginitis
Tuberculosis
Litiasis
Cuerpo extrao

Localizacin de
la sintomatologa

Cultivo + ATB

Teste/epiddimo

Rin

Prstata

< 105

+ > 105

Sndrome
uretral

ITU
no complicada

Orquiepididimitis

Pielonefritis

Prostatitis
y sndromes
relacionados

Tratamiento
dirigido

Tratamiento
+ evaluacin
urolgica

Tratamiento
+ evaluacin
urolgica

Tratamiento
+ evaluacin
urolgica

Tratamiento
emprico

Curacin

STOP

Recidiva
Reinfeccin

Evaluacin
urolgica

Fig. 2. Algoritmo diagnstico de las infecciones del tracto urinario (ITU). ATB: antibiograma; ETS: enfermedad de transmisin sexual.

miento, excepto en las recidivas precoces

(menos de un mes). En las dems circunstancias, varones, infeccin nosocomial, infeccin complicada y en las recidivas, se aconseja la prctica del
urocultivo. Tambin est indicada su realizacin como despistaje en el primer trimestre de embarazo y previo a la ciruga
urolgica.
El urocultivo permite, adems, el estudio
de la sensibilidad frente a antibiticos, mediante la tcnica del antibiograma. Esto
nos permite en un tiempo posterior confirmar la antibioterapia emprica instau-

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rada, optimizarla o sustituirla por la ms

adecuada.

Pruebas de imagen
En el diagnstico inicial de la ITU, la contribucin de los estudios con tcnicas de
imagen son poco relevantes y adquieren
protagonismo en la evaluacin ulterior de
los pacientes. La radiografa simple de abdomen y el estudio ecogrfico del aparato urinario por su carcter no invasivo incrementan la rentabilidad diagnstica y
aportan informacin etiolgica trascen-

dental, pero no en todos los escalones asistenciales se dispone de esta posibilidad

diagnstica al iniciar la evaluacin de los
pacientes.
En la figura 2 se resume en forma de algoritmo el proceso diagnstico en las ITU.
BIBLIOGRAFA
1. Carballido J, Gobernado M. Patologa infecciosa en urologa. Madrid: Ediciones Ergon, 1998.
2. Jimenez Cruz JF, Broseta E, Gobernado M. Infeccin Urinaria. Actas Urol Esp 2002;26(7):563-73.
3. Lifshitz E, Kramer L. Outpatient urine culture: does collection technique matter? Arch Intern Med 2000;160:
2.537-40.

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