XI

LAS INSTITUCIONES
PREVISIONAL (ISAPRES)

DE

SALUD

Se conocen como entidades de administracin

especializada.
Similares a las mutualidades en el caso de la Ley de
Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales
pero, la diferencia est en que las ISAPRES pueden
tener fines de lucro y las Mutualidades no.
La Ley N18.469 sobre Prestaciones de Salud,
contempla la opcin de los afiliados de adscribirse al
sistema que deseen, ya sea estatal o privado.
En caso de no ejercer opcin alguna, se considera de
pleno derecho, adscritos al sistema estatal. O sea a
FONASA.
CONCEPTO. Qu son las ISAPRES?..
Son entidades que tienen por objetivo exclusivo, el
otorgamiento de las prestaciones y beneficios de
salud, ya sea directamente o a travs del
financiamiento de las mismas, y de las actividades
que sean afines o complementarias de ese fin, con
cargo al aporte de la cotizacin legal para la salud, o
a una superior convenida.

Son personas jurdicas, ya sea de Derecho Pblico

como Privado, con o sin fines de lucro, y se
encuentran especialmente fiscalizadas por la
Superintendencia de Instituciones de Salud
Previsional, donde deben registrarse como tales.
Se les denomina como abiertas o cerradas en la
medida que aceptan todo tipo de afiliados o bien
solamente a trabajadores de una empresa o un grupo
de ella.
Las Instituciones de Salud Previsional, ISAPRES son
un sistema privado de Seguros de Salud creado en
Chile en 1981.
Nacen con el D.F.L. N 3 del Ministerio de Salud de
Marzo de 1981, el que faculta a los trabajadores y
personas en general, a depositar sus cotizaciones
obligatorias en organismos privados en base a un
esquema de seguros, en que las personas cotizan
peridicamente para cubrir el financiamiento de los
gastos de salud.
Cunto cotizan?
imponibles.

El 7% de sus remuneraciones

El artculo 22 del D.F.L.N 3 de ISAPRES estableca:

estas tendrn por objeto exclusivo el
financiamiento de las prestaciones y beneficios de
Salud, as como las actividades que sean afines o
complementarias de ese fin, las que en ningn caso
podrn implicar la ejecucin de dichas prestaciones
y beneficios, ni participar en la administracin de
prestadores.

Este D.F.L. N3 del Ministerio de Salud fue derogado

por la ley 18.933 del 9 de Marzo de 1990
La C.P.R. de 1980 en su artculo 19 N 9, dentro de las
garantas constitucionales consagr el derecho a la
proteccin a la salud.
En el inciso 3 de esa disposicin se estableci que es
un deber preferente del Estado garantizar la ejecucin
de las acciones de salud, sea que se presten a travs de
instituciones pblicas o privadas, en la forma y
condiciones que determine la ley, la que podr
establecer cotizaciones obligatorias.
Se reconoci as, expresamente, la aplicacin del
principio de subsidiariedad en materia de salud.
Consecuentemente con esa normativa, el D.L. N
3.500, en su artculo 84 inciso 2 estableci la
cotizacin obligatoria ya comentada del 7% de su
remuneracin imponible, destinada a financiar sus
beneficios de salud.
El inciso 3 de esa disposicin facult a los afiliados al
Nuevo Sistema trabajadores dependientes- para
aportar esa cotizacin o una superior, a alguna
institucin o entidad que otorgase esas prestaciones,
sustituyendo a eleccin del afiliado, al FONASA en
esa labor.

Igual posibilidad otorg el artculo 92 inciso 2 del

D.L. 3.500 a los imponentes independientes al
Sistema.
El inciso 4 del artculo 84 mencionado, facult a S.E.
para que dictara las normas que reglamentan dichas
instituciones.
La reglamentacin fue inicialmente establecida por el
D.F.L. N 3 del 9 de Marzo de 198, que autoriz la
existencia de las Instituciones de Salud Previsional,
conocidas como ISAPRES, reglamentando su
funcionamiento y considerndolas como entidades a
las que los trabajadores pueden incorporarse en
reemplazo de los Servicios de Salud y del Fondo
Nacional de Salud, FONASA.
En 1985 se dict la ley N 18. 469, que reestructur-en
conjunto con otras normas- el sector salud,
estableciendo un Sistema nico de cotizaciones
obligatorias, incorporando a las ISAPRES al sistema
de salud chileno.
Esta facultad, que inicialmente fue concedida a los
afiliados al Nuevo Sistema, por disposicin de la ley
18.186 de 1982, se hizo extensiva a :
1.- Imponentes dependientes, independientes o
voluntarios que no hayan optado por afiliarse al
Sistema establecido por el D.L. 3.500.
2.- A los pensionados del D.L. 3.500.

3.- A los pensionados de las Cajas Tradicionales

(Sistema Antiguo)
4.- A los pensionados de alguna Mutualidad de
empleadores de la ley 16.744.
Los objetivos generales del nuevo sistema de salud
que se creaba a travs de estas normas buscaban:
a) Hacer realidad el derecho a la libre eleccin
b)Disminuir la carga de demanda de atencin de
salud que tiene el sector estatal
.
c) Estimular el desarrollo de una infraestructura
privada en el campo sanitario.
d)Materializar el papel subsidiario del Estado al
conseguir que ste se haga cargo de la salud de
slo aquellos chilenos que no tienen posibilidad
de solucionar sus problemas por s solos.
El 9 de Marzo de 1990 se public la ley 18.933, que
derog el D.F.L. N 3. La principal innovacin de esta
nueva normativa fue la creacin de un organismo
contralor del sistema denominado Superintendencia
de Instituciones de Salud Previsional.
En el Diario Oficial del 3 de Mayo de 1995, se public
la ley 19.381 que introduce importantes
modificaciones en la materia, tendientes a perfeccionar
el sistema en aquellos aspectos solucionables en el
corto plazo, los que se pueden resumir en los
siguientes:

A.- Mejoramiento de la competencia en el mercado

a) Se introducen elementos tendientes a permitir a
los cotizantes comparar los diversos planes de
salud que se ofrecen en el mercado.
b)Se establece una mayor libertad para poner
trmino al contrato de salud por parte del afiliado.
B.- Cobertura ms integral y mayor estabilidad de
los contratos en el largo plazo
a) Se realizan algunos avances en los problemas de
cobertura a la tercera edad. (Igual no se soluciona
integralmente)
b)Se consagra legislativamente la realidad de los
contratos colectivos
c) Se protege al trabajador que cambia su situacin
laboral
d)Se eliminan, salvo excepciones las denominadas
carencias
C.- Aumento de la equidad en la relacin jurdica
existente entre la ISAPRE y el afiliado
a) Se reconoce la propiedad del afiliado respecto de
los excedentes de cotizacin.

b)Los afiliados podrn instar por la modificacin de

sus contratos en cualquier momento, en caso de
cesanta o de variacin permanente de la
cotizacin legal o composicin del grupo familiar.
D.-Fortalecimiento de las facultades fiscalizadoras
de la Superintendencia
a) Posibilidad de amonestacin
b)Aumento de multas
c) Nuevas causales de cancelacin de registro para
operar como ISAPRE
E.-Aumento de los requisitos de solvencia de las
Instituciones
a) Se aumenta el capital mnimo
b)Se aumenta la garanta mnima.
Supervisin de las ISAPRES
Desde 1981 cuando fueron creadas, y hasta 1990 eran
supervisadas por FONASA.
Desde 1990 y hasta 2004 por la Superintendencia de
ISAPRES
De esa Superintendencia de ISAPRES se forma la
actual Superintendencia de Salud la que controla y
supervisa las ISAPRES desde el ao 2004

Funciones de la SUPERINTENDENCIA
1.- Registrar a las ISAPRES previa comprobacin del
cumplimiento de los requisitos que seale la ley
2.- Interpretar administrativamente en materias de su
competencia , las leyes, reglamentos y dems normas
que rigen a las personas o entidades fiscalizadas;
impartir instrucciones de general aplicacin y dictar
rdenes para su aplicacin y cumplimiento.
3.- Fiscalizar a las ISAPRES en los aspectos jurdicos
y financieros , para el debido cumplimiento de las
obligaciones que establece la ley y aquellas que
emanen de los contratos de salud.
La superintendencia impartir instrucciones que
regulen la oportunidad y forma en que debern
presentarse los balances y dems estados financieros.
4.- Velar porque las instituciones fiscalizadas cumplan
con las leyes y reglamentos que las rigen y con las
instrucciones que la propia superintendencia emita, sin
perjuicio de las facultades que pudieren corresponder
a otros organismos fiscalizadores.
5.- DEROGADO
6.- Exigir que las ISAPRES den cumplimiento a la
constitucin y mantencin de la garanta y patrimonio
mnimo exigidos por la ley.
7.- Impartir instrucciones y determinar los principios
contables de carcter general conforme a los cuales
debern dar cumplimiento a la garanta contemplada
en el artculo 26 y a los requerimientos de constitucin
y mantencin del patrimonio mnimo que prev el
artculo 25.

8.- Impartir instrucciones de carcter general a las

ISAPRES para que publiquen en los medios y con la
periodicidad que la Superintendencia les seale,
informacin suficiente y oportuna de inters para el
pblico, sobre su situacin jurdica, econmica y
financiera. Dichas publicaciones debern efectuarse a
lo menos una vez al ao.
9.- Dictar las instrucciones de carcter general que
permitan la mayor claridad en las estipulaciones de los
contratos de salud, con el objeto de facilitar su correcta
interpretacin y fiscalizar su cumplimiento, sin
perjuicio de la libertad de los contratantes para
estipular las prestaciones y beneficios para la
recuperacin de la salud.
En caso alguno estas instrucciones podrn contemplar
exigencias de aprobacin previa de los contratos por
parte de la superintendencia.
9bis.- Velar por que la aplicacin prctica de los
contratos celebrados entre los prestadores de salud y
las ISAPRES no afecten los beneficios a que tienen
derecho el afiliado o sus beneficiarios.
10.- Impartir las instrucciones para que las ISAPRES
mantengan actualizada la informacin que la ley exija.
11.- Requerir de los organismos del Estado los
informes que estime necesarios para el cumplimiento
de sus funciones.

12.- Efectuar publicaciones informativas del sistema

de ISAPRES y sus contratos con los afiliados.

13.- Imponer las sanciones que establece la ley.

14.- Elaborar y difundir ndices, estadsticas y estudios
relativos a las ISAPRES y en general al sistema
privado de salud.
15.- Impartir instrucciones generales sobre la
transferencia de los contratos de salud y cartera de
afiliados y beneficiarios y dar su aprobacin a dichas
operaciones.
16.- Mantener un registro de agentes de ventas,
fiscalizar el ejercicio de sus funciones y aplicarles las
sanciones que establece la ley.
17.- Requerir de los prestadores sean stos pblicos o
privados, la entrega de la certificacin mdica que sea
necesaria para decidir respecto de la procedencia de
beneficios regulados por la ley. La Superintendencia
deber adoptar las medidas necesarias para mantener
la confidencialidad de la ficha clnica.
Las personas que incurran en falsedad en la
certificacin de enfermedades, lesiones, estados de
salud, en las fechas de los diagnsticos o en
prestaciones otorgadas, sern sancionados con las
penas previstas en el artculo 202 del Cdigo Penal.

Art. 202 C.P. El facultativo que librare

certificacin falsa de enfermedad o lesin con el fin

de eximir a una persona de algn servicio pblico,

ser castigado con reclusin menor en sus grados
mnimo a medio (de 61 das 541 y de 541 das a 3
aos) y multa de seis a diez unidades tributarias
mensuales.
Para el cumplimento de sus
Superintendente podr inspeccionar:

funciones,

el

a) Todas las operaciones

b)Bienes
c) Libros
d)Cuentas
e) Archivos
f) Documentos de las instituciones fiscalizadas y
g) Requerir de ellas o de sus administradores,
asesores, auditores externos o personal, los
antecedentes y explicaciones que juzgue
necesarios para su informacin.
h)Podr pedir la ejecucin y la presentacin de
balances y estados financieros en las fechas que
estime conveniente.

i) Igualmente podr solicitar la entrega de cualquier

documento, libro o antecedente que sea necesario
para fines de fiscalizacin, sin alterar el

desenvolvimiento normal de las actividades del

afectado.
Salvo las excepciones autorizadas por la
Superintendencia, todos los libros, archivos y
documentos de las entidades fiscalizadas, debern
estar permanentemente disponibles para su examen en
la sede principal de sus negocios.
Adems podr citar a declarar a los representantes,
administradores, asesores, auditores externos y
dependientes de las entidades o personas de las
entidades fiscalizadas, cuyo conocimiento estime
necesarios para la fiscalizacin.
CONSTITUCION
Para constituirse, deben incluir en su objetivo social el
otorgamiento de prestaciones de beneficios de salud,
ya sea directamente o a travs del financiamiento de
las mismas.
Debern acreditar y mantener un capital mnimo de
5.000 U. F., el cual debe estar enterado al momento de
solicitar su inscripcin en el Registro de la
Superintendencia.
Esta inscripcin es indispensable para poder captar las
cotizaciones para salud establecidas en los artculos 84
y 92 del D. L. 3.500.

La Superintendencia califica la solicitud en un plazo

no mayor que 60 das. En caso de rechazo, la entidad
afectada puede solicitar reposicin de la resolucin
que rechace su solicitud dentro del plazo de 10 das de
ser notificada.
Adems debe dejar una garanta
Superintendencia equivalente a 2.000 U.F.

en

la

La ley contempla una serie de mecanismos financieros

de resguardo destinados a asegurar la efectividad de la
garanta.
Asimismo las ISAPRES deben mantener un depsito y
custodia de valores, en alguna entidad autorizada, una
garanta equivalente al monto de las siguientes
obligaciones:
1. Respecto de los cotizantes y beneficiados
- Las obligaciones por concepto de prestaciones por
pagar.
- Las prestaciones en proceso de liquidaciones.
- Prestaciones ocurridas y no reportadas.
- Prestaciones en litigio.
- Excedentes de cotizaciones
- Cotizaciones por regularizar
- Cotizaciones enteradas anticipadamente.

2. Respecto de las prestaciones de salud

- Las obligaciones derivadas de prestaciones de
salud otorgadas a los cotizantes y beneficiarios de
las ISAPRES.
La ley seala expresamente en qu tipos de
instrumentos se debe invertir la garanta.
En todo caso son similares a los que contempla el D.L.
3.500 para las inversiones de los Fondos de Pensiones.
Pero ojo: La Superintendencia de ISAPRES dictar
instrucciones para definir las condiciones de
diversificacin, emisor, clasificacin de riesgo,
presencia burstil, valores de mercado y nivel de
liquidez.
La actualizacin de la garanta no podr exceder de 30
das.
La citada garanta es inembargable.
Sin embargo la Superintendencia en caso de
cancelacin del registro de una ISAPRE, puede
mediante resolucin fundada hacerla efectiva y
destinarla total o parcialmente a las siguientes
finalidades:
a) Al pago de las obligaciones de la ISAPRE para
con los cotizantes, sus cargas y terceros
beneficiarios.

b) Al pago de las obligaciones de las ISAPRE para

con los prestadores de salud respecto de las
obligaciones devengadas a esa fecha y que
provengan de prestaciones de salud otorgadas a
los cotizantes y beneficiarios de la ISAPRE, o
que emanen de los convenios de salud celebrados
con dicha institucin para la atencin de los
mencionados cotizantes y beneficiarios.
c) Al pago de las cotizaciones que correspondan a la
ISAPRE o al FONASA y
d) Al pago de las dems obligaciones que, conforme
a la ley deban ser cubiertas por la garanta.
COTIZACIONES
Los trabajadores que opten por una ISAPRE deben
suscribir un contrato con sta.
(Contrato de Salud). Este contrato, la ISAPRE lo
debe poner en conocimiento de la Superintendencia
y del empleador, si es trabajador dependiente.
Si el cotizante es pensionado, a la entidad encargada
del pago de la pensin, antes del da 10 del mes
siguiente al de la suscripcin.
En virtud de una modificacin introducida por la Ley
19.381, cada vez que se produzcan excedentes de la
cotizacin legal en relacin con el plan convenido (con
motivo del pago de gratificaciones o bonos
espordicos por ejemplo) estos sern de propiedad del

afiliado e inembargables aumentando la masa

hereditaria en el evento del fallecimiento, a menos que
el afiliado renuncie a ellos y los destine al
financiamiento de beneficios adicionales de los
contratados.
Dichos excedentes se acumularn en una cuenta
individual (igual a las de la A. F. P.) que la ISAPRE
deber abrir a favor del afiliado, a menos que el
afiliado renuncie a ellos y prepacte con la ISAPRE que
los excedentes que se produzcan en la anualidad sern
destinados a financiar un plan de salud que le otorgue
mayores beneficios.
En todo caso, el afiliado o beneficiario podr disponer
del excedente acumulado para los siguientes fines:
a) Cubrir cotizaciones en caso de cesanta.
b)Cubrir aquella parte de su cargo (copago)
c) Financiar prestaciones no cubiertas por el
contrato
d)Cubrir cotizaciones adicionales voluntarias.
e) Financiar planes de salud cuando el afiliado
rena los requisitos que la ley establece para
pensionarse, durante el lapso comprendido
entre las solicitud de jubilacin y el momento
en que sta se haga efectiva.

El monto de estos excedentes asignados a cualquiera

de las finalidades descritas no podr superar el 10% de
la cotizacin legal para salud, calculada sobre el
monto promedio de los ltimos 3 meses de la
remuneracin, renta o pensin, pero siempre la
totalidad incrementar la cuenta corriente del afiliado.
Esos fondos acumulados en dicha cuenta corriente, se
reajustan y devengan inters.
Estos fondos cuando no sean utilizados en un perodo
anual sern traspasados al siguiente; si el afiliado se
cambia de ISAPRE, se le traspasan los fondos.
Lo mismo si se traslada al FONASA, con la diferencia
de que en dicho caso, los fondos se colacionan por
tratarse de un fondo comn, perdiendo su
individualidad.
Cuando por cualquier causa se ponga fin a un contrato,
la ISAPRE deber entregarle al afiliado, en un plazo
mximo de 30 das contado desde el trmino, una
liquidacin en la que se detalle el monto de lo
acumulado en la cuenta abierta por ella a su favor.
Lo mismo debe hacer al cumplimiento de cada
anualidad, con a lo menos 60 das de anticipacin a
dicha instancia.

Este aspecto de los excedentes fue ampliamente

resistido por las ISAPRES. Ellas queran que estos
excedentes quedaran para ellos con el objeto de
compensar al interior de cada ISAPRE la diferencia de
costos que se generaba entre aquellos a quienes les
quedaba un remanente y aquellos a quienes no les
alcanzaba para sufragar su plan.
Adems han sealado las ISAPRES que esta
normativa les alter su giro nico, al exigrseles la
administracin de cuentas individuales y que stas
generen rentabilidades, agregndoles nuevos costos a
su gestin.
En el hecho, la introduccin de esta modificacin
implic un alza generalizada en los planes y la gran
mayora de los afiliados incorpor sus excedentes
cuando los tena, a mejorar sus planes individuales.
PRESTACIONES Y CONTRATOS DE SALUD.
Para las prestaciones y beneficios de salud, los
afiliados, debern suscribir el ya citado contrato de
salud y en l las partes pueden convenir libremente el
otorgamiento, forma, modalidad y condiciones de las
prestaciones pero debiendo estipular, a lo menos lo
siguiente:
a) Las garantas explcitas relativas al acceso,
calidad, proteccin financiera y oportunidad
contempladas en el Rgimen de Garantas en
Salud, en conformidad a la ley que establece
dicho rgimen.

Asimismo se deber pactar un plan complementario

a las garantas explcitas sealadas precedentemente,
el que incluir los beneficios del artculo 18 de la
Ley 18.469 y los referidos en el artculo 35 de esta
ley, en tanto no sean parte de dichas garantas
explcitas, incluyendo copagos mximos, segn
corresponda.
Este plan deber contemplar a lo menos, las
prestaciones y la cobertura financiera que se fijen
como mnimo para la modalidad de libre eleccin
que debe otorgar el FONASA de acuerdo con lo
dispuesto en el Rgimen General de Garantas en
Salud.
No es permitido estipular un plan en el que se pacten
beneficios para alguna prestacin especfica por un
valor inferior al 25% de la cobertura que ese mismo
plan le confiera a la prestacin genrica
correspondiente, y las prestaciones no podrn tener
un valor inferior a la cobertura financiera del
FONASA.
b)Forma en que se modificarn las cotizaciones y
aportes, prestaciones y beneficios.
c) Mecanismos para el otorgamiento de todas las
prestaciones y beneficios que norma esta ley y de
aquellos que se estipulen en el contrato.

d)Precio del plan, la unidad en que se pactar, y el

arancel de referencia (o catlogo valorizado de
prestaciones) que se utilizar; el precio slo
podr variar una vez cumplidos los respectivos
periodos anuales y el arancel contemplar a lo
menos las prestaciones contenidas en el arancel
FONASA.
Las ISAPRES podrn vender planes que no
contemplen todas las prestaciones del arancel
FONASA, previa informacin a la respectiva
Superintendencia, la cual dictar al efecto normas
de aplicacin general.
e) Montos mximos de los beneficios para cada
beneficiario, si los hubiere o bien, montos
mximos establecidos para alguna o algunas
prestaciones, pero debiendo tenerse presente que
no podrn suscribirse contratos en que se pacten
beneficios, respecto de algunas prestaciones, por
valores inferiores al 25% de cobertura de esa
misma prestacin en el plan general convenido.
Las clusulas que contravengan esta premisa se
tendrn por no escritas.
f) Restricciones a la cobertura, las que solo podrn
estar referidas a enfermedades preexistentes
declaradas por un plazo mximo de 18 meses,
contado desde la suscripcin del contrato, y sin
que puedan significar la aplicacin de valores
inferiores al 25% de cobertura de esa misma
prestacin en el plan general convenido.

En el caso del embarazo, se deber consignar

claramente que la cobertura ser proporcional al
perodo que reste para que ocurra el nacimiento.
Para estos efectos se consideran que son
preexistentes aquellas enfermedades o patologas
que hayan sido conocidas por el afiliado y
diagnosticadas mdicamente con anterioridad a la
suscripcin del contrato o a la incorporacin del
beneficiario en su caso.
Debe tenerse presente que no podrn existir
perodos de espera durante los
cuales no sean
exigibles las prestaciones y beneficios pactados,
excepto las correspondientes al embarazo y
enfermedades preexistentes, en los trminos ya
sealados.
g)Estipulacin precisa de las exclusiones si las
hubiere, referidas a:
1.- Ciruga plstica con fines de embellecimiento y
similares. No se considerar fines de embellecimiento
la ciruga plstica destinada a corregir malformaciones
del beb durante el embarazo o deformaciones sufridas
durante el nacimiento.
Tampoco se considerar fines de embellecimiento la
ciruga plstica destinada a reparar deformaciones
producidas en razn de un accidente.
2.- Atencin particular de enfermera

3.- Hospitalizacin con fines de reposo. Tampoco

prestaciones que requiera el beneficiario con motivo
de participar en actos de guerra y actos calificados
como delito por la ley, en tanto resulte criminalmente
responsable
4.- Prestaciones cubiertas por otras leyes hasta el
monto de lo cubierto
5.- Enfermedades preexistentes no declaradas. No
obstante, transcurrido un plazo de 5 aos contado
desde la suscripcin del contrato o desde la
incorporacin del beneficiario en su caso, la ISAPRE
deber concurrir al pago de las prestaciones por
enfermedades preexistentes no declaradas, a menos
que la institucin probare que la patologa preexistente
requiri atencin mdica durante los antedichos 5 aos
y que el afiliado, a sabiendas, lo ocult a fin de
favorecerse de esta disposicin legal.