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de todo cirujano
KWWSERRNVPHGLFRVRUJ
Dr. Moiss Caldern Abbo
Jefe, Departamento de Ciruga de Corazn y Asistencia Circulatoria.
Profesor de Posgrado, Hospital General Dr. Gaudencio Gonzlez Garza,
Centro Mdico Nacional "La Raza", IMSS, Mxico
Investigador Nacional Nivel I, Sistema Nacional de Investigadores,
Consejo Nacional de Ciencia y Tecnologa.
Secretara de Educacin Pblica, Mxico
Cirujano Cardiotorcico y Vascular Asociado,
Hospital Angeles de las Lomas,
Huixquilucan, Estado de Mxico, Mxico
McGraw-Hill Interamericana
HEALTHCARE GROUP
MXICO AUCKLAND BOGOT CARACAS LISBOA LONDR
MILN MONTREAL NUEVA DELHI NUEVA YORK SAN F
SAN JUAN SINGAPUR SIDNEY TORONTO
NOTA
La medicina es una ciencia en constante desarrollo. Conforme surjan nuevos
conocimientos, se requerirn cambios de la teraputica. El(los) autor(es) y los
editores se han esforzado para que los cuadros de dosificacin medicamentosa
sean precisos y acordes con lo establecido en la fecha de publicacin. Sin
embargo, ante los posibles errores humanos y cambios en la medicina, ni los
editores ni cualquier otra persona que haya participado en la preparacin de la
obra garantizan que la informacin contenida en ella sea precisa o completa,
tampoco son responsables de errores u omisiones, ni de los resultados que con
dicha informacin se obtengan. Convendra recurrir a otras fuentes de datos, por
ejemplo, y de manera particular, habr que consultar la hoja de informacin que
se adjunta con cada medicamento, para tener certeza de que la informacin de
esta obra es precisa y no se han introducido cambios en la dosis recomendada o
en las contraindicaciones para su administracin. Esto es de particular
importancia con respecto a frmacos nuevos o de uso no frecuente. Tambin
deber consultarse a los laboratorios para informacin sobre los valores
normales.
09876543201
Impreso en Mxico
Printed in Mxico
A MI ESPOSA E HIJAS
Prlogo
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Prlogo
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Introduccin
Por qu filosofa quirrgica? Es comn que los filsofos escriban sobre medicina y que muchos mdicos hablen de filosofa, pero es una realidad que con el
pasar de los siglos, de generacin en generacin, las escuelas de medicina y de
muchas especialidades mdicas den por entendido que sus alumnos estn enterados sobre la filosofa de la profesin, que es algo "implcito" o ya visto. Sin
embargo, en el decenio de 1990, auge de las quejas, demandas y procesos medicolegales, los acadmicos y las diferentes autoridades sociales y jurdicas trataron a posteriori que los mdicos fuesen ms cautos, crticos, cuidadosos de todo
detalle y humanitarios. Acaso el aliviar el dolor no es un oficio eminentemente
humanitario?
Las materias de historia y filosofa de la medicina se han vuelto slo trmites curriculares. Se supone que la prctica diaria implica la conjuncin de largos y complejos procesos cognoscitivos, el anlisis, la sntesis, la deduccin y la
aplicacin de destrezas y del mtodo cientfico. Sin embargo, en muchos casos
se desconoce o se ha olvidado la teora del conocimiento, cmo se desarroll el
pensamiento moderno, qu es la ciencia, y no se toma en cuenta el sentido
comn. Muchos mdicos repiten en forma constante aquel aforismo ahora popular: "quien desconoce la historia est destinado a repetirla", pero al parecer
las palabras quedan en el aire, ya que para la colectividad suena aburrido.
Hacer mdicos y formar especialistas lleva mucho ms que largas horas de
estudio e interminables jornadas hospitalarias. Es un proceso tan complejo que
ha sido motivo de mltiples estudios sociolgicos, psicolgicos e incluso antropolgicos.
A inicios del tercer milenio se lleva a cuestas la herencia cultural de los
ltimos 50 aos del siglo XX: una sociedad conocedora y ms demandante, el
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Introduccin
mximo desarrollo tecnolgico de la historia, la medicina corporativa y administrada por costos, y el establecimiento de normas y procesos de calidad universales. Tales cambios conducen al cirujano a evolucionar en forma paralela y
a convertirse en partcipe, conocedor y progresista, en especial en estos tiempos nuevos y difciles en que hacer filosofa quirrgica (en su amplio sentido)
es parte crtica y fundamental de la praxis mdica.
No existe el cirujano perfecto, pero cada uno debe vivir siempre el deseo y
el compromiso de lograr la excelencia, sobre todo por la naturaleza de la profesin y por el dao potencial que pueden causar la ignorancia, el abuso de
confianza, la impericia y la negligencia.
Se han acabado los tiempos del protagonista medieval semidivino y del
shaman. Los cirujanos de hoy y de siempre deben mantener su lugar como
individuos racionales y dignos miembros de la sociedad; mdicos primero, y
luego estudiosos, humanistas, sensibles, amables, pacientes, crticos, buenos tcnicos, investigadores y preocupados por transmitir lo poco o lo mucho de sus
conocimientos a las generaciones futuras. Del simio al hombre del renacimiento pasaron millones de aos, y dicha evolucin debe seguir vigente en cada uno
de nosotros.
En este libro se pretende de manera simple recordar quin es el cirujano y
quin debe ser a partir de conceptos simples, desde la formacin bsica hasta la
carrera por la excelencia.
Tanto el autor como los colaboradores, a quienes les estoy eternamente
agradecido por la distincin y la importancia que le dan a la obra, consideramos el tema sensible, interesante y de mucho valor, en especial para aquellos
mdicos en formacin dentro de las especialidades quirrgicas y para especialistas jvenes, sin que de ninguna manera queden excluidos los cirujanos formados en quienes el proceso de aprendizaje siempre estar vigente.
Sin el afn de divagar en el tema, se incluyen en el texto algunas pginas de
filosofa clsica, de manera simple y concreta, con el fin de resumir o refrescar
el proceso que llev a la consolidacin del pensamiento moderno. De igual
forma, el lector encontrar algunos temas con cierto entorno socioantropolgico
del profesional de la salud, los cuales se han considerado interesantes y progresistas.
Fuera de las letras donde se resume la experiencia de reconocidas autoridades mdicas y quirrgicas nacionales e internacionales, el libro no se conforma
en un entorno de superioridad o soberbia, sino como la expresin del deseo de
superacin de muchos de nosotros.
Dr. Moiss Caldern Abbo
Noviembre de 2000
Contenido
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Colaboradores
Colaboradores
Colaboradores
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Colaboradores
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Alexis Carrel:
historia de un cirujano
DR. ROBERTO ANAYA-PRADO
DR. LUIS H. TOLEDO-PEREYRA
Introduccin
Existen hombres de nuestro siglo que, llevados durante su vida hasta el pinculo
de la gloria intelectual y cientfica por su gran inteligencia y profunda cultura,
se ven sepultados una vez ms, despus de su muerte, bajo la mortaja del
silencio. En un tiempo clebres, sus nombres y trabajos parecen haberse borrado de todas las memorias. Alexis Carrel (1873-1944), gran cientfico, filsofo y
cirujano, cuya obra mereci a Francia el premio Nobel de fisiologa y medicina
en 1912 por sus innovaciones en las suturas vasculares, los trasplantes y la
preservacin de tejidos vivos, penetr los umbrales de la filosofa con dedicado
afn. Durante su vida recibi de igual suerte los ms altos honores de la profesin mdica, as como el desdn de sus colegas por su libro: Man, the Unknown.
Emigr a Estados Unidos siendo an un joven cirujano, lugar donde crey
que encontrara el apoyo que no haba encontrado en Francia para sus investigaciones. Su trabajo contribuy en forma importante a los avances de la ciruga, en particular para el trasplante de rganos. Fue considerado un hroe por
su trabajo quirrgico en el campo de batalla, durante la Primera Guerra Mundial, y paradjicamente fue acusado de ser colaborador de los nazis durante la
Segunda Guerra Mundial. Muchos de sus sueos en Estados Unidos los pas
en la ciudad de Nueva York, pero durante el verano viva en la isla rural de
Saint-Gildas, en las costas de Britania, en el Canal ingls. Critic al materialismo de su poca, pero disfrut las comodidades que el dinero le brind. Un
hombre de contradicciones, valioso de ser estudiado por su perspectiva holstica del hombre a travs del mtodo cientfico de observacin, y por sus contribuciones a la ciruga.
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triangulacin, debido al uso de tres puntos iniciales de sutura. Al ejercer presin sobre dos de los puntos, l poda suturar la vena en lnea recta, excepto
por cambios menores. Esta tcnica se sigue usando en la actualidad.
Sus investigaciones no se centraron slo en la ciruga vascular. Como cirujano public ms de veinte trabajos sobre numerosos temas, incluyendo tcnicas
de ciruga gstrica.
Carrel no estaba interesado en establecer una prctica privada en Lyon,
sino en continuar realizando ciruga experimental en su laboratorio. Crea que
su mayor ventaja estaba en explorar tcnicas mdicas en ciruga, y no en operar a pacientes como lo hacan los dems. El establecimiento mdico francs
estaba sujeto a una amplia red de patrocinios, sistema que Carrel rehusaba
reconocer. Esta reticencia fue parcialmente la causa de que fuese rechazado
como candidato al puesto de cirujano en el Hospital de Lyon. Aunque estaba
calificado para ello, haba otro candidato ms antiguo, quien ocup el puesto.
Carrel no tena paciencia en su bsqueda por una plaza oficial y se deprimi al
darse cuenta de que no se abrira otra plaza en un futuro cercano. No abrigaba
esperanzas respecto a la actitud reaccionaria de la comunidad cientfica francesa
hacia sus investigaciones. Cuntas luchas! Cuntos conflictos ntimos atormentaban el alma de este joven sublevado, en una poca en que la poltica y el
anticlericalismo hacan la atmsfera cada da menos respirable! En Lyon tuvo
un encuentro con jvenes misioneros, que le hizo jugar con la idea de establecer una comuna de migrantes franceses en Canad. As, Carrel y otros inmigrantes que se haban desilusionado de Francia encontraran la felicidad en
aquel pas ms joven.
Carrel en Amrica
Alexis Carrel parti del puerto de Burdeos rumbo a Amrica, el 15 de mayo de
1904, y desembarc en Quebec el 29 de mayo del mismo ao. Conoca a los
doctores Francois y Aldelstan Martigny. Francois introdujo al cirujano francs
a la comunidad mdica canadiense. Aunque Carrel particip en el Congreso
mdico francs en Montreal, no se materializ oferta alguna para unirse al
profesorado de las universidades de McGill o Laval. Aldelstan Martigny escribi a un conocido en la Universidad de Chicago, explicndole la situacin de
Carrel y recomendndolo para una plaza. La carta result en una invitacin del
Jefe de Departamento de Fisiologa de dicha Universidad, George Steward,
para que Carrel se uniera al laboratorio de fisiologa Hull.
Carrel pronto se desilusion del ambiente mdico de Estados Unidos, donde los cirujanos se mantenan econmicamente mediante la prctica privada. La
universidad no tena suficientes recursos para su dedicacin a la ciruga experimental. En su diario escribi: "Practicar la medicina en Estados Unidos es
perseguir la ms vil de las empresas; mis amigos me urgen a quedarme aqu,
pero esta vida no me satisface." Consideraba ftil al jefe de cirujanos, y no
cooperaba con l. Empez a trabajar con Charles Guthrie, un fisilogo ciruja-
Filosofa quirrgica
no del Departamento de Fisiologa. Juntos experimentaron en perros, con trasplantes vasculares y de rganos, publicando rpidamente parte de su trabajo.
Con todo ello, Carrel empez a ser tomado en cuenta por el medio. Tanto
Carrel como Guthrie no estaban satisfechos en la Universidad de Chicago, y
se fueron despus de un periodo relativamente corto de dos aos. Guthrie se
convirti en el jefe del Departamento de Fisiologa y Farmacologa de la Escuela de Medicina de la Universidad Washington, en St. Louis, en 1906. Aunque Guthrie intent continuar colaborando con su colega, Carrel no estaba de
acuerdo con sus sugerencias.
Para entonces, Carrel haba iniciado correspondencia con el famoso neurocirujano estadounidense Harvey Cushing. En 1906, Cushing y el director de la
Escuela de Medicina Johns Hopkins,William H. Welch, recomendaron al joven
cirujano francs con Simn Flexner, director entonces del Instituto Rockefeller
de investigacin mdica. Flexner, director pionero, invit a Carrel como jefe de
la divisin de ciruga experimental, y lo acept ese ao. Su percepcin negativa
de la comunidad mdica y cientfica estadounidense sufri un cambio drstico,
y afirm que Estados Unidos era el pas ms importante en el fomento de la
investigacin cientfica, comentario que fue recibido de manera desfavorable
en Europa.
Carrel avanz desde entonces firmemente en su carrera en el Instituto, obteniendo la plaza de asistente en 1907, y la posicin de asociado en el ao de
1908. Fue nombrado miembro asociado en 1909, y miembro en 1912. Su laboratorio se encontraba en el piso superior del Instituto, y el quirfano estaba
provisto de tragaluces, lo cual produca resplandor en la tradicional sala blanca. Para contrarrestar este efecto, Carrel mand pintar de negro el quirfano, y
l y sus asistentes vestiran batas negras. Fue acremente criticado por el efecto
ritualista que produca su ambiente.
Carrel disfrut de una vida social activa en Nueva York; a menudo cenaba
en el Club Century con un grupo de amigos cercanos; entre ellos se encontraban Frederich Coudert, un abogado; Frederick Woodbrige, presidente de la
Universidad Columbia; el juez Benjamn Cardoso (quien llegara a ser juez de
la suprema corte); Charles Butler, Walter Price, y dos filsofos franceses: Henry
Bergson y Emil Boutroux. Entre tanto, el Instituto a menudo era visitado por
eminentes cirujanos, quienes solicitaban a Carrel una demostracin.
En 1912, Carrel recibi el premio Nobel por su trabajo e investigacin en
ciruga vascular. Pudo haber causado una controversia, ya que se opona a que
Francia recibiera crdito por su trabajo. Venturosamente, el ministro norteamericano represent a Carrel en Estocolomo, quien diplomticamente reconoci la herencia francesa del galardonado, lo cual apacigu a todos los involucrados.
Sus aos en el Instituto Rockefeller incluyeron trabajos en ciruga vascular,
trasplante de rganos, cultivo de tejidos y preservacin de vasos sanguneos.
Experiment con diversos mtodos para preservar los vasos y registr los resultados cuando los reimplantaba en animales. Describi sus hallazgos en Latent
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trado una gran distincin al Instituto Rockefeller". La ltima fase de su carrera la desarroll no en su pas adoptivo, sino en el hogar que l haba rechazado
tantos aos atrs, Francia.
El retorno de Carrel a Francia
Carrel regres a Francia en 1914, al inicio de la Primera Guerra Mundial. Inmediatamente fue llamado a servicio activo como mayor del ejrcito francs,
pero en su puesto administrativo no se aprovech todo su potencial. Gracias a
la ayuda de un eminente estadounidense, James Hyde, fue asignado al Hospital
Temporal Nm. 21 en Compiegne, una ciudad dentro de los lmites del frente
de batalla, 40 millas al noroeste de Pars. Aunque nominalmente estaba supervisado por el Servicio de Salud francs, el hospital reciba apoyo econmico del
Instituto Rockefeller. Las circunstancias empeoraron las actividades negativas
de los cirujanos militares franceses hacia Carrel, y en consecuencia hacan caso
omiso de todas sus recomendaciones.
Entonces, a Carrel le preocupaba el mtodo para tratar los heridos en los
campos de batalla. La mayor parte de las muertes de guerra se deban a infecciones. Incluso las heridas leves se infectaban y causaban muertes. Esto se not
an ms claramente durante las guerras modernas debido a la presencia de
bacterias en las trincheras.
La antisepsia era un procedimiento aceptado en los hospitales, y redujo
drsticamente las muertes por infeccin, tan comunes en lo pasado. Adems de
la limpieza y el debridamiento de la herida, se trataba con una solucin que
mataba las bacterias causantes de la infeccin. El Dr. Dakin, cirujano ingls,
cre una solucin antisptica muy fuerte (solucin neutra de hipoclorito de
calcio) que no era daina para el paciente. Carrel dise entonces un mtodo mediante el cual esta solucin humedeca continuamente la herida. El mtodo Carrel-Dakin redujo en forma notable el nmero de muertes debidas a
infecciones no fatales. Ms tarde, Carrel hizo un recuento de sus experiencias,
en forma muy semejante a las de Cushing, en su libro The Treatment of lnfected
Wounds (1916), que escribi con la ayuda de George Dehelly. Su mtodo fue
aceptado por el establecimiento mdico, gracias al xito obtenido en sus pacientes, excepto por la mayora de los cirujanos franceses.
En 1917, Carrel regres a Estados Unidos para capacitar cirujanos en el
hospital de demostracin de guerra, localizado en los terrenos del Instituto
Rockefeller. Este hospital tena un doble propsito: capacitar cirujanos militares en el tratamiento de las heridas, y a cirujanos civiles en el tratamiento del
traumatismo. Cuando Carrel regres a Francia, su principal preocupacin fue
la ciruga abdominal y el tratamiento del choque. En 1918, el hospital donde
trabajaba fue bombardeado por la ofensiva alemana y trasladado a Noisiel.
Debido a que su investigacin sobre el tratamiento del choque requera de
animales, el laboratorio Rockefeller fue mudado a Saint-Cloud, que tena el
espacio necesario y ya no dependa directamente del hospital. Una vez firmado
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integrados. Consideraba que todo el cuerpo era la cuna de las energas mentales y espirituales del hombre.
Su popularidad surgi de sus aseveraciones de que las cosas podran mejorarse. Sus crticos lo atacaban por su simplificacin de la sociedad moderna y
falta de empleos concretos de "cmo mejorar las cosas". Carrel se alej del
mtodo cientfico cuando afirm la existencia del alma (Dios), el poder de la
oracin para sanar y el fenmeno psquico. Expres su opinin en una amplia
variedad de temas, incluyendo el poltico (el gobierno engaaba a la gente), la
educacin (todos los nios deban ser examinados y puestos en el sistema educativo de acuerdo a sus habilidades) y el sexo (privacin sexual como estmulo
intelectual). Carrel concluy que antes de que este conocimiento integral pudiera mejorar a la sociedad moderna, se requeran estudios extensos y profundos.
En 1902 Carrel hizo una peregrinacin al Santuario de Lourdes en el sur de
Francia, que lo motiv profundamente. Qued sorprendido cuando una joven
mujer, Marie Bailly, que supuestamente sufra de peritonitis tuberculosa, san
despus de una inmersin en una de las fosas de agua. No comprendi entonces lo que haba sucedido, pero aceptaba que haba sido milagroso. Las notas
de este viaje, ms tarde fueron organizadas por su esposa y publicadas en 1950,
bajo el titulo de Voy age to Lourdes. En 1944 se edit Prayer, que fue publicada
en ingls en 1948. En este libro Carrel describa su creencia en el poder de la
oracin para sanar. Reflexions on Life tambin se bas en las notas de Carrel,
organizadas por su viuda, quien escribi la introduccin. All, Carrel revela sus
pensamientos sobre las leyes fundamentales de la vida humana, entre stas la
conservacin de la vida, la propagacin de la raza y el desarrollo de la mente:
mientras desobedezcamos estas reglas, la sociedad moderna continuar decayendo. Si usamos el mtodo cientfico para entender al hombre y seguimos las leyes
universales, la humanidad podr entrar a una nueva era de desarrollo.
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La ciruga
como un estilo de vida
DR. JOAQUN S. ALDRETE
Introduccin
Uno de los mayores privilegios en la vida del mdico consiste en ser cirujano;
al mismo tiempo, cuando se acepta participar de este privilegio, viene consigo
una enorme responsabilidad, ya que el paciente y sus familiares depositan en l
su confianza y sus esperanzas de curacin del padecimiento, a travs de la
intervencin quirrgica, que implica riesgo, dolor y por lo general una cicatriz
permanente.
Adems, el cirujano tiene otro privilegio: dedicarse al cuidado de pacientes
que necesitan de su atencin, a veces de manera urgente.
En este captulo se han agrupado en secuencia los factores comunes que
pueden incluirse dentro de la gran variedad de personalidades que comprenden a los cirujanos. Para ello, ha sido necesario seguir una cronologa ms o
menos comn de las etapas en la vida de la mayora de los mismos.
Proceso de seleccin de una carrera en
ciruga
Cuando a la edad de 8 aos este autor cursaba el tercer ao de primaria, la
abuela materna, que era maestra de escuela primaria y quien dedic los ltimos aos de su vida a ensearle a leer, a escribir y a pensar, le dio dos fotografas para que las pusiera en la recmara; una era del aviador pionero Francisco
Sarabia, la otro era el retrato del Dr. Gustavo Baz Prada. Ella entonces sugiri
dos carreras, y el primer impulso de quien esto escribe fue decidir seguir la
carrera del aviador Francisco Sarabia, pero pronto descubri que l haba fa15
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no al padre. El pretexto de que est muy ocupado y por ello les compra juguetes, no es excusa ni sustitucin del tiempo personal que los padres deben dedicar a los hijos.
En los siguientes 10 a 15 aos, las cosas en general mejoran y es tiempo de
seleccionar y adquirir una casa propia para el bienestar familiar y para compartir con la familia, siempre poniendo atencin a los deseos e intereses de los
hijos. Esa es la nica manera de establecer una comunicacin libre y sincera
con ellos y evitar problemas en aos subsecuentes.
Los siguientes 15 aos
(de los 45 a los 65 aos de edad)
El cirujano ya debe estar establecido, con una actividad intensa, ya que la
competencia profesional nunca cesa. Tendr una prctica estructurada y tal vez
estable, y aunque los ingresos son necesarios, no son lo ms importante ni el
objetivo de la vida, por lo que puede adaptarse a limitaciones monetarias,
siempre y cuando tenga una situacin familiar estable y una participacin satisfactoria en su prctica profesional.
En 1982, a la edad de 46 aos, el autor tuvo la oportunidad de establecerse
seis meses en la Universidad de Pittsburgh con el fin de prepararse para iniciar
el programa de trasplantes hepticos en la Universidad de Alabama. Aunque
laboraba como profesor titular y haba logrado una situacin econmica cmoda, a travs de la amistad de muchos aos en Pittsburgh con Tom Starzl y con
el antiguo deseo de iniciar ese programa, eligi trabajar en ese lugar como
miembro ordinario. Obtuvo residencia y alimentacin en la pensin de estudiantes del hospital y trabajaba 12 a 14 horas al da. Ese ao se hicieron 62
trasplantes hepticos en aquel pas y tuvo la oportunidad de participar en 22
de ellos. Extraaba enormemente a su esposa y su hijo, as como su trabajo en
Birmingham como cirujano establecido. Pero esos meses de trabajo interno,
parecidos a la residencia y con la ausencia de las comodidades a las que se
haba acostumbrado en los ltimos 14 aos, le hicieron reflexionar que el estado de satisfaccin y de aprendizaje es ms importante que el xito monetario.
Esta situacin lo convenci que si esto fuera necesario, l y su familia podran
vivir con mucho menos recursos financieros, siempre y cuando existiera el afecto y la armona familiar, as como el entusiasmo de estar trabajando por una
causa importante.
El cirujano entre los 45 y
los 50 aos de edad
Con frecuencia tendr la oportunidad de servir en posiciones de responsabilidad y respeto, y quiz de poder, pero nunca debe dejar de sentirse agradecido
y privilegiado por ello. Para desempearlas con xito, no debe olvidar la humil-
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Filosofa quirrgica
dad y las limitaciones que siempre ocurren a pesar de ocupar sitios privilegiados. Nunca se ha de olvidar que los logros obtenidos son producto del esfuerzo,
pero que otros colegas han brindado la oportunidad de desarrollo. Se habr de
estar consciente de los esfuerzos de la familia, la cual ha dado incondicionalmente todo su apoyo. Tampoco debe olvidarse que al llegar a esas posiciones se
tiene el deber y la responsabilidad de dar oportunidades similares a colegas y
asociados jvenes, sin ningn otro inters que el de ayudar.
La lista de las personas de las que el autor ha recibido ayuda y oportunidades durante su carrera profesional sera interminable, y sin lugar a dudas mucho ms larga que la de personas que han sido tan amables en comunicarle que
tambin recibieron una oportunidad originada por sus acciones.
Llegar a jefe o lder de una unidad quirrgica de cualquier tipo es un honor,
pero al mismo tiempo una enorme responsabilidad, ya que en primer lugar se
deben dar a los enfermos las mejores atenciones posibles, y en segundo trmino brindar a los cirujanos bajo su responsabilidad los mejores recursos posibles
para poder atender a esos pacientes. En una posicin de liderazgo en una
institucin se adquiere la responsabilidad inherente.
Desde el punto de vista personal, el cirujano maduro deber seguir reservando un poco de su tiempo para su familia. Los hijos estarn en la adolescencia y necesitarn la comunicacin de dilogo; cuando eso se logra, produce un
gran placer ver su desarrollo. Asimismo, uno puede aprender de los hijos adolescentes, pero para lograr esto es esencial establecer ese dilogo desde los
primeros aos de su vida.
El cirujano maduro deber seguir participando activamente en las asociaciones profesionales; promover la educacin continua del cirujano y participar en ello, y aspirar a ser elegido como miembro oficial de la mesa directiva
de alguna o de varias asociaciones.
Cuando el cirujano llegue a los 55 o 60 aos de edad, deber hacer una
reflexin sobre el futuro y un anlisis honesto de s mismo. Los logros en
ciruga rara vez se alcanzan despus de los 60 aos de edad, aunque hay excepciones. Por ello, este autoanlisis determinar la satisfaccin de haber sido
cirujano por muchos aos. Puede pretenderse e incluso convencer a otras personas de los logros, pero es imposible engaarse a s mismo. El grado de satisfaccin vara de un individuo a otro. La satisfaccin del cirujano ser que siempre fue honesto, justo y corts con sus pacientes y colegas. Los dems logros
son "ganancias extra". El estado de felicidad despus de los 55 aos se puede
traducir como: "estar en paz intelectual y espiritual consigo mismo y tener la
fortuna de compartir esa etapa de la vida con la pareja, sobre todo si han sido
afortunados de haber estado juntos y mutuamente contentos".
Lo anterior es aplicable tanto a los logros como al estado de felicidad en
relacin con la vida familiar. Lo fundamental consiste en tratar de hacer lo
mejor, mantener la responsabilidad sobre el bienestar de la familia, y quiz
ms importante, nunca haber forzado la voluntad sobre la esposa y los hijos
aunque se est convencido de que era lo correcto.
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Otro cirujano que debe estar en esta lista es el Dr. Arnold G. Diethelm,
actualmente jefe del Departamento de Ciruga de la Universidad de Alabama,
en Birmingham.
Entre los colegas mexicanos del autor cabe mencionar a los doctores Rubn
Argero Snchez, Donato Alarcn Segovia, Vctor Gonzlez Camarena, Javier
Michel Ochoa y Csar Gutirrez Samperio. Otro ms es el Dr. Hctor Orozco
Zepeda, director de la divisin de ciruga del Instituto Nacional de la Nutricin
Salvador Zubirn, quien desde hace doce aos ha establecido un enlace e intercambio entre los departamentos de ciruga de Mxico y Estados Unidos, con
el solo deseo de alcanzar metas semejantes y beneficiar mutuamente a los
cirujanos jvenes. Este esfuerzo combinado fue apoyado por el Dr. Manuel
Campuzano y despus por su sucesor, el Dr. Donato Alarcn Segovia.
Estas experiencias, sensaciones, responsabilidades, satisfacciones y gozos
determinan que cada da en la vida profesional del cirujano haya un reto que lo
mantenga con el mismo entusiasmo y optimismo que se siente el primer da en
que se inicia la residencia en ciruga y que durar hasta el ltimo da de la vida
profesional.
Aforismos
Existen muchos aforismos producidos por cirujanos, de los cuales a continuacin se citan algunos de ellos:
Asepsis, hemostasis y manejo cuidadoso de los tejidos.
Primum non nocere o Lo primero es no causar dao.
Los cinco mandamientos del mdico son:
1.
2.
3.
4.
5.
Durante los aos de residencia del autor en los primeros aos del decenio
de 1960, los consejos de generaciones pasadas de residentes de ciruga a los
bisoos eran:
Cuando tengas la oportunidad de comer y dormir, hazlo, porque a lo mejor
varios das podrn pasar antes de que puedas volver a hacerlo. No
te metas con el pncreas.
Para que un cirujano se mantenga ocupado y aumente su clientela el aforismo ha sido:
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DR. MOISS CALDERN ABBO
Introduccin
La historia de la evolucin de la medicina ha sido motivo de considerable
atencin, tanto por mdicos como por historiadores y filsofos; sin embargo, y
en contraste, la historia de la ciruga lo ha sido en muy poco grado.
Muchas de las referencias disponibles enfatizan la ignorancia de los primeros cirujanos, su mendacidad, su tosquedad y brutalidad. Todo esto existi, no
hay duda; es ms, muchas de las mayores denuncias en la historia de la ciruga
provienen de los mismos cirujanos. Pero estas caracterizaciones slo son una
pequea parte de la escena, ya que durante todos los periodos de la historia de
la ciruga han existido hombres inteligentes, brillantes, precavidos y sinceros.
Ellos han observado, registrado e informado la evolucin de la ciencia, y se han
preocupado por la estructuracin formal de lo que hoy se conoce como el
conocimiento quirrgico moderno.
Las contribuciones de estos pioneros de la ciruga se han extendido en otras
dos importantes direcciones: la educacin y la tica.
La tica
Esta ltima, tema fundamental de estas lneas, tal vez siempre ha existido y se
constituye como un principio bsico no slo de la ciruga, sino de la medicina
en general. Durante los aos ltimos, y quiz como consecuencia del desarrollo
de la cultura de la demanda, sobre todo en Estados Unidos y por su influencia
en otros pases, ha surgido un nuevo inters acerca de la tica mdica y, como
parte de ella, de la tica quirrgica.
La realidad es que la tica nunca se ha olvidado o dejado a un lado; sin
embargo, en estos tiempos en que las modas cambian, los derechos humanos
toman rumbos distintos para los que fueron creados y la inconformidad crece,
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Filosofa quirrgica
3. tica quirrgica
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Filosofa quirrgica
3. tica quirrgica
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La prctica
Las bases para una prctica tica se fundamentan en el adecuado juicio y criterio quirrgicos, el anlisis a conciencia de las propias limitaciones, la relacin
mdico-paciente, el consentimiento informado, las directrices avanzadas y la
honestidad.
El paciente terminal o de alto riesgo representa un panorama diferente, ya
que por su condicin, las posibilidades de mejorar o de aliviar estn menguadas; a la vez, la misma condicin emocional asociada puede llevar al paciente, a
los familiares, o ambos, a tomar decisiones desesperadas. Aqu, el cirujano debe
hacer uso de toda su experiencia y juicio. Habr de sopesar las posibilidades de
mejora, de rehabilitacin, o ambos aspectos, antes de tomar una decisin.
La investigacin clnica abre otro captulo en cuanto a la tica quirrgica.
Es sabido que como parte del proceso de evolucin de la ciencia, la investigacin clnica tiene una funcin importante; sin embargo, tambin representa un
riesgo notable con graves consideraciones ticas, morales y legales. Cuando se
ofrece a un paciente que se someta a un tratamiento de investigacin, deben
considerarse los siguientes aspectos:
1. Que sea un tratamiento de bajo riesgo y sin mayores efectos secundarios o
secuelas.
2. Que si es de riesgo, sea porque no existe mejor alternativa teraputica.
3. Que el paciente no d por un hecho que como resultado recibir algn
otro beneficio que no sea el mdico.
4. Que el consentimiento informado sea claro y preciso.
Por ltimo, es necesario hacer mencin especial de aquel dicho popular:
"algn da podramos probar de nuestro propio chocolate", el cual se puede
aplicar en dos versiones:
a. Si algn da nosotros o los nuestros cayeran en desgracia o enfermedad,
desearamos recibir la mxima calidad de atencin, basada en un entorno
de calidad, calidez, honestidad y humanismo.
b. Es frecuente que el mdico se exprese mal de otro mdico. Esto puede
deberse a falta de prudencia, mala educacin, envidia, desconocimiento o
mala voluntad. Sin embargo, debe recordarse que quien ejerce la ciruga
siempre tiene la posibilidad de estar envuelto en una complicacin, inconformidad o demanda, en la cual, como parte del proceso, otros mdicos
peritos analizarn las acciones y emitirn un laudo o juicio. Para tal efecto,
tomarn en detalle toda la relacin mdico-paciente, que comprende desde el momento de conocerlo hasta el diagnstico emitido, las opiniones
expresadas por el cirujano, el proceso quirrgico mismo, las visitas efectuadas y dems aspectos del proceso. Por ello, nunca debe perderse la objetividad del trabajo y la misin del cirujano. Es necesario dejar a un lado el
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Filosofa quirrgica
ego, as como las actitudes negativas y temperamentales, y siempre mantener un comportamiento sano y profesional de compromiso.
BIBLIOGRAFA
Cesarman E. Ser Mdico. 2a. ed. Mxico, Miguel ngel Porra, 1998.
Flight M. Law. Liability and Ethics for Medical Office Professionals. 3rd ed. Albany.
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McCullogh LB, Jones JW, Brody BA. Surgical Ethics. New York. Oxford University
Press, 1998.
Thomasma C. David and Kusher, Thomasine Birth to Death, Science and Bioethics.
Cambridge, Cambridge University Press, 1996.
4
El residente de ciruga
DR. HUMBERTO MARTNEZ
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Filosofa quirrgica
4. El residente de ciruga
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des clnicas. Los das siempre son extenuantes, comenzando por la madrugada
y terminando, con suerte, temprano por la noche o tal vez muy tarde. Asimismo, el residente comienza a hacerse cargo del manejo prequirrgico y posquirrgico del individuo, con lo que no slo tiene que aprender tcnicas quirrgicas, sino que debe tener profundos conocimientos sobre diversas reas clnicas.
Esto significa que debe atender en forma integral al paciente quirrgico, sin
depender necesariamente de residentes de otras especialidades, por lo que en
este nuevo residente comienza a gestarse en forma inmediata una sensacin de
presin constante, acompaada de gran competencia y eficacia en el manejo
clnico y quirrgico.
Todo ello le proporciona una vida constante de trabajo y estudio que lo
mantiene estimulado para lograr su formacin profesional en el ms alto nivel
competitivo, ya que se acostumbra a luchar bajo presin y a veces en situaciones desventajosas. De esta manera se crean conocimientos y formas de ser que
le ayudarn de manera sustancial a saber cmo desempearse en el quirfano,
donde las condiciones siempre son imprevisibles e inesperadas, y donde se
requiere de un cirujano como cabeza del grupo quirrgico, capaz de analizar,
razonar, reaccionar y actuar en forma rpida y artera, a pesar de lo mal que
puedan estar las condiciones durante la ciruga.
Una vez que el residente comienza a asimilar estas condiciones, se le asignan mayores responsabilidades con respecto de los pacientes. Dependiendo de
su jerarqua, conocimientos y ritmo de estudios, primero se le permite considerar y realizar el protocolo de estudio de los enfermos, el cual es la base para un
correcto anlisis que lleva a un diagnstico adecuado de la enfermedad; despus se le deja el manejo integral del sujeto, y por ltimo, se le permite realizar
procedimientos quirrgicos, al principio como ayudante y poco a poco como
cirujano.
Desde el principio de la rotacin, el quirfano se convierte en el lugar donde pasa la mayor parte del tiempo, lo cual crea una sensacin de familiaridad y
bienestar, en donde se convive largo tiempo con personas que se ven a diario.
Esto permite conocer a fondo a anestesilogos, instrumentistas, circulantes,
enfermeras y personal de intendencia que ah labora. Al convivir en forma tan
estrecha con ellos, conociendo su vida, sentimientos, miedos, triunfos y derrotas, se comienzan a formar lazos sustanciales que los convierten en amigos
entraables ms que slo en compaeros de trabajo. En muchas ocasiones
surgen maestros que ensean al residente cmo comportarse en el quirfano, y
le informan de pequeos trucos que le ayudarn a sobrevivir en un ambiente
por dems hostil.
Los das de los residentes siempre comienzan temprano en la maana, al
trasladarse por los pasillos oscuros de los pabellones quirrgicos en direccin a
las camas designadas a cada uno de ellos. Estas reas, de ordinario, constan de
10 a 20 camas, y segn sea la rotacin, pueden tener asignados a pacientes
quirrgicos de urologa, sistema vascular perifrico, de abdomen, cabeza y cuello, trax, endocrinologa, oncologa u otros ms. Diario deben revisar con de-
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Filosofa quirrgica
tenimiento a cada uno de los enfermos y observar su evolucin, ya sea prequirrgica o posquirrgica. En caso de pacientes quirrgicos, se comprueba su
estado general, la evolucin del padecimiento, los estudios de laboratorio y la
etapa en que se encuentra su protocolo de estudio. Es de suma importancia
tener preparados a los pacientes con gran posibilidad de ciruga, as como sus
estudios de laboratorio recientes, la valoracin prequirrgica cardiolgica y de
anestesia, un adecuado estado de coagulacin, tipificacin y pruebas cruzadas
de sangre, estado propicio de nutricin e hidratacin, medicacin preoperatoria y ayuno.
En caso de pacientes posquirrgicos, es importante revisar los das de estancia posoperatoria; estado general; tolerancia o intolerancia a la va oral; evolucin, estado hemodinmico, hdrico y nutricional; balance parcial y total; heridas quirrgicas; etapa de cicatrizacin; verificar si hay acumulaciones o no las
hay; infecciones o dehiscencias; si hay drenajes, permeabilizarlos y cuantificarlos, y cambiar los apsitos; en caso de necesitarse curaciones, efectuar las que
sean pertinentes. Se procede a efectuar las indicaciones diarias, poniendo especial atencin a continuar la atencin mdica apropiada, as como a conservar el
esquema programado de antibiticos sin olvidar escribir el nmero de das que
el paciente ha estado tomando los medicamentos. Es de vital importancia para
los pacientes quirrgicos mantener una adecuada atencin de lquidos y electrlitos, ya que en la mayor parte de las situaciones posoperatorias ocurren
alteraciones importantes en el equilibrio hidroelectroltico y acidobsico. Tal
situacin debe atenderse de manera especfica para lograr una adecuada evolucin, con disminucin de las complicaciones. Esto implica la cuantificacin
meticulosa de ingestin por va oral, por sondas entrales, por va intravenosa
o por otros medios, as como la de eliminacin por sondas, drenajes, diuresis,
prdidas insensibles o algo ms. Todo ello forma parte de la piedra angular en
el complejo manejo de los pacientes operados en cualquiera de las intervenciones quirrgicas orgnicas.
Una vez realizadas las indicaciones, el tiempo se convierte en un factor
crtico, ya que en cualquier momento comienza la visita general, en la que el
residente de ciruga es presentado a los pacientes de las camas asignadas. Ahora tendr que conocer y memorizar las edades; los antecedentes heredofamiliares y los no patolgicos, as como el padecimiento actual; el diagnstico, tiempo
de estancia y ciruga realizada (si ya se efectu); estado de las heridas; evolucin, balances, pruebas de laboratorio, y manejo o propuestas para ello. De esta
manera, el cirujano tratante decidir con mayor eficacia la conducta a seguir
con el enfermo.
Por lo regular, despus de la visita hay sesiones de piso, que pueden ser de
revisin de casos, bibliogrficas, anatomopatolgicas o clases de temario. Estas
sesiones las preparan y las exponen los mismos residentes, quienes son supervisados por los cirujanos adscritos al servicio. Al terminar, el da contina en el
quirfano al entrar con el paciente a la sala de operaciones y supervisar la
induccin de la anestesia; despus de esto, se prepara al enfermo y comienza
4. El residente de ciruga
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la ciruga. Dependiendo de la jerarqua del residente, ste se coloca como primero, segundo o tercer ayudante. Una vez terminada la intervencin y despus
de entregar al paciente para recuperacin o teraputica posquirrgica, se deben redactar las indicaciones y la nota posoperatoria. Estos documentos son de
suma importancia en el expediente clnico, por lo que se escriben detallando en
forma adecuada el diagnstico prequirrgico y el posquirrgico, la ciruga realizada, as como los nombres del cirujano, el anestesilogo y los ayudantes; los
hallazgos transoperatorios; si hubo accidentes, complicaciones y cuenta de textiles; estado y pronstico del paciente; indicaciones para la enfermera; manejo
de lquidos y medicamentos pertinentes.
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Lo que el internista
espera del cirujano
DR. BERNARDO TANUR T.
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Filosofa quirrgica
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Talento, intelectualidad, arte y tcnica deben complementarse en el intercambio aloptico y profesional entre el internista y el cirujano, ignorando siempre la prepotencia.
Es cardinal intercalar aqu los conceptos de Jinich en su comunicacin: El
paciente y su mdico.
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Filosofa quirrgica
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El cirujano visto por
el anestesilogo
DR. JORGE ROMERO BORJA
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Filosofa quirrgica
debe ahondar en lo que para los otros participantes del entorno quirrgico
puede significar el concepto anestesiar. El autor ha conocido a excelentes cirujanos que desconocen en gran parte lo que ocurre durante la "anestesia" de un
enfermo, ya que ellos estn implicados directamente en su propsito de curar.
De esto se puede adivinar o inferir lo que el concepto "anestesiar" puede
significar para mdicos o paramdicos que no participan en el intento de sanar
al enfermo. Para algunos slo implica que la mejor anestesia es aqulla en la
que el paciente no se mueve y facilita el procedimiento al cirujano, y de la cual
despierta de manera adecuada y lo ms rpidamente posible al finalizar la
operacin; asimismo, la que adems no causa queja alguna o que refiera dolor
u otro tipo de sufrimiento a los pacientes. Otros mdicos se han preocupado
por conocer de manera ms amplia no slo el riesgo quirrgico, sino las posibilidades de presentar complicaciones. Ellos son quienes manifiestan mayor
tendencia a comunicarse con el anestesilogo, pero tambin hay quienes pretenden enmascarar, diluir o racionalizar la responsabilidad que implica el compromiso de la vida de un enfermo. Otros suelen expresar una frase que puede
percibirse tan simplista como: "le vamos a hacer algo muy leve, dale slo una
dormidita";o bien, "atarntalo un poco mientras hago esto". Tambin hay quienes se refieren a la anestesia con cierto aire despectivo al afirmar que es la
pequea ciencia de saber identificar los colores, al sealar que el anestesilogo
slo se concreta a decir: "sbele al verde..., brele al amarillo o al morado...,
dale un poco del blanco por la vena..., no des tanto del azul y al terminar
cirrale a todo".
Es evidente que se puede vivir con la influencia que proporciona la virtual
seguridad de un mbito hospitalario, pero la experiencia subjetiva y la apreciacin objetiva del grupo quirrgico es lo que conduce al xito, porque la intervencin de cada participante cuenta, ya que el objetivo final es el mismo: "curar al enfermo". Es curioso, pero al pretender expresar la visin del cirujano, el
autor record que en algn momento de la historia de la anestesia l fue un
cirujano, que preocupado por el dolor que experimentaban los pacientes durante los procedimientos quirrgicos se dedic a la investigacin de la anestesia cuando sta an era rudimentaria.
En este siglo, alrededor de los aos 1925 a 1960 se desarrollaron los hechos
ms importantes relacionados con la evolucin de la anestesiologa, como el
descubrimiento y la aplicacin de los gases inhalados, que desplazaron al ter y
al cloroformo; el uso de la anestesia rectal con avertina; el descubrimiento de
los neurolpticos y estimulantes cardiorrespiratorios, as como la maravillosa
utilidad del oxgeno y la intubacin endotraqueal para ciruga de trax.
El Dr. Hans Killian se enfrent a las dificultades relacionadas con la conducta y las relaciones interpersonales, polticas y sociales, del gremio mdico,
que aunque hoy son criticables, se siguen repitiendo en esta rea. Hacia 1950,
en Salzburgo, la Sociedad Alemana de Ciruga, encabezada por el Dr. Bauer,
no aceptaba la formacin de una nueva sociedad mdica de anestesilogos, la
cual no slo demandaba autonoma, sino tambin un desarrollo propio con
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Filosofa quirrgica
El cirujano espera del anestesilogo la confianza, que en realidad se fundamenta en el grado de seguridad que tenga de s mismo, atribuible al resultado
esperado, que implica un avance hacia el triunfo, motivado como un guerrero,
alimentado por el deseo de victoria y empecinado en lograr el trofeo que lo
identifique como un campen en la competencia. Si el resultado es satisfactorio, entonces el anestesilogo es un verdadero aliado; de lo contrario, si durante
el procedimiento o despus del mismo algo resulta mal, toda relacin futura se
daa, se tambalea o termina. As pues, esta conducta tendenciosa, consciente o
inconsciente, es la que ms se acerca a definir la masculinidad tradicional que
pretende manifestar todo cirujano, o con la cual se identifica y de alguna manera
espera una comunin de amistad, sencillez, amor por el trabajo o afinidad de
caracteres y propsitos comunes para que realmente se alimente el vnculo
de la relacin anestesilogo-cirujano.
Cmo ve el anestesilogo al cirujano
Es una verdadera oportunidad para el autor exponer esta iniciativa y un criterio relacionado con el quehacer diario en el trabajo de la medicina quirrgica.
Esto se tratar de explicar, no en un sentir personal, sino como una conjuncin
de pensamientos obtenidos de colegas de esta especial disciplina, que es la
anestesiologa. Se procurar describir el ver, el or y el sentir de quienes conviven continuamente con cirujanos de diferentes reas y que por esa diversidad
de personalidades generan distintas respuestas en su estructura humana, pero
similares en su actitud en el escenario quirrgico. Tambin se tomar en cuenta
la opinin del nefito o lego, quien se refiere a cuarto operatorio, quirfano o
sala de operaciones. Y si se ha de mencionar el escenario, imaginaremos esta
descripcin como una obra de teatro, percibida en toda su extensin desde la
historia hasta el desarrollo de las formas, el anlisis y la crtica del papel de los
protagonistas e intrpretes. Adems, se habr de considerar el vestuario, la
musicalizacin y la escenografa, y se disfrutar el eplogo con el afn de experimentar un goce que despierta amplitud y realidad objetiva al asociarse al
ejercicio de esta noble causa.
Se considera que todos los mdicos experimentan una emocin de nostalgia
al recordar el cundo y el cmo los identifica con esta labor que implica el
placer de la conviccin. Quienes trabajan en el quirfano primero se identifican con la idea de ser mdicos, pero tambin saben que lleva implcito el anhelo de servir al prjimo con propsitos curativos; tambin se considera que el
deseo de curar o aliviar el dolor humano se ha llevado a cabo de diversas
formas, acordes con la magnitud y el tipo de dolor que sufre un enfermo. Adems, al involucrase en ese inters obsesivo de curar, el mdico se motiva a ser
perfeccionista y se envuelve en una vorgine de emociones y de pasiones que
suelen ser contradictorias, pues cuando se identifica la capacidad para curar se
genera una respuesta emocional que alimenta la sensacin de poder y el exceso de dominio de la naturaleza humana, que en algn momento de la vida se
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puede expresar como prepotencia, lo cual puede desvirtuar todo esfuerzo personal y perder la causa del objetivo.
Las conductas curiosamente suelen repetirse, y lo que ahora se observa en
el escenario quirrgico es muy similar a lo que vieron nuestros antecesores.
Debemos hacer hincapi de nuevo en la sorprendente historia del Dr. Hans
Killian acerca de su experiencia mientras participaba como cirujano y anestesilogo en el Hospital Friburg; el autor se percat del vnculo inseparable entre
la anestesia y la ciruga a travs de esta historia personal, en la que narra la
magia del anatomista que pretende reestablecer de manera agresiva la continuidad fsica (cirujano) y su preocupacin por aliviar el terrible dolor evitando
al mximo el sufrimiento generado por ste (el anestesilogo), lo cual dio
origen a su inters por la anestesia fundamentado en poder realizar la tarea
quirrgica.
Heinrich von Pfolspeundt, cirujano militar alemn en la guerra de Polonia,
menciona textualmente: "Cmo se puede dormir a un hombre al cul se desea
cortar, al que se pretende dormir, que est enfermo y no puede lograr el sueo?" Este ejemplo sigue configurando ahora el mismo concepto; sin embargo,
lo que realmente percibe el anestesilogo es su convivencia con el cirujano.
Enseguida se transcribe la opinin de varios de ellos en respuesta a la pregunta: cmo son?
Fuera de la sala de operaciones son buenas personas, pero ya adentro se
transforman; son demandantes, agresivos, gritones, egocntricos, difciles de
tratar, necios, mandones, envidiosos, competitivos, perfeccionistas, vanidosos, obsesivos, a veces prepotentes, se sienten los jefes, no respetan la propuesta del anestesilogo, son arrogantes, menosprecian las actividades de
los dems.
A la pregunta de cmo podran ser, las respuestas se mencionan en seguida.
Tal vez ms sencillos; lo corts no quita lo valiente; deberan tener ms
dilogo con el anestesilogo; ser ms abiertos a la comunicacin; ms accesibles, menos demandantes y ms comprensivos; ms humanistas y respetuosos; ms cultos; ms crticos de s mismos y menos de los dems.
A la pregunta sobre cmo crees que el cirujano percibe al anestesilogo, las
respuestas no se hicieron esperar.
La mayora de los cirujanos ven al anestesilogo como un tcnico; creen
que se le hacen un favor; no lo consideran del mismo nivel acadmico, a
pesar de ser un mdico especialista; le hacen sentir que se le est dando una
oportunidad; slo desean que se dependa de ellos; exigen preparacin y
disponibilidad; creen que el anestesilogo es su empleado; subestiman su
funcin y desempeo.
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Filosofa quirrgica
Las respuestas son variadas, pero muestran que hay patrones de personalidad estereotipados, pero poco enfocados a la comunicacin y respeto de un
verdadero equipo de trabajo.
Integracin de los equipos de trabajo
La visin para la integracin de equipos de trabajo en el quirfano depende de
la comunicacin constante entre cirujanos, anestesilogos y dems participantes (circulante, instrumentista, tcnicos y asistentes administrativos), y con los
dems profesionales relacionados con el sistema de atencin, para as realizar
una labor de medicina perioperatoria de alta calidad y hablar un lenguaje
comn fundamentado en el respeto de la individualidad, as como de la integridad personal. Es importante definir que el trabajo de grupo debe tener como
consecuencia un beneficio global en todos los aspectos posibles, no estar dirigido a un solo individuo y eludir las actitudes protagnicas y egostas; no se ha de
olvidar que el xito en la sala de operaciones es del grupo en su totalidad. El
resultado del trabajo conjunto, donde cada elemento ha participado con su
esfuerzo fsico, cognitivo y de experiencia demuestra que la competencia no se
gana si cada quien no da de s un poco de su tiempo y un poco de su vida.
La integracin de equipos de trabajo es relevante en la atencin de pacientes sometidos a cirugas complejas, como la cardiotorcica o la de grandes
vasos, pues se requiere de personal ampliamente experimentado (cirujano ayudante, circulante, instrumentista, perfusionista, anestesilogo, especialista en
terapia) que forme un todo y acte en la forma correcta como base primordial
del xito. Cualquier error de uno de sus elementos repercute en la totalidad.
Conclusiones
Al analizar estas perspectivas respecto del trabajo del rea quirrgica se debe
reflexionar sobre la riqueza que este entorno proporciona a los protagonistas,
pero al mismo tiempo se habr de evaluar, como siempre, el propio comportamiento. Muchas son las exigencias que demanda el enfrentarse a retos donde
se transforma toda condicin del equilibrio natural de una persona, las cuales
pueden ser por completo antifisiolgicas, para luego ser recuperadas. La influencia de la tecnologa, la gran demanda de nuevos conocimientos, etc., puede llevarnos a expresar nuestras debilidades neurticas, que se acentan con
las exigencias de la vida actual en cuanto a condiciones personales, familiares y
sociales se refiere. Este nuevo milenio exige ms conciencia y ms conocimiento de s mismo, con una visin de las consecuencias para mejorar las acciones
futuras, para reunir los esfuerzos e incrementar nuestra calidad de vida, porque
todos lo merecemos.
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Lo que la enfermera
quirrgica sabe y espera
de un cirujano
ENF. DIANA TAPIA CHAVEZ
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Filosofa quirrgica
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pero tambin existe alguno que al faltar a la regla hace pensar que equivoc
la especialidad (por fortuna son muy escasos).
Valores, principios y tica profesional bien definidos. Un alto porcentaje de
cirujanos tiene en comn haber nacido de familias bien integradas y de altos
valores individuales y sociales. "La familia trmino medio es la agencia psquica de la sociedad", dice Fromm. La tica se forma desde la infancia, los
aos de escuela y se perfecciona en la prctica de quirfano. Es sabido
que el mdico es el profesional al que menos se le permiten errores, y entre
ellos, el cirujano los tiene simplemente prohibidos, porque adems pueden
costar inmediatamente la vida del paciente, o la prdida de la funcin, y
estarn a la vista del resto de su equipo; deber admitirlos y darles solucin
de inmediato. Al traspolar esta caracterstica a su vida personal se tiene
como resultado un ser humano maduro.
Valor. Se hace aqu referencia a sus dos significados, al valor como algo
preciado por sus caractersticas y al valor de la valenta, al atrevimiento que
tiene el cirujano de realizar su "trabajo" en el paciente.
Creatividad. El cirujano en general, y en especial el cirujano mexicano, es
lder en creatividad, imaginacin e improvisacin; la rapidez con que resuelve problemas, sangrados y complicaciones es digna de admiracin.
Liderazgo. Como en todo grupo humano organizado, "alguien" debe guiar
al resto del equipo, y por lo general el cirujano es quien, dentro o fuera del
quirfano, habr de decidir el tipo de tratamiento para el paciente y el
tiempo en que debe realizarse.
Perfeccionista. Afortunadamente para todos, el cirujano promedio no se conforma con que la correccin o la extirpacin que realice quede "regularmente bien", y busca siempre la perfeccin en su trabajo por la conservacin de la vida y la funcin para su paciente.
Buen carcter, mal control de sus emociones. Se dice que el cirujano es uno
sin guantes y otro cuando se los ha calzado, y es cierto. Si todo va bien, se
conocer al ser humano ms clido, pero si algo falta o se complica se sabr
por la potencia de su voz (que suele ser fuerte y muy especial).
Carisma natural. Si el cirujano no lo tiene por naturaleza -que es comn- o
por su atractivo fsico, lo obtiene por su valor profesional; y si an as no lo
tiene, pensar que lo tiene y punto.
Carcter polifactico. Es cada vez ms comn enterarse de que entre los
elementos de este selecto grupo se encuentra a quien se dedica, adems de
la ciruga, a otras actividades, como los deportes, la msica, la pintura, la
literatura, y muchas ms.
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Filosofa quirrgica
Personalidad u "orientacin mercantil". Por motivos seguramente muy particulares, aunque no justificables, se hallan la competitividad y la situacin
socioeconmica. El extremo de esta caracterstica hace creer que algunos de
estos mdicos se experimenten a s mismos como una mercanca, como un
valor de cambio que pertenece a un "mercado de personalidad y prestigio",
por lo que compiten encarnadamente y permiten a la sociedad interesada
en sus servicios "moldear" su personalidad para hacerla atractiva al cliente,
lo que puede provocar a la larga problemas de identidad y autoestima.
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Filosofa quirrgica
virtud cuando pone todos sus potenciales y su amor en su tarea diaria. Tambin
dice Goethe en el "prlogo en el cielo": "El Seor dice que no es el error, sino
la inactividad lo que hace fracasar al hombre". Si esto se aplica al trabajo de los
cirujanos se vuelve "textualmente" cierto: la inactividad le resta prctica y habilidad, y esto lo har fracasar en forma irremediable. La enfermera desea del
cirujano su propia realizacin, y a travs de ella la ayuda exacta y llena de su
amor de humano que demandan sus pacientes.
Adems de esperar por l, a travs de l, la enfermera espera para s, no en
una espera pasiva, sino igual que l, de superacin y preparacin continua,
ansiando cada nueva llamada a ciruga. Aqu sera provechoso mencionar la
importancia que tiene la enfermera quirrgica dentro del equipo, suponiendo
de antemano que a ella le agrada su trabajo, realizarlo bien, y que cumple con
la preparacin necesaria, se cuida a s misma fsica y mentalmente para su
trabajo y sus semejantes, y dems obligaciones. Adems de todas estas responsabilidades fuera del quirfano, ella tiene acciones tcnicas muy importantes,
desde proporcionar el instrumento adecuado en el momento preciso hasta el
control de medicamentos, injertos, y todo lo que ser necesario dentro del
campo operatorio. Personalmente, la autora tambin ha experimentado y observado en otros grupos, no necesariamente quirrgicos, que mediante su trabajo se puede llegar a un estado mental llamado por los psiclogos actuales
"flujo mental", y para explicarlo se cita a Daniel Goldman, doctor en filosofa,
quien afirma: "Se puede argumentar que el dominio de un arte o una habilidad
es estimulado por la experiencia de este estado de flujo, que la motivacin para
mejorar cada vez ms en algo es al menos permanecer en estado de flujo
mientras se desarrolla la tarea; durante este estado, el cerebro se esfuerza al
mximo y paradjicamente no sufre mayor desgaste, sino que podra decirse
que lo disfruta." Todo esto se menciona porque al parecer el flujo mental ocurre primero a travs de las manos, cuando se realiza la tarea. Las manos en
ciruga tienen todo el significado real de su creacin; cuando una ciruga se
lleva a cabo las acciones "fluyen" entre las manos de sus miembros; cuando
estos ponen todo su potencial mental al servicio de sus manos y del fluir con
sus compaeros, se produce una "magia" que da por resultado el xito total de
una ciruga, cumpliendo a la vez ms de los objetivos trazados y en menor
tiempo del estimado. La palabra tiempo tiene especial significado para la enfermera instrumentista; gracias a ella la ciruga puede acortarse o alargarse;
ella puede crear o destruir el estado de flujo, estado mental ptimo para el ser
humano cuando se aplica completa e ntegramente con todo su ser para lograr
lo que el equipo de ciruga y todos los humanos desean lograr: "el bien ser",
"bien hacer", "bien estar" y "bien tener".
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El cirujano y el paciente
crtico
DR. MOISS CALDERN ABBO
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Filosofa quirrgica
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escuela, donde hay unidades ex profeso para ciertas especialidades, en particular traumatismo, neurociruga, trasplantes, ciruga cardiovascular, teraputica
quirrgica y teraputica mdica. En tales circunstancias, los mdicos especialistas en cuidados intensivos de teraputica pluripotencial no atienden a diario
pacientes de cierta naturaleza, y en estos casos en particular, el mdico tratante
tendr que participar en forma activa y en conjunto para ofrecer al paciente el
mximo beneficio.
De la misma forma, y aunque en repetidas partes de la presente obra se
menciona que para ser buen cirujano primero se debe ser buen mdico y conocer todos los aspectos relacionados con la enfermedad que se est tratando,
habr muchas situaciones en las que ser necesario recurrir a la interconsulta
de otro especialista para el manejo de ciertos problemas especficos, como
infectologa, hematologa, etctera. La gran diferencia entre la habilidad tcnica de cirujanos de otros pases y muchos nacionales radica en que aqullos
prcticamente se dedican al ejercicio puro del trabajo en quirfano (adems de
las actividades bsicas relacionadas), lo que los convierte en extraordinarios
tcnicos (sin ser "operadores") que comparten siempre el manejo conjunto de
los pacientes con los clnicos relacionados, a diferencia de varias escuelas (sobre todo asistenciales) de Mxico, donde la labor quirrgica del cirujano corresponde tal vez a 30% de todas sus actividades.
Por ltimo, tambin es necesario que el cirujano, aunque sea a manera de
visita, frecuente las unidades de cuidados intensivos y se familiarice con la
nueva tecnologa y los nuevos procedimientos diagnsticos y teraputicos, para
que cuando tenga la oportunidad de atender a un paciente no se sienta ajeno a
ello ni alienado.
BIBLIOGRAFA
Sinclair S. Making Doctors. Oxford. Berg-Oxford International Publishers, 1997.
United Nations Organization. International Bill of Human Rights (1948). Glenn Ellen,
CA. Entwhistle Books, 1981.
9
La mujer cirujano
DR. MANUEL QUIJANO NAREZO
*Artculo tomado de Cirujano General, Vol. 21, Nm. 2; 1999;147-148. Con autorizacin.
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Filosofa quirrgica
9. La mujer cirujano
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Filosofa quirrgica
mujeres cirujanas haya sido bajo, pues inclusive, entre sus caractersticas peculiares podran mencionarse otras: mayor paciencia, delicadeza en ciertas maniobras, tendencia al perfeccionismo, menor tendencia al "ah se va" y mayor
sentido de responsabilidad en sus quehaceres.
Al no estar confinadas al mbito domstico y reducidas a la fecundidad, las
mujeres participan en actividades econmicas de la familia, superando el sentimiento secular de humillacin, la presencia femenina de todos los terrenos es
un hecho definitivo. Su dedicacin a algunas disciplinas que se crean exclusivas del hombre es palmario; se pas del asombro a la duda, a la costumbre, a la
aceptacin... Se llegar a la preferencia? Abierta la brecha no debe extraarnos que lleguen a la cpula.
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El cirujano investigador
DR. MIGUEL NGEL MERCADO
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Filosofa quirrgica
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El cirujano como
innovador
VENTRICULOPLASTIA DE REDUCCIN
DR. RANDAS J. V. BATISTA
El principio de la ventriculoplasta de reduccin se fundamenta en las observaciones del autor sobre la manera cmo funciona la naturaleza y el largo periodo de investigacin, adems de los 12 aos de residencia en ciruga cardiaca y
general en "pases del primer mundo". A su regreso a Brasil, el autor inici su
prctica en instalaciones muy deficientes y por completo distintas. Pens exactamente en este principio, ya que careca de las instalaciones del primer mundo
para ayudar a los pacientes muy enfermos. No cabe duda que la madre de las
invenciones es la necesidad!
Veamos lo que significan estas observaciones acerca de cmo funciona la
naturaleza. Por ejemplo, las naranjas (fig. 11-1), las manzanas (fig. 11-2) y las
fresas (fig. 11-3) parecen siempre las mismas, sin importar sus tamaos. As
tambin los corazones (fig. 11-4). Obsrvese todo lo anterior en la figura 11-5.
En una ocasin una serpiente de coral mat a un bfalo, y al caer ste mat
a la serpiente. Se extrajeron ambos corazones y se efectuaron cortes transversales que parecan exactamente iguales, excepto por sus tamaos (fig. 11-6).
Esta similitud se volvi ms convincente cuando se observaron del mismo
tamao mediante una computadora (fig. 11-7).
A partir de entonces se dio inicio a la diseccin cardiaca en todo tipo de
animales y se not que todos tienen en comn una proporcin constante entre
su masa muscular y su dimetro. Incluso se lleg a formular la siguiente constante: M = 4.R3 (en donde M = masa muscular cardiaca; R = radio del corazn).
Por ejemplo, el corazn de la serpiente de coral tiene 1 cm de dimetro y 5 g de
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Fig. 11-1. Aunque las naranjas sean de diferentes tamaos, parecen iguales.
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Fig. 11-7. Similitud de los corazones de la figura anterior vistos a travs de la imagen de
computadora.
msculo. En comparacin, el corazn humano es cinco veces de mayor dimetro pero contiene 100 veces ms masa muscular, y el del bfalo es 10 veces de
mayor dimetro y tiene 1 000 veces ms masa muscular. Esto dio a conocer que
los corazones aumentan de tamao en direccin lineal y desarrollan su masa
muscular en forma exponencial (fig. 11-8).
As es precisamente como funciona la ciruga, en cantidades tan pequeas
(al cubo). De hecho, es mucho ms sencillo reducir 1 cm el ventrculo que
aumentar 1 kg de msculo. El cirujano cardiaco no tiene 1 kg de msculo para
agregar a un corazn deficiente, pero s puede reducirlo. El efecto de funcionamiento del corazn es el mismo.
En corazones normales, la cavidad del ventrculo izquierdo slo existe cuando stos laten, y se han observado y medido con ecocardiograma y angiografa.
Sin embargo, cuando se han separado corazones de animales se ha notado que
la cavidad ventricular es slo una cavidad virtual (fig. 11-9).
Ahora obsrvese un corazn anormal (fig. 11-10,B). A este corazn se le
denomin "corazn de buey", debido a que en las radiografas de trax se ha
irradiado tanto como el corazn de ese animal (fig. 11-10,A).
Vanse unos cortes transversales del ventrculo izquierdo de ambos corazones (fig. 1l-11,AB). Parecen iguales? Por supuesto que no!
Para que el corazn enfermo parezca normal, slo se hace una de dos cosas
para resolver el problema: se aumentan 3.5 kg al corazn enfermo o se disminuye su dimetro. Como ahora es imposible aadir 3.5 kg de msculo, se sigue
el camino ms sencillo, o sea, reducir su dimetro (fig. 11-11,CD)
Se esperara un funcionamiento normal slo en corazones con morfologa
normal, esto es, con proporcin normal entre dimetro y masa muscular. As
es como piensa la naturaleza!
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5 000g
500 g
5 cm
10 cm
Fig. 11-8. Aumento proporcional de los corazones de la serpiente de coral, del hombre y del
bfalo.
Muchos cientficos de pases del primer mundo han recurrido al autor para
recabar informacin de sus pacientes. Ellos efectuaban asas de presin de volumen, antes y despus de la operacin, usando catteres especiales introducidos
directamente en la punta del ventrculo izquierdo (fig. 11-12).
El corazn antes de la operacin (fig. 11-12, asa de la derecha) usaba mucha
energa para producir muy poco trabajo, y despus de reducir el ventrculo, el
nuevo corazn (fig. 11-12, asa de la izquierda) efectuaba el mismo trabajo pero
con menos energa; esto es, se volva ms eficiente. El profesor Paul Lunkenheimer, de Mnter, Alemania, midi la tensin de la pared con agujas especiales introducidas directamente en el miocardio. Estas agujas (n = 6) se conectaron con alambres a una computadora (fig. 11-13).
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Fig. 11-12. Grfica que muestra la presin de volumen medida con catteres especiales. Asa
derecha, Antes de la operacin. Asa de la izquierda, Despus de reducir el ventrculo. Cl =
ndice cardiaco; EF = fraccin de eyeccin; SV = volumen sistlico; SW = trabajo sistlico;
PVA = relacin presin-volumen.
20
40
60
80
100 110
20
40
60
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100
Fig. 11-13. Grfica de computadora de la tensin de la pared del miocardio antes y despus
de la operacin.
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Fig. 11-14. Grficas que muestran los cambios de presin mediante la sonda de Swan-Ganz.
0
1
2
3
4
5
6
MESES
Fig. 11-15. Supervivencia actuarial. PLV/MVR = ventriculotoma parcial izquierda/recambio
valvular mitral; LVDA = dispositivo de asistencia del ventrculo izquierdo; pacientes en lista
de espera, trasplante.
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de 13%. El control de estos pacientes se efectu mediante imgenes de resonancia magntica antes de la operacin (fig. 11-17,A), despus de la misma
(fig. 11-17,B) y un ao despus (fig. 11-17,C).
En Berln, el profesor Konertz oper a 95 enfermos con 95% de supervivencia hospitalaria y 90% a un ao, ms 80% de clase I NYHA. La tasa de supervivencia a tres aos era la misma que a un ao. Implant de manera sistemtica
desfibriladores que le permitan evaluar las arritmias de estos pacientes, de los
cuales 80% tenan arteriopata coronaria.
A diferencia de las experiencias de las clnicas de Buffalo y de Cleveland, el
profesor G. Angelini, de Bristol, Inglaterra, ha operado a ms de 30 individuos
con resultados similares.
En Belgrado, el profesor S. Gradinac aplic este concepto en 46 pacientes
antes de la guerra y en otros cuatro despus de la misma, con supervivencia
hospitalaria de 90% y 80% de clase I NYHA.
El profesor T. Yen, de Taiwan, oper a 15 sujetos con resultados similares.
Lo mismo ocurri al profesor H. Tarmisi, de Indonesia, quien oper a 11 pacientes y todos regresaron al hogar con buena salud.
En Brasil, este concepto se ha aplicado en muchos centros hospitalarios:
En Porto Alegre, el profesor F. Luchese fue el primero en operar a personas
mediante este concepto. Incluso disminuy la resistencia vascular pulmonar en
dos pacientes que haban sido rechazados para trasplante de corazn.
En Sao Paulo, Incor tuvo 50 pacientes con supervivencia hospitalaria de
85%. La supervivencia a cuatro aos es la misma que a seis meses (60%), y
70% son de clase I NYHA.
Todos ellos han demostrado que los ventrculos aumentan de espesor despus de la operacin, lo cual logra una fraccin de eyeccin incluso mejor.
Tambin han correlacionado la mortalidad al espesor de los miocitos. Esto es, a
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El cirujano como editor
DR. GUILLERMO LEN LOPEZ
Introduccin
La ciruga en general, y la ciruga general en particular, han tenido un desarrollo
impresionante en los ltimos siglos del segundo milenio de la historia moderna
de la humanidad.
La ciruga es una ciencia, pero tambin un arte. Como ciencia ha evolucionado de manera vertiginosa desde aquellos tiempos en que la putrefaccin y
la sepsis malograban el trabajo casi artesanal de los cirujanos barberos, hasta la
postulacin y ulterior demostracin de la teora bacteriana de las infecciones,
el reconocimiento de la asepsia y la antisepsia, el descubrimiento de los antimicrobianos, la anestesia, la nutricin artificial, los esteroides, los inmunosupresores, los trasplantes de rganos, y mucho ms. En gran parte de estos avances
han estado involucrados los cirujanos, quienes apoyados en el mtodo cientfico han hecho que sea posible el arte de la ciruga.
Por qu la ciruga es un arte? Es una pregunta que con cierta frecuencia se
hace a los cirujanos. La respuesta no es fcil de comprender por los legos, y
desde luego no debe entenderse la expresin "la ciruga es un arte" como una
manifestacin artstica en la que una operacin, lo sustantivo de la ciruga, se
debe equiparar a un cuadro pictrico, a una escultura o a un poema, aunque
algunas tcnicas quirrgicas lo puedan parecer a su autor. El arte de la ciruga
debe conceptualizarse como la expresin cultural que resulta del hecho cotidiano, y hasta trivial si se quiere, de la posibilidad de que un individuo, el
cirujano, invada la intimidad orgnica de otro individuo, el sujeto enfermo,
empleando para ello sus manos, y de esta forma irrumpir en sus tejidos, cortar,
reconstruir, quitar y poner o trasplantar. Al hacer esto, el cirujano y su enfermo, el invasor y el invadido, establecen una relacin humana, plena de espiritualidad, en la que el enfermo se beneficia no slo de los conocimientos tcnicos
del cirujano, sino de su capacidad de juicio y la destreza de sus manos.
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Para superar estos escollos, o evitar ser vctima de ellos, el cirujano debe
escribir desde su etapa de residente en capacitacin; escribir y reescribir lo que
est mal. Por ello es til la participacin en sesiones bibliogrficas, en las que se
adquiere la capacidad de sntesis, o bien el desarrollo de temas monogrficos,
donde se aprende a elaborar ideas; pero sobre todo, buscar la asesora de
cirujanos de mayor experiencia para que critiquen la forma y el contenido
de nuestro trabajo.
Escribir no es fcil, pero se puede lograr con esfuerzo, estudio y disciplina.
Es cierto, nadie nos ensea a escribir, pero si leemos lo que otros escriben
aprenderemos, tal vez primero copiando el estilo de ellos, tanto en los aspectos
tcnicos y mdicos como en los de cultura general, para despus desarrollar un
estilo propio.
Quiz lo que ms distinga a un escritor cirujano sea el estilo, es decir, la
forma personal e inconfundible de estructurar sus textos. Pero, cmo lograr
un estilo propio, personal e inconfundible? A este respecto es til recordar lo
que en 1984 escribieron Lois y Selma de Bakey sobre este aspecto: Un buen
escrito debe reunir los siguientes ingredientes:
1. Originalidad, confiabilidad y validez
2. Desarrollo coherente y lgico
3. Correccin gramatical, concisin y claridad
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concepcin y el desarrollo de la investigacin, hasta alcanzar niveles de excelencia que les permitan no slo publicar en las revistas nacionales, sino inclusive en las internacionales del ms alto prestigio. En dnde van a encontrar este
terreno propicio, sino en las revistas biomdicas mexicanas? As pues, el cirujano debe escribir, reescribir y volver a escribir, seleccionando la revista con la
audiencia apropiada para entender y para beneficiarse con su mensaje.
Para quin escribir
Un ltimo punto de reflexin sera que la respuesta, por inslita que parezca,
es: para sus lectores!
Por qu resulta pueril tanto la pregunta como la respuesta? Quiz se deba
a que todos piensan que el tringulo equiltero que forman: autor-editor-lector
es un tringulo armonioso, en el cual los editores publican lo mejor de los
autores y ello satisface plenamente a los lectores, y todos felices, en una versin
moderna del paraso literario biomdico.
Esto no es as, o cuando menos no totalmente. En ocasiones los autores
olvidan que lo que escriben deber interesarle a sus posibles lectores. Por otra
parte, los lectores a veces adoptan una actitud receptiva, sin un pice de crtica
para lo que leen; en otras, los editores slo acumulan artculos carentes de inters o repetitivos, sin orden, olvidando que en una revista la ltima pgina deber ser tan interesante como la primera. Se podr argir: la revista biomdica
no es una revista de modas, de automviles de lujo; es un producto cientfico, y
es suficiente con cumplir con los criterios que la ciencia establece para ello. Tal
vez esto era cierto antes de la explosin de la informtica, del correo electrnico
y de Internet; ahora es tal la competencia que no slo el mensaje es importante, sino tambin la forma o el medio en que ese mensaje es enviado. As
pues, una revista debe ser tan interesante y atractiva para el lector que resista
ser leda a partir de su ltima pgina hacia la primera; que sea rica visualmente,
equilibrando texto e imagen, y que adems cumpla con los criterios cientficos
y tcnicos que le otorgarn su carcter de revista biomdica de calidad.
El cirujano editor deber pensar en qu tipo de lectores tendr su artculo;
si considera que su contenido es lo suficientemente atractivo que despertara
en l mismo un inters verdadero como lector. No se trata, por supuesto, de
adornar el artculo con fotografas inslitas, o con cuadros de colores; se trata
simplemente de que el artculo est bien escrito, sea congruente y conciso, y
que su mensaje sea claro y preciso. Si el cirujano escritor editor logra esto, tal
vez no gane un premio Nobel de medicina, pero habr cumplido con el objetivo de escribir y trascender en el arte de la ciruga.
BIBLIOGRAFA
Baue AE. Reflections of a former editor. Arch Surg 1993;128:1305-14.
Comit Internacional de Editores de Revistas Mdicas. Requisitos uniformes para pre-
96
Filosofa quirrgica
13
El cirujano como inventor
DR. THOMAS J. FOGARTY
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Filosofa quirrgica
combinar las funciones de empresario y presidente corporativo, estas disciplinas ms a menudo son manejadas por distintos individuos, ya que cada uno
tiene diferentes perspectivas, capacidades y poder. Un empresario elige aquello
que es correcto y suele ser un visionario. Un buen presidente corporativo hace
lo correcto y lo pone en prctica.
En cuanto a los inventores, es interesante reconocer que no son capaces de
funcionar como presidentes corporativos, y distinguirlos por sus atributos y
contribuciones positivos.
Papel del mdico inventor
Puede haber diferentes grados de participacin en la creacin de un dispositivo
quirrgico, un tratamiento o un procedimiento, los cuales varan desde simplemente plantear una idea, plantear una idea y dejar el desarrollo a otros, hasta
plantear una idea y personalmente dirigir su proceso en todas las etapas de desarrollo hasta que culmine en un "producto" viable. Los mdicos pueden ser inventores, empresarios, presidentes corporativos o una combinacin de todos ellos.
El cirujano "tpico" con una idea creativa (no obstante los grandes cirujanos
inventores y empresarios cuyas contribuciones han sido altamente reconocidas) por lo general encaja en la categora de "inventor". El proceso de invencin a menudo es instigado con una simple pregunta: "Por qu no se hace algo
mejor (ms resistente, ms rpido, ms nuevo), o se propone una tcnica diferente a cualquiera intentada previamente?" Los inventores crean un producto
o un procedimiento que cubre esas necesidades. Esta creacin puede ocurrir en
forma accidental, ser desarrollada por frustraciones de la antigua tecnologa y
por lo tanto derivarse de una "necesidad" personal, o ser el primer paso de un
patrn empresarial proveniente de intentos conscientes por "producir un mejor artculo". La funcin del mdico, por lo regular, consiste en identificar y
evaluar el valor clnico del invento. El puede ser esencial para el proceso y,
como tal, de gran importancia, pero a menudo no es el verdadero inventor
segn las leyes de patente.
El autor considera que es importante entender las razones por las que los
mdicos en general no son malos empresarios (como en "no bienes" en vez de
"no riqueza") ni inventores.
Han demostrado sus conocimientos, tenacidad y conduccin negociando con
xito el arduo caminar a travs de los aos de elevada capacitacin mdica
competitiva para convertirse en doctores. Lgicamente, podra suponerse que
pudieran ser los empresarios ideales, celosos de su misin para mejorar el
estado mdico y quirrgico de sus pacientes, y por lo general con gran confianza
en su actitud y su accin. Pero la gran experiencia educacional para prepararlos en su carrera profesional en el campo de la medicina, de hecho ha
inhibido sus instintos empresariales. En esencia, como mdicos, adquieren una
rgida disciplina. Durante su capacitacin han aprendido a "no daar", un credo que en la actualidad puede desmotivar de manera pasiva y desalentar la
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bsqueda de nuevos remedios, tratamientos o tcnicas. Mantienen su seguridad slo haciendo las cosas que hacan antes. Esta actitud promueve una mentalidad que puede frustrar la aventura de exploracin ms all de lmites repetitivos establecidos. Este es un aspecto vital para entender por qu los mdicos,
en general, son reactores en vez de activadores. Durante el proceso de desarrollo ocurren acontecimientos tecnolgicos adversos. Es lamentable, pero cierto,
que el precio pagado en este intento aparezca en la contabilidad del paciente y
en la propia del mdico.
La segunda explicacin acerca de esta inactividad inventiva y empresarial
se relaciona con el tema del tiempo. Durante la capacitacin se requiere asimilar una enorme cantidad de conocimientos de manera muy rpida. Esa obtencin y sobrecarga de informacin no da la oportunidad para inquirir premisas
bsicas. Si se tomara tiempo para analizar, evaluar y considerar alternativas en
forma crtica, no se regresara a la escuela de medicina los siguientes aos.
Asimismo, el tiempo de prctica del mdico despus de la capacitacin est
comprometido, utilizado como debiera ser por el compromiso de largas horas
dedicado al cuidado del paciente. En general, simplemente se carece de tiempo
para inventar.
En marcado contraste son empresarios, innovadores del cambio, motivados
en lo interno para preguntarse de manera constante "por qu", y entonces
activamente se toman tiempo para desarrollar novedades o contestar alternativas. Los empresarios son personalidades creativas que combinan el valor de lo
pasado con una conviccin invencible de que pueden configurar la tecnologa
para cubrir las necesidades del mercado. En tono con su medio, los empresarios reconocen oportunidades y entonces llevan a cabo las conexiones necesarias para efectuar soluciones sencillas. La confianza de sus acciones finalmente
crea la armona a partir de la discordia, llena necesidades o resuelve problemas. A diferencia de los mdicos que, como grupo, son conservadores (los
cirujanos de ordinario menos que los otros especialistas), los empresarios son
agresivos y tienen fe en sus anlisis de posibles mercados, e impulsan sus ideas
en forma confiable y certera hacia conclusiones exitosas. A menudo hacen
frente al ridculo, dudan de s mismos y tienen dificultades financieras. Los
mdicos, por lo general, no estn adaptados para enfrentar estas presiones
adicionales y por tanto, no se involucran en la aventura empresarial.
Sin embargo, a ese puado de mdicos interesados en explorar su potencial
empresarial se les debe aconsejar que busquen caractersticas comunes orientadas a la meta de todo empresario y que traten de cultivar esas cualidades. Los
empresarios con xito son audaces, inquietos, oportunistas, seguros, convincentes y valientes. Asimismo, los empresarios no son conformistas ni convencionales; no se les desalienta ni intimida con facilidad; son afortunados, adversos al
riesgo y no temen al fracaso. Sin embargo, odian el fracaso con impertrrita
pasin.
Por otra parte, los inventores pueden compartir algunas de las virtudes del
empresario. De hecho, la mayora de aqullos que tienen xito se apasionan
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Filosofa quirrgica
con sus inventos, pero muchos ms, en especial los mdicos, no tienen experiencia, manera de conducirse, tiempo, recursos financieros, contactos o los medios
para comprender y negociar todos los pasos que deben llevarse a cabo para
que su idea funcione y sea rentable.
Sin embargo, el desarrollo necesario para mejorar servicios mdicos, dispositivos y tcnicas puede brindar a los mdicos grandes oportunidades para
llevar a cabo inventos significativos, si no en el campo empresarial, al menos
de impacto en su especialidad. Quienes conocen y entienden mejor lo anterior pueden influir de manera ms concluyente en los avances tecnolgicos
futuros.
Inventar algo: dnde y cmo empezar
Proceso creativo para convertirse en inventor mdico: "As que usted quiere
hacer esto mejor." Cmo empezar? Antes de comentar el proceso de desarrollo de una nueva tecnologa, es importante aclarar adems dos trminos: idea e
invencin. Aunque a menudo se usan errneamente de manera indistinta, en
realidad hay importantes distinciones funcionales. Una "idea" es slo un pensamiento que virtualmente no sirve para nada a menos que se ponga en prctica. Al escuchar una "buena idea", cada uno de nosotros, en un momento o en
otro, se ha reprochado a s mismo: "Ya lo haba pensado!"Tener el pensamiento
o la idea puede ser satisfactorio para uno mismo, pero de nada le sirve a
nadie. "Inventar" es comprobar el pensamiento llevndolo a cabo de manera
funcional: el producto de la idea funcional comprobada es la "invencin". La
comprobacin del pensamiento puede ser patentable o puede no serlo, pero es
el elemento crtico de "inventar".
Puede decirse de manera inequvoca que la idea de un buen producto o
servicio es el paso fcil. Para que una "idea brillante" tenga xito tiene que
sobrevivir al proceso de desarrollo. La va del desarrollo, que es bastante congruente con todas las nuevas tecnologas mdicas, incluye diversos pasos, desde
el concepto hasta el modelo, el diseo y su construccin, el prototipo, la prueba
de trabajo, las regulaciones, prueba en cadver, durabilidad, fases de prueba en
animales, y finalmente el uso clnico en el hombre y el anlisis de resultados. El
desarrollo completo del proceso debe acompaarse de una afluencia previsible, firme y significativa de fondos econmicos, as como repeticin continua
del producto y del proceso para que tenga xito. Los retos para el proceso en
desarrollo se relacionan con la capacidad de cada quien para sobrepasar las
inevitables barreras que se hallan a lo largo de este caminar. Como ejemplo,
algunos factores importantes que disuaden el desarrollo de dispositivos quirrgicos incluyen: confusin sobre los objetivos, presiones, temor al fracaso, barreras durante la lucha, burocracia acadmica e incapacidad para comprender los
requerimientos de regulacin.
A este autor le gustara proporcionar algunos consejos sabios que a menudo
ofrece a los mdicos al comentar el tema de los "inventos".
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Primero: "Si no sabe dnde est, no sabr a dnde ir." Conozca la tecnologa ya
existente y las alternativas propuestas.
Segundo: "Piense joven, considere lo imposible." Las mejores ideas por lo regular son sencillas y sin complicaciones, pero a veces se eliminan las posibles
alternativas debido a que parecen imposibles o poco probables. Se debe ser
prudente para pensar como un nio que no sabe que algo es imposible, y
por lo tanto trabajar sin cansancio para hacer que algo funcione, sin limitarse por las barreras y las limitaciones impuestas por adultos ms experimentados. A menudo, las buenas escuelas de ingeniera de diseo ensean a los
estudiantes a liberarse ellos mismos de sus limitaciones preestablecidas y
consideran todas las opciones sin importar qu tan poco probables puedan
ser. No descartan cualquier probable solucin. Recurdese que lo que pareca imposible e improbable aos atrs ahora es una realidad. Considrese el
aeroplano, la miniaturizacin computadorizada de cualquier cosa, los viajes
espaciales, la clonacin, las experiencias quirrgicas de la realidad virtual y
mucho ms, para nombrar slo algunos de los inventos nunca antes soados
que son ahora nuestra diaria realidad. Estar abiertos a todas las posibilidades y rodearse de gente que tiene la actitud de "puedo hacerlo". Los ingenieros de diseo del autor comparten estas "actitudes de todo es posible",
las cuales le han sido de extrema importancia para crear con xito nuevas
tecnologas.
Tercero: "Quienes dicen esto no puede hacerse no deben interponerse en el
camino de aquellos que lo hacen." Tener confianza en su idea y no desalentarse por los inevitables contratiempos y desalientos que tratarn de coartar
su ambicin. Apropese del famoso comercial de los tenis Nike: "Slo hazlo!"
Cuarto: "Si no sabe a dnde ir, cualquier camino lo llevar." Sepa lo que quiere
llevar a cabo. Elabore un plan y estudie todo acerca del procedimiento
correcto y sgalo.
Quinto (y tal vez ste el consejo ms importante): "Compruebe, compruebe y
compruebe." Si desea patentar su idea, primero haga una investigacin de
patentes para eliminar prdidas de tiempo y energa sobre algo que ya fue
inventado, o evite violar una patente "cercana" ya existente. Es importante
reconocer que el "mejor" concepto tal vez no sea el suyo. Puede ser la
creacin de alguien ms. Invertir demasiado en las propias ideas a menudo
puede conducir al desastre. Debe reconocerse que alguien ms puede estar
pensando en eso al mismo tiempo y ser capaz de llevarlo a cabo en forma
ms eficaz. Este es un aspecto muy importante en la creacin de conceptos
originales. Mantenga anotaciones detalladas y con fechas que comprueben
todas las fases del invento. Esto determinar los derechos de su trabajo
original si hubiera cambios en fechas posteriores.
Sexto: "La mayor desventaja de cometer un error es no tomar ventaja de eso."
Aprndase de los errores que inevitablemente se cometern a lo largo del
camino creativo, pues sern sus ms valiosas lecciones. Algunos inventores
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Filosofa quirrgica
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energa, y le han causado estrs y diferentes grados de frustracin. Esta situacin puede ser especialmente daina si el proyecto se retrasa de manera significativa. En cualquier negocio nuevo, la investigacin y el desarrollo consumen
todo el financiamiento inicial, y cualquier desviacin de los lineamientos afectar la capitalizacin futura y la duracin de la compaa. Muchas empresas que
inician gastan sus fondos en trmino de tres a cuatro aos y no obtienen ms
recursos si no se han logrado a satisfaccin las expectativas de los inversionistas.
Asimismo, nuevos dispositivos y tcnicas se han visto sometidos a estrictas
regulaciones de valoracin por fuentes externas. Esto se relaciona con las pruebas clnicas y la capacitacin del usuario final, y con los requerimientos para el
manejo de ensayos clnicos al azar a gran escala con anlisis extensos de resultados que se apegan a rgidos protocolos. Las regulaciones impuestas por el
gobierno, los hospitales y las juntas de consejo pueden desalentar finalmente la
capitalizacin necesaria de nuevas tecnologas prometedoras.
Otros factores importantes que afectan el desarrollo y la valoracin de futuras tecnologas incluyen las influencias SDcioeconmicas, polticas, gubernamentales, educacionales, cientficas, de relaciones y funcionales.
Sociedad corporativa
Adems de las ideas expresadas con anterioridad, hay algunos lineamientos
que deben hacerse notar a los inventores mdicos que desean comercializar su
invento con un socio corporativo. Si los mdicos eligen no mercadear ellos
mismos sus productos o sus ideas, sino acercarse a una compaa para que lo
haga, hay numerosos factores que se deben considerar cuando se trate de determinar si habr buena unin entre las partes. Los ms crticos que se tomarn
en cuenta cuando se elige asociarse a una compaa incluyen:
Tamao de la compaa, capital financiero
Presencia de la especialidad en el mercado
Experiencia tecnolgica: diseo de ingeniera, fabricacin, capacidad de produccin
Posibilidades para patentar si el producto an no tiene una patente
Capacidad de mercadeo y de ventas
xitos previos con la introduccin de producto, negociacin de los obstculos de las regulaciones
En relacin con el tamao de la empresa, ms que acercarse a una compaa es mejor aumentar la posibilidad de encontrar un colaborador apropiado y
servicial de la misma. En el proceso de evaluacin para saber si una compaa
tiene el tamao, los recursos financieros y la penetracin de mercado de la
especialidad con los que se obtendrn ms beneficios por el invento, una experiencia valiosa consistir en las negociaciones de la empresa. La complejidad,
la intensidad del trabajo y los recursos financieros necesarios para fabricar el
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no son las mismas para todo, pero pueden ser gratificantes tanto para l como
para los pacientes.
En conclusin, el autor anima a cualquier mdico que tenga la inquietud de
inventar, a "que lo haga!"
BIBLIOGRAFA
Flehr PD. Inventors and their Inventions. Palo Alto, CA. Pacific Books, 1990.
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Von Oech R. Whack on the Side of the Head, How You can be more Creative. Revised
edition. New York. Warner Books, Inc., 1990.
14
Descubrimientos
quirrgicos
DR. DAVID LASKY MARCOVICH
110
Filosofa quirrgica
Antecedentes histricos
Hay suficiente material bibliogrfico para conocer los descubrimientos, as como
sus aplicaciones en los distintos terrenos del conocimiento. Como si se tratara
de un gran receptculo, la medicina, y en particular la ciruga en todas sus
especialidades, ha incorporado dichas innovaciones a lo largo de la historia, de
tal suerte que ahora, cuando el cirujano se presenta al quirfano, cuenta con
una serie de elementos que integran de manera simultnea inventos, descubrimientos y tcnicas quirrgicas, mismos que si se analizan uno a uno, reviven
personajes y momentos clave en la historia de la medicina, la ciruga y de todo
el saber humano.
La ciruga actual involucra a profesionales de diversas especialidades, equipos simples y sofisticados, e impone programas de capacitacin que permiten
amalgamar a todos estos elementos en beneficio del paciente.
El cirujano, cuya existencia se hace patente desde el origen del hombre,
tiene un papel preponderante en el crculo social del grupo. Incluso en la Era
Primitiva, aquel "cirujano caverncola" atestigu diversas heridas entre sus congneres y tuvo oportunidad de conocer los mecanismos de produccin y evolucin de las mismas, pudiendo apreciar tanto la curacin espontnea como las
complicaciones, y en caso extremo la muerte.
Los antroplogos, arquelogos e historiadores han recabado suficiente informacin para que el mdico moderno y el hombre culto puedan tener conocimiento de los recursos quirrgicos y mdicos, as como del instrumental utilizado por las distintas culturas universales a lo largo de los tiempos.
En su lucha por sobrevivir y tratar de dar respuesta y solucin a las situaciones de la vida, el hombre se convierte en un ser creativo, de tal forma que
desde la antigedad desarrolla instrumentos y procedimientos quirrgicos generales en distintas culturas. Muchos de estos utensilios incluso ahora son ejemplo de estos procedimientos, como tatuajes, mutilaciones dentales y ritos cuyo
significado es complejo, y los cuales se extendieron entre numerosas tribus de
frica y Amrica, perpetrados ciegamente de generacin en generacin y que
han perdido su significado original a los ojos de los pueblos, pero que aun as
se siguen efectuando.
Diversas civilizaciones han dejado constancia de sus recursos quirrgicos,
tanto en la teora como en las aplicaciones que conjuntan el empirismo elemental y los conceptos sobrenaturales. Se sabe que los egipcios eran capaces de
realizar amputaciones, ciertas operaciones de los ojos, castraciones y extraccin de litos vesicales. En la India se practicaban procedimientos para el tratamiento de fracturas, y se les atribuye el origen de la ciruga plstica con documentos en los que constan trminos para trasplante de piel y ciruga plstica de
la nariz. Entre los hebreos, la enfermedad se entenda como muestra de la
clera de Dios, y el sacerdocio adquiri la responsabilidad de recoger y ordenar las reglas higinicas, de tal suerte que en el libro del Levtico se incluyen
instrucciones precisas sobre la higiene femenina, la separacin del enfermo del
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Wilhem Conrad Rntgen (1845-1923) descubri los rayos X, a los que denomin de esta manera por el desconocimiento exacto del fenmeno que ocurra al
pasar corriente elctrica a travs de un tubo de vaco y provocar la fluorescencia del cristal. Dedujo que el fenmeno deba estar relacionado con la emisin
de una nueva radiacin, capaz de impresionar una placa fotogrfica a travs de
un papel negro. La confirmacin experimental de su tesis sera una fotografa,
la "primera radiografa lograda por Rntgen" de la sombra de los huesos de
una mano. En la actualidad, los rayos X son utilizados tanto para diagnstico
como para fines teraputicos en situaciones oncolgicas.
Las unidades de rayos X, mejor conocidas como "departamentos de imagen", incluyen tecnologa ultrasnica, tomografa computadorizada y equipo
de resonancia magntica. La radiologa de intervencin ha evolucionado en
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Filosofa quirrgica
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Filosofa quirrgica
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Publicacin
Se tiene el recurso de publicar para dar a conocer los resultados de la investigacin realizada. Los informes de caso han servido como vehculo para el desarrollo de la ciencia clnica. Las hiptesis que se sealan son la base de interrogantes que posteriormente se despejarn en el laboratorio, o bien con
investigacin clnica. Por ejemplo, la publicacin de cuatro informes de caso de
un nuevo trastorno hematolgico investigado por el Dr. Thomas Hodgkin, con
el tiempo dio por resultado la identificacin de la enfermedad de Hodgkin. En
fecha ms reciente, la publicacin de un nuevo sndrome, no descrito con anterioridad en jvenes varones homosexuales, sirvi como primera evidencia del
sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA).
Un mdico inteligente y consciente es capaz de identificar casos, realizar
investigacin literaria, establecer hallazgos nicos y completar un informe bien
escrito en cualquier parte; todo lo que se necesita es inters, persistencia, inteligencia, pluma y papel.
Los pasos a seguir para una publicacin son los siguientes.
Revisin literaria Identificar la
exclusividad del caso Tipo de
colaboradores que intervendrn Eleccin
de un formato adecuado Someter a la
aprobacin de una revista
Identificacin de un Taso apropiado, segn William Osler
"Para que mi caso sea informado, se requiere la manifestacin acostumbrada de un trastorno poco comn o la manifestacin poco frecuente de
un trastorno comn."
En cuanto a la invencin de instrumentos en ciruga, la publicacin de stos
no otorga valor de patente, pero puede avalar originalidad en cuanto a tiempos, sin proteger necesariamente al autor del robo de ideas, de beneficios econmicos por terceras partes, o de ambos aspectos.
Las patentes
Cuando se trata de un artculo indito, el autor tal vez pretenda diversas aplicaciones, que incluyan slo dar a conocer una nueva y quiz brillante idea. Al
presentarla se expone en forma prematura al robo de la misma, lo que permite
a alguien ms que la desarrolle y en un momento determinado la publique o la
patente como propia. Por eso las patentes son de enorme importancia.
Cuando la persona creativa madura un nuevo concepto y desea aplicarlo,
debe iniciar trmites de patente. Este recurso es el nico que puede brindarle
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que acepta un porcentaje de ganancias. Una vez hecho esto, no exenta al producto de verse expuesto a caducar por mejoras o pequeas modificaciones que
realicen otros creativos, registrndolo como "modelo de utilidad". Todo esto
ser motivo de nuevas patentes.
El hecho de que las grandes empresas conozcan el "saber cmo" hace que
sus periodos de espera entre la patente pendiente o la investigacin de refutacin de la misma requieran menor tiempo. Por tanto, si en el mundo mdico
alguien tiene creatividad, originalidad e inclusive decide aventurarse en el trabajo de desarrollar un producto, deber estar consciente de que:
1. No todo lo que a uno se le ocurre garantiza xito.
2. Existen compaas que emplean a tiempo completo gente muy calificada
para el desarrollo de dichas ideas.
3. El autor independiente tendr menores posibilidades de xito si sale a la
luz en forma prematura o extempornea.
4. Si la idea es realmente buena, hay riesgo de robo de la misma o de tener
que conformarse con arreglos comerciales previamente establecidos si
lo que se pretenda era ganancia econmica.
5. Hay bufetes de abogados dedicados a las patentes que en realidad obtendrn sus principales ganancias no de las ideas brillantes y exitosas, sino de
los fracasos, y esto en general debido a arreglos de honorarios establecidos
antes con los autores.
No se debe menospreciar el trabajo, el esfuerzo y la creatividad; por lo
contrario, debern ser promocionados y enaltecidos. El creativo no debe darse
el lujo de guardar una idea por el temor al fracaso, al ridculo o al beneficio de
terceros. Cuando algo parezca que tiene sentido de ser desarrollado, deber
insistirse en que el principal objetivo de la creatividad es permitir que la mente
se eleve hasta el lmite que el autor mismo imponga, y que el resultado ltimo
de dicha aventura sea la satisfaccin personal.
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El cirujano de trasplantes
DR. ALBERTO JUFFE STEIN
DR. JOS CUENCA CASTILLO
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Filosofa quirrgica
Clsicamente, desde la poca de Hipcrates se consider que cualquier herida en el corazn era fatal y que este rgano era intocable para los mdicos.
Tuvieron que pasar muchos siglos hasta que en octubre de 1872, George
Callendar. en el St Bartholomew's Hospital de Londres, abord una herida
cardiaca.
Los cirujanos pioneros de trasplante de principios del siglo XX han sido
Alexis Carrell, Frank Mann y posteriormente Vladimir Demikhov, quienes en
el laboratorio experimental describieron las mltiples tcnicas de trasplante
cardiaco heterotpico y ortotpico an vigentes.
Los estudios de Lower y Shumway fueron cruciales en cuanto a preservacin e implante del corazn, con las primeras supervivencias en animales trasplantados.
El 3 de diciembre de 1967, el Dr. Barnard y su equipo realizaron el primer
trasplante de corazn, y se abri una nueva etapa en la ciruga cardiaca. Sin
embargo, el desarrollo exponencial de los trasplantes de rganos aparece despus que Jean Borel descubriera la ciclosporina, potente inmunosupresor que
controla el rechazo.
Visita del Dr. Christian Barnard al Hospital
"Juan Canalejo',' de la Corua
El impacto humano que tuvo la visita del Dr. Barnard a este hospital fue impresionante. La gente quera tocarlo, tomar fotos, acercarse a un dolo del siglo
XX. Durante su conferencia, a la que asisti todo el personal facultativo y no
mdico, cont sus vivencias, dos de ellas realmente impresionantes. La primera
fue que despus de realizar los primeros trasplantes, viajaba de un sitio a otro,
dando un sinnmero de plticas; su actividad era muy importante. Un da,
cuando iba a dar una de sus charlas, se qued dormido en la parte trasera del
auto, y su chofer le dijo: "doctor lo veo muy cansado, su charla ya la he escuchado un sinnmero de veces; por qu no la doy yo, mientras usted descansa". As
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lo hicieron, pero en la audiencia se encontraba el Dr. Dentn Cooley (prestigioso cardiocirujano del Texas Heart Insititute), quien se dio cuenta de lo que
pasaba; cuando termin la presentacin, el Dr. Cooley levant la mano y pregunt algo especfico que el chofer no saba la respuesta. Sealando al Dr.
Barnard, que estaba en el fondo de la sala, dijo: "Esa pregunta tan estpida la
puede contestar hasta mi chofer que se encuentra en el auditorio". La otra
vivencia llamativa fue cuando efectu un trasplante al padre del mejor amigo
de su hijo, quien muri en la sala de operaciones porque el corazn donante no
haba funcionado. El hijo del Dr. Barnard, que era mdico y permaneci durante todo el acto quirrgico, lo pas muy mal. Al terminar la ciruga el Dr.
Barnard habl con la familia del enfermo comentndole lo sucedido; ms tarde
su hijo le pregunt: "Por qu no le has puesto otra vez su corazn enfermo?,
era mejor su viejo corazn, que el nuevo que no le funcion?"
Esa noche, el doctor Barnard se fue pensativo y de ah naci la idea del
trasplante cardiaco heterotpico (trasplante cardiaco que se realiza dejando el
corazn enfermo en pacientes que viven con dos corazones).
Mdico cirujano
Aunque todo parece estar escrito, no parece fcil definir a priori qu es un
cirujano de trasplante. Primero se tratar de definir al cirujano, para despus
realizar algunas conjeturas sobre cmo se define el trmino cirujano de trasplante.
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Excluir que el paciente est en hipotermia (menos de 32C), o con sustancias depresoras del sistema nervioso central.
Todas las pruebas anteriores deben repetirse 24 horas despus.
Dichos criterios bsicos fueron modificados posteriormente, por lo que el
diagnstico de muerte cerebral siempre es inequvoco.
La aceptacin del concepto de muerte cerebral a veces es difcil, dado que
la sociedad no comprende cmo un paciente est muerto y su corazn sigue
latiendo; ver un "cadver latiendo" es lo que produce una de las causas de
negativa familiar.
El autor recuerda cuando le pregunt a una enfermera del equipo de trasplante si sera donante, y contest: "a m, doctor, eso me da mucho miedo".
Cuando se ve morir por disnea (sensacin de asfixia) a un paciente con
cardiopata terminal, entonces se entiende y se acepta trabajar a favor de la
donacin y el trasplante.
Ciruga experimental
La actividad de un cirujano consiste en asistencia, docencia e investigacin,
pero un lugar preponderante en su formacin de trasplantes es la ciruga experimental. Todo programa de trasplantes tiene tres etapas: desarrollo de los
protocolos, fase de formacin de personal, donde la ciruga experimental es
bsica, y por ltimo la fase clnica.
Religin y trasplante
Quin hubiera pensado hace 100 aos que el hombre sera capaz de cambiar el
corazn de una persona con un rgano proveniente de un "cadver donante".
El corazn siempre ha sido un rgano intocable, dado que en la antigedad era
el centro de los sentimientos, las emociones, y de la vida para muchas civilizaciones.
Siempre se dice que si la gente supiera y aceptara que el centro de las
vivencias y emociones est en el cerebro, para referirse al amor se dibujara un
cerebro y no un corazn, y los cirujanos cardiacos perderan la aureola de
"todopoderosos" a favor de los neurocirujanos.
En la actualidad, la mayor parte de las religiones aceptan la donacin y el
trasplante, inclusive los Testigos de Jehov, que no aceptan la transfusin sangunea.
Po XII y luego Juan Pablo II comprendieron y apoyaron la donacin de
rganos y los trasplantes: "Impulso generoso del corazn; solidaridad humana
y cristiana; calificacin de hecho noble, meritoria, dar la propia sangre o un
rgano a aquellos hermanos que tienen necesidad de ellos."
Las tres grandes religiones occidentales, judasmo, cristianismo e islamismo
son favorables a las donaciones y a la utilizacin de los criterios de muerte
cerebral.
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El impacto de la mnima
invasin
DR. MOISS CALDERN ABBO
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Filosofa de la ciruga
miniinvasiva
DR. ALEJANDRO WEBER SNCHEZ
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Filosofa quirrgica
entre los pacientes es conocida como microciruga, aunque en el sentido estricto no lo sea.
Al inicio slo se utilizaba con fines diagnsticos. Hipcrates haca referencia a la exploracin del recto utilizando un espejo, y por la misma poca ya se
usaban espejos para exploracin ginecolgica. Sin embargo, se atribuye a
Abulcasis, en el siglo x, haber efectuado el primer examen de un rgano interno, el cuello uterino, utilizando una luz reflejada. Otros instrumentos diseados
con el paso del tiempo permitieron examinar los recesos nasales o la vejiga,
tambin con luz artificial y espejos. En 1805, Philipp Bozzini, en Frankfurt,
desarroll por primera vez un instrumento en el que se colocaba una vela cuya
luz era reflejada por un espejo, al cual se podan adaptar diferentes cnulas
para observar la uretra, la vejiga, el recto o la vagina. Su instrumento lamentablemente no slo no tuvo aceptacin, sino que fue condenado por la comunidad mdica de la poca; no obstante, fue la base para el futuro desarrollo de la
endoscopia.
En 1853, Antonin Desormeaux construy otro endoscopio verstil incorporando una lmpara de keroseno con un tubo, un espejo y una lente que condensaba la luz para observar la vejiga, el cuello uterino y el tero, y con este
Pantaleoni pudo extirpar una neoplasia sangrante de la cavidad uterina. La
gran limitante, en aquella poca, para el desarrollo de la endoscopia era el
dao trmico que causaba la fuente de luz. A mediados del siglo XIX, el dentista
Julius Bruck utiliz por primera vez un alambre "incandescente" de platino
como fuente de luz interna para examinar la boca, y para disminuir el riesgo de
quemadura desarroll una envoltura que baaba con agua para enfriarlo. No
es de extraar que la endoscopia urolgica evolucionara antes que otras especialidades, ya que el efecto de enfriamiento que ejerca el agua en la vejiga
sobre la fuente de luz aminoraba la posibilidad de quemadura visceral. El
ingenio de Edison hizo posible, en 1886, adaptar un bulbo incandescente en la
punta de un cistoscopio, con lo cual mejor la visin, aunque la posibilidad de
lesin trmica segua existiendo.
En el decenio de 1890, los sistemas pticos tambin mejoraron. El primer
cistoscopio operatorio desarrollado por Nitze, en 1879, utilizaba lentes prismticas y un "conducto operatorio" a travs del cual se podan insertar dilatadores ureterales; tambin incorpor un sistema de circulacin con agua helada
para prevenir lesiones trmicas a la vejiga. Para entonces, la esofagoscopia, la
proctoscopia y la laringoscopia ya eran procedimientos comunes. George
Kelling efectu la primera exploracin en una "cavidad cerrada", en 1901.
Mediante el cistoscopio de Nitze, ante un congreso mdico en Hamburgo practic la inspeccin de la cavidad peritoneal de un perro, despus de insuflar aire
en el abdomen por medio de una aguja, denominando a este procedimiento
celioscopia. En ese mismo ao, el gineclogo ruso Dimitri Ott describi una
tcnica para ver directamente la cavidad peritoneal insertando un espejo a
travs del fondo de saco vaginal posterior. Nueve aos ms tarde, el cirujano
sueco Jacobaeus efectu y public sus estudios sobre laparoscopia y toracosco-
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pia; con esta ltima diagnosticaba las enfermedades tpicas de la poca, como
sfilis, tuberculosis, lesiones malignas y cirrosis. Desarroll un toracoscopio
y un cauterio de punta caliente para el tratamiento de lesiones tuberculosas, y
posteriormente un trocar por donde introduca el cistoscopio con entrada especial para el aire. Para 1925 ya haba algunos estudios acerca de la utilidad de
la laparoscopia y de la absorcin del aire que se insuflaba para distender la
cavidad abdominal.
Los tubos o trocares para el paso del endoscopio se introducan directamente
en el abdomen, con gran riesgo de lesin visceral, ya que por lo comn no se
haca neumoperitoneo previo. Otto Goetze, en Alemania, y Janos Veress, en
Hungra, en 1918 y 1938, respectivamente, disearon agujas que permitiran
establecer el neumoperitoneo y la entrada de los trocares en forma ms segura.
Tenan un obturador disparado por un resorte, el cual al atravesar el peritoneo
cubra el bisel de la aguja para evitar la lesin visceral. Lo curioso es que
ninguno de ellos las desarroll slo para laparoscopia, sino para radiologa
diagnstica, el primero, y para el drenaje de ascitis, el segundo. En la actualidad, dicho dispositivo se sigue utilizando casi sin cambios en su estructura.
Hasta 1929, estos procedimientos se efectuaban insertando un solo trocar o
tubo por donde se introduca el endoscopio. Despus de ms de 20 aos, al
gastroenterlogo alemn Hans Kalk se le ocurri efectuar una segunda puncin para introducir un instrumento auxiliar y as logr movilizar las vsceras,
ya que casi todos estos procedimientos eran slo de naturaleza diagnstica. La
endoscopia diagnstica es una cosa, pero la laparoscopia operatoria es otra
totalmente diferente. El cirujano alemn Fervers, en 1933, llev a cabo la primera lisis de adherencias, pues la laparoscopia no se conceba como posibilidad
teraputica. Poco despus, John Rudock public su experiencia en 500 procedimientos, a los que llam peritoneoscopias, e hizo destacar la importancia de la
toma de muestras para biopsia mediante este mtodo.
A pesar de todos estos adelantos, la laparoscopia era considerada por la
lite mdica y quirrgica como un procedimiento realizado a ciegas, con alto
riesgo y sin mucha utilidad prctica, por lo cual no era bien aceptada. Aunque
las dificultades se iban venciendo una a una y se daba mayor seguridad al
mtodo, exista el riesgo del aire que se introduca sin control en la cavidad
abdominal por medio de jeringas; por ello, Raoul Palmer, en Francia, recalc la
conveniencia de valorar y vigilar la presin intraabdominal. No fue sino hasta
mediados de 1960 cuando el gineclogo alemn Kurt Semm desarroll un aparato de insuflacin automtica que registraba la presin intraabdominal y el
flujo de gas, lo que aument la seguridad y redujo las complicaciones. Semm,
gran innovador, tambin hizo otras contribuciones a la ciruga laparoscpica,
como el desarrollo del sistema de irrigacin, un aplicador de sutura con nudo
prefabricado, las tijeras de gancho, un morcelador de tejidos, y un "entrenador"
para la ciruga endoscpica. Refino varias tcnicas ginecolgicas, y en 1982
efectu la primera apendicectoma laparoscpica. Curiosamente, en la ginecologa fue donde surgieron los primeros actos de la ciruga digestiva, como la
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Filosofa quirrgica
liberacin de adherencias intestinales, la seccin de bridas oclusivas y la apendicectoma. No es raro que los gineclogos efectuaran apendicectomas, ya que
movilizaban con soltura las trompas y los ovarios, en tanto que los cirujanos de
aparato digestivo consideraban peligrosos estos procedimientos.
Otros avances significativos que ocurrieron casi en forma simultnea fueron
el progreso de las fuentes de luz y la ptica. En 1952, Fourestier construy un
laparoscopio que inclua una varilla de cuarzo capaz de conducir la iluminacin
desde una fuente de luz externa a la cavidad peritoneal, pero no tuvo aceptacin, pues se adujo que era frgil y costosa, por lo que fue desacreditada. Sin
embargo, fue la base para el desarrollo de la transmisin de la luz por medio de
la fibra ptica, que se utiliz para los endoscopios de los gastroenterlogos.
Este avance elimin el riesgo de las quemaduras en las vsceras, producidas por
la luz incandescente de la punta de los endoscopios. No obstante, entre 1950 y
1960, las quemaduras viscerales ocasionadas por el electrocoagulador monopolar siguieron causando morbilidad y mortalidad en laparoscopia, y fueron
motivo de crtica y de demandas frecuentes, sobre todo contra los gineclogos.
Entender la causa de estas lesiones condujo al uso de las pinzas bipolares, lo
cual reduca los riesgos de lesin trmica; ms adelante dio lugar al uso del bistur armnico, que trabaja convirtiendo la energa elctrica en vibracin a velocidades altsimas, sin quemar, lo que ha hecho la ciruga ms segura y efectiva.
En la endoscopia tambin hubo grandes avances, como el advenimiento del
sistema de lentes-barra propuesto en el decenio de 1960 por el profesor ingls
Harold Hopkins, quien adapt el sistema de transmisin de luz por fibra ptica. Es curioso que ste haya sido rechazado por los fabricantes de Estados
Unidos, quienes no le vieron ventajas al invento; sin embargo, este sistema fue
adoptado por los alemanes y dio un gran impulso a la endoscopia al mejorar la
definicin y brillantez de las imgenes, sentando as las bases para el desarrollo
de la laparoscopia actual.
Aunque los gineclogos empleaban la laparoscopia con frecuencia, e incluso realizaban procedimientos quirrgicos de manera sistemtica, como los
mencionados, para el cirujano general sigui siendo un mtodo de naturaleza
eminentemente diagnstica, y su uso se limitaba a algunos hospitales en donde
haba alguien interesado en el mismo. En Cuba, por ejemplo, tuvo gran desarrollo como procedimiento diagnstico, y an se sigue empleando con mucha
frecuencia debido a la carencia de diversos equipos utilizados para este fin, en
gran parte por la tenacidad de Raimundo Llanio, gastroenterlogo convencido
del mtodo, quien logr hacer escuela y extender por toda la isla el uso y los
beneficios de la laparoscopia diagnstica.
Resulta interesante hacer notar que aunque en 1980 Semm realizaba 75%
de los procedimientos ginecolgicos por laparoscopia, y durante sus 20 aos de
experiencia haba demostrado una bajsima incidencia de complicaciones en
casi 14 000 procedimientos, el mtodo era criticado acremente en los congresos
y reuniones mdicas; incluso cuando Semm present su apendicectoma laparoscpica, sufri amenazas de expulsin de las sociedades cientficas a las que
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perteneca y la recomendacin de que dejara de efectuar ese tipo de intervenciones arriesgadas y sin beneficio.
Para esa poca, la laparoscopia diagnstica y la ciruga laparoscpica se
restringan a lo que el cirujano poda ver a travs del endoscopio. Por tanto, era
difcil o imposible para los asistentes ayudar en los procedimientos, lo cual
constitua una limitante muy importante para el desarrollo de tcnicas ms
complejas. Con el tiempo se desarrollaron instrumentos auxiliares de la visin
que se adaptaban con brazos articulados al laparoscopio; sin embargo, el problema persisti, porque la solucin resultaba poco prctica y costosa. En ese
ambiente, en 1985 Filippi realiz la primera colecistectoma laparoscpica en
un perro.
En algunas partes del mundo haba cirujanos interesados en disminuir las
molestias y los problemas de las grandes heridas quirrgicas, los cuales no
estaban convencidos con el aforismo de "a grandes cirujanos... grandes incisiones", como era el decir de la poca. Algunos de ellos, como Francois Dubois, en
Pars en 1982, utilizaban una tcnica de miniincisin subcostal a la que llamaban "minilaparotoma", con 1 700 casos informados con buenos resultados. Los
escasos instrumentos, elementos y equipos de que se dispona entonces para el
procedimiento endoscpico, y el problema de la visibilidad, que impeda la
ayuda de los asistentes al cirujano, hicieron que el procedimiento de la colecistectoma laparoscpica se considerara inseguro. Sin embargo, otros crean en
las posibilidades de la va de abordaje miniinvasiva. Aunque por mucho tiempo
se dio crdito a Phillipe Mouret por la primera colecistectoma laparoscpica
completa en humanos realizada en marzo de 1987 en Lyon, Francia, se sabe
que en 1985, en Alemania, Enrich Mhe efectu una colecistectoma con ayuda
de un endoscopio con conducto operatorio que l mismo haba modificado y al
que llam "galloscopio". En Argentina, Aldo Kleiman, residente de ciruga,
interesado tambin en los procedimientos miniinvasivos, present un trabajo
de colecistectoma en ovejas ante el Congreso Argentino de Ciruga, lo que
ayud a probar que era posible hacer procedimientos quirrgicos ms complejos, aun con las dificultades a las que se enfrentaba.
Con el advenimiento de tcnicas avanzadas en electrnica, el problema limitado de la visin qued solucionado. Con el desarrollo, en 1986, de una
minicmara computadorizada de video que se adaptaba al endoscopio, todos
en la sala de operaciones pudieron ver simultneamente el procedimiento y
ayudar de manera segura y efectiva. Este ltimo adelanto permiti, sin duda, el
asombroso salto de la ciruga endoscpica. El uso de cmaras y monitores de
video de alta resolucin permite ver el campo operatorio con gran claridad,
definicin y ampliacin, y hace mucho ms fciles y seguras las operaciones. El
autor recuerda que la primera vez que tuvo la oportunidad de ver el video de
una colecistectoma laparoscpica se dijo a s mismo: "este es el futuro de la
ciruga..."
En el transcurso de 1988, en Francia, Estados Unidos e Inglaterra se empezaron a realizar con xito las primeras colecistectomas laparoscpicas, aunque
142
Filosofa quirrgica
143
esta ciruga era slo para unos cuantos, para una lite de pacientes que la
podan pagar, ya que los primeros equipos en casi todo el mundo fueron adquiridos por particulares y no por hospitales pblicos o universitarios.
Pronto se vio que esto no era as, pues al contrario de lo que se crea,
demostr ser una ciruga ms econmica y de aplicaciones para toda la poblacin. Ms an, cuando la recuperacin y la reintegracin al trabajo son ms
rpidas, pueden significar ahorros de gran magnitud no slo para el paciente
en particular, sino para las empresas y para el mismo pas. En un estudio efectuado por el Instituto Mexicano del Seguro Social de Mxico, se demostr que
con el ahorro logrado por la colecistectoma laparoscpica, en cinco aos se
podra construir un hospital regional equipado, sin contar con el ahorro generado por las incapacidades.
De todas estas ventajas se deriv que su uso se ampliara a mltiples procedimientos, con los mismos buenos resultados que en la colecistectoma, siempre y cuando la ciruga la efecten cirujanos capacitados y con experiencia. No
slo ha habido ventajas para el paciente, sino beneficios para el cirujano, pues
su visin es mucho ms clara aun en lugares poco accesibles del trax o del
abdomen, sobre todo en pacientes obesos, por lo que muchas de las contraindicaciones iniciales han pasado a ser ventajas, al realizar la ciruga por el mtodo
endoscpico. Cuando se hace referencia a este procedimiento en cursos y congresos se procura que los cirujanos que lo practiquen lo hagan por convencimiento de las cualidades del mtodo, y no por estar a la moda o por no quedar
fuera del mercado y de las preferencias de los pacientes.
Algunos de los procedimientos laparoscpicos que an no se haban efectuado en el pas fueron realizados por el autor. Con honestidad, se haca saber
al paciente que aunque se tena experiencia en vescula y otras cirugas endoscpicas, sera la primera vez que se efectuara ese procedimiento en particular,
y si no fuera posible siempre exista la posibilidad de cambiar a ciruga convencional. A pesar de esa advertencia, ningn paciente rechaz el procedimiento y
todos quedaban satisfechos y convencidos de las bondades del mismo. Sin embargo, haba preocupacin por las posibles complicaciones. El autor recuerda a
uno de sus primeros casos de hernia laparoscpica con recidiva. Estaba muy
apenado, y al explicar la falla al paciente y a sus familiares, ellos mismos lo
tranquilizaron comentando que en el mismo hospital haba una persona conocida que haba sido intervenida por hernia con ciruga abierta, en la cual tambin ocurri recidiva, por 4o que comprendan que eso poda pasar, pero que
estaban contentos de que el procedimiento se hubiera efectuado por un mtodo menos invasivo; incluso le otorgaron permiso de intervenir de nuevo por
esa va para investigar la causa de la recidiva, aunque la reparacin definitiva
en este caso se hizo en forma abierta, pero se aprendi mucho. El paciente hizo
una comparacin entre los dos procedimientos con su puo y letra, y efectu
un balance de sus dos experiencias. A pesar de todo, favoreca al procedimiento
miniinvasivo y deca que si tuvieran que volver a intervenirlo optara de
nuevo por este mtodo.
144
Filosofa quirrgica
145
muy difcil, o sea, demostrar una gran humildad y pedir ayuda a cirujanos con
mayor experiencia en algunas tcnicas, y tambin apoyar a los colegas al iniciar
su aprendizaje en ciruga miniinvasiva, lo que significa a su vez una gran enseanza para ambas partes.
Hoy en da, muchas tcnicas de ciruga general, de trax, neurolgicas y de
otorrinolaringologa, entre otras, se realizan por la va miniinvasiva, lo que ha
dado cabida a resultados tan excelentes como los de la colecistectoma. Su
desarrollo contina en forma regular y progresiva, y es impresionante atestiguar avances tecnolgicos tan formidables que hace apenas un decenio hubieran parecido imposibles, como la resolucin del video de alta tecnologa, el
bistur armnico que causa menos dao a las estructuras anatmicas y es mucho ms prctico y seguro, las cmaras de tercera dimensin, la teleciruga, la
robtica, el aprendizaje con realidad virtual, la ciruga acuscpica en la que el
calibre de los instrumentos es cada vez menor, hasta semejar una aguja, y otras
ms.
Numerosos procedimientos que antes parecan imposibles ahora son factibles gracias a los avances tecnolgicos y a la tenacidad de los cirujanos. Las
comunicaciones hacen que los pacientes estn cada vez mejor informados. En
muchas ocasiones toman sus propias decisiones y rechazan a quienes arguyen
que no es posible realizar la intervencin miniinvasiva en diferentes circunstancias, o a quienes en otros casos ilustran a sus sorprendidos cirujanos de lo
que leyeron en el ltimo artculo publicado en Internet.
Se comentaba que hace 150 aos, en los inicios de la anestesia, tal vez los
pacientes y los mdicos eran renuentes a que se efectuara una ciruga empleando anestesia, por los riesgos que sta pareca tener, pero ahora un cirujano que
propusiera una intervencin sin anestesia sera visto como poco confiable en
todos sentidos. Tal vez as ocurra a las generaciones futuras cuando se les proponga una ciruga que no sea mininvasiva, y mirarn con recelo y extraeza a
quien les haga semejante ofrecimiento.
Muchos de los mitos que al principio rodeaban a la ciruga endoscpica van
cayendo por su propio peso. Los argumentos iniciales de que era una ciruga
experimental, ms costosa y peligrosa, de la cual no haba resultados, son vencidos con los hechos obtenidos a travs de importantes estudios y de los anlisis de resultados mundiales. Tampoco es posible ignorar que esta ciruga, como
todas, conlleva riesgos, y que adems de los riesgos de los procedimientos quirrgicos abiertos tiene los, propios del procedimiento endoscpico. Por ello, el
cirujano debe recibir una capacitacin especializada y cuidadosa, y efectuar un
anlisis detallado y un prudente juicio quirrgico lleno de humildad para discernir lo que debe hacerse por el procedimiento miniinvasivo, o cundo debe
convertirse ste en ciruga convencional u optar desde el principio por ciruga
abierta.
Los retos de esta disciplina para el futuro incluyen el desarrollo de instrumentos y tcnicas, y la adquisicin de habilidades para su prctica. Los beneficios que ofrece son indiscutibles, pues no slo comprende la recuperacin ex-
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Filosofa quirrgica
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El retiro del cirujano
DR. RAFAEL MUOZ KAPELLMANN
En 1940, el poeta Paul Valry fue invitado a dirigir la palabra a los cirujanos en
la sesin inaugural del Congreso de Ciruga celebrada en el Anfiteatro de la
Facultad de Medicina de Pars. He aqu algunos fragmentos de su "Discurso a
los Cirujanos".
"Vuestra profesin es una de las ms ntegras que se conocen. Exige la existencia y el uso del hombre total."
"Ser cirujano requiere un repertorio tan rico de facultades que la coincidencia
de tantos recursos distintos en un individuo hace del cirujano un caso singularsimo
y casi imposible, y contra cuya existencia sera prudente apostar. Y sin embargo,
seores, vosotros sois..."
"Vosotros sois los ministros ms emprendedores de la voluntad de vivir. Pero
espantis tambin. Todos los das hay miradas ansiosas vueltas hacia las vuestras
que desean y temen leer en ellas el pensamiento. Constituye una singularidad de
vuestra condicin difundir el miedo y aportar la salud."
"Habis llevado al extremo de la precisin y de la audacia aquel impulso de
obrar directamente contra el mal y combatirlo a mano armada."
"Las obras maestras de vuestras manos son las nicas, que yo sepa, cuyo valor
se impone bajo dos aspectos: que las admiren los conocedores y que los profanos
las bendigan."
"El cirujano va a buscar la verdad ah donde se encuentra. Pone los ojos y las
manos en la sustancia palpitante de nuestro ser. Elucidar la miseria de los cuerpos,
descubrir la pobre carne dolida bajo las ms brillantes apariencias sociales, reconocer el gusano que roe la belleza, es su propio quehacer."
"Ciruga, maniper, maniobra, obra de la mano. El hombre mismo de vuestra
profesin, seores, pone en evidencia este hacer, porque lo propio de la mano es
hacer."
"La vuestra, experta en toques y suturas, no es menos hbil y ducha en leer, con
la pulpa de la palma de la mano y las yemas de los dedos, los textos tegumentales
que hacis transparentes; o, vuelta de las cavidades que hubo explorado, puede
disear lo que palp o toc en su excursin tenebrosa. Llegar hasta decir que
debe existir una relacin recproca de las ms importantes entre vuestro pensamiento y esa maravillosa asociacin de propiedades siempre presentes que nuestra
mano nos ofrece."
147
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Filosofa quirrgica
La ciruga es ciencia y es arte, y demanda que el cirujano rena caractersticas muy especiales y bien definidas, como vocacin, temperamento, inteligencia, valor, audacia, criterio, decisin, destreza manual, fortaleza fsica, amor al
estudio, y bases morales y ticas muy slidas.
Con estas caractersticas, se comprende que la ciruga se hace, empleando
palabras muy sencillas, con el cerebro, con el corazn y con las manos. El
cirujano debe ser un clnico y algo ms, y nunca algo menos. No debe olvidar
que practica un mtodo agresivo: incide, reseca o extirpa tejidos u rganos, y si
la reconstruccin no corresponde a lo requerido, las consecuencias pueden ser
graves y aun fatales para el enfermo.
El cirujano debe prepararse incesantemente para mantener y actualizar sus
conocimientos. El no cumplir con esta obligacin fundamental lo sita en el
peligroso terreno de la incompetencia.
Como autor de este captulo, hablar brevemente de mi paso por la ciruga. Al
recibirme en 1942, comenc a trabajar con un excelente cirujano, el ms completo de su poca, el maestro Clemente Robles, en el pabelln 7 del Hospital General de la Ciudad de Mxico. En 1947, al iniciar sus labores el muy singular
149
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Filosofa quirrgica
persiste en seguir operando, parecera que desvirta los nobles fines que lo
impulsaban en pocas anteriores. Hay cirujanos que resisten retirarse y arguyen que lo harn hasta que mueran; que operar es lo nico que saben hacer;
que mientras puedan, seguirn operando, y no aceptan que sus facultades han
mermado. Estas actitudes demuestran que el cirujano no pens, no se prepar
oportunamente para el retiro, y la realidad lo toma totalmente desprevenido.
En el caso personal del autor, desde pocos aos despus de recibirse, comenz
a meditar, y muy frecuentemente, en el retiro, iniciando as una preparacin
tanto desde el punto de vista anmico como econmico. Se convenci que el
retiro deba ser un trance esperado, necesario y no doloroso. Slo deseaba tener
la suficiente autocrtica para hacerlo en el momento oportuno. Reforzaba su
intencin con observar o enterarse de lo que suceda con cirujanos que no se
haban retirado oportunamente.
Cundo debe retirarse el cirujano?
Si se considera que la obligacin es operar bien a los pacientes, el retiro debe
efectuarse antes de que la disminucin de facultades mentales y fsicas afecte
la destreza para operar bien. La edad para hacerlo en el momento adecuado,
naturalmente que ser distinta en cada cirujano, segn sus caractersticas personales, pero podra decirse que despus de los 65 y antes de los 70 aos de
edad. Si el cirujano persiste en operar estando ya en decadencia, se presentarn situaciones francamente perjudiciales para el enfermo. Es verdaderamente
penosa la actuacin del cirujano falto de facultades: manos temblorosas; visin
defectuosa; dificultad para distinguir las estructuras anatmicas; torpeza al hacer cortes, suturas o nudos; lesiones de estructuras en forma inadvertida; ser
presa de temor, a veces pnico, ante la produccin de una hemorragia copiosa;
falta de decisiones oportunas ante situaciones de urgencia; actitud pasiva ante
complicaciones; resistencia a prolongar una operacin cuando ello es necesario.
En esta situacin, el cirujano est deteriorando o borrando la buena imagen
que sus colegas, discpulos y pacientes tenan de l. No es justo que toda una
vida profesional de buen ejercicio de la ciruga se vea opacada en sus postrimeras por insistir en seguir trabajando cuando ya no se debe.
En mi caso particular, no me senta muy bien al cumplir tanto los 65 como los
70 aos, y segu operando. Pero antes de los 74 aos aparecieron manifestaciones
como poca disposicin para hacer operaciones de urgencia durante el da, lo
mismo que para cirugas de muy larga duracin, y sobre todo, fatiga progresiva
en intervenciones muy prolongadas.
En una ocasin, durante una reconstruccin de vas biliares muy difcil y que
se haba prolongado por ms de cinco horas, me senta tan fatigado que ped a
un cirujano joven, antiguo discpulo, que hiciera la ltima sutura del heptico
izquierdo al yeyuno. La realiz perfectamente bien y la paciente evolucion de
manera satisfactoria. Adems de esta llamada de atencin comenc a notar que
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Filosofa quirrgica
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Ciruga corporativa como
empresa de calidad
DR. MOISS CALDERN ABBO
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Filosofa quirrgica
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Nuestra misin
Tenemos un compromiso incondicional en la prestacin de servicios de salud
en medicina cardiovascular, torcica y trasplantes para la poblacin necesitada,
y para la administracin del proceso a travs del cual los servicios de calidad
son proporcionados en un ambiente de accesibilidad y contencin de costos.
Nuestro valor corporativo
Demostrar permanentemente nuestro incondicional inters por los dos grupos
de individuos ms importantes para nosotros:
Los pacientes y nuestros colaboradores
Para cumplir con nuestra misin y valor corporativo fue necesario poner en
prctica una serie de estrategias que rigen el diario actuar del grupo:
1. Prestar servicios mdicos ms all de la calidad esperada, sobrepasar las
expectativas de los pacientes tanto en el mbito de sus problemas de salud
como en el trato personal y humano.
2. Compromiso personal y corporativo de trabajo con:
Cortesa, calidez, receptividad y empata
3. Prestar servicios de salud a precios accesibles.
4. Transformar la simple atencin a la salud en procesos protocolizados y
predecibles.
5. Promover el desarrollo profesional del grupo a travs del crecimiento profesional de cada uno de los colaboradores.
6. Promover la medicina preventiva, la educacin mdica y la investigacin
cientfica.
7. Contar con el respaldo econmico necesario, tanto propio como de fuentes
externas, para realizar acciones altruistas.
Ya a inicios del tercer milenio, cuando prcticamente toda la actividad econmica organizada tiende a la implementacin y certificacin de procesos de
calidad, como el ISO 9000, los profesionales de la salud no pueden quedarse
atrs. Deben mostrarse abiertos al cambio y decididos ante la organizacin de
procesos y protocolos novedosos, los cuales no slo ayudarn a la contencin
de costos, sino que ante todo permitirn el logro de los principios originales.
Debe quedar claro que el establecimiento de procesos de calidad conducir
a la excelencia mdica y administrativa, y traer como consecuencia un verdadero cambio en la atencin a las demandas de los usuarios y en beneficio de la
sociedad en su conjunto.
A continuacin se presentan algunos documentos como guas de diagnstico y teraputicas (cuadro 19-1), as como formas para control administrativo
(cuadros 19-2 a 19-4), parte del manual de procedimientos en el que este grupo
se fundamenta para su diario proceder.
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Filosofa quirrgica
Procedimiento:
Indicacin:
Confirmacin de
indicacin:
Contraindicaciones
relativas:
Acciones previas al
procedimiento:
Acciones durante el
procedimiento:
Acciones despus del
procedimiento:
Complicaciones:
Resultado
157
PROCESO:
CATEGORA DIAGNOSTICA MAYOR:
GRUPO RELACIONADO DE DIAGNOSTICO:
AMBULATORIO (
); HOSPITALARIO (
); MIXTO (
); MEDICO (
); QUIRRGICO (
1. CONSULTA EXTERNA:
CONCEPTO:
CANTIDAD:
COSTO
UNITARIO:
COSTO TOTAL:
COSTO
UNITARIO:
COSTO TOTAL:
Consultas
Interconsultas
Medicamentos
Material de curacin
TOTAL:
1.1. AUXILIARES DE DIAGNOSTICO:
CONCEPTO:
CANTIDAD:
Laboratorios:
Gabinetes:
TOTAL:
Contina
158
Filosofa quirrgica
CANTIDAD:
COSTO
UNITARIO:
COSTO TOTAL:
CANTIDAD:
COSTO
UNITARIO:
COSTO TOTAL:
COSTO
UNITARIO:
COSTO TOTAL:
COSTO
UNITARIO:
COSTO TOTAL:
TOTAL:
2. ADMISIN CONTINUA:
CONCEPTO:
Consultas:
Interconsultas
Horas en observacin:
TOTAL:
2.1. AUXILIARES DE DIAGNOSTICO:
CONCEPTO:
CANTIDAD:
Laboratorios:
Gabinetes:
TOTAL:
2.2 AUXILIARES DE TRATAMIENTO:
CONCEPTO:
CANTIDAD:
TOTAL:
Contina
159
CANTIDAD:
COSTO
UNITARIO:
COSTO TOTAL:
CANTIDAD:
COSTO
UNITARIO:
COSTO TOTAL:
Das de estancia
Visitas mdicas
Interconsultas:
Alimentacin especial
Sangre:
Medicamentos
Material de curacin
TOTAL:
3.1 QUIRFANO:
CONCEPTO:
Horas quirfano:
Equipo especial
Sangre:
Medicamentos
Material de curacin
TOTAL:
Contina
160
Filosofa quirrgica
CANTIDAD:
COSTO
UNITARIO:
COSTO TOTAL:
CANTIDAD:
COSTO
UNITARIO:
COSTO TOTAL:
Equipo especial:
Sangre:
Medicamentos
Material de curacin
TOTAL:
3.3 TERAPIA INTENSIVA:
CONCEPTO:
Das de estancia:
Equipo especial:
Sangre:
Medicamentos
Material de curacin
TOTAL:
Contina
161
CANTIDAD:
COSTO
UNITARIO:
COSTO TOTAL:
COSTO
UNITARIO:
COSTO TOTAL:
Sangre:
Medicamentos
Material de curacin
TOTAL:
3.5 AUXILIARES DE DIAGNOSTICO:
CONCEPTO:
CANTIDAD:
Laboratorios:
Gabinetes:
TOTAL:
Contina
162
Filosofa quirrgica
CANTIDAD:
COSTO
UNITARIO:
COSTO TOTAL:
CANTIDAD:
COSTO
UNITARIO:
COSTO TOTAL:
CANTIDAD:
COSTO
UNITARIO:
COSTO TOTAL:
CANTIDAD:
COSTO
UNITARIO:
COSTO TOTAL:
TOTAL:
4. MEDICINA NUCLEAR:
CONCEPTO:
TOTAL:
TOTAL:
6. FISIOLOGA:
CONCEPTO:
TOTAL:
7. RADIOTERAPIA
CONCEPTO:
CANTIDAD:
COSTO
UNITARIO:
COSTO TOTAL:
TOTAL:
Contina
163
CANTIDAD:
COSTO
UNITARIO:
COSTO TOTAL:
CANTIDAD:
COSTO
UNITARIO:
COSTO TOTAL:
TOTAL:
RESUMEN:
CONCEPTO:
1. CONSULTA EXTERNA:
1.1. AUXILIARES DE
DIAGNOSTICO:
1.2. AUXILIARES DE
TRATAMIENTO
2. ADMISIN CONTINUA:
2.1. AUXILIARES DE
DIAGNOSTICO:
2.2. AUXILIARES DE
TRATAMIENTO:
3. HOSPITALIZACIN:
3.1. QUIRFANO:
3.2. RECUPERACIN
POSQUIRURGICA:
3.3. TERAPIA INTENSIVA:
3.4. HEMODINAMIA:
3.5. AUXILIARES DE
DIAGNOSTICO:
3.6. AUXILIARES DE
TRATAMIENTO:
4. MEDICINA NUCLEAR:
5. TERAPIA FSICA
Y REHABILITACIN:
6. FISIOLOGA:
7. RADIOTERAPIA:
Contina
164
Filosofa quirrgico
modificador clnico.
165
166
Filosofa quirrgica
167
168
Filosofa quirrgica
BIBLIOGRAFA
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Marszalek-Gaucher E, Ciffey JR. Transforming Healthcare Organizations: How to
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20
Internet para el cirujano
cardiotorcico
DR. MARK M. LEVINSON
170
Filosofa quirrgica
gacin, los cuidados del paciente, o ambos aspectos, son los socios naturales de
estas poderosas mquinas de datos e informacin. Para estar actualizado en el
campo de la medicina o la ciruga se debe ser capaz de abrir ese gigantesco
ocano de informacin que est flotando a travs de Internet.
La revolucin de las comunicaciones
Hasta ahora, la mayor parte de la informacin al pblico, en general flua de
una fuente central, como un libro, una revista, una estacin de radio, la televisin o los peridicos. La informacin se obtena y era preparada por un equipo
editorial, y el usuario la adquira en forma pasiva cuando se daba a conocer. La
publicacin de la informacin era lineal, en la que el individuo no poda tener
control cuando era emitida ni poda ir de un lado a otro a travs de ella. Por
ejemplo, con la televisin se debe esperar hasta el momento de la transmisin
y luego (en sentido tradicional) ya no se puede regresar aunque se pretenda.
Esto se denomina comunicacin "de uno para muchos" y ha existido durante
siglos.
Internet es el primer verdadero sistema de comunicacin "de muchos para
muchos". Cada persona en Internet puede leer as como enviar informacin.
Cada terminal (en este caso cada persona con una computadora personal)
puede enviar informacin a quien sea. Este modelo de "muchos para muchos"
demostr ser una gran fuerza para distribuir informacin de todo tipo en un
tiempo "rcord".
Adems, Internet no es lineal. El usuario no espera que se anuncie o se
distribuya la informacin, ya que sta se halla disponible en cualquier momento, de da o de noche. La informacin tiene libre acceso y toda est lista a
discrecin de los usuarios. La increble velocidad a la que los usuarios pueden
obtener y bajar la informacin tambin aumenta la utilidad de este modelo de
comunicacin.
Por ltimo, la mayor parte de la informacin es gratuita. El acceso es pblico y econmico. La mayor parte de los sitios de Internet proporcionan informacin sin cargo, y los cargos monetarios se reservan para productos y servicios prestados. Hay acceso libre a la informacin sin esperar. Estas propiedades
del actual Internet son las principales razones por las que la gente cada vez
ms recurre pronto a su uso para resolver sus necesidades diarias.
Otro importante impacto del Internet es el rompimiento de las barreras
geogrficas y de tiempo entre colegas alrededor del mundo. Ahora es tan fcil
comunicarse con alguien alrededor del globo como llegar a una persona en el
mismo edificio. La necesidad de viajar grandes distancias para interactuar con
un colega de otro pas ha disminuido de manera considerable. Los cirujanos
que antes no saban acerca de otros, ahora se hallan cerca de los colegas en el
desarrollo de nuevas ideas y procedimientos. Hace slo pocos aos, se requeran muchos meses o aos para difundir nuevos desarrollos en el campo de la
ciruga. Ahora, en slo unos minutos se logra una audiencia de cirujanos tan
171
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Filosofa quirrgica
173
lnea abierta. El protocolo TCP/IP pronto reemplaz a todos los otros protocolos para transmisin universal de datos a redes de larga distancia.
El decenio de 1980 fue monumental debido a la introduccin de las computadoras personales. Lo que una vez fue un lujo de universidades o negocios
bien equipados estaba ahora en manos de los ciudadanos comunes. En el siguiente decenio proliferaron las computadoras personales en forma masiva.
Esto cre una gran demanda de usuarios para compartir informacin y comunicarse entre s. El crecimiento en el nmero de usuarios de computadoras en la
sociedad dio cabida al rpido desarrollo de redes durante el siguiente decenio.
En 1981 se form la primera red no militar (BITnet) para conectar computadoras en la Universidad de Yale y la Universidad de la Ciudad de Nueva
York. En 1984, la National Science Foundation form la NSFnet, que fue un
sistema ms rpido que se incorpor a la National Aeronautics and Space
Administration (NASA), al Departamento de Energa de Estados Unidos y a
otras agencias del gobierno. Para entonces, el nmero total de mquinas conectadas haba crecido de las cuatro terminales originales de 1968 a ms de mil.
Cada computadora en estas redes fue identificada por una direccin fsica
(llamada direccin IP). Las primeras convenciones establecieron esta nomenclatura como cuatro series de tres dgitos separadas por puntos (.). Sin embargo, las personas no recordaban unir los valores numricos muy bien, por lo que
era difcil identificar varias mquinas a menos que uno hiciera anotaciones
detalladas. En 1983 se invent el Domain ame System, que asegur la traduccin permanente del ingls, como nombres, a valores numricos (en este caso
las direcciones verdaderas de la mquina en la red). El sistema de nomenclatura
permiti asignar a las mquinas un sobrenombre fcil de recordar que
pudiera establecer la direccin fsica de la computadora real. Durante cada
transmisin, las computadoras terminales dispersas en la red traducan estos
nombres en forma silenciosa y eficaz en nmeros que permitan guiar en forma
precisa la informacin sin que nadie tuviera que recordar la direccin real.
Este fue uno ms de los pasos dados para hacer el uso de Internet ms agradable para el usuario.
En Estados Unidos se formaron los paquetes cambiadores de interconexin
originales a larga distancia. En 1988 se agregaron las primeras terminales internacionales a esta estructura (Canad, Dinamarca, Finlandia, Islandia, Noruega
y Suecia). Hacia 1989 se haban conectado ms de 100 000 mquinas. En pocos
aos despus, ese nmero creci rpidamente a ms de un milln de mquinas
como computadoras personales y se dispuso ampliamente de modems econmicos. Bajo el estmulo del entonces senador Albert Gore, el Congreso de
Estados Unidos aprob fondos para la expansin de la estructura transcontinental de alta velocidad con un otorgamiento de dos mil millones de dlares
denominada National Research and Education Network Act (NREN). Las compaas a larga distancia tambin tuvieron xito comercial al expander la capacidad telefnica a larga distancia mediante cableado subterrneo de fibra ptica de alta capacidad.
174
Filosofa quirrgica
Mientras creca la estructura fsica de Internet, los programadores respondan a la necesidad de mejores software. Ya haba mucho dominio pblico o
agentes de software gratuito, pero la mayora proseguan aprendiendo el uso
de la interconexin o la programacin. Tambin haba mltiples formas de
trasladar archivos de datos y mltiples estilos de estructuras de datos, instrumentos de bsqueda, etc. La navegacin para encontrar informacin requera
cierta habilidad.
El ms importante progreso en el crecimiento de Internet provino de la
invencin del World Wide Web (www), en 1991, por Tim Berners-Lee, del
Particle Physics Laboratory, en Cern, Suiza. Berners-Lee resolvi la principal
barrera de acceso que consista en consolidar varios mtodos de localizacin y
desplazamiento de datos en un sistema fcil de usar. Su ingeniosa solucin
tena la ventaja de una serie simplificada de instrucciones grabadas ("controladores" o "tags") en un archivo de texto. Los controladores proporcionaban el
software visual ("browsers") con suficientes instrucciones para mostrar la informacin en la pantalla segn lo especificado por el autor del archivo. Adems, los controladores podan realizar la navegacin a otros sitios de datos. En
el texto de cada archivo haba controladores grabados que sealaban a otros
archivos. Estos codificadores se denominaron "hot links" o simplemente "enlaces". El software de los usuarios mostraba los enlaces con un color especia y
un formato subrayado. Los usuarios que vean estos enlaces saban que simbolizaban un botn. Al hacer 'clic' en la palabra resaltada se haca que las instrucciones grabadas recuperaran un archivo (file) de un lugar completamente diferente en Internet. Este nuevo archivo tambin contena enlaces, y por lo tanto
invitaba al usuario a explorar an ms. Estos enlaces entretejidos y sus destinos representaban una "estructura" ("web") virtual de interconexiones, y por
lo tanto el sobrenombre World Wide Web.
El software inicial introducido por Berners-Lee slo poda mostrar caracteres de texto. Sin embargo, para entonces las computadoras personales tenan
mucha mayor fuerza de visualizacin grfica. El siguiente salto importante en
la programacin de Internet provino de un joven de 23 aos de edad llamado
Marc Andressen, del National Center for Supercomputing Applications
(NCSA), en Urbana, Illinois. Andressen ide un programa verdaderamente
revolucionario de controladores Web llamado Mosaic (mosaico), el cual mostraba imgenes a color y sonido adems de texto. De pronto, un archivo de
datos de computadora poda ser trasladado a la pantalla con la misma fuerza
grfica que la cubierta frontal de una revista o una pgina de una enciclopedia.
El mosaico fue un enorme acontecimiento y caus una explosin masiva en el
inters de usuarios de Internet no ingenieros. Andressen se separ del NCSA,
mejor su cdigo original y dio a conocer el ubicuo Navegador Netscape, un
Web Browser (estructura de software visual) mejorado, ms rpido y ms robusto. El cdigo original de programacin del Mosaic fue autorizado por el
NCSA para MicroSoft, quien mejor el diseo en la aplicacin competitiva
Internet Explorer.
175
176
Filosofa quirrgica
ma del servidor. Esta arquitectura (conocida como "cliente-servidor") es ubicua con cada servicio de Internet. Ejemplos de programas de cliente bien conocidos son los Web Browser (como el navegador Netscape), que localizan y
solicitan los archivos Web o los programas de cliente email, como Eudora, que
localiza y enva mensajes email.
Java
Yll
ejemplo, un lugar en Francia puede terminar con <.fr> y en Singapur con <.sg>.
El resto del nombre de dominio terminar con uno de los cinco dominios
mencionados en el cuadro 20-1.
Las direcciones del correo electrnico empiezan con el nombre del usuario
y terminan con el nombre del dominio. Ambos componentes estn separados
por el smbolo @. Por ejemplo: moderador@hsforum.com. Por lo tanto, el usuario es "moderador" y el dominio es hsforum.com. En los nombres d dominio
o los email no se utilizan espacios, comas(,) ni acentos, pero s se aceptan
maysculas, guiones y caracteres subrayados. En muchos sistemas, el nombre
del usuario corresponde al utilizado en el disco duro para archivos de email (o
sea, email "box").
En virtud de que el World Wide Web es un servicio fundamental, es importante un breve comentario sobre la direccin Web. La localizacin del archivo
en el servidor Web se conoce como URL (Uniform Resource Locator). Bsicamente, este trmino es una "direccin Web". Igual que en la direccin email,
hay dos componentes definidos. En el cuadro 20-2 se exponen los tres componentes de la direccin Web (URL).
Los protocolos para transferencia de archivo en la Web son diferentes, pero
por fortuna la Web Bowser puede manejar diversos protocolos. El ms comn
se llama "http" (hypertext transfer protocol) o protocolo para transferencia de
texto. Este corresponde al movimiento de los documentos que han grabado los
enlaces. La mayor parte de los documentos Web se mueven mediante protocolos http.
Despus de la especificacin del protocolo sigue el nombre de dominio del
servidor. Segn se dijo antes, el nombre de dominio es una serie de abreviaturas en ingls del nombre de la mquina a la que se solicita viajar. Las slabas de
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Filosofa quirrgica
la abreviatura se separan por un punto(.) y terminan con el subgrupo del dominio (.com, .org, etc.). Cuando se pide un archivo, el cliente Web Browser en
forma secreta realiza la bsqueda con los servidores del nombre de dominio y
muestran fsicamente la direccin IP de esa mquina. La solicitud entonces es
encaminada a travs de la red hacia la mquina especificada.
El componente final de la URL es el nombre de la va del archivo. Este es la
localizacin (o folder) en el servidor donde se encuentra el archivo solicitado.
La va del archivo empieza en el folder raz especificado (donde reside el software del servidor), y se efecta bajando un folder cada vez hasta encontrar el
archivo real. La mayor parte de los archivos pueden terminar con la extensin
<.html>, pero esto no es necesario para la funcin de las pginas Web. Los
archivos pueden terminar con cualquier extensin o con ninguna, y aun as ser
datos vlidos de transferencia Web.
En resumen, la formacin total de la URL est compuesta de los tres elementos separados por una diagonal; es decir, protocolo/nombre de dominio/va del
archivo requerido. Como ejemplo se muestra la URL del centro de aprendizaje:
http://www.hsforum.com/learningCtr.html
Ahora se encuentran URL en casi todos los anuncios comerciales, de televisin o impresos, los cuales remiten a una pgina en la World Wide Web.
Servicios de Internet
email
Uno de los servicios ms recientes e importantes a travs de Internet es el
correo electrnico o "email". Brevemente, consiste en el envo de mensajes
electrnicos (o notas) a un receptor. El autor prepara el mensaje utilizando un
editor de texto especializado que tambin sirve para enviar y recibir las notas.
Este programa es el cliente email. Los ms populares son Eudora, MicroSoft
Outlook Express, Netscape Mail y Pegasus Mail.
El envo y la recepcin de mensajes no slo es fcil, sino eficaz. A diferencia
del telfono o de otros sistemas de mensajera, el email es conveniente. Todos
los mensajes esperan hasta que el lector est listo para verlos. En ese momento,
el receptor baja los mensajes de su servidor local. Los mdicos muy ocupados
no siempre pueden ser interrumpidos para contestar preguntas individuales.
Sin embargo, el email es el medio en que las preguntas esperan hasta que el
lector tiene un momento libre. Entonces pueden leerse todos los mensajes y
establecer las respuestas.
Otra ventaja del email es la rapidez de viaje. El mensaje de email es un
pequeo archivo digital que se mueve con gran rapidez de un sitio a otro. La
mayor parte de los mensajes pueden ser transmitidos a cualquier parte del
mundo en slo pocos minutos.
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Filosofa quirrgica
mensajes de individuos, pero slo manda copias a ciertos servidores que participan en esos temas. Los envos y las respuestas slo estn disponibles por el
servidor de noticias. El usuario entra al sistema, baja slo las noticias de inters
y deja todo en el servidor para el siguiente usuario. La mayor parte de los
temas son cubiertos por uno o ms de los 6 000 grupos de noticias disponibles
en la actualidad.
World Wide Web
La WWW es ubicua. Sorprendentemente, contiene cualquier tema que no se
haya proporcionado por muchos de los excelentes sitios Web. La Web ofrece
rapidez as como impresionantes grficos a color, sonido y pelculas. El impacto
en el comercio y la medicina no ha tenido precedentes.
La herramienta fundamental de la Web es el "hipertexto". Este trmino
significa que las palabras (o frases) que se muestran en la pantalla pueden
servir como botn. Cuando se visita un sitio Web, primero se baja la "pgina de
la casa" o "pgina de bienvenida". Por lo regular es un documento que enlista
las principales caractersticas y servicios contenidos en ese sitio. Para viajar a
travs de ste, el usuario hace "clic" en los "enlaces", los cuales son palabras o
frases que funcionan como botones y sealan hacia otra fuente de informacin
(de ordinario otro documento Web). En virtud de que la localizacin de los
nuevos datos bsicamente es irrelevante y puede localizarse en cualquier parte
de la red, estos botones sirven para proporcionar una interfase simple y sencilla que sirve para recuperar informacin de varios tipos y de diferentes lugares
alrededor del mundo.
El autor de este captulo, como promotor y editor del proyecto Web The
Heart Surgery Forum, considera vital que todos los cirujanos cardiotorcicos
inicien su interrelacin con un sitio mdico de importancia y lo exploren (cuadro 20-3).The Heart Surgery Forum es una de esas mltiples fuentes de informacin que incluye una publicacin mdica revisada contempornea, noticias
sobre reuniones, trabajos, informacin pblica, las ltimas noticias, anuncios de
productos, y mucho ms.
Cada uno de los sitios mencionados en el cuadro 19-3 (y casi cualquier sitio
WWW) ofrecer a la vez una lista de otros sitios de inters sobre el mismo
tema. Hay sitios Web que slo tienen direcciones de otros sitios, y uno de ellos
es Cardiology Compass. Estas listas proporcionan un punto de inicio para navegar en la Web.
Una vez que se ha llegado al sitio que proporciona la clave de informacin,
puede guardarse esta localizacin para referencias futuras. Para ello no se tiene que anotar ninguna de las largas URL. El controlador Web ya se ha establecido para recordar sitios de inters. Cada controlador tiene un men que permite entrar al sitio Web que se haya guardado. En el navegador Netscape
se usa BookmarksmenuSadd Bookmark. En el MicroSoft Internet Explorer se
usa el men Favoritos. La prxima vez que se empiece una sesin de Internet,
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Filosofa quirrgica
PubMed: http://www.ncbi.nlm.nih.gob/PubMed/
Hay varios cientos de revistas que participan en un programa para brindar
versiones completas de sus trabajos publicados en la WWW. Estas revistas
participan en PubMed, programa patrocinado por NLM, cuya interfase y til
bsqueda tiene lugar a travs de WWW. PubMed permite al usuario buscar
bases de datos y ver las versiones completas de cualquier artculo relevante
localizado por el software.
Servicios en lnea
Ha habido una gran cobertura de prensa de los importantes servicios en lnea,
en particular de los cambios sbitos sobre su inclusin a los accesos de Internet.
Los servicios en lnea son como los clubes o las organizaciones privadas que
distinguen la informacin especial proveniente de sus propios servidores. Para
tener acceso a esta informacin, el usuario debe unirse y pagar una cuota
mensual. Esto permite al usuario llamar al servicio y participar en cualquier
actividad actual o bajar archivos contenidos en el servicio.
Los servicios en lnea mejor conocidos son America Online (AOL), CompuServe, Prodigy y MicroSoft Network (MSN). Estas organizaciones brindan acceso a sus servicios, pero igual que Internet, todos los usuarios entran al mismo
destino. De ordinario, los servicios en lnea proporcionan slo una o dos localizaciones principales que responden a la pregunta marcada. La informacin es
propiedad y el usuario debe suscribirse para tener acceso. Por ejemplo, muchos
de estos servicios proporcionan el software que soporta la pltica ("chat") en
vivo. Esta corresponde a conversacin de tiempo real que utiliza mensajes
parecidos al email.
La interrelacin con famosas personalidades, estrellas de cine, polticos y
otros ms puede efectuarse en vivo mediante estos servicios de "chateo". Adems, los servicios en lnea proporcionan noticias e informes deportivos agrupados, anlisis e indicadores de los valores del mercado, informacin y reservaciones de viajes, trasvasar o disponer de softwares, emails internos, y otros
temas especficos para sus suscriptores.
En los recientes ltimos aos, los servicios en lnea han sido forzados a
hacerse cargo de la explosin de Internet. Podran dejar de ser competitivos al
ofrecer a sus usuarios servicios en propiedad de sus propios servidores. Todos
los servicios en lnea brindan ahora alguna "puerta de entrada" a Internet,
incluyendo la va del email interno hacia Internet o desde ste. El acceso a
WWW es proporcionado ahora por AOL, CompuServe, Prodigy y MSN como
parte de sus cuotas mensuales. Lamentablemente, es una gran tarea para estas
compaas proporcionar acceso total a Internet a insistencia de sus clientes de
elegir el mismo anfitrin en la organizacin matriz. Por ello, son comunes las
seales de ocupado y el enorme trfico en las horas pico de uso.
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El futuro
Si Internet parece ser un fenmeno sbito, entonces es importante regresar e
imaginar lo poderoso que ser despus de muchos aos de maduracin. Los
paquetes de comunicacin digital estn aqu para quedarse. Los lmites no
tienen fin. Cada negocio y organizacin deber proporcionar una interfase
basada en Web entre su personal y el mundo. Cada hospital, prctica quirrgica, proveedor de seguros mdicos y agencia de gobierno requerir ofrecer
amplios servicios y un punto de interrelacin para el cliente bsico. En poco
tiempo ser muy duro sobrevivir en los negocios sin una pgina Web y una
direccin email.
Ms y ms personas se adhieren a la comunidad de Internet. En 1999, se
estim que 35% de la poblacin en Estados Unidos estara conectada a Internet.
Conforme otros pases desarrollen mejores sistemas telefnicos y los precios
de las computadoras personales sigan bajando, la comunidad potencial de
Internet seguir creciendo cada vez ms.
El futuro tambin lleva muchos avances en la velocidad de transmisin de
datos. Ahora, los modem personales ms rpidos estn limitados a 56 kilobites
por segundo de velocidad de transmisin sobre las lneas telefnicas convencionales. Sin embargo, ahora hay muchas regiones en Estados Unidos atendidas por ISDN (Integrated Services Digital Network) y antenas de recepcin de
satlite que pueden bajar informacin de Internet al doble de su velocidad
(128 kbs/s). Digital Services Line (DSL) brindar servicios incluso ms rpidos.
Los modems de TV por cable estn entrando al mercado con velocidades de
"descarga" entre 1.5 y 15 megabites/s. Las universidades han empezado a prever un proyecto de Internet 2 con cables dedicados que se conecten a computadoras de investigacin a 100 megabites/s. Estas velocidades futuras permitirn teleconferencias de video en vivo, entre grupos de mdicos y pacientes que
vivan en regiones muy lejanas del planeta.
Conclusin
Internet ha revolucionado por completo la comunicacin humana con grandes
beneficios para la prctica de los cirujanos cardiotorcicos. Las diferencias geogrficas y de tiempo entre colegas cirujanos alrededor del mundo se han eliminado por la simple transferencia del email y la va de datos digitales de la
World Wide Web. El acceso al enorme ocano de la informacin ahora est
disponible con un pequeo costo y a una velocidad increble, fcil de usar y
verstil. La informacin y la comunicacin son los elementos fundamentales
que permitirn rpidos cambios a los patrones mundiales de la prctica, con
mayor beneficio para los pacientes igual que para los cirujanos.
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Primas quirrgicas
DR. MOISS CALDERN ABBO
Si t examinas a un hombre con una herida abierta en la cabeza que llega hasta
el hueso, debes con tu mano tocar y explorar la herida. Si encuentras su crneo
ntegro, sin perforacin alguna, le debes decir: "T, que tienes una herida abierta
en la cabeza, tienes una enfermedad que yo tratar."
"Papiro quirrgico de Edwin Smith "
Breasted, James Henry. Traduccin al ingls. University of Chicago Press, 1930
El mdico debe tener la habilidad de decir los antecedentes, conocer
el presente y visualizar el futuro; debe meditar estas cosas, y tener dos objetivos
especiales en consideracin con respecto de la enfermedad. Textualmente, hacer el
bien o no lastimar. El arte consiste en tres cosas: la enfermedad, el paciente y el
mdico. En lo que respecta a las enfermedades, haz un hbito el ayudar, o por lo
menos no causar dao. El arte tiene tres factores: la enfermedad, el paciente y el
mdico. El mdico es el siervo del arte, y el paciente debe cooperar con el mdico en
el combate a la enfermedad.
"Epidemics I, Hippocrates"
Jones WHS. Traduccin al ingls. London, William Heinemann, 1923;I,!65.
Las cosas relacionadas con la ciruga son: el paciente, el operador, los instrumentos,
la luz; cmo y dnde; cuntas cosas y cmo; a dnde el cuerpo y a dnde los
instrumentos; el tiempo; la manera; el lugar.
Adams, Francis. "The Genuine Works of Hippocrates"
New York, William Wood and Company, 1929.
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Filosofa quirrgica
La tercera parte del arte de la medicina es aquella que cura con la mano, como yo
mismo he dicho, y en efecto, es del conocimiento comn. No excluye a los
medicamentos ni a las dietas reguladas, pero es hecha casi toda con la mano. Los
efectos de esta cura son ms evidentes que con cualquiera otra; a diferencia de
aquellas enfermedades en las que la suerte tiene participacin importante..., pero en
aquella parte de la medicina que cura con la mano, es obvio que toda la mejora se
debe a esto, aun si la curacin ha sido asistida en parte mediante otros medios.
Celsus. "De Medicina"
Spencer WG. Traduccin al ingls. Cambridge, Harvard Universily Press, 1938.
Slo el hombre ms sabio es aqul que puede conocerse a s mismo de
manera precisa.
Galeno
Brock AJ. En Greek Medicine, London. JM Dent & Sons, 1929.
Un mdico bien preparado en los principios de la ciruga y experimentado en la
prctica de la medicina es capaz por s solo de curar los males, as como un carro de
slo dos ruedas puede ser til durante la batalla.
Sushruta
Traduccin al ingls de los textos originales en snscrito
Kaviraj Kunja Lai Bhaishagratna. Calcutta, Wilkins Press, 1907.
Sobre el entrenamiento de un cirujano.
El preceptor debe ver que su discpulo asista a la prctica de la ciruga aun
en el caso que ya haya logrado el dominio en varias ramas de la ciencia de la
medicina, o la ha dominado toda.
Durante todos los actos relacionados con las operaciones quirrgicas,
como la incisin y la inyeccin de aceite, el alumno debe ser totalmente
instruido con respecto de los canales en los que las operaciones
o las aplicaciones se realizan. El alumno bien ledo pero
no iniciado en la prctica de la ciruga no es
competente.
Sushruta
Traduccin al ingls de los textos originales en snscrito
Kaviraj Kunja Lai Bhaishagratna. Calcutta, Wilkins Press, 1907.
Todo lo que s se lo debo slo a mi asidua lectura de los libros de los antiguos, a mi
deseo de entenderlos y de apropiarme de esta ciencia; despus, he sumado las
observaciones y la experiencia de toda mi vida.
Albucasis
Leclerc, Luciene. La Chirugie D'Albucasis. Pars. JB Baillier, 1861.
Ciertamente y sobre todas las cosas, una herida debe hacerse limpia.
Teodorico
Traduccin del latn.
Campbell E, Colton J. The Surgery of Theodoric. New York.
Appleton-Century-Crofts, 1955.
189
Oh, Dios! Por qu existe tan grande diferencia entre un cirujano y un mdico?
Es que los filsofos han llevado el oficio a manos de simples artesanos?
O es que tantos hombres han desdeado el trabajar con sus propias manos?
Y an tantos hombres afirman que es imposible para un individuo conocer ambos
oficios? Pero t debes saber esto bien: que aqul que no conoce nada de
ciruga no es un buen mdico, y tambin lo contrario: un hombre no ser
un buen cirujano si no sabe nada del oficio.
Lanfrank
Lanfrank's "Science of Ciruga". Editado por The Bodleian Ashmole MS and
The British Museum, 1396.
Las cualidades, la manera y la formacin del cirujano.
Es necesario que el cirujano sea de complexin bien
proporcionada y robusta...
Debe tener manos bien formadas y dedos largos. Su cuerpo
no debe ser tembloroso, pero a la vez debe ser sutil...
Debe saber de filosofa, de lgica y debe entender las escrituras...
El cirujano no debe ser goloso, envidioso ni miserable;
en contrario, debe ser cierto, humilde, placentero y hablar claro...
No debe dar consejos a menos que se los pidan; debe ser piadoso con el enfermo y
prometerle una cura, aunque el enfermo est desairado, y nunca decir esto
a sus amigos o sirvientes...
Debe rechazar curas difciles y no intervenir en casos desesperados...
Al pobre debe atenderlo por su voluntad y al rico debe pedir ser recompensado...
Nunca debe elogiarse a s mismo ni culpar o malhablar de los otros.
Debe vestir con virtud y estudiar el fsico.
Esto le ensear la tica y lo llevar a la fama.
Lanfranc
Lanfrank's "Science of Ciruga". Editado por The Bodleian Ashmole MS and
The British Museum, 1396.
El cirujano debe tener un ojo perceptivo, ideas siempre lcidas, de
naturaleza que siempre le permita actuar con rapidez y segundad.
Jean Yperman
A De Mets. La Chirurgie de Maitre Jehan Yperman. Pars.
Editions Hippocrate, 1936.
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Filosofa quirrgica
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Debemos por esta razn proceder con buena tcnica y conciencia en todas nuestras
operaciones, que siempre son de gran consecuencia, y no las llevemos a cabo slo por
la utilidad sino por ayudar a aquellos pobres pacientes, siempre con caridad hacia
ellos.
Fierre Franco.
Nicoise E. Chirurgie de Fierre Franco de Turriers en Provence
Compos en 1561. Pars. Ancienne Librairie Germer Baillire
& Ca., 1895.
Son dos cosas las necesarias para formar a un gran cirujano: genio y experiencia.
Uno le conduce por la ruta y el otro le rectifica; ambas le ofrecen al cirujano
asistencia mutua. Sin experiencia; el genio seria infrtil; sin el genio, la experiencia
slo dara beneficio estril.
Pierre-Joseph Desault
Bichat X. Introduction to Oeuvres Chirurgicales. Pars. Mequignon,
1801, Vol 1.
En ciruga, as como en todas las ciencias y artes que tienen
sus fundamentos en la observacin y en la experiencia, an
permanecer por largo tiempo cierto grado de obscuridad sobre algunos puntos, que
para disiparla ser necesario recurrir repetidamente a los mismos experimentos y
observaciones, varindolos en diferentes formas.
Antonio Scarpa.
Wishart JH. Traduccin al ingls. Antonio Scarpa. A Treatise on Hernia.
Edimburgh. Longman, Hurst, Rees, 1814.
Durante el acopio de evidencias sobre cualquier tema mdico, slo hay tres maneras
con las que podemos esperar obtenerla:
A travs de la observacin de un ser viviente
Mediante el examen de un cadver
Realizando experimentos en animales.
Astley Cooper.
Copper A, Travers B. Ssurgical Essays. Phyladelpia. James Webster, 1821.
El estudiante de medicina puede ser muchas veces como un diamante en bruto; pero
cuando inicia teniendo a su cargo personal el cuidado de los pacientes y el que la
salud y la vida de un ser humano dependan de sus cuidados, se convierte en un
hombre cambiado, y de ese da en adelante su vida se convierte en un continuo
ejercicio del bien.
Lord Joseph Lister.
Sir Rickman John Godlee. Lord Lister, Oxford..Clarendon Press, 1924.
BIBLIOGRAFA
Zimmerman LM, Veith I. Great Ideas in the History of Surgery. San Francisco CA.
Norman Publishing 1993.
22
Mximas quirrgicas de
los cirujanos
DR. MOISS CALDERN ABBO
Pero especialmente yo les digo a todos los cirujanos que si se encuentran dos o ms
juntos, nunca deben discutir frente al paciente, ya que esto lo asustar mucho.
Hieronymus Brunschwig, 1450
Se debe proceder con ropas blancas y limpias, ya que si no estn limpias, la operacin
resultar en dao. Adems, debemos lavarnos las manos antes de tratar a alguien.
Heinrich vol Pfolspeundt, 1460
Tambin cudense, si se encuentran ante una herida a la que ustedes no saben cmo
curar; deben referirla con voluntad a otro experimentado maestro, de esta forma no
arruinarn a esta persona, como frecuentemente pasa con menos experimentados
maestros quienes a travs de su negligencia llevan a las personas a la muerte.
Hans von Gersdorff, 1517
Siendo cierto, la ciruga con buena razn debe preferirse a la farmacia; dada la
oportunidad y la circunstancia, puede contribuir mucho a aquella parte de la medicina
en la que se trata con drogas; y por el contrario, los efectos de las operaciones son
claramente evidentes, obvios y ciertos.
Hieronymus Fabricius ab Aquapendente, 1559
Embriagarse, andar con prostitutas y apostar no debe ser consentido por ningn
cirujano, ya que como consecuencia de ello puede omitir u olvidar hoy algo
concerniente a algn paciente que no pueda ser corregido maana.
Wilhelm Fabry von Hilden, 1560
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Filosofa quirrgica
23
De los dichos populares
DR. MOISS CALDERN ABBO
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Filosofa quirrgica
El cirujano es un individuo que tiene que tomar decisiones rpidas y vivir con las
consecuencias el resto de sus das.
Samuel Sentes
La ciruga no es slo una profesin; es un compromiso y todo un estilo de vida y
disciplina.
Moiss Caldern, 1999
24
De filosofa, ciencia y
otras cosas
DR. MOISS CALDERN ABBO
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Filosofa quirrgica
Menor. Investig la astronoma, la fsica y los fenmenos meteorolgicos; defini que todos los fenmenos naturales se manifestaban como formas diferentes del agua. Generaciones posteriores lo consideraron como uno de los siete
sabios de Grecia.
La escuela jnica, fundada por Tales, inici con el cambio radical de la explicacin cientfica y no mitolgica de los fenmenos naturales. Alrededor del
ao 530 a.C, Pitgoras fund en Crotn (sur de Italia) una escuela del pensamiento con preceptos ms msticos y religiosos identificando a la ciencia con
las matemticas y expresando que todo lo material se cre a base de nmeros
y formas geomtricas. La especulacin sobre el mundo material iniciado por
los jnicos continu en el siglo v a.C. por Empdocles y Anaxgoras, quienes
desarrollaron una filosofa parecida a la jnica, pero sustituyendo la creencia
de que todo emanaba de una sola sustancia hacia la pluralidad. Si se entiende
el concepto de pluralismo, se acepta que de all el paso al atomismo era natural
y necesario. El atomismo se define como la teora en la que toda materia est
compuesta por partculas pequeas e indivisibles, diferencindose slo por propiedades como la forma, el tamao y el peso. Los mayores exponentes del
atomismo fueron Leucipo y Demcrito, a quienes se acredita la primera frmula sistemtica de la teora atmica de la materia.
Hacia finales del siglo v a.C, un grupo de cultos errantes llamados sofistas
recorrieron toda Grecia instruyendo a los comunes en leyes, comercio, discurso
pblico y poltica. La participacin de los sofistas se consider crtica para la
transformacin de la Grecia primitiva, estructurada de monarquas agrarias a
democracias comerciales. Protgoras, su abanderado, promulg que "El hombre es la medida de todas las cosas".
Su lnea de pensamiento indic que las ciencias naturales y la teologa son
de poco o nulo valor, dado que no tienen impacto en la vida diaria; declar que
las reglas ticas deben respetarse slo y cuando convengan a los intereses
propios.
El mximo filsofo de todos los tiempos tal vez fue Scrates; naci en el ao
469 a.C, y mantuvo un dilogo filosfico con sus discpulos hasta ser condenado a muerte en 399 a.C. A diferencia de los sofistas, Scrates se neg a aceptar
remuneracin por sus enseanzas, argumentando que no posea conocimiento
positivo qu aportar, slo la real necesidad de un conocimiento mayor. Sostuvo
adems que la misin del filsofo era la de encaminar al individuo a pensar por
s mismo en vez de ser instruido en lo desconocido.
Su contribucin a la historia del conocimiento se fundament en el establecimiento de una manera de pensamiento y de vida, ms que en una doctrina
sistemtica. Scrates fue sucedido por Platn, quien era un pensador ms sistemtico y positivo.
Siguiendo la lnea socrtica, Platn enunci que la tica representaba la
mayor virtud del pensamiento. Su teora de las ideas y su visin racional del
pensamiento formaron las bases de su idealismo tico y social. El alumno ms
distinguido en la academia de Platn fue Aristteles, quien inici sus estudios a
199
los 17 aos y se ha ganado un lugar junto con su maestro como uno de los
pensadores ms profundos y de mayor influencia en el mundo occidental. Despus de abandonar la academia, sirvi como tutor personal de Alejandro Magno. Tiempo despus regres a Atenas y fund el Liceo. Su doctrina defini
conceptos y principios bsicos de muchas de las ciencias, como la lgica, la
biologa, la fsica y la psicologa.
Al establecer la lgica como ciencia, desarroll la teora de inferencia deductiva, representada por el silogismo. La naturaleza para Aristteles se compona por un sistema orgnico, en el cual los integrantes por sus caractersticas
podan clasificarse en clases y en especies. Estudi al alma, la esencia del cuerpo. Su clasificacin jerrquica de la naturaleza fue adoptada por mltiples telogos cristianos, judos y musulmanes durante la Edad Media. La filosofa poltica y tica de Aristteles desarrollada a partir de los principios crticos de
Platn indic que los estndares del comportamiento individual y social se
definen a travs del estudio cientfico de las tendencias naturales del individuo
y de la sociedad, ms que como resultado de formas divinas. Interpret al arte
como un medio de placer e ilustracin intelectual.
Alrededor del ao 310 a.C, Zeno de Citio fund la escuela estoica, rechazando a las instituciones sociales y a los valores materiales. El estoicismo se
convirti en la escuela de mayor influencia en el mundo grecorromano produciendo personalidades de la talla de Epceto y el emperador romano Marco
Aurelio, conocido por su sabidura y nobleza de carcter.
La doctrina estoica que ubica a todos los individuos como parte de Dios,
formando as una familia universal sirvi, adems, para quebrantar barreras
sociales y raciales, tendiendo el camino para una religin universal. Finalmente,
su doctrina sobre la ley natural, basada en la naturaleza humana como el
patrn para evaluar a la legislacin y a las instituciones, tuvo gran importancia
en la definicin de los cdigos legales romanos y occidentales.
Posterior al estoicismo, un grupo de sofistas, crticos del conocimiento objetivo, descubrieron que la lgica, instrumento poderoso, era capaz de destruir
cualquier punto de vista filosficamente positivo; estableciendo la corriente
del escepticismo.
Filosofa medieval
Durante la decadencia de la civilizacin grecorromana, alrededor del ao 300
de nuestra era, los filsofos occidentales giraron hacia la bsqueda de la felicidad y la salvacin eterna. El cristianismo se haba extendido entre las clases
ms educadas del Imperio Romano y sustituy en las escuelas y academias a
las existentes corrientes de pensamiento. El proceso de reconciliacin entre el
pensamiento griego sobre la razn, y el nfasis religioso sobre las enseanzas
de Cristo y de los Apstoles encontr expresin elocuente en los textos de San
Agustn, quien desarroll un sistema de pensamiento que mediante extenso
estudio y trabajo por fin cre la doctrina del cristianismo. Como resultado de
200
Filosofa quirrgica
201
Filosofa moderna
A partir del siglo xv, la filosofa moderna se ha caracterizado por la interaccin
continua entre sistemas de pensamiento basados en la interpretacin mecanicista y materialista del universo con aquellos que afirmaron que el pensamiento humano representa a la verdad absoluta. La nueva poca seal un
desarrollo radical en poltica, estructura social e intelectual. El marco de referencia medieval en el que se centraliz la persona de Dios cambi por imagen
del mundo como una gran mquina en la que todas sus partes se movan en
congruencia con leyes fsicas estrictas, sin propsito o voluntad alguna. Las
instituciones polticas y los preceptos ticos cesaron de responder al orden
religioso volvindose instrumentos prcticos del hombre. El primer gran pensador de esta poca fue el filsofo y estadista ingls Sir Francis Bacon, quien
denunci la confianza del argumento verbal y critic la lgica aristoteliana.
Exhort a la creacin de un nuevo mtodo cientfico basado en la generalizacin inductiva y la observacin y experimentacin; fue el pionero en la formulacin de reglas de inferencia inductiva. El trabajo del fsico italiano Galileo fue
an de mayor importancia para el desarrollo de la nueva imagen del mundo.
Su estudio se caracteriz por la introduccin de la aplicacin de las matemticas para la formulacin de leyes cientficas, estableciendo a la mecnica como
ciencia al aplicar principios de geometra al estudio del movimiento de los
cuerpos.
El matemtico francs Rene Descartes sigui los pasos de Bacon y Galileo
criticando las lneas existentes de pensamiento. Hizo de las matemticas el
modelo ideal para la ciencia, aplicando su pensamiento analtico y deductivo a
todos los campos de estudio. Su primer texto importante conocido como Essais
philosophiques se public en 1637. Descartes decidi reconstruir el conocimiento humano mediante la aplicacin del "fundamento absoluto", con el que
rechaza la certidumbre de cualquier creencia, incluso la de su misma existencia,
y halla prueba de su ser en el mismo acto de dudarla: "Cogito, ergo sum"
(pienso, luego existo). Dentro del mismo marco histrico, el filsofo holands
Baruch Spinoza construy un riguroso y preciso sistema de pensamiento que
ofreci solucin al constante problema de "la mente y el cuerpo", conflicto
eterno entre la religin y la ciencia. Tratando de demostrar que Dios, la sustancia y la naturaleza eran idnticos lleg a la conclusin pantesta de que todas
las cosas son modos de Dios. Naci y fue educado como judo, y fue excomulgado por los rabinos locales como consecuencia de sus posturas poco ortodoxas, exilindose de Amsterdam en 1656.
John Locke, una de las figuras de mayor influencia del pensamiento britnico, continu la tradicin iniciada por Bacon, dando al empirismo un marco de
referencia sistemtico, como fue expuesto en su obra "Essay concerning human
understanding", publicada en 1690.
Locke atac fuertemente el sentir racionalista de que el pensamiento era
independiente de la experiencia. Su defensa al gobierno constitucional, a la
202
Filosofa quirrgica
203
Locke y otros pensadores liberales, redujo las creencias religiosas a slo aquellas que pueden ser justificadas mediante la inferencia racional resultante del
estudio de la naturaleza. Otro participante importante fue Jean Jaques Rousseau,
quien critic la civilizacin identificndola como "el estado de corrupcin de la
naturaleza humana". Adems, desarroll una doctrina de estado basada en el
"contrato social y la voluntad popular".
Durante el siglo XIX, destac la poderosa influencia filosfica del estudioso
alemn George Wilhelm Friedrich Hegel, quien promulg un sistema de idealismo absoluto. Siguiendo conceptos descritos por Kant y Schelling utiliz una
nueva concepcin lgica en la que conflicto y contradiccin se cimentan necesarias para conocer la verdad; y a la vez, la verdad se establece como proceso,
ms que como precepto fijo. Desarroll lneas de pensamiento concreto utilizando un mtodo dialctico basado en un sistema de tres partes en las que se
involucran el estado inicial o tesis, su contraparte o anttesis y la conclusin
resultante o sntesis.
Arthur Schopenhauer, filsofo alemn del mismo siglo, refut la fe optimista
de Hegel y en 1819 public su obra magna The World as Will and Idea, basada
en una filosofa atesta y pesimista. Schopenhauer mantuvo que tanto la naturaleza como la humanidad son productos de una voluntad irracional de la que
la gente escapa slo a travs del arte y de la renuncia filosfica del deseo por la
felicidad. Otros pensadores importantes de la poca son Augusto Comte, quien
formul la filosofa del positivismo, y el economista ingls John Stuart Mili,
padre del utilitarismo.
Filosofa evolutiva
La imagen mecanicista del siglo XVII, la fe en el razonamiento y el sentido
comn expuestos durante el siglo XVIII, a pesar de ser an de influencia, fueron
modificados en el siglo XIX como resultado de una gran variedad de posturas
ms complejas y dinmicas, con mayor carcter biolgico e histrico que matemtico y fsico. Parte fundamental de tan importante cambio se debe al desarrollo de la "Teora de la evolucin a travs de la seleccin natural", publicada
por Charles Darwin en 1858. El trabajo de Darwin inspir conceptos distintos
y conflictivos sobre la naturaleza y la humanidad. Paralelamente, en la ciudad
de Pars, Karl Marx y Friedrich Engels, en 1844, desarrollaron la filosofa del
materialismo dialctico, basada en la lgica dialctica de Hegel que indicaba
que la materia en vez de la mente representaba a la ltima realidad. Como se
sabe, el trabajo realizado por Marx y Engels fund las bases para uno de los
movimientos sociales de mayor impacto en la historia moderna de la humanidad. Otro filsofo ingls de mucha importancia fue Herbert Spencer, quien
desarroll una filosofa evolucionista basada en el principio de la "supervivencia del ms apto", lo que indica que todos los elementos naturales y sociales
son mecanismos de adaptacin en el universo csmico y la lucha por la supervivencia.
204
Filosofa quirrgica
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abordaje fenomenolgico de Husseri con la importancia de la experiencia emocional intensa profesada por Kierkegaard, y la negacin de Hegel.
En Francia, lean Paul Sartre fusion las ideas de Marx, Kierkegaard, Husseri
y Heidegger creando una concepcin del humano como ser que se proyecta a s
mismo de la nada, mediante la afirmacin de sus propios valores, asumiendo la
responsabilidad moral de sus actos. En todas sus obras, Sartre enfoc el dilema
del juicio enfrentado por el individuo libre y el reto de dar significado al actuar
responsablemente en un mundo indiferente, ratificando que "e/ hombre est
condenado a ser libre".
Durante el decenio de 1960, los textos del religioso americano Martin Luther
King, Jr., afirmaron que la filosofa occidental se encontraba lejos de los grandes cambios polticos y sociales que estaban sucediendo en el resto del mundo,
y siguiendo el ejemplo del estadista hind Mohandas Gandhi, King gener las
bases para procesos de oposicin a la injusticia sin carcter violento.
Acariciando el fin del siglo xx, la filosofa contina su evolucin mediante
la participacin del pensamiento colectivo universal, del que tambin nosotros
formamos parte.
Como se puede observar a travs de las pginas anteriores, la filosofa ha
dado pautas crticas para la evolucin de nuestra estructura social y cultural, y
su conocimiento ha sido bsico para entender la historia y no repetirla.
BIBLIOGRAFA
Blauberg I. Diccionario de Filosofa. Mxico. Ediciones Quinto Sol, 1994.
Copleston FSJ. A History of Philosophy. Vols. I-IX. New York. Image Books, 1994.
Leakey R. The Origin of Humankind. London. Phoenix Paperback-Orion Books, Ltd,
1995.
Miravitlles F. Maquiavelo, Pensamientos y Sentimientos. Barcelona. Pennsula, 1995.
Savater F. Diccionario Filosfico. Mxico. Planeta, 1996.
25
De la teora
del conocimiento
a la ciencia moderna
CONCEPTOS BSICOS
SOBRE CONOCIMIENTO Y CIENCIA
DR. MOISS CALDERN ABBO
Siempre, con el afn de concretar conceptos bsicos sobre temas que se utilizan
a diario y que se dan por entendidos, a continuacin se hace una pequea
semblanza, de manera sencilla, de lo que es el conocimiento, cmo se desarrolla, cmo se adquiere y qu es la ciencia como tal.
Epistemologa
Trmino derivado del griego episteme que significa: conocimiento, y logos: teora, o sea, teora del conocimiento.
La epistemologa es la .rama de la filosofa que se responsabiliza de todos
los aspectos y problemas asociados a la teora del conocimiento; definicin,
fuentes, tipos, lmites, grado de certeza y la relacin exacta entre quien conoce
y el objeto por conocer. Es prcticamente imposible separar la historia de la
filosofa (mencionada en las pginas anteriores) de la epistemologa, por lo
que el estado actual de esta disciplina responde tambin al mismo proceso de
evolucin del pensamiento colectivo.
La bsqueda de la verdad y la obtencin de explicaciones racionales a los
fenmenos experimentados todos los das ha preocupado a la humanidad des207
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pensamiento humano tiene su historia, la publicacin cientfica existe y pretende transmitir la experiencia adquirida de generacin en generacin desde tiempos remotos.
Al principio, la explicacin de muchos fenmenos naturales era parte de los
textos religiosos; sin embargo, como resultado del cambio ocurrido durante el
Renacimiento, la publicacin cientfica tom un espacio particular y definido.
De modo paralelo, la formacin de las facultades, colegios y sociedades
profesionales dio carcter formal a este tipo de comunicaciones integrndolas
primero en libros de texto, que a su vez sirvieron como base terica para la
enseanza bsica, y posteriormente en revistas especializadas que con el tiempo han logrado distribuir el conocimiento de manera universal.
Ciberntica, la nueva ciencia
Del griego kybernetik = arte de la direccin, esta ciencia interdisciplinaria se
ocupa de los sistemas de control y comunicacin de los seres vivientes, mquinas y organizaciones.
Es la ciencia que estudia los proceso de transmisin y transformacin de la
informacin.
Hablar de la evolucin del conocimiento, de la ciencia y de la comunicacin
exige hacer mencin de la ciberntica, aunque sea de manera corta. El trmino
fue utilizado por primera vez en 1948 por el matemtico estadounidense
Norbert Wiener, quien lo aplic a la teora del control del mecanismo. La ciberntica se ha desarrollado como el proceso de investigacin de las tcnicas por
medio de las cuales la informacin es transformada hacia los fines y expectativas deseados.
Esta ciencia se establece, durante la Segunda Guerra Mundial, como resultado de la necesidad para el desarrollo de "cerebros electrnicos" y mecanismos
automatizados de control para la tecnologa militar. En la actualidad, los sistemas de comunicacin y control, tanto en los seres biolgicos como en los artefactos mecnicos, son considerados anlogos en trminos de ciberntica. Para
lograr la funcin esperada de los rganos del cuerpo o de dispositivos mecnicos, debe conocerse la informacin especfica propia de los resultados actuales
de la accin deseada y estar disponible como referencia para acciones futuras.
En el cuerpo humano, por ejemplo, el cerebro y el sistema nervioso funcionan para coordinar la informacin, que a su vez se utiliza para determinar un
acontecimiento futuro en el individuo.
De la misma forma, los mecanismos de autorregulacin de las funciones de
una mquina controlan su operacin y realizan acciones especficas ante un
sinnmero de circunstancias, fenmenos conocidos como retroalimentacion y
que representan el principio fundamental de la automatizacin. Una de las
caractersticas clave de la ciberntica es que toda informacin tambin es estadstica en esencia, y es analizada a travs de las leyes de la probabilidad.
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212
Filosofa quirrgica
213
propio o a travs de la asociacin con los nuevos expertos de las nuevas generaciones.
BIBLIOGRAFA
Ford KM, Glymour C, Hayes JP. Android Epistemology. Cambridge Mass. AAAI Press/
The MIT Press, 1995. Russel B. La Perspectiva Cientfica. 4a ed. Barcelona.
Editorial Ariel, 1974.
26
Del "simio"
a la modernidad
DR. MOISS CALDERN ABBO
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Somos mdicos, expertos en el proceso de salud y enfermedad, grandes humanistas e investigadores de oficio; sin embargo, lo somos, o nos hemos convert-
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Filosofa quirrgica
do en hbiles tcnicos, simios capaces de armar el rompecabezas en el laboratorio de psicologa o de andar en bicicleta en el circo de la vida profesional a
cambio de la inspida e insignificante banana representada por un salario, el ego
profesional o, para muchos, una simple banana? Para diagnosticar, curar y prevenir, adems de conocer 100% el proceso de salud y enfermedad, es necesario
conocer al hombre. Quin es el hombre? Qu fenmenos hemos sufrido a
travs de la historia para lograr la transformacin ambiental actual? Finalmente, cmo ha evolucionado el conocimiento cientfico? Las preguntas parecen
tontas, pero la realidad es que hemos perdido la perspectiva social e histrica
ignorando que la salud no es una caracterstica aislada de un organismo,
sino que responde en su entorno global al comportamiento social del hombre.
Durante los aos ltimos se ha tratado de integrar al proceso del ejercicio
de la medicina conceptos de antropologa, sociologa, filosofa, cultura y tradiciones regionales, lo que justifica la verdadera necesidad de ampliar el conocimiento del comportamiento social de los pacientes, y de esa manera ubicar
mejor la medicina, incrementando la calidad de atencin y manteniendo el
necesario carcter humano de la misma. La respuesta ha sido aterradora; se
observa al maestro con asombro, cuestionando por qu se intercalan dichas
actividades entre las escasas sesiones clnicas (lo cual es otro grave problema
que se tratar aparte).
La realidad es que la superespecialidad lleva a tal exigencia clnica que se
ha olvidado recordar al mdico en formacin quin es el paciente, de dnde
viene y qu lo rodea. El cirujano con frecuencia ha sido criticado por no programar un suceso quirrgico electivo, pero de alto riesgo en un paciente estable, para el 24 de diciembre o el 10 de mayo; pero a la vez, el personal persigue
incisivamente no ser seleccionado para trabajar en esas fechas, argumentando
la importancia de su vida familiar.
Tal vez la respuesta a tan curioso comportamiento resida en que al cirujano
se le exige ser mdico exclusivamente, con tal agresividad que no slo resulta
imposible realizar algn deporte o una disciplina artstica complementaria a la
actividad primaria, sino que deteriora la misma calidad profesional, ya que no
permite asistir a las bibliotecas, estudiar idiomas para extender los conocimientos cientfico y culturales, o aprender computacin, instrumento bsico, necesario e insustituible el da de hoy. Ms grave an es la devaluacin de la vida
familiar del cirujano.
Se critica diariamente el poco tiempo que se dedica a la familia o los amigos,
y a la vez se exige mayor sacrificio. Lo interesante es que con excepcin tal vez
de la computacin, los maestros de mediados de siglo, mdicos extraordinarios,
grandes hombres de familia e individuos fuera de serie, tambin eran ricos en
conocimientos de arte, literatura, msica y un sinnmero ms de actividades y
disciplinas, lo que indica que fue la generacin intermedia la que perdi tan
importantes valores, ya sea porque no les fueron transmitidos, y de ser as son
responsables los elogiados maestros, o porque la soberbia de la medicina moderna ceg sus horizontes.
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todo integrante de los cuidados de la salud. En cuanto a los complejos, actitudes, personalidades, o ambas cosas, es frecuente identificar cinco tipos principales: el soberbio, el apestado, el agachado, el indiferente y el mediocre.
El soberbio
Es el falso intelectual, temeroso y paranoico, seudolder por autodeterminacin, tan inseguro de s mismo que tiene que imponerse en forma agresiva.
Adems, quien con actitud xenofbica condena al resto de la humanidad, tratando de minimizar, humillar, destruir, o todo esto, a todo individuo o sistema
que no cumpla con sus intereses. Slo comparte el palco con su similar, o
hipcritamente con aquel a quien l mismo teme. Es frecuente que con el pasar
del tiempo, acepte como verdadera su falsa grandeza y pierda por completo el
horizonte.
El apestado
Es aquel infortunado que por tener educacin, carcter y llevar una vida y
disciplina profesional slida y coherente, pone en duda o evidencia, aunque sea
de manera involuntaria, a los eglatras y supuestos, y entonces es vctima de
agresiones perpetuas. Ya identificado por la colectividad, es y ser apestado.
Chisme, envidia y burla del soberbio, del agachado y del mediocre; por necesidad, individuo de gran paciencia y quien s tolera la adversidad, generalmente
responsable del cambio y por ltimo acreedor de cierta paz.
El agachado
Es el mejor ejemplo del SIMIO, quien como hormiga obrera hace sus cosas
quedando bien con el mejor postor, sin lnea definida y actuando intelectual
entre intelectuales, agachado cuando hay que agacharse, y siempre lambiscn.
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El indiferente
Es quien se dedica a lo suyo, tiene carcter y lnea definida. Procura hacer su
trabajo bien sin involucrarse con nadie y sin tomar partido. En general, es
rpidamente identificado, y no es agredido ni beneficiado. Va y viene como
hormiga obrera; sin embargo, l sabe a dnde va y de dnde viene. Se mantiene
intocable hasta el clsico momento en que involuntariamente se atraviesa con
los intereses del soberbio, del agachado, del mediocre o de todos ellos, instante
en el que recibe la maldicin temporal o eterna de la peste.
El mediocre
Es quien es y hace todo a medias. Medio estudia, medio trabaja, medio va y
medio viene, con amplia conciencia de causa, pero en fin, todo medio le importa. En general, forma parte de los cuatro jinetes del apocalipsis: el soberbio, el
agachado (vale por dos) y el mediocre, y en esta forma hace comparsa y se
protege. Difcilmente adquiere compromisos, y si los hace, rara vez los cumple.
Vive en el maana y en el "hay se va".
Que ser?
Tal vez el presente anlisis se pueda interpretar como el "lamento de los inocentes"; sin embargo, slo es una descripcin objetiva del pasado de la medicina, ya que el presente y el futuro se plantean muy interesantes. Como resultado
de la importante adquisicin de conciencia social manifestada en Mxico durante los ltimos decenios, entre los mdicos tambin se ha visto la realidad y
ya se nota el cambio; ese en el que las nuevas generaciones ya no suean, que
conocen objetivamente la problemtica y saben que el precio para ser alguien
es igual o mayor del que persigue la excelencia. Los ms han sustituido a los
menos, y las verdaderas "vacas sagradas" ya slo se ven en la India. En la
medicina diaria todos pretenden ser y ser bien. Durante mucho tiempo se subestim la tecnologa y se continu dando jerarqua nica a la famosa "clnica
francesa" (que no pierde .ni perder su importancia); sin embargo, en los 20
aos ltimos, la medicina ha evolucionado tal vez ms que en toda su historia.
La nueva farmacologa, la ingeniera gentica, el estudio de virus recientes y
del cncer, la actual tecnologa diagnstica y la ciruga de mnima invasin,
como ejemplo, han cambiado tanto la medicina, que en muchos casos el conocimiento original de aquellas generaciones hoy slo es historia. Es tan impresionante el mundo de la ciberntica y su aplicacin a las ciencias de la salud,
que hace difcil entender a quienes no se auxilian de ella y disfrutan de sus
grandes beneficios.
224
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nes, tcnicas y proceso de evolucin, o sea, a los "clsicos". No hace falta ampliar el enunciado anterior, ya que parte del presente texto hace una pequea
resea histrica. Sin embargo, hay algo que no se ha mencionado: el trabajo
diario es igual en esfuerzo y seriedad al realizado hace 300 aos. No se puede ni
siquiera imaginar si algn da ser considerado como clsico, pero lo que s se
puede asegurar es que definitivamente forma parte de la cultura del hombre
de finales del siglo XX.
Obviamente, los temas de investigacin y de desarrollo literario y artstico
son diferentes, ya que responden a las inquietudes que vive el hombre actual,
pero esto no resta mritos. Nuestras inquietudes son autnticas y justificables. El
problema de muchos es que por falta de contexto o intimidacin existe cierta
timidez. Es cierto que no cualquiera puede hacer ciencia, literatura o msica,
pero es an ms cierto que esto nunca se podr lograr si no existe conviccin
personal. Volviendo a Nietzsche, tal vez mucho de lo que se requiere es recordar
a aquel "superhombre" (en el buen sentido) y utilizar la "voluntad de poder".
Mxico, el mdico y el cambio
Despus de exponer algunas facetas de la realidad mdica, se presenta una
pequea resea histrica, as como mltiples aspectos y avances cientficos y
tecnolgicos de la cultura de los aos 1990. Con esto se puede concluir que en
Mxico an falta capacidad para continuar con la bsqueda de la excelencia.
En el caso de los profesionales de la salud, mucho de lo que se requiere es
hacer conciencia y la consecuente generacin de un cambio de actitud. La realidad es que con el proceso de globalizacin, quienes no logren el nivel de
estandarizacin y una cultura de educacin continua, idiomas e investigacin,
perdern la oportunidad de participacin. Hacer conciencia es difcil, especialmente si el marco de referencia no es el apropiado, lo que conduce a tener que
redefinir los patrones que hasta la fecha y por tradicin se han establecido,
como dice la Biblia, "a imagen y semejanza". En cuanto al cambio de actitud,
debe quedar claro que dicho cambio no significa ver las cosas diferentes, sino
adquirir un compromiso de trabajo y superacin permanente. Hace unos das,
al platicar el autor con un residente le llam la atencin el sentirse incmodo al
saber de una serie de errores, pero que no se comentaba todo lo que realizaba
bien. La respuesta fue sencilla (actitud que le ha causado mltiples diferencias
con mucha gente): "Nuestra obligacin es tratar de hacer todo bien y como
debe ser, y en ese tenor no se requiere distincin alguna."
En general, las distinciones (que suelen ser convenientes) son meritorias de
aqullos que hacen esfuerzos extraordinarios. Es importante tambin hablar
de dignidad. La profesin ha perdido mucha imagen, que al parecer es resultado del mismo comportamiento. En cuanto a formar conciencia y cambio de
actitud, la redignificacin necesaria y obligada ser automtica. Aunque el tema
de esta obra ha sido casi en todo la personalidad del profesional de la salud, no
puede dejarse al margen el contexto en el que el mdico se desenvuelve, o sea,
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Breve corolario simiano
DR. MOISS CALDERN ABBO
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sin, proyeccin), y tal vez, 5) la personalidad evasiva y el terror por los laberintos son slo algunas caractersticas identificables en el simio.
Una perspectiva neodarwinista
La teora evolutiva de Darwin acu trminos como "la lucha por la sobrevivencia" y "la sobrevivencia del ms fuerte". En forma popular se habla de "la
ley de la selva". En el reino animal, estas leyes de conservacin de la especie y
ultimadamente del individuo son bastante obvias; en el hombre y su "selva de
concreto", stas no son tan claras. Al principio describan caractersticas slo
biolgicas: la capacidad de responder ante una infeccin, la bsqueda y conservacin del alimento, la reproduccin de la especie. El hombre queda en parte
"liberado" de sus necesidades ms "bsicas" (techo, comida, progenie), en gran
parte por el desarrollo tcnico y cientfico; protegido por sus instituciones y
leyes, la "lucha por la sobrevivencia" y el concierto evolutivo se desarrolla en
otro plano, llmese profesional y finalmente poltico.
"El hombre es un animal poltico", afirmacin que refiere ms all de nuestra predileccin por los partidos y el poder, pues la poltica refiere en un plano
ms bsico, a la mera interaccin del hombre con el hombre y del hombre con
sus instituciones a travs del poder, y en un plano ms filosfico, la poltica es
una de las presencias evolutivas en nuestro mundo social y civilizado.
En estos mbitos y volviendo a lo descrito en el prrafo anterior, contra
aquel individuo de mecanismos simples y regresivos (como la proyeccin, la
negacin), slo una sofisticada tctica puede traer la victoria.
Conocer su persona, sus hbitos y formas de relacin con el mundo es el
nacimiento de la estrategia poltica. La historia est llena de ejemplos de esta
ndole: Sansn, fsicamente invencible, no se derrot en la lucha cuerpo a cuerpo; fue Dalila quien le cort el cabello. Obras como el Arte de la Guerra y El
Prncipe, de Maquiavelo, son algunos ejemplos de la tctica y la estrategia, no
en el plano de la confrontacin blica, sino la psicolgica y la social.
Hegel seala: "El acto es la forma ms simple del ser", pero en el hombre, el
significado del acto y su objetivo (tan necesarios para conocer al ser) van mas
all de lo observable. Hay motivos alternos, subconscientes, inconscientes, primarios, secundarios y tantos otros como se quiera. Entonces se requiere perfeccionar la visin para mirar ms all de lo aparente y el estudio de los patrones de conducta; la reflexin no ya en las formas, sino en su historia, constituye
parte del armamentario evolutivo necesario para sobrevivir en los planos de
nuestras selvas civilizadas.
Son igualmente irreales y patolgicas la postura simiana de rigidez al cambio y la postura no simiana que busca el exterminio y la negacin del simio
(quizs a travs de la sana competencia, el dilogo, o ambas posturas). Es
tambin irreal y patolgico embarcarse en la empresa poltica sin conocer "motivos alternos" ms all de lo aparente, y no reconocer que toda tnica quiz
guarda por debajo un pual. Csar olvid esto ltimo.
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Para terminar este breve estudio, se cita parte de la introduccin del zologo Desmond Morris a su conocido libro "El mono desnudo " [la traduccin es
del autor de este captulo]:
"Hay ciento noventa y tres especies vivientes de monos y simios. Ciento noventa y
dos estn cubiertas de pelo. La excepcin es el mono desnudo autonombrado Homo
sapiens. Esta exitosa y poco usual especie pasa gran parte de su tiempo examinando sus grandes motivos y una igual cantidad de tiempo estudiosamente ignorando
sus motivos fundamentales. Est orgulloso de poseer el cerebro ms grande de
entre los primates, pero intenta pasar por alto que tambin tiene el pene ms grande, prefiriendo derogar este honor falsamente al poderoso gorila. Es un intensamente vocal, agudo explorador y sobrepoblado simio... "
BIBLIOGRAFA
Morris D. The Naked Ape. A Zoologist's Study of the Human Animal. New York. Dell
Publishing Company, 1999.
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Cmo un sistema de salud
agravia al cirujano
DR. ALFRED BURGESS VALDEZ
DR. MOISS CALDERN ABBO
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Homo habilis
LIBRES PENSAMIENTOS ACERCA DEL CIRUJANO
LIC. VALERIO NEGRI PREVIO
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Filosofa quirrgica
transitorias, con una mirada que disuelve el cosmos corpreo en verdades ingeniosamente plsticas de forma y funcin, que sacan a la luz un elemental que es
al mismo tiempo un universal. Recorriendo las formas de la descomposicin
patolgica, describe nuevas leyes de la composicin orgnica, organizada por
medio de un lenguaje racional que es un discurso reformador sobre el individuo, cuya exigencia mxima ser la de restituirle el estado convencional de la
salud.
El cirujano utiliza la mirada mdica para recorrer los caminos curativos ms
novedosos en la historia contempornea del hombre. Acumen cognoscitivo
que penetra, de lo patente a lo insondable, la regin hermtica que es perceptible slo por los sentidos del cirujano. Al cerrar la piel, los rganos y tejidos
vuelven a estar unidos a las palabras, indiferenciados en el dilogo con pacientes y colegas. Aqu, dentro de cada ser humano, reside el misterio de la comunicacin entre la vida fisiolgica y los fenmenos de la enfermedad. Enuncian
y callan, revelan nuestra situacin transitoria en cada una de las actividades
biolgicas que se desempean, ya que son el proceso natural de todo lo que es
manifestacin de vida.
Con la ciruga se inaugura una de las primeras aperturas curativas en la
historia del individuo, de su cuerpo concreto traducido al lenguaje de la racionalidad teraputica, que es un acontecimiento decisivo en la relacin del hombre con el hombre, gracias al cual el sujeto que conoce y el objeto que es
conocido se encuentran reunidos y reconciliados en una misma accin de mirar, tocar y sanar. Es la imagen del conocimiento apoderado en el ojo que
observa, que identifica y nombra. Es un reconocimiento que reintegra a dos
seres humanos en un coloquio singular que sobrepasa todo concepto, en la
hermandad humana de la relacin entre el mdico y su paciente, que es el
fundamento indiscutible de la medicina humanista: ojos y manos, estructura
plurisensorial, fuente de claridad, contacto previo a todo discurso, individuos
vivos atados a una situacin comn, donde todo se ilumina a la vez y se suprime como noche con la aurora, en el espacio profundo, visible y slido, cerrado
pero accesible, del cuerpo humano.
Una percepcin tridimensional tal de la vida no aparece sutilmente, sino
que se desborda sobre quien la mira. Respetuosamente, la ciencia mdica crea
un discurso de estructura cientfica sobre el individuo, con el que intentar
describirlo, entenderlo y predecirlo. Sin embargo, las mareas de este proceso
no se rigen slo por este tipo de lmites cognoscitivos. El cirujano es quien
combina el imprescindible conocimiento cientfico depurado con el instinto
adquirido a partir de la experiencia infatigablemente cotidiana y la perseverancia que conduce a la excelencia. Desde esta perspectiva sin igual, el cirujano
ve el fruto que se abre. Posee ojos que palpan la evidencia inmediata, que
muestra la luz que deslumbra toda racionalidad de la realidad inscrita en la
naturaleza primordial de la vida, que relata aquello que se encuentra ms all
de la mirada marginal, en su movimiento y en su narracin, en las cavernas
oscuras del cuerpo humano, que es la fuente del saber quirrgico. Esta mirada
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muda y sin gestos escucha y percibe, depurndose con la imitacin y el entrenamiento del proceso quirrgico, que aprende a modificar los desarreglos en la
economa. De esta manera, la mirada se consumir en el espectculo de la vida
y tendr acceso a la verdad de los flujos, humores y pulsaciones que circulan
por el cuerpo humano, en una observacin que se vuelve experiencia, gracias al
entendimiento de los principios de parecidos y parentescos, y al entendimiento
de los sntomas morbosos que estn inscritos en la configuracin profunda del
cuerpo.
El cirujano abre los espacios encerrados en la singularidad del enfermo, lee
su naturaleza, bajo formas de racionalidad mdica y tacto instruido, que se
encuentra abismada en la maravillosa amplitud de las entraas. Este claro de la
experiencia mdica y quirrgica nace de la mirada iluminada por el lenguaje y
la estructura cientfica, que tiene la capacidad de descifrar los espacios, circuitos y volutas corporales.
La ciruga es una de las ms notables especialidades mdicas, ya que implica
una educacin exuberante y un conocimiento prctico, integral, diestro y capacitado. "La ciruga es un traumatismo controlado", me explicaba hace algunos
aos el Dr. Moiss Caldern, al exponer los pormenores de la ciruga y de lo
que significa ser cirujano, que ya entonces se anunciaba como antecedente
innegable de la presente obra. Con ello se entiende que el pensamiento y el
entendimiento quirrgico gravitan alrededor de la respuesta del cuerpo a la
herida teraputica inflingida. Gracias a ella es posible recorrer los caminos
sordos en el mundo cerrado del cuerpo e instaurar una nueva constitucin para
la maquinaria deteriorada, que ser el factor que determine el resultado positivo del procedimiento efectuado, hbilmente aprendido y desarrollado, que ha
puesto al descubierto el interior ms tangible del hombre de la manera ms
imperceptible posible.
Hemos dicho que el cirujano es capaz de ver al hombre y operar sobre su
cuerpo, sobrepasando su estatuto de objeto cientfico. Sin embargo, la anatoma, la fisiologa y la patologa la estructura del cuerpo, su funcionamiento y
los cambios causados por diversas enfermedades siempre sern la lectura
metdica que constituir el hilo conductor que defina sus tcnicas y habilidades. El cirujano es humanista debido a que evita a toda costa la objetivacin
del cuerpo. Sabe que las descripciones exhaustivas, a lo ms, permiten reconocer con precisin situaciones saludables y morbosas. Sin embargo, stas no
tienen la capacidad de penetrar el fundamento arcano que es la esencia ltima
del hombre, dejando intacta, inviolada e indescifrable la ptina urea que protege los misteriosos significados de la vida de cada individuo.
El cirujano es capaz de concentrar todos sus recursos intelectuales y tcnicos hacia el bienestar de sus congneres. Hasta el lmite de sus habilidades,
busca que la vida nica y exquisita de cada uno de sus pacientes pueda prolongarse de manera digna y duradera, para que cada uno de ellos sea quien tenga
la oportunidad temporal de descifrar el misterio ltimo de la vida consumada,
aquella que debe desenvolverse en forma gozosa en cada uno de los momentos
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Filosofa quirrgica
que son impares e irrepetibles. Este es el contrato singular y el pacto tcito que
se acuerda entre todo equipo quirrgico y el paciente que est atendiendo.
Adems de observar, describir y teorizar acerca de los aspectos visibles y el
funcionamiento del cuerpo que rigen salud o enfermedad, el cirujano posee
una habilidad manual que no sera arriesgado llamar innata. Conoce la permeabilidad fundamental del cuerpo, que lo hace accesible a la intrusin, para
remover lo que es superfluo y restaurar los defectos que se desarrollan en la
naturaleza de la vida. El cirujano posee las capacidades intelectuales que le
permiten evaluar los designios de la historia natural de muchas enfermedades,
que renen sus fenmenos en la forma mrbida de la vida. Vida patolgica:
desviacin interior de la vida, enfermedad que se nutre de la vida.
El cirujano hace las cosas de mano propia. Su ser se define como un actuar
con las manos, que traduce los flujos vitales en hbiles movimientos manuales.
Dedos que con destreza escriben historias futuras, como notas musicales, en el
entorno puro, incontaminado, de los planos y espacios anatmicos. Su intromisin es decidida, precisa y coordinada. Posee la observacin ms desarrollada
que la medicina haya alcanzado, que se asemeja a la precisin con la que los
antiguos observaban el correr de los astros en el firmamento y la observacin
contempornea del experimento de laboratorio. La ciruga es una reorganizacin profunda en el ncleo del discurso mdico. Corta y vuelve a articular,
mejorando lo que ve, lo que dice y lo que toca.
La ciruga, desde su propia etimologa griega, es indisociable de la habilidad
manual: cheiros (mano) y ergon (trabajo). Histricamente, el conocimiento
quirrgico y toda la medicina en general, desde la India, China y Egipto hasta
Grecia y Mesoamrica estuvo en manos de sacerdotes y rdenes religiosas. La
medicina a partir de Hipcrates se convirti, ante todo, en una actividad de
observacin: mirada pura, anterior a toda intervencin fsica, que se hunde
muda y sin gesto en el campo que se ha dado a la tarea recorrer. La ciruga es
una mutacin esencial en el saber mdico, un nuevo perfil de lo perceptible y
de lo enunciable, una nueva distribucin y un nuevo reconocimiento tctil de
los elementos discretos y las superficies interiores del espacio corporal. Es un
trabajo manual que se asemeja, por muchas razones, al proceso artstico. Sin
embargo, requiere de la precisin y el rigor de la ciencia, facultad del saber que
define las exigencias y equilibrios que permiten la vida.
El cirujano tiene manos de decisiones diestras, que son arte y ciencia en
movimiento. Debe cultivar continuamente las habilidades de sus manos, que
son los instrumentos de su mente. Tocando las notas correctas, desencadena la
ms ntima msica de vida que vibra en su mente y busca, por medio de las
manos, la armona restaurada en el cuerpo. Finos y giles dedos con inteligencia propia, moldean tejidos invisibles para los ojos convencionales.
El cirujano contempla con satisfaccin su obra, que es la vida renovada, la
honorable estirpe de la que forma parte y los sabores que la componen y
nutren. Su percepcin est constantemente al acecho, inquieta por la menor de
las modalidades visibles. Ciruga: forma emprica, acumulativa e indefinida-
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mente abierta del saber mdico. Est presente en la vida del hombre desde el
momento en que se empezaron a ponderar los efectos que tiene el pensamiento
sobre el conocimiento y la experiencia.
En la historia del hombre occidental, fue apenas a finales del siglo XVIII y
principios del XIX que la ciruga formara parte integral de la instruccin mdica universitaria. Hasta ese momento, la ciruga no era enseada en la mayor
parte de las universidades europeas. Fueron los barberos-cirujanos quienes
encabezaron la teraputica quirrgica en muchas de esas ciudades con la utilizacin de ligaduras de vasos, el lavado de heridas con agua y vino, y la escritura
de importantes tratados sobre el tema, basados en la experiencia acumulada,
algunos actuando por vocacin propia, pero muchas veces llamados por algn
physicus que diriga la intervencin.
El arte tiene la premisa de la inspiracin, la imagen que se apodera de la
mente del artfice, quien luego la representar lo ms fielmente posible. La
inspiracin en el cirujano es aqulla que le ha llevado a percibir el cuerpo que
realiza todas sus funciones normales a travs de una configuracin precisa,
organismo que es forma visible de la vida. Es conocimiento y adiestramiento,
imagen del cuerpo hecha palabras ya que las palabras son el vehculo de las
ideas que se articulan en movimientos de manos que deshacen y resuelven la
trama de la enfermedad. A pesar de que los procedimientos quirrgicos ocupan relativamente poco tiempo en la agenda diaria del cirujano, se es el momento en el que es capaz de intervenir directamente sobre la fuente misma de
muchas formas patolgicas que experimenta el cuerpo, preocupado por emparentar los sntomas y por aprender el intrincado lenguaje estructural y fisiolgico, reconstruyendo, restableciendo el orden de las actividades internas,
tratando heridas, deformaciones y cambios fsicos anmalos con la ayuda de
instrumentos o sin ella. El cirujano posee manos que trabajan al filo de los
signos vitales, que danzan al comps del rigor terico y la disciplina quirrgica.
Como hemos visto, el cirujano cuenta con los elementos para manipular el
proceso natural de la vida humana, transformando lo enfermo en saludable,
redefiniendo el cuerpo que una vez estaba enfermo. Pero tambin cuenta y
debe contar siempre con la conciencia de sus limitaciones y la sabidura para
reconocer y aceptar estos lmites. El cirujano es un cientfico que sabe y piensa
con su hacer.
El cirujano es capaz de desafiar el oscuro interior de nuestro ser corpreo
porque conoce el rigor anatmico y fisiolgico que lo conforma. Cmo?
Exorcizando al cuerpo de sus demonios sombros de ignorancia y dndole la
posibilidad de sanar por medio de otro cuerpo cultivado en las artes y ciencias
de curar con las manos. Su instrumentacin bsica no ha cambiado en los ltimos dos siglos: bistur, tijeras, pinzas hemostticas y para tejido, separadores y
agujas curvas para trabajo en cavidades. El instrumental se utiliza para cada
uno de los momentos significativos de una ciruga. Con precisin, auxilian la
unin de lo que fue cortado y separado. La mirada impasible y neutra del
cirujano se basa en el frecuente, metdico y justo ejercicio de los sentidos, que
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Filosofa quirrgica
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ginales, a manera de pequeas colaboraciones escritas, de traducir contribuciones extranjeras o de corregir el estilo de algunos captulos. Sin embargo, la
tarea que se me encomend en esta oportunidad fue la coordinacin del proceso editorial, parte del diseo de la obra y el diseo de los captulos en conjuncin con el editor, motivo por el cual me siento honrado porque, despus de
efectuar una extensa investigacin a nivel mundial, hasta donde tengo conocimiento, podra atreverme a decir que no hay nada parecido publicado.
Por qu Filosofa Quirrgica? Ha sido consideracin del autor y de sus
colaboradores que los avances de la ciencia, la ciberntica y en general del
desarrollo mdico actual reflejan cada da ms, un trabajo fragmentado por
parte del mdico, tanto con sus pacientes como con las fuentes de informacin
que necesita para su constante formacin y la estructura de la academia formal, que se han ido transformando de una manera sin precedentes. Los pacientes cada da se quejan ms de que los mdicos han perdido su sentido humanista. Gracias al Internet ya no es necesario trasladarse a las bibliotecas. Los
cambios, buenos y malos, son de primer orden.
La vocacin de servicio, la visin quasi mstica del mdico y la filosofa que
gua al cirujano, en esta obra vienen a llenar una laguna que ha perdurado
durante los ltimos decenios, tal vez como consecuencia no slo del desarrollo
cientfico sino del crecimiento mundial de las grandes urbes, de las distancias
que han hecho al mdico trasladarse de un hospital al otro para atender a sus
pacientes y poder cumplir su agenda.
El contacto humano y la esencia de la formacin en el cirujano se han hecho
fras. La vocacin de trabajo, el conflicto con la medicina costo-administrada y
las aseguradoras, la estructura de la demanda legal hacia el mdico, el crecimiento no programado de hospitales, escuelas de medicina y de programas de
enseanza no bien cimentados, han llevado a una situacin ciertamente catica, que en Mxico dista mucho de poderse llamar gremial, en la cual existen
cirujanos verdaderamente brillantes, pero a la vez hay extraordinarios tcnicos
en los enseres de la ciruga que carecen del aspecto humano de la medicina, o
bien se encuentran extraordinarios mdicos humanistas con muy pobres habilidades quirrgicas.
El motivo del existir de esta obra, que a consideracin personal debe ser
leda por todo aqul que pretenda perseguir una carrera que involucre la ciruga, es tratar de reorientar la formacin quirrgica hacia su laudable entorno
primordial. De la misma manera se abordan aspectos crticos sobre el vivir del
cirujano en nuestro medio moderno y tecnificado, de los cuales todos se quejan
pero nadie quiere divulgar, a pesar de que desearan que se resolvieran, como
son los aspectos de la personalidad o de la vejacin que han sufrido por parte
de las instituciones mdicas existentes y de las empresas que se dedican a
pagar servicios mdicos.
Este autor, dentro de su trabajo como divulgador de la ciencia y fotgrafo
de varios programas quirrgicos muy importantes y formales a nivel nacional,
ha convivido con los integrantes de diversos equipos quirrgicos, ha compart-
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Filosofa quirrgica
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De los cirujanos
DR. MOISS CALDERN ABBO
El Juicio Final
"Me pregunto, qu pasar cuando sea llamado ante el juicio final?
Ser acusado de haber puesto atencin a las mayores facetas de la vida haciendo a un
lado las menores? Me contarn en mi contra todas las
botellas de vino que tom, o todas las mujeres que he amado? Entonces, espero poder
mencionar a todos aquellos a quienes sus vidas
hice felices mediante mis cuidados.
Pero independientemente de todo, ser cordial; y por primera vez, sumiso."
Ferdinand Sauerbach
Gran Maestro de la Ciruga (1875-1951)
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Filosofa quirrgica
Tal vez uno de los aspectos crticos sobre el destino del cirujano, ya comentado en otras partes del libro, sea la falta de organizacin como gremio. Todos
son especialistas en formar sociedades cientficas o acadmicas, casi siempre
siguiendo intereses de grupo, pero no se ha logrado integrar un solo organismo
que dicte y regule la prctica mdica de manera lgica, razonable, viable y no
inquisitiva, y que adems unifique y dosifique los programas de enseanza. De
la misma forma, en cuanto a las esferas normativas y ejecutivas de la salud
en Mxico, para que desde esos foros los cirujanos exijan la infraestructura
mnima propia para realizar las actividades de su incumbencia y la forma de
hacerlo. Asimismo, una sociedad gremial fuerte puede y debe negociar con los
terceros pagadores las cuotas de honorarios, as como las condiciones de
los convenios y contratos.
Para el autor, sta es tal vez una de las reas ms crticas dentro de las
expectativas de un cirujano. Mucho de la vida se va construyendo gracias a
sueos e ilusiones, los cuales se van haciendo realidad con el tiempo, por la
formacin profesional y el esfuerzo, pero que finalmente desaparecen al llegar
a la terminacin de estudios, posgrados y certificaciones, donde para muchos
inicia la agona del desempleo y el martirio de la frustracin.
Cmo se pueden tomar decisiones crticas cuando se dedica todo a realizar
cirugas interminables sin perder el temple, viviendo en continuo estrs y preocupacin por los pacientes, y sin dejar atrs el ego y las diferencias personales
para ponerse de acuerdo y lograr objetivos comunes?
Muchos dicen que es parte del temperamento, de la madera del cirujano,
pero en lo personal no lo considero as. Hemos visto a decenas de colegas
enfrentarse a las autoridades civiles y judiciales ante el abuso de poder, cambiar de preferencia poltica, ser fuertes partcipes de la accin social y de movimientos civiles; pero en lo que respecta a la redignificacin de tan devaluada
profesin, se ve y se escucha poco.
Al cirujano se le exige calidad, pero no se le da con qu; no tiene participacin en la planeacin del nmero de residentes que se deben formar cada ao
para garantizar un empleo digno a todo egresado. En general, en los diferentes
escenarios, llmese seguridad social, instituciones de la iniciativa privada o
atencin mdica cubierta por empresas de seguros, el cirujano es la parte ms
delgada del hilo, a pesar de ser el actor y protagonista de la atencin. Sin el
cuerpo mdico, los problemas de salud no se resuelven. Los hospitales dependen de su actuacin, y sin mdicos, las compaas administradoras de servicios
de salud y las empresas aseguradoras no pueden ofrecer nada a sus pacientes.
Por otra parte, para lograr la excelencia y una vida profesional sana, es necesario tener tiempo para pensar, descansar, estudiar y evolucionar. La realidad es
que sin ser peyorativo, puede ser muy fcil caer en la categora de "simio", un
simple obrero, pero letrado y con al menos diez aos de estudio entre pregrado
y posgrado.
Por ello, si se pretende cumplir con un plan de vida y ofrecer la mejor
calidad de ciruga a los pacientes, se deben abandonar muchos sueos y enea-
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minarse hacia la concentracin interna. Romper las barreras personales y dirigir acciones que protejan, para as finalmente garantizar la calidad que la sociedad merece y exige.