Propuesta para La Implementación de Un Sistema de Gestión

PROPUESTA PARA LA IMPLEMENTACIN DE UN SISTEMA DE GESTIN DE
LA CALIDAD DE LA E.S.E. HOSPITAL SAN LORENZO DE LIBORINA ANTIOQUIA, CON NFASIS EN PROCESOS ADMINSTRATIVOS
EN EL AO 2006
WALTER LEANDRO CHINDOY JACANAMEJOY
UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA
FACULTAD NACIONAL DE SALUD PBLICA
HCTOR ABAD GMEZ
MEDELLN
2006
1
PROPUESTA PARA LA IMPLEMENTACIN DE UN SISTEMA DE GESTIN DE

LA CALIDAD DE LA E.S.E. HOSPITAL SAN LORENZO DE LIBORINA ANTIOQUIA, CON ENFASIS EN PROCESOS ADMINSTRATIVOS
EN EL AO 2006
WALTER LEANDRO CHINDOY JACANAMEJOY
Trabajo para optar el ttulo de Profesional en Administracin en Salud;

nfasis en Gestin de Servicios de Salud
Asesor
Guido Manuel Hernndez Paternina
Docente F.N.S.P.
FACULTAD NACIONAL DE SALUD PBLICA
HCTOR ABAD GMEZ
MEDELLN
2006
2
Nota de aceptacin
_____________________________
_____________________________
_____________________________
Presidente del Jurado

____________________________
Jurado
____________________________
Jurado
Medelln, 28 de Agosto de 2006
AGRADECIMIENTOS
Expreso mis agradecimientos a:
Personal Administrativo y Asistencial de la E.S.E. Hospital San Lorenzo, en
especial a los Doctores: Flor Marina Gil Correa - Gerente, Oscar Ros - Asesor de
Calidad y Control Interno, por hacer posible la ejecucin de este proyecto.
Doctor Guido Manuel Hernndez Paternina, docente de la Facultad Nacional de
Salud Pblica de la Universidad de Antioquia por su excelente tutora,
acompaamiento, apoyo, control y evaluacin acadmica.
CONTENIDO
Pg.
LISTA DE TABLAS
LISTA DE ANEXOS
LISTA DE FIGURAS
10
GLOSARIO
11
RESUMEN
13
INTRODUCCIN
14
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
15
2. JUSTIFICACIN
16
3. OBJETIVOS
18
3.1 OBJETIVO GENERAL
18
3.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS
18
4. MARCO TERICO
19
4.1 MARCO JURIDICO
19
4.2 GENERALIDADES DEL SISTEMA DE GESTIN DE CALIDAD
20
4.3 ENFOQUE CIENTFICO DEL S.G.C.
20
4.4 ENFOQUE SISTMICO DEL S.G.C.
20
4.5 LA ORGANIZACIN COMO SISTEMA DE GESTIN POR

PROCESOS
24
4.5.1 Identificacin de los procesos
24
4.5.2 Documentacin de los procesos
25
4.5.2.1 Elaboracin del Mapa de Procesos
25
4.5.2.2 Identificacin de la Interaccin de los Procesos
25
4.5.2.3 Documentacin de los Procedimientos
25
4.5.3 Caractersticas del enfoque basado en procesos
25
4.5.4 Beneficios del enfoque basado en procesos
26
4.6 CARACTERISTICAS DEL MUNICIPIO DE LIBORINA
26
4.7 GENERALIDADES DE LA E.S.E. HOSPITAL SAN LORENZO
27
4.7.1 Misin Institucional
27
4.7.2 Visin Institucional
28
4.7.3 Valores Corporativos
28
4.7.4 Portafolio de Servicios
28
5. METODOLOGA
30
6. RESULTADOS
33
7. CONCLUSIONES
39
8. RECOMENDACIONES
40
BIBLIOGRAFA
41
ANEXOS
43
LISTA DE TABLAS
Pg.
Tabla 1. Poblacin actual de Liborina
27
Tabla 2. Recurso humano rea asistencial y administrativa
29
Tabla 3. Formato para la caracterizacin de procesos
30
Tabla 4. Formato le vantamiento de procedimientos
32
Tabla 5. Resumen procesos y procedimientos propuesto
36
LISTA DE ANEXOS
Pg.
Anexo 1. Procesos Administrativos Manual de Procesos y
procedimientos 2003 E.S.E. Hospital San Lorenzo
44
Anexo 2. Mapa de procesos
56
Anexo 3. Proceso Direccin y Planeacin
57
Anexo 4. Procedimiento revisin por la direccin del sistema

de gestin de la calidad
60
Anexo 5. Formato acta de revisin de la direccin
61
Anexo 6. Formato convocatoria revisin por la direccin
62
Anexo 7. Responsables de los procesos
65
Anexo 8. Proceso Gestin Comercial
66
Anexo 9. Procedimiento de Contratacin
69
Anexo 10. Proceso Control de Gestin
71
Anexo 11. Procedimiento Auditora Interna
74
Anexo 12. Formato reporte de auditora
76
Anexo 13. Formato acciones de mejora
78
Anexo 14. Formato nico de actas comits
80
Anexo 15. Instructivo para elaborar documentos
82
Anexo 16. Procedimiento centro documental
85
Anexo 17. Procedimiento archivo y custodia de hojas de vida
87
Anexo 18. Proceso Gestin Financiera
88
Anexo 19. Procedimiento facturacin de servicios
91
Anexo 20. Procedimiento para el presupuesto para el sistema

de gestin de calidad
94
Anexo 21. Proceso Gestin de Recursos Humanos
95
Anexo 22. Procedimiento de capacitacin
98
Anexo 23. Formato necesidades de capacitacin
100
Anexo 24. Formato solicitud de capacitacin personal y/o grupal
105
Anexo 25. Formato control de asistencia
106
Anexo 26. Procedimiento seleccin de personal
107
Anexo 27. Procedimiento de induccin y reinduccin
109
Anexo 28. Proceso Gestin Recursos Fsicos
110
Anexo 29. Procedimiento mantenimiento preventivo correctivo
112
Anexo 30. Formato Reporte de mantenimiento correctivo preventivo
113
Anexo 31. Formato Hojas de vida de equipos de cmputo
115
Anexo 32. Procedimiento mantenimiento instalaciones fsicas
117
Anexo 33. Instructivo dilucin mezcla especial limpieza y desinfeccin
119
Anexo 34. Proceso Gestin de Suministros e Insumos Hospitalarios
120
Anexo 35. Procedimiento compra de materiales e insumos
123
Anexo 36. Formato lista de proveedores
126
Anexo 37. Instructivo criterios de almacenamiento de productos
127
Anexo 38 Procedimiento para la compra de servicios
128
Anexo 39. Capacitacin Sistema de Gestin de Calidad
130
LISTA DE FIGURAS
Pg.
Figura 1. Ciclo PHVA DEMIN G
31
10
GLOSARIO
AUDITORA ADMINISTRATIVA: Es la evaluacin, anlisis y recomendaciones de
mejoramiento de los aspectos tcnico-administrativos, financiero y de apoyo
logstico, relacionado con los procesos de prestacin de servicios de atencin en
salud y la correcta utilizacin por parte de los usuarios.
ACREDITACIN: Proceso mediante el cual una institucin u organismo examina,
evala las caractersticas de un programa o las estructuras de una institucin
sanitaria (medios fsicos o materiales, profesionales, organizacin de los servicios
y otras de anloga naturaleza), basndose en criterios y estndares previamente
determinados.
ACTIVIDAD: Conjunto de tareas necesarias para obtener un resultado o producto.
CALIDAD: Sensacin de satisfaccin que un cliente tiene de un producto, bien o
servicio recibido. En el mbito institucional, totalidad de funciones, caractersticas
(ausencia de deficiencias de un bien o servicio) o comportamiento de un bien
producido o de un servicio prestado que les hace capaces de satisfacer las
necesidades de los clientes. Se trata de un concepto subjetivo dado que cada
individuo puede tener su propia apreciacin o su particular juicio de valor acerca
del producto en cuestin, el cual se puede hacer objetivo a travs de indicadores.
COMPETITIVIDAD: Es la capacidad que tiene una empresa de participar y
sobrevivir en un mercado; por si misma implica costos de mano de obra acordes
con la productividad, el uso adecuado de los equipos, mayor calidad de los
productos o servicios, mas alto nivel de gerencia, administracin y mayor
eficiencia. Para que una empresa sea competitiva debe concentrar los esfuerzos
en el sector en el cual se desempea, definir infraestructura fsica, los cuales
deben orientar al mejoramiento contino.
GARANTA DE CALIDAD: Conjunto de acciones planeadas y sistemticas
mediante las cuales se proporciona la evidencia necesaria para establecer la
confianza entre todos los interesados, con respecto a la calidad del producto o del
servicio.
LA CALIDAD DE LA ATENCIN EN SALUD: es el conjunto de caractersticas
administrativas, tcnicas, cientficas, humanas y de servicio, que debe tener la
atencin en salud para alcanzar los efectos deseados, en trminos de la
satisfaccin de las necesidades y de las expectativas del Usuario interno y externo
y de los proveedores. (1)
11
LA CALIDAD DE LAS EMPRESAS DE SALUD: es la respuesta adecuada a los

requerimientos y necesidades bsicas en servicio que los pacientes requieren
para permitirle un bienestar.
MEJORAMIENTO CONTINUO: Logro de un nuevo nivel de rendimiento superior
al nivel anterior.
ORGANIZACIN INTERNACIONAL DE ESTANDARIZACIN ISO: Es un
federacin no gubernamental que tiene como misin el promover en el mundo el
desarrollo de las actividades relacionadas con la normalizacin, con el fin de
facilitar el intercambio internacional de bienes y servicios, y estimular la
cooperacin en los campos intelectual, cientfico, tecnolgico y econmico. Fue
fundada en Ginebra Suiza.
PROCESO: Se definen como un conjunto de operaciones (actividades, tareas,
procedimientos) ejecutadas de manera paralela y/o secuencial (ordenada de
manera lgica que tenga un sentido frente al resultado), con el objeto de obtener
un resultado (logro, meta, nivel de desempeo, estndar). (2)
PROCEDIMIENTO: Secuencia de actividades realizadas en una misma rea o
dependencia, y generalmente por una misma persona, con el fin de generar un
subproducto significativo para un proceso.
PLANEAR: Accin de elaborar planes. Proceso continuo de toma de decisiones, a
partir del estudio de problemas se determinan polticas y estrategias, se definen
objetivos y metas involucradas en ellos y se disean las actividades para llevar a
cabo las estrategias.
SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTA DE LA CALIDAD: Es el conjunto de
Instituciones, Normas, Requisitos y Procedimientos indispensables que deben
cumplir los integrantes del Sistema General de Seguridad Social en Salud para
garantizar a los usuarios de los servicios el mayor beneficio, a un costo razonable
y con el mnimo riesgo posible.
SERVICIOS DE SALUD: Es el conjunto de recursos humanos, fsicos,
tecnolgicos, materiales y financieros, organizados para la realizacin de
actividades y procedimientos relacionados con la promocin de la salud y
prevencin de la enfermedad, el diagnstico, el tratamiento y rehabilitacin de la
enfermedad. Los servicios de salud pueden ser prestados bajo dos modalidades:
hospitalario y ambulatorio, esta ltima en forma intramural o extramural.
12
RESUMEN
La elaboracin del la presente propuesta tuvo lugar en la E.S.E. Hospital San
Lorenzo del municipio de Liborina, departamento de Antioquia.
La E.S.E. Hospital San Lorenzo, se da la oportunidad mediante un convenio
interinstitucional (E.S.E Hospital San Lorenzo y la Facultad Nacional de Salud
Pblica Universidad de Antioquia) de desarrollar la propuesta para la
implementacin de un sistema de gestin de la calidad de la E.S.E. Hospital San
Lorenzo de Liborina - Antioquia, con nfasis en procesos administrativos en el ao
2006.
El proyecto logra, dentro de la propuesta definir procesos de direccionamiento
estratgico y de apoyo; con su respectiva caracterizacin, la documentacin de
sus procedimientos necesarios para disear un Sistema de Gestin de la Calidad.
Se toma como referente metodolgico la norma ISO 9001: 2000.
Para un excelente desarrollo de los procesos se debe tener en cuenta que no
solamente est involucrada el rea administrativa y gerencial de la institucin sino
tambin el personal asistencial, principalmente aquellos que tienen relacin directa
con los usuarios, buscando siempre la eficiencia en la gestin y en la prestacin
de los servicios de salud. Las instituciones deben garantizar calidad e idoneidad y
oportunidad en el desarrollo de sus actividades para cumplir con las obligaciones
pautadas.
13
INTRODUCCIN
La orientacin a la calidad, entendida como el cumplimiento de los requisitos
cambiantes de los clientes y de la tecnologa, es la garanta para la sobrevivencia
en un mercado altamente competitivo. Sin embargo no se puede acrecentar la
calidad en forma permanente si no se consigue mejorar la calidad humana, la
educacin y la calidad de vida de las personas que prestan los servicios.
En los ltimos aos, el sector Salud en Colombia adelanta con gran mpetu, su
proceso de desarrollo y acoplamiento. Es as que las E.S.E.s deben desarrollarse
como empresas con autonoma tcnica, administrativa y financiera.
Dependiente a esto se requiri como estudiante de Administracin en salud;
Gestin de servicios de salud enfocar el trabajo de grado a la elaboracin de una
propuesta de implementacin del Sistema de Gestin de la Calidad en la E.S.E.
Hospital San Lorenzo con nfasis en procesos administrativos (de
direccionamiento estratgico y de apoyo). Los procesos de direccionamiento
estratgico son los que fijan objetivos, distribuyen los recursos y controlan el
comportamiento de todo el sistema de Gestin de la Calidad, los procesos de
apoyo generan la logstica necesaria para que los procesos misionales (de
produccin de bienes y/o servicios para la salud) puedan lograr los resultados
esperados.
La mayora de los hospitales pblicos utilizan como herramienta de gestin un
Plan de Desarrollo Institucional permitindoles en muchos casos reorganizar con
integridad y coherencia sus actividades administrativas y funcionales, facilitando
su desarrollo armnico dentro de la organizacin. El Plan debe estar enmarcado
en unos principios fundamentales como son: respeto a sus usuarios, solidaridad,
universalidad, integridad, equidad, participacin, integracin administrativa con lo
funcional y calidad.
El principio de calidad establece unas directrices en torno a como se debe
desarrollar el sistema de Gestin de Calidad en las entidades pblicas y privadas
del sector Salud.
Por lo tanto la bsqueda de la calidad se ha revelado como elemento fundamental
para responder a los retos que plantea el entorno competitivo actual, crendose la
necesidad de poder implementar un Sistema de Gestin de Calidad para la E.S.E.
con un enfoque de gestin por procesos, orientado a la satisfaccin del usuario.
14
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La Empresa Social del Estado Hospital San Lorenzo del municipio de Liborina
Antioquia, es una Institucin que presta servicios de salud de primer nivel de
complejidad. Esta Institucin no tiene claro sus procesos administrativos
(Direccionamiento estratgico y de Apoyo), cuenta con un mapa de procesos que
a la vez se confunde con los procedimientos.
A pesar, de que en la Organizacin cuentan con algunos procesos de apoyo , no
tiene definido los procesos Estratgicos y los ya existentes, no estn enmarcados
bajo ninguna metodologa , no tienen REVISADO ni APROBADO, ni fecha de
EMISIN, por lo tanto no se les hace revisin ni seguimiento.
En el diagnstico inicial se observ que tienen fortalecido algunos procesos
administrativos, pero no se aprecia la Cultura de la Calidad centrada en el Usuario
y estos procesos estratgicos y de apoyo juegan papel importante en un Sistema
de Gestin de la Calidad, que sino estn bien definidos, claros y entendidos en la
Institucin, los procesos misionales no estarn fortalecidos.
No se encuentran estandarizados los procesos ya existentes, no se evidencia el
seguimiento y evaluacin que aporten al mejoramiento contino en la institucin,
para dar cumplimiento a los requerimientos legales de la ley 872 de 2003 donde
estipula la creacin del Sistema de gestin de la Calidad en cada entidad del
estado (Sector Pblico), Decreto 1011 de 2006 el cual se establece el sistema
obligatorio de garanta de calidad de la atencin de salud del Sistema General de
Seguridad Social en Salud para las Instituciones prestadores de Servicios de
Salud, Entidades Promotoras de Salud, Administradoras del Rgimen Subsidiado,
Entidades Adaptadas, Empresas de Medicina Prepagada y Entidades
Departamentales, Distritales y Municipales de Salud con el fin de generar,
mantener y mejorar la calidad de los servicios de salud en el pas.
15
2. JUSTIFICACIN
Desde la promulgacin de la ley 100 de 1993 donde se da la reforma del sector
Salud, conocido como el Sistema General de Seguridad Social en Salud, que
todas las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud se comporten como
empresas, sin perder su funcin social que deben tener como entidades del
Estado. Con lo anterior, los Hospitales se transforman en Empresas Sociales de
Estado obligados a generar cambios en el manejo de su estructura, canales de
comunicacin del rea tcnica como tambin la administrativa, para la satisfaccin
del cliente interno y externo.
En la E.S.E Hospital San Lorenzo de Liborina se hace necesario replantear la
forma como se estn manejando los procesos y procedimientos en el rea
administrativa .
En Colombia, las instituciones que interactan dentro del Sistema General de
Seguridad Social en Salud vienen realizando cambios debido a que buscan la
acreditacin de sus instituciones para prestar los mejores servicios a sus usuarios,
para alcanzar esto, se basan en un marco legal muy amplio; la constitucin poltica
de Colombia, en su artculo 269, estipula que las instituciones pblicas estn
obligadas a poner en prctica normas, mtodos y procedimientos de control
interno 3; la ley 100 de 1993, en su artculo 153, habla de que las instituciones
deben garantizar a los usuarios calidad en la atencin oportuna, personalizada,
humanizada, integral y continua de acuerdo con estndares aceptados en
procedimientos y prctica profesional4 .
La institucin cumple parcialmente lo estipulado en la ley 872 de 2003, respecto al
Sistema de Gestin de la Calidad para el Sector Pblico, como tambin el decreto
1599 de 2005 MECI:1000 (Modelo Estndar de Control Interno); la orientacin que
se obtiene con este decreto promueve la adopcin de un enfoque basado en
procesos, consistente en identificar y gestionar de manera eficaz, eficiente y
efectivamente las etapas/actividades innecesarias que no generan valor agregado
al servicio y reduce los costos por el hecho de contar con un control adecuado y
racional compatible a unos procesos organizados. (5)
Es como se evidencia la necesidad de documentar e implementar Procesos y
Procedimientos, es as que con la aplicacin de la propuesta: montaje de un
Sistema de Gestin de Calidad, se lograr la documentacin oficial de los
procesos y a su vez conserva la experiencia, el conocimiento en la operacin;
integrando al personal, a conocer sus competencias y la forma de relacionarse con
los dems en la institucin, impulsa la cultura de orientacin de la empresa hacia
el usuario, mejora el trabajo en equipo.
16
Externamente, se consigue el reconocimiento de la institucin a nivel Municipal,

Regional y satisfaccin al Usuario.
La no Calidad es muy Costosa
17
3. OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GENERAL
Elaborar la propuesta para la implementacin del Sistema de Gestin de la
Calidad en la Empresa Social del Estado (E.S.E.) Hospital San Lorenzo de
Liborina Antioquia, con nfasis en procesos; direccionamiento estratgico y de
apoyo (Administrativos) en el ao 2006.
3.2 OBJETIVOS ESPECFICOS
Realizar un diagnstico en la E.S .E. de la situacin de los procesos referentes
a calidad en salud.
Definir el mapa de procesos y caracterizar los procesos de direccionamiento
estratgico y de apoyo definidos (Administrativos) por la gerencia.
Levantar los Procedimientos de los procesos de direccionamiento estratgico y
de apoyo, propuestos. (Caracterizados)
18
4. MARCO TERICO
4.1 MARCO JURDICO
La Constitucin poltica, en su artculo 269 estipula que las instituciones pblicas
estn obligadas a poner en prctica normas, mtodos y procedimientos de control
interno. (3)
La Ley 100 de 1993, en su artculo 153, habla de que las instituciones Prestadoras
de Servicios de Salud deben garantizar a los usuarios calidad en cuanto a la
atencin, siendo oportuna, personalizada, humanizada, integral y continua de
acuerdo con estndares aceptados en procedimientos y prctica profesional.
Tambin en el artculo 185 de la misma ley las Instituciones Prestadoras de
Servicios deben tener como principios bsicos la calidad y la eficiencia, adems
tendrn autonoma administrativa, tcnica y financiera.
La Ley 872 de 2003 por medio de la cual expresa en relacin al Sistema de
Gestin de la Calidad para el Sector Pblico, en su articulo 1 enfatiza; Crase el
Sistema de Gestin de la calidad de las entidades del Estado, como una
herramienta de gestin sistemtica y transparente que permita dirigir y evaluar el
desempeo institucional, en trminos de calidad y satisfaccin social en la
prestacin de los servicios a cargo de las entidades y agentes obligados, la cual
estar enmarcada en los planes estratgicos y de desarrollo de tales entidades. El
sistema de gestin de la calidad adoptar en cada entidad un enfoque basado en
los procesos que se surten al interior de ella y en las expectativas de los usuarios,
destinatarios y beneficiarios de sus funciones asignadas por el ordenamiento
jurdico vigente. (6)
El Decreto 1599 de 2005 MECI: 1000 (Modelo Estndar de Control Interno): el
cual determina las generalidades y la estructura necesaria para establecer,
documentar, implementar y mantener un Sistema de Control Interno en las
entidades y agentes obligados conforme el artculo 5 de la Ley 87 de 1993. (5)
El Decreto 1011 de 2006: El cual se establece el sistema obligatorio de garanta
de calidad de la atencin de salud del Sistema General de Seguridad Social en
Salud y definiendo lo anterior como; el conjunto de instituc iones, normas,
requisitos, mecanismos y procesos deliberados y sistemticos que desarrolla el
sector salud para generar, mantener y mejorar la calidad de los servicios de salud
en el pas. Las disposiciones del presente decreto se aplicarn a los Prestadores
de Servicios de Salud, Entidades Promotoras de Salud, las Administradoras del
Rgimen Subsidiado, las Entidades Adaptadas, las Empresas de Medicina
19
Prepagada y a las Entidades Departamentales, Distritales y Municipales de Salud.

(7)
4.2 GENERALIDADES DEL SISTEMA DE GESTIN DE LA CALIDAD

La configuracin del modelo de sistema de Gestin Integral Empresarial por
Calidad basado en procesos, es un componente relacionado con el desarrollo
tecnolgico en las organizaciones de Salud. Este modelo tiene como fin ltimo,
contribuir al mejoramiento de la calidad de los servicios de salud; calidad que se
alcanza con el cumplimiento de los requisitos presentados a la empresa por las
partes interesadas, con una accin proactiva del conocimiento, con la
incorporacin de tecnologas apropiadas y fundamentalmente con el desarrollo
humano de las personas que integran la organizacin. (8)
4.3 ENFOQUE CIENTFICO DEL S ISTEMA DE GESTIN DE LA CALIDAD .
Tiende a fraccionar la realidad para explicarla, a la subdivisin del todo y al estudio
particular de esas subdivisiones. La tendencia cientificista llev a las empresas a
fraccionarse tambin en departamentos, divisiones, incluyendo el conocimiento,
dejando solo tenues lneas de comunicacin entre las partes, reduciendo aun ms
el conocimiento de la realidad en su totalidad. El enfoque de sistemas integra las
partes hasta alcanzar una totalidad lgica. (9)
4.4 ENFOQUE SISTMICO DEL SISTEMA DE GESTIN DE LA CALIDAD .
Es una poderosa herramienta que permite la explicacin de los fenmenos que
suceden en la realidad mediante el anlisis de sus totalidades e interacciones
internas y externas, es decir, la capacidad de adaptacin permanente de la
empresa ante los estmulos del ambiente; el intercambio con su entorno o
suprasistema.
El ambiente que rodea a las organizaciones siempre est cambiando; cambia la
estructura del sector, las preferencias de los clientes, la tecnologa, el
comportamiento de los competidores, la legislacin, las normas sociales y las
expectativas. Todos estos cambios generan una gran variedad de oportunidades y
retos, llamado variedad ambiental. El incremento en la variedad ambiental
impone cargas de informacin y decisin. Con la eficiencia que una empresa
responda a esta variedad determinar el cumplimiento de sus objetivos.
La empresa utiliza una gran variedad de recursos para afrontar estas
oportunidades y retos; a esto se le llama Variedad organizacional. El modelo de
20
asociar los recursos con las oportunidades y los retos con el tiempo, confi gura la
estrategia de la empresa. Para implementar la estrategia, la empresa debe
organizar las actividades de las personas. La interaccin de la personas dentro de
la empresa es lo que se llama organizacin.
Sistema es un conjunto de componentes que interactan e interdependen para el
logro de un objetivo comn.
Una empresa con enfoque sistmico es un conjunto de componentes o elementos
(Procesos) que organizados lgicamente interactan entre si (Estructura), utilizan
unos insumos, (Entrada) que transformados en estos componentes (Procesos
Organizacionales) obtiene un resultado planificado. (Productos o Servicios).
En todo sistema siempre debe ser posible observar los componentes (Proceso,
Clientes, Personas, infraestructura, competidores, proveedores, productos o
servicios, insumos entre otros); una estructura (Un modelo de operacin, una
relacin de interdependencia entre los componentes, especialmente de los
procesos); un cmo (estrategia, procedimientos, polticas, metodologa de
accionar del da a da) y una meta corporativa que direccione y le d sentido a
todo lo dems (Es decir un para qu y un por qu).
Por lo tanto en la interpretacin del objetivo de un sistema es donde se debe
identificar:
Qu hacer (actividades, acciones, proyectos, eventos, tareas, procesos,
programas).
Para qu hacerlo (metas, resultados, logros, estndares, niveles de
desempeo).
Cmo hacerlo (estrategias, tcticas, mtodos, polticas, procedimientos).
Cuando se observa una organizacin como sistema es posible identi ficar el
objetivo de la misma a travs de la interpretacin de la visin (que se quiere
hacer), la misin (que se hace) y de la estrategia corporativa (como se hace). Se
considera que un sistema es viable cuando tiene la capacidad de sobrevivencia y
adaptacin al cambiante medio, en consecuencia debe ser capaz de:
Auto organizarse, es decir, mantener una estructura permanente y modificarla
de acuerdo con las exigencias del medio.
Auto controlarse, es decir, mantener sus principales variables dentro de los
lmites de la normalidad.
21
Tener autonoma , es decir, poseer suficiente nivel de libertad determinado por

sus recursos para mantener variables dentro de los lmites de la normalidad.
La interaccin del los componentes del sistema genera un desgaste a su interior,
llamado entropa, el cual debe ser combatido por la organizacin por medio de la
revisin y el control de los componentes, de los recursos fsicos y del potencial
humano, para que le permita su revitalizacin y permanencia,; esto se llama
sinergia, la cual es definida por Druker como la capacidad de producir ms y
mejor que los recursos que comprende y ser un verdadero todo: mayor que la
suma de sus partes, o, por lo menos, diferente de ellas, con un rendimiento mayor
que la suma de sus consumos
Toda organizacin analizada desde el enfoque sistmico, independiente de su
naturaleza jurdica o del tipo de negocio al que se dedique, debe dar respuesta y
agregar valor futuro a la necesidades , requisitos o expectativas de cuatro entes o
partes interesadas; estas necesidades o requisitos se convierten en las entradas
al sistema organizacional. Estas partes interesadas son:
Los Accionistas o dueos. El valor agregado para esta parte es la
permanencia de la organizacin en el largo plazo y el incremento patrimonial,
de manera que garantice el retorno sobre la inversin. Para ello las estrategias
deben aportar en rentabilidad y liquidez; en el caso de las entidades pblicas,
los accionistas estn representados por el Estado y el Gobierno, los cuales
tienen un inters particular en la permanencia de estas empresas en la medida
que ellas aportan al cumplimiento de su responsabilidad social y en el
mejoramiento del bienestar de la comunidad.
Los Clientes, tanto los institucionales como los usuarios directos de los
servicios o productos; el valor agregado para los clientes es la satisfaccin de
sus necesidades y la empresa lo hace de manera diferente a las dems
opciones que dispone en el medio.
Las Personas de la Organizacin, a las cuales la empresa debe responder a
sus necesidades y requisitos de desarrollo integral: ser, hacer, tener y
trascender. Dicho de otra manera la empresa debe alinear los motivos
personales (que se dan en el hacer), con las actividades de la organizacin
para facilitar el desarrollo mutuo. La empresa garantiza su desarrollo en la
medida en que se est propiciando el de las personas que la componen. Se
debe entender la relacin laboral como un fin de desarrollo y no como medio
de obtener unos recursos que faciliten la satisfaccin de las dems
necesidades.
22
Por ltimo, la empresa debe responder a los requisitos de la comunidad a la

cual sirve. El valor agregado para esta parte interesada se traduce en la
gestin con equidad social, en cumplimiento de las obligaciones con el Estado
y con el ambiente, permitiendo el desarrollo sostenible que la organizacin
construye a travs de una estrategia integral de largo plazo. (10)
4.4.1 Sistema Organizacional
Para la descripcin de un sistema organizacional se realizan los siguientes pasos:
Definir los objetivos del sistema total, para establecer la calidad de su
actuacin.
Identificar el medio en que se desenvuelve la organizacin, definir las fronteras
del sistema, tener en cuenta que el medio no es controlable y adems
condiciona el accionar de la empresa.
Identificar los recursos del sistema, tanto reales como potenciales de que
dispone la empresa para llevar a cabo su proceso de permanencia, evolucin
y obtencin de ventajas competitivas.
Identificar los componentes del sistema, los cuales ejecutan las acciones para
alcanzar los objetivos. Un mtodo para identificarlos es posible mediante la
definicin de los procesos del sistema: direccionamiento, apoyo y produccin,
sea de bienes o servicios. Los procesos de direccionamiento son los que
definen los planes, fijan objetivos, distribuyen los recursos y controlan la
actuacin y comportamiento del sistema. Los procesos de apoyo gene ran la
logstica necesaria para que los procesos de produccin (tambin llamados
misionales) y los de direccin puedan lograr los resultados esperados.
La interaccin entre los elementos o en componentes del sistema organizacional
constituye su estructura, al igual que en el cuerpo humano la interaccin de los
diferentes rganos del sistema digestivo, es los que da su configuracin para
cumplir con su propsito.
Cuando se organiza la empresa con enfoque sistmico por procesos, es la
interaccin de los procesos lo que constituye su estructura; definida como
esquema de trabajo sobre el que se mueva toda orga nizacin, la estructura debe
dar respuesta a la estrategia corporativa. La estructura sigue a la estrategia, esto
quiere decir que la empresa debe organizar sus procesos de manera que den
respuesta al plan estratgico; debe ser lo suficientemente flexible para que se
adapte a las exigencias del entorno, a los requisitos de las partes interesadas y
contribuya al cumplimiento de los objetivos de la organizacin.
23
Adems de las relaciones formales de los procesos, tambin hace parte de la

estructura , las relaciones informales de los miembros de la organizacin, las
cuales son importantes en la medida en que hacen parte de la cultura
organizacional, la cual s es dinmica y positiva aporta al cumplimiento de los
objetivos y a la motivacin permanente de las personas.
Estructura organizacional no es lo mismo que un organigrama; en este ltimo lo
que se define es la dependencia jerrquica de las personas de la empresa o la
distribucin de las personas en las organizaciones de tipo funcional. La estructura
organi zacional tambin define los niveles de responsabilidad y control a cada uno
de los miembros de la organizacin, esto permite que cada uno tome las
decisiones necesarias para dar solucin oportuna a las dificultades que se
presenten.
Tradicionalmente
las
entidades
pblicas
han
tenido
estructuras
predominantemente funcionales, verticales con unidades aisladas, las cuales
generan sus propios productos sin consultar las necesidades del entorno ni de las
otras partes de la organizacin, por lo tanto son rgidas y poco adaptables a los
cambios. (11)
4.5 LA ORGANIZACIN COMO SISTEMA DE GESTIN POR PROCESOS
4.5.1 Identificacin de los procesos
Los procesos se definen como un conjunto de operaciones (actividades, tareas,
procedimientos) ejecutadas de manera paralela y/o secuencial (ordenada de
manera lgica que tenga un sentido frente al resultado), con el objeto de obtener
un resultado (logro , meta, nivel de desempeo, estndar); estas operaciones son
realizadas con la utilizacin de medios disponibles (recursos, estructura,
conocimientos, tecnologa, medios fsicos).
Para la identificacin de los procesos lo primero que se debe hacer es definir, por
medio de la planeacin, los resultados esperados, (servicios que espera producir),
de acuerdo con ellos se identifican las actividades empresariales y se clasifican
en: de direccin, de apoyo y misionales; se agrupan y se les da un orden lgico.
Por ultimo se les asignan los medios para su realizacin. Como parte final de esta
fase se define el objetivo de cada proceso, el cual debe guardar coherencia con
los objetivos organizacionales definidos en el plan de desarrollo . (12)
24
4.5.2 Documentacin de los procesos

4.5.2.1 Elaboracin del mapa de procesos: Es una presentacin gr fica de la
secuencia de los procesos organizacionales, de manera que sea comprensible
para los miembros de la empresa, sus clientes y usuarios. Este mapa no tiene un
formato definido; cada organizacin lo elabora, en lo posible de forma participativa
y haciendo uso de la creatividad de s us miembros.
4.5.2.2 Identificacin de la interaccin de los procesos: En esta fase se
identifica la relacin de un proceso con los dems del sistema de gestin
empresarial; esto significa identificar los que son proveedores con sus entradas;
las salidas o resultados que entrega el proceso que se est documentando,
conocido como caracterizacin de los procesos. Para la caracterizacin de los
procesos no se tienen formatos definidos, pero se recomienda que ste incluya lo
siguiente; nombre del proceso, objetivo, responsable, etapas o actividades del
proceso, proceso proveedor, entrada, proceso cliente, salida, indicadores,
recursos humanos, recursos fsicos, informticos, tecnolgicos, normatividad
aplicable.
4.5.2.3 Documentacin de los procedimientos: Se considera un procedimiento
como la descripcin detallada de las etapas de los procesos. La documentacin
puede incluir varios tipos de documentos como son: procedimientos, instructivos,
guas, protocolos, formatos, registros, manuales. Para la estandari zacin e
identificacin de cada uno de los documentos se utiliza la asignacin de un cdigo;
esta codificacin puede ser numrica, alfabtica o alfanumrica. Esta ltima es la
ms utilizada pues permite identificar el proceso al que perte nece y el tipo de
documento, adems de darle una numeracin consecutiva que identifica cuantos
documentos de cada tipo tiene el proceso.
4.5.3 Caractersticas del enfoque basado en procesos
Es un proceso sistemtico de gestin de calidad que recorre el ciclo completo de
produccin de un bien manufacturado o de un servicio, desde que se determina la
necesidad del cliente hasta que se le entrega a satisfaccin. Por lo tanto, se ajusta
a las actividades cotidianas de cualquier organizacin, sin representar un esfuerzo
adicional o un cambio severo en los procesos normales.
Hace nfasis en la necesidad de elaborar y mantener procedimientos
documentados de aquellas actividades que puedan afectar la calidad del producto
25
o servicio, asegurando que tales actividades se lleven a cabo siempre bajo

condiciones conocidas y controladas. (13)
4.5.4 Beneficios del enfoque basado en procesos
Facilita el intercambio internacional de bienes y servicios, en la medida en que
se desarrolla un lenguaje comn para los sistemas de calidad de las empresas
alrededor del mundo. Es muy probable que en el mediano plazo, las
organizaciones que no hablen este lenguaje, es decir, que no hayan
implementado ISO 9000, se vean abocadas a perder clientes y segmentos de
mercado importantes donde la certificacin ISO 9000 se haya convertido en un
requisito de negocios.
Un sistema de calidad efectivo propone mejoras en la calidad y la buena
calidad atrae ms negocios. Esto quiere decir que la buena calidad genera
confianza entre los clientes actuales, atrae el inters de clientes pote nciales y
sirve de ventaja comparativa con aquellos competidores que no pueden
mostrar la misma calidad. Se reducen los problemas y costos originados en
devoluciones, garantas, tratamiento de las reclamaciones pago de
indemnizaciones y gastos legales.
Los beneficios internos de un sistema de calidad se relaciona todo con hacerlo
bien desde la primera vez, al reducir los desperdicios y el trabajo repetido, los
tiempos ociosos, y evitar la frustracin humana de aquellos que no pudieron
satisfacer los requerimientos. Adems permite a las personas conocer a fondo
el proceso en el que estn trabajando, haciendo posible que se detecten
oportunidades de mejoramiento continuo. En general, la implementacin de la
ISO: 9000 obliga a la orga nizacin a revisar completamente sus procesos y
permite indicar aquellos procesos que se estn realizando y que no agreguen
valor a los clientes. (15)
4.6 CARACTERISTICAS DEL MUNICIPIO DE LIBORINA
El municipio de Liborina est ubicado al Occidente de l Departamento de Antioquia
en la zona denominada Occidente Medio, tiene una altura sobre el nivel del mar de
700 Metros , y una temperatura de 24 grados centgrados , se sita sobre la
margen derecha del Ro Cauca, ofreciendo variedad de climas. Liborina dista de la
ciudad de Medelln 114 Kilmetros por carretera, atravesando; Boquern, Palmitas
y los Municipios de San Jernimo, Sopetrn y Olaya. Limita al norte con los
Municipios de Sabanalarga y San Jos de la Montaa, Por el oriente con Belmira,
al sur con Olaya y al occidente con Santa F de Antioquia y Buritic. Su cabecera
26
se localiza en la zona sur del Territorio Municipal. El territorio del Municipio de

Liborina tiene una extensin de 217 Kilmetros cuadrados. (14)
Liborina tiene cuatro corregimientos y treinta y seis veredas:
Cabecera Municipal: Curity el Morro, La Montaita y E l Guamal.
La Merced Playn: Cardal, El Volador, Las Abejas, Granadillos, Encenillos.
El Carmen La Venta: Malvaza, Socorro, Pamplona, Media Agua, Florida,
Peregrino, Ventiadero.
La Honda: Sobresabanas, Barrio Nuevo, Los Recuerdos, San Miguel,
Labraderos, El Porvenir, Montenegro, San Cristbal, San Pascual, Rodas.
San Diego: San Pablo, El Retiro, La Ceja, La Palma, Los Sauces, Provincial,
Los P eoles, la Esperanza, El Potrero, San Dieguito, L a Abisinia.
Tabla 1. Poblacin actual del Municipio de Liborina
AREA
URBANA
RURAL
TOTAL
HOMBRES
1.014
3.957
4.971
MUJERES
1.044
3.517
4.561
TOTAL
2.058
7.474
9.532
Fuente: Direccin Local de Salud de Liborina.
4.7 GENERALIDADES DE LA E.S.E. HOSPITAL SAN LORENZO

En el municipio de Liborina la E.S.E. Hospital San Lorenzo es la nica entidad
prestadora de servicios de Salud Pblica de primer nivel, apoyada en 4 puestos de
salud ubicados en diferentes corregimientos. (La Merced d el Playn, El Carmen de
La Venta, La Honda, San Diego).
4.7.1 Misin Institucional
El Hospital San Lorenzo de Liborina es la Empresa Social del Estado que presta
servicios de atencin primaria en salud, con personal idneo y comprometido,
recurso financiero y tecnolgico adecuado, que genera rentabilidad social y
econmica y contribuye a mejorar la calidad de vida de la comunidad.
27
4.7.2 Visin Institucional

En el 2010, la Empresa Social del Estado Hospital San Lorenzo de Liborina ser
una institucin modelo en la aplicacin del sistema de garanta de calidad en salud
en el Occidente A ntioqueo.
4.7.3 Valores Corporativos
Respeto.
Trabajo en Equipo.
Tolerancia.
Responsabilidad.
Liderazgo.
Honestidad.
Calidad - Calidez.
Compromiso.
4.7.4 Portafolio de Servicios

v SERVICIOS MEDICOS.
Consulta mdica general.
Consulta urgencias.
v BRIGADAS MDICAS RURALES.
v SERVICIO ODONTOLOGICO.
Consulta odontolgica general.
Higiene oral.
v HOSPITALIZACIN.
Medicina interna.
Obstetricia.
Pediatra.
v PROGRAMAS DE PROMOCIN Y PREVENCIN.
v LABORATORIO CLINICO.
28
v FARMACIA.
v HORARIOS DE ATENCIN:
Lunes a Viernes: 7:00 a.m. A 12:00 m y de 2:00 p.m. a 5:00 p.m.
Sbados: 7: 00 a.m. a 12: 00 m.
Domingos: Descanso.
Urgencias: 24 horas continuas, incluidos sbados y domingos.
Laboratorio clnico y farmacia: horario de atencin igual al de la consulta
ambulatoria.
Tabla 2. Recurso humano rea asistencial y administrativa
CARGO ASISTENCIAL
MEDICO GENERAL
PERSONAS
CARGO ADMINISTRATIVO
PERSONAS
GERENTE
ENFERMERA
ASISTENTE
ADMINISTRATIVO
BACTERIOLOGA
SECRETARIA
ODONTOLOGA
AUXILIAR DE
FACTURACIN
AUXILIARES DE ENFERMERIA
AUXILIAR DE ADMISIONES
AUXILIAR DE LABORATORIO
AUXILIAR SERVICIOS
GENERALES
AUXILIAR DE ODONTOLOGIA
VIGILANTE
AUXILIAR DE FARMACIA
CONDUCTOR
VACUNADOR
Fuente: Oficina de Personal E.S.E. Hospital San Lorenzo
29
5. METODOL OGA
Se parti de una entrevista a la Gerente de la ESE, dems cuerpo directivo y de
apoyo administrativo para el diagnstico inicial; se hizo revisin de documentacin
existente, se analiz la estructura organizacional jerrquica del Hospital; se revis
el Manual de Procesos y Procedimientos del Hospital, pertenecientes al rea
administrativa , objeto de la propuesta que fueron: Proceso Ingreso de Pacientes,
proceso de Almacn y proceso Contable , Ver anexo 1.
Con el equipo directivo, se inici el trabajo de acuerdo a la recomendacin del
modelo ISO 9001:2000, para la descripcin de Procesos Estratgicos, Procesos
Misionales y de Apoyo; y se procedi a la formulacin de los estratgicos y de
apoyo para el desarrollo del trabajo. Posteriormente se identificaron los
procedimientos.
Se realiz un trabajo participativo con el equipo directivo y personal de apoyo
administrativo que incluy capacitacin y entrenamiento para el desarrollo y
puesta en marcha de la propuesta y fue as como se definieron los procesos
descritos en el mapa de procesos.
Tabla 3. Formato para la caracterizacin de procesos
CDIGO:
LOGO DE LA
EMPRESA
OBJETIVO:
PROVEEDORES
NOMBRE DEL PROCESO
ENTRADAS
ACTIVIDADES
PGINA:
RESPONSABLE:
SALIDAS
P
H
V
A
RECURSOS
DOCUMENTOS
FSICOS:
INTERNOS:
HUMANOS:
EXTERNOS
REVISADO POR
APROBADO POR
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FECHA
Fuente: Formato ISO 9001:2000 ICONTEC
30
CLIENTES
Se hizo la caracterizacin de cada proceso definido y el levantamiento de sus

procedimientos documentados en un manual de proceso y procedimientos,
utilizando como referente los formatos propuestos del Sistema de Gestin de
Calidad bajo Norma ISO, la cual la han implementado muchas empresas del
sector salud que ya han sido certificadas por el ICONTEC.
Se identifica la relacin de un proceso con los dems del sistema de gestin de
Calidad; comprende la identificacin de los que son proveedores con sus
entradas; las salidas o resultados que entrega el proceso que se est
documentando, conocido como caracterizacin de los procesos. Para la
caracterizacin de los procesos se trabajar segn lo establecido en ISO
9001:2000, de la siguiente manera: nombre del proceso, objetivo, responsable,
etapas o actividades del proceso, proceso proveedor, entrada, proceso cliente,
salida, recursos humanos, recursos fsicos, informticos, tecnolgicos,
normatividad aplicable.
De manera adicional, se aplic a todos los procesos la metodologa conocida
como Planificar Hacer Verificar Actuar (PHVA - DEMING) que puede
describirse como:
Figura 1 . Ciclo PHVA - DEMING
CICLO
CICLO PHVA
PHVA
P
(PLAN)
A
(ACT)
DEFINIR
LAS
METAS
DEFINIR
LOS METODOS
QUE PERMITIRAN
ALCANZAR LAS
METAS PROPUESTAS
ACTUAR
CORRECTIVAMENTE
EDUCAR Y
VERIFICAR LOS
RESULTADOS DE
LA TAREA
EJECUTADA
EJECUTAR LA
TAREA
V
(VERIFICAR)
ENTRENAR
H
(HACER)
Fuente: Gerencia de procesos, Braulio Meja Garca - Ajustado Guido Hernndez,

Docente F.N.S.P. U de A
Planificar: establecer los objetivos y procesos necesarios para conseguir

resultados de acuerdo con los requisitos del cliente y las polticas de la
organizacin.
31
Hacer: Documentar, entrenar e implementar los procesos.

Verificar: realizar el seguimiento y la medicin de los procesos y los productos
respecto a las polticas, los objetivos y los requisitos para el producto, e informar
sobre los resultados.
Actuar: tomar acciones para mejorar contnuamente el desempeo de los
procesos. (15)
En esta propuesta implementacin de un sistema de gestin de la calidad de la
E.S.E. Hospital San Lorenzo de Liborina - Antioquia, con nfasis en procesos
administrativos en el ao 2006 se evidencia el Planificar y el Hacer del ciclo
PHVA.
Para la elaboracin de cada proceso con sus procedimientos, se organiz
reuniones grupales con la asistencia de profesionales, tcnicos y auxiliares
involucrados en el proceso mediante exposicin magistral participativa , donde al
final se abri un espacio para preguntar, despejar y aclarar dudas respecto al
Sistema de Gestin de la Calidad y su terminologa.
Tabla 4. Formato levantamiento de procedimientos
LOGO DE LA
EMPRESA
NOMBRE DEL PROCEDIMIENTO
1. RESPONSABLE:
2.
CDIGO:
PGINA:
TERMINOS Y DEFINICIONES.
3. CONTENIDO.
PASO
ACTIVIDAD
4.
DOCUMENTOS DE REFERENCIA.
5.
REGISTROS.
RESPONSABLE
REVISADO POR
APROBADO POR
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FECHA
Fuente: Formato ISO 9001:2000 ICONTEC
32
6. RESULTADOS
Participacin de un 80% de las personas para el levantamiento de los procesos
y procedimientos relacionados con el Sistema de Gestin de Calidad.
Tambin se logro un mnimo de sensibilizacin y motivacin de todo el
personal, respecto a la implementacin del Sistema de Gestin de Calidad.
Se logro por medio de una presentacin grafica (Adoptada de la norma ISO
9001: 2000 ICONTEC) un mapa de procesos para la Empresa Social del
Estado Hospital San Lorenzo donde se identifica claramente los procesos: de
direccionamiento estratgico y de apoyo. Ver anexo 2.
Una propuesta del Sistema de Gestin de Calidad basado en el enfoque por
procesos, segn la metodologa utilizada consistente en registrar la informacin
pertinente en formatos de la ISO 9001:2000 para su caracterizacin, el
levantamiento de cada uno de los procedimientos, que algunos tienen diseo
de formato y/o instructi vo como un complemento de cada procedimiento.
Los procesos y sus respectivos procedimientos y formato y/o instructivo segn la
metodologa utilizada son:
Tabla 5. Resumen de procesos y procedimientos Propuesto
N
PROCESO
PROCEDIMIENTOS
DIRECCIN Y
PLANEACIN
FORMATO/INSTRUCTIVO
Revisin por la direccin del

sistema de gestin de la calidad
Formato acta de revisin de la

direccin
Responsables de los procesos
Formato convocatoria revisin por
la direccin
GESTIN
COMERCIAL
Contratacin
No aplica
CONTROL DE
GESTIN.
Auditora Interna
GESTIN
FINANCIERA
Archivo y custodia de hojas de vida

Centro Documental
Facturacin de Servicios.
Presupuesto para el sistema de

Gestin de Calidad
33
Formato reporte de Auditora

Formato acciones de mejora
Formato nico de actas comits
Instructivo para elaborar
documentos
No aplica
No aplica
No aplica
No aplica
GESTIN
RECURSOS
HUMANOS
GESTIN
RECURSO
FSICO
GESTIN
SUMINISTRO
S E INSUMOS
HOSPITALARI
OS
Capacitacin
Seleccin de Personal.
Induccin - Reinduccin.
Mantenimiento Preventivo
Correctivo Equipos
Mantenimiento instalaciones fsicas
Adquisicin de Materiales e
Insumos
Compra de servicios.
Necesidades de capacitacin
Formato Solicitud de capacitacin
personal y/o grupal
Control de asistencia a
capacitacin
No aplica
No aplica
Reporte de mantenimiento
correctivo preventivo
Hojas de vida de equipos de

computo
Instructivo dilucin mezcla especial

limpieza y desinfeccin
Lista de proveedores
Criterios de almacenamiento de
productos e insumos
No aplica
a) Procesos de direccionamiento estratgico propuesto

1. Nombre del Proceso: Direccin y planeacin
El levantamiento del proceso con su documentacin, caracterizacin, se encuentra
en el anexo 3.
1.1 Procedimiento:
Revisin por la direccin del sistema de gestin de la calidad, ver anexo 4.
Formato s:
Acta de revisin de la direccin, ver anexo 5.
Convocatoria revisin por la direccin, ver anexo 6.
Responsables de los procesos, ver anexo 7.
Instructivo: No aplica
2. Nombre del Proceso: Gestin Comercial
en el anexo 8.
2.1 Procedimiento:
Contratacin, ver anexo 9.
Formato: No aplica
34
3. Nombre del Proceso: Control de Gestin
El leva ntamiento del proceso con su documentacin, caracterizacin, se encuentra
en el anexo 10.
3.1 Procedimiento:
Auditora Interna , ver anexo 11.
Formato s:
Reporte de Auditora, ver anexo 12.
Acciones de mejora, ver anexo 13.
nico de actas comits, ver anexo 14.
Instructivo:
Para elaborar documentos, ver anexo 15.
3.2 Procedimiento:
Centro documental, ver anexo 16.
Formatos: No aplica
3.3 Procedimiento:
Archivo y custodia de hojas de vida, ver anexo 17.
Formatos: No aplica
b) Procesos de apoyo propuesto
1. Nombre del Proceso: Gestin Financiera
en el anexo 18.
1.1 Procedimiento:
Facturacin de servicios, ver anexo 19.
35
Formatos: No aplica
1.2 Procedimiento:
Presupuesto para el sistema de gestin de calidad, ver anexo 20.
Formato s: No aplica
2. Nombre del Proceso: Gestin Recursos Humanos
en el anexo 21.
2.1 Procedimiento:
Capacitacin, ver anexo 22.
Formato s:
Necesidades de capacitacin, ver anexo 23.
Solicitud de capacitacin personal y/o grupal, ver anexo 24.
Control de asistencia, ver anexo 25.
2.2 Procedimiento:
Seleccin de personal, ver anexo 26.
2.3 Procedimiento:
Induccin Reinduccin, ver anexo 27.
3. Nombre del Proceso: Gestin Recurso Fsico
36
El levantamiento del proceso con su documentacin, caracterizacin, se

encuentra en el anexo 28.
3.1 Procedimiento:
Mantenimiento correctivo preventivo de equipos, ver anexo 29.
Formato s:
Reporte de mantenimiento correctivo preventivo, ver anexo 30.
Hojas de vida de equipos de computo, ver anexo 31.
3.2 Procedimiento:
Mantenimiento instalaciones fsicas, ver anexo 32.
Instructivo:
Dilucin mezcla especial limpieza y desinfeccin, ver anexo 33.
4. Nombre del Proceso: Gestin Suministros e Insumos Hospitalarios
en el anexo 34.
4.1 Procedimiento:
Adquisicin de materiales e insumos, ver anexo 35.
Formato s:
Lista de proveedores, ver anexo 36.
Instructivo:
Criterios almacenamiento de productos e insumos, ver anexo 37.
4.2 Procedimiento:
Compra de servicios, ver anexo 38.
37
Con lo anterior se logra que el rea administrativa tenga caracterizados sus

procesos de direccionamiento estratgico y de apoyo con sus respectivos
procedimientos para unificar criterios, reducir y racionalizar los gastos,
garantizando el apoyo administrativo suficiente para llegar a ofrecer servicios de
salud con oportunidad, calidad y eficiencia, acorde con la misin y visin
institucional.
38
7. CONCLUSIONES
Al realizar la presente propuesta de un Sistema de Gestin de la Calidad en esta
Institucin de Salud, puedo concluir lo siguiente:
La gerencia de la ESE se encuentra comprometida con el sistema de gestin
de la calidad.
Los objetivos del Plan Estratgico de Desarrollo Institucional actual, no
mencionan el montaje o desarrollo del Sistema de Gestin de la Calidad, que le
de soporte y solidez a travs del tiempo.
La Institucin no tiene definida una Poltica ni Objetivos de Calidad.
En los Procesos y procedimientos que estaban definidos en la Institucin,
algunas actividades no se cumplen.
No se observa motivacin e inters por todo el personal de la Institucin con el
tema y la mayora muestran muchos vacos para el manejo del vocabulario.
No hay un programa de auditora ni planes de mejoramiento, ni se evidenci
seguimiento.
No se evidenci plan de induccin y reinduccin para el personal que ingresa o
al ya existente en la Institucin.
La Propuesta para la implementacin de un sistema de gestin de la calidad de
la E.S.E. Hospital San Lorenzo de Liborina - Antioquia, con nfasis en
procesos administrativos en el ao 2006 servir para proponer mejoras en la
calidad con la prestacin de bienes y Servicios de Salud. A nivel interno
permitir que cada persona conozca a fondo el proceso en el que esta
laborando, haciendo posible que se detecten debilidades que se debern
convertir en oportunidades de mejoramiento continuo.
39
8. RECOMENDACIONES
Aplicar la propuesta de implementacin del sistema de Gestin de Calidad con
nfasis en procesos Administrativos, con el enfoque de procesos.
Realizar verificacin y seguimiento a travs de auditora a todos los procesos.
Que la Gerencia defina una Poltica de Calidad y Objetivos de Calidad,
socializarlas y verificar su entendimiento, para que soporte el Sistema de
Gestin de la Calidad y a la vez muestre el compromiso del equipo gerencial y
que se despliegue a todos los empleados, usuarios y proveedores.
Las convocatorias para la socializacin del Sistema de Gestin de la Calidad
deben hacerse directamente por la Gerencia, para generar motivacin.
Elaborar un plan de induccin y reinduccin ya que este ser factor
fundamental para que el nuevo personal y el ya existente tengan conocimiento
de los aspectos generales de la institucin, los especficos del cargo y del
Sistema de Gestin de Cali dad.
Disear formatos unificados para la seleccin del personal, adecuados al perfil
del cargo vacante a ocupar.
Continuar con el ciclo PHVA del SGC, la propuesta no cierra el ciclo, que se
recomienda sea liderado por personal de planta de la E.S.E. con apoyo de
personal externo, que pueden ser estudiantes con el perfil pertinente al rea de
la Salud y asesores.
Disear indicadores de gestin a cada proceso para continuar con el Verificar y
Actuar del ciclo DEMING. Ciclo, utilizado en la caracterizacin de cada
proceso, lo anterior se haga de una forma participativa y liderada por el
responsable y lder de cada proceso.
40
BIBLIOGRAFA REFERENCIADA
(1) MEJA, Braulio. Gerencia de procesos: Para la organizacin y Control Interno
de Empresas de Salud. 3 ed. Bogot: Ecoe Ediciones, 2000.
(2) COLOMBIA. MINISTERIO DE SALUD. Estatuto Orgnico del Sistema General
de Seguridad Social en Salud y Requisitos Legales para la Descentralizacin de
Competencias y Recursos. Santa Fe de Bogot. El Ministerio. 1994.
(3) COLOMBIA. Constitucin Poltica de Colombia 1991. Santa Fe de Bogot. El
Congreso.
(4) COLOMBIA. MINISTERIO DE SALUD. Ley 100 de 1993, Sistema General de
Seguridad Social en Salud. Santa Fe de Bogot. El Ministerio. 1993.
(5) COLOMBIA. DEPARTAMENTO ADMINISTRATIVO DE LA FUNCIN
PBLICA. Modelo Estndar de Control Interno para el Estado Colombiano. MECI
1000:2005. Bogot. 2005.
(6) COLOMBIA. MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL. Ley 872 de 2003.
Sistema de Gestin de la Calidad en la Rama Ejecutiva del Poder Pblico y en
otras entidades Prestadoras de Servicios. Bogot. El Ministerio, 2003.
(7) COLOMBIA. MINISTERIO DE LA PROTECCIN SOCIAL. Decreto 1011 de
2006. Sistema Obligatorio de Garanta de Calidad de la atencin de Salud del
Sistema General de Seguridad Social en Salud. Bogot. El Ministerio, 2003.
(8) ANTIOQUIA. COOPERATIVA DE HOSPITALES DE ANTIOQUIA. Gerencia y
Administracin de Sistemas de Suministro de Medicamentos Esenciales. Cuarta
Edicin en espaol: COHAN. Medelln, 2005.
(9) Ibd. Pg. 67
(10) Ibd. Pg. 68
(11) Ibd. Pg. 69
(12) Ibd. Pg. 71
(13) Ibd. Pg. 72
41
(14) CHICA COSSIO, Idilia Yaneth. Formulacin de un plan de Gestin Ambiental

para el Municipio de Liborina del departamento de Antioquia. Medelln: 2003. 91 p.
Trabajo de grado (Administracin en Salud: Gestin Sanitaria y Ambiental).
Universidad de Antioquia. Facultad Nacional de Salud Pblica Hctor Abad
Gmez.
(15) COLOMBIA. INSTITUTO COLOMBIANO DE NORMAS TCNICAS Y
CERTIFICACIN. Norma Tcnica Colombiana NTC ISO 9001: 2000, Sistemas
de Gestin de la Calidad Requisitos. Bogot: Icontec 2000.
42
ANEXOS
43
Anexo 1. Procesos Administrativos Manual de Procesos y Procedimientos 2003 E.S.E. Hospital San Lorenzo
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO E.S.E. HOSPITAL LORENZO MUNICIPIO DE LIBORINA
MANUAL DE PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS
Administrativo
DEPENDENCIA
Logstica
REA
Ingreso de pacientes
NOMBRE DEL PROCESO
Auxiliar de Administracin
RESPONSABLE DEL PROCESO
NOMBRE DEL SUBPROCESO
Consulta Externa, Hospitalizacin y Urgencias
BASE
DEPENDENCIA RESPONSABLE DESCRIPCIN DE ACTIVIDADES FORMATO
MEDIDA DE CONTROL
LEGAL
Asistente
Auxiliar de
1. Recibir solicitud de cita
Verificar (Que el paciente
Administrativo
Admisiones
tenga historia clnica en el
hospital y todos los
documentos (carnet, copia de
la E.P.S a la que pertenece o
carnet del Sisben)).
Asistente
Auxiliar de
2. Solicitar al paciente documentos
Administrativo
Admisiones
(carnet, copia de la autoliquidacin de la
E.P.S a la que pertenece carnet de la E.P.S
a la que pertenece o carnet del Sisben).
Asistente
Auxiliar de
3. Solicitar datos al paciente e ingresarlos
Verificar (Que el paciente si
Administrativo
Admisiones
al sistema
suministre todos los datos
solicitados).
Asistente
Auxiliar de
4. Dar cita (Sistematizado - Asignacin de
Verificar (Que existan citas
Administrativo
Admisiones
citas)
disponibles).
Asistente
Auxiliar de
5. Elaborar recibo de cobro de la cita
Verificar (Que los
Administrativo
Admisiones
(original y copia)
comprobantes de pago estn
en orden consecutivo con la
firma de quien los elabora).
Asistente
Auxiliar de
6. Dar recibo de cobro al paciente
Administrativo
Admisiones
(original y copia)
44
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO E.S.E. HOSPITAL SAN ROQUE MUNICIPIO DE CHARALA
Asistente Administrativo
DEPENDENCIA
Logstica
REA
NOMBRE DEL PROCESO
BASE
MEDIDA DE CONTROL
LEGAL
Asistente
Auxiliar de
7. Recibir comprobante de pago (original
Verificar (Que los
Administrativo
Droguera
y copia)
en orden consecutivo con la
firma de quien los elabora).
Asistente
Auxiliar de
8. Recibir pago por asignacin de cita
Administrativo
Droguera
Asistente
Auxiliar de
9. Colocar sello de cancelada
Administrativo
Droguera
Asistente
Auxiliar de
10. Entregar al paciente el comprobante
Administrativo
Droguera
de pago
Asistente
Auxiliar de
11. Recibir comprobante de pago de la
Verificar (Que tenga el sello
Administrativo
Admisiones
asignacin de cita
de cancelado, firma de quien
recibe el dinero, fecha y hora
de verificacin).
Asistente
Auxiliar de
12. Buscar historia clnica
Verificar (Que el paciente si
Administrativo
Admisiones
tenga historia clnica en el
hospital).
Asistente
Auxiliar de
13. Llenar formato de la historia clnica
Admin istrativo
Admisiones
con los datos del paciente y carnet con el
nmero de esta para los pacientes que no
la tengan
45
DEPENDENCIA
Logstica
REA
NOMBRE DEL PROCESO
BASE
DEPENDENCIA RESPONSABLE DESCRIPCION DE ACTIVIDADES FORMATO
MEDIDA DE CONTROL
LEGAL
Asistente
Auxiliar de
14. Devolver documentos al paciente
Administrativo
Admisiones
Asistente
Auxiliar de
15. Devolver original del comprobante de
Administrativo
Admisiones
pago de asignacin de cita al paciente
Asistente
Auxiliar de
16. Entregar al mdico la historia clnica y
Administrativo
Admisiones
la copia de la asignacin de cita
Asistente
Auxiliar de
17. Recibe historia clnica actualizada y la
Verificar (Que la historia
Administrativo
Admisiones
copia de la asignacin de la cita
clnica este completa y no le
falte nada, que los exmenes
mdicos estn bien pegados
en la historia).
Asistente
Auxiliar de
18. Archivar por consecutivo las historias
Verificar (Que la historia
Administrativo
Admisiones
clnicas
clnica este completa y no le
falte nada, que los exmenes
mdicos estn bien pegados
en la historia y que estn
todas las historias de los
pacientes atendidos en el
da).
46
DEPENDENCIA
Logstica
REA
NOMBRE DEL PROCESO
BASE
MEDIDA DE CONTROL
LEGAL
Asistente
Auxiliar de
19. Elaborar relacin de citas del da
Planilla
Verificar (Que los
Administrativo
Admisiones
resumen de
relacin de
en orden consecutivo y los
citas del da
anulados tengan sello de
anulado y explicacin del por
que se anula, la firma de
quien los elabora, el sello de
cancelado, y de quien recibe
el pago, hora y fecha de
verificacin).
Asistente
Auxiliar de
20. Archivar copias de la asignacin de
Administrativo
Admisiones
citas del da
47
EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO E.S.E. HOSPITAL SAN LORENZO MUNICIPIO DE LIBORINA
Asistente Administracin
DEPENDENCIA
Logstica
AREA
Almacn
NOMBRE DEL PROCESO
Auxiliar de Almacn
Ingreso de insumos al almacn
BASE MEDIDA DE CONTROL
DEPENDENCIA RESPONSABLE DESCRIPCION DE ACTIVIDADES
FORMATO
LEGAL
Asistente
Auxiliar de
1. Listar los insumos que se necesitan
Kardex
Verificar (Existencias con e
Administrativo
almacn
Planilla de
Kardex)
insumos
Asistente
Auxiliar de
2. Seleccionar el proveedor
Planilla resumen
Verificar (Existencia en el
Administrativo
almacn
de cotizaciones
proveedor)
para verificar
precios
Asistente
Auxiliar de
3. Solicitar cotizacin al proveedor
Planilla resumen
Verificar (Existencia y
Administrativo
almacn
de cotizaciones
precios con los
para verificar
proveedores)
precios
Asistente
Auxiliar de
4. Realizar pedidos por telfono
Administrativo
almacn
Asistente
Auxiliar de
5. Recibir remisin y factura del pedido
Verificar (Remisin, la
Administrativo
almacn
factura y la planilla
resumen de cotizacin)
Asistente
Auxiliar de
6. Realizar conteo de insumos
Planilla de
Administrativo
almacn
despachos
internos
Asistente
Auxiliar de
7. Clasificar artculos (elementos
Administrativo
almacn
devolutivos, elementos de consumo)
48
DEPENDENCIA
Logstica
AREA
Almacn
NOMBRE DEL PROCESO
Auxiliar de Almacn
Ingreso
de insumos al almacn
BASE
FORMATO
MEDIDA DE CONTROL
LEGAL
Asistente
Auxiliar de
8. Descargar informacin y codificarla
Ordenes de alta
Administrativo
almacn
(manual) en los talonarios: * Elementos de Original
consumo. * Elementos devolutivos.
(Contralora), 1
copia (Informe
relacin ordenes
de alta Contralora), 2
copia (archivo
ordenes de alta).
Asistente
Auxiliar de
9. Ingresar informacin al Kardex
Kardex
Administrativo
almacn
(Manual)
Asistente
Auxiliar de
10. Elaborar orden de compra en el
Administrativo
almacn
sistema (digitar cdigo del proveedor,
cdigo de elementos (cdigo, artculos,
cantidad)
Asistente
Auxiliar de
11. Elaborar recepcin de compra en el
Verificar (los datos
Administrativo
almacn
sistema (cdigo del proveedor, numero de
ingresados al sistema
la orden de compra, precios de los
comparando la orden de
elementos)
compra con la recepcin de
compra
49
DEPENDENCIA
Logstica
AREA
Almacn
NOMBRE DEL PROCESO
Auxiliar de Almacn
Entrega
de insumos
BASE
FORMATO
MEDIDA DE CONTROL
LEGAL
Asistente
Auxiliar de
1. Recibir solicitud de pedido de cada
Planilla de
Verificar (Existencias con e
Administrativo
almacn, jefes de seccin (manual)
solicitud de
Kardex)
cada rea
pedido
Asistente
Auxiliar de
2. Descargar en el Kardex y en el
Kardex Ordenes
Administrativo
almacn
talonario ordenes de baja (manual)
de baja
Asistente
Auxiliar de
3. Elaborar planilla de entrega de insumos Planilla de entrega
Administrativo
almacn
de insumos
Asistente
Auxiliar de
4. Entregar el pedido
Verificar (firma de recibido
Administrativo
almacn
en la planilla de entrega de
insumos)
Asistente
Auxiliar de
5. Elaborar informe de pedidos internos
Administrativo
almacn
(cdigo seccin, numero orden, cdigo del
articulo, numero recepcin de compra)
Asistente
Auxiliar de
6. Elaborar informe de despacho interno
Administrativo
almacn
(numero del pedido interno, cdigo del
servicio)
50
DEPENDENCIA
Logstica
AREA
Almacn
NOMBRE DEL PROCESO
Auxiliar de Almacn
Elaborar
Factura por Hospitalizacin , Cuentas de cobro, urgencias
BASE
FORMATO
MEDIDA DE CONTROL
LEGAL
Asistente
Auxiliar de
Elaboracin de las facturas de los
Verificar (Que este
Administrativo
Facturacin
diferentes servicios (odontologa,
correctamente
laboratorio, consulta externa, consulta por
diligenciada).
urgencias, hospitalizacin y
medicamentos)
1. Recibir relacin de gastos
Asistente
Auxiliar de
2. Recoger talonario de facturas en
Verificar (Que este
Administrativo
Facturacin
enfermera en las maanas.
correctamente elaboradas
las facturas).
Asistente
Auxiliar de
3. Elaborar factura individual de venta
Verificar (Que este
Administrativo
Facturacin
(por servicio), en original y copia
correctamente elaboradas
las facturas y posean todos
los soportes (fotocopia del
carnet, fotocopia de la
E.P.S)).
Asistente
Auxiliar de
4. Entregar al paciente la copia de la
Administrativo
Facturacin
factura
Asistente
Auxiliar de
5. Clasificar las facturas originales (
Administrativo
Facturacin
E.P.S, Sisben)
Asistente
Auxiliar de
6. Digitar informacin en las diferentes
Verificar (Revisar las
Administrativo
Facturacin
planillas de Excel (E.P.S y Sisben)
planillas en el computador)
51
DEPENDENCIA
Logstica
AREA
Almacn
NOMBRE DEL PROCESO
Auxiliar de Almacn
Elaborar Facturas por Hospitalizacin , Cuentas de cobro Urgencias
BASE MEDIDA DE CONTROL
FORMATO
LEGAL
Asistente
Auxiliar de
7. Elaborar planilla resumen de cobro de
Administrativo
Facturacin
cada uno de los servicios.(Sacar el costo
de E.P.S por E.P.S y servicio por servicio.
Totalizar el numero de pacientes y el valor
del servicio separndolo de acuerdo a la
atencin (odontologa, laboratorio,
consulta externa, consulta por urgencias).
Asistente
Auxiliar de
8. Pasar al asistente administrativo la
Administrativo
Facturacin
planilla resumen de cobro para la
contabilidad.
Asistente
Auxiliar de
9. Imprimir informe de pla nilla por E.P.S
Administrativo
Facturacin
y Sisben
Asistente
Auxiliar de
10. Archivar las facturas (1 copia para
Administrativo
Facturacin
contabilidad y 1 original y copia para la
E.P.S)
Asistente
Auxiliar de
11. Archivar las planillas (1 original y 1
Administrativo
Facturacin
copia para E.P.S)
52
Gerencia
DEPENDENCIA
Logstica
REA
Contable
NOMBRE DEL PROCESO
Liquidacin
y pago de nmina
BASE
FORMATO
MEDIDA DE CONTROL
LEGAL
Gerencia
Asistente
1. Recibir listado de nomina
Listado de nomina
Verificar que las novedades
Administrativo
estn correctas, y que este
bien elaborado
Gerencia
Asistente
2. Elaborar Orden de Pago
Orden de Pago
Verificar que las novedades
Administrativo
Listado de nomina
estn correctas, y que este
bien elaborado
Gerencia
Asistente
3. Verificar saldos en bancos
Administrativo
Gerencia
Asistente
4. Elaborar cheque
Orden de Pago Cheque
Administrativo
Gerencia
Asistente
5. Entregar cheque al personal
Orden de Pago
Verificar que firmen
Administrativo
Cheque
planilla de nomina
Secretaria
Planilla de
Banco
nomina
53
Gerencia
DEPENDENCIA
Logstica
AREA
Contable
NOMBRE DEL PROCESO
RESPONSA BLE DEL PROCESO
Compra y liquidacin de pedidos
BASE
FORMATO
MEDIDA DE CONTROL
LEGAL
Gerencia
Asistente
1. Recibir cotizacin de pedidos
Planilla de
Administrativo
cotizacin
Gerencia
Asistente
2. Recibir autorizacin de pedido
Planilla de
Administrativo
cotizacin
Gerencia
Asistente
3. Elaborar el pedido
Planilla de
Administrativo
cotizacin
Gerencia
Asistente
4. Recibir pedido
Planilla de
Verifica que este completo,
Administrativo
cotizacin
en buen estado, que la
Remisin Factura
cantidad pedida sea igual a
la recibida, la facturada sea
igual a lo recibido
Gerencia
Asistente
5. Selecciona y clasifica los insumos
Planilla de
Administrativo
cotizacin
Remisin Factura
Gerencia
Asistente
6. Distribuye los pedidos para almacn y Planilla de
Administrativo
para farmacia
cotizacin
Remisin Factura
54
Gerencia
DEPENDENCIA
Logstica
REA
Contable
NOMBRE DEL PROCESO
Pago
proveedores y contratistas
BASE
FORMATO
MEDIDA DE CONTROL
LEGAL
Gerencia
Asistente
1. Verificar disponibilidad
Ejecucin
Administrativo
presupuestal
Gerencia
Asistente
2. Verificar vencimiento de las facturas
Planilla de cxp
Administrativo
Gerencia
Asistente
3. Solic itar autorizacin del pago
Administrativo
Gerencia
Asistente
4. Elaborar Orden de Pago
Orden de Pago
Administrativo
Gerencia
Asistente
5. Verificar saldos en bancos
Administrativo
Gerencia
Asistente
6. Elaborar cheque
Orden de Pago
Administrativo
Cheque
Gerencia
Asistente
7. Entregar cheque al personal
Orden de Pago
Verificar que los pagos
Administrativo
Cheque
tengan los soportes
Secretaria
correspondientes
Fuente: Manual de Procesos y Procedimientos E.S.E. Hospital San Lorenzo de Liborina 2003.
55
Anexo 2. Mapa de Procesos

CODIGO: DDP01
MAPA DE PROCESOS
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FECHA
Adoptado: ISO 9001:2000 ICONTEC
Gestin
Comercial
Direccin y
Planeacin
Servicios
Ambulatorios
Gestin
Financiera
Servicio
Urgencias
Control de
Gestin
Servicio
Hospitalizacin
Gestin
Recurso
Humano
REVISADO POR
56
Servicio
Prevencin y
Promocin
Gestin
Recurso
Fsico
Servicios Apoyo
Diagnostico y
Tratamiento
Gestin
Suministros e
Insumos
Hospitalarios.
APROBADO POR
SATISFACCIN DEL USUARIO
DIRECCIONAMIENTO
ESTRATEGICO
MISIONALES
DE APOYO
REQUISITOS DEL USUARIO
PAGINA: 1 de 1
Anexo 3. Proceso Direccin y Planeacin

Cdigo: DDP02
CARACTERIZACIN PROCESO DIRECCI N Y PLANEACIN
Pgina: 1 de 3
OBJETIVO:
Establecer, documentar, implementar el Sistema de Gestin por Procesos.
PROVEEDORES
Gestin comercial.
Ente Regulador.
DLS
Centro Gestin
Hospitalaria.
Ente Regulador.
ENTRADAS
Necesidades del
Cliente.
Diagnstico
Organizacional.
Manual de
funciones.
Estructura
Organizacional por
Dependencias.
Presupuesto.
Legislacin vigente.
Plataforma
Estratgica.
RESPONSABLE:
Gerente
ACTIVIDADES
1.
2.
P
3.
4.
5.
SALIDAS
Identificar los requisitos de cliente.

Identificar el Direccionamiento estratgico del
Hospital.
Definir los Procesos del Sistema de Gestin de
la Calidad.
Definir el responsable de cada proceso.
Determinar los recursos para el sistema de
Gestin de Calidad.
REVISADO POR
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FECHA
57
Plan de
Desarrollo
Institucional.
Mapa de
procesos.
Lderes de los
procesos.
Asignacin
presupuestal
para el Sistema
de Gestin de
Calidad.
APROBADO POR
CLIENTES
Cliente Usuario.
Junta Directiva.
Proveedores.
Procesos del Sistema
de Gestin de
Calidad.
Cdigo: DDP02
CARACTERIZACIN PROCESO DIRECCION Y PLANEACIN
Pgina: 2 de 3
PROVEEDORES
Ente Regulador.
Gestin Financiera.
DLS
Superintendencia
Nacional de Salud.
ENTRADAS
H 6.
Legislacin
7.
Vigente.
8.
Ejecucin del
presupuesto.
9.
Estructura
10.
Organizacional
por Dependencias
11.
y Cargos.
NTC ISO 9001:
2000
Circular 030 de
12.
2006
ACTIVIDADES
Caracterizar los Procesos.
Establecer la Poltica de Calidad.
Socializar la Poltica de Calidad y
Evaluar su entendimiento.
Establecer Objetivos de calidad.
Asignar indicadores de Calidad para
cada proceso.
Comunicar la importancia de satisfacer
los requisitos del cliente, legales,
reglamentarios y adicionales de la
organizacin.
Definir los riesgos en la prestacin del
servicio.
13. Asegurar la disponibilidad de
recursos.
14. Designar el representante de la
Direccin para el Sistema de Gestin
de Calidad.
REVISADO POR
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FECHA
58
SALIDAS
Procesos
Caracterizados.
Poltica de Calidad
Establecida,
comunicada y
entendida.
Objetivos de Calidad
establecidos y
comunicados.
Indicadores de Calidad
Asignados.
Requisitos de los
clientes legales,
reglamentarios y
adicionales de la
organizacin
comunicados.
Representante de la
direccin designado.
Comunicacin Interna
Evaluada.
Disponibilidad de
recursos.
Manual de Calidad
Elaborado.
APROBADO POR
CLIENTES
Cliente: Empresa
contratante.
Cliente Usuario.
Junta Directiva.
Procesos del
Sistema de Gestin
de Calidad.
Proveedores
Cdigo: DDP02
CARACTERIZACIN PROCESO DIRECCION Y PLANEACIN
Pgina: 3 de 3
Mejoramiento Continuo.
Informes de
Seguimiento al
Proceso.
Indicadores del
Proceso.
Anlisis de
resultados de los
informes del
Proceso.
Indicadores
Evaluados.
1.
2.
Realizar seguimiento a los Informes.

Realizar seguimiento a los indicadores
del Proceso.
V
3.
Tomar acciones de Mejora.
Mejoramiento
Continuo.
Anlisis de resultados
de los Informes del
Proceso.
Indicadores Evaluados.
Correcciones
Acciones de Mejora.
Mejoramiento
Continuo.
RECURSOS
FSICOS: Oficina dotada, Software, Papelera.
HUMANOS: Gerente, Administrador, Secretaria, L deres
internos
DOCUMENTOS
INTERNOS:
- Formato Caracterizacin de Procesos.
- Plan de accin para los objetivos de la Calidad.
- Procedimiento Revisin por la direccin.
EXTERNOS:
Legislacin Vigente.
NTC ISO 9001: 2002

REVISADO POR
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FECHA
59
APROBADO POR
Anexo 4. Procedimiento revisin por la direccin del sistema de gestin de la calidad

CODIGO: PDP01
PROCEDIMIENTO REVISIN POR LA

DIRECCIN DEL SISTEMA DE GESTIN PAGINA: 1 de 1
DE LA CALIDAD.
1.
2.
RESPONSABLE:
GERENTE
Revisin por la Direccin: Actividad emprendida para asegurar la conveniencia, la adecuacin y
eficacia de la revisin, para alcanzar los objetivos establecidos.
3. CONTENIDO.
PASO
ACTIVIDAD
1
Citar a reunin a los responsables de cada proceso con sesenta (30) das
de anterioridad, diligenciando completamente el Formato Convocatoria a
Revisin por la direccin.
2
Recibir y analizar la informacin entregada por cada uno de los
responsables de los procesos, para preparar previamente las
recomendaciones de mejora.
3
Presentar orden del da Formato - Acta de Revisin por la Direccin.
4
Desarrollar la reunin de acuerdo al orden del da previamente establecido
en el Formato Acta de Revisin por la Direccin, donde se presenta el
anlisis por procesos con su respectiva recomendacin, fijando el
compromiso y la fecha del logro de la mejora por parte de los
responsables de los procesos que lo requieran.
5
Elaborar el acta de acuerdo al Formato - Acta de Revisin por la Direccin
6
Entregar informe de los compromisos a los responsables de los procesos,
para la elaboracin del plan de mejora y poder hacer su respectivo
seguimiento.
4.
Documento Caracterizacin Proceso de Direccin y Planeacin.
5.
REGISTROS.
Actas de revisin por la Direccin.
REVISADO POR
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FECHA
60
RESPONSABLE
Gerente
Gerente
Gerente
Gerente
Gerente
Gerente
APROBADO POR
Anexo 5. Formato acta de revisin de la direccin

CODIGO: FDP01
FORMATO CONVOCATORIA REVISIN POR LA DIRECCIN
PAGINA: 1 de 1
FECHA DE CONVOCATORIA: DD____MM_____________AA_______

FECHA DE REUNIN PARA LA REVISIN POR LA DIRECCIN: DD____MM____________AA_______
HORA: ________
LUGAR: _____________________________
ASUNTO: REVISIN DE INFORMES

NOMBRE
PROCESO
NOMBRE
RESPONSABLE
INFORME A
PRESENTAR
Direccin y
Planeacin.
Control de Gestin
Gestin Comercial
Gestin
Financiera
Control de Gestin.
Gestin Suministros e
Insumos Hospitalarios.
Gestin Recursos
Fsicos.
Gestin Recursos
Humanos.
__________________________________
FLOR MARINA GIL CORREA
Gerente.
61
FECHA DE
ENTREGA DE
INFORMES
FIRMA
Anexo 6. Formato c onvocatoria revisin por la direccin

CODIGO: FDP03
ACTA DE REVISIN POR LA DIRECCIN
PAGINA: 1 de 3
DD
Acta N ____
Hora Inicio:
MM
AA
Hora Fin:
ASISTENTES
FIRMA Y APRUEBA
(Nombres y apellidos completos)
AUSENTES
Nombres y apellidos completos
Motivo
INVITADOS
Firma
62
CODIGO: FDP03
PAGINA: 2 de 3
ENTRADAS PARA LA REVISIN

1.
Resultados de auditoras
2.
Retroalimentacin del cliente
3.
Desempeo de los procesos y conformidad del servicio
4.
Acciones de seguimiento de revisiones por la Direccin previas
5.
Cambios que podran afectar al S.G.C
6.
Recomendaciones para la mejora
7.
Riesgos actualizados e identificados para la E.S.E
RESULTADOS DE LA REVISIN
Decisiones y acciones relacionadas con:
1.
La mejora de eficacia, eficiencia y efectividad del S.G.C y sus procesos
2.
La mejora del servicio en relacin con los requisitos del cliente
3.
Necesidades de recursos
CONCLUSIONES
1.
Eficacia, eficiencia y efectividad del S.G.C:

Eficacia: Grado en el que se realizan las actividades planificadas y se alcanzan los resultados
planificados.
Eficiencia: Relacin entre el resultado alcanzado y los recursos utilizados.
Efectividad: Medida del impacto de la gestin tanto en el logro de los resultados planificados como en
el manejo de los recursos utilizados y disponibles.
2.
Conveniencia del S.G.C: Que lo que se HACE en la realidad, est alineado con lo que se DEBE
HACER Ej.: Satisfacer al cliente mediante el cumplimiento de sus requisitos.
3.
S.G.C adecuado: Que lo que se debe HACER est alineado con lo que se QUIERE LOGRAR
4.
Ej.: Se estn cumpliendo los objetivos de calidad, plasmados en la caracterizacin de los procesos.
63
CODIGO: FDP03
PAGINA: 3 de 3
COMPROMISO
RESUMEN DE COMPROMISOS
FECHA
RESPONSABLE
RESULTADO ESPERADO
DE LOGRO
Nombre y Firma de Gerencia,
Fecha prxima revisin,
________________________________
________________________________
NC
Anexo 7. Responsables de los procesos

CODIGO: FDP04
RESPONSABLES DE LOS PROCESOS
PAGINA: 1 de 1
PROCESOS ADMINISTRATIVOS
RESPONSABLES
PROCESO
Nombre
Cargo
DIRECCIN Y PLANEACIN
Flor Marina Gil Correa.
Gerente
GESTIN COMERCIAL
Gerente
CONTROL DE GESTIN
Gerente
CONTROL DE GESTIN
Juan Carlos Pulgarin.
Administrador
GESTIN DE SUMINISTROS E INSUMOS

HOSPITALARIOS
Administrador
GESTIN DEL RECURSO HUMANO
Administrador
GESTIN DE RECURSOS FSICOS
Administrador
GESTIN FINANCIERA
Administrador
_______________________________
FLOR MARINA GIL CORREA
Gerente
REVISADO POR
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FECHA
APROBADO POR
Anexo 8. Proceso Gestin Comercial

CDIGO: DGC01
CARACTERIZACIN DEL PROCESO GESTIN COMERCIAL.
PGINA: 1 de 3
OBJETIVO:
Determinar, revisar las condiciones y requisitos establecidos para la prestacin del servicio y
garantizar la comunicacin eficaz con el cliente contratante.
PROVEEDORES
Cliente
Contratante.
Ente Regulador.
Junta Directiva.
ENTRADAS
Requisitos del
cliente.
Requisitos legales
vigentes.
Requisitos de la
Organizacin.
Portafolio de todos
los servicios
habilitados.
P 1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
ACTIVIDADES
Determinar los servicios a prestar,
necesarios para el cliente.
Determinar los requisitos especificados
por el cliente, legales, reglamentarios y
pactos adicionales de la organizacin.
Asegurar la capacidad resolutiva para el
cumplimiento de los requisitos definidos
por el cliente.
Determinar el responsable y su forma
de comunicacin con los clientes.
Revisar los requisitos relacionados con
cada servicio a prestar.
Determinar el mecanismo a seguir para
asegurarse que cuando se cambien los
requisitos del servicio la documentacin
pertinente sea modificada y a la vez
comunique al personal involucrado.
Determinar el mecanismo a seguir para
comunicar a los clientes, informacin
sobre los servicios sus contratos
cambios y/o modificaciones.
RESPONSABLE:
Gerente.
REVISADO POR
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FECHA
SALIDAS
Propuesta de los servicios
a prestar.
Requisitos especificados
por el cliente, legales,
reglamentarios y pactos
adicionales de la
organizacin.
Primer borrador minuta de
contrato.
Servicios necesarios para
el cliente.
Capacidad asegurada para
cumplir con los requisitos
definidos por el cliente.
Modificacin de la
documentacin asegurada,
cuando existan cambios de
los requisitos y
mecanismos de
comunicacin al personal
involucrado para la
prestacin del servicio.
Formas de comunicacin
establecidos con el cliente.
APROBADO POR
CLIENTES
Cliente
Contratante.
Procesos y
Procedimientos
del Sistema de
Gestin de
Calidad.
CDIGO: DGC01
PGINA: 2 de 3
PROVEEDORES
Cliente
Contratante.
Ente
Regulador.
Junta
Directiva.
ENTRADAS
ACTIVIDADES
8. Envi del Portafolio de servicios.
Requisitos especificados por
H 9. Resolver diferencias encontradas
el cliente, legales,
entre los requisitos del contrato y
reglamentarios, y pactos
los expresados previamente.
adicionales de la
10. Revisin, firma entre la partes de la
organizacin.
minuta del contrato.
Capacidad para cumplir con
11. Gestin de documentacin anexa al
los requisitos del cliente
contrato.
asegurada.
12.
Comunicar al personal involucrado
Formas de comunicacin
de
la E.S.E. en la prestacin del
establecido con el cliente.
servicio, los requisitos pactados con
Modificacin de la
la Empresa contratante.
documentacin asegurada,
cuando existan cambios de
los requisitos y Mecanismos
de comunicacin al personal
involucrado en la prestacin
del servicio.
Servicios necesarios para el
cliente.
Primer borrador minuta de
contrato para revisin.
Solicitud de documentos
anexos para la legalizacin
del contrato.
REVISADO POR
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FECHA
67
SALIDAS
Requisitos
revisados.
Diferencias
resueltas.
Diferencias
comunicadas.
Documentacin
enviada de la
propuesta con el
radicado de la
empresa
contratante.
Propuesta aceptada
para la prestacin
de los servicios.
Contrato completo
firmado por las
partes.
Oficio de entrega
con minuta de
contrato y
documentos
anexos.
Circular de las
modificaciones a
cada contrato.
APROBADO POR
CLIENTES
Cliente/Empresa
contratante.
Junta Directiva.
Direccin y Planeacin
del Sistema de Gestin
de la Calidad.
Gestin Financiera.
Procesos y
Procedimientos del
Sistema de Gestin de
la Calidad.
CDIGO: DGC01
PGINA: 3 de 3
PROVEEDORES
ENTRADAS
1.
Seguimiento al proceso.
ACTIVIDADES
Realizar seguimiento a los
informes.
SALIDAS
Anlisis
resultados de
los informes
del proceso.
2.
Tomar acciones correctivas y de

mejora.
CLIENTES
Anlisis de
resultados de
los informes de
proceso.
Correcciones.
Acciones de
mejora.
RECURSOS
LOCATIVOS: Oficina dotada, Software.
HUMANOS: Gerente, Secretaria, Auxiliar

Administrativo.
DOCUMENTOS
INTERNOS:
Proceso Gestin comercial.
Portafolio de servicios.
Estatuto Interno de contratacin.
Contratos.
EXTERNOS:
Legislacin Vigente.
ISO 9001: 2000
REVISADO POR
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FECHA
68
APROBADO POR
del sistema de Gestin
de Calidad.
Proceso Gestin
Financiera.
del sistema de Gestin
de Calidad.
Proceso Gestin
Financiera.
Anexo 9. Procedimiento de Contratacin

PROCEDIMIENTO DE CONTRATACIN
CODIGO: PGC01
PAGINA: 1 de 2
1. RESPONSABLE:
GERENTE.
2. TERMINOS Y DEFINICIONES.
Contrato por Capitacin: Consiste en que por una suma fija predeterminada que paga la
aseguradora, el prestador se obliga a efectuar a su cargo los servicios, indepen dientemente de su
frecuencia o demanda.
Portafolio de servicios: Resumen de los servicios que oferta y presta la E.S.E.
Contrato por evento: La EPS le paga a la ESE por cada evento (Consulta Mdica, Odontologa,
Ayudas Diagnsticas, etc.) que se realice al usuario, segn tarifas pactadas entre las partes.
Contrato: Escrito mediante un documento que recoge las condiciones del convenio pactado entre
partes (contratista y contratante) que se obligan sobre prestacin de bienes y/o servicios, y a cuyo
cumplimiento pueden ser compiladas.
SGSSS: Sistema general de seguridad social en salud
E.S.E.: Empresa Social del Estado.
EPS: Entidad promotora de salud
ARS: Administradora del rgimen subsidiado.
UPC: Unidad de pago por capitacin.
POS: Plan obligatorio de salud (determinado por el SGSSS).
3. CONTENIDO.
PASO ACTIVIDAD
1
Ofertar los servicios habilitados a los potenciales clientes. Se hace
conocer los servicios que se ofertan y se prestan en la E.S.E Hospital
San Lorenzo, mediante la entrega del portafolio de servicios, contactando
visitando personalmente las entidades, o se enva a las EPSs, ARSs, el
portafolio de servicios acompaado de un oficio.
2
Concertar reunin con el funcionario encargado de la contratacin en la
entidad empresa.
3
Identificar las necesidades del cliente. El cliente manifiesta que tipo de
servicios requiere que le sean prestados, ya sea verbalmente o por
escrito.
5
Definir las condiciones contractuales y la capacidad de la E.S.E para
prestar el servicio: definir verbalmente o por escrito las condiciones mas
favorables para la IPS, bajo las cuales se va a prestar el servicio, como:
el objeto contractual, las tarifas, la forma de pago y las obligaciones de
ambas partes etc.
6
Establecer acuerdos y elaborar minuta del contrato, Una vez
acordadas las condiciones del contrato, se elabora la minuta se eleva a
escrito a travs de la minuta del contrato.
7
Revisar contrato: El cliente enva el contrato por medio fsico, medio
magntico o correo electrnico, en el cual se contemplan todos los
requisitos relacionados con la prestacin del servicio. En caso d-e que
aplique se realizan los ajustes necesarios a la minuta y se reenva para
que sea revisado por el cliente.
REVISADO POR
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FECHA
APROBADO POR
RESPONSABLE
Gerente
Secretaria
Gerente
Gerente
Gerente
Gerente
PROCEDIMIENTO DE CONTRATACIN
8
9
10
11
12
13
14
4.
5.
CODIGO: PGC01
PAGINA: 2 de 2
Presentar documentos, Durante la etapa contractual se documentacin

exigida por el contratante, para acreditarse como contratista. Estos son:
certificado de representacin legal, NIT, Pliza de responsabilidad civil y
licencias de funcionamiento
Firmar el contrato, Una vez revisado y ajustado el contrato, se procede
a su firma por los representantes legales, si hay acuerdo entre las partes
Formalizar el contrato, entregar copia del contrato en las reas de
facturacin, admisiones y al servicio asistencial, en medio fsico. Se
realiza la difusin de las condiciones del contrato, dndolas a conocer a
todo el personal que lo requiere en las dependencias mencionadas
anteriormente.
Socializar el contrato. Se realiza la difusin de las condiciones del
contrato en por medio de un resumen a todo el personal asistencial y de
logstica, responsables de la prestacin de los servicios contratados.
Ingresar contrato al software administrativo. Diligenciar los datos
contractuales en la aplicacin correspondiente del sistema informtico
institucional de la E.S.E parametrizando todos los requisitos pactados,
con el fin de controlar su estricto cumplimiento.
Realizar seguimiento y control a la ejecucin del contrato, hacer
seguimiento al cumplimiento de los requisitos definidos en el contrato o
convenio firmado y tomar las acciones pe rtinentes.
Durante la ejecucin del contrato, realiza el seguimiento a la ejecucin
del contrato, teniendo en cuenta el periodo de vigencia y la ejecucin, as
como la oportunidad en los pagos por parte de la entidad contratante.
Modificar contrato o convenio. Si entre las partes se acuerda un ajuste
al contrato o convenio, este se debe hacer a travs de la firma de un
contrato adicional u otros , teniendo en cuenta de aplicar de nuevo los
pasos del numeral 7 al 13 de este procedimiento.
Gerente
Gerente
Gerente
Gerente
Facturacin
Gerente
Gerente
Ley 80 de 1993, Por la cual se expide el Estatuto General de Contratacin de la Administracin
Pblica.
Decreto 050 de 2003, Por el cual se adoptan unas medidas para optimizar el flujo financiero de los
recursos del rgimen subsidiado del Sistema General de Seguridad Social en Salud y se dictan
otras disposiciones.
Ley 100 de 1993 con sus decretos reglamentarios.
Estatuto Interno de Contratacin.
Valores y principios corporativos.
Portafolio de servicios.
Cdigo de Comercio.
Cdigo civil.
REGISTROS.
Formato de requisitos de para entidades contratantes.
Portafolio de servicios vigente del Hospital.
Contratos.
REVISADO POR
APROBADO POR
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FECHA
70
Anexo 10. Proceso Control de Gestin

Cdigo: DCG01
CARACTERIZACIN PROCESO CONTROL DE GESTIN.
Pgina: 1 de 3
OBJETIVO:
Analizar los datos acordes para demostrar la conformidad de servicio que se oferta y de todos los
procesos plasmados en el Mapa de Procesos.
PROVEEDOR ES
Junta Directiva.
Entes Reguladores.
Clientes.
ENTRADAS
Legislacin Vigente.
ACTIVIDADES
P 1. Definir Metodologa de
Seguimiento, medicin, anlisis,
control y acciones de mejora en
el Hospital.
2. Determinar los mtodos para
obtener la informacin relativa a
la percepcin de los clientes
directos e indirectos, con
respecto al cumplimiento de sus
requisitos.
3. Identificar los lineamientos para
elaborar los procedimientos
documentados exigidos por la
norma.
4. Elaborar el programa y el Plan
de auditorias Interna.
5. Definir las responsabilidades del
auditor Interno.
6. Ajustar los lineamientos para
atender las quejas y reclamos de
los cliente Paciente/Usuario.
REVISADO POR
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FECHA
RESPONSABLE:
Gerente.
SALIDAS
Metodologa definida para el
seguimiento, medicin,
anlisis, control y acciones
de mejora.
Metodologa para la
medicin de la satisfaccin
del cliente
Paciente/Usuario.
Lineamientos identificados
para la elaborar los
procedimientos
documentados.
Programa y Plan de
Auditora Interna.
Auditor Interno conoce sus
responsabilidades.
Lineamientos ajustados y
definidos para la atencin
de quejas y reclamos.
APROBADO POR
CLIENTES
Proceso
Direccionamie
nto Sistema
de Gestin de
las Calidad.
PAMEC
Auditor
Interno.
Cdigo: DCG01
Pgina: 2 de 3
PROVEEDORES
Clientes
Paciente/Usuario.
ENTRADAS
ACTIVIDADES
Metodologa definida para el H 7. divulgar la metodologa de
seguimiento, medicin,
seguimiento, medicin, anlisis,
control y acciones de mejora.
anlisis, control y acciones
8. Realizar seguimiento a la
de mejora.
percepcin del cliente con
Metodologa para medir la
respecto al cumplimiento de sus
satisfaccin del cliente
requisitos.
Paciente/Usuario.
9. Evaluar los mecanismos que se
Lineamientos identificados
aplican en el Hospital para
para elaborar los
conocer y medir la satisfaccin
procedimientos
del cliente.
documentados.
10.
Atender las quejas y reclamos
Lineamientos definidos para
de los usuarios.
la atencin de quejas y
11. Elaborar los procedimientos de
reclamos.
control de documentos, control
PAMEC.
de registros, control de servicio
Programa de Auditoras
no conforme, Auditoras de
Internas.
calidad interna.
Auditor Interno con
conocimiento de sus
responsabilidades.
Informes de seguimiento al
proceso.
Indicadores del Proceso.
V 1.
2.

informes del proceso.
indicadores del proceso.
REVISADO POR
SALIDAS
Formato de presentacin de
informes.
Informacin sobre el
cumplimiento de requisitos de
los clientes.
Mecanismos evaluados y
ajustados.
Procedimientos ya
documentados, exigidos por la
norma.
Respuesta a quejas y
reclamos.
Informes de las auditoras de
calidad Internas.
Anlisis de resultados de los

Indicadores evaluados.
APROBADO POR
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FECHA
72
CLIENTES
Procesos del
Sistema de
Gestin de la
Calidad.
Liga de
usuarios.
Empresas
contratantes.
Entes
Reguladores.
Cliente
Paciente/Usu
ario.
Direccionami
ento del
sistema de
Gestin de
Calidad.
Cdigo: DCG01
Pgina: 3 de 3
PROVEEDORES
Direccionamiento
del Sistema de
Gestin de
Calidad.
ENTRADAS
ACTIVIDADES
3. Tomar acciones de mejora.
A
Indicadores evaluados.
RECURSOS
FISICOS:
Oficina dotada, Equipo de cmputo.
SALIDAS
Ajustes necesarios.
Acciones de mejora.
DOCUMENTOS
INTERNO:
- Procedimiento control de documentos.
- Procedimiento control de registros.
- Procedimiento auditorias Internas.
- Procedimiento Servicio no Conforme.
HUMANOS:
Gerente, Asesor de Calidad.
EXTERNOS:
- Legislacin vigente.
- NTC ISO 9001 2000
REVISADO POR
APROBADO POR
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FECHA
73
CLIENTES
Junta
directiva.
Direccin
local de
salud.
Anexo 11. Procedimiento Auditora Interna

CODIGO: PCG01
PROCEDIMIENTO DE AUDITORIA INTERNA
PGINA 1 de 2
1. RESPONSABLE
2. TERMINOS Y DEFINICIONES
Conclusiones de la auditora: resultado de una auditoria que proporciona el equipo auditor tras
considerar los objetivos de la auditora y todos los hallazgos de la auditora.
Programa de la auditora: Conjunto de una o ms auditoras planificadas para un periodo de
tiempo determinado y dirigidas haca un propsito especfico.
Evidencia de la auditora: registros, declaraciones de hechos o cualquier otra informacin que
son pertinentes para los criterios de auditora y que son verificables.
Hallazgos de la auditora: resultados de la evaluacin de la evidencia de la auditora recopilada
frente a los criterios de auditoria
Cliente de la auditora: persona de la entidad que solcita una auditora; puede ser la alta
direccin, el responsable de cualquier proceso.
Criterios de auditora: conjunto de polticas, procedimientos o requisitos utilizados como
referencia.
Auditora: Proceso sistemtico, independiente y documentado para obtener evidencias de la
auditoria y evaluarlas de manera objetiva con el fin de determinar la extensin en que se cumplen
los criterios de auditora.
Auditado: persona o personas que son auditadas.
Auditor: persona con la competencia para llevar a cabo una auditora y seleccionado para ese fin.
3. CONTENIDO
PASO
ACTIVIDAD
1
Elaborar el Plan de auditora: se elabora al principio del ao incluyendo
mnimo una auditora interna que cubra todos los procesos y
procedimientos de la E.S.E. Hospital San Lorenzo para el ao en curso,
con sus objetivos y alcance de la auditoria, la asignacin de
responsabilidades, los recursos y los procedimientos necesarios para su
realizacin. Pueden programarse auditorias internas adicionales a solicitud
del Gerente y/o Administrador.
2
Elaborar el plan de auditoria. Se elabora y se da a conocer a los
responsables de los procesos con un (1) mes antes de la realizacin de la
auditora. En este punto se definen los detalles de la auditoria.
3
Antes de realizar la auditora debe revisarse mnimo 15 das antes los
procedimientos documentados y cualquier informacin adicional (reportes
de auditorias previos, no conformidades y detalles de las acciones de
mejora, registros.) correspondientes al proceso a auditar. Esta informacin
se debe solicitar al responsable del proceso.
REVISADO POR
RESPONSABLE
Auditor Interno
Auditor Interno
Auditor Interno
APROBADO POR
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FECHA
74
CODIGO: PCG01
PROCEDIMIENTO DE AUDITORIA INTERNA
7
8
10
PGINA 2 de 2
Elaborar la lista de verificacin. Antes de la auditora se elabora una lista

de las preguntas bsicas con relacin a los pasos y decisiones en el
proceso, teniendo en cuenta la metodologa del PHVA, la cual debe ser
revisada. Una vez elaborado y aprobado el informe de auditoria ste
documento se destruye.
Realizar la auditora. La auditoria se realiza usando como referencia la
lista de verificacin. Los auditados son entrevistados con relacin al
servicio, o son observados mientras realizan los procedimientos. El auditor
analiza la informacin y registra en el formato Reporte de auditoria las
evidencias objetivas, evalundolas frente a los criterios de la auditoria para
identificar los hallazgos. En caso de que una no conformidad encontrada
durante la auditoria sugiera un riesgo inmediato y significativo debe
comunicarse sin demora al auditado y a los responsables del proceso
involucrado y de Mejoramiento continuo.
Retroalimentar al auditado. Al final de la auditoria debe informarse al
auditado de las no conformidades que se levantaron en el servicio, para
obtener el reconocimiento de que la evidencia de la auditoria es exacta y
que las no conformidades se han comprendido.
Al finalizada la auditoria, el se rene para revisar los hallazgos de la
auditoria y cualquier otra informacin apropiada recopilada durante la
auditoria frente a los objetivos de la misma, acordar las conclusiones para
el informe de la auditora.
Informe de la auditora. El informe de auditoria debe proporcionar un
registro completo de la auditoria, preciso, conciso y claro.
Aprobar y socializar informe de auditora. Una vez aprobado, deber ser
socializado a los 15 das hbiles despus de terminada la auditoria. Todos
los receptores del informe deben de respetar y mantener la
confidencialidad sobre el informe.
Solicitar acciones pertinentes. Dependiendo de las conclusiones de la
auditoria se solicita al responsable del proceso abrir acciones de mejora.
Segn formato para las acciones de mejora.
Auditor Interno
Auditor Interno
Auditor Interno
Auditor Interno
Auditor Interno
Auditor Interno
Auditor Interno
4. DOCUMENTOS DE REFERENCIA
5. REGISTROS
REVISADO POR
APROBADO POR
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FECHA
75
Anexo 12. Formato reporte de auditora

CODIGO: FCG01
FORMATO REPORTE DE AUDITORIA
PGINA 1 de 2
RESPONSABLE PRINCIPAL:
FECHA (aaaa/mm/dd):
NORMA DE REFERENCIA:
REPORTE N.
AUDITORA DE CALIDAD N. ________
PROCESO AUDITADO:
AUDITOR:
FIRMA
PERSONA AUDITADA:
AUDITOR:
FIRMA
AUDITOR
FIRMA
CARGO:
FIRMA
CRITERIO DE EVALUACIN: NUMERAL
AUDITOR
SITUACIN ENCONTRADA:
HALLAZGO:
CONFORMIDAD
NO CONFORMIDAD
76
CODIGO: FCG01
FORMATO REPORTE DE AUDITORIA
OBSERVACIONES
JEFE DEL RESPONSABLE:
FIRMA:
REVIS:
FIRMA:
CARGO:
APROB:
FIRMA:
CARGO:
77
PGINA 2 de 2
Anexo 13. Formato acciones de mejora

CODIGO: FCG02
FORMATO ACCIONES DE MEJORA
PGINA 1 de 2
PROCESO: ______________________________ PROCEDIMIENTO: ________________________________ FECHA: _____________N _____

1.
DESCRIPCIN DE LA ACCIN DE MEJORA
2.
JUSTIFICACIN
REVISADO POR
APROBADO POR
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FECHA
78
CODIGO : FCG02
FORMATO ACCIONES DE MEJORA
3.
PGINA 2 de 2
PLAN DE ACCIN
Compromiso
Preparado por:
Responsable
Fecha:
Verificado por:
Fecha Cumplimiento
Fecha:
EFECTIVIDAD DE LA ACCIN DE MEJORA PROPUESTA

Fue efectiva: Si_____ No _______
Verificado por: ____________________
Fecha: ________________
CIERRE DE LA ACCIN DE MEJORA

Responsable del cierre: ____________________
Fecha: ________________
REVISADO POR
APROBADO POR
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FECHA
79
Anexo 14. Formato nico de actas comits

FORMATO UNICO DE ACTAS COMITES
(Nombre del comit tica Hospitalaria, compras etc.)
Acta N ____
DD
Hora Inicio:
MM
AA
Hora Fin:
ASISTENTES
FIRMA Y APRUEBA
(Nombres y apellidos completos)
AUSENTES
Motivo
INVITADOS
Firma
80
FORMATO UNICO DE ACTAS COMITES

(Nombre del comit tica Hospitalaria, compras etc.)
ORDEN DEL DA:

1.
Revisin de compromisos
2.
Lectura de correspondencia
3.
Temas especficos para la reunin
4.
Proposiciones y varios
5.
Compromisos
6.
Fecha de la prxima reunin
DESARROLLO ORDEN DEL DA

1.Revisin de compromisos
COMPROMISO
RESPONSABLE
FECHA
DE LOGRO
RESULTADO
ESPERADO
NC
2.
3.
4.
5.
N
Compromisos
COMPROMISO
FECHA
DE LOGRO
RESPONSABLE
6.Fecha de la Prxima Reunin
REALIZA EL ACTA
Nombres y apellidos completos quien realiza el acta.
Firma
81
RESULTADO
ESPERADO
Anexo 15. Instructivo para elaborar documentos

INSTRUCTIVO PARA ELABORAR
DOCUMENTOS
1.
CODIGO: ICG01
PAGINA: 1 de 3
CODIFICACI N DE LOS DOCUMENTOS: Los documentos se codificarn alfanumricamente (Letras,

nmeros y otros caracteres) de la siguiente manera:
P - RH-01
P - RH- 01
Nmero Consecutivo (01, 02,

)
Proceso al cual pertenece
Tipo de Documento
M:Manual
P:Procedimiento
I :Instructivo
F:Formato
D:Documento
2.
DP: Direccin y Planeacin

GF
GF:Gestin Financiera
MC:Control
o
de Gestin
GC:Gestin Comercial
GRH: Gestin Recurso Humano
GRF: Gestin Recurso Fsico
GSIH:Gestin Suministros
Insumos Hospitalarios
PRESENTACIN DE LOS DOCUMENTOS

Encabezado: Con la opcin Ver Encabezado y pie de pagina - (En todas las hojas del documento)
CDIGO
LOGO
NOMBRE DEL DOCUMENTO
VERSIN
PGINA X de Y
Pi de Pgina: Con la opcin Ver Encabezado y pie de pagina - (En todas las hojas del documento)
REVISADO POR
APROBADO POR
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FECHA
82

DOCUMENTOS
3.
CODIGO: ICG01
PAGINA: 2 de 3
ESTRUCTURA DE LOS DOCUMENTOS
El cuerpo o contenido de los documentos se presenta en forma de captulos numerados consecutivamente,

dispuestos de la siguiente manera:
3.1 RESPONSABLE: Es la persona encargada de que se cumpla las actividades establecidas dentro del
procedimiento. (Se asignara solo a un responsable).
3.2 TRMINOS Y DEFINICIONES: Listar y definir las palabras que puedan generar confusin y que son
necesarias para el correcto entendimiento del procedimiento.
3.3 CONTENIDO: Redactar las actividades teniendo en cuenta el qu, el cmo, el cundo y el dnde, de
manera clara, paso a paso. Y escribir en la casilla de responsable el cargo del a persona que ejecuta
cada actividad.
PASO
ACTIVIDAD
RESPONSABLE
1
2
3.4 DOCUMENTOS DE REFERENCIA: En este punto se hace referencia a los documentos aplicables al
documento que se elabora y que sirven de base o apoyo para comprenderlo. Enuncia las normas, u
otros referentes bibliogrficos para elaborar, aplicar, o ampliar la informacin del documento.
3.5 REGISTROS: Listar los formatos o documentos donde se registren datos que soportan la evidencia de
la ejecucin del procedimiento.
3.6 CONTROL DE CAMBIOS: Registrar los cambios relevantes que se presenten en el documento, de
forma cumulativa, es decir los cambios hechos en versiones anteriores se conservan registrados.
3.7
FECHA
VERSIN
DESCRIPCIN DEL CAMBIO
3.8 LISTA DE ANEXOS: Hace referencia a las tablas, dibujos, grficas, que hacen parte del procedimiento
y ayudan al entendimiento del mismo.
Si en un documento de calidad, alguno de los captulos no aplica, simplemente se colocar no aplica (N.
A.) y se pasar al siguiente captulo conservando la numeracin.
REVISADO POR
APROBADO POR
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FECHA
83

DOCUMENTOS
4.
CODIGO: ICG01
PAGINA: 3 de 3
PRESENTACIN DE LOS DOCUMENTOS
Los documentos internos sern elaborados en letra Arial (Fuente) 10 (Tamao de fuente), ttulos y subttulos en
Negrita, hoja tamao carta, configuracin de margen superior 3 cm, inferior 3 cm, izquierda 3 cm, derecha 2 cm.
REVISADO POR
APROBADO POR
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FECHA
84
Anexo 16. Procedimiento centro documental

CODIGO: PCG02
PROCEDIMIETNTO PARA EL CENTRO

DOCUMENTAL
PAGINA: 1 de 2
1. RESPONSABLE:
AUXILIAR ADMINISTRATIVO.
Documento: Medio informativo que proporciona datos o informacin significativa sobre un hecho
de la empresa que acredita o avala algo a travs de cualquier soporte, sea papel, disco
magntico, ptico o electrnico.
Documento externo: Documento que afecta el Sistema de Gestin de la Calidad o sirve de
insumo para los productos o servicios y son originados por un ente externo.
3. CONTENIDO.
PASO
ACTIVIDAD
1
Recibir correspondencia, se clasifica por tipo de documento y segn
la urgencia:
Carpeta correspondencia recibida de documentos
Carpeta correspondencia recibida de facturas.
Carpeta de correspondencia recibida de glosas.
Carpeta relacin correspondencia enviada.
Relacin de correspondencia Externa e Interna (Formato)
Correspondencia recibida por medio del correo electrnico
institucional.
2
Se radica utilizando sello donde plasma la fecha, nmero consecutivo
de cada carpeta, firma de quien radica el documento. Se genera una
fotocopia para archivar en carpeta Correspondencia recibida/radicada
ao 2006 bajo custodia de Centro Documental.
3
Entregar la correspondencia de carcter urgente al Gerente para su
visto bueno.
4
Recibir correspondencia con visto bueno del Gerente.
5
6
7
8
9
RESPONSABLE
Auxiliar
Administrativo
Auxiliar
Administrativo
Auxiliar
Administrativo
Auxiliar
Administrativo
Realizar oficios, circulares, comunicados, entre otros, para que

personal de la institucin tenga conocimiento de lo informado en la Auxiliar
correspondencia recibida y se le entrega al funcionario correspondiente Administrativo
Responder a lo requerido en la correspondencia, ya sea de forma
escrita, telefnica o por correo electrnico.
Archivar correspondencia recibida.
Auxiliar
Administrativo
Dar respuesta a la correspondencia que lo requiera. En medio fsico
y/o electrnico. En amabas formas debe ser revisado y firmado por el Responsables de
gerente antes de ser enviado.
los Procedimientos
Envi de correspondencia, Los oficios firmados por la gerencia se
organizan y radican utilizando sello donde plasma la fecha, numero Auxiliar
consecutivo, firma de quien radica el documento en original y copia.
Administrativo
REVISADO POR
APROBADO POR
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FECHA
85
CODIGO: PCG02
PROCEDIMIETNTO PARA EL CENTRO

DOCUMENTAL
PAGINA: 2 de 2
10
11
Entregar al mensajero la correspondencia para ser distribuida a las Auxiliar

entidades a nivel externo.
Administrativo
Recepcionar copia de correspondencia con la firma, fecha del Auxiliar
radicado emitido por la entidad. Posteriormente se archiva la Administrativo.
correspondencia enviada.
6.
Estatuto del personal de la E.S.E. Hospital San Lorenzo del Municipio de Liborina Antioquia.
7.
REGISTROS.
REVISADO POR
APROBADO POR
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FECHA
86
Anexo 17. Procedimiento archivo y custodia de hojas de vida

CODIGO: PCG03
PROCEDIMIETNTO DE ARCHIVO Y
CUSTODIA DE HOJAS DE VIDA
PAGINA: 1 de 1
1.
RESPONSABLE:
ADMINISTRADOR
2.
Situacin Administrativa: Es una condicin de los servidores pblicos que sugiere alguna
ausencia laboral.
3.
CONTENIDO.
PASO
1
2
3
4
ACTIVIDAD
RESPONSABLE
Recibir del administrador la hoja de vida con el visto bueno.
Auxiliar
Administrativo
Ingresar los datos de la hoja de vida en el programa de nmina.
Secretaria
Archivar la hoja de vida con sus documentos soporte.
Auxiliar
Administrativo
Actualizar permanentemente los datos con situaciones administrativas. Administrador
Auxiliar
Administrativo
5
4.
Ley 734 de 2002 Cdigo nico disciplinario
Decreto Ley 1042 de 1978 Jornada de trabajo (Rgimen del empleado oficial)
Reglamento interno de trabajo
5.
REGISTROS.
Hojas de vida.
Base de datos del personal de la empresa.
Actos administrativos.
Oficios de notificacin.
REVISADO POR
APROBADO POR
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FECHA
87
Anexo 18. Proceso Gestin Financiera

CDIGO: DGF01
CARACTERIZACIN DEL PROCESO GESTIN FINANCIERA.
OBJETIVO: Disposicin de los recursos financieros para implementar el Mejoramiento Continuo y la

continuidad del sistema De Gestin de la Calidad.
PROVEEDORES
Procesos del
Sistema Gestin
de la Calidad.
Entes de control.
ENTRADAS
Necesidades de recursos
tcnicos y financieros para
el Sistema Gestin de la
Calidad.
Legislacin Vigente.
Consolidado de los recursos
financieros para el Sistema
de - Gestin de la Calidad.
Plan general de
Presupuesto de la E.S.E.
1.
2.
3.
4.
5.
ACTIVIDADES
Definir y designar los recursos
para el Sistema de Gestin de la
Calidad.
Hacer aprobar consolidado los

recursos financieros para el
Sistema de Gestin de Calidad.
Elaborar Plan presupuestal
Operativo para el Sistema de
Gestin de la Calidad.
Ejecucin del Plan presupuestal
Operativo para el Sistema de
RESPONSABLE:
Gerente.
REVISADO POR
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FECHA
88
PGINA: 1 de 3
SALIDAS
Consolidado de los
recursos financieros
para el Sistema de
CLIENTES
Procesos del
Sistema de Gestin
de la Calidad.
El consolidado de los
recursos financieros
para el Sistema de
Gestin de la Calidad
es Aprobado.
Un Plan Presupuestal
Operativo para el
Sistema de Gestin
de la Calidad.
Plan presupuestal
Operativo ejecutado
para el Sistema de
Procesos del
Sistema de Gestin
de la Calidad.
APROBADO POR
CDIGO: DGF01
PROVEEDORES
Control de
Gestin
ENTRADAS
Plan Presupuestal Operativo V
Evaluado para el Sistema de
Gestin de la calidad.
Informes de Seguimiento al
Proceso.
Plan Presupuestal Operativo

evaluado para el Sistema de
informes del Proceso.
6.
7.
8.
ACTIVIDADES
Realizar seguimiento al Plan
Presupuestal Operativo para el
Sistema de Gestin de la
Calidad.
indicadores de gestin del
proceso.
Las Acciones de Mejora.
PGINA: 2 de 3
SALIDAS
Plan Presupuestal
Operativo Evaluado
para el sistema de
Gestin e la Calidad.
de los informes del
proceso.
Correcciones.
Acciones de Mejora.
REVISADO POR
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FECHA
89
APROBADO POR
CLIENTES
Proceso Control
de Gestin
Procesos
Direccionamiento
Sistema del
sistema Gestin
de la Calidad.
Proceso Control
de Gestin
Proceso
Direccionamiento
Sistema del
sistema Gestin
de la Calidad.
CDIGO: DGF01
RECURSOS
LOCATIVOS: Oficina dotada, Software XENCO.
PGINA: 3 de 3
DOCUMENTOS
INTERNOS:
Acuerdo 06 de 2001
HUMANOS: Gerente, Auxiliar Administrativo, Asesor.

EXTERNOS:
Ley 87 de 1993 Normas de Control Interno.
Decreto 2309 de 1996 Sistema Obligatorio de Garanta de la Calidad.
Decreto 111 y 115 de 1996 Sistema Presupuestal Colombiano.
Ley 100 de 1993 - Sistema General de Seguridad Social.
Ley 715 Sistema General de Participaciones.
Resolucin 400 de 2000 Plan General de contabilidad Pblica.
REVISADO POR
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FECHA
90
APROBADO POR
Anexo 19. Procedimiento facturacin de servicios

CODIGO: PGF01
PROCEDIMIENTO DE FACTURACIN DE SERVICIOS PAGINA: 1 de 3
1. RESPONSABLE.
Facturador.
2. TRMINOS Y DEFINICIONES
Cuota Moderadora o Copago: Valor que debe cancelar el usuario por la atencin en los diferentes
servicios ambulatorios, el cual depende de su nivel de ingreso salarial.
Contrato por Capitacin: Consiste en que por una suma fija predeterminada que paga la
aseguradora, el prestador se obliga a efectuar a su cargo los servicios, independientemente de su
frecuencia o demanda
Contrato por evento: La EPS le paga a la ESE por cada evento (Consulta Mdica, Odontologa,
Ayudas Diagnsticas, etc.) que se realice al usuario, segn tarifas pactadas entre las partes.
Archivo Plano: Es un archivo con un lenguaje en clave que contiene datos numricos y alfabticos
para un proceso de pago o generacin de informes confidenciales.
Vinculado: Usuario que no esta afiliado a ninguna EPS y/o ARS.
XENCO: Software empresarial que permite manejar toda la informacin de la entidad mediante
mdulos independientes e interfasados
tales como contable, nomina, facturacin, cartera,
inventarios, activos fijos, tesorera, estadstica, historia clnica etc.
SOAT: Seguro Obligatorio Accidentes de Transito.
RIPS: Registro individual de prestacin de servicios de salud
EPS: Empresa Promotora de Salud.
ARS: Aseguradora Rgimen Subsidiado.
RIA: Registro Individual de Atencin.
3. CONTENIDO
PASO
ACTIVIDAD
Saludar amablemente al usuario.
Solicitar documentacin requerida en el sistema Requisitos para

la Atencin de Usuarios, en cada uno de los Servicios y Programas
del Hospital. Adems los soportes de documentacin en medio
fsico (fotocopias) segn contratacin.
Elaborar factura en Sistema XENCO, mdulo facturacin - segn

centro de costo, con anexos Centro de con datos generales del
usuario, detalle del servicio o atencin prestada, tarifa vigente, etc.
Hacer firmar la factura del usuario. En caso de no tener recursos

econmicos para la cancelacin se procede a hacer firmar un
pagare (Con previa autorizacin administrativa).
REVISADO POR
APROBADO POR
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FECHA
91
RESPONSABLE
Odontloga.
Regente de Farmacia.
Auxiliar de laboratorio.
Facturador.
Odontloga.
Facturador.
Odontloga.
Auxiliar de Laboratorio.
Facturador.
Odontloga.
Facturador.
CODIGO: PGF01
PROCEDIMIENTO DE FACTURACIN DE SERVICIOS
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
PAGINA: 2 de 3
Odontloga.
Informar al usuario el pago (Cuota moderadora, copago, cuota de
recuperacin y/o totalidad de la tarifa) a cancelar dependiendo de la
Aseguradora Social. Los usuarios de los Programas de P Y P del
Facturador.
Hospital, no cancelan ningn valor. Se enva con copia de la factura
a caja para elaboracin del recibo y su pago correspondiente.
Odontloga.
Entregar al usuario copia de la factura y copia del recibo de pago.
Facturador.
Odontloga.
Despedir amablemente al usuario.
Facturador.
Entregar facturas originales y los soportes correspondientes por
los usuarios atendidos.
Facturador.
Recibir Facturacin y soportes de todas las dependencias.
Facturador.
Organizar y legajar en su respectiva carpeta.
Generar factura individual. (Factura de venta consolidada)
Facturador
Clasificar las facturas para realizar consolidado, segn requisitos Facturador
de cada Aseguradora.
Ingresar al Sistema Xenco en el modulo de facturacin - Relacin
segn Rgimen y revisar por pantalla el total de facturas de cada
Aseguradora.
Verificar si el total de las facturas, es igual al nmero de las
facturas y soportes entregados.
Si los valores no coinciden o tiene errores por conceptos revisar
nuevamente la informacin de las facturas una por una, si tiene
errores se busca factura y se corrige.
Imprimir factura corregida y fotocopiar soportes.
Solicitar historia clnica al archivo para verificar las actividades
cuando se generan RIPS.
Fotocopiar facturas y soportes para la oficina de facturacin.
Empacar facturas.
Procesar los RIPS en el sistema XENCO y validarlos con el
Programa Sis Masters RIPS.
Exportar en disquete la informacin procesada RIPS y marcarlo
con fecha y nombre de cada Entidad.
Diligenciar Formato relacin de documentos Entrega de
Documentos
REVISADO POR
APROBADO POR
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FECHA
92
Facturador
Facturador
Facturador
Facturador.
Facturador
Facturador
Facturador
Facturador
Facturador
Facturador
CODIGO: PGF01
PROCEDIMIENTO DE FACTURACIN DE SERVICIOS
22
23
24
25
26
Entregar facturacin consolidada al rea administrativa para ser

firmada.
Entregar facturacin a mensajera, relacionada.
Llevar y entregar facturas y solicitar el radicado de la copia de
recibido en la entidad.
Entregar soportes de envi (radicados de copias) a la oficina de
facturacin.
Se archiva bajo custodia del departamento de Facturacin.
PAGINA: 3 de 3
Facturador
Administrador
Mensajero
Mensajero
Facturador
Decreto 2423 de 1996: Por el cual se determina la nomenclatura y clasificacin de los
procedimientos mdicos, quirrgicos y hospitalarios del Manual Tarifario y se dictan otras
disposiciones.
Decreto1165 de 1996, Obligacin de expedir factura o documento equivalente.
Acuerdo 228 de 2002: Manual de Medicamentos del POS
Circular 035 de 2000 Manejo de glosas.
Base datos de Aseguradoras. (EPS/ARS)
Requisitos para Atencin de Usuarios.
Listados de relacin de facturas.
Resolucin RIPS 3437 de 1996.
Contratos Vigentes.
5.
REGISTROS
Factura; documento equivalente de venta por prestacin de servicios.
Recibo de caja.
Lista relacin de facturas.
Planilla Entrega de Documentos.
REVISADO POR
APROBADO POR
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FECHA
93
Anexo 20. Procedimiento para el presupuesto para el sistema de gestin de calidad

CODIGO: PGF02
PROCEDIMIENTO PARA EL PRESUPUESTO DEL
SISTEMA DE GESTIN DE LA CALIDAD
PAGINA: 1 de 1
1. RESPONSABLE
Administrador
2. TRMINOS Y DEFINICIONES
PDI: Plan de Desarrollo Institucional 2002 - 2006
3. CONTENIDO
PASO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
ACTIVIDAD
RESPONSABLE
Solicitar en la oficina tcnico Administrativa en el mes de agosto el Formato

Necesidades de Recursos para el S.G.C y diligenciar las dos primeras
columnas de ste con las necesidades de recursos que se deben ser incluidas
en el POA para el mantenimiento y mejora del S.G.C.
Entregar en la oficina tcnico administrativa en el mes de agosto el Formato Necesidades de Recursos para el S.G.C diligenciado.
Valorar financieramente las necesidades solicitadas en el Formato
Necesidades de Recursos para el S.G.C
Elaborar el consolidado de los recursos financieros para el S.G.C. con el fin de
incluirlos en el Presupuesto General de la E.S.E.
Evaluar y aprobar el costo total de las necesidades de recursos para el S.G.C.
Solicitar en la oficina tcnico administrativa Plan Operativo Anual, que se debe
realizar
Garantizar las partidas presupuestales para el S.G.C. en la elaboracin del
Presupuesto General de la E.S.E. de acuerdo al presupuesto de ingresos.
Consultar las apropiaciones en el presupuesto de gastos aprobado para la
vigencia fiscal.
En caso de no existir la disponibilidad de los recursos se debe tramitar adicin
o traslados presupuestales mediante un Acto Administrativo (resolucin y/o
acuerdo)
Elaborar el Plan Operativo Anual con los rubros presupuestales para cada una
de las actividades del S.G.C.
Ejecutar y hacer seguimiento al Plan Presupuestal Operativo para el S.G.C.
Presupuesto Anual
5. REGISTROS
Necesidades de Recursos para el S.G.C
REVISADO POR
APROBADO POR
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FECHA
94
Responsables
Procesos
de
los
Responsables
Procesos
Administrador
Responsables
Procesos
de
los
de
los
de
los
Administrador
Gerencia
Responsables
Procesos
Gerencia
Administrador
Gerencia
Administrador
Administrador
Anexo 21. Proceso Gestin de Recursos Humanos

CDIGO: DGRH01
CARACTERIZACIN PROCESO GESTIN DE RECURSOS HUMANOS.
OBJETIVO:
Determinar e impulsar el desarrollo de las competencias necesarias para el personal que realice
trabajos que afectan la calidad de la prestacin del servicio.
PROVEEDORES
Ente regulador.
Proceso del sistema de
Gestin de Calidad.
ENTRADAS
Normatividad vigente.
Necesidades de
personal.
Necesidades de
Capacitacin.
RESPONSABLE:
Administrador.
ACTIVIDADES
1.
P
2.
3.
Definir las competencias del

personal.
Identificar las necesidades de
capacitacin.
Induccin y reinduccin.
Procesos del Sistema de

Gestin de Calidad.
Competencias del
cargo definidas.
Necesidades del
personal ya
identificadas.
Plan Institucional de
Capacitacin y
Entrenamiento.
Plan de induccin y
Reinduccin.
4.
5.
6.
7.
8.
Seleccin del personal.

Realizar Induccin.
Contratar personal.
Realizar capacitacin.
Evaluar las competencias del
personal.
9. Evaluar la eficacia de la
capacitacin.
10. Elaborar Manual de funciones.
11. Realizar Reinduccin.
REVISADO POR
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FECHA
95
PGINA: 1 de 3
SALIDAS
Competencias del
personal definidas
Necesidades del personal
indicadas.
Plan institucional de
capacitacin.
Plan de Induccin y
Reinduccin.
Necesidades del personal

Satisfechas.
Competencias Evaluadas.
Personal Capacitado
Capacitacin evaluada.
Manual de funciones
Elaborado.
Plan de Induccin y
Reinduccin Ejecutado.
APROBADO POR
CLIENTES
Direccin y
Planeacin del
sistema de
Gestin de la
Calidad.
Procesos del
sistema de
Gestin de la
Calidad.
Procesos del
Sistema de
Gestin de
Calidad.
CDIGO: DGRH01
PROVEEDORES
ENTRADAS
Informes de
seguimiento al
Proceso.
Indicadores del
Proceso.
de los informes del
proceso.
Indicadores
Evaluados.
ACTIVIDADES
1.
V
2.
3.
PGINA: 2 de 3

informes.
indicadores del proceso.
SALIDAS
de los informes del
proceso.
Tomar acciones de Mejora.
Correcciones.
Acciones de mejora.
CLIENTES
Mejoramiento
Continuo.
Mejoramiento
Continuo.
Direccin y
Planeacin del
sistema de
Gestin de
REVISADO POR
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FECHA
96
APROBADO POR
CDIGO: DGRH01

RECURSOS
FISICOS:
HUMANOS:
Administrador.
PGINA: 3 de 3
DOCUMENTOS
INTERNO:
- Acuerdo 06 de 2001 estatuto del personal de la E.S.E. Hospital san Lorenzo de Liborina
Antioquia.
- Plan de Capacitacin al personal.
- Plan de Induccin y Reinduccin.
- Procedimiento Capacitacin.
- Procedimiento Induccin y Reinduccin.
- Formato control de asistencia a Capacitaciones.
EXTERNOS:
- contratacin Vigente.
- Ley 909 de 2004.
- Decretos 785, 1227, 12 28, 2539 de 2005.
REVISADO POR
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FECHA
97
APROBADO POR
Anexo 22. Procedimiento de capacitacin

CODIGO: PGRH03
PROCEDIMIENTO DE CAPACITACIN
PAGINA: 1 de 2
1.
RESPONSABLE:
ADMINISTRADOR.
2.
Diligenciar: Llevar a cabo una tarea o labor con los medios necesarios.
Socializar: Poner en comn la informacin recibida.
Valorado: Cotizar el valor de las capacitaciones.
Tabular: Expresar valores, magnitudes, conceptos por medio de tablas.
3. CONTENIDO.
PASO
ACTIVIDAD
1
En la primera semana del mes de octubre de cada ao, se debe entregar
a los responsables de cada procedimiento el formato: FGRH01
Necesidades de Capacitacin para obtener los temas que fortalezcan el
desarrollo de las actividades y servicios de la E.S.E Hospital San
Lorenzo.
2
Entregar en la ltima semana del mes de octubre de cada ao al
Administrador el formato: FGRH01 Necesidades de Capacitacin
debidamente diligenciado.
3
En la segunda semana de noviembre Tabular las necesidades de
capacitacin por servicios y por temas. (Asistencial y Administrativo)
4
Elaborar el Plan de Capacitacin valorado de conformidad con la
informacin recibida.
5
Presentar a la gerencia el Plan de Capacitacin para su aprobacin
6
7
8
4.
RESPONSABLE
Administrador
Administrador
Responsables de
cada Proceso
Administrador
Administrador
Gerente
Aprobar el plan de capacitacin y su valoracin, se entrega a Gestin Gerente
Financiera para que sea tenido en cuenta dentro del presupuesto del ao
siguiente.
Llevar a cabo la capacitacin
programada de acuerdo con el Administrador
cronograma realizado en el plan de capacitacin, y solicitar previamente
la disponibilidad presupuestal.
La persona y/o el grupo que haya asistido a una capacitacin en Administrador
particular, deber retroalimentar en el servicio correspondiente la Responsables de los
informacin recibida dentro de los quince (15) das hbiles siguientes.
Procedimientos
Las capacitaciones de inters general realizadas dentro de la E.S.E
Hospital, se evaluarn al final de las mismas y se diligenciar el formato
de asistencia.
Ley 909 de 2004, Decreto 1227 de 2005.
REVISADO POR
APROBADO POR
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FECHA
98
CODIGO: PGRH03
PROCEDIMIENTO DE CAPACITACIN
5.
PAGINA: 2 de 2
REGISTROS.
Plan de capacitacin.
Formato Necesidades de capacitacin.
Formato Solicitud de capacitacin.
Formato de Asistencia.
REVISADO POR
APROBADO POR
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FECHA
99
Anexo 23. Formato necesidades de capacitacin

CODIGO: FGRH01
NECESIDADES DE CAPACITACIN
PAGINA: 1 de 5
1.
OBJETIVOS
1.1 OBJETIVO GENERAL.

Mejorar y/o actualizar los conocimientos de cada uno de los funcionarios de la E.S.E. Hospital San Lorenzo del
Municipio de Liborina, mediante Capacitaciones personales y Grupales.
Contribuir al desarrollo de las capacidades, talento, destrezas, habilidades, valores y competencias
fundamentales, de los servidores pblicos de la E.S.E. Hospital San Lorenzo del Municipio de Liborina, con el
fin de garantizar la eficacia personal, grupal y organizacional en la prestacin de los servicios.
1.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS.
Capacitar a los empleados de la E.S.E. Hospital San Lorenzo de Liborina, en sus respectivas reas, para un
mejor desempeo personal y laboral.
Contribuir al mejoramiento personal, contribuyendo el crecimiento institucional de la E.S.E.
Mejorar el clima de trabajo de la E.S.E San Lorenzo.
Elevar el nivel de compromiso de los empleados con respecto a las polticas, los planes, los programas, los
proyectos y los objetivos del estado y de la E.S.E. Hospital San Lorenzo.
Facilitar la preparacin permanente de los empleados con el fin de incrementar sus niveles de satisfaccin
personal y laboral, as como sus posibilidades de ascenso.
Promover el desarrollo integral del recurso humano y el afianzamiento de la tica del servidor pblico.
2. MEJORA EN LA CULTURA DE CALIDAD

A continuacin se proponen unos temas de capacitacin que contribuyen a mejorar la cultura de la calidad en la
prestacin del servicio para el prximo ao, seale con una X aquel sobre el cual desea ser capacitado:
Calidad del Servicio
_____
Motivacin Laboral
_____
Comunicacin asertiva
_____
REVISADO POR
APROBADO POR
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FECHA
100
CODIGO: FGRH01
PAGINA: 2 de 5
Trabajo en equipo
_____
Atencin al usuario
_____
Inteligencia emocional
_____
Indicadores de gestin
_____
Otro. Cul?_______________________________________________________________________
3. CAPACITACIONES SEGN LOS CARGOS.
Seale con una X aquel sobre el cual desea ser capacitado:
SERVICIO AL QUE PERTENECE
CLASIFICACIN DEL EMPLEADO
PROFESIONAL SALUD
AUXILIAR SALUD
PROFESIONAL ADMINISTRATIVO
AUXILIAR ADMINISTRATIVO
SERVICIOS GENERALES
PARA EL PERSONAL ASISTENCIAL.
MDICO:
TEMA
PROMOCIN Y PREVENCIN
URGENCIAS
EKG
ACTUALIZACION EN MEDICINA
CURSO DE GINECOLOGIA
CURSO DE MEDICINA INTERNA
URGENCIAS PEDIATRICAS
MANEJO DEL DOLOR
ENFERMERA:
TEMA
PREVENCIN Y PROMOCIN
TRAUMA MEDICINA INTERNA
REANIMACION
CEREBRO
CARDIO
PULMONAR
TRAUMA MEDICINA INTERNA OBSTETRICA
URGENCIAS PEDIATRICAS
OBSTETRICIA
REVISADO POR
APROBADO POR
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FECHA
101
CODIGO: FGRH01
PAGINA: 3 de 5
BACTERIOLOGO (A)
TEMA
PREVENCIN Y PREVENCIN
TOMA DE MUESTRAS
COLORACIONES
LEGISLACION EN LABORATORIO
PREVENCIN
TRANSPORTE DE MUESTRAS
ACTUALIZACION PARA AUXILIARES
LABORATORIO
PROCESAMIENTO
LECTURA DE BK
PROYECTOS
CALIDAD
DE
ODONTOLOGA
TEMA
CIRUGIA ORAL
ENDODONCIA
MATERIALES DENTALES
ODONTOLOGIA ESTETICA
MANTENIMIENTO DE EQUIPOS
HIGIENE ORAL
FACTURACION
DESINFECCION
ARCHIVO
MANEJO DE ARCHIVO
ESTADISTICA
FARMACIA
REGENTE DE FARMACIA
SISTEMAS
REVISADO POR
APROBADO POR
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FECHA
102
CODIGO: FGRH01
PAGINA: 4 de 5
VACUNACION
TEMA
LINEAMIENTOS DEL PAB
LEGISLACIN EN EL SGSS
VACUNACIN
ACTUALIZACION PAISOST
FACTURACION
CAPACITACION SOBRE SALUD PUBLICA
LINEAMIENTO
JORNADA
NAL
DE
VACUNACION
CADENA DE FRIO
SISTEMAS ( INTERNET)
PARA EL PERSONAL ADMINISTRATIVO.
TEMA
ACTUALIZACION DE NOMINA
CARTERA DEUDORES Y PRVEEDORES
ACTUALIZACION
EN
NORMAS
DE
FACTURACIN
NORMAS ICONTEC
PROYECTOS
SANEAMIENTO DE APORTES PATRONALES
CALIDAD
SISTEMA DE CONTRATACION EN EL
SECTOR PUBLICO
ACTUALIZACION
EN
LEGISLACION
LABORAL Y PENSIONAL
RECURSO HUMANO
COSTOS
CAPACITACION PRESUPUESTO
ATENCION AL USUARIO
FUNCIONARIOS DE SERVICIOS GENERALES

TEMA
PRIMEROS AUXILIOS
MANTENIMIENTO DE EQUIPOS
MECANICA
REVISADO POR
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FECHA
APROBADO POR
103
CODIGO: FGRH01
PAGINA: 5 de 5
PARA TODO EL PERSONAL

TEMA
SISTEMAS (MANEJO DEL XENCO)
MOTIVACIN
RELACIONES Interpersonales
HUMANIZACION EN EL SERVICIO
SENTIDO DE PERTENENCIA
AUTOESTIMA
LIDERAZGO
EMPODERAMIENTO
COMUNICACIN Y ACERTIVIDAD
MANEJO DEL ESTRS
CLIMA ORGANIZACIONAL
CALIDAD EN EL SERVICIO
4. MEJORA CONTINUA DE LOS PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS.
De acuerdo a su profesin u oficio, enuncie temas especficos sobre los cuales Usted considera debe
capacitarse el prximo ao y as contribuir al mejoramiento de la prestacin del mismo.
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________
REVISADO POR
APROBADO POR
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FECHA
104
Anexo 24. Formato solicitud de capacitacin personal y/o grupal

SOLICITUD DE CAPACITACIN PERSONAL Y/O
GRUPAL
CODIGO: FGRH02
PAGINA: 1 de 1
Indique con una X si la solicitud de capacitacin es:

TIPO DE SOLICITUD
PERSONAL
GRUPAL
INVITACIN INSTITUCIONAL
DESARROLLO DEL PROGRAMA DE CAPACITACIN ANUAL
Persona (s) que solicita: _____________________________________________________________

Tema de capacitacin: ______________________________________________________________
Institucin que la realiza: ____________________________________________________________
Lugar: ___________________________________________________________________________
Intensidad horaria: _________________________________________________________________
Valor de la capacitacin: ____________________________________________________________
Respuesta a la solicitud: ____________________________________________________________
OBSERVACIONES :
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________
EFICACIA DE LA CAPACITACIN:
La solicitud de capacitacin aprobada, ser evaluada segn metodologa determinada por la E.S.E. Hospital
San Lorenzo del Municipio de Liborina en el desarrollo de la capacitacin.
REVISADO POR
APROBADO POR
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FECHA
105
Anexo 25. Formato control de asistencia

CDIGO: PGRH03
CONTROL DE ASISTENCIA CAPACITACIN
PAGINA: 1 de 1
FECHA: ___________________
HORA: ________________
LUGAR: ________________________
ASUNTO: ________________________________________________________________________________
NOMBRE
CARGO
REVISADO POR
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FECHA
106
FIRMA
APROBADO POR
Anexo 26. Procedimiento seleccin de personal

CODIGO: PGRH0 2
PROCEDIMIENTO SELECCIN DE
PERSONAL.
PAGINA: 1 de 2
1.
RESPONSABLE:
ADMINISTRADOR.
2.
Acto Administrativo: Es un documento pblico que expresa la voluntad para cumplir una decisin
administrativa.
3.
CONTENIDO.
PASO
ACTIVIDAD
RESPONSABLE
1
Elaborar por escrito la relacin del personal que se requiere en cada Responsable de
proceso y entregarla al responsable de Recursos Humanos.
cada Proceso.
Convocatoria
Gerente
Administrador
2
Una vez se tengan las necesidades de personal, se recurre a identificar Administrador
el perfil y competencias del cargo. Da a conocer la vacante a travs de
medio escrito anunciando las fechas limites para entregar las
solicitudes
3
5
6
7
8
9
10
11
Solicitar al Centro documental las hojas de vida a fines con el cargo y

seleccionar como mnimo tres que cumplan con el perfil y las
competencias previamente identificadas. Si en el archivo administrativo
no existen hojas de vida o que no cumplan con los requisitos para el
cargo especfico; se deben solicitar por referencias, comunicados
internos y/o externos, se recibe las solicitudes.
Revisar cada una de las hojas de vida, selec ciona las hojas de vida
que cumplen con el perfil requerido y las pasa a secretara para que
sean llamadas las personas.
Entrevistar al aspirante.
Designar quien ocupa el cargo e informar al responsable de Proceso
Gestin de Recursos Humanos, para que establezca el contacto con la
persona seleccionada y esta a su vez entregue los requisitos
necesarios para la contratacin.
Llamar al aspirante para que se haga presente en la institucin.
Verificar el cumplimiento de requisitos.
Entregar al aspirante formato de requisitos y elaboracin de acto
administrativo de nombramiento u oficio de asignacin de contrato.
Elaborar Acta de Posesin, Contrato Laboral en Salud u Orden de
Servicios y hacerlo firmar de las partes.
Realizar contratacin para prestacin de servicios a travs de
cooperativa. Se realiza los contactos con la cooperativa, para que
contrate el personal por horas, segn las necesidades en la institucin.
REVISADO POR
APROBADO POR
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FECHA
107
Administrador
Gerente
Administrador
Administrador
Gerencia
Administrador
Administrador
Asesor Jurdico
Administrador
Gerente
Administrador
CODIGO: PGRH0 2
PROCEDIMIENTO SELECCIN DE
PERSONAL.
4.
PAGINA: 2 de 2
Decreto 1335 de 1990, por el cual se expide parcialmente el Manual General de Funciones y
Requisitos del Subsector Oficial del Sector Salud.
Acuerdo 06 de 2001 Estatuto de personal de la E.S.E. Hospital San Lorenzo del Municipio de
Liborina.
Ley 100 de 1993 Sistema General de Seguridad Social en Sal ud.
Ley 909 de septiembre 23 de 2004.
Acuerdos de la Junta directiva de la E.S.E
5. REGISTROS.
Actos de posesin de personal.
Actos administrativos.
Hojas de vida
Contratos.
REVISADO POR
APROBADO POR
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FECHA
108
Anexo 27. Procedimiento de induccin y reinduccin

CODIGO: PGRH01
PROCEDIMIENTO DE INDUCCIN Y
REINDUCCIN
PAGINA: 1 de 1
1. RESPONSABLE:
ADMINISTRADOR.
3.
CONTENIDO.
PASO
ACTIVIDAD
1
Elaborar el Plan de Induccin y Reinduccin para el personal de planta,
estudiantes de prctica y Junta Directiva de la E.S.E. Hospital San
Lorenzo de Liborina, reciban la informacin y elaborada previamente por
parte de la Gerencia, y los responsables de cada proceso identificado en
el Mapa de Procesos.
2
Revisar cronograma de actividades del Plan de Induccin y Reinduccin
3
Concretar con los empleados incluidos en el Plan de Induccin y
Reinduccin el da y hora de atencin cada vez que la actividad anterior
se vaya a realizar.
4
Realizar recorrido por las instalaciones del Hospital para la socializacin,
presentacin con todo el personal de la institucin.
5
Realizar la induccin especfica y necesaria acerca del cargo que le
corresponda desempear.
RESPONSABLE
Gerente
Administrador
Administrador
Administrador
Administrador
Jefe inmediato del
cargo especifico
4. DOCUMENTOS DE REFERENCIA.
Acuerdo 06 de 2001: Por medio del cual se modifica y actualiza el estatuto del personal de la E.S.E.
Hospital San Lorenzo del Municipio de Liborina Antioquia.
Plan de Induccin y Reinduccin.
5. REGISTROS.
Lista de asistencia a reinduccin.
REVISADO POR
APROBADO POR
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FECHA
109
Anexo 28. Proceso Gestin Recursos Fsicos

CDIGO: DGRF01
CARACTERIZACIN PROCESO GESTIN RECURSOS FSICOS.
PGINA: 1 de 2
RESPONSABLE:
Administrador.
OBJETIVO: Proporcionar y mantener la infraestructura y el ambiente de trabajo necesarios en la

prestacin del bien y/o servicio para el cliente interno externo.
PROVEEDORES
ENTRADAS
Procesos del sistema de

Gestin de Calidad.
Gestin Financiera.
Gestin de Compras.
Necesidades de
infraestructura para la P
prestacin de os
servicios.
Necesidades de
condiciones de trabajo
para la prestacin del
servicio.
H
Necesidad de
infraestructura
identificada.
Plan de
Mantenimiento.
Plan de Calibracin.
Condiciones de
Trabajo apropiadas
identificadas.
Rubros
presupustales.
Recursos fsicos.
ACTIVIDADES
1.
2.
3.
4.
5.
6.
SALIDAS

infraestructura.
Identificar las condiciones
apropiadas de trabajo.
Asegurar la disponibilidad de i
infraestructura.
Ejecutar el Plan de mantenimiento
de instalaciones locativas y equipos
que afecten la conformidad para la
prestacin de los servicios.
Ejecutar el Plan de calibracin para
los equipos de seguimiento y
medicin que afecten la conformidad
de la prestacin de los servicios.
Asegurar las condiciones necesarias
de trabajo que afecten la
conformidad de la prestacin del
servicio.
REVISADO POR
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FECHA
110
Necesidades de
infraestructura identificadas.
Plan de mantenimiento.
Plan de calibracin.
condiciones de trabajo
apropiadas ya identificadas.
Infraestructura disponible
para la prestacin del
servicio.
Condiciones de trabajo
aseguradas para la
prestacin del servicio.
Plan de mantenimiento de
instalaciones locativas y de
equipo cumplido.
Plan de Calibracin
cumplido.
APROBADO POR
CLIENTES
Gestin
financiera.
Proceso de
sistema de
Gestin de
Calidad.
CDIGO: DGRF01
CARACTERIZACIN PROCESO GESTIN RECURSOS FSICOS.
PGINA: 2 de 2
PROVEEDORES
ENTRADAS
V
Mejoramiento Continuo
Informes de
seguimiento al
proceso.
Indicadores del
Proceso.
de los informes del
Proceso.
Indicadores
Evaluados.
RECURSOS
FSICOS:
HUMANOS:
Administrador.
1.
2.
3.
ACTIVIDADES
Informes.
SALIDAS

informes del Proceso.
Tomar acciones de mejora.
Correcciones.
Acciones de mejora.
DOCUMENTOS
INTERNO:
- Plan Mantenimiento Infraestructura.
- Plan Mantenimiento de Equipos.
- Plan Mantenimiento de Instalaciones.
- Formato control de Instalaciones.
- Formato Verificacin y Ajuste de Equipos de Seguimiento y Medicin
EXTERNOS:
- Certificacin del funcionario en el campo que realiza la Calibracin.
REVISADO POR
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FECHA
111
APROBADO POR
CLIENTES
Mejoramiento
Continuo.
Direccionamien
to del Sistema
de gestin de
Calidad.
Anexo 29. Procedimiento mantenimiento preventivo correctivo de equipos

CODIGO: PGRF01
PROCEDIMIENTO MANTENIMIENTO
PREVENTIVO Y/O CORRECTIVO DE
EQUIPOS.
PAGINA: 1 de 1
1. RESPONSABLE:
ADMINISTRADOR.
2.
3. CONTENIDO.
PASO
ACTIVIDAD
RESPONSABLE
2
Abrir hoja de vida para el bien mueble si este lo requiere, para su posterior Administrador.
mantenimiento.
3
Archivar la hoja de vida en la carpeta de bienes muebles (equipos que Administrador.
requieren mantenimiento).
4
Informar a la Subdireccin Administrativa los bienes adquiridos para su Administrador.
aseguramiento.
Factura de venta expedida por el proveedor.
5.
REGISTROS.
Inventario de equipos de la E.S.E.
Reporte de mantenimiento Correctivo Preventivo
Hoja de vida equipos de computo
REVISADO POR
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FECHA
112
APROBADO POR
Anexo 30. Formato Reporte de mantenimiento correctivo preventivo

REPORTE DE MANTENIMIENTO PREVENTIVO CORRECTIVO
CDIGO: FGRF01
PGINA 1 de 2
MANTENIMIENTO CORRECTIVO
N _______
PROCESO: ____________________________________
Fecha del reporte: _____________
SERVICIO: ________________________
Hora: ___________
Nombre de quien reporta: ________________________________________________________________

A quien se reporta: _____________________________________________________________________
No conformidad presentada: _____________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Fecha solucin de la no conformidad: _________________
Hora: _______
Duracin: _________
Informe del mantenimiento: ______________________________________________________________

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Persona o Entidad responsable del mantenimiento: __________________________________________
______________________________________________________________________________________
Persona que verifica el mantenimiento: ____________________________________________________
Evaluacin del mante nimiento: O: No es conforme
P Oportunidad: 0
1: Si es conforme
P Calidad: 0
PAtencin: 0
Observaciones: ________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Nombre funcionario que recibe: __________________________________________________________
Se recibe a satisfaccin: Si
No
113
CDIGO: FGRF01
REPORTE DE MANTENIMIENTO PREVENTIVO CORRECTIVO
PGINA 2 de 2
MANTENIMIENTO PREVENTIVO
N _______
PROCESO: _____________ _______________________

Fecha: _________________
Hora: _______
SERVICIO: ________________________
Duracin: _________
Informe del mantenimiento: ______________________________________________________________

______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Persona o Entidad responsable del mantenimiento: __________________________________________
______________________________________________________________________________________
Persona que verifica el mantenimiento: ____________________________________________________
Evaluacin del mantenimiento: O: No es conforme
P Oportunidad: 0
1: Si es conforme
P Calidad: 0
PAtencin: 0
Observaciones: ________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Nombre funcionario que recibe: __________________________________________________________
Se recibe a satisfaccin: Si
No
114
Anexo 31. Formato Hojas de vida de equipos de cmputo

HOJA DE VIDA DE EQUIPOS DE COMPUTO
NOMBRE EQUIPO: _______________________________________________

UBICACIN: ____________________________________________________
DOMINIO DE TRABAJO: __________________________________________
CPU PLACA: __________________________________________________
RESPONSABLE: ________________________________________________
HARDWARE
MARCA
ESPECIFICACIONES
PLACA
OBSERVACIONES
Procesador
Board
Memoria
Disco Duro
CD ROM
Drive
Monitor
Teclado
Mouse
Tarjeta de red
Fax Modem
Impresora
Otros
SISTEMA OPERATIVO
APLICACIONES
UTILIDADES
____________________________
FIRMA USUARIO
OBSERVACIONES
______________________________
FIRMA TCNICO
115
HOJA DE VIDA DE EQUIPOS DE COMPUTO
FECHA
ACTIVIDAD
OBSERVACIONES
116
FIRMA
USUARIO
FIRMA
TCNICO
Anexo 32. Procedimiento mantenimiento instalaciones fsicas

CODIGO: PGRF02
PROCEDIMIENTO MANTENIMIENTO DE
INSTALACIONES FSICAS.
PAGINA: 1 de 2
RESPONSABLE:
ADMINISTRADOR
Desinfeccin: destruccin de la mayor parte de microorganismos, pero no todas las formas.
Asepsia: Desinfeccin de instalaciones fsicas.
Trapear: tiene por objeto desinfectar y limpiar la superficie con el trapeador impregnado de
desinfectante y/o limpiador.
Lavar: con el transcurso del tiempo el polvo y la mugre forman una pelcula grasosa, sobre todo en
lugares hmedos.
CONTENIDO.
PASO
ACTIVIDAD
RESPONSABLE
Elaborar el Plan de mantenimiento para las instalaciones locativas del Administrador
1
la E.S.E. Hospital San Lorenzo de Liborina.
Auxiliar Servicios
generales.
2
Seleccionar y preparar todo el equipo necesario, sacudidores Auxiliar de servicios
desinfectados, 1 balde, guantes, solucin desinfectante, cepillo para el generales.
bao y ropa (si las condiciones del rea lo req uieren; mascarilla, bata,
botas, gafas protectoras, delantal plstico).
3
Barrido y trapeado barrer el piso con trapeador hmedo luego trapear Auxiliar de servicios
con solucin desinfectante Hipoclorito de sodio. Barrer jardines cada 8 generales.
das.
4
La desinfeccin de las diferentes reas, se realiza de acuerdo a los Auxiliar de servicios
instructivos del manual de Residuos Hospitalarios
generales.
5
6
7
Sacudir ventanas, persianas, parte baja de la pared con sacudidor

hmedo en solucin desinfectante de hipoclorito. Segn instructivo
dilucin especial de limpieza y desinfeccin. Se realiza cada 2 das.
Desinfectar sifones, sanitarios, lavamanos y poseta de lavaderos,
utilizando hipoclorito. Lavar patios y calle cada dos das.
Lavar baos se debe aplicar la mezcla de hipoclorito segn (Instructivo
dilucin especial de limpieza) luego se lava con agua y jabn, se enjuaga
bien y se trapea con la mezcla mencionada anteriormente. (Instructivo
dilucin especial de limpieza) El lavado de habitaciones se realiza
cuando hay alta de un paciente.
Desinfeccin de la Morgue se utiliza gorro, guante, delantal, botas,
tapabocas, se mezcla segn instructivo dilucin especial para limpieza y
desinfeccin.
La limpieza de techos se realiza cada 15 das utilizando escobas largas y
tapabocas.
REVISADO POR
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FECHA
117
Auxiliar de servicios
generales.
generales.
generales.
generales.
generales.
APROBADO POR
CODIGO: PGRF02
PROCEDIMIENTO MANTENIMIENTO DE
INSTALACIONES FSICAS.
10
Desinfectar, lavar y guardar en el cuarto de aseo todo el equipo Auxiliar de servicios

utilizado para la realizacin de todas las actividades anteriores.
generales.
11
Preparar todo el equipo necesario, guantes delantal tapa boca, bolsa

plstica de color: gris, verde y rojo. Carro manual para transportar los
residuos slidos. (Si las condiciones del rea lo requieren; delantal
plstico, bata, botas, gafas protectoras).
Recorrido para recoleccin en el carro manual, iniciando por los
corredores internos en sala de conferencias, almacn, parque automotor,
enfermera, toma de mues tras, oficinas gerencia y administracin, caja,
secretaria, admisiones, farmacia, consultorios mdicos y odontolgicos,
urgencias, hospitalizacin, enfermera, pediatra, lavandera terminando
el recorrido este carro es conducido a la caseta de almacenamiento de
residuos slidos. El horario es 9:00 a.m. y 4:00 p.m.
Se clasifica en el recorrido para recoleccin depositando los residuos
slidos en cada una de las bolsas de diferente color as;
Gris; residuos reciclables.
Verde; residuos no reciclables como residuos alimenticios y basuras.
Rojo: residuos infecto contagiosos como desechos industriales,
materiales, orgnicos humanos, orgnicos animales, contaminantes.
Pesar los residuos slidos y realizar su registro.
12
14
15
4
PAGINA: 2 de 2
generales.
generales.
generales.
generales.
Ley 9 de 1979, Congreso de la Republica, Cdigo Sanitario Nacional.
Resolucin 4445 de 1996, Ministerio de Salud, sobre disposiciones generales de establecimientos
Hospitalarios y similares.
Decreto 2676 de 2000, Ministerio del Medio Ambiente y Ministerio de Salud, Reglamenta la Gestin
Integral de los Residuos Hospitalarios y Similares.
Resolucin 1164 de 2002, Ministerio del Medio Ambiente y Ministerio de Salud, Manual de
Procedimientos para la Gestin Integral de Residuos Hospitalarios y Similares en Colombia.
Instructivo dilucin especial para limpieza y desinfeccin.
REGISTROS.
No aplica
REVISADO POR
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FECHA
118
APROBADO POR
Anexo 33. Instructivo dilucin mezcla especial limpieza y desinfeccin

CODIGO: IGRF01
INSTRUCTIVO DILUCIN MEZCLA ESPECIAL
LIMPIEZA Y DESINFECCIN
PAGINA: 1 de 1
INSTRUCTIVO DILUCIN MEZCLA ESPECIAL DE LIMPIEZA Y DESINFECCIN DE INSTALACIONES

FISICAS Y ROPA HOSPITALARIA
ROPA HOSPITALARIA
Ropa muy sucia: contaminada con residuos

biolgicos
Ropa sucia: no contaminada con residuos
biolgicos
Ropa de utilidad mdica y batas
INSTALACIN
rea de lavandera y ropera

Urgencias, laboratorio, puesto de enfermera,
toma de muestras, vacunacin. Consultorios;
mdicos, odontolgico, enfermera y
hospitalizacin
Ventanas, persianas, parte baja de la pared.
Corredores rea asistencial y administrativa
Caseta almacenamiento residuos slidos
Morgue
DILUCIN A UTILIZAR
TIEMPO
PARA
DEJAR
ACTUAR
30 minutos
380 CC de hipoclorito
Ms 10 litros de agua
100 CC de hipoclorito ms 20 litros 30 minutos
de agua
15 CC de hipoclorito ms 20 litros 30 minutos
de agua
TIEMPO
DILUCION A UTILIZAR
PARA
DEJAR
ACTUAR
20 CC de hipoclorito ms 5 litros
30 minutos
de agua
30 minutos
de agua
de agua.
de agua
REVISADO POR
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FECHA
119
30 minutos
30 minutos
30 minutos
30 minutos
APROBADO POR
Anexo 34. Proceso Gestin de Suministros e Insumos Hospitalarios

CDIGO: DGSIH01
CARACTERIZACIN PROCESO GESTIN DE SUM INISTROS E INSUMOS
HOSPITALARIOS
PGINA: 1 de 3
OBJETIVO:
Comprar equipos e insumos de alta calidad, bajo parmetros de economa y oportunidad,
contribuyendo as a la optimizacin de recursos financieros.
PROVEEDORES
Procesos del
Sistema de Gestin
de Calidad.
Ente Regulador.
Gestin Financiera.
ENTRADAS
Consolidado de
consumos Histricos.
Movimiento de
Inventario.
Necesidades de
Compras.
Requisitos de
compras.
Legislacin Vigente.
Asignacin
presupuestal.
1.
2.
3.
4.
5.
ACTIVIDADES
compras.
Establecer los requisitos de las
compras.
Establecer los criterios para la
seleccin, evaluacin
reevaluacin de proveedores.
Establecer parmetros para la
verificacin de los bienes y/o
servicios comprados.
Revisar rubros presupustales
asignados.
RESPONSABLE:
Administrador.
SALIDAS
REVISADO POR
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FECHA
120
Plan de compras.
Requisitos definidos para
las compras.
Criterios definidos para la
seleccin, evaluacin y
reevaluacin de los
proveedores.
Parmetros establecidos
de verificacin para los
bienes y/o servicios
comprados.
Hay disponibilidad de
rubros presupustales.
APROBADO POR
CLIENTES
Comit de
Compras.
Proveedores.
Gestin
Financiera.
CDIGO: DGSIH01
CARACTERIZACIN PROCESO GESTIN DE SUMINISTROS E INSUMOS
HOSPITALARIOS
PGINA: 2 de 3
PROVEEDORES
Proveedor.
Mejoramiento
Continuo.
ENTRADAS
Plan de compras.
Requisitos definidos
para las compras.
Parmetros
establecidos de
verificacin para los
bienes y/o servicios
comprados.
Criterios definidos
para la seleccin,
evaluacin y
reevaluacin de
proveedores.
Informes de
seguimiento al
Proceso.
Indicadores del
Proceso.
de los informes del
Proceso.
Indicadores
Evaluados.
ACTIVIDADES
Ejecutar el Plan de compras.
Verificar los productos y/o
servicios comprados.
8. Seleccionar, evalua r, reevaluar
los proveedores que afecten la
conformidad del servicio.
9. Retroalimentar a cada
proveedor.
10. Ingresar insumos comprados al
sistema de inventarios.
6.
7.
SALIDAS
Orden de compra.
Bienes y/o servicios
aceptados.
Informe de seleccin,
evaluacin, reevaluacin
de los proveedores.
Informe de
retroalimentacin para el
proveedor.
1.
2.
3.

Informes.
indicadores del Proceso.
Tomar acciones de mejora.
REVISADO POR
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FECHA
121
CLIENTES
Direccionamient
o del Sistema de
Gestin de
Calidad.
Procesos del
Sistema de
Gestin de
Calidad.
Proveedores.
Comit de
Compras.
Junta Directiva.
Mejoramiento
Continuo
Anlisis de resultados de
los informes del proceso.
Correcciones.
Acciones de mejora.
Mejoramiento
Continuo.
APROBADO POR
CDIGO: DGSIH01
CARACTERIZACIN PROCESO GESTIN DE SUMINISTROS E INSUMOS
HOSPITALARIOS
PGINA: 3 de 3
RECURSOS
FSICOS:
Oficina dotada, Equipo de cmputo, Lugar para
almacenar insumos.
HUMANOS:
Administrador, Almacenista.
DOCUMENTOS
INTERNO:
- Proceso Gestin compras.
- Actas de Seleccin, evaluacin de insumos recibidos.
- Formato Orden de Pedido.
- Formato Orden de compra.
EXTERNOS:
REVISADO POR
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FECHA
122
APROBADO POR
Anexo 35. Procedimiento compra de materiales e insumos

CODIGO: PGSIH01
PROCEDIMIENTO COMPRA DE MATERIALES E
INSUMOS.
PAGINA: 1 de 3
1. RESPONSABLE:
ADMINISTRADOR
Compras de consumo ordinario: Son las compras programadas para la prestacin del servicio y
que se encuentran contenidas en el Plan Anual de Compras.
Plan Anual de Compras: Son las especificaciones presupustales por la institucin para la
elaboracin y ejecucin del procedimiento de adquisicin de bienes y servicios necesarios para el
adecuado funcionamiento de las reas.
El Pedido Interno: elaborado en el programa Xenco y corresponde a las reas de Odontologa,
Laboratorio, Programas Especiales y Administracin.
Lista de Proveedores: Base de datos donde se encuentran registrados e inscritos los proveedores
que desde el punto de vista legal cumplen con todos los requisitos para contratar con entidades del
Estado.
Mximos y Mnimos: sistema matemtico para el clculo del promedio de cantidades en Inventario.
Compras Urgentes: Aquellas que superan la capacidad mxima de respuesta de la E.S.E. y que no
estn incluidas en el Plan Anual de Compras.
Insumos crticos: Todo aquello que se necesita para la normal prestacin del servicio.
3. CONTENI DO
PASO
2
3
ACTIVIDAD
RESPONSA
BLE
Pedido interno de materiales e insumos de los responsables de cada

procedimiento, se recibe en las fechas de 5 y/o 20 de cada mes. Pedido interno Almacenista
de acuerdo a las necesidades manifestadas Formato en el sistema
diligenciado por el responsable de cada procedimiento. Diligenciado en el
sistema modulo almacn XENCO y de manera impresa en original y copia
debidamente firmada por el jefe de la dependencia Para los Insumos crticos
se estima teniendo en cuenta el consumo del ao anterior.
Anlisis y revisin del pedido interno diligenciado anexando la disponibilidad
presupuestal.
Las necesidades son evaluadas por el comit de compras para determinar
la viabilidad de acuerdo a la prioridad, dejando constancia en el acta de dicho
comit e informando por escrito a la persona interesada de la decisin tomada.
Administrador
.
Comit de
Compras.
Si la compra no es aprobada se desarrolla la actividad 4. Si la compra es aprobada

contina actividad 5.
Solicitud pedido interno no aprobada, elaborar una carta especificando las

causas por las cuales la solicitud no fue aprobada y la entrega a la respectiva Almacenista.
dependencia. La carta debe estar firmada por el gerente y el almacenista.
REVISADO POR
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FECHA
APROBADO POR
CODIGO: PGSIH01
INSUMOS.
PAGINA: 2 de 3
Seleccionar proveedores: Si no existe proveedor se selecciona de acuerdo al

instructivo del sistema. Si existe el proveedor se selecciona tres (3) del Lista de Almacenista.
Proveedores.
Solicitud de Cotizaciones: Se contactan los proveedores seleccionados y se

solicita la informacin por escrito y/o medio magntico segn el estatuto de
contratacin vigente. Para la compra de insumos crticos se solicitan
cotizaciones cada cuatro (4) meses puede ser modificada la fecha y para las
urgentes cada que se origine la necesidad de compra.
Elaborar cuadro comparativo, Cotizaciones de Proveedores segn Formato
Hoja de clculo en Excel.
Cada que se soliciten cotizaciones, se consolida y analiza la informacin
suministrada por los proveedores, resaltando la mejor opcin.
Solicitar disponibilidad presupuestal para la compra. Se contacta al
Administrador y se solicita la disponibilidad presupuestal para el rubro
indicndole el valor estimado de la compra. Dicha disponibilidad debe
entregarse por escrito.
Presentar documentos al Comit de compras. En cada reunin del comit de
Compras se presentan las cotizaciones suministradas por los proveedores y el
cuadro comparativo, para su respectivo anlisis y seleccionen el proveedor,
dejando constancia en el acta de compra. Para las compras urgentes se anexa
el formato de Necesidades de compra.
Realizar las compras: Teniendo en cuenta la decisin del comit de Compras,
pasadas la 48 horas se elabora la orden de compra y se le hace llegar al
proveedor seleccionado.
Recibir y verificar el producto comprado: Recibir los materiales e insumos
con la respectiva factura por parte del proveedor, recepcionar el producto en el
espacio destinado para tal fin, colocndolo sobre andamios, inmediatamente se
revisa el producto, para verificar el cumplimiento de las variables descritas el
Plan de Mantenimiento para Materiales y/o Insumos diseado posteriormente
Diligenciar formato en el sistema Control de Recepcin de materiales y/o
insumos. Los materiales y/o Insumos rechazados se notifican por escrito y se
devuelven inmediatamente al proveedor.
10
11
12
13
Almacenista.
Almacenista.
Almacenista.
Almacenista.
Almacenista.
Almacenista.
Ingreso y actualizacin de inventario basando se en la factura ingresa en el

sistema (Software Inventario XENCO) los materiales e insumos comprados con Almacenista.
los datos necesarios requeridos para su actualizacin y generara un alta en
original y copia.
Entregar documentos a Contabilidad; la factura que envi el proveedor con
los soportes: orden de compra, disponibilidad y el compromiso presupuestal.
REVISADO POR
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FECHA
124
APROBADO POR
CODIGO: PGSIH01
INSUMOS.
14
15
16
17
18
19
20
PAGINA: 3 de 3
Pedido interno de materiales e insumos de cada procedimiento, se recibe en

las fechas de 5 y/o 20 de cada mes. Pedido interno de acuerdo a las
necesidades manifestadas Formato en el sistema diligenciado por el
responsable de cada procedimiento. Diligenciado en el sistema modulo almacn
XENCO y de manera impresa en original y copia debidamente firmada por el
jefe de la dependencia.
Pertinencia de los pedidos - verificando que los elementos y cantidades
solicitadas si estn acordes a lo consumido por las dependencias. Esta revisin
se realiza con base en los promedios de los centros de costos o en las
solicitudes aprobadas por el comit de compras .
Elaborar el despacho fsicamente de acuerdo al formato impreso.
Entregar materiales e insumos solicitados, a cada dependencia al jefe o
encargado de la misma. La entrega se realiza con base en la orden de pedido
con la firma a satisfaccin de la persona que recibi el pedido.
Registrar en el sistema los despachos registra en sistema (software de
suministros - XENCO), las ordenes de pedido despac hadas durante el mes,
para as llevar el control de existencias y el control de consumos por
dependencias.
Realizar cierre de mes- genera el informe de cierre de mes, realizando el
krdex detallado y el inventario grupal en el software de suministros; adems
verifica la concordancia entre las salidas y las entradas del almacn
Entregar documentos a Contabilidad, Se entrega la factura que envi el
proveedor, la orden de compra, la disponibilidad, y el compromiso presupuestal,
orden de baja realizada en el sistema.
Almacenista.
Responsable
s de los
Procedimient
os.
Almacenista.
Almacenista.
Almacenista.
Almacenista.
Almacenista.
Resolucin 1439 de 2002, Por la cual se adoptan los Formularios de Inscripcin y de Novedades para
el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud, los Manuales de Estndares y de
Procedimientos, y se establecen las Condiciones de Suficiencia Patrimonial y Financiera del Sistema
nico de Habilitacin de Prestadores de Servicios de Salud y los definidos como tales.
Actas Comit de Compras.
Plan Anual de Compras.
Circulares.
5. REGISTROS.
Factura de venta expedida por el proveedor.
Control de recepcin de material e insumos.
Informe de las necesidades de cada rea.
Solicitud de necesidades de compra.
Cuadro comparativo de cotizaciones.
Lista de proveedores aprobados.
Pedido Interno XENCO
Orden de compra.
REVISADO POR
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FECHA
125
APROBADO POR
Anexo 36. Formato lista de proveedores

CODIGO: FGSIH01
LISTA DE PROVEEDORES
PAGINA: 1 de 1
PROVEEDOR
PRODUCTO Y/O
SERVICIO
REPRESENTA NTE
LEGAL
REVISADO POR
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FECHA
DIRECCIN
TELFONO
FAX
APROBADO POR
E-MAIL / CONTACTO
TIEMPO DE
ENTREGA
Anexo 37. Instructivo criterios de almacenamiento de productos e insumos

CODIGO: IGSIH01
CRITERIOS DE ALMACENAMIENTO DE
PRODUCTOS E INSUMOS
PAGINA: 1 de 1
1. Ambiente libre de humedad

2. Ventilar e iluminar el ambiente adecuada
3. Evitar la luz directa del sol y/o fluorescente
4. Fumigacin peridica de rastreros, roedores e insectos
5. Equipo de control de incendios disponible y accesible
6. Identificar, clasificar y almacenar los medicamentos e insumos hospitalarios por accin
farmacolgica o uso, nombre genrico, vencimiento y presentacin
7. ( Slidos, lquidos y gran volumen)
8. Ordenar los medicamentos e insumos por vida til, priorizando la salida de los de ms
reciente vencimiento.
9. Almacenar los medicamentos, sustancias psicoacctivas y/o controladas en lugar de
custodia bajo llave.
10.Separar los medicamentos o insumos daados, averiados o vencidos de los dems.
(rea de vencimientos y averas)
11.Almacenar teniendo en cuenta el control de medicamentos, insumos y sustancias
sensibles a la luz (fotosensibles), sensibles a temperatura (termo sensibles), sensibles
a la humedad (higrosensibles)
12.Almacenar los medicamentos e insumos sobre estivas, estanteras o torres de
almacenamiento, teniendo en cuanta que sean fcilmente identificables.
REVISADO POR
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FECHA
APROBADO POR
Anexo 38 Procedimiento para la compra de servicios

CODIGO: PGSIH02
PROCEDIMIENTO PARA LA COMPRA DE
SERVICIOS
PAGINA: 1 de 2
1.
RESPONSABLE:
ADMINISTRADOR
2.
3.
CONTENIDO.
PASO
ACTIVIDAD
1
Identificar necesidades
de compras de servicios. Con la
identificacin de las necesidades de contratacin de servicios.
2
Realizar convocatoria de proveedores. Teniendo en cuenta el
estatuto interno de contratacin aprobado por la Junta Directiva, se
realiza la invitacin de proveedores de servicios, ya sea en forma verbal
o escrita y se le dan a conocer los criterios de evaluacin para que
prepare la propuesta.
3
Elaborar cuadro comparativo con los proveedores participantes (mnimo
de 2 proveedores).
4
Seleccin del proveedor de servicio. En reunin de comit de
compras se evalan los cuadros comparativos y se procede a
seleccionar la opcin que se acomode a las necesidades de la E.S.E.,
dejando constancia en el acta de dicha reunin y anexando los cuadros
comparativos.
5
Solicitar certificado de disponibilidad y registro presupuestal. Se
solicita al auxiliar Administrativo responsable del presupuesto, estos
documentos a nombre del proveedor seleccionado, previo a la
elaboracin del contrato.
6
Contactar al proveedor seleccionado. Se le avisa al proveedor y se
le solicitan los documentos que se requieran anexar para el
perfeccionamiento del contrato.
7
Definir las condiciones contractuales para prestar el servicio. Se
elabora borrador de minuta del contrato en donde se definen las
condiciones bajo las cuales se va a prestar el servicio.
8
Enviar al proveedor el borrador de la minuta del contrato. Se enva
al proveedor por cualquier medio (Va fax, a-mail, correo urbano, etc.)
para que sean conocidas las condiciones contractuales y revisadas
antes de su aprobacin y firma. Anexar los documentos aportados por
el proveedor requeridos en el numeral 6 de este procedimiento.
9
Perfeccionar el contrato: Una vez revisada y aprobada la minuta del
contrato por ambas partes, se procede a su firma por los
representantes legales.
REVISADO POR
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FECHA
RESPONSABLE
Responsables de
cada Proceso.
Administrador
Administrador
Comit de
Compras
Administrador
Administrador
Gerente
Asesor Jurdico.
Administrador
Gerente
APROBADO POR
CODIGO: PGSIH02
PROCEDIMIENTO PARA LA COMPRA DE
SERVICIOS
10
11
12
PAGINA: 2 de 2
Firmar acta de inicio. Por los representantes legales de ambas Gerente

partes, una vez se cumplan todos los requisitos anteriores.
Socializar el contrato. Entregar copia del contrato al rea financiera y Gerente
a la subdireccin respectiva, para que se le haga seguimiento y
control.
Seguimiento y control al contrato.
Administrador
4.
Contratos Vigentes.
5.
REGISTROS.
No aplica
REVISADO POR
APROBADO POR
NOMBRE
CARGO
FIRMA
FECHA
129
Anexo 39. Capacitacin Sistema de Gestin de Calidad
WALTER LEANDRO CHINDOY

JACANAMEJOY
PROPUESTA PARA LA
IMPLEMENTACIN DE UN
SISTEMA DE GESTIN DE LA
CALIDAD DE LA E.S.E.
HOSPITAL SAN LORENZO DE
LIBORINA - ANTIOQUIA
Estudiante de Administraci
Administracin en Salud;
Gesti
Gesti
n de Servicios de Salud
Salud
FACULTAD NACIONAL DE SALUD P BLICA
Hctor Abad G
Gmez
mez
PROCESOS Y
PROCEDIMIENTOS.
Secuencia de la elaboraci
elaboraci
n de procesos
Planear y organizar
Documentacin.
Anlisis.
Formulacin.
Prueba y ajuste.
Aprobaci n.
Implementacin.
Seguimiento.
u PROCEDIMIENTO:Acto,
m todo
todo oo
manera de proceder en algunos
procesos, o en cierto curso de
accin. Es la descripcin
estandarizada y en mayor detalle de
una actividad u operacin.
DEFINICIN TERMINOS:
u PROCESO:
Conjunto de actividades
interrelacionadas o que interact
interactan,
las cuales transforman elementos de
entrada en resultados.
Instituci
Instituci
n
n ayer
ayer
Instituci
Institucin
n hoy
uEl
El
empleado
empleado es el
problema.
u
uEl
El
uEmpleado.
Empleado.
u
uPersona.
Persona.
uHacer
Hacer
u
uAyudar
Ayudar
mi trabajo.
uEvaluar
Evaluar
al
al individuo.
individuo.
uControlar
Controlar
uSe
Se
los empleados.
desarrollan
desarrollan funciones.
funciones.
uGerentes.
Gerentes.
cosas.
cosas.
u
uEvaluar
Evaluar
u PRODUCTO: Es el resultado previsible de los
procesos y procedimientos; pueden ser, bienes

(Tangibles) o servicios (Intangibles).
al
al proceso.
proceso.
u
uDesarrollar
Desarrollar
u
uSe
Se
requieren para generar un determinado resultado

o producto.
a que se hagan las
las
las personas.
personas.
administran
administran procesos.
procesos.
u
uLideres.
Lideres.
uOrientaci
Orientacin
a la tarea.
tarea.
u
uOrientaci
Orientacin
al cliente y los
uDesempe
Desempeo
o
individual.
u
uDesempe
Desempeo
o
en grupo.
uEnfoque
Enfoque
u ACTIVIDADES:Conjunto de tareas
tareas que
que se
se
proceso
proceso es el problema.
funcional.
procesos.
procesos.
u
uEnfoque
Enfoque
sobre procesos.
130

SISTEMA DE GESTIN DE n
CALIDAD:
CALIDAD:
realiza la
Es
la
forma
como
la
instituci
gestin empresarial asociada con la

calidad.
En t rminos generales consta de la
estructura organizacional junto con la
documentacin, procesos y recursos
que se emplean para alcanzar los
objetivos.
ISO 9001:2000
Esta norma especifica
especifica los
los requisitos
requisitos
para un sistema de gestin de la
calidad, cuando una organizaci
organizacin
aspira aumentar la satisfacci
satisfaccin del
cliente a travs de la aplicacin
eficaz del sistema, incluido los
procesos para la mejora continua de
este.
CICLO PHVA
PHVA
CICLO PHVA
PHVA:
Es una metodolog a din
dinmica
que puede ser desplegada
dentro de cada uno de los
procesos de la instituci n y sus
interacciones.
ACTUAR
VERIFICAR
CICLO PHVA
u
u
procesos
procesos necesarios
necesarios para
para conseguir
conseguir resultados
resultados de
de
acuerdo
acuerdo con los requisitos del cliente y las
pol
pol ticas de la
la instituci
institucin.
n.
HACER:
HACER: Implementar
Implementar los
los procesos.
procesos.
VERIFICAR:
VERIFICAR: Realizar el seguimiento y la
u
u
ACTUAR:
ACTUAR: Tomar las acciones para
para mejorar
mejorar
HACER
FORMATO CARACTERIZACIN
DE PROCESOS
PLANIFICAR
PLANIFICAR : Establecer
Establecer los objetivos y
u
u
u
u
PLANIFICAR
medici
procesos.
medici n
n de los procesos.
continuamente
continuamente el desempe
desempeo
o del
del proceso.
REVISADO POR
C digo :
APROBADO POR
Versin :
NOMBRE
CARACTERIZACI N DEL PROCESO
Pgina :
CARGO
FIRMA
RESPONSABLE
OBJETIVO:
PROVEEDORES
ENTRADAS
ACTIVIDADES
SALIDAS
FECHA
CLIENTES
RECURSOS
F SICOS:
HUMANOS:
V
A
131
DOCUMENTOS LEGALES Y REGLAMENTARIOS.

INTERNOS:
EXTERNOS:
FORMATO DOCUMENTACIN
DE PROCEDIMIENTOS
TERMINOS
TERMINOS
u
u Entrada:
conjunto
conjunto de
de informaci
informaci n y
elementos que llegan a un proceso
con lo cual se impulsa una actividad.
u
u Actividad: conjunto de
de tareas
tareas que
que
transforman unas entradas en
salidas.
salidas.
u
u Salida: conjunto
conjunto de
de informaci
informaci n y
elementos que salen de
de un
un proceso
proceso
generados por una actividad.
LOGO
LOGO
PROCEDIMIENTOS
CODIGO:
VERSIN:
-NORMATIVIDAD
-DOCUMENTOS INTERNOS
-
PAGINA:
1. RESPONSABLE:
5. REGISTROS.
-FORMATOS
-
3. CONTENIDO.
6. CONTROL DE CAMBIOS.
ACTIVIDAD
RESPONSABLE
PASO
FECHA
VERSIN
DESCRIPCIN DEL CAMBIO
1.
2.
QUIEN NO CAMBIA CON

EL CAMBIO, EL CAMBIO
LO CAMBIAR
LA NO CALIDAD
ES COSTOSA
BIBLIOGRAFA
INSTITUTO
INSTITUTO COLOMBIANO
COLOMBIANO DE
DE NORMAS
NORMAS
T CNICAS. Norma Icontec 1097 (MS
(MS
105D). Bogot
Bogot , 1996.
1996.
u
u COOPERATIVA DE HOSPITALES DE
ANTIOQUIA.
ANTIOQUIA. Gerencia y Administraci
Administraci
n de
Sistemas de
de Suministro
Suministro de
de Medicamentos
Medicamentos
Esenciales Centro Colaborador de la
OMS/OPS.
OMS/OPS. Medell
Medelln, 2005
u
u MEJ
MEJA, Braulio.
Braulio. Gerencia
Gerencia de
de Procesos
Procesos para
para
la Organizaci
Organizacin y el Control Interno de
Empresas
Empresas de
de Salud.Bogot
Salud.Bogot , 2000.
u
u
132

Propuesta para La Implementación de Un Sistema de Gestión

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PROPUESTA PARA LA IMPLEMENTACIN DE UN SISTEMA DE GESTIN DE

WALTER LEANDRO CHINDOY JACANAMEJOY

PROPUESTA PARA LA IMPLEMENTACIN DE UN SISTEMA DE GESTIN DE

WALTER LEANDRO CHINDOY JACANAMEJOY

Trabajo para optar el ttulo de Profesional en Administracin en Salud;

Presidente del Jurado

Medelln, 28 de Agosto de 2006

1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

3.1 OBJETIVO GENERAL

3.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS

4.1 MARCO JURIDICO

4.2 GENERALIDADES DEL SISTEMA DE GESTIN DE CALIDAD

4.3 ENFOQUE CIENTFICO DEL S.G.C.

4.4 ENFOQUE SISTMICO DEL S.G.C.

4.5 LA ORGANIZACIN COMO SISTEMA DE GESTIN POR

4.5.1 Identificacin de los procesos

4.5.2 Documentacin de los procesos

4.5.2.1 Elaboracin del Mapa de Procesos

4.5.2.2 Identificacin de la Interaccin de los Procesos

4.5.2.3 Documentacin de los Procedimientos

4.5.3 Caractersticas del enfoque basado en procesos

4.5.4 Beneficios del enfoque basado en procesos

4.6 CARACTERISTICAS DEL MUNICIPIO DE LIBORINA

4.7 GENERALIDADES DE LA E.S.E. HOSPITAL SAN LORENZO

4.7.1 Misin Institucional

4.7.2 Visin Institucional

4.7.3 Valores Corporativos

4.7.4 Portafolio de Servicios

Tabla 2. Recurso humano rea asistencial y administrativa

Tabla 3. Formato para la caracterizacin de procesos

Tabla 4. Formato le vantamiento de procedimientos

Tabla 5. Resumen procesos y procedimientos propuesto

Anexo 2. Mapa de procesos

Anexo 3. Proceso Direccin y Planeacin

Anexo 4. Procedimiento revisin por la direccin del sistema

Anexo 5. Formato acta de revisin de la direccin

Anexo 6. Formato convocatoria revisin por la direccin

Anexo 7. Responsables de los procesos

Anexo 8. Proceso Gestin Comercial

Anexo 9. Procedimiento de Contratacin

Anexo 10. Proceso Control de Gestin

Anexo 11. Procedimiento Auditora Interna

Anexo 12. Formato reporte de auditora

Anexo 13. Formato acciones de mejora

Anexo 14. Formato nico de actas comits

Anexo 15. Instructivo para elaborar documentos

Anexo 16. Procedimiento centro documental

Anexo 17. Procedimiento archivo y custodia de hojas de vida

Anexo 18. Proceso Gestin Financiera

Anexo 19. Procedimiento facturacin de servicios

Anexo 20. Procedimiento para el presupuesto para el sistema

Anexo 21. Proceso Gestin de Recursos Humanos

Anexo 22. Procedimiento de capacitacin

Anexo 23. Formato necesidades de capacitacin

Anexo 24. Formato solicitud de capacitacin personal y/o grupal

Anexo 25. Formato control de asistencia

Anexo 26. Procedimiento seleccin de personal

Anexo 27. Procedimiento de induccin y reinduccin

Anexo 28. Proceso Gestin Recursos Fsicos

Anexo 29. Procedimiento mantenimiento preventivo correctivo

Anexo 30. Formato Reporte de mantenimiento correctivo preventivo

Anexo 31. Formato Hojas de vida de equipos de cmputo

Anexo 32. Procedimiento mantenimiento instalaciones fsicas

FECHA DE CONVOCATORIA: DDMM___AA_