Tema 9

PROBLEMAS Y TRASTORNOS DEL SUEO EN LA INFANCIA

1. INTRODUCCIN
En condiciones normales se pasa un tercio de la vida durmiendo, para recuperar el desgaste
por la actividad durante la vigilia , compensando el cansancio, la fatiga fsica y la psquica.
El tiempo de sueo necesario vara a lo largo del desarrollo evolutivo:
un recin nacido duerme partes del da, que va descendiendo en los primeros meses de
vida
a los 6 meses duerme poco ms del 50% del tiempo
Este descenso de forma menos acusada, se prolonga en la infancia, adolescencia, hasta
los 20 aos aprox..
A partir de los 20 aos se mantiene ms o menos constante hasta la edad senil.
Necesidades individuales de sueo del nio, igual que en los adultos:
varan ampliamente entre las personas
desde la infancia se observan preferencias individuales por dormir ms o menos horas, e
incluso por trasnochar o madrugar
El sueo del nio es vulnerable y frgil y puede verse afectado por factores diversos:
estado de salud, alimentacin, preocupaciones, estados emocionales, fatiga fsica o
mental, ritmo de vida, etc.
Las alteraciones o trastornos del sueo con frecuencia son seal de que algo no marcha
bien en la vida del nio.
Normalmente interfieren en la vida familiar por lo que son detectadas por los padres, o
las propias quejas del nio (por insomnio), por su comportamiento alterado
(sonambulismo, terrores nocturnos)
Otra veces pasan desapercibidos, siendo detectables por sntomas como cansancio,
adormilamiento diurno, bajo rendimiento escolar.
2. CARACTERSTICAS DE LOS PRINCIPALES TRASTOROS DEL SUEO EN LA
INFANCIA
Los trastornos del sueo y las dificultades para dormirse son problemas muy frecuentes en la
infancia, pero no se recogen como tales en el DSM-IV-TR, por lo que se aplican los mismos
criterios a nios y a adultos.
Los trastornos primarios (no relacionados con enfermedades, trastornos mentales o ingestin
de ciertas sustancias) se clasifican en dos categoras:
1. Disomnias:
son trastornos de la cantidad, calidad y horario del sueo
i. Trastornos de inicio y mantenimiento del sueo: insomnio
ii. y trastornos por sueo excesivo o hipersomnias: narcolepsia y apnea
2. Parasomnias:
son acontecimientos o comportamientos problemticos asociados al sueo
i. Trastornos del despertar: terrores nocturnos y sonambulismo

ii. alteraciones asociadas al sueo paradjico: pesadillas.

Adicionalmente se va a tratar en este captulo un tipo de disomnia no considerada en las
clasificaciones tradicionales: las dificultades para dormir en nios menores de 5 aos: es el
trastorno peditrico del sueo o insomnio infantil por hbitos incorrectos, por ser
uno de los problemas que con ms frecuencia consultan los padres.
2.1. Insomnio
2.1.1. Caractersticas y diagnstico
Insomnio: dificultad persistente para obtener un sueo reparador, debido al retraso en el
inicio del sueo (insomnio de conciliacin o de inicio), a frecuentes interrupciones durante la
noche (insomnio de mantenimiento), o bien a un despertar temprano (insomnio tardo o
terminal)
Segn el DSM-IV-TR: el diagnstico de insomnio primario requiere que (Ver Tabla 1, pag.
351):
las dificultades permanezcan durante al menos un mes,
provocar malestar clnicamente significativo
y n ser consecuencia de otro trastorno, enfermedad mdica o ingestin de alguna
sustancia
Aunque los sistemas clasificatorios diagnsticos no diferencian entre el insomnio de los
adultos y el infantil, algunas caractersticas de ambos son muy diferentes lo que hace
necesaria una adaptacin de los criterios DSM para que sean de utilidad en la evaluacin y
tratamiento del insomnio infantil. P. ej:
No slo tener en cuenta el criterio del nio, sino que se debe incluir la valoracin de los
padres o cuidadores.
Los adultos con insomnio se quejan de dificultades para dormirse a pesar de sus esfuerzos
por conseguirlo, pero los nios suelen resistirse activamente a dormirse, a pesar de los
esfuerzos de sus padres.
La ocurrencia de problemas de la infancia como enuresis nocturna, ciertos miedos
evolutivos, miedo a la oscuridad, pueden ser los responsables de las dificultades del nio
para dormirse o mantener un sueo reparador.
2.1.2. Epidemiologa
Prevalencia durante la infancia: es difcil de estimar, porque muchas quejas de los padres,
sobre todo en menores de 5 aos, reflejan una inadecuada adquisicin del hbito del
sueo, ms que un verdadero trastorno de insomnio
Mayores de 5 aos:
entre 6 y 11 aos: 13,9% de frecuencia en insomnio de inicio al menos una vez por
semana y un 38.4% una vez al mes (Nevus y cols., 2001)
6 a 8 aos: ocurrencia ocasional en un 59,1%, slo el 7,8% semanal y 3,8% lo padecen a
diario.
Los padres sealan despertares frecuentes (diarios) ms elevado: 10,6% (Smedje y cols,
2001)
Segn Smedje y cols (1999): 5 a 7 aos: 58,13% ocasional; 6,3% semanal y 2,2% diario

Lo que parece sealar una tendencia al incremento en la gravedad del problema con el paso
de los aos (APA 2000/2002)
Las quejas por episodios frecuentes de despertar durante la noche son menores que en los
nios mayores, siendo diarias en un 8,7% de los casos
En definitiva, la ocurrencia de episodios aislados de insomnio oscila entre el 38% y el 59%.
Su prevalencia como trastorno (episodios repetidos que provocan malestar) es mucho ms
baja: entre el 2,2% y el 13,9%
2.1.3. Etiologa
Factores que pueden influir en los problemas para conciliar y mantener el sueo en la
infancia:
son muy diversos
entre ellos estn: factores orgnicos, madurativos, psicolgicos, o las condiciones
externas.
Los dos ltimos tienen especial relevancia para la intervencin conductual:
1. El sueo es una actividad frgil que puede dificultarse por mltiples condiciones
externas al nio como:

condiciones del dormitorio: nivel de ruido, temperatura, comodidad de la cama,

etc.
hbitos alimentarios: cenas copiosas o muy escasas, bebidas estimulantes, etc.
regularidad del ritmo vigilia-sueo
actividades estimulantes durante la tarde-noche
realizar en el dormitorio actividades incompatibles con el dormir

2. La ocurrencia de nuevas situaciones o acontecimientos:

cambio de colegio, separacin de los padres, etc.

preocupaciones cotidianas del nio por sus problemas: en casa, escuela, con los
amigos, etc.
existencia de alteraciones emocionales: ansiedad, tristeza, etc. derivadas de esos
problemas, que suelen interferir en la conciliacin y mantenimiento del sueo.

Inicio:
la mayora de los problemas de insomnio tienen un inicio repentino por alguna condicin
adversa de las situadas u otra situacin de estrs: psicolgico, social o mdico
En ocasiones puede aparecer de forma gradual y en ausencia de un agente causal claro.
Mantenimiento:
el insomnio en muchas ocasiones se mantiene tras la desaparicin del suceso o condicin
que lo origin, por un fenmeno de condicionamiento:
o
el acto de dormir y todos los elementos asociados con l:

habitacin, cama, oscuridad, etc., adquieren carcter aversivo y el nio

tiende a evitarlos
o
Considerar la posible ganancia secundaria: atencin, cuidados especiales,
dormir con los padres, etc. que el nio puede estar consiguiendo por sus problemas de
insomnio

y que puede estar reforzando su comportamiento y contribuyendo al

mantenimiento del problema

2.2. Dificultades para dormir en nios menores de 5 aos

2.2.1. Caractersticas, prevalencia y etiologa
Pueden encuadrarse en los trastornos peditricos del sueo (Khun y Elliot, 2003) o
insomnio infantil por hbitos incorrectos (Estivill, 1994):
uno de los problemas ms frecuentes en la clnica infantil
afecta a ms del 30% de los nios entre 6 meses y 5 aos
Se manifiestan en dos momentos diferentes:
1. Al acostarse mediante la resistencia del nio para irse a la cama o acostarse solo
2. y durante la noche por frecuentes interrupciones del sueo y nuevas dificultades tras
cada despertar para volver a conciliar el sueo de forma espontnea y sin ayuda de los
padres.
El problema:
normalmente se inicia ante la falta de recursos de los padres para afrontar las primeras
dificultades de sueo del beb
suele agudizarse con el paso del tiempo cuando los padres intentan introducir nuevos
cambios en sus costumbres: cantarle, mecerle, darle agua, acostarse con l, llevarle a su
cama, etc.
Pueden agravarse an ms segn el nio va creciendo y es capaz de:
expresar verbalmente sus quejas, oposicin a las normas de los padres y sus demandas,
o segn va adquiriendo mayor autonoma y puede levantarse de la cama y meterse en la
de los padres
Por tanto, este trastorno se explica bsicamente por un problema de aprendizaje:
deficiente adquisicin de hbitos de sueo adecuados
y el reforzamiento de las conductas inadecuadas del nio.
Porque los padres no han sabido trasmitirle el aprendizaje de una rutina que le permita
establecer las asociaciones adecuadas que le sealan la hora de dormir y que debe
permanecer solo en su cuna o cama hasta quedarse dormido
Lo normal es comprobar que los comportamientos inadecuados del nio (llorar, gritar, etc.)
han sido reforzados por los padres cuando:
acuden a ver qu le pasa, o le consuelan para que se calme,
quedando as instaurados en el repertorio habitual del nio, y manteniendo sus
dificultades para dormir.
2.3. Pesadillas
2.3.1. Caractersticas y diagnstico
Las pesadillas son episodios de ensoacin que producen un miedo intenso en el nio y
provocan su despertar
Normalmente se trata de un sueo largo que se centra en una situacin amenazante, fsica
o psquica, para el nio

No suelen corresponderse con situaciones reales, aunque en algunos casos pueden

reproducir una situacin traumtica vivida por el nio
Al despertarse: el nio responde adecuadamente al entorno mostrando contacto con la
realidad y prevaleciendo la sensacin de angustia, puede relatar y describir en detalle el
contenido que le ha producido el miedo

El diagnstico requiere (DSM-IV-TR):

que las pesadillas o alteracin que provocan los despertares cause un malestar
clnicamente significativo
o un deterioro en reas del funcionamiento del nio (Ver Tabla 2, criterios para el
diagnstico, pag. 355)
Ocurrencia:
casi exclusivamente en la fase de sueo REM
de aparicin mucho ms frecuente en la segunda mitad de la noche en que los sueos
REM son ms largos.
2.3.2. Epidemiologa
Es uno de los trastornos del sueo ms frecuentes en la infancia
Prevalencia real:
es difcil de determinar, porque vara con la edad
y depende tanto de quien realice el informe (padres o nios) como del criterio de
frecuencia que se adopte
Segn Smedje y cols. (1999): episodios ocasionales en un 57,6% de los nios; 3,1% en 12 por semana, que sera un problema serio, aparece asociado a otros problemas de sueo
como despertares nocturnos, sueo intranquilo, terrores nocturnos o resistencia para
acostarse.
6-8 aos: ocurrencia ocasional en un 55%; de 1-2 por semana en el 4%; 3-4 por semana
en 1,1%; y 5-7 episodios por semana en el 0,3% de los casos
Nevus y cols. (2001) reportan datos ligeramente diferentes:
6-11 aos: 51% episodios cada mes; 4,9% cada semana y 0,5% cada noche
El DSM-IV-TR reporta entre 10-50% en nios de 3 a 5 aos que padecen pesadillas
frecuentes, los primeros episodios aparecen a los 3-6 aos, disminuyendo su ocurrencia con
el paso de los aos. En adultos: se estiman los episodios aislados en un 50% de la poblacin.
2.4. Terrores nocturnos
2.4.1. Caractersticas y diagnstico

Son episodios de despertar brusco en el primer tercio de la noche, durante las fases de
ondas lentas (NREM)
Son muy alarmantes porque el nio pasa de forma brusca de estar profundamente
dormido a incorporarse en la cama, fritando y con elevada activacin autonmica: sudor,
taquicardia, hiperventilacin, etc.
A pesar de tener los ojos abiertos y fijos en un punto, no est totalmente despierto y no
responde a estmulos externos, p. ej: a los padres que le hablan
Si llega a despertarse puede tardar varios minutos y se muestra desorientado y confuso

A la maana siguiente normalmente no se acuerda del episodio y si recuerda algo no es

muy elaborado sino alguna escena aislada de terror

El diagnstico segn el DSM-IV-TR requiere que provoque un malestar clnicamente

significativo o deterioro acusado (Ver Tabla 3, pag. 357)
Las pesadillas y terrores nocturnos son trastornos del sueo que se confunden con frecuencia,
pero tienen considerables diferencias. (Ver Tabla 4, pag. 358)
2.4.2. Epidemiologa
Prevalencia: son difciles de estimar y varan mucho entre los estudios, segn la edad de la
muestra y segn los informantes (nio o padres) y de los criterios utilizados

El DSM-IV-TR estima entre 1-6% la prevalencia de episodios espordicos

o Smedje y cols. (1999): 7,3% entre 5-7 aos; 8,2% entre 6-8 aos
o Si la muestra se restringe a los nios que acuden a consulta de pediatra: 39,1% de
nios en pre-escolar, y 19,2% en edad escolar
Ocurrencia de episodios frecuentes:
o 1-2 por semana se estima en 0,6% (Smedje y cols, 1999, 2001)

Edad de aparicin: entre 4-12 aos, remitiendo de forma espontnea en la adolescencia

Son ms frecuentes durante la infancia en los nios que en las nias.
2.4.3. Etiologa
No parece haber una nica causa responsable del origen de los terrores nocturnos.
Algunos factores parece tener un papel importante en su etiologa:
1.
2.
3.

Factores genticos
Factores madurativos
Consumo de algn tipo de sustancias, estados febriles y cansancio:
aumentan el sueo lento en que aparecen los terrores
4.
Situaciones de ansiedad vividas durante el da que pueden hacer que el
nio se acueste agitado, lo que normalmente predispone a la aparicin de los terrores (es
la hiptesis ms ampliamente aceptada)
El inicio de los episodios suele asociarse con situaciones traumticas recientes: muerte de un
familiar, separacin de los padres, hospitalizacin del nio
El DSM-IV-TR seala que la fatiga el estrs fsico o emocional incrementan la
probabilidad de ocurrencia, aunque destaca que la incidencia de trastornos psicopatolgicos
en los nios con terrores nocturnos no parece ser superior a la de la poblacin general.
2.5. Sonambulismo
2.5.1. Caractersticas y diagnstico
El sonambulismo es:
un conjunto de comportamientos en el primer tercio de la noche durante las fases de
ondas lentas (al igual que en los terrores nocturnos), con conductas como:

o sentarse en la cama sujetando o moviendo las sbanas o almohada (episodios

leves), hasta actividades como caminar por la casa, vestirse, peinarse, abrir o
cerrar puertas y ventanas, etc.
Durante el episodio el sonmbulo:
suele estar plido, con los ojos abiertos y fijos, aunque ve y puede evitar los objetos a su
paso, no responde a los estmulos ambientales, siendo intil llamarlo o intentar
despertarlo.
Duracin: entre unos minutos y media hora
Finaliza: cuando de forma espontnea el nio vuelve a la cama u otro lugar y sigue
durmiendo
Si se despierta o despiertan durante el episodio:
muestra confusin y desorientacin y con evidentes signos de ansiedad,
incluso puede mostrar agresividad hacia el que le ha despertado
A la maana siguiente: no recuerda el episodio
Criterios para el diagnstico segn el DSM-TR-IV: (ver Tabla 5, pag. 360)

Es necesario que el sonambulismo cause malestar clnicamente significativo

o un deterioro acusado en el funcionamiento normal del nio

2.5.2 Epidemiologa
La ocurrencia aislada de algn episodio de sonambulismo es frecuente.
El DSM-IV-TR seala: entre 10-30% de los nios han experimentado al menos un episodio
La revisin de datos de trabajos recientes revela diferencias considerables segn los criterios
considerados:
Smedje y cols (1999): entre 5-7 aos el 7,6% sufre episodios ocasionales; entre 6 y 8
aos: 10,5%
Nevus y cols. (2001): entre 6-10 aos en un 6,3% de episodios mensuales
Si la muestra es de nios que acuden a consulta peditrica: un 9% en pre-escolar y 18,4%
en edad escolar (Archibold y cols., 2002).
Prevalencia: con episodios repetidos que producen malestar: entre 1-5% (APA, 2000/2002)
Inicio:
puede aparecer a cualquier edad
Suelen comenzar entre los 4-8 aos con mxima prevalencia entre 10-14 aos
La evolucin del problema:
suele ser benigna
lo normal es que desaparezca en la adolescencia
2.5.3. Etiologa
No parece existir una nica causa responsable de su ocurrencia
Se atribuye a diversos factores:
genticos, madurativos, psicolgicos y ambientales

Un 80% de los sonmbulos tienen antecedentes familiares de sonambulismo (o de

terrores nocturnos):
o se supone que existe alguna forma de transmisin gentica, aunque el mecanismo
responsable de esa transmisin no ha sido identificado
La inmadurez del SNC: siendo prueba la superacin del problema con la edad

La mayor frecuencia de episodios suele relacionarse con acontecimientos psicolgicos y

ambientales:
estrs, fatiga, ruidos, distensin vesical o medicacin
3. EVALUACIN
La informacin necesaria para la evaluacin de los problemas y trastornos del sueo se
recoge mediante procedimientos subjetivos, porque la obtencin de datos objetivos
requiere emplear medios tcnicos (p. ej: registros polisomnogrficos nocturnos)
La primera consulta de los padres la realizan al pediatra, por lo que al acudir al psiclogo
suele ya haberse descartado algn problema orgnico responsable. Se recomienda empezar
por aqu: examen mdico.
Procedimientos de evaluacin:
los usuales son la entrevista clnica y los registros del sueo para conocer:
o la historia y evolucin del problema,
o caractersticas topogrficas: frecuencia, duracin, etc. (anlisis topogrfico)
o as como de situaciones estimulares antecedentes y consecuentes (anlisis
funcional)
Es importante recabar toda la informacin de aspectos que pudieran influir en la
intervencin:
motivacin y recursos tanto del nio como de sus padres para abordar el tratamiento.
3.1. Entrevista clnica
La entrevista bsica para la evaluacin es con los padres que habitualmente son los que
consultan por el problema. La entrevista debe hacerse tambin al nio, si su edad,
comprensin y motivacin lo permiten
Aspectos sobre los que debe recogerse informacin:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)

Caractersticas del trastorno o problema:

Historia del problema
Horarios de sueo
Costumbre, hbitos y rituales para dormir
Otros hbitos que pueden afectar al sueo
Condiciones del dormitorio
Preocupaciones y/ alteraciones emocionales
Comportamiento y actitud de los padres ante el problema
Repercusiones del problema de sueo en la vida del nio
Otros tratamientos: medicaciones

3.2. Registros del sueo

Es una de las estrategias ms utilizadas en la evaluacin de problemas del sueo

Segn el problema o trastorno de que se trate y de la edad del nio:
cumplimentar cada maana (el propio nio o sus padres)
En terrores nocturnos o en sonambulismo: el registro debe ser obligatoriamente realizado
por los padres, ya que el sujeto que lo padece no guarda memoria del episodio
Si el problema es de insomnio y el nio ya sabe leer y escribir:
o que padres y nios por separado utilicen diarios de sueo para contrastar los
datos (Ver ejemplo en la Tabla 6, pag. 364)
Los datos de los registros durante las 2 primeras semanas de la evaluacin, antes de iniciar el
tratamiento, pueden servir para establecer la lnea base del problema y ser de utilidad a lo
largo de la intervencin para valorar la progresin del tratamiento.
4. TRATAMIENTO
4.1. Insomnio
Primera precaucin: comprobar la posible existencia de alguna enfermedad mdica o
trastorno psicopatolgico que debe tratarse especficamente: miedo a la oscuridad, a tener
pesadillas, depresin etc.
A continuacin y tras el descarte de esos trastornos, el tratamiento especfico del insomnio
infantil se aborda mediante las siguientes tcnicas:
a) La higiene del sueo: es un procedimiento educativo para disminuir la ocurrencia
de conductas que interfieran con el sueo del nio y fomentar hbitos facilitadores del
sueo. Recomendaciones del procedimiento:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Hbitos alimentarios
Regularidad del ritmo vigilia-sueo
Rituales
Actividades y ejercicio fsico
Actividades en el dormitorio
Factores ambientales
Preocupaciones y/o alteraciones emocionales

No se dispone de datos sobre la eficacia de la higiene del sueo en el tratamiento de nios,

porque la mayor parte de trabajos se han realizado en adultos. Se utilizan en combinacin con
otras tcnicas con eficacia global.
b) La relajacin: es una de las estrategias de uso ms frecuente en el tratamiento del
insomnio, en su modalidad de relajacin progresiva est empricamente validada en
adultos con insomnio, pero no en el mbito infantil.
Existen algunos estudios de caso nico utilizndola como tcnica aislada en forma de
auto-relajacin o en combinacin con otras tcnicas. Botella (1990) utiliz la
relajacin muscular progresiva con una nia de 12 aos con insomnio persistente y
con instrucciones especficas de control de estmulos y de intencin paradjica,
result eficaz en 8 semanas de tratamiento.
c) Control de estmulos: consiste en regular el horario de sueo y restringir actividades
incompatibles con la conducta de dormir en la habitacin, especialmente en la cama,

para que los estmulos en el dormitorio se asocien nicamente con el dormir.

Recomendaciones tiles para el tratamiento del insomnio infantil:
1.
2.
3.
4.
5.

Hacer que el nio cada da, antes de acostarse, realice conductas rutinarias
inequvocamente asociadas con el acto de acostarse
Acostarse (o acostarle) slo cuando se tenga sueo
No permanecer despierto en la cama ms de 15-20 minutos, si no consigue
dormirse, levantarse y realizar una actividad relajante, fuera del dormitorio.
Volver a acostarse al sentir sueo
Mantener regulares los horarios de acostarse y levantarse, aunque haya
dormido poco
No realizar en el dormitorio ninguna actividad diferente de dormir (leer, ver
TV, etc.)

Esta tcnica est empricamente validad para el insomnio en adultos, en el mbito

infantil su eficacia ha sido demostrada en algunas investigaciones, pero con muestras
pequeas y sin grupo control
Lo ms frecuente es utilizarla en combinacin con otras estrategias teraputicas.
d) La restriccin del sueo: esta tcnica habitualmente se utiliza en combinacin con
otras estrategias: control de estmulos, relajacin o higiene del sueo.
Procedimiento habitual: se retrasa la hora de acostar al nio para que el tiempo total
que pase en la cama sea el que se estima que est realmente durmiendo cada noche.
Luego, gradualmente, se va adelantando la hora de acostarse hasta lograr dormir el
tiempo adecuado a su edad.
e) La hipnosis: es til en el insomnio infantil, por su facilidad para controlar la ansiedad
y potenciar la relajacin y sensaciones de calma y serenidad. Su eficacia en la
infancia est poco documentada.
En la prctica clnica la mayor parte de estas estrategias se integran en programas de
tratamiento multicomponentes, adaptados a las necesidades del nio y de su familia.
Los programas individualizados han mostrado consistentemente su eficacia con muestras
pequeas. Se necesitan nuevas investigaciones adecuadamente controladas.
4.2. Dificultades para dormir en nios menores de 5 aos
Se aborda mediante:
la extincin de las conductas de queja del nio
y la instauracin de una rutina facilitadora de la conducta de dormir
junto a la reorganizacin de las contingencias de reforzamiento que mantienen el
comportamiento no deseado.
1. La extincin de las quejas y llantos del nio:
Se realiza de forma gradual
es el tratamiento que ha demostrado mayor eficacia, considerado como un
tratamiento bien establecido
Procedimiento tradicional (no gradual):
o instruir a los padres para que cada noche, una vez cubiertas las
necesidades del nio y en su cama o cuna, ignoren sus quejas hasta que se
duerma

o es muy fcil de aprender, aunque difcil de seguir porque al inicio del

programa lo normal es que la respuesta de queja (llanto, gritos, etc.) se
incremente de forma significativa (estallido de extincin)
o Es necesario que los padres conozcan, esperen y no refuercen este rebrote
de la conducta del queja, porque se ha comprobado que si lo atienden la
conducta se hace an ms resistente a la extincin.
o Este efecto parece mitigarse en parte realizando la extincin de forma
graduada
Procedimiento de extincin gradual:
o programar una serie de intervalos de extincin gradualmente crecientes,
de modo que, despus de acostar al nio los padres ignoran sus quejar por
periodos de tiempo progresivamente ms largos. Es decir:
entran al dormitorio pasados 5 minutos, despus a los 10, luego a
los 15, etc., hasta que el nio se duerme, repitiendo el
procedimiento con cada despertar del nio durante la noche
o Una versin del procedimiento con intervalos iguales (de 10 minutos),
tambin se ha mostrado eficaz (Sadeh, 1994), por lo que el incremento de
tiempo de los intervalos no parece ser la variable responsable de la
eficacia de este mtodo.
Extincin con presencia de los padres:
o parte de la suposicin de que: los problemas de sueo del nio son una
manifestacin de ansiedad de separacin.
o La extincin se practica con uno de los padres acostado en la misma
habitacin del nio (no en la misma cama), e ignorando sus quejas
mientras finge estar dormido
o posteriormente deber hacer lo mismo en una habitacin separada.
o Ha sido probado experimentalmente, parece ser mejor aceptado y seguido
por los padres, constituye una de las estrategia prometedoras (Kuhn y
Elliott, 2003).

2. El problema global de las tcnicas de extincin es:

que son tiles para eliminar conductas inadecuadas del nio
pero no sirven para instauran en su repertorio las conductas adecuadas
alternativas. Por esto se ha propuesto como alternativa:
o el retraso de la hora de acostarse con rutinas positivas que incluye
estrategias como:
el control de estmulos
algn grado de restriccin del sueo
y el reforzamiento diferencial de conductas adecuadas.
o Procedimiento: consiste en hacer que los padres retrasen el momento de
acostar al nio para que est ms somnoliento y tarde menos en dormirse.
o La hora de acostarse debe ser precedida por la prctica de rutinas
apropiadas inequvocamente asociadas con la hora de irse a la cama y
reforzadas por los padres la realizacin de cada componente de la rutina.
o Cuando la rutina est bien consolidada el nio se duerme rpidamente a la
nueva hora, se procede a adelantar gradualmente la hora de acostarle hasta
que se duerma a la hora deseada.
o Variacin del procedimiento:
aadir un coste de respuesta: primero se retrasa 20 minutos la
hora de acostar al nio, si no se duerme pasados 15 a 30 minutos,
sacarlo de la cama y mantenerlo despierto entre 30-60 minutos y se

le vuelve a dejar en la cama. Se repite el procedimiento hasta que

el nio consigue dormirse rpidamente.
o Este procedimiento, con o sin coste de respuesta, ha demostrado su
eficacia en varias investigaciones, constituyendo una de las alternativas
ms prometedoras a las tcnicas de extincin del insomnio infantil.
3. La educacin parental temprana:
es un procedimiento que ha demostrado ser eficaz para instaurar hbitos y rutinas
del sueo adecuados, y prevenir la aparicin de problemas ms graves de
insomnio infantil
Intervencin:
requiere solo 1 2 sesiones de entrenamiento en que se ensea a los padres a:
o instaurar y fomentar rutinas facilitadoras del sueo
o y nociones de aprendizaje para manejar las contingencias de reforzamiento
tanto al acostar al nio, como durante los despertares nocturnos.
Es un procedimiento ampliamente utilizado y considerado como tratamiento
bien establecido
4. La tcnica de los despertares programados:

utilizado con los problemas de despertar frecuente durante la noche

Consiste en establecer la frecuencia de los despertares espontneos del nio

(mediante observacin y registro) y luego proceder a despertarle (movindole
suavemente) entre 15-30 minutos antes de la hora en que normalmente se ha
estado despertando, como si el nio hubiera despertado.

El tiempo entre cada despertar programado se va incrementando hasta que se

eliminan los despertares espontneos que van distancindose

La tcnica ha demostrado su eficacia, aunque se necesitan nuevas

investigaciones y se le considera un tratamiento probablemente eficaz.
4.3. Pesadillas
El tratamiento descansa en tcnicas de control de ansiedad.
La actuacin sobre la ansiedad producida por las pesadillas se realiza a dos niveles:
1. Durante el episodio: los padres deben aprender a controlar el elevado nivel de
ansiedad del nio por la pesadilla, mostrndose tranquilos y procurando serenarle con
palabras y gestos de calma y cario. Segn la edad, es conveniente que le recuerden
al nio que slo es un sueo y lo soado no es real.
2. Sobre el nivel de ansiedad del nio durante el da y al acostarse: puede ser causa y
consecuencia de las pesadillas. se recomiendan las estrategias de la higiene del
sueo.
En el tratamiento especfico de las pesadillas infantiles no existe una estrategia teraputica
considerada empricamente validada. La mayor parte de los trabajos experimentales son de
caso nico. Por el momento slo pueden considerarse como probablemente eficaces.
1. Tcnicas de exposicin: al menos dos estudios han comprobado su utilidad de la
Desensibilizacin Sistemtica (DS) en nios: uno utilizando DS de autocontrol
incorporando un final feliz y el otro con DS mediante movimientos oculares. Se
considera un tratamiento en fase experimental para el tratamiento de las pesadillas
infantiles (Mir y cols., 2003).

2. Tcnica de repaso en imaginacin: considerada como tratamiento empricamente

validado para la intervencin de pesadillas recurrentes en adultos, pero en los nios
y adolescentes slo hay un trabajo reciente de Krakow y cols. (2001) que lo adapta a
un grupo de adolescentes con pesadillas frecuentes por problemas de EPT:
Se realiza en grupo en tres sesiones
Comienza por comentar y compartir con el grupo los elementos comunes de
las pesadillas y los aspectos de sus vidas afectados por ellas
Se les entrena en visualizacin de imgenes agradables y en estrategias
para el control de imgenes desagradables (como la parada del pensamiento
o la respiracin abdominal
Finalmente aprendan y practicaban las 3 fases de la tcnica de repaso en
imaginacin:
i. Cada adolescente selecciona y escribe una de sus pesadillas
ii. Elabora una nueva versin cambiando los contenidos a su gusto y la
presenta al grupo y comentan
iii. Repaso mental de la nueva versin de cada pesadilla durante los
siguientes 3 meses, dedicando entre 5 y 20 minutos cada da, y
trabajando simultneamente hasta 3 pesadillas.
A los 3 meses de seguimiento la frecuencia de las pesadillas haba descendido
significativamente
3. La hipnosis: utilizada con xito, sobre todo por su facilidad para controlar la ansiedad
y potenciar las sensaciones de calma, tranquilidad y seguridad en el nio. Se le
considera un tratamiento en fase experimental
Ford (1995) desarrollo un procedimiento hipntico basado en la metfora del cochemgico descrita por Hammond (1990) que ha demostrado ser til tanto para el
tratamiento de las pesadillas, como para aliviar el miedo a irse a la cama y las
dificultades para dormirse en nios que sufrieron prdidas familiares graves
(Hawkins y Polemikos, 2002):
Se realiz una nica sesin de hipnosis en grupo que comenzaba por
explicar a los nios el aprendizaje de un procedimiento especial, como de
juego, en el que utilizaran su imaginacin para volar hasta su lugar
favorito, all podran jugar con su mascota o animal preferido. Se peda a
cada nio elegir un lugar tranquilo y seguro y una mascota para jugar. Luego
se le daban las instrucciones de imaginacin (Leer instrucciones en pag. 372)
Al finalizar la sesin, repasaban el procedimiento para asegurar su aprendizaje
y autoaplicacin cada noche al acostarse
A las dos semanas se realiz una sesin para comprobar el cumplimiento y
animarlos a seguir practicando
A las 6 semanas otra sesin de seguimiento y evaluacin, comprobndose una
notable mejora en los 6 casos.
4.4. Terrores nocturnos y sonambulismo
Estas dos parasomnias tienen en comn:
su aparicin en las fases del sueo de ondas lentas (NREM) y en el primer tercio de la
noche

la falta de contacto del nio con la realidad durante el episodio con su carcter alarmante
para los padres.

En ambos casos el psiclogo:

lo primero que debe hacer es informar a los padres sobre la naturaleza del trastorno y que
no son problemas graves, que lo normal es que vayan desapareciendo espontneamente
con el paso de los aos.
Recomendar que durante el episodio intenten tranquilizar al nio y reconducirle a la cama
(en sonambulismo) y esperar pacientemente a que vuelva a dormirse
Que no es conveniente despertarlo porque, aunque no es peligroso, es difcil conseguirlo
y no tiene utilidad
En el caso del sonambulismo: se cree que el nio coordina sus movimientos y no corre
peligro. Esto es un mito, una creencia errnea. Se recomiendo que adopten precauciones que
garanticen la seguridad personal del nio durante sus episodios nocturnos.
Es conveniente procurar la regularizacin de horarios en las actividades habituales del nio
por la tarde noche: cena, bao, acostarse, etc.
Detectar la existencia de problemas (escolares, de relacin familiar, con los amigos, etc.) y
abordar su intervencin si es el caso, porque al solucionar estos problemas es normal que
disminuya la frecuencia de los episodios.
La investigacin est poco desarrollada, al menos dos estrategias de tratamiento se
considerar tratamientos en fase experimental:
los despertares programados
y el uso de procedimientos hipnticos.
5. APLICACIONES PRCTICAS
Es un programa que integra el mtodo propuesto por Ferber (1993) y adaptado por Estivill y
de Bjar (1996), junto al programa de higiene de sueo, adaptado a nios pequeos por
Andreu y Letosa (1997).
5.1. Descripcin de un programa para la intervencin en las dificultades para dormir en
nios menores de 5 aos
Estrategias a incluir:
a)
b)
c)
d)

Higiene del sueo

Control de estmulos
Extincin
Reforzamiento

Fases del programa:

1.
2.
3.
4.
5.

Evaluacin del problema

Explicaciones sobre las caractersticas del problema del nio
Aprendizaje de las estrategias de tratamiento
Aplicacin del programa de tratamiento en casa
Valoracin de los resultados

(Leer la aplicacin en pags. 375 a 381)

6. CONCLUSIONES Y TENDENCIAS DE FUTURO
Se necesitan nuevos trabajos de investigacin y conceptualizacin, por la falta de adecuacin
de los criterios clasificatorios diagnsticos en el mbito infantil
En el mbito del tratamiento todava quedan aspectos que requieren nuevas investigaciones,
aunque ha habido recientes desarrollos en la investigacin.
En problemas y trastornos del sueo frecuentes en la infancia (pesadillas, terrores nocturnos
o sonambulismo) aunque existen numerosos trabajos experimentales, en su mayora son de
caso nico o de grupos sin adecuado control metodolgico, por lo que slo pueden
considerarse como estrategias probablemente eficaces o en fase experimental, lo que
hace evidente la necesidad de nuevos estudios controlados que las validen definitivamente
El tratamiento de dificultades para dormir en nios menores de 5 aos es el problema de
sueo en que ms trabajos de investigacin se han desarrollado en los ltimos aos. As las
estrategias de extincin de quejas y llantos en su forma gradual, se consideran untratmiento
bien establecido. Igualmente las de extincin con presencia de los padres y de retraso de
la hora de acostarse con rutinas positivas que tienen mejor aceptacin de los padres, son
estrategias prometedoras que requieren nuevas investigaciones.
Se considerar que la estrategia preventiva de educacin parental temprana es un
tratamiento bien establecido para instaurar hbitos y rutinas adecuadas de sueo y prevenir
la aparicin de problemas ms graves del sueo en la infancia.