ANEXO 2

PROTOCOLO DE ANTECEDENTES SOLICITADOS PARA EVALUACIN PRELIMINAR

El siguiente protocolo tiene por objetivo especificar qu antecedentes deben presentar las clnicas
dentales pertenecientes a la red cerrada de prestadores preferenciales a Grupodont, por cada funcionario o
carga familiar que solicite atencin de diagnstico, con el fin de realizar la auditora de los presupuestos
emitidos y la evaluacin preliminar, que permitir autorizar el inicio de tratamiento.

1.

Antecedentes Administrativos

Grupodont requiere que la clnica dental perteneciente a la red cerrada de prestadores preferenciales
enve en formato digital el/los presupuesto/s del tratamiento planificado de cada trabajador o carga familiar
que solicite atencin de diagnstico. El presupuesto debe especificar:
Nombre del paciente, RUT del paciente y nombre del odontlogo tratante
Nombre de la prestacin
Diente y cara, o grupo, que recibir el tratamiento indicado
Valor unitario de cada prestacin
Adems debe venir adjunto el presupuesto de laboratorio en aquellos casos que el plan de
tratamiento indicado contemple prestaciones que lo requieran.

2.

Antecedentes de Diagnstico

Para realizar la evaluacin preliminar y la posterior autorizacin de inicio de tratamiento, Grupodont

solicita el envo digital de un MNIMO de exmenes radiogrficos que se detallan a continuacin:
a.

Radiografas Bite Wing Bilateral

Grupodont solicita que aquellos tratamientos orientados a tratar caries de caras libres o proximales
y/o periodontitis en cualquiera de sus severidades, sean indicados en base a una evaluacin previa que
contemple un examen clnico y un set de radiografas Bite Wing bilateral o panormica.
b.

Radiografas Retroalveolares

Grupodont solicita que los tratamientos que a continuacin se detallan sean indicados en base a una
evaluacin previa que contemple un examen clnico y un set de radiografas retroalveolares de diagnstico:
Endodoncia
Prtesis fija unitaria
Pilar de prtesis fija plural
Implante: en caso que el odontlogo tratante decida solicitar un examen radiogrfico alternativo
como un Cone Beam o una radiografa panormica, se puede prescindir de la realizacin de una
radiografa retroalveolar.

Napolen 3200, oficina 201, Las Condes, Santiago Chile

56 2 2919 6093 / 56 9 73788593

c.

Radiografas Panormicas

Grupodont solicita que los tratamientos de ortodoncia sean indicados en base a una evaluacin
previa que contemple un examen clnico, una radiografa panormica y una telerradiografa de diagnstico.

Gabriela Aramayo Castillo

Subgerente Tcnico GRUPODONT

Andes Clnica Odontolgica,

representada por Patricia Cuevas Rebolledo

___________________________________________
RUT N 76.052.938-9

Napolen 3200, oficina 201, Las Condes, Santiago Chile

56 2 2919 6093 / 56 9 73788593