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Curso Clnico de
Atencin Integrada a las Enfermedades
Prevalentes de la Infancia con
Enfoque de Derechos
Curso Clnico de Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia con Enfoque de Derechos:
Manual de Lectura
Esta publicacin es la cuarta revisin y actualizacin del Manual del Curso Clnico (AIEPI), elaborado por el
Ministerio de Salud a travs de la Direccin General de Salud de las Personas, Lima, Per, 1997.
Contenido
PRESENTACIN
SECCIN 1
INTRODUCCIN AL CURSO
SECCIN 2
ATENCIN DE LAS NIAS Y LOS NIOS DE 2 MESES A 4 AOS DE EDAD
SECCIN 3
ATENCIN DE LAS NIAS Y LOS NIOS DE CERO A 2 MESES DE EDAD
1. CULES SON LOS PROCEDIMIENTOS DE ATENCIN INMEDIATA A LA NIA O NIO AL NACER? . ......141
1.1 Cmo evaluar la condicin de la nia o nio al nacer?.................................................................142
1.2 Cmo clasificar la condicin de la nia o nio al nacer?..............................................................145
1.3 Cmo proporcionar los Cuidados Inmediatos a toda nia o nio?...............................................148
1.4 Cules son los mtodos para estimar la edad gestacional?....................................................... 150
1.5 Cmo determinar el peso para la edad gestacional?................................................................... 152
1.6 Cmo clasificar a la nia o nio utilizando el grfico de Crecimiento Intrauterino?.................. 153
2. CMO EVALUAR, CLASIFICAR Y TRATAR A LA NIA O AL NIO ENFERMO, MENOR DE 2 MESES
DE EDAD, CON ENFERMEDAD GRAVE O INFECCIN BACTERIANA LOCAL?........................................... 155
2.1 Cmo determinar si una nia o nio enfermo menor de 2 meses tiene enfermedad
muy grave o Infeccin Bacteriana local?......................................................................................... 155
2.2 Cmo clasificar y tratar la enfermedad muy grave y la Infeccin Bacteriana local?...................160
2.3 Cmo tratar a la nia o nio menor de 2 meses con enfermedad muy grave............................161
2.4 Cmo tratar a la nia o nio menor de 2 meses con Infeccin Bacteriana local?.....................164
3. CMO EVALUAR, CLASIFICAR Y TRATAR A LA NIA O AL NIO MENOR DE 2 MESES DE EDAD
CON DIARREA?.............................................................................................................................................167
3.1 Cmo evaluar a la nia o nio menor de 2 meses de edad con diarrea?...................................167
3.2 Cmo clasificar a la nia o nio menor de 2 meses de edad con diarrea?.................................168
3.3 Cmo tratar a la nia o nio menor de 2 meses de edad con diarrea?......................................169
4. CMO VERIFICAR SI HAY UN PROBLEMA DE ALIMENTACIN O DESNUTRICIN?................................ 171
4.1 Cmo evaluar y determinar si hay un problema de alimentacin o peso bajo para la edad?....172
4.2 Cmo evaluar la lactancia?.............................................................................................................173
4.3 Cmo tratar a la nia o nio menor de 2 meses de edad que no logra alimentarse
(enfermedad muy grave) o Desnutricin grave o Anemia grave?...................................................178
4.4 Cmo tratar a la nia o nio menor de 2 meses de edad con problemas de alimentacin
o Desnutricin o Anemia leve?..........................................................................................................179
4.5 Cmo evaluar a la nia o nio menor de 2 meses de edad sin problemas de alimentacin
ni desnutricin ni anemia?............................................................................................................... 182
4.6 Cmo verificar los antecedentes de vacunacin de la nia o del nio menor de 2 meses?.... 182
4.7 Cmo evaluar otros problemas? (Lesiones en piel, problemas urinarios u otros)..................... 182
4.8 Cmo ofrecer servicios de atencin e informar y acordar con la madre sobre su
propia salud?..................................................................................................................................... 183
5. QU PROCEDIMIENTOS PARA RECIN NACIDOS Y LACTANTES SON NECESARIOS CONOCER,
DOMINAR Y PROMOVER?........................................................................................................................... 184
5.1 Cules son los procedimientos para la reanimacin neonatal?.................................................. 184
5.1.1 Cmo hacer la primera evaluacin al nacimiento?........................................................... 186
5.1.2 Cules son los primeros pasos para iniciar la reanimacin neonatal?............................187
5.1.3 Cmo hacer la segunda evaluacin de la nia o nio al nacer?
Respuesta a las etapas indicaciones de la reanimacin................................................... 190
5.1.4 Cules son las indicaciones para iniciar el masaje cardaco externo?........................... 195
5.1.5 Cmo hacer la tercera evaluacin? Han sido efectivos la
Ventilacin a Presin Positiva ( VPP) y el masaje cardiaco?................................................197
5.1.6 Cules son las indicaciones para la administracin de epinefrina?................................197
5.2 Cmo se realiza el procedimiento de Cateterizacin Venosa Perifrica?................................... 198
5.3 Cmo se realiza el Transporte Neonatal?..................................................................................... 200
5.4 Cmo se realiza la oxigenoterapia en neonatologa?....................................................................201
5.5 Cmo se realiza el lavado de manos?........................................................................................... 202
SECCIN 4
PAUTAS GENERALES PARA LA ATENCIN DE TODAS LAS NIAS Y LOS NIOS MENORES
DE 5 AOS DE EDAD
ANEXOS
Presentacin
Estimados participantes
Ponemos en sus manos este Manual del Curso Clnico de Atencin Integrada a las Enfermedades
Prevalentes de la Infancia, que le ayudar a conocer y manejar los fundamentos y procedimientos
tcnicos de esta Atencin Integral a las principales enfermedades de la nia y nio desde su
nacimiento hasta los 5 aos de edad.
El ao 2005 se publica la Resolucin Ministerial N 506-2005/MINSA, que incorpora la Atencin
Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI), como una Estrategia que forma
parte del Modelo de Atencin Integral de la Salud en los establecimientos del Ministerio de
Salud.
En el proceso de implementacin en el ao 2007, el MINSA decide actualizar los materiales
educativos del Curso Clnico de AIEPI. Este curso actualizado propone el fortalecimiento de las
siguientes competencias para el participante:
1. Atiende el nacimiento de una recin nacida o un recin nacido sin problemas, o de una
recin nacida o un recin nacido, que requiera reanimacin y lo evala adecuadamente.
2. Brinda atencin integrada a las nias y los nios enfermos y sanos de 2 meses a 4 aos de
edad, aplicando la gua de la AIEPI.
3. Brinda atencin integrada a las nias y los nios enfermos y sanos entre cero y 2 meses,
aplicando la gua de la AIEPI.
4. Realiza la referencia oportuna de las nias y los nios enfermos que lo requieran.
5. Evala si existen problemas en la alimentacin, el estado de nutricin, anemia y el estado
vacunal, aconsejando, informando y acordando con la madre el cuidado de la nia y el nio
en el hogar.
6. Evala y trata otros problemas de salud de las nias y los nios atendidos.
7. Brinda consejera, informa y acuerda con la madre el cumplimiento del o de los tratamientos
a ser proporcionados en casa, el reconocimiento de los signos de peligro, para volver de
inmediato, as como la necesidad de volver con su nia o nio a su cita de control.
8. Realiza la referencia y contrarreferencia oportuna y adecuada de las nias y nios, al nivel
que corresponda.
9. Explora y promueve la salud de la madre.
10. Cumple y promueve los derechos en salud de las nias y nios que son atendidos en los
establecimientos de salud.
Para conseguirlo usted debe asimilar los conocimientos tericoprcticos, realizar con esmero
los ejercicios y otras actividades durante las prcticas clnicas y los talleres programados y
asumir las actitudes y valores que orientarn su labor al aplicar la AIEPI.
Al actualizar nuevamente este Curso Clnico AIEPI, se incorpora como importante innovacin el
nfasis en el enfoque de Derecho a la Salud de las nias y nios. Ustedes como proveedores
de la atencin integrada tienen un rol central en el cumplimiento del derecho a la salud. Su
labor debe respetar, proteger y promover este derecho para las nias y nios que atiendan en el
establecimiento de salud o la comunidad.
El manual introduce sobre este tema en la Seccin 1, y luego desarrolla en forma transversal
a sus contenidos, las formas en que los proveedores y la familia podemos hacer realidad el
derecho a la salud de las nias y nios.
Abordaremos en forma especfica: i) El derecho a la atencin de salud para todas las personas sin
excepcin alguna, sobre la base de la nodiscriminacin, la eliminacin de barreras geogrficas,
econmicas y organizacionales; ii) el derecho a la informacin en salud, ya sea como usuarios
de los servicios de salud o como ciudadanos en general; iii) El derecho a servicios de salud que
cumplan con el criterio de aceptabilidad a travs de prcticas respetuosas de la tica mdica
y de la dignidad de las personas, adecuadas a las necesidades de gnero y del ciclo de vida, y
culturalmente apropiados, y iv) el derecho a la calidad de servicios de salud, de acuerdo a los
estndares mdicos y cientficos vigentes, forma parte de este ltimo el derecho a la continuidad
de la atencin en el sistema de salud.
Para enfatizar y afianzar su interiorizacin, cada referencia a este derecho ser
identificado con el smbolo que presentamos a la derecha y estar acompaado
de recuadros con ideas fuerza, comentarios o preguntas para reflexin.
La modalidad educativa de este curso presenta tres momentos:
a. Estudio individual de los contenidos del manual del curso como requisito para una
participacin activa y responsable en el curso.
b. Prcticas clnicas diarias asesoradas y supervisadas de Atencin Integrada a las
Enfermedades Prevalentes de la Infancia, la cual debe incluir el proceso de comunicacin
con la madre o el familiar responsable para acordar el cumplimiento de las indicaciones.
c. Talleres para la revisin y discusin de los contenidos estudiados y la realizacin de
ejercicios realizados en equipos o crculos de estudio, con la asesora y realimentacin de
los facilitadores. Durante el taller sern observados y analizados fotos y videos relacionados
con la atencin integrada.
Este manual est destinado a la capacitacin del personal del primer nivel de atencin, dedicado
a la atencin de salud de la nia y el nio menor de 5 aos. Se debe sealar que la atencin
integral de salud se brinda tambin en los otros niveles de los establecimientos de salud.
El manual aborda la atencin integral de las nias y nios enfermos y sanos. Describe el proceso
de atencin de las enfermedades ms prevalentes en el pas de acuerdo a la estrategia AIEPI.
El documento puede requerir de ajustes regionales que respondan a sus propios perfiles
epidemiolgicos.
La nia o nio que llega a consulta debido a problemas crnicos o enfermedades menos comunes,
posiblemente necesite atencin especial que no esta incluida en este manual. Tampoco se
describe aqu la atencin del trauma del parto u otras emergencias menos comunes.
Si bien se enfatiza en el abordaje de las enfermedades prevalentes, en el manual y en el
proceso de aprendizaje se remarca que el personal de salud debe evaluar y tratar cualquier otro
problema de salud que la nia o el nio pueda presentar.
El estudio de este Manual del Curso de AIEPI Clnico, debe complementarse, con los otros
materiales educativos de esta capacitacin: El Cuadro de Procedimientos y el Cuaderno de
Ejercicios.
Estos materiales del curso, sern herramientas de gran utilidad para que el mdico pueda
realizar actividades de entrenamiento y capacitacin en servicio de su equipo de salud, en el
marco de un proceso de aprendizaje permanente.
Le deseamos mucho xito en el estudio de este curso, xito que depender del inters, dedicacin
y compromiso, para su mejor asimilacin, de modo que desarrollando sus capacidades podr
brindar una eficiente atencin en beneficio de la salud de las nias y los nios que acuden a su
establecimiento.
Seccin 1
Introduccin al Curso
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1.
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Arroyo J. La funcin de gobierno, la intersectorialidad y la sociedad civil en salud. En: Propuestas para una poltica de salud 20012006. Consorcio de Investigacin Econmica y Social (CIES) Lima, 2001.
Seccin 1
Seccin 1
en base a la situacin social y de salud de la poblacin peruana. Estos han sido priorizados
como sigue: ingreso y pobreza, educacin, cultura, alimentacin y nutricin, entornos.
A pesar de que se han mejorado notablemente las coberturas de atencin del parto
institucional, llegando actualmente a cerca del 70% del total como promedio nacional, an
existen grandes brechas en todo el pas y todava se requiere mejorar la cobertura del parto
institucional en las zonas rurales y excludas, mejora la calidad de la atencin prenatal y la
organizacin de los sistemas de referencia y contra-referencia descentralizados as como de
los dems recursos disponibles, con la perspectiva de salud integral, el enfoque de derechos
y el enfoque basado en los determinantes sociales de la salud. Estas orientaciones son
concordantes con los actuales lineamientos de poltica del plan nacional de salud para el
periodo 2006-2011, que incluyen el acceso oportuno a los servicios de salud y como objetivo
principal del plan, la atencin a poblaciones dispersas y excluidas.
Adems existen las limitaciones de acceso y calidad de la atencin en los servicios de salud,
desnutricin y anemia como problemas nutricionales, SIDA, malaria, bartonelosis aguda,
dengue y maltrato infantil. Muchas de estas enfermedades son atendidas con la estrategia
AIEPI, como se describe en las secciones.
Ministerio de Salud. Documento Tcnico. Modelo de Abordaje de Promocin de la Salud en el Per. Lima, 2006.
Direccin General de Epidemiologa. Anlisis de la situacin de Salud del Per - 2005 (ASIS-2005). Ministerio de Salud. Lima, Julio
2006.
16
Delgado A, Vergara V. Impacto de las intervenciones en salud perinatal sobre la mortalidad neonatal en el Per del 2004. Modelo
de simulacin utilizando coberturas de ENDES. Instituto Nacional de Estadstica e Informtica (INEI), Lima, Per. Setiembre 2006.
Lanata C, Espino S, Butrn B. Mejorando la Calidad de la Atencin de Salud en el Per. El Programa de Capacitacin Materno
Infantil en su Primera Etapa: Cmo se hizo? y A qu se debi su xito?. Instituto de Investigacin Nutricional/ USAID. Diciembre
2002
McGloin H, Adam SK, Singer M. Unexpected deaths and referrals to intensive care of patients on general wards. Are some cases
potentially avoidable? JR Coll Physicians Lond 1999;33(3): 255-259.
Vicua O. Diseo de Sistema de Vigilancia Perinatal y Neonatal Hospitalaria. MINSA-DGE-ParSalud. 2005. Informe de Consultora.
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Seccin 1
Wagstaff, A., Claeson, M. (2004). The Millennium Development Goals for Health: Rising to the Challenges. Washington, D.C.: The
World Bank
10
United Nations. Population Division. World Population Prospects:The 2004 Revision,New York;2005. En:OPS-OMS. Situacin de
Salud en las Amricas. Indicadores bsicos, 2005.
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2.
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Seccin 1
Seccin 1
recomend a los gobiernos prestar ms atencin al derecho a la salud de los nios, entre
otros se expres lo siguiente:
Brindar facilidades a los padres de los nios hospitalizados para que puedan ausentarse
El nio debe ser protegido de todas las formas de violencia fsico, mental, debe ser
Los nios en los hospitales deben recibir la mayor cantidad de visitas posibles, consistente
con una buena atencin y deben ser atendidos por personal de salud capacitado para
responder de manera apropiada a las necesidades mdicas, fsicas, emocionales y de
desarrollo de las nias y nios.
informacin como derechos fundamentales de las nias y los nios, y ejercer presin
ante sus gobiernos locales para que pongan a disposicin los recursos necesarios para
lograr estos objetivos.
20
oportuna, por ejemplo porque la madre no acudi a la atencin prenatal o por que el
parto ocurri en el domicilio.
La atencin de salud de baja calidad.
La no disponibilidad de medicamentos e insumos para la atencin.
La informacin inadecuada o poco clara que se brinda a la madre y/ o su familia.
No respetar la privacidad personal de la nia o el nio durante la atencin.
No tomar en cuenta los deseos y temores del nio durante la atencin.
No informar a la nia o nio sobre su salud y condicin mdica o entregar informacin
inapropiada para su nivel de comprensin.
Tiempos de espera para la atencin largos o trato discriminatorio para las madres mal
vestidas o sudorosas.
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El derecho de todos al disfrute del ms alto estndar alcanzable de salud fsica y mental. Informe presentado por el Relator
Especial, Paul Hunt. Naciones Unidas. 10 de octubre de 2003
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Seccin 1
Seccin 1
2.4. Ventajas de tratar a las nias y los nios como personas con
derechos
Toda persona tiene derechos y responsabilidades que, estn encaminados a lograr una mejor
calidad de vida y a dignificar a la persona. La nia o el nio es una persona con derechos.
Las siguientes situaciones son ejemplos de tratar a nias y nios como personas y muestran
sus ventajas:
El reconocimiento oficial de la nia y nio como ciudadanos a travs de la partida de
tranquila y har un mejor trabajo del parto, facilitando la labor del personal de salud.
y se responde a sus inquietudes, se sienten mejor tratados, como personas. Esto los
hace responder mejor al personal de salud e incrementa la probabilidad de cumplir las
indicaciones.
El buen trato genera mayor satisfaccin de la nia o del nio y su familia con la atencin.
Mejores relaciones. Clima poco estresante. Mayor probabilidad del cumplimiento de las
indicaciones. Mejor satisfaccin de la o el paciente y su familia con el personal de salud.
El buen trato produce mayor prestigio del trabajador de salud y de su establecimiento. Las
nias y los nios estn ms agradecidos. La familia siente mayor confianza y seguridad
con la labor del personal de salud y de su establecimiento.
Si la familia se siente bien tratada, tendr ms deseos de regresar a consultar frente a otro
problema de salud de la nia o el nio. Esto incrementa los ingresos del establecimiento
de salud.
El buen trato a nias y nios produce mayor satisfaccin profesional, un mejor clima
laboral. Del mismo modo, el buen clima laboral lleva a un buen trato a las y los pacientes,
pues todos nos sentimos tratados como seres humanos.
22
3.
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Seccin 1
Seccin 1
Segn este marco conceptual, la estrategia AIEPI tiene los siguientes componentes:
AIEPI INSTITUCIONAL: Mejorar los sistemas y servicios de salud.
AIEPI CLNICO: Mejorar las habilidades del personal de salud.
AIEPI COMUNITARIO: Mejorar las prcticas familiares y comunitarias.
Una ventaja de la estrategia AIEPI es que concibe a la atencin de la nia y el nio como un
todo y no slo por el motivo de consulta, de tal manera que permite una mejor respuesta a
las necesidades de la poblacin.
EVALUAR (preguntar, observar, examinar) a una nia o un nio: Nombre, edad, motivo
CLASIFICAR la situacin de la nia o el nio. Clasificar significa tomar una decisin acerca
de la gravedad de la nia o el nio por medio de un sistema codificado por colores. Dado
que muchas nias y nios tienen ms de una condicin, cada enfermedad se clasifica
segn se requiera de la siguiente manera:
Una clasificacin en una hilera de color rojo significa que la nia o
nio requiere atencin URGENTE e internamiento o Referencia a un
Hospital (o establecimiento con capacidad resolutiva).
Una clasificacin en una hilera de color amarillo significa que la
nia o nio necesita tratamiento determinado como un antibitico
apropiado, un antimalrico de administracin oral u otro tratamiento.
Para esto se requiere: ensear a la madre cmo dar medicamentos
por va oral; o tratar infecciones localizadas en el hogar; ensear
cules son los signos de peligro por los que deber regresar de
inmediato al establecimiento; y citar a una consulta de control.
Una clasificacin en una hilera de color verde significa que la nia o
nio no necesita un tratamiento determinado, como antibiticos. En
cambio, se debe ensear o recordar a la madre acerca de los cuidados
a administrar en casa y las medidas de prevencin y promocin, cmo
es la manera adecuada de alimentar a la nia o el nio enfermo, o
cmo darle lquidos para prevenir la deshidratacin.
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Seccin 1
El momento de decisin del o los tratamientos es crucial para el respeto y proteccin del
derecho a la salud. Est en sus manos, optar por un tratamiento apropiado al cuadro
clnico y evitar que las nias y nios, reciban tratamientos intiles que puede conllevar a
complicaciones fsicas y morales , e incluso poner en riesgo sus vidas.
Informe a la nia o el nio con palabras que pueda entender y de acuerdo a su edad y
estado afectivo sobre el estado de su salud y el tratamiento o medidas que recibir y, la
importancia de su cumplimiento. Promueva que la nia o el nio pueda expresar sus
dudas y responda a las mismas.
Informe a la madre y/o sus familiares sobre los derechos que tienen sus nias y nios
respecto al plan de beneficios del aseguramiento pblico en salud vigente.
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Seccin 1
Seccin 1
Para las nias y los nios enfermos de cero a 4 aos de edad que concurren al
consultorio llevados por su madre
De cero a 4 aos o Hasta 5 aos de edad significa que la nia o nio todava no cumpli
5 aos de edad. Por ejemplo, este grupo de edad incluye a quien tiene 4 aos 11 meses de
edad, pero no a quien tiene 5 aos cumplidos. Una nia o un nio de 2 meses cumplidos se
encontrar en el grupo de 2 meses a 4 aos, y no en el grupo de 0 a 2 meses de edad.
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(FRENTE)
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(ATRAS)
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Atencin de las nias y
los nios de 2 meses
a 4 aos de edad
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Determine si se trata de una primera consulta o si ya vino antes por el mismo motivo, en
cuyo caso se trata de una consulta de control, cuyo propsito es diferente al de la primera
consulta.
Verifique si ha sido tallado y pesado, de no ser as, realice o solicite que se haga.
Averige y anote todo lo que la madre diga sobre los problemas de la nia o el nio.
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2.
Siempre que atienda nias o nios, verifique primero si hay signos de peligro en general, como:
La
La
La
La
nia
nia
nia
nia
o
o
o
o
nio
nio
nio
nio
Una nia o un nio que presenta un signo de peligro en general tiene un problema grave y necesita
ser internado o referido URGENTEMENTE al establecimiento de salud de referencia. Complete
el resto de la evaluacin inmediatamente, luego administre el tratamiento adecuado, antes de
internarlo o referirlo de acuerdo a la categora del establecimiento de salud.
Siempre debe tratar a la nia o nio con mucho respeto y comprensin. La madre o familiar tiene
derecho a expresar su conformidad con los procedimientos y tratamientos que recibir su nia o
nio sea de forma ambulatoria o en hospitalizacin. Permita que la nia o el nio est acompaado
de sus padres o familiares el mximo tiempo posible.
Para que verifique si hay signos de peligro en general, observe el recuadro siguiente, que es de la
columna Evaluar.
35
Una nia o un nio tiene este signo, si est demasiado dbil para beber y no consigue succionar
o tragar cuando se le ofrece el pecho o un sorbo de agua. Cuando pregunte a la madre si la nia
o el nio no puede beber, cercirese de que comprenda la pregunta. Si ella dice que la nia o el
nio no es capaz de beber ni de mamar, pdale que describa qu ocurre cuando le ofrece algo
para beber. Por ejemplo, puede la nia o el nio llevar lquido a la boca y tragarlo? Si no est
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seguro de la respuesta de la madre, pdale que le ofrezca a la nia o al nio un sorbo de agua
o el pecho. Observe si la nia o el nio toma el agua o la leche. Algunas veces se presenta
dificultad para succionar cuando tiene la nariz tapada; pero si este problema se soluciona al
limpiarle la nariz, entonces esta nia o este nio no tiene este signo de peligro.
Su nia o nio vomita todo lo que ingiere?
La nia o el nio que vomita todo lo que ingiere, no podr retener alimentos, lquidos ni
medicamentos de administracin oral. Pregunte a la madre con cunta frecuencia vomita, si es
cada vez que toma alimentos o lquidos. Si no est seguro de la respuesta de la madre, pdale
que le ofrezca un sorbo a la nia o al nio. Fjese si la nia o el nio vomita.
Pregunte a la madre, con palabras que entienda, si la nia o el nio tuvo convulsiones durante la
enfermedad actual. Es posible que para ella las convulsiones sean ataques o espasmos.
Una nia o un nio letrgico luce indiferente, aptico o adormecido, no responde a estmulos
sensoriales y parece no darse cuenta de lo que le rodea. La nia o el nio comatoso no responde
a estmulos dolorosos, ni verbales o sonoros. No puede ser despertado. Pregunte a la madre
si la nia o el nio parece inusualmente somnoliento o si no lo puede despertar. Fjese si se
despierta cuando la madre le habla, le sacude o cuando aplaude.
RECUERDE:
Hasta ac, ya ha podido definir si la nia o el nio presenta un signo de peligro en general.
Corrobrelo con el cuadro siguiente:
36
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3.
Siempre que atienda a una nia o un nio, pregunte si tiene tos o dificultad para respirar ya que son
numerosos las nias o los nios que acuden al Establecimiento de Salud con infeccin respiratoria
aguda. Estas infecciones pueden estar en cualquier parte del aparato respiratorio, como la nariz,
garganta, laringe, trquea, bronquios o pulmones.
Figura 1
Una nia o un nio con tos o dificultad para respirar puede tener neumona u otra infeccin
respiratoria aguda producida por bacterias o virus. En los pases en desarrollo las bacterias suelen
ser una causa importante de la neumona en nios y nias. Las bacterias que ms frecuentemente
causan neumona en la infancia son Streptococcus pneumoniae y Hemophilus influenzae, que
generalmente van asociadas a alta letalidad.
Por lo general las nias o los nios con tos tienen slo una infeccin leve. Por ejemplo, una nia o
un nio resfriado quizs tosa porque las secreciones nasales gotean por detrs de la garganta. O
tal vez tenga bronquitis viral. Estas nias o nios no estn severamente enfermos, y no necesitan
tratamiento con antibiticos. Pueden ser tratados en el hogar.
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Las pocas nias o nios muy enfermos con tos o dificultad para respirar que necesitan tratamiento
con antibiticos, van a ser identificados si verifica uno o los dos signos clave: respiracin rpida y
tiraje subcostal. Muchas nias o nios con respiracin rpida pueden tener obstruccin bronquial
aguda y presentar sibilancias.
Nota: La Laringotraqueobronquitis Aguda (Pseudo Croup) cuya etiologa frecuente es de
origen viral, cursa con un cuadro clnico de inicio nocturno y de evolucin rpida con ronquera
a disfona, tos perruna, estridor inspiratorio y dificultad respiratoria. El tratamiento consiste
en la administracin de antipirticos, nebulizacin con Adrenalina(1/1000) 0.5-0.9 mg/kg/
dosis diluda en solucin salina por 10 minutos con oxgeno, se puede repetir cada 20
minutos en un mximo de 3 veces. En lactantes se recomienda usar 2 ml de adrenalina en
2 ml de suero fisiolgico, ms corticoides Dexametazona 0.4 mg/kg/dosis o Hidrocortisona,
y referir urgentemente con oxgeno al establecimiento de referencia.
3.1. Cmo evaluar a la nia o al nio con tos o dificultad para respirar?
Cmo evaluamos a una nia o un nio con tos o dificultad para respirar?
Cuando la nia o el nio presenta tos o dificultad para respirar debe seguir los pasos del
cuadro siguiente:
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Una nia o un nio que ha tenido tos o dificultad para respirar por ms de 14 das tiene
tos crnica. Puede tratarse de un signo de asma, tos convulsiva, tuberculosis u otro
problema. Refiralo para un examen.
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Si no est seguro del nmero de respiraciones que ha contado (por ejemplo, si la nia
o el nio se estaba moviendo y era difcil observar el pecho, o si la nia o el nio estaba
intranquilo o llorando), repita el recuento. El lmite para la respiracin rpida depende de
la edad de la nia o el nio. Observe el siguiente cuadro:
Nota: La nia o el nio que tiene exactamente 12 meses de edad, tiene respiracin
rpida si cuenta 40 respiraciones por minuto o ms.
Si la nia o el nio tambin tiene fiebre, es recomendable bajar la temperatura y luego
contar la frecuencia respiratoria, pues la fiebre aumenta la frecuencia respiratoria sin que
necesariamente exista neumona.
Observe si hay tiraje subcostal
El tiraje subcostal ocurre cuando la nia o el nio necesita hacer un esfuerzo mucho mayor
del normal para respirar, movindose la pared torxica hacia adentro. En la respiracin
normal, durante la inspiracin, toda la pared torxica (superior e inferior) y el abdomen se
mueven hacia AFUERA.
Por eso es muy importante que descubra el pecho de la nia o el nio y observe si hay
tiraje subcostal, lo cual debe ser claramente visible y estar presente todo el tiempo. Si slo
puede verlo cuando la nia o el nio est llorando o alimentndose, entonces no tiene tiraje
subcostal.
Si slo el tejido blando entre las costillas se mueve hacia adentro cuando la nia o el nio
respira, se denomina retraccin intercostal y no es considerado tiraje subcostal.
Figura 3
41
Seccin 2
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3.2. Cmo clasificar a la nia o al nio con tos o dificultad para respirar?
Existen cuatro posibles clasificaciones para una nia o un nio con tos o dificultad para respirar:
Enfermedad muy grave.
Neumona grave.
Neumona.
No neumona: resfro, gripe o bronquitis.
42
Cmo usar el recuadro de clasificacin: Despus que evale el sntoma principal y los signos
relacionados con l, clasifique la enfermedad de la nia o del nio como sigue:
1. Observe la primera hilera roja:
RECUERDE:
43
Seccin 2
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Realice los siguientes pasos si est capacitado para administrar inyecciones intramusculares
o endovenosas. Si no, pdale a alguien que est capacitado para que ponga las inyecciones
(Alguien puede ensearle despus a hacerlo).
1. Use aguja y jeringa estriles para aplicar la inyeccin.
2. Compruebe la concentracin del medicamento disponible en el Establecimiento de Salud.
Asegrese de leer correctamente en el cuadro la concentracin que est usando.
44
12
Ministerio de Salud. Enfermedades Respiratorias. Guas de prctica clnica para la atencin de las patologas ms frecuentes y
cuidados esenciales del nio y la nia. Mayo 2006.
45
Seccin 2
Seccin 2
Para preparar el agua azucarada: disolver 4 cucharaditas de azcar al ras (20g) en una
taza con 200 ml de agua potable.
Figura 4
Si la nia o el nio no puede deglutir y usted sabe cmo usar una sonda nasogstrica,
Este tratamiento se administra una sola vez antes de referir a la nia o al nio al
establecimiento de salud de referencia.
Es importante tener en cuenta, para que el tratamiento tenga xito, que la madre debe
comprender correctamente cmo preparar y cmo dar el medicamento. Por eso ensele,
siguiendo estos pasos bsicos:
Proporcionar informacin.
Demostrar con ejemplos.
Prctica de la madre.
Dejar que la madre practique es la parte ms importante de ensear una tarea, en vez de
solamente escuchar, pues va a recordar ms fcilmente si practica. Si la madre realiza la
tarea mientras la observa, podr ver si ella entendi y qu le resulta difcil.
Pida a la madre que mida ella misma una dosis. Obsrvela mientras practica. Dgale lo
que ha hecho correctamente. Si midi incorrectamente la dosis, vulvale a ensear cmo
medirla.
Luego, sugirale que le d la primera dosis a su nia o nio. Si est vomitando, debe darle el
medicamento, aunque lo vomite. Si el vmito se produce antes de los 30 minutos de ingerido
el medicamento, hay que darle otra dosis. Si la nia o el nio est deshidratado y vomitando,
debe esperar que se rehidrate, antes de darle la dosis otra vez.
Explquele a la madre que todos los jarabes deben de usarse hasta terminar el plan de
tratamiento, aunque la nia o el nio mejore. Recomindele cundo regresar inmediatamente
y cundo retornar para la consulta de control.
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Seccin 2
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Cuando haya evaluado a la nia o al nio, utilice la informacin para elegir el tratamiento
correcto.
Si la nia o el nio presenta tiraje subcostal o un signo de peligro en general (no
puede beber, ni mamar, vomita todo, tiene convulsiones, est letrgico o comatoso), ha
empeorando. La nia o el nio necesita ser referido de urgencia a un hospital. Averige
si es que est recibiendo el antibitico en la forma indicada; de ser as la enfermedad
ha empeorado con el antibitico actual. Administre la primera dosis de otro antibitico
sugerido o cloranfenicol por va intramuscular antes de referirlo al hospital.
administre a la nia o al nio el otro antibitico sugerido para neumona. (Los signos
quizs no sean exactamente los mismos que 2 das antes, no est peor pero no mejora,
an tiene respiracin rpida, fiebre y come mal). Antes de administrar otro antibitico,
pregunte a la madre si la nia o el nio tom todas las dosis del antibitico los 2 das
anteriores segn lo prescrito.
Pudo haber un problema por el cual la nia o el nio no recibi el antibitico o recibi una
dosis demasiado baja o infrecuente. De ser as, puede tratarse otra vez con el mismo
antibitico. Adminstrele una dosis en el Establecimiento de Salud y luego cercirese
si la madre sabe cmo darle el medicamento para que lo haga correctamente en la
casa.
menor que en la primera consulta), tiene menos fiebre o si ya no tiene fiebre y est
comiendo mejor, est mejorando. Puede ser que tosa, pero si est mejorando no tendr
ya respiracin rpida. Explquele a la madre la importancia de que la nia o el nio tome
el antibitico por 7 das.
Consultar el cuadro
Evaluar y Clasificar
Preguntar:
La nia o el nio respira ms lentamente?
Le baj la fiebre?
Est comiendo mejor?
Tratamiento:
Si hay tiraje subcostal o algn signo de peligro en general, dar una dosis de Cloranfenicol
3.5. Cmo tratar a la nia o al nio que no tiene Neumona: resfro, gripe o bronquitis?
Una nia o un nio con tos o dificultad para respirar que no presenta signos de peligro en
general, ni estridor en reposo, ni tiraje subcostal, y tampoco respiracin rpida, recibe la
clasificacin de NO NEUMONA: RESFRO, GRIPE O BRONQUITIS.
Tratamiento
No necesita antibiticos, ya que stos no aliviarn los sntomas de la nia o el nio, ni
prevendrn la neumona.
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Seccin 2
Seccin 2
Figura 5
Las nias y
nios tienen
derecho
a no recibir
tratamientos
inadecuados o
innecesarios.
Pero debe tener presente que la madre que lleva a su hija o hijo al Establecimiento de Salud
es porque est preocupada por la enfermedad de la nia o el nio. Entonces es importante
recomendarle una buena atencin en el hogar. Ensele a aliviar el dolor de garganta y la tos
con un remedio inocuo como t caliente con azcar u otro que sea culturalmente aceptable.
Haga saber a la madre que debe retornar inmediatamente al establecimiento
de salud si su nia o nio presenta dificultad respiratoria, respiracin rpida, o
hundimiento de las costillas, es difcil de despertar, no puede beber ni tomar el
pecho, empeora o tiene fiebre.
Debe regresar a control en 5 das si no mejora, porque una nia o un nio con resfro, gripe
o bronquitis normalmente mejora en una o dos semanas. Pero una nia o un nio con tos
crnica (una tos que dure ms de 14 das) puede tener tuberculosis, asma, tos ferina u otro
problema. En estos casos envelo a un establecimiento de salud de referencia para una
evaluacin ms completa.
En los casos en que la nia o nio no retorne para su control, programe y realice una visita
domiciliaria para completar el seguimiento.
Pregunta:
Tiene sibilancias?, desde cundo?
Tiene dificultad para respirar? Tiene respiracin rpida o agitada? Tiene tiraje?
Es la primera vez que tiene sibilancias, o es recurrente?
Observa y escucha:
Cuente la frecuencia respiratoria.
Evale la presencia de sibilancias.
Evale la dificultad respiratoria, el uso de musculatura accesoria o tiraje.
Evale la presencia de cianosis.
Figura 6
Clasifica y diagnostica:
Si es menor de dos aos, una clasificacin probable es SOB.
Si es mayor de dos aos, un diagnstico probable es crisis asmtica.
Determinar el grado de severidad de la obstruccin bronquial aguda segn el score de
51
Utilice el cuadro de abajo. Observe que debe calcular los puntos para cada signo observado
(frecuencia respiratoria, cianosis, retracciones o tirajes, y sibilancias). Los puntos de cada
signo evaluado se deben sumar para tener el puntaje final. Por ejemplo, una nia o un
nio de 8 meses con frecuencia respiratoria de 36 por minuto, sin cianosis, con tiraje
subcostal e intercostal pero sin aleteo nasal, y con sibilancias inspiratorias y espiratorias,
tendr este puntaje de acuerdo a la tabla:
Seccin 2
Seccin 2
52
3.8. Cmo tratar a la nia o al nio con SOBA o crisis asmtica de grado leve o moderado?
Va inhalatoria con microdosificador:
Es ms eficaz, ms rpida y tiene menos efectos colaterales.
Se usa Salbutamol. Cada dosis corresponde a 100 ug por inhalacin; haga dos inhalaciones,
separadas un minuto entre ellas, usando espaciador o aerocmara (ver figura 7). Puede
repetir la dosis cada 10 minutos hasta por 6 veces.
Figura 7
53
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Seccin 2
Nebulizacin:
Fenoterol en solucin para nebulizar al 0.5% (5 mg/ml) de 0.02 a 0.05 mg/kg/dosis 1
gota de solucin por cada 5 kilos de peso (dosis mxima de 2.5 mg = 10 gotas), en 5 cc de
solucin salina. Nebulice durante 10 minutos y puede repetir cada 20 minutos hasta por tres
veces.
siguientes situaciones:
horas por 24 horas, continuar cada 3 horas las siguientes 24 horas continuar y acudir
a reevaluacin. Si contina evolucin favorable administrar 2 puff cada 4 horas por 4
das y cada 6 horas por 4 das ms (para completar 10 das). Dar tambin Prednisona
(1-2 mg por Kg de peso por da, dividido en 2 dosis: 8 a.m. y 3 p.m., por 5 - 7 das) o
Dexametasona (0.3 - 0.6 mg por Kg de peso por da, dividido cada 8 horas, por 3 - 5
das). Es muy importante verificar que la madre y la nia o el nio (si corresponde a
su edad) hayan entendido la importancia de cumplir con la administracin de la dosis
con la frecuencia que se le recomienda.
minutos o nebulizacin cada 20 minutos hasta por 2 horas ms; y agregar corticoide
por va EV o IM, si no lo haba recibido.
Despus de 3 horas:
Si el puntaje es mayor de 9 empeora: Maneje igual que una crisis severa. Refiera al
cada 2 horas por 24 horas, continuar cada 3 horas las siguientes 24 horas continuar
cada 3 horas las siguientes 24 horas y acudir a reevaluacin. Si contina evolucin
favorable administrar 2 puff cada 4 horas por 4 das y cada 6 horas por 4 das ms
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(para completar 10 das). Dar tambin Prednisona (1-2 mg por Kg de peso por da,
dividido en 2 dosis: 8 a.m. y 3 p.m., por 5 - 7 das) o Dexametasona (0.3 - 0.6 mg por
Kg de peso por da, dividido cada 8 horas, por 3 - 5 das).
Va oral:
La va oral provoca ms efectos colaterales y es ms lenta en su accin. Indicar slo si no se
dispone de terapia inhalatoria:
Salbutamol: 0,10 - 0,15 mg/kg/dosis, se debe dar cada 6 horas:
Va subcutnea:
Adrenalina subcutnea: Si no cuenta con Beta 2 agonistas, puede usar 0.01 cc/kg/dosis
de Adrenalina en solucin 1:1000 por va subcutnea, mximo 0.3 cc por dosis. Se puede
repetir hasta 3 veces cada 20 minutos.
Va Parenteral:
Dexametasona: usar 0.3 - 0.6 mg/kg como dosis de ataque. Dosis mxima: 8 mg. Luego
Hidrocortisona: usar 4 - 8 mg/kg como dosis de ataque, mximo 250 mg; luego 4 mg/kg
Metilprednisolona: usar 2 mg/kg como dosis de ataque, mximo 40 mg; luego 0.5 - 1
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4.
Para empezar esta atencin, primero salude a la madre y la nia o nio, y luego pregunte, utilizando
palabras que la madre entienda:
(nombre de la nia o el nio)
, tiene diarrea? Si la
madre responde que NO, pregntele sobre el sntoma principal siguiente: Fiebre.
Si la madre responde que S, o si ya haba explicado que la diarrea era el motivo por el que haba
acudido, evale a la nia o al nio para averiguar si hay deshidratacin, diarrea persistente, o
disentera.
Las madres generalmente saben cundo tienen diarrea sus hijos, tal vez digan que las deposiciones
de la nia o el nio son sueltas, lquidas o usen un trmino local. Se define Diarrea como la
presencia de tres o ms deposiciones sueltas o lquidas en un perodo de 24 horas.
El nmero de heces normales eliminadas en un da vara con la dieta y la edad de la nia o el
nio, por ejemplo, los bebs amamantados en forma exclusiva suelen tener deposiciones blandas.
Eso no es diarrea. La madre de una nia o un nio que toma el pecho puede reconocer la diarrea
porque la consistencia o la frecuencia de las deposiciones es diferente de la normal.
Cules son los diferentes tipos de diarrea?
Si un episodio de diarrea dura menos de 14 das, se trata de diarrea aguda. Si dura 14 das o
ms, se la denomina diarrea persistente, que es la que suele causar problemas nutricionales y
contribuye a la mortalidad de nios y nias con diarrea. Hasta un 5% de los episodios de diarrea
se vuelven persistentes.
La diarrea con sangre en las heces, con o sin moco, es disentera. Producida en su mayora por
Shigella. La disentera amebiana no es comn en las nias o los nios pequeos. En menores de
un ao la causa ms frecuente de disentera en algunos lugares es el Campylobacter jejuni.
La diarrea con heces lquidas sin sangre se denomina diarrea acuosa y puede causar deshidratacin.
Constituye la forma ms comn de diarrea y generalmente remite espontneamente en el lapso de
una semana. El clera es un ejemplo de diarrea suelta o lquida.
58
D tiempo a la madre para que conteste esta pregunta, ya que es importante saber
exactamente el nmero de das, para reconocer si estamos frente a una Diarrea Aguda
o Diarrea Persistente.
Pregunte a la madre si ha visto sangre en las heces en algn momento durante este
episodio de diarrea, porque si es as se trata de un cuadro de Disentera.
Recuerde usar este signo de peligro en general cuando clasifique la diarrea de la nia o
el nio.
Una nia o un nio est intranquilo e irritable si est fastidiado todo el tiempo o cada
vez que se le toca y manipula. Si est tranquilo cuando toma el pecho, pero vuelve a estar
intranquilo e irritable cuando deja de mamar, presenta este signo. Muchas nias o nios
se sienten molestos slo por estar en el Establecimiento de Salud, pero si son fciles de
consolar y calmar. Entonces no presentan este signo.
Los ojos de la nia o el nio con diarrea y deshidratacin pueden estar hundidos, pero
antes de decidir si es que los ojos estn realmente hundidos, pregunte a la madre si
piensa que los ojos del nio estn distintos o como de costumbre. Su opinin le ayudar
a confirmar su decisin.
Figura 8
Nota: En una nia o un nio gravemente desnutrido, visiblemente enflaquecido (es decir,
con marasmo), los ojos siempre pueden parecer hundidos, aunque la nia o el nio no est
deshidratado.
Tiene la boca y lengua secas?
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Una nia o un nio deshidratado puede tener la boca y lengua secas. Tener en cuenta
que la boca y lengua estarn hmedas, si ha bebido o vomitado recientemente, o estarn
secas si la nia o el nio est respirando con la boca abierta.
Seccin 2
Seccin 2
normalmente?
Pida a la madre que le ofrezca un poco de agua en una taza o cuchara. Observe cmo
bebe la nia o el nio.
Se considera que una nia o un nio no puede beber si al llevar el lquido a la boca no
puede tragarlo. Por ejemplo, tal vez no pueda beber porque est letrgico o comatoso,
quiz no pueda succionar o tragar.
Una nia o un nio tiene el signo bebe vidamente con sed si es evidente que la nia o
el nio quiere beber. Observe si trata de alcanzar la taza o la cuchara cuando le ofrece
agua. Cuando le retire el agua, fjese si est fastidiado porque quiere beber ms.
Si la nia o el nio toma un sorbo slo porque se le incita a hacerlo y no quiere ms, no
tiene el signo bebe vidamente, con sed
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Para evaluar la presencia de este signo, pida a la madre que coloque a la nia o al nio
en la camilla, de modo que est acostado boca arriba con los brazos a los costados del
cuerpo (no sobre la cabeza) y las piernas extendidas o que lo tenga en la falda, acostado
boca arriba.
Ubique la regin del abdomen de la nia o el nio que est entre el ombligo y el costado
del abdomen. Pellizque la piel, usando el pulgar y el ndice. No pellizque con la punta de
los dedos porque le causar dolor. Coloque la mano de modo que cuando pellizque la piel,
el pliegue quede en sentido vertical al cuerpo de la nia o el nio y no a travs. Levante
firmemente todas las capas de piel y el tejido debajo de ellas. Pellizque la piel por un
segundo y luego sultela. Cuando la suelte, fjese si la piel pellizcada vuelve a su lugar:
Muy lentamente (en ms de 2 segundos).
Lentamente.
Inmediatamente.
Si la piel queda levantada incluso por un breve momento despus de soltarla, se considera
que la piel pellizcada vuelve a su estado anterior lentamente.
Nota: En una nia o un nio con marasmo (desnutricin grave), la piel puede volver a su
lugar lentamente inclusive si la nia o el nio no est deshidratado. En una nia o un nio
con sobrepeso o con edema, la piel puede volver a su lugar inmediatamente incluso si
est deshidratado.
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Seccin 2
Nota: Una nia o un nio con diarrea puede tener una o ms clasificaciones para la diarrea.
Anote todas las clasificaciones.
Clasificacin y Tratamiento de la Diarrea Aguda segn el estado de Hidratacin
Hay tres clasificaciones posibles de deshidratacin para una nia o un nio con diarrea
aguda:
Deshidratacin con shock.
Deshidratacin.
Sin Deshidratacin.
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Seccin 2
Si dos o ms de los signos de la hilera roja no estn presentes, observe la hilera amarilla
(la segunda). Si dos o ms de los signos de esta hilera estn presentes, clasifquelo como
con deshidratacin.
Si dos o ms de los signos de la hilera amarilla no estn presentes, clasifique como sin
deshidratacin. La nia o el nio no tiene suficientes signos para ser clasificado como
deshidratado.
Ahora vamos a hacer una descripcin del tratamiento en cada una de las clasificaciones
de la deshidratacin:
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Seccin 2
Seccin 2
Si no puede dar tratamiento por sonda nasogstrica y la nia o el nio no puede beber, refiralo
de urgencia a un establecimiento de mayor complejidad para tratamiento endovenoso o por
sonda nasogstrica.
Las nias o los nios con diarrea de alto flujo (10cc/Kg/h) requieren de una evaluacin
permanente, para poder tomar decisiones respecto a la velocidad de administracin de los
lquidos.
Las nias o los nios con Desnutricin severa (marasmo o kwashiorkor) requieren administrar
lquidos va endovenosa en 6 horas y observacin continua.
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Tratamiento
Una nia o un nio con deshidratacin necesita lquidos como solucin de sales de
rehidratacin oral (SRO) y alimentos. Las nias o los nios amamantados debern continuar
tomando el pecho. Las dems nias o nios debern recibir la leche habitual o algn alimento
nutritivo despus de 4 horas de tratamiento con SRO.
El tratamiento se describe en el Plan B: Tratar la deshidratacin con SRO.
Incluya un perodo inicial de tratamiento por 4 horas en el Establecimiento de Salud. Durante
este tiempo, la madre tiene que dar lentamente una cantidad recomendada de solucin de
SRO, a cucharadas o sorbos.
Una nia o un nio con una clasificacin grave por otro problema y deshidratacin por
diarrea necesita ser internado o referido urgentemente al establecimiento de salud de
referencia. No trate de rehidratarlo antes de que se vaya. Entregue a la madre una solucin
de SRO y mustrele cmo dar sorbos frecuentes a la nia o al nio en el trayecto al hospital.
La excepcin es una nia o un nio con diarrea persistente grave, pues en este caso hay que
rehidratarlo y luego referirlo al hospital. Una nia o un nio que tiene deshidratacin y
necesita tratamiento para otros problemas, debe empezar a tratar primero la deshidratacin.
Luego administre los otros tratamientos.
Recuerde
Durante la aplicacin de este plan es importante:
Determinar la cantidad de SRO que se dar durante las primeras 4 horas
La edad o el peso de la nia o el nio, el grado de deshidratacin y el nmero de deposiciones
durante la rehidratacin afectarn la cantidad necesaria de solucin de SRO. Por lo general,
la nia o el nio querr beber tanto cuanto necesite, es decir dle cuanto desee.
La forma de calcular aproximadamente la cantidad de SRO que necesitara una nia o un
nio, es multiplicando el peso (en kilogramos) por 75 ml. Por ejemplo, una nia o un nio
que pesa 8 kg necesitara:
8 kg x 75 ml = 600 ml de solucin de SRO en 4 horas
La administracin de la solucin de SRO no debera interferir con la alimentacin normal
de un lactante alimentado al pecho. La madre debe hacer pausas para dejar que el beb
amamante siempre que lo desee; luego seguir dndole la solucin de SRO.
Composicin del SRO
Glucosa 75 mmol/L
Sodio 75 meq/L
Cloro 65 meq/L
Potasio 20 meq/L
Osmolaridad 245 mosmol/L.
Seccin 2
Seccin 2
Figura 11
Sintese con ella mientras le da los primeros sorbos o cucharadas para que pueda observar
el procedimiento y despejar alguna duda, si la tuviera.
Si la nia o el nio vomita, la madre debe esperar 10 minutos antes de darle ms solucin
de SRO. Despus, debe drsela ms despacio.
Oriente y estimule a la madre a hacer pausas para dar el pecho a la nia o al nio cuando ste
lo desee. Cuando la nia o el nio termine de mamar, tiene que volver a darle la solucin de
SRO. No debe darle alimento a la nia o al nio durante las primeras 4 horas del tratamiento
con SRO.
Si la nia o el nio no est bebiendo bien la solucin de SRO, intente otro mtodo de
administracin. Puede tratar de usar un gotero o una jeringa sin aguja.
Cuando sea evidente que el nio est mejor, recin podr aconsejar a la madre. La informacin
se puede reforzar tambin con carteles en la pared.
Despus de 4 horas
Despus de 4 horas de administrar el tratamiento del Plan B, vuelva a evaluar a la nia o
al nio usando el cuadro evaluar y clasificar. Clasifique de acuerdo con sus signos de
deshidratacin. Escoja el plan adecuado para continuar el tratamiento.
Nota: Vuelva a evaluar a la nia o al nio antes de 4 horas si la nia o el nio no est
tomando solucin de SRO o parece estar empeorando.
Si la nia o el nio est mejor y no hay deshidratacin, escoja el Plan A. Ensee a la
madre el Plan A, si no se le ense en las 4 horas anteriores. Antes de que la madre se vaya
68
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Seccin 2
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Consulta de control:
Debe regresar a control en 5 das
70
71
La madre debe dar a la nia o al nio, tan pronto como comience el cuadro, la cantidad
de lquidos que ste acepte para reemplazar lo que pierde por la diarrea y as prevenir la
deshidratacin.
Seccin 2
Seccin 2
En la mayora de los casos, una nia o un nio que no est deshidratado, en realidad, no
necesita la solucin de SRO.
El Plan A describe tres situaciones en las que la madre debe administrar la solucin de
SRO en la casa:
a. La nia o el nio ha sido tratado con el Plan B o el Plan C durante esta consulta.
En otras palabras, se ha rehidratado. La solucin de SRO le ayudar a evitar que se
vuelva a deshidratar.
b. La nia o el nio no puede retornar a un servicio de salud si empeora. Por ejemplo,
la familia vive muy lejos o la madre tiene un empleo al que no puede faltar.
c. La diarrea es lquida, abundante y hay sospecha de clera. En cuyo caso debe
tambin acudir al Establecimiento de Salud ms cercano.
Es importante ensear a la madre cmo mezclar y cmo dar SRO a su hija o hijo.
Figura 12
Tenga en cuenta los siguientes pasos que debe cumplir la madre para preparar la solucin
de SRO:
Lavarse las manos con agua y jabn.
Que mida 1 litro de agua pura. Es mejor hervir y enfriar el agua, pero si no se puede,
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Que aada todo el contenido de un sobre de SRO y mezcle bien hasta que el polvo se
disuelva completamente.
Explique a la madre que debe preparar solucin de SRO todos los das, en un recipiente
limpio, mantener el recipiente cubierto, y deshacerse de lo que haya quedado de la
solucin del da anterior.
Antes que se vaya, compruebe si entendi cmo dar los lquidos extra segn el Plan A.
Haga preguntas como las siguientes:
Qu tipos de lquidos le va a dar a su hija o hijo?
Cunto lquido le va a dar?
Con qu frecuencia le va a dar la solucin de SRO a su hija o hijo?
Cunta agua va a usar para mezclar las SRO?
Cmo va a darle las SRO a su hija o hijo?
Qu hara si vomitara la nia o el nio?
La nia o el nio debe continuar con su alimentacin habitual an cuando tenga diarrea
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Seccin 2
Seccin 2
Adems de ensear a la madre, cundo debe regresar con su nia o nio, es importante
que aprenda cmo evitar un nuevo episodio de diarrea, destacando especialmente:
LME en los primeros 6 meses.
El uso de agua hervida o clorada.
El lavado de manos antes de preparar los alimentos, antes de comer o dar de comer
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Aconsejar a la madre cmo alimentar a una nia o un nio con diarrea persistente.
Para las nias o los nios menores de 6 meses, la lactancia materna exclusiva es muy
importante. Si la madre ha dejado de darle el pecho, aydela a volver a iniciar la lactancia
Administrar suplementos de vitaminas y minerales todos los das durante 2 semanas,
que incluyan por lo menos el doble de la cantidad diaria recomendada de folato, vitamina
A, zinc, magnesio, hierro y cobre.
Identificar y tratar la infeccin. Algunas nias o algunos nios con DIARREA PERSISTENTE
tienen infecciones, tales como neumona, septicemia, infeccin de las vas urinarias,
infeccin del odo, disentera y amebiasis. Estas infecciones requieren tratamiento con
antibiticos. Si no se identifica una infeccin especfica, no d antibiticos porque no son
eficaces.
reaccin de la nia o el nio. Pregunte qu alimentos come y cunto. Pregunte acerca del
nmero de deposiciones diarreicas. Verifique si hay signos de deshidratacin o fiebre.
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Seccin 2
Seccin 2
Una vez que la nia o el nio est comiendo bien y no presente signos de deshidratacin,
contrlelo de nuevo en 2 - 3 das. Si hay cualquier signo de deshidratacin o problemas
con el cambio de alimentacin, contine vindolo a diario. Ayude a la madre lo ms que
pueda.
nutricional de la nia o el nio con diarrea persistente (ver mas adelante) lo clasifica como
desnutricin moderada o grave, intrnelo o refiralo URGENTEMENTE al establecimiento
de salud de referencia.
4.8. Cmo tratar a la nia o al nio con diarrea persistente (no grave)?
A una nia o un nio que ha tenido diarrea por 14 das o ms y no presenta signos de
deshidratacin se le clasifica como DIARREA PERSISTENTE.
Tratamiento
Una alimentacin especial es el tratamiento ms importante en estos casos. La nia o el
nio con diarrea puede tener dificultad para digerir la leche que no sea materna. Por lo tanto,
si todava se alimenta de leche materna, que tome el pecho con ms frecuencia y durante
ms tiempo, de da y de noche. Si toma otro tipo de leche, sustituir con ms leche materna
o sustituir la mitad de la leche con alimentos semislidos nutritivos.
Para otros alimentos, seguir los consejos relativos a los alimentos apropiados para la edad
de la nia o el nio. Dar una comida extra hasta 2 semanas despus que pase la diarrea.
La consulta de control debe ser a los 5 das y se debe seguir las siguientes instrucciones:
Despus de 5 das:
Preguntar:
Contina la diarrea?
Cuntas veces por da tiene la nia o el nio evacuaciones acuosas?
Tratamiento
Si la diarrea no ha parado, es decir, si tiene an 3 deposiciones acuosas o ms por da,
efecte una reevaluacin completa siguiendo el cuadro de procedimientos EVALUAR Y
CLASIFICAR, identificando y tratando cualquier problema que requiera atencin inmediata,
como la deshidratacin. Luego refiera a la nia o al nio al establecimiento de salud de
referencia.
Si la diarrea ha cesado, indique a la madre a que siga los consejos sobre la alimentacin
habitual de la nia o el nio de acuerdo a su edad y que vuelva en 15 das para un control.
76
salud.
Shigella causa casi todos los casos de disentera que ponen en peligro la vida.
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Seccin 2
Seccin 2
Dgale a la madre que regrese en 2 das a la consulta de control para asegurarse que la nia
o el nio est mejorando. Debe seguir los siguientes pasos:
Despus de 2 das
Evaluar a la nia o al nio con respecto a la Diarrea.
Preguntar:
Disminuy el nmero de deposiciones?
Hay menos sangre en las heces?
Baj la fiebre?
Disminuyeron los dolores abdominales?
La nia o el nio se est alimentando mejor?
Como ve, primero reevale la diarrea de la nia o del nio preguntando: Tiene la nia o el
nio diarrea?, segn el cuadro de procedimientos Evaluar y Clasificar.
Tratamiento:
Si en la consulta de control observa que la nia o el nio est deshidratado, utilice el
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Ensele a la madre cmo y cundo dar el antibitico y aydela para que pueda
Si la nia o el nio tiene menos deposiciones, ya no hay sangre en las heces, tiene menos
fiebre y est comiendo mejor, est mejorando. Entonces, la madre debe continuar dndole
el antibitico hasta completar 5 das.
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Seccin 2
Seccin 2
5.
La fiebre es una elevacin anormal de la temperatura corporal como resultado de una orden
del centro termorregulador hipotalmico. Adems es el sntoma ms comn de la nia o el nio
enfermo.
Una nia o un nio con fiebre puede tener Malaria, Sarampin, Dengue, Bartonelosis, Fiebre
Amarilla, Enfermedad de Chagas u otra enfermedad grave (por ejemplo meningitis o septicemia), o
puede tener un simple resfro, infeccin viral, infeccin urinaria o un proceso no infeccioso.
Por ello, al evaluar a una nia o nio con fiebre, se debe tener presente su procedencia:
- Proviene de un rea con riesgo de Malaria, Bartonelosis o Dengue.
- Proviene de un rea sin riesgo de Malaria, Bartonelosis o Dengue.
En el pas existen reas geogrficas en las cuales la malaria, el dengue y la bartonelosis son
endmicas. Estas reas pueden en algunos casos coincidir, de tal manera que al atender a una
nia o un nio con fiebre se tiene que saber si vive en o ha visitado alguna de estas zonas. A
continuacin mostramos los mapas de incidencia o de reporte de casos de estas 3 enfermedades
metaxnicas en el Per.
Figura 13
Incidencia de Dengue
2006
Dengue clsico
30.63 - 864.18
8.76 - 30.63
0.01 - 8.76
Sin datos
Malaria general
Muy alto riesgo
Alto riesgo
Bajo riesgo
Sin datos
80
Incidencia de Bartonelosis
2006
Bartonelosis
265.65 - 5916.45
484 - 265.64
001 - 48.3
Sin datos
Malaria
Es una enfermedad transmisible, prevenible y curable, producida por un hemo-parsito del gnero
Plasmodium de las especies vivax, falciparum, ovale o malariae, de los cuales el vector transmisor
es la hembra infectante del mosquito Anpheles o tambin llamado zancudo. El ms peligroso es
Plasmodium falciparum.
La Malaria es un problema endmico en el pas, principalmente en los Departamentos: Tumbes,
Piura, La Libertad, Lambayeque, Cajamarca, San Martn, Amazonas, Loreto, Ucayali, Madre de
Dios, Cusco, Ayacucho, Pasco, Hunuco, Junn y en Lima en los conos Norte y Este.
En el Per, la ocurrencia de Malaria es estacional, siendo ms alta inmediatamente despus que
termina la estacin lluviosa. Las condiciones para la reproduccin de los mosquitos son limitadas
o inexistentes durante la estacin seca (no hay criaderos ni charcos).
En las nias y nios, la signologa ms comn de Malaria es la fiebre con patologa digestiva (75%)
como vmitos, diarrea y/o dolor abdominal, adems de malestar general y cefalea. Se objetiva en
el examen fsico palidez, hepatoesplenomegalia. En lactantes, por lo sistmico del cuadro y los
signos y sntomas asociados simula un cuadro sptico. Una nia o nio con Malaria puede tener
anemia crnica ( sin fiebre) como nico signo de la enfermedad, o fiebre y anemia.
En una nia o un nio los signos de Malaria pueden superponerse con los signos de otras
enfermedades. Por ejemplo, puede tener Malaria y Neumona. Esta nia o este nio necesita
tratamiento para la Malaria y para la neumona. Tambin pueden tener Malaria y diarrea, necesitando
un antimalrico y tratamiento para la diarrea.
En reas con riesgo de Malaria, sta es una causa importante de mortalidad en las nias o los nios,
especialmente si no reciben tratamiento urgente y adecuar. Un caso de Malaria puede transformarse
en grave en slo 24 horas despus que aparece la fiebre. La Malaria con complicaciones como vmitos
persistentes, somnolencia (Malaria cerebral) o anemia grave es considerada como caso grave.
La Malaria es una enfermedad de notificacin obligatoria semanal por el personal de salud de todo
el pas.
Seccin 2
Seccin 2
Las manifestaciones clnicas de la Bartonelosis en las nias y nios segn orden de frecuencia
son fiebre (97%), hiporexia (91%), sntomas gastrointestinales (86%), y malestar general (53%).
Entre los signos ms comunes estn la palidez(97%), hepatomegalia (78%), taquicardia (75%) y
linfaadenomegalia (72%). Los exmenes de laboratorio muestran anemia severa, plaquetopenia,
leucocitosis, hiperbilirrubinemia no conjugada e hipoalbuminemia.
Las complicaciones de la Bartonelosis en las nias y nios pueden ser infecciosas y no infecciosas
. entre las primeras destacan las respiratorias, fiebre tifoidea y la endocarditis infecciosa. Entre las
complicaciones no infecciosas estn la neurobartonelosis y las complicaciones cardiovasculares.
En el control de la enfermedad es muy importante la bsqueda de los colaterales del caso de
Bartonelosis que pueden contribuir a la cadena de transmisin de la enfermedad.
Las principales medidas de control son el diagnstico precoz y manejo adecuado de casos y el
control del vector, especialmente el control fsico y el control qumico. El control fsico requiere la
activa participacin de los gobiernos locales y la poblacin en riesgo organizada.
La Bartonelosis es una enfermedad de notificacin obligatoria semanal por el personal de salud.
Dengue
El dengue es una enfermedad viral, transmitida por el Aedes aegypti. El cuadro clnico vara desde
una infeccin asintomtica a una enfermedad severa y fatal. El perodo de incubacin vara de 3
a 14 das, pero en la mayora de los casos es de 4 a 6 das. En nias y nios, la infeccin primaria
por dengue se presenta a menudo como un sndrome febril indiferenciado. Los lactantes y nias
o nios en edad pre escolar con dengue pueden desarrollar fiebre no diferenciada con erupcin
maculopapular, de tipo morbiliforme y distribucin centrifuga.
Las caractersticas clnicas ms frecuentes en el dengue en nias y nios son: fiebre (95%),
exantema (71%), tos (47%), cefalea(36%), escalofrios (35%), coriza (34%), nauseas y/o vmitos
(24%). El dolor retroorbitario se ha reportado solamente en el 17% de casos de dengue en nias
y nios de menores de 5 aos . Las manifestaciones cutneas pueden ser exantema y/o eritema
facial .
Todas las enfermedades que se expresan clnicamente con fiebre y exantema pueden hacer pensar
en Dengue, pero debe considerarse que la fiebre por Dengue no dura ms de una semana y el
exantema aparece con mayor frecuencia en los primeros 2 a 4 das de fiebre y excepcionalmente
dura ms de 3 o 4 das en desaparecer. El exantema es centrfugo, es decir, predomina en el tronco
y se extiende a las extremidades, mientras que el sarampin y la rubola tienen un exantema con
distribucin cfalocaudal.
Si otro mosquito Aedes aegypti pica a la persona enferma durante el estado virmico febril, puede
infectarse y subsecuentemente transmitir el virus a otras personas no infectadas.
La principal forma de transmisin es la intradomiciliaria. En el Per se ha encontrado el Aedes aegypti
en 15 departamentos: Tumbes, Piura, Amazonas, Cajamarca, San Martn, Loreto, Lambayeque, La
Libertad, Ancash, Huanuco, Pasco, Junn, Lima, Madre de Dios y Ucayali.
El Dengue es una enfermedad de notificacin obligatoria por el personal de salud.
82
Manejo de Casos
En el caso de existir el antecedente epidemiolgico, con fines prcticos para el abordaje diagnstico
teraputico en el manejo de casos debemos hacernos las siguientes preguntas:
Solamente cuatro preguntas para clasificar los casos:
Tiene dengue?
Tiene sangrado?
Presenta algn signo de alarma?
Est en choque?
Es muy importante instruir a los pacientes para que estn atentos a la presencia de moretones en
el cuerpo (petequias, equmosis) o sangrado y a la aparicin de signos de alarma, pues en estos
casos la nia o el nio puede tener dengue hemorrgico y requiere ser hospitalizado para un
tratamiento mdico supervisado.
83
Seccin 2
Seccin 2
En el esquema que se muestra hay dos partes. En la parte superior se describe cmo evaluar
si la nia o el nio tiene signos de Malaria, Bartonelosis o Dengue (de acuerdo al rea de
riesgo), meningitis y otras causas de fiebre. En la parte inferior se describe cmo evaluar si
la nia o el nio tiene signos de enfermedad febril eruptiva.
84
Una vez visto el cuadro anterior, pasemos a desarrollar cada una de las preguntas:
La nia o el nio tiene fiebre?
Verifique si la nia o el nio tiene historia de fiebre, si el abdomen o las axilas estn calientes
al tacto o si la temperatura axilar es de 37,5C o ms.
Si la nia o el nio no tiene fiebre, no evale ms por signos relacionados con la fiebre.
Pregunte acerca del sntoma principal siguiente: problema de odo.
Si la nia o el nio tiene fiebre, evale los otros signos relacionados con la fiebre.
85
Seccin 2
Seccin 2
En reas con riesgo de Dengue debera practicarse la prueba del torniquete a toda nia o
todo nio con esta clasificacin. Si es positivo, o si en forma espontnea hay cualquier tipo
de sangrado, refiera a la nia o nio a un establecimiento para su tratamiento especializado,
pues podra tratarse de un caso de Dengue Hemorrgico.
Tenga presente que la prueba de torniquete no es necesariamente un elemento orientador,
debe realizarse el seguimiento diario del paciente a fin de detectar la presencia de signos
hemorrgicos como persistencia del cuadro febril, decaimiento, y/o dolor abdominal; as
como el monitoreo del hematocrito y plaquetas.
86
Durante la evaluacin de la nia o nio con fiebre procedente o en reas con riesgo de Malaria,
Dengue o Bartonelosis, utilice las Definiciones de Caso, que aparecen en las siguientes
tablas. Recuerde que el tratamiento se debe instaurar en forma oportuna y apropiada, en
base a las definiciones de caso probable.
Definiciones de Caso de Malaria
Febril
Caso confirmado de
Malaria
Caso probable
Colateral
87
Seccin 2
Seccin 2
Caso probable de
Bartonelosis aguda
Caso Confirmado de
Bartonelosis aguda
Caso de Bartonelosis
Aguda Grave
Complicada
88
Probable dengue
hemorrgico
Dengue confirmado
Toda persona que cumple con los criterios de Caso Fiebre por Dengue
o Dengue Hemorrgico, que adems tiene una de las pruebas de
laboratorio positiva: Aislamiento viral, PCR (Reaccin en Cadena de la
Polimerasa), Serologa - MAC Elisa, neutralizacin en Placas (PRNT).
Figura 14 a
89
Seccin 2
Seccin 2
Figura 15
Figura 16
91
Seccin 2
Cualquiera sea la clasificacin, debe tomar una muestra de sangre para gota gruesa y frotis.
92
93
Seccin 2
Seccin 2
Fiebre y uno o ms
de los siguientes
signos de peligro:
Convulsiones
Letargia/coma
Vomita todo
No puede beber ni
tomar el pecho.
Rigidez de nuca
Prpura o
coagulopatia
Trastornos de la
perfusin
Disfuncin
multiorgnica.
CLASIFICAR
TRATAR
BARTONELOSIS
AGUDA GRAVE
Fiebre y uno o ms
de los siguientes:
Artralgias
Hiporexia
Decaimiento
Palidez
Gota gruesa positiva
BARTONELOSIS
AGUDA
PROBABLE O
CONFIRMADA
94
Fiebre ms
Resultado inmediato
negativo de gota
gruesa
Y la nia o nio no
recibi antibiticos.
FIEBRE POR
BARTONELOSIS
POCO PROBABLE
Fiebre
95
CLASIFICAR
TRATAR
DENGUE
HEMORRGICO
DENGUE O
PROBABLE
DENGUE
FIEBRE POR
DENGUE POCO
PROBABLE
Seccin 2
Seccin 2
5.3. Cmo tratar a la nia o al nio con enfermedad febril muy grave?
Si la nia o el nio con fiebre presenta algn signo de peligro en general o tiene rigidez de
nuca, clasifique a la nia o al nio por tener ENFERMEDAD FEBRIL MUY GRAVE.
Tratamiento
Las nias o nios con estos sntomas pueden tener Meningitis, Malaria grave (inclusive Malaria
cerebral), Bartonelosis grave o septicemia. No es posible distinguir entre estas enfermedades
graves sin pruebas de laboratorio. Una nia o un nio clasificado por tener ENFERMEDAD
FEBRIL MUY GRAVE necesita tratamiento urgente y debe ser referido al establecimiento de
salud de referencia.
la Malaria lo ms rpido posible. Debe ser aplicada en nias o nios con resultado de
gota gruesa positivo. Luego derive inmediatamente a un establecimiento de salud de
mayor complejidad.
El Arthemeter o Quinina son los antimalricos de eleccin, eficaces en casi todas las zonas
del mundo y de accin rpida.
96
OBSERVACIONES
1ra
Inicial
2da
3RA
ra
OBSERVACIONES
Dosis de ataque
Monitorear y valorar la evolucin clnica y
continuar con:
2da y ms
1.6 mg/Kg/da
Los posibles efectos secundarios de una inyeccin de quinina son una baja repentina de
la presin arterial que cesa despus de 15 a 20 minutos, mareo, silbido en los odos y un
absceso estril, siendo stos de menor importancia en el tratamiento de una Enfermedad
Muy Grave. Para determinar la dosis usa el siguiente cuadro:
Determinar la dosis por peso. Si es posible pesar a la nia o al nio
97
Seccin 2
Seccin 2
debe ser llevado en brazos, porque debe permanecer acostado durante una hora despus
de la administracin parenteral del antimlarico, y permanecer bajo vigilancia mdica.
garganta.
98
a actuar el Paracetamol
valore la evolucin clnica del paciente y contine con la siguientes dosis de acuerdo a
protocolo que se presenta en las tablas anteriores.
Cuando administre Quinina, luego de la primera dosis, repita la dosis despus de 4 horas
y de 8 horas. Estas 3 dosis son la dosis mnima. Luego debe administrar Quinina (la misma
dosis de antes) cada 8 horas (usando el plan de dosificacin de 8 horas del Anexo E5).
Deje de dar la Quinina endovenosa o intramuscular cuando la nia o el nio puede tomar
el antimalrico de administracin oral, ya que las inyecciones de quinina no deberan
continuar por ms de una semana. Una dosis demasiado alta puede causar sordera y
ceguera, as como un latido irregular del corazn (que puede llegar al paro cardiaco).
depende del nivel de atencin del establecimiento y si tiene el personal capacitado para
administrar medicinas intravenosas por goteo lento, capacitado y equipado para atender
las complicaciones si se presentan (sobretodo hipotensin y arritmias cardiacas).
99
Seccin 2
Seccin 2
Para continuar el tratamiento a partir del tercer da, debe agregar Clindamicina hasta el final
del tratamiento con Quinina, de acuerdo a la siguiente tabla:
TRATAMIENTO DE MALARIA POR P. falciparum REA AMAZNICA:
ARTESUNATO MEFLOQUINA
HORARIO
MAANA
TARDE
NOCHE
MEDICAMENTO
N
DIAS
DIAS
1
Quinina
mg/kg.
10
10
10
10
10
10
10
mg/Kg mg/Kg mg/Kg mg/Kg mg/Kg mg/Kg mg/Kg
Clindamicina
mg./Kg.
10
10
10
10
10
mg/Kg mg/Kg mg/Kg mg/Kg mg/Kg
Primaquina
15 mg./kg.
10
mg/Kg
Quinina
mg./Kg.
10
10
10
10
10
10
10
mg/Kg mg/Kg mg/Kg mg/Kg mg/Kg mg/Kg mg/Kg
Quinina
mg./Kg.
10
10
10
10
10
10
10
mg/Kg mg/Kg mg/Kg mg/Kg mg/Kg mg/Kg mg/Kg
Clindamicina
mg./kg.
10
10
10
10
10
mg/Kg mg/Kg mg/Kg mg/Kg mg/Kg
100
Con la primer5a dosis de tratamiento antibitico, refiera a la nia o nio en forma URGENTE
al establecimiento de referencia.
TRATAMIENTO DE LA BARTONELOSIS AGUDA GRAVE
GRUPO
Nia o Nio
PRIMERA LINEA
DROGAS
DOSIS
Ciprofloxacino
ms
Ceftriaxona
SEGUNDA LINEA
DROGA
DOSIS
Ciprofloxacino
ms
Ceftazidime
Ciprofloxacino
a
la dosis indicada.
Ceftazidime
50 a 100mg/kg/
da dividido cada 8
horas, por va IV;
por 7 a 10 das
Ciprofloxacino
ms
Amikacina
Ciprofloxacino
a
la dosis indicada.
Amikacina
15
mg/kg/da,
dividido en 2 dosis
por 7 a 10 das,
por va IV o IM.
Seccin 2
Seccin 2
El resultado del frotis con gota gruesa no est disponible en menos de 4 horas y, por tanto
es necesario dar el tratamiento antimalrico sin esperar ms tiempo. Los resultados del
frotis y de la gota gruesa quedarn pendientes.
Debemos recordar que en reas con riesgo a Bartonelosis, estamos llamados a evaluar
tambin la gota gruesa y el frotis para el diagnstico y el tratamiento de esta enfermedad.
Del mismo modo se tiene que proceder en reas con riesgo de Dengue, aunque en este caso
el tratamiento es slo sintomtico, por ser una enfermedad viral.
Tratamiento
Dar un Antimalrico Oral (ver Anexo 5)
La decisin de cul esquema de tratamiento aplicar al paciente depender de si ha identificado
al agente etiolgico (P. falciparum, P. malariae, P. vivax, o malaria mixta), de la regin a la que
pertenece al establecimiento de salud, y la edad de la nia o del nio (algunas medicinas no
se pueden aplicar a nias o nios menores de 6 meses o menores de 2 aos).
Si se administra Cloroquina
Explicar a la madre que debe prestar mucha atencin a la nia o al nio durante 30 minutos
despus de darle una dosis de Cloroquina. Si la nia o el nio vomita dentro de los 30
minutos siguientes a la dosis, debe volver a recibir la dosis.
Tenga en cuenta que el tratamiento de Malaria es supervisada, el paciente debe asistir al
establecimiento de salud todos los das, por lo que el control es diario.
Explicar que la comezn es uno de los posibles efectos colaterales del medicamento, pero
que no hay peligro.
Si se administra Sulfadoxina + Pirimetamina y Primaquina
Dar una dosis nica en el Establecimiento de Salud.
Decidir tratamiento de acuerdo a las normas de tratamiento del programa de control de
Malaria (ver anexo 5):
102
Hay algunos detalles importantes que hay que recordar al dar un antimalrico por va oral :
Al dar el tratamiento con Cloroquina se presume que la nia o el nio no ha sido tratado
antes con Cloroquina. Este dato confrmelo con la madre. Pregntele si ya le han dado a
su hija o hijo tratamiento completo de Cloroquina para este episodio de fiebre. De ser as,
y si la nia o el nio todava tiene fiebre, considere esta visita como consulta de control.
Todos los casos de Malaria tendrn un control parasitlogico para evaluar la eficacia de
Si ya estuvo tomando antibitico, es muy probable que las bacterias sean resistentes a
este frmaco. Adminstrele por va intramuscular, si es que no puede tomar por va oral,
el otro medicamento sugerido en el cuadro.
Nota: Si la nia o el nio ha estado tomando Cotrimoxazol porque tambin tena tos y
respiracin rpida (neumona) y tambin fiebre, no puede ser tratado con SulfadoxinaPirimetamina. Ambos medicamentos estn estrechamente relacionados, por lo que no
debern tomarse juntos. Refiere esta nia o este nio al establecimiento de salud de
referencia o consulta al Programa de Control de Malaria ms cercano para decidir qu
tratamiento debes indicarle.
La Sulfadoxina-Pirimetamina solo est indicado en el tratamiento de Malaria por P. falciparum
si la cepa proviene de la Costa Norte del pas. Se recomienda NO administrar en nias o
nios menores de 6 meses de edad.
103
Seccin 2
Seccin 2
En el uso de las drogas indicadas deber tomarse en consideracin las dosis adecuadas, las
precauciones y contraindicaciones de cada una de ellas.
La nia o nio clasicado como caso de Bartonelosis aguda o probable Bartonelosis, confirmada
o probable, debe recibir como tratamiento antibiotico de primera eleccin: Amoxicilina/Acido
Clabulnico a la dosis de 20 mg/Kg de peso cada 12 horas hasta completar 14 das.
Toda nia o nio menor de 1 ao, deber ser hospitalizado para recibir el tratamiento.
TRATAMIENTO DE BARTONELOSIS O PROBABLE BARTONELOSIS
GRUPO
PRIMERA LINEA
DROGAS
DOSIS
SEGUNDA LINEA
DROGA
Ciprofloxacino
Nios y
Adolescentes
menores de 14
aos (< 45 kg)
Amoxicilina /
Acido
Clavulnico
40 mg/kg/dia
dividido cada
12 horas por 14
dias, por va oral
(en base a la
amoxicilina)
DOSIS
10 mg/kg/peso/dia
dividido cada 12
horas por 14 das
Cloranfenicol
50 mg / kg / da los 3
primeros das y luego
30 mg / kg/ da hasta
completar 14 das
Cotrimoxazol
10mg/kg/da
fraccionado cada 12
horas por 14 das (en
base al trimetoprim).
Con fines de seguimiento se realizar exmenes de gota gruesa a las 24 horas, 72 horas, y
al 5to da de tratamiento. Las nias o nios en tratamiento, sern evaluados clnicamente
en forma diaria. Si en el transcurso de las evaluaciones, se identifica signos de alarmas
(fiebre alta o persistente, deterioro clnico a pesar de recibir tratamiento, prpura o
coagulopata, anemia severa, hipotermia, hipotensin, pulso dbil, etc) deber ser referido
en forma inmediata a un establecimiento de salud de mayor complejidad.
104
NO HOSPITALIZADO
HOSPITALIZADO
Dieta
Va
Va oral
Reposo
Relativo. Evitar
fsicos intensivos
Aislamiento
Ninguno
Cuidado familiar
Relativo
Permanente
Evaluacin mdica
Cada 48 horas
Cada 12 horas
Cada 24 horas
Cada 6 horas
105
Seccin 2
Seccin 2
5.5. Cmo tratar a la nia o al nio con fiebre por Malaria, Bartonelosis
o Dengue poco probable?
La nia o el nio se clasifica como fiebre por Malaria poco probable, cuando el resultado
del examen de gota gruesa en menos de 4 horas es negativo y adems, la nia o el nio no
recibi ningn antimalrico por fiebre antes de la toma de muestra de sangre.
Estas nias o nios no recibirn tratamiento antimalrico, porque es muy poco probable que
tengan malaria. Existe an menos probabilidad de Malaria si la nia o el nio tiene signos
de otra infeccin que puede causar fiebre. En estos casos dle el tratamiento especfico y
contrlelo al tercer da.
En su mayor parte las infecciones virales duran menos de una semana. La fiebre que persiste
todos los das por ms de 7 das puede ser un signo de fiebre tifoidea, o tuberculosis u otra
enfermedad grave. Refiera a la nia o al nio a un Establecimiento de Salud de mayor complejidad
para que reciba evaluacin adicional. Adminstrele Paracetamol segn dosis ya revisadas.
Si la nia o nio tiene tambin Bartonelosis aguda (procede o vive en rea con riesgo de
Bartonelosis), probable o confirmada, debera recibir tratamientocon amoxicilina / Acido
clavulnico a la dosis de 20 mg/kg cada 12 horas hasta completar 14 das.
Una nia o un nio con probable Bartonelosis aguda debe regresar inmediatamente al
establecimento de salud ante un signo de gravedad como palidez intensa, convulsiones
o coma. Al igual que en las otras enfermedades trasmitidas por vectores, el tratamiento de
las Bartonelosis es supervisado. En la visita domiciliaria asegrese de hacer bsqueda de
colaterales.
Cmo clasificar a la nia o al nio con fiebre en rea sin riesgo de Malaria,
BARTONELOSIS O DENGUE?
5.6.1. Cmo tratar a la nia o al nio con enfermedad febril muy grave?
Si la nia o el nio presenta algn signo de peligro en general o tiene rigidez de nuca y no
existe riesgo de Malaria, Bartonelosis o Dengue clasifquelo como ENFERMEDAD FEBRIL
MUY GRAVE.
Tratamiento
Debe dar la primera dosis de un antibitico apropiado, Cloranfenicol o Penicilina G Sdica,
prevenir la hipoglicemia e internar o referir urgentemente al establecimiento de salud de
referencia. Observe el cuadro siguiente para calcular la dosis del antibitico.
107
Seccin 2
Seccin 2
Si la nia o el nio tiene fiebre por alguna causa distinta de la Malaria, administre la
Cercirese que la nia o el nio no ha visitado un rea con riesgo de Malaria en los 2 ltimos
Si la nia o el nio ha tenido fiebre todos los das por 7 das, refiralo al hospital. Se
Si no hay una causa aparente de fiebre, asuma que es una infeccin viral. Indique a
Durante un episodio de enfermedad, la nia o el nio pierde lquido por fiebre, respiracin
acelerada o diarrea. La nia o el nio se sentir mejor y se mantendr ms fuerte si bebe
ms lquido para prevenir la deshidratacin y las madres deben dar de mamar a sus nias
o nios con ms frecuencia. Es particularmente importante que las nias o los nios con
diarrea beban ms lquidos, segn el Plan A o B.
108
109
Seccin 2
Seccin 2
Est disponible en cpsulas. Use la edad de la nia o el nio para determinar la dosis.
Administre 3 dosis. Dle a la nia o al nio la primera dosis en el Establecimiento de Salud.
Entregue la segunda y tercera dosis a la madre para que se la d a su hija o hijo al da
siguiente en la casa y a los 14 das.
Si la nia o el nio puede tragar, dle la cpsula de vitamina A y asegrese que la pase
entera. Si la nia o el nio no es capaz de tragar la cpsula entera o solamente necesita
cpsula, abra la cpsula. Desprenda o corte la punta con un instrumento limpio (hoja
de afeitar, tijeras o cuchillo afilado). Si la cpsula de vitamina A no tiene punta, perfore la
cpsula con una aguja estril, entonces, vace el contenido de vitamina A en la boca abierta
de la nia o el nio.
Asegrese de que la nia o el nio se trague todo el lquido. No deje que lo escupa.
Registre la fecha cada vez que d vitamina A a la nia o al nio. Es importante que lo haga
porque si da dosis repetidas en poco tiempo, corre el riesgo de darle una sobredosis.
Mustrele a la madre la cantidad que corresponde a una dosis. Si una nia o un nio necesita
menos de una cpsula entera de vitamina A o no puede tragar una cpsula entera, ensele
a la madre a abrir la cpsula, oprima y eche el lquido en forma de chisguete en la boca de
la nia o el nio.
Es importante tomar una muestra de sangre y orina, segn las indicaciones del Plan de
110
111
Seccin 2
Seccin 2
112
113
Seccin 2
Seccin 2
6.
Una nia o un nio con un problema de odo puede tener una infeccin, es decir se acumula pus
detrs del tmpano, causando dolor y a menudo, fiebre. Si no se trata la infeccin, el tmpano
se perfora, presenta secrecin purulenta y entonces el dolor puede disminuir. La fiebre y otros
sntomas probablemente cesen, pero la nia o el nio no oye bien por la perforacin del tmpano.
Por lo comn, el tmpano se sana solo. Otras veces la secrecin contina, el tmpano no se sana y
se produce sordera en ese odo.
A veces la infeccin se extiende del odo al hueso mastoideo que est detrs de la oreja, causando
mastoiditis. La infeccin tambin puede extenderse del odo al cerebro, causando meningitis.
Estas son enfermedades graves. Requieren atencin urgente y referencia del enfermo a un
establecimiento de mayor complejidad.
Las infecciones del odo raramente causan la muerte. Pero son la causa de muchos das de
enfermedad, de sordera en nias o nios de pases en desarrollo, y por lo tanto de problemas
de aprendizaje en la escuela. El cuadro de procedimientos EVALUAR Y CLASIFICAR le ayudar a
reconocer los problemas de odo debidos a infeccin.
Preguntar:
Tiene la nia o el nio un problema de odo?
Si la madre responde que NO, no evale el problema de odo. Pase a evaluar el siguiente
problema.
Si la madre responde que SI, contine con las otras preguntas:
114
Una supuracin del odo que ha estado presente por menos de 2 semanas, recibir
115
Seccin 2
Seccin 2
Figura 18
116
Figura 19
Medscape
http://ww.medscape.com
El enrojecimiento intenso del mango del martillo, la periferia y la pars flaccida ocurren
tempranamente en la otitis media. Cuando la infeccin est ms avanzada se encuentra
abombamiento de todo el tmpano.
Estas clasificaciones se pueden ver en el siguiente recuadro que se encuentra dentro del
cuadro de procedimientos EVALUAR Y CLASIFICAR.
117
Seccin 2
Seccin 2
Casi todas las bacterias que causan la OTITIS MEDIA CRNICA son diferentes de las que
causan infeccin aguda del odo. Por esta razn, los antibiticos de administracin oral no
118
son generalmente eficaces contra las infecciones crnicas. No se recomienda que administre
series reiteradas de antibiticos para un odo que supura.
El tratamiento ms importante y eficaz para la OTITIS MEDIA CRNICA es mantener el odo
seco mediante una mecha.
Para realizar este procedimiento la madre debe seguir las siguientes indicaciones:
Usar un pao absorbente limpio, o papel de seda suave y fuerte, para formar la mecha.
No usar un aplicador con algodn en la punta, un palo o papel delgado que se deshaga
dentro del odo.
Colocar la mecha en el odo de la nia o el nio hasta que la mecha se humedezca
Cambiar la mecha hmeda por una limpia
Repetir estos pasos hasta que la mecha salga seca. Entonces est seco el odo
Figura 20
Que No debe introducir nada en el odo (ni aceite o lquido ni otras sustancias) en el
perodo entre los tratamientos con la mecha. No debe dejar nadar a la nia o al nio. No
debe nadar, para evitar que le entre agua al odo.
Luego para corroborar si la madre entendi, debe hacer preguntas de verificacin, tales
como:
119
Seccin 2
Seccin 2
Otitis media aguda: si el enrojecimiento del tmpano o la secrecin del odo persiste
despus de tomar un antibitico por 5 das, trata a la nia o al nio con el mismo antibitico
por 5 das ms. Pida a la madre que regrese despus de 5 das para que pueda verificar
si la infeccin del odo est mejorando.
correcta. Para esto, pdale que describa o muestre cmo lo hace. Pregntele con cunta
frecuencia puede secar el odo, qu problemas ha tenido al tratar de hacerlo y aydle
a resolverlos. Alintela a continuar secando el odo con las mechas. Explquele que es la
nica terapia eficaz para un odo que supura. Si no se seca el odo con las mechas, la
audicin podra disminuir. Referir a la nia o al nio al hospital.
Si no hay dolor de odo ni secrecin, elogie a la madre por sus cuidados y dgale que
Debe regresar a su control en 5 das. En esa consulta tiene que usar las mismas pautas que
para Otitis Media Crnica.
121
Seccin 2
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7.
122
123
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124
8.
Una nia o un nio con desnutricin, an la moderada, est ms expuesto a numerosos tipos
de enfermedades y a morir, por eso es importante su identificacin y tratamiento. Los casos
de desnutricin grave deben ser enviados a un centro de referencia para recibir tratamiento
apropiado.
Un tipo de desnutricin es la desnutricin proteno-energtica. Esta se desarrolla cuando la nia o
el nio no obtiene de sus alimentos suficiente energa o protenas para satisfacer sus necesidades
nutricionales. Una nia o un nio que ha tenido enfermedades con frecuencia tambin puede
desarrollar desnutricin proteno-energtica. El apetito de la nia o del nio disminuye y el alimento
que consume no se utiliza eficientemente.
En la desnutricin proteno-energtica:
La nia o el nio puede sufrir emaciacin grave, un signo de marasmo
La nia o el nio puede desarrollar edema, un signo de kwashiorkor
La nia o el nio puede tener talla baja para su edad o desnutricin crnica
Una nia o un nio cuya dieta carece de las cantidades recomendadas de vitaminas y minerales
esenciales puede desarrollar deficiencia de estos micronutrientes.
El consumo insuficiente de alimentos que contienen vitamina A puede traer como resultado la
deficiencia de esta vitamina y en casos extremos causar ceguera. Si la nia o el nio adems
presenta sarampin y diarrea tiene mayor riesgo de morir.
Infecciones
Parasitosis como uncinariasis o trichiuriasis. Estos pueden producir prdida de sangre a
Malaria, que puede destruir rpidamente los glbulos rojos. Las nias o los nios pueden
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Seccin 2
126
Figura 21
Figura 21
127
Seccin 2
Seccin 2
128
Figura 23
Despus es importante que determine el peso para la edad y la talla para la edad
El peso para la edad permite detectar cambios nutricionales en el seguimiento de las nias o
los nios, siempre que se cuente con un nmero adecuado de controles. Es fcil de obtener;
slo necesita conocer el peso y la edad exacta de la nia o el nio.
La grfica de peso para la edad que aparece en el Carn de Crecimiento y Desarrollo del
Ministerio de Salud fue diseada para evaluar en forma sistemtica el crecimiento en peso
de las nias o los nios y se utiliza en combinacin con la grfica de talla para la edad, que
permite evaluar si existe o no desnutricin crnica (enanismo nutricional).
Una vez determinado el peso y ubicndolo en la grfica peso para la edad, se podr definir si
la nia o el nio tiene peso normal para la edad (> 2 Desviaciones Estndar (DE) y <+2DE).
Si el nio tiene registro de pesos previos, podr tambin determinar si la curva est en
129
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Seccin 2
o el nio.
Mire el eje horizontal del grfico para ubicar la lnea que muestra la edad de la nia o
Mire el punto de la grfica donde la lnea para el peso se encuentra con la lnea para
y no tiene desnutricin.
5. Si hay datos del peso en los controles anteriores, decida si la curva de peso para la
edad est en ascenso, est plana, o est en descenso.
Si la curva est en ascenso, NO HAY RIESGO NUTRICIONAL.
Si la curva est aplanada o en descenso, HAY RIESGO NUTRICIONAL.
130
Ejemplo de cmo buscar en el carn de crecimiento el peso para la edad: Se trata de una
nia que tiene 13 meses de edad y pesa 8.0 kg
Figura 24
131
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132
133
Seccin 2
Seccin 2
Elgiela por las prcticas apropiadas y aconsjala si hubiera alguna de stas que necesitan
cambiar. Siempre utiliza lenguaje sencillo y al final haces preguntas de verificacin para
que se asegure que la madre aprendi. Los consejos acerca de la alimentacin, los
encontrar en CONSEJOS ACERCA DE LA ALIMENTACION.
Para evaluar la alimentacin de la nia o el nio es muy til seguir los pasos mostrados en
el recuadro siguiente.
134
superior.
Despus de 7 das:
Para evaluar a la nia o al nio, pselo y determine en la grfica peso para la edad del
carn de crecimiento y desarrollo si el peso est mejorando. Tambin revale la alimentacin
hacindole a la madre las preguntas que se encuentran en el recuadro superior.
Si la nia o el nio tiene una curva ascendente de peso o si no tiene desnutricin,
135
Seccin 2
Seccin 2
Si la nia o el nio tiene an un peso bajo para la edad, aconseje a la madre acerca de
Pida a la madre que lleve otra vez a la nia o al nio al cabo de un mes. Es importante
evaluar la nutricin y alimentacin de la nia o nio todos los meses para aconsejar y alentar
a la madre hasta que se est alimentado bien y aumentando regularmente de peso o ya no
tenga peso bajo.
Si contina sin aumentar de peso o incluso est bajando de peso y no hay probabilidad de
que se introduzcan cambios en la alimentacin, refiralo al establecimiento de salud de
referencia y si es posible a un programa de apoyo a la alimentacin.
Si la nia o el nio presenta palidez palmar leve puede tener anemia (no grave). Trate a la
nia o al nio con hierro segn el cuadro siguiente:
Dar Hierro
Dar una dosis por da durante 6 meses (1 mg/Kg de hierro elemental) una hora antes de los
alimentos.
Entrguele a la madre hierro suficiente para asegurar el tratamiento. Dgale que le d una
dosis diaria a la nia o al nio durante los prximos 14 das y que luego regrese para su
control y para recibir ms hierro hasta completar 6 meses de tratamiento. Recurdele que el
hierro puede poner negras las heces de su nia o nio, y que eso no debe preocupar.
Dgale adems, que guarde el hierro fuera del alcance de las nias o los nios. Una
sobredosis puede ser mortal o ponerlo muy enferma(o).
Recomiende a la madre que si la nia o el nio no tolera la dosis nica, puede dividirla en
dos tomas.
Si una nia o un nio con palidez palmar est recibiendo antimalrico SulfadoxinaPirimetamina (Fansidar), NO le d comprimidos de hierro/folato hasta la consulta de control
en dos semanas, ya que ste puede interferir con la accin del antimalrico.
136
Es importante que la madre entienda que debe traer a la nia o al nio para su control, ya
sea por la palidez palmar leve como por el peso muy bajo, al cabo de 14 das. Para esta
consulta debes seguir las siguientes instrucciones:
Despus de 14 das:
Evale la ganancia de peso y la mejora de la anemia.
Pregunte sobre el cumplimiento de la toma de hierro. Si es mal tolerado, aconsjele que
referencia.
Si hay riesgo de Malaria, solicite examen de gota gruesa y frotis, ya que la anemia puede ser
causada por sta enfermedad.
Tambin puede haber anemia por problemas de uncinariasis o trichiuriasis, que ocasionan
prdida de hierro a travs del sangrado intestinal. Si la nia o el nio vive en una zona de
selva o procede de esas zonas, administre Mebendazol 500 mg en dosis nica, es decir un
comprimido de 500 mg o cinco comprimidos de 100 mg ; y luego dar esquema teraputico
con Sulfato ferroso.
Si la nia o el nio con anemia tiene 2 aos o ms y no ha recibido una dosis de Mebendazol
Seccin 2
Seccin 2
las curvas de peso para la edad y talla para la edad tienen tendencia creciente, elogie a la
mam y anmela a traer a sus controles peridicos a la nia o al nio.
Indicar a la madre cuando debe volver de inmediato si hay problemas.
138
Seccin 3
Atencin de las nias y los nios
de cero a 2 meses de edad
139
140
141
Seccin 3
Seccin 3
La fiebre materna se relaciona en un alto porcentaje con infeccin materna y tambin con
sepsis neonatal y mortalidad elevada, principalmente en Bebs prematuros y / o de bajo
peso al nacer.
La madre tuvo problemas de salud durante el embarazo?
En algunos casos en que el parto no fue observado, la madre puede referir que el lquido
amnitico tuvo una coloracin verdusca, lo que debe ser evaluado con la condicin al nacer,
porque la nia o el nio puede aspirar este lquido en condiciones de asfixia, y presentar
dificultad respiratoria severa.
LUEGO, OBSERVAR:
Coloracin azulada o muy plida de la piel
Los Bebs sanos pueden tener coloracin rosada pero no es necesario que se observe en
todo su cuerpo. La cianosis en manos y pies (denominada acrocianosis) o la palidez leve
pueden ser transitorias en el proceso de adaptacin. La cianosis en todo el cuerpo o la
palidez severa SI ameritan reanimacin urgente, estabilizacin y traslado inmediato.
142
El llanto del Beb debe ser fuerte. Si est ausente o es dbil debe considerarse como signo
de condicin grave. Este signo debe ser evaluado junto con la respiracin.
Tono muscular ausente o disminuido
Los Bebs a trmino (> 37 semanas de gestacin), presentan un buen tono muscular,
manteniendo las piernas y brazos en flexin. El tono muscular disminuido o flacidez se puede
observar en los Bebs prematuros, y cuando se observa en los Bebs a trmino, se asocia
generalmente con una condicin grave al nacer.
Malformaciones congnitas mayores
Cuando hay desproporcin en el tamao del feto (por ejemplo muy grande para su edad
gestacional o macrosmico) o se encuentra en una posicin anmala, puede sufrir traumas
al nacimiento como: fracturas, parlisis, hemorragia intracraneana, cefalohematomas,
hematomas y equimosis. El parto instrumentado (como el frceps mal colocado) puede
provocar heridas, laceraciones o fracturas en los puntos de presin.
DETERMINAR:
La frecuencia cardiaca
En un Beb sano y vigoroso la frecuencia cardiaca debe ser mayor de 100 latidos por minuto.
Una frecuencia menor de 100 o ausente requiere de reanimacin urgente. Puede usar un
estetoscopio para contar la frecuencia cardiaca o puede contar los latidos del cordn umbilical
(haciendo una pinza con su pulgar e ndice en la base del cordn). Al contar la frecuencia
en 6 segundos y multiplicndolo por 10 tendr un estimado rpido de las pulsaciones por
minuto.
Ej. 8 en 6 seg = 80 x minuto.
143
Seccin 3
Seccin 3
PREGUNTE
OBSERVE
DETERMINE
CLASIFIQUE
El ambiente trmico adecuado para el Beb es de > 24 C sin corriente de aire en la sala de
partos.
144
Seccin 3
Seccin 3
PUNTAJE DE APGAR
146
147
Seccin 3
Seccin 3
PRIMERO:
148
LUEGO:
24C
Pelmatoscopia.
Tomar temperatura
rectal.
149
Determinar la edad
gestacional.
Seccin 3
Seccin 3
El ambiente trmico adecuado para el Beb es de > 24 C sin corriente de aire en la sala
de partos. Es importante terminar con la identificacin, cred, konakin, adems de peso y
talla de acuerdo a las normas de atencin del recin nacido (Consultar Guas de Atencin del
Recin Nacido DGSP MINSA enero 2007).
150
Pabelln
parcialmente
incurvado
en la
parte superior.
0
No palpable.
8
Palpable
menor
de 5 mm.
TAMAO
DE LA
GLNDULA
MAMARIA
0
Apenas visible,
sin areola.
FORMACIN
DEL PEZON
Sin pliegues.
Dimetro
mayor
de 7.5 mm.
Aerola
punteada.
Borde NO
levantado.
Fina, lisa.
Ms gruesa.
Desacamacin
superficial
discreta.
Surcos.
Lneas bien
difinidas.
Lneas mal
definidas.
15
Dimetro
mayor
de 7.5 mm.
Areola
punteada.
Borde
levantado.
10
24
Palpable
mayor
de 10 mm.
10
Dimetro
menor
de 7.5 mm.
Aerola lisa y
chata.
Marcas mal
definidas en la
mitad anterior.
PLIEGUES
PARLANTES
16
TEXTURA DE
LA PIEL
0
Pabelln
totalmente
incurvado.
Palpable entre
5 y 10 mm.
0
Muy fina y
gelatinosa.
Pabelln
incurvado en
toda la parte
superior.
15
Gruesa.
Grietas
superficiales.
Desacamacin
en manos y
pies.
10
15
Marcas bien
definidas en la
mitad anterior.
Surcos en la
mitad anterior.
10
Grietas
gruesas,
profundas,
apergaminadas.
20
Surcos en la
mitad anterior.
Surcos en ms
de la mitad
anterior.
15
20
Fuente: Capurro H., Konichezky S. y col. Buenos Aires. Nov 1972. Tomado de Manual AIEPI neonatal (OPS/OMS)
151
Seccin 3
Seccin 3
Se utiliza la frmula:
(Total de puntos + 204) / 7 (das) = Semanas de Gestacin
(43 + 204) 7
= ? Semanas
247 7
= 35 Semanas
(El mtodo tiene un error de + / - una semana)
gramos.
Mire el eje inferior del grfico para ubicar la lnea que muestra la edad gestacional del
Beb en semanas.
Busque el punto en el grfico donde la lnea del peso del Beb se encuentra con la lnea
de edad gestacional.
FUENTE: Fescina R, Schwarcz R, Daz, AG. Vigilancia del crecimiento fetal. Manual de auto-instruccin.
Montevideo: Centro Latinoamericano de Perinatologa y Desarrollo Humano. Publicacin cientfica
CLAP 1261. Uruguay, 1992.
Este grfico que indica el Crecimiento Intrauterino normal de los Bebs, basado en
el crecimiento ptimo de una poblacin. Esta curva de crecimiento sirve de base para
evaluar el crecimiento de cualquier Beb para poder clasificarlo y para comparar con otras
poblaciones.
La clasificacin del Beb por peso y edad gestacional es muy importante, ya que indica el
grado de riesgo al momento del nacimiento. La morbilidad y la mortalidad neonatal son
inversamente proporcionales al peso y edad gestacional, lo que quiere decir que entre menos
peso o menor edad gestacional, mayor ser la morbilidad y la mortalidad.
Con este mtodo identificar al Beb cuyo peso para la edad gestacional est adecuado,
grande o pequeo.
Los Bebs que se encuentren por encima de la curva superior (90 percentil) se consideran
grandes para la edad gestacional; aquellos que se encuentren entre las dos lneas (Percentiles
10 y 90) se consideran con un crecimiento adecuado para la edad gestacional y los que se
encuentren por debajo de la lnea inferior (10 Percentil) se consideran como un crecimiento
pequeo para la edad gestacional.
153
Seccin 3
Seccin 3
A Trmino, cuando se ubica entre las 37 y 41 semanas con 6 das de edad gestacional,
Adecuado para su edad gestacional (AEG), cuando se ubica entre las dos curvas
(10 a 90 Percentil)
Grande para su edad gestacional (GEG), cuando se ubica por encima de la curva
peso.
Peso Muy Bajo al Nacer (PMBN), cuando tiene de 1,000 g a <1,499 g de peso,
Cabe sealar que, de modo general, se clasifica como Beb de Peso Bajo (RNPB) a
toda nia o todo nio con menos de 2,500 g de peso.
de su edad gestacional.
gestacional).
Adecuado para su Edad Gestacional (por estar ubicado entre los percentiles 10o y 90).
Bajo Peso al Nacer (por tener menos de 2,500 g).
De esta manera, una nia o nio puede tener ms de una clasificacin:
154
El procedimiento de atencin a las nias y los nios enfermos de cero a 2 meses de edad es muy
parecido al de las nias o los nios mayores (Evaluar, Clasificar, Tratar). No obstante, el manejo de
las nias y los nios menores de 2 meses es diferente porque tienen caractersticas especiales que
deben ser consideradas cuando se evala y clasifica la enfermedad. As, con frecuencia las nias
y los nios menores de 2 meses presentan solo signos generales (signos no muy especficos)
como: pobre succin, poco movimiento, fiebre o temperatura corporal baja. El tiraje subcostal leve
es normal en esta edad, porque la pared torcica es blanda, y solo el tiraje subcostal grave y
continuo es signo de gravedad.
Las nias y los nios menores de dos meses pueden enfermarse y morir en corto tiempo por una
enfermedad muy grave o por una infeccin local, que puede agravarse por falta de tratamiento
oportuno y adecuado.
En el Cuadro de Procedimientos EVALUAR Y CLASIFICAR A LA NIA Y AL NIO DE 0 A 2 MESES
DE EDAD hay una lista de los signos especiales que usted debe evaluar, as como tambin las
clasificaciones y los tratamientos correspondientes.
155
Seccin 3
Seccin 3
RECUERDE QUE DEBE LAVARSE LAS MANOS ANTES Y DESPUS DE ATENDER A LA NIA
O NIO (Ver captulo de procedimientos neonatales)
Determinar si es la primera consulta por este problema o si es una consulta para una
156
Los Bebs PEG, GEG, con RCIU, prematuros y los que nacen deprimidos, tienen mayor riesgo
de hipoglicemia, por lo que debe prevenirse y si es posible medir la glicemia sangunea
PREGUNTAR A LA MADRE:
Toma bien el pecho?
Este es uno de los signos ms frecuentes en la enfermedad muy grave en la nia o en el nio.
Si la madre responde que el bebe no lacta bien, pdale que le ofrezca el pecho y observe
como mama. Si la madre ha notado que ha disminuido el volumen con relacin a lo que
usualmente lacta y si usted lo constata, tiene este signo de peligro.
Vomita todo lo que lacta?
Los vmitos muy frecuentes son usuales en problemas graves como: infeccin intestinal,
sepsis, meningitis, o un problema obstructivo en la va digestiva. No debe ser confundido
con la regurgitacin, que se presenta ocasionalmente debido a la ingesta de aire con la
leche, generalmente por una mala posicin al lactar. En este caso el volumen regurgitado es
pequeo.
Ha tenido convulsiones?
Pregunte a la madre si la nia o nio ha presentado temblores o movimientos parecidos a
un ataque o espasmo durante la enfermedad actual. Cercirese de que la madre entiende
claramente qu es una convulsin. Explquele que durante una convulsin, los brazos y
piernas se ponen rgidos porque los msculos se contraen.
157
Seccin 3
Seccin 3
Los Bebs, muchas veces no presentan las convulsiones generalizadas de la nia o del nio
mayor o del adulto. Puede tratarse de temblores finos de un brazo o una pierna que pueden
pasar desapercibidos, si no se tiene acuciosidad para buscar y observar este signo.
LUEGO, OBSERVAR, ESCUCHAR, PALPAR:
Contar las respiraciones en un minuto y repetir el recuento si es 60 ms
Las nias o los nios menores de dos meses suelen respirar a un ritmo ms rpido, por lo
que el lmite mximo es 60 respiraciones por minuto. Pida a la madre que, sin despertarlo
levante la ropa del trax para visualizar y contar mejor.
La manera de contar es similar que el nia y nio mayor de dos meses de edad, para lo que
el nia y nio debe estar tranquilo. De ser posible otra persona puede controlar el tiempo
mientras usted cuenta las respiraciones en un minuto completo. Si el primer recuento es 60
respiraciones o ms por minuto, repita el recuento, porque la frecuencia respiratoria suele
ser irregular: El nia y nio dejar de respirar ocasionalmente por unos pocos segundos, a lo
que seguir un perodo de respiracin ms rpida. Si el segundo recuento tambin es 60 o
ms por minuto, entonces tiene respiracin rpida.
Observar si hay tiraje subcostal grave
Observe si existe tiraje subcostal grave. La nia o nio debe estar tranquilo. Observe si durante la
inspiracin se hunde la parte inferior de la parrilla costal (no entre las costillas). El tiraje subcostal
leve es considerado normal en esta edad porque la pared torcica es blanda. Para considerarlo
como signo de gravedad, el tiraje debe ser grave, es decir: profundo, constante y fcil de ver.
Observar y palpar si hay abombamiento de la fontanela
La fontanela es el espacio blando en la cabeza del bebe. Observe y palpe la fontanela, para
lo cual la nia y nio debe estar acostado y tranquilo. Si la fontanela est abombada en lugar
de estar plana, la nia y nio puede tener meningitis.
Observar si hay cianosis, palidez severa o ictericia
Debe examinar a la nia y al nio sin ropa para evaluar el color de la piel, que debe ser
rosada (o tener acrocianosis). En cambio, si hay cianosis generalizada, se considera como
una enfermedad muy grave.
Asimismo, si se encuentra muy plida(o), esto es seal de gravedad y es preferible realizar
exmenes de laboratorio (si cuenta con esta posibilidad), para evaluar su Hemoglobina.
La ictericia fisiolgica se localiza slo en cara y trax, que debe ser evaluada dos das
despus para ver si se ha extendido ms abajo del ombligo. Si esto sucede, requiere
tratamiento urgente. Por otro lado, toda ictericia que aparezca antes de las 24 horas de
vida debe ser considerada patolgica, mientras no se demuestre lo contrario, ya que puede
tratarse de incompatibilidad sangunea o infeccin.
Examinar si existen pstulas en la piel. Son muchas o estn extendidas?
Examine la piel de todo el cuerpo. Las pstulas cutneas son manchas, vesculas o ampollas
amarillentas porque contienen pus. Se considera un problema grave cuando son muy
numerosas, grandes, tienen enrojecimiento alrededor y /o se extienden por todo el cuerpo.
158
Figura 26
159
Seccin 3
Seccin 3
Tomar temperatura corporal o palpar para determinar si tiene fiebre o temperatura baja
(hipotermia)
En los dos primeros meses de vida, la fiebre (temperatura axilar superior a 37.5 C o
temperatura rectal superior a 38 C) es poco comn, pero si se presenta, puede ser el nico
signo de enfermedad muy grave. Es ms frecuente la hipotermia (temperatura axilar menor
de 36C temperatura rectal menor de 36.5C).
Observar si se mueve menos de lo normal
Observe los movimientos de la nia o del nio durante la evaluacin. Una nia o un nio de
esta edad duermen mucho tiempo, pero se despierta y moviliza en forma activa los brazos
y piernas y gira la cabeza varias veces en un minuto. Observe si el nia y nio no despierta
cuando usted pide a la madre que lo despierte (cuando lo sacude suavemente o cuando
aplaude) y /o mueve muy poco las extremidades y la cabeza
Observar si tiene secrecin purulenta en uno o en ambos ojos
La conjuntivitis es la infeccin de uno o ambos ojos, que se manifiesta por secrecin purulenta.
Cuando ocurre en los tres primeros das de vida puede haber sido adquirida durante el pasaje
por el canal del parto infectado. Los grmenes ms comunes son: Gonococo, Chlamydia,
Estafilococo.
Examinar si tiene placas blanquecinas en la boca
Las placas blanquecinas en la boca de la nia o el nio son debidas generalmente a una
infeccin por Cndida albicans, y se conoce como Candidiasis o Moniliasis oral. Si el nia y
nio tiene estas placas blanquecinas y estas se encuentran diseminadas en la boca, requiere
tratamiento en la casa.
160
2.3. Cmo tratar a la nia o nio menor de dos meses con Enfermedad
muy grave?
En forma simultnea al inicio del tratamiento es necesario identificar el grado de resignacin
de la madre. Muchas madres creen que si un Beb no est logradito, no merece el esfuerzo
de salvarle la vida. A veces el personal de salud puede pensar igual.
161
Seccin 3
Seccin 3
Una nia o un nio con uno o ms signos de esta clasificacin puede tener una enfermedad
muy grave, como neumona, septicemia o meningitis y correr el riesgo de morir. Es difcil
distinguir entre estas infecciones por lo que no es necesario especificar el diagnstico antes
de decidir el tratamiento, el cual ya est determinado para cada clasificacin.
Un Beb con alguno de los signos de ENFERMEDAD MUY GRAVE debe ser referido
inmediatamente al establecimiento de salud de referencia. Pero, antes de referirlo:
1. Administre la primera dosis de antibiticos por va intramuscular o endovenosa:
Ampicilina y Gentamicina ya que estos Bebs se infectan con una variedad ms amplia
de bacterias que las nias y los nios mayores. Para la dosis mire el cuadro que sigue:
Cmo tratar a la nia o nio menor de 2 meses con enfermedad muy grave?
Una nia o nio menor de 2 meses con clasificacin de ENFERMEDAD MUY GRAVE, debe
ser referido inmediatamente, administrando la primera dosis de un antibitico adecuado
por va intramuscular o intravenosa.
ANTIBITICOS DE ELECCIN
* Para una nia o un nio menor de 2 meses con clasificacin de ENFERMEDAD MUY GRAVE, lo
mejor es referirlo. Si la referencia puede demorar 6 horas o ms, d la primera dosis de Ampicilina/
Gentamicina segn lo especificado en el cuadro anterior.
162
Elija la dosis de la hilera del cuadro ms prximo al peso de la nia o del nio.
La madre y padre del Beb tienen el derecho de estar informados a cerca de la gravedad
de su Beb y el tratamiento que necesita; y al mismo tiempo, de saber que su beb tiene
el derecho de recibir tratamiento adecuado y en forma oportuna en el establecimiento de
salud con la capacidad resolutiva requerida.
163
Si la madre est habituada arropar a la nia o al nio junto a ella, esa es una buena
manera de mantenerlo abrigado durante el camino al hospital.
Seccin 3
Seccin 3
Prevencin de la hipoglicemia.
referencia. Si la nia o el nio tienen diarrea en el trayecto la madre le debe dar sorbos
frecuentes de SRO. Aconseje a la madre que lo siga amamantando
2.4. Cmo tratar a la nia o nio menor de dos meses con Infeccin
Bacteriana Local?
Infeccin bacteriana local es cuando la nia o el nio tiene el ombligo infectado (enrojecido o
con supuracin) o una infeccin cutnea (pstulas escasas o aisladas), o secrecin conjuntival
purulenta en uno o en ambos ojos o placas blanquecinas en la boca (Candidiasis oral).
Tratamiento
Si se trata de ombligo infectado (Onfalitis) o infeccin cutnea, el tratamiento comprende:
La administracin de un antibitico apropiado por va oral durante 7 das, segn el cuadro
siguiente:
164
165
Seccin 3
Seccin 3
Es necesario que la madre regrese con la nia o el nio a los 2 das para asegurarse
que la infeccin est mejorando. Insistir que regrese antes si nota que la infeccin
empeora, pues la infeccin bacteriana local puede avanzar rpidamente en las nias o
los nios de esta edad.
Despus de 2 das:
Examine el ombligo. Esta enrojecido o presenta supuracin? El enrojecimiento se extiende
a la piel?
Examinar las pstulas de la piel Son muchas o extensas?. Luego elija el tratamiento
adecuado.
Si hay pus y/o enrojecimiento igual o peor o hay ms pstulas que antes, refiera a la nia
Si el pus o el enrojecimiento han mejorado, dgale a la madre que siga administrando por
7 das el antibitico que se le dio en la primera consulta. Mejorado quiere decir que
hay menos pus y que se ha secado y que hay menos enrojecimiento; o que hay menos
pstulas. Recurdele que es importante continuar dando el antibitico incluso cuando
la nia o el nio estn mejorando y, si est mejorando, debe seguir tratando la infeccin
local en la casa por 7 das (limpiando las pstulas de la piel o el ombligo).
contine el tratamiento con Nistatina o Violeta de Genciana hasta cumplir los 5 das de
tratamiento.
166
3.
167
Seccin 3
Seccin 3
168
Advierta que en el cuadro anterior hay slo una clasificacin posible para la diarrea persistente,
que es siempre grave en la nia o en el nio menor de 2 meses de edad y deber ser
referida(o) al establecimiento de salud de referencia. En caso de Disentera tambin debe
ser referida(o) al hospital pues en el menor de dos meses puede indicar sepsis, enterocolitis
necrotizante o enfermedad hemorrgica del Beb.
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170
PROBLEMA DE
NUTRICIN
Sabemos que una alimentacin adecuada es esencial para el crecimiento y el desarrollo de la nia
y el nio. La alimentacin deficiente durante la infancia puede tener efectos durante toda la vida.
De manera global, el estado nutricional se evala determinando el peso para la edad. No obstante,
existen otros indicadores que son importantes: talla para la edad y peso para la talla.
La lactancia materna exclusiva es la mejor forma de alimentar a la nia y al nio menor de 6
meses de edad porque le da la mejor nutricin y proteccin posible contra las enfermedades. Se
denomina exclusiva porque la nia o el nio se cran al pecho, sin ofrecerle alimentos, agua ni otros
lquidos adicionales. (Excepto las medicinas y vitaminas si son necesarias).
Si las madres dieran lactancia materna en forma exclusiva ofreceran la mejor probabilidad de
crecimiento y desarrollo adecuados a sus hijas o hijos. Se sentiran ms motivadas a amamantarlos
para darles esta ventaja inicial, a pesar de las razones sociales o personales que llevan a considerar
que la lactancia materna exclusiva es difcil o indeseable.
La evaluacin tiene dos partes. En la primera parte, haga preguntas a la madre. Determine si ella
tiene dificultad para alimentar al Beb, con qu lo alimenta y cun a menudo. Tambin determine
el peso para la edad y evale la ganancia de peso (ver Anexos).
En la segunda parte, si la nia o el nio ha tenido algn problema con la lactancia o tiene peso muy
bajo para la edad, deber evaluar cmo le dan de lactar a la nia o el nio.
171
Seccin 3
Seccin 3
Preguntar:
Tiene alguna dificultad para alimentarse?
Con esta pregunta general usted explorar si la madre alimenta a la nia y al nio de cero a
2 meses de edad con leche materna o de otra manera.
Si la respuesta es que se alimenta al pecho?, cuntas veces en 24 horas?
La recomendacin es que a estos Bebs se les d lactancia materna a libre demanda, tan a
menudo y por tanto tiempo como quieran, da y noche. La frecuencia ser al menos 8 veces
o ms en 24 horas.
Recibe la nia o el nio habitualmente otros alimentos o lquidos? Si la respuesta es
afirmativa, con qu frecuencia?
172
Se necesita saber si la nia o el nio se alimenta sobre todo tomando el pecho u otros
alimentos, porque a esta edad debera recibir lactancia materna de manera exclusiva.
Averige si est recibiendo cualquier otro alimento (papillas livianas o cereales diluidos) o
lquido (jugos, t u otra leche) o incluso agua. Pregunte con cunta frecuencia recibe ese
alimento o lquido y la cantidad. Motive a la madre a brindar lactancia materna exclusiva
hasta los 6 meses de edad de su nia o nio.
Con qu le da leche al Beb? Usa bibern?
Si la nia o el nio toman otros alimentos o lquidos, averige si la madre usa bibern o una
taza.
Tiene alguna dificultad para alimentarse?
Cualquier dificultad mencionada por la madre es importante. Si una madre dice que la nia
o el nio no pueden alimentarse, evala el amamantamiento u observa a la madre cuando
trata de alimentar a la nia o al nio ofrecindole un poco de leche de otro modo, para ver
como lacta y ver qu pasa. Una nia o un nio que no puede alimentarse pueden tener una
infeccin grave u otro problema que pone en peligro su vida y deber ser referido de urgencia
al establecimiento de salud de referencia.
Observar:
Determinar el peso para la edad (y talla para la edad)
Use la grfica de peso para la edad, para determinar el estado de nutricin de la nia o el
nio.
Utilice tambin la curva de talla para la edad del carn de crecimiento y desarrollo de la nia
o el nio para determinar cmo est su crecimiento.
Recuerde:
Para la edad de la nia o el nio debe considerarse meses y das.
Las nias y los nios que nacen con peso bajo mantienen una curva bien diferenciada. Lo
Alternativamente, puede usar la tabla de ganancia de peso (ver Anexos) para tener una
evaluacin nutricional ms adecuada.
Seccin 3
Seccin 3
Si las respuestas de la madre o el peso da nia o el nio indican una dificultad, observe la
lactancia como se describe a continuacin. La desnutricin global se expresa con un peso
bajo al nacer, lo cual tambin predispone a tener un problema de lactancia. En general todas
las nias y los nios deben tener una evaluacin de la lactancia.
Evaluar la lactancia en toda nia o en todo nio que no presenta ningn signo por el cual
deba ser internado o referido urgentemente al establecimiento de salud de referencia:
Evaluar la lactancia
La nia o el nio se aliment al pecho durante la ltima hora?
La nia o el nio mama bien (es decir, succiona en forma lenta y profunda, con pausas
ocasionales)?
Si estn presentes estos cuatro signos, la nia o el nio tiene un buen agarre.
Figura 28
175
Seccin 3
Seccin 3
ella.
La madre quizs no tenga experiencia o se sienta insegura de lograrlo. Puede haber tenido
alguna dificultad y no hubo nadie que la ayudara o recomendara. Por ejemplo, tal vez la
176
nia o el nio es muy pequeo y dbil y tiene poca fuerza en la succin. Los pezones de
la madre son aplanados o umbilicados, o se retras el inicio del amamantamiento, o la
madre pone un horario estricto para la lactancia.
Puede deberse a una posicin deficiente cuando se le pone al pecho y por consiguiente
hay un agarre deficiente. Si la nia o el nio estn colocados en una buena posicin, el
agarre probablemente tambin sea bueno.
177
Seccin 3
Seccin 3
adminstrele una primera dosis de antibitico por va intramuscular. Trtelo, adems, para
prevenir hipoglicemia, alimentndolo con leche materna. Use sonda nasogstrica si la nia
o el nio no puede alimentarse.
3. Verificar los signos del buen agarre y la succin. Si no son buenos intntelo
nuevamente.
4. Observar si hay lesiones en los pezones:
179
Siempre observe a la madre mientras lacta antes de ayudarla, con el fin de entender
claramente su situacin. No se apresure a pedirle hacer algo diferente. Luego explquele
qu es lo que podra ayudarla y pregntele si le gustara que le mostrara.
Seccin 3
Seccin 3
Observe otra vez si hay signos de buen agarre y lactancia eficaz. Si el agarre o la lactancia
no es buena, pida a la madre que retire a la nia y al nio del pecho y que pruebe de
nuevo.
Cuando la nia o el nio estn mamando bien, explica a la madre que es importante darle
de lactar por bastante tiempo en cada mamada. No deber dejar de lactar a la nia o al
nio antes de que ste lo quiera.
180
consulta, ya que en esta edad las nias y los nios crecen muy rpido y si no aumentan
de peso son ms vulnerables a la desnutricin y a las enfermedades.
madre por alimentarlo bien. Alintela a continuar alimentando a la nia y al nio como lo
ha estado haciendo o aadiendo cualquier mejora que le haya sugerido.
elogie a la madre. Pdale que haga pesar otra vez a la nia y al nio al cabo de un mes
o cuando regrese para la vacunacin, para verificar si contina alimentndose bien y
est aumentando de peso. Muchas nias o muchos nios que tenan peso muy bajo al
nacer todava pesarn poco para su edad, pero se estarn alimentando bien y estarn
aumentando de peso.
madre acerca del problema. Pdale que regrese con su Beb a los 7 das. Contine
viendo a la nia y al nio cada semana durante varias veces hasta que est seguro de
que se est alimentando bien y est aumentando de peso regularmente.
181
Seccin 3
Seccin 3
182
Evaluar, clasificar y tratar de acuerdo a las Guas de Prctica Clnica para la Atencin de
Emergencias Obsttricas segn Nivel de Capacidad Resolutiva. (Informacin adicional en
Anexo 8).
Si tiene algn problema en las mamas (como congestin, pezones adoloridos, infeccin),
Recomendarle que coma de todos los alimentos variados disponibles en su casa y beba
tetnico.
183
Seccin 3
Seccin 3
5.
Por qu es necesario seguir Guas de procedimientos para hacer las cosas que sabemos
hacer?
Fuente: Guas de Atencin del Recin Nacido. Ministerio de Salud. Enero 2007.
185
Seccin 3
Seccin 3
En caso que el Beb que no est vigoroso y tiene presencia de lquido meconial
espeso, NO aspirar boca ni faringe en el canal del parto, sino proceder de inmediato
a la intubacin para aspirar el contenido traqueal.
186
5.1.2. Cules son los primeros pasos para iniciar la reanimacin neonatal?
1. Proporcionar calor
Colocando al Beb bajo una fuente de calor radiante (en
condiciones ptimas una incubadora abierta o en todo
caso una lmpara). Tener presente que los prematuros
son especialmente sensibles a la prdida de calor.
Habiendo asegurado el calor, se suministran los siguientes
cuidados.
Figura 29
187
Seccin 3
Seccin 3
Correcto
(leve extensin)
Incorrecto (hiperextensin)
Incorrecto (flexin)
188
Otras formas adecuadas de estimular para ayudar a la reanimacin del Beb son
las siguientes:
2 Palmadas o golpes suaves en las plantas de los pies.
2 Frotaciones suaves en la espalda, tronco o extremidades.
Figura 33
189
Seccin 3
Seccin 3
Hay algunas formas de estimulacin que son peligrosas y deben evitarse porque
pueden provocar lesiones en los Bebs, como las siguientes:
Maniobras peligrosas
Posible consecuencia
Palmadas en la espalda.
Contusiones.
Compresin fuerte de la parrilla costal
Fracturas, neumotrax, dificultad
(la prioridad es va area, no el masaje). respiratoria.
Flexin de extremidades inferiores.
Ruptura de hgado y /o bazo sobre el
abdomen.
Dilatacin del esfnter anal.
Laceracin del esfnter.
Compresas o agua fra o caliente.
Hipo o hipertermia, quemaduras.
Sacudidas bruscas.
Dao al cerebro.
Se debe tener cuidado especial con los Bebs prematuros, quienes tienen en el
cerebro un grupo de capilares (llamado matriz germinal) que son muy frgiles y
pueden romperse fcilmente cuando se realizan acciones bruscas, lo que puede
ocasionar hemorragia intracraneana y secuelas neurolgicas irreversibles.
Color. Si la coloracin de la piel (en el trax) y las mucosas (en los labios o lengua)
se encuentran rosados, esto es seal de que el bebe se encuentra mejor. Pero, si
hay color azulado es signo de cianosis central y por tanto de hipoxemia, es decir falta
de oxgeno en la sangre (y tambin en los rganos vitales). En este caso se puede
ofrecer oxgeno suplementario, pero si persiste la cianosis, corresponde iniciar la
Ventilacin con Presin Positiva.
Figura 34
191
Seccin 3
Seccin 3
Cuando el color del Beb empieza a mejorar, el suplemento de oxgeno debe ser
retirado gradualmente. No es necesario desaparecer la acrocianosis. Se pone
nfasis para no utilizar el oxgeno con este propsito. No se necesita volver rosado
al Beb.
Si persiste la cianosis, hay que continuar con los siguientes pasos de la reanimacin
neonatal, y considerar la posibilidad de que pueda tratarse de alguna enfermedad
cardiaca congnita, hernia diafragmtica u otra malformacin.
El tiempo en que estos cuidados sern proporcionados, antes de hacer una segunda
evaluacin de la respuesta del bebe a estas acciones iniciales de reanimacin es de
30 segundos. Por esta razn, es conveniente que en este proceso intervengan dos
(o ms) personas entrenadas en reanimacin neonatal. De esta manera, mientras
una de ellas posiciona adecuadamente al bebe, despeja la va area y administra
oxgeno (si se requiere), la otra persona lo secar y estimular, incrementndose as
la eficiencia en los esfuerzos por reanimar al bebe.
Asegurarse de que la va area est limpia. Para ello, debe succionar una vez
ms la boca y nariz, para estar seguro de que las secreciones no van a obstruir la
ventilacin.
Colocar la cabeza del beb en una buena posicin (v. Figura 36). La nuca del
bebe debe estar ligeramente extendida (no sobreextendida), para mantener una
va area abierta. Una manera de lograrlo es colocando un campo o toalla pequea
enrollada debajo de los hombros.
192
Figura 35
Figura 36
Figura 37
Figura 38
Colocarse en buena posicin (v. Figura 36): Usted debe colocarse a la cabecera
Recuerde que la mascarilla debe cubrir la boca, nariz y barbilla del bebe pero no
sus ojos. La mascarilla generalmente se sostiene en la cara del bebe con los dedos
pulgar, ndice y medio, haciendo un crculo en la orilla de la mascarilla, lo cual la
mantiene ms fija y no permite que escape el aire con cada insuflacin.
Iniciar Ventilacin a Presin Positiva (VPP) con cualquier concentracin de oxgeno
entre 21% (aire ambiental) 100%, si es que el Beb se encuentra sin respiracin
espontnea o si presenta respiracin jadeante o insuficiente. Si no mejora en 90
segundos administrar oxgeno al 100%. Ventilar al Beb durante 30 segundos y
controlar la frecuencia cardiaca.
Figura 39
193
Seccin 3
Seccin 3
La bolsa autoinflable es ms conocida como amb por las letras del acrnimo en ingls que describe esta marca registrada: AirShields Manual Breathing Unit. Amb es slo una marca comercial registrada, el nombre adecuado del dispositivo para ventilacin
es BOLSA AUTO-INFLABLE.
194
5.1.4. Cules son las indicaciones para iniciar masaje cardiaco externo?
Los Bebs que tienen una frecuencia cardiaca por debajo de 60 por minuto
despus de estimulacin y de 30 segundos de Ventilacin con Presin Positiva,
probablemente tienen niveles muy bajos de oxgeno en la sangre. Como resultado de
esto, el miocardio se deprime y no es capaz de enviar con suficiente fuerza la sangre
hacia los pulmones para su oxigenacin. Por lo tanto, se necesita de una bomba
mecnica sobre el corazn a travs del masaje cardiaco, mientras se contina con
la ventilacin a presin positiva con oxgeno al 100%. Esto ayuda a la oxigenacin
de los rganos vitales como el cerebro y el corazn, hasta que este pueda recuperar
su funcin en forma espontnea.
RECUERDE:
Cada tcnica tiene ventajas y desventajas, aunque los datos de que se disponen
indican que siendo ambas aceptables, es preferible la de los pulgares. Con esta
tcnica, se usa ambos pulgares para deprimir el esternn, colocando las manos
alrededor del torso, mientras los otros dedos sostienen la espina dorsal. Si el torso es
grande o sus manos son pequeas, el beb debe estar sobre una superficie firme.
En la tcnica de los dos dedos, la compresin del esternn se realiza con los dedos
ndice y medio de una mano. La otra mano soporta la espalda del bebe, salvo que
esta se encuentre sobre una superficie firme.
195
Seccin 3
Seccin 3
Figura 41
RECUERDE:
Figura 42
Las dos actividades deben estar coordinadas, dando una ventilacin despus de
cada tres compresiones, para un total de 30 ventilaciones y 90 masajes cardiacos
por minuto. Cada persona debe ir cantando en voz alta al momento de realizar su
actividad. As, al momento que la persona da masaje cardaco dir uno, dos, tres,
y la otra persona al ventilar dir respira, (el ciclo es uno, dos, tres, respira) y as
sucesivamente.
196
Figura 43
RECUERDE:
Seccin 3
Seccin 3
De acuerdo a las Guas de Prctica Clnica para la Atencin del Recin Nacido (MINSA,
2007), la Reanimacin Cardio Respiratoria se deber realizar a todo recin nacido que
a los 30 segundos de vida no respira o tiene respiracin y circulacin insuficiente. Esos
primeros 30 segundos son decisivos y para cuando se puede contabilizar el primer
puntaje de APGAR ya han transcurrido 60 segundos. Por este motivo se comprende
que el APGAR al minuto se realiza muy tarde como para ser incluido dentro de los
criterios de decisin en la Reanimacin Neonatal: No se toma en cuenta en la Guas
del MINSA como criterio de Reanimacin Cardio Pulmonar Neonatal.
198
de 10 x 25 cm).
01 tira de esparadrapo hipoalergnico de 50 cm.
01 estampilla de gasa estril.
Alcohol al 70%.
02 lapiceros: rojo y azul.
01 porta suero.
alcohol al 70%, en forma circular de adentro hacia fuera, dejar evaporar y no volver a
palpar despus de concluido el procedimiento.
Inmovilizar la extremidad del neonato sujetando con la mano libre y con la otra, introducir
lentamente el catter intravenoso con el bisel hacia arriba en un ngulo de 30, hasta
que fluya la sangre por el mandril o guiador, luego retirar un tercio de la longitud del
mandril e introducir lentamente todo el catter en la vena.
Comprobar la permeabilidad de la vena, mediante la administracin de 1 ml de ClNa 9%o,
con la jeringa de 1 ml.
Colocar la estampilla de gasa estril en la zona de puncin y fijar con el esparadrapo.
Asegurar el catter con el esparadrapo cubriendo totalmente el catter y sujetndolo
ambos lados del mismo.
Retirar el mandril o gua del catter y presionar el flujo de la sangre con el dedo pulgar por
encima de la zona de insercin.
Colocar la llave de triple va previamente permeabilizada.
Colocar el sistema de infusin.
Envolver con gasa la zona de insercin y luego fijar con el esparadrapo totalmente la
circunferencia del miembro (NO USAR FRULAS).
Colocar la fecha de instalacin con azul y el vencimiento con rojo.
Dejar cmodo al neonato y regular el micro goteo segn lo indicado.
Retirar y ordenar los materiales utilizados.
Lavarse las manos con las tcnicas adecuadas.
RECOMENDACIONES
Cambiar el catter cada 72 horas.
Si al primer intento no se logra instalar el catter perifrico, repetir el procedimiento,
199
Seccin 3
Seccin 3
En caso de no visualizar la vena perifrica, colocar suavemente paos con agua tibia en
Verificar las soluciones con que se deben diluir los medicamentos que se van a aplicar.
15
200
201
Seccin 3
Seccin 3
No deben ser modificados los lmites slo porque la alarma suena frecuentemente.
Nunca deben ser apagadas las alarmas.
No debe demorarse la reanimacin esperando que el monitor funcione adecuadamente.
MATERIAL Y EQUIPO
Agua limpia.
Jabn.
Toalla descartable.
Depsito para deshechos.
PROCEDIMIENTO
Subir las mangas de la ropa hasta el codo, retirar aros, anillos, pulseras, reloj, etc. Adoptar
202
Enjuagar desde los dedos, continuar con las manos y muecas; mantener siempre las
con sta.
RECOMENDACIONES
Mantener las uas cortas y sin esmalte.
Lavarse las manos antes y despus de todo procedimiento.
Lavarse las manos antes y despus de atender al neonato.
Despus de haber realizado el lavado de manos evitar tocar otros objetos y partes del
cuerpo.
El recipiente para residuos debe tener tapa accionable a pedal para no contaminar las
203
Seccin 3
Seccin 4
Pautas generales para la atencin
de todas las nias y los nios
menores de 5 aos de edad
205
206
CULES SON LAS PAUTAS GENERALES PARA LA ATENCIN DE TODAS LAS NIAS Y LOS NIOS MENORES DE
CINCO AOS DE EDAD?
A continuacin se revisarn las pautas generales que deben considerar con todas las nias o los
nios de cero a 4 aos de edad en los siguientes puntos:
1. Verificar los antecedentes de vacunacin.
2. Evaluar la alimentacin.
3. Detectar y evaluar el maltrato infantil.
4. Evaluar otros problemas.
5. Aconsejar cundo volver.
6. Aconsejar a la madre sobre su propia salud.
7. Cmo poner en prctica el enfoque de derechos en la atencin de salud de la nia y del nio
en el primer nivel?
1.
CMO
VERIFICAR
VACUNACIN?
LOS
ANTECEDENTES
DE
SIEMPRE que atienda a una nia o un nio, pida su carn de vacunacin y verifique si ha recibido
todas las vacunas recomendadas para su edad?, necesita ahora alguna vacuna?
207
Seccin 4
Seccin4
Administre la vacuna recomendada cuando la nia o el nio tenga la edad apropiada para cada
dosis.
Todas las nias o nios debern recibir todas las vacunas recomendadas para su edad.
Si la nia o el nio no es llevado para que le apliquen sus vacunas a la edad recomendada,
adminstrele las vacunas necesarias en cualquier momento despus que la nia o el nio alcance
esa edad. Administre las dosis restantes en intervalos de 4 semanas por lo menos. No necesita
repetir todo el plan.
1. Observe las contraindicaciones para la inmunizacin
DTP en una nia o un nio con convulsiones recurrentes u otra enfermedad neurolgica
Para decidir si la nia o el nio necesita una vacuna ahora, debe seguir los siguientes pasos:
2. Mire la edad de la nia o el nio en la historia clnica o pregunte la edad a la madre.
3. Pregunte a la madre si la nia o el nio tiene un carn de vacunacin:
recomendado. Decida si la nia o el nio han tenido todas las vacunas recomendadas para
su edad.
208
y pdale que haga el favor de llevarla con ella cada vez que acuda con la nia o el nio al
Establecimiento de Salud.
4. Ahora, repase los puntos siguientes acerca de la preparacin y aplicacin de las vacunas:
Use una jeringa y aguja descartables para cada vacuna; de esta forma previene la transmisin
Descarte las ampollas abiertas de las diferentes vacunas de acuerdo a la tabla del Anexo
8.
Si una nia o un nio tiene diarrea y necesita VOP, aplquela, pero no registre la dosis en la
Registre todas las vacunas en el carn de vacunacin de la nia o el nio. Anote la fecha en
que le aplic cada dosis. Tambin lleve un registro de las vacunas en la historia clnica de la
nia o el nio.
Aconseje a la madre que se cerciore si las dems nias o los dems nios de su familia
estn vacunados. De ser necesario, administre a la madre toxoide tetnico u otras vacunas
que necesite; adems es necesario explicarle qu vacuna va a recibir su nia o nio hoy y
cules son los efectos secundarios posibles.
zona roja, hipersensible e hinchada que luego se convierte en una lcera. La lcera sana por
s sola y deja una pequea cicatriz. Adems debe recomendarle que la pequea lcera que
aparece quede descubierta; si fuera muy necesario podr cubrirla slo con un apsito seco.
Si se presentan tumoraciones en la axila, debe llevar a la nia o al nio al servicio de salud.
tratamiento especial. En el caso que tenga fiebre darle Paracetamol. No debe envolver a la
nia o al nio ni arroparlo ms de lo necesario. Si hay llanto persistente, acudir de inmediato
al servicio de salud.
SPR-): fiebre y una leve erupcin, que sucede una semana despus de recibir la vacuna.
209
Seccin4
Seccin4
2.
No siempre es posible evaluar los aspectos relacionados al desarrollo de una nia o un nio
enfermo. Por esa razn, una recomendacin general es la de realizar esta evaluacin en la consulta
de control, si la nia o el nio est mejor, o en todo caso en su cita de seguimiento para control de
crecimiento y desarrollo y/o para aplicacin de vacuna.
3.
noche?
noche?
210
Escuche atentamente para que determine cules son las prcticas de alimentacin correctas y
cules necesitan cambiarse. Es importante acabar la evaluacin de la alimentacin y determinar
todos los problemas al respecto antes de dar consejos. Segn las respuestas de la madre,
determine las diferencias entre la alimentacin dada realmente a la nia o al nio y lo aconsejable
para su edad.
Adems de indicar diferencias en cuanto a lo aconsejable sobre la alimentacin, las respuestas de
las madres pueden sealar algunos otros problemas. Por ejemplo:
Dificultad para el amamantamiento.
Uso de bibern.
Falta de alimentacin activa.
Las nias o los nios pequeos necesitan a menudo estmulo y ayuda para comer. Eso suele
suceder particularmente si una nia o un nio tienen peso muy bajo. Si una nia o un nio
pequeo se alimenta solo o si tiene que compartir con sus hermanos la comida, tal vez no coma
lo suficiente.
Falta de apetito durante la enfermedad:
La nia o el nio cuando esta enferma puede perder el apetito. Sin embargo debe ser estimulado
a comer los alimentos recomendados para su edad, ofrecindole una comida extra hasta que
recupere su peso y est completamente restablecido. Conviene darles alimentos nutritivos que
sean sus favoritos, si es posible para animarlos a comer.
Los consejos se enumeran en columnas correspondientes a 4 grupos de edad, son apropiados
para cuando la nia o el nio est enfermo y sano. Necesita entender todos los consejos acerca de
la alimentacin, pero no tiene que explicrselos todos a la madre. Le dar solamente los consejos
necesarios para la edad y la situacin de la nia o del nio.
Durante una enfermedad es muy posible que las nias o los nios no quieran comer mucho. Sin
embargo, se les debe dar alimentos recomendados para su edad, con la frecuencia recomendada,
aunque no puedan consumir mucho en cada comida.
Los principales problemas de alimentacin infantil en el Per, ocurren entre los 6 meses a 2 aos
de edad, perodo en el cual la madre usualmente acude al servicio slo cuando su hija o hijo
est enfermo. Esta es una muy buena oportunidad de aconsejar a la madre, que usualmente est
motivada, acerca de la alimentacin de la nia o el nio enfermo y sano.
Seccin4
Seccin4
Como parte de una adecuada alimentacin para la madre y para la nia o el nio, toda madre
debe recibir una dosis nica de 200,000 unidades de vitamina A durante el primer mes
despus del parto, especialmente en las zonas de sierra y selva donde existe deficiencia
de vitamina A en la poblacin. Esta vitamina debera ser administrada por el personal del
establecimiento de salud para asegurar su ingesta.
La madre que da de mamar debe recibir sulfato ferroso, 300 mg al da, por los dos meses
siguientes al parto, si es posible lo debera consumir con jugos de frutas. No consumir junto
con t o caf, pues disminuyen la absorcin del hierro.
Es importante asegurar a la madre que el mejor estmulo para la produccin de leche
materna es la succin del pezn. Mientras ms mame la nia o el nio, ms leche producir
la madre. Sin oponerse a creencias locales es importante conversar sobre este tema y tratar
de convencer a la madre sobre la importancia de este hecho para su produccin de leche
materna.
Figura 44
Se sabe que
la lactancia
materna es una
de las estrategias
ms efectivas
para disminuir
la desnutricin.
Qu puede
comentar sobre
esta situacin en
nuestro pas?
Si la nia o el nio tiene menos de 6 meses y toma otra leche u otros alimentos:
Infunda confianza a la madre de que puede producir toda la leche que su nia o nio
Asegrese que la leche que se est utilizando sea sucedneo apropiado de la leche
212
suficientes. No usar los restos de leche para otra toma. Pdale a la madre que vuelva
en 2 das.
En algunos casos, quizs sea imposible que la nia o el nio mame ms o en forma exclusiva,
sobre todo si la madre nunca le dio el pecho, si debe alejarse de su hija o hijo por perodos
prolongados o si no le da de mamar por razones personales. En esos casos, es importante
que se le ensee la tcnica de extraccin manual de su leche y su conservacin. Si esto no
es posible, que use la cantidad correcta de agua hervida limpia para dilucin. Si prepara
leche entera de vaca en polvo para menores de 6 meses, coloque 6 cucharaditas colmadas
de leche en polvo en 1 taza (250 ml), 2 cucharaditas de azcar y complete con agua hervida.
Si utiliza leche fresca, diluya 2 partes de leche en 1 de agua. En todos los casos, es necesario
tener especial cuidado con la limpieza e higiene de los alimentos, vajilla y manos.
Si la madre usa bibern para alimentar a la nia o al nio: Aconsjele que emplee una
La madre debe seguir dando el pecho cada vez que la o el beb lo desee. Sin embargo
despus de 6 meses de edad, la leche materna no cubre todas las necesidades de energa
y nutrientes de la nia o el nio por lo que se debe introducir alimentos diferentes a la leche
materna.
213
Seccin4
Seccin4
Incluir alimentos de origen animal (carnes, pescado o vsceras) por lo menos 3 veces a la
semana.
debe consumir:
-
-
-
-
Hasta que pueda comer solo, la madre o cualquier otra persona que lo cuide debe sentarse
junto a ella o l y darle las comidas en su propio plato y con cuchara, colocndola en su
boca. No debe usar bibern. Hay que animarlo a comer. No debe competir con sus hermanos
mayores por los alimentos de un plato comn por lo que se le debe servir su propia racin.
En la medida de lo posible, la madre debe preparar los alimentos al momento de darlos. Si
sobra comida en el plato, no guardarlos para darlos despus. Pueden haberse contaminado.
Si le sobr en la olla y quiere darle ms tarde, tiene que volverlos a hervir. De lo contrario la
nia o el nio puede tener diarrea.
Algunas nias o algunos nios entre 4 y 6 meses de edad pueden consumir otros alimentos
adems de la leche materna, si no ganan peso adecuadamente a pesar de estar siendo
amamantado apropiadamente.
Adems, se debe dar suplemento de hierro diario por 6 meses. (ver Cuadro de
Procedimientos). En estos casos se pueden introducir alimentos complementarios como se
indica a continuacin:
Alimentacin Complementaria
A partir de los seis meses de edad se inicia la alimentacin complementaria a la leche materna,
proceso que continua hasta los dos aos de edad. Luego la alimentacin de la nia o nio depende
exclusivamente de los alimentos de la olla familiar.
214
215
Seccin4
Seccin4
Durante este perodo, la madre debe continuar amamantando al beb cada vez que ste lo
desee, pero despus de los alimentos.
La variedad y cantidad de alimentos debe aumentar.
Al cumplir un ao la nia o el nio puede comer lo mismo que come la familia sin aderezos,
ni condimentos fuertes.
La madre debe dar los alimentos cortados en pequeos trozos o desmenuzados, sin partculas
seas de las carnes, en 3 comidas principales al da y 2 comidas extras.
Debe comer un plato hondo de los alimentos en cada comida.
Advierta a la madre que una nia o un nio estn comiendo lo suficiente, si est ganando
peso adecuadamente en cada visita. Recomindele que lleve regularmente a su nia o
nio a controlar el peso y la talla y que observe su registro en el Carn de Crecimiento y
Desarrollo.
216
La nia o el nio de esta edad deben consumir los alimentos de la olla familiar en cuya
preparacin se ha incluido sal yodada.
Dle 3 comidas diarias principales y otras 2 comidas extras entre comidas en forma de
mazamorras, papillas o frutas frescas.
El peso y la talla deben ser regularmente controlados y registrados en el Carn de Crecimiento
y Desarrollo.
Recuerde:
Si la nia o el nio no estn alimentndose bien durante la enfermedad, indquele a la
madre que:
D el pecho a la nia o al nio con ms frecuencia y por ms tiempo si es posible.
D a la nia o al nio las comidas blandas, variadas y apetitosas, que ms le gusten, para
animarlo a comer tanto como sea posible y le d pequeas comidas con frecuencia.
Limpie la nariz si la tiene tapada y si eso obstaculiza la alimentacin.
Cuente con que el apetito mejorar a medida que la nia o el nio se recupere.
D una comida extra diaria hasta 2 semanas despus de la enfermedad, que le permitir
compensar cualquier prdida de peso y prevenir la desnutricin. Aunque las nias o
los nios suelen perder el apetito durante la enfermedad, deben comer los alimentos
aconsejados para su edad.
Al aconsejar a las madres es importante que use los siguientes pasos:
Pregunte y escuche: Es importante hacer preguntas para evaluar la alimentacin y sobre
todo escuchar qu ha hecho ya la madre por su hija o hijo; de esa forma sabr qu prcticas
necesitan reforzarse.
217
Seccin4
Seccin4
Elogie: Elgiela por haber seguido los consejos de las prcticas apropiadas.
Aconseje: Use un lenguaje que la madre entienda. Aconsjele a la madre que abandone las
prcticas perjudiciales. Explcale las ventajas que obtendr tanto ella como su nia o nio.
Limtese a darle consejos que sean pertinentes para ese momento.
Verifique que se haya dejado entender por la madre: Haga preguntas para determinar lo
que entendi la madre y en qu necesita mayor explicacin. No haga preguntas que puedan
responderse sencillamente con un S o un NO, sino con una breve explicacin, con sus
propias palabras.
Evite o limite al mximo que el nio vea televisin o limtelo al mnimo tiempo posible.
218
4.
COMO DETECTAR
INFANTIL?
EVALUAR
EL
MALTRATO
Puede estar ante un caso de maltrato por negligencia o abandono de la nia o el nio.
Existe una conducta sospechosa de maltrato infantil por parte del familiar o cuidador?
Si al evaluar a la nia o al nio encuentra que:
Los padres, familiares o cuidadores dan una versin de la enfermedad de la nia o el nio que
Los padres, familiares o cuidadores refieren abiertamente que alguien ha ejercido violencia
219
Seccin4
Seccin4
Los padres o personas a cargo del cuidado de la nia o el nio no muestran cario o preocupacin
220
5.
El recuadro Evaluar otros problemas del cuadro de procedimientos lo puede usar para evaluar
CUALQUIER OTRO PROBLEMA que la nia o el nio pueda tener.
Como el cuadro de procedimientos evaluar y clasificar no aborda todos los problemas de una nia
o un nio enfermo, evale ahora otros problemas que la madre le haya comunicado. Por ejemplo,
puede haber dicho que la nia o el nio tena una infeccin de piel, prurito o los ganglios del cuello
inflamados. O quizs haya observado otro problema durante la evaluacin. Es importante que
reconozca y trate en el Establecimiento cualquier otro problema de acuerdo con su preparacin,
experiencia y criterio clnico; si no est capacitado, deber referirlo a otro establecimiento de mayor
complejidad.
Al finalizar la evaluacin, recuerde:
Excepcin: La rehidratacin de la nia o el nio de acuerdo con el Plan C puede resolver los signos
de peligro y evitar la necesidad de referirlo al establecimiento de salud de referencia.
Seccin4
Seccin4
Los cuidados del neonato son parte de la atencin integral del recin nacido incluidos en el Listado
Priorizado de Intervenciones Sanitarias del SIS (RM316-2007). Actualmente existe la posibilidad
de que el SIS financie la realizacin del tamizaje en establecimientos cercanos. Es importante
establecer las coordinaciones necesarias para realizar estos anlisis.
Por qu es necesario realizar el tamizaje neonatal antes de los 22 das de edad?
222
artificial mal denominada maternizada) en forma gratuita por seis meses segn el siguiente
cuadro de programacin:
223
Seccin4
Seccin4
En los establecimientos de salud, la leche maternizada ser entregada a la madre o tutor de la nia
o nio en forma quincenal y se llenar la Tarjeta de distribucin de leche artificial a hijas o hijos
de madre VIH positivo.
224
6.
A toda madre que lleve a su hija o hijo a la casa se le debe aconsejar cundo volver a ver al personal
de salud, por ejemplo:
1. Volver a una prxima consulta de la nia o el nio de seguimiento de su Crecimiento y
Desarrollo y/o vacunacin.
2. Volver inmediatamente si aparecen signos de peligro.
Es muy importante ensearle a la madre que reconozca los signos que indican la necesidad de
regresar inmediatamente:
225
Seccin4
Seccin4
3. Volver para consulta de Control de una enfermedad a fin de determinar el progreso alcanzado
por el uso de un medicamento o consejo dados a la madre.
En una consulta de control los pasos y tratamientos administrados son diferentes de la primera
consulta.
Observe los siguientes cuadros:
En nias o nios de 2 meses a 4 aos de edad
226
4. Volver para consulta de Control de una enfermedad a fin de determinar el progreso alcanzado
por el uso de un medicamento o consejo dados a la madre.
En una consulta de control los pasos y tratamientos administrados son diferentes de la primera
consulta.
Observe los siguientes cuadros:
recomindle a la madre que vuelva en 2 das para ver si ha hecho los cambios indicados.
Debe darle ms consejos si es necesario.
control en 7 das. En este control se pesar a la nia o al nio, se reevaluarn las prcticas
de alimentacin.
Siempre pregunte si se ha presentado, adems, algn problema nuevo. Verifique si hay signos de
peligro en general y evale los sntomas principales y el estado nutricional. Por ejemplo, si se trata
de una consulta de control por neumona, pero ha desarrollado diarrea, la nia o el nio tiene un
nuevo problema. En este caso es necesario una evaluacin completa. Clasifique y trate a la nia
227
Seccin4
Seccin4
o al nio por diarrea, como lo hara en una primera consulta. Si no tiene ningn problema nuevo,
evale siguiendo los pasos para una consulta de control.
RECUERDE:
228
7.
Muchas veces la madre acude al establecimiento de salud buscando ayuda para su nia o nio,
pero no busca atencin para sus propias enfermedades y problemas. Cuando la madre acuda a
consultar por la enfermedad de su nia o nio, debe aprovechar para aconsejarla sobre su propia
salud.
Si la madre est enferma administrar tratamiento o referirla.
Si se identifican riesgos de salud en la madre, dar asesoramiento o referir (si corresponde).
Si tiene algn problema de las mamas (como congestin, pezones doloridos, infeccin de las
Recomendar que coma todos los alimentos variados disponibles en su casa y beba suficiente
tetnico.
229
Seccin4
Anexos
231
232
En esta seccin se presentan contenidos adicionales tiles para resumir los procesos de la Atencin
Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI)
ANEXO 1
alimentacin, para dar consejera al final de la consulta. Esta evaluacin es prioritaria si la nia
o el nio es menor de dos aos, presenta anemia o bajo peso para su edad.
su edad. Evite las oportunidades perdidas y aplique las vacunas que correspondan.
importancia que a su juicio deben ser tomados en cuenta para posteriormente dar el tratamiento
y consejera correspondientes.
233
Anexos
Observacin: Como usted puede apreciar, en la nia o el nio de cero a 2 meses prcticamente
todas las evaluaciones son obligatorias por lo que los recuadros estn marcados con rojo.
Nota: El tratamiento y consejera final deben estar orientados a los principales problemas
identificados. Si una nia o un nio presenta muchas clasificaciones y/o problemas que deben
ser intervenidos, debe priorizar los ms importantes para dar el tratamiento y consejera.
Durante el control puede intervenir otros problemas identificados y no prioritarios.
FLUJOGRAMA
234
ANEXO 2
Cuando en el Establecimiento de Salud no se pueda internar u hospitalizar a una nia o un nio que
presenta un signo de peligro en general (Por ejemplo; prematuridad, sepsis, meningitis); as, como
toda nia o toda nia o nio que presenta una clasificacin que est dentro del recuadro de color
rojo de su Cuadro de Procedimientos: Neumona grave o Enfermedad muy grave, Enfermedad febril
muy grave, Mastoiditis, Desnutricin grave (Marasmo o Kwashiorkor) o Anemia grave. Excepciones:
Nias o nios clasificados con Deshidratacin Grave o con Shock y Diarrea Persistente Grave,
que no presenten otra clasificacin de gravedad. En estos casos se aconseja tratar primero la
deshidratacin.
Los cuatro pasos del proceso de referencia son:
1. Primero estabilice al paciente. Tambin explique a la madre o acompaante de la nia o el nio
por qu es necesaria la referencia. Pregntele si puede llevar a la nia o al nio ahora. Si ella
dice que no puede, o tiene dudas, trate de averiguar la causa. Use las tcnicas de consejera
que hemos revisado anteriormente. Explique a la madre o acompaante de la nia o el nio
por qu es necesaria la referencia. Explquele que no es recomendable enviar al nio slo con
su mam. Dgale que si no vienen a recogerlo del hospital de destino, debe ser acompaado
por personal de salud entrenado en reanimacin neonatal. Calme los temores de la madre o
acompaante y aydele a resolver sus problemas que dificulten la referencia.
2. Coordine con el establecimiento a donde ser referido. Es un imperativo tico y moral informar
la verdadera condicin del paciente. El sinceramiento de la condicin y severidad del dao
permite coordinar mejor el destino ms adecuado para la referencia. Si el paciente est muy
grave, entonces no requiere seguir toda la ruta de niveles de atencin, sino debe ser enviado
directamente al establecimiento con el nivel de resolucin necesario para afrontar ese problema.
La coordinacin se realiza entre los responsables de establecimientos, DISA, hospitales
respectivos y jefes de emergencia.
235
Anexos
Anexos
3. Llene datos en la hoja de referencia que se llevarn al hospital. Esa nota ser entregada al
personal de salud del establecimiento de destino. Si es posible indique el nombre de la persona
a la que hay que buscar en el hospital, para lo cual debe haber coordinado con anticipacin.
4. Refiera al Beb. El derecho a la salud del nio es responsabilidad del personal de salud, ms
que de la madre que no est entrenada en reanimacin neonatal. Entregue al responsable
los suministros y las instrucciones necesarias para que se administren mientras se van al
hospital.
En el primer nivel de atencin se seguir el flujograma de atencin de emergencia el sistema de
Referencias y Contra Referencias (RM751-2004).
236
237
Anexos
Anexos
238
239
Anexos
Anexos
240
ANEXO 3
Ms adelante se revisar cunto oxgeno debe dar por la bigotera de acuerdo a la edad de la nia
o el nio.
Cmo usar la sonda nasal?
La sonda o cnula nasal permite una concentracin algo mayor de oxgeno que las bigoteras.
La concentracin de oxgeno que recibe el paciente se altera menos cuando respira con la boca
abierta, comparado con la bigotera nasal. La desventaja es que se tapa ms fcilmente con moco
y adems puede dilatar el estmago si se introduce demasiado o si se aumenta mucho el flujo del
oxgeno.
241
Anexos
Anexos
Figura 49
Si no mejora la dificultad respiratoria luego de darle oxgeno, verifique si las fosas nasales y las
bigoteras estn limpias de moco, y si la nia o el nio est respirando por la nariz (con la boca
cerrada). Si todo esto est bien, pruebe con aumentar el flujo de oxgeno. Si an as no hay mejora,
considere cambiar a una mascarilla.
243
Anexos
Anexos
244
ANEXO 4
245
Solucin
Comentarios
Dextroxa 5% +
Electrlitos al 1/3
Normal
Solucin Polielectroltica
Solucin de dextrosa al
5% + Cloruro de sodio
al 0.9%
Solucin de dextrosa al
5% en Lactato Ringer
Tambin hay una presentacin sin dextrosa al 5%. Tiene muy poco
potasio, y si no viene con dextrosa al 5% tambin le falta suficiente
dextrosa. Buena si se usa slo por una horas y no se tiene mejor
opcin.
Anexos
Anexos
RECUERDE:
En el caso de nias o nios con desnutricin severa o con edema (kwashiorkor) o con edema de
otra causa, debe tener mucho cuidado con la administracin de soluciones endovenosas. Estas
nias o estos nios necesitan menos volumen de lquidos y sobretodo menos sodio y ms potasio
que otras nias o nios, adems de estricta vigilancia de su balance hdrico.
246
ANEXO 5
247
Anexos
Anexos
Nota: Este esquema que contiene Sulfadoxina - Pirimetamina no se administra a nias o nios menores de 6 meses.
248
5.3.3. Tratamiento de malaria por P. Falciparum resistente a artesunato - mefloquina en nias o nios
CON
QUININA
CLINDAMICINA
INDICACIONES
249
Anexos
Anexos
Despus de 48 horas de tratamiento: 7 mg/kg por dosis, cada 8 horas, diluida con
alternativamente por va IM, en cuyo caso hay que diluir el medicamento en suero salino
9% a una concentracin de 60 mg/ml, dividirlo en dos mitades y administrar cada mitad
en la parte anterior de cada muslo.
B. CLINDAMICINA
Su forma de administracin es la siguiente: Por va endovenosa, administrar 10 mg/kg de
Clindamicina Fosfato diluido a goteo continuo (mnimo en una hora) cada 12 horas, durante
5 das. Por va oral, 10 mg/kg de Clindamicina Clorhidrato cada 12 horas, durante 5 das (o
hasta completar 5 das de tratamiento).
250
ANEXO 6
251
Anexos
Anexos
252
ANEXO 7
253
Anexos
Anexos
ANEX0 8
Anexos
Anexos
256
Cuadro 64
257
Anexos
Anexos
y no pueden ser evitadas ni prevenidas. De ninguna manera esto niega las bondades de
la atencin prenatal, la misma que al ser reenfocada debe cumplir con los componentes
bsicos de una atencin humanizada, basada en derechos humanos con enfoque de gnero
que incluye a la pareja y a la familia, asegurando la atencin institucional del parto.
Como no siempre se puede predecir la presentacin de complicaciones en mujeres o en
recin nacidos, una alternativa para evitar y/o reducir la morbilidad y mortalidad materna
y perinatal es garantizar que las mujeres gestantes tengan acceso a los cuidados
obsttricos y neonatales esenciales de calidad. Es por ello, fundamental establecer la
organizacin de los servicios en redes de atencin con criterios de accesibilidad oportuna y
efectividad puede ayudar a reducir significativamente la mortalidad materna y perinatal.
El Ministerio de Salud considera que El eje fundamental de la intervenciones para reducir la
mortalidad materna y perinatal es que las gestantes tengan acceso oportuno a la atencin
prenatal, al parto institucional y a la atencin de las emergencias obsttricas y neonatales
en establecimientos con capacidad resolutiva adecuada16.
Si fuera necesario, es preferible realizar la transferencia de la madre antes de que nazca
el Beb. Viajar en el tero de su madre sera la mejor incubadora de transporte para una
referencia oportuna de un Beb con potenciales problemas al nacer.
Esa transferencia de la gestante, se realiza buscando una mejor capacidad cuando el Beb
tiene problemas serios que fueron detectados intrautero. De esta manera se ofrecera
mejores oportunidades de afrontar en un lugar con mayor capacidad de resolucin, cualquier
problema de compleja severidad como podra ser el caso de Beb prematuro, con riesgo de
asfixia, infeccin o malformacin congnita.
Una forma de organizar la estandarizacin del manejo de emergencias obsttricas es el
uso de Claves Roja, Azul y Amarilla que son protocolos para el manejo inmediato del shock
hipovolmico, eclampsia y shock sptico respectivamente, es decir una organizacin contra
las principales causas de muerte materna.
Estas claves de colores fueron diseados por el Dr Ral Estuardo ARROYO TIRADO y el equipo
tcnico del Centro Materno Perinatal de Tarapoto, establecimiento referencial en el rea
materno perinatal de la Regin San Martn. Considerando que era una estrategia exitosa
que contribua a evitar muertes maternas se procedi a difundirlas e implementarlas a nivel
nacional.
Informacin adicional para el manejo de la Emergencias Obsttricas se puede revisar en
la Guia Tcnica: Guas de Prctica Clnica para la Atencin de las Emergencias Obsttricas
segn Nivel de Capacidad Resolutiva y sus 10 Anexos, difundida por el Ministerio de Salud
en enero del 2007.
En esas guas17, que son el estndar de atencin actualizado, se pueden encontrar el manejo
de:
16
17
Ministerio de Salud. Avanzando hacia la maternidad segura en el Per: un derecho de todas las mujeres. Direccin General de
Salud de las Personas. Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Reproductiva. Lima, 2006. 92 p.; ilus. Depsito Legal en la
Biblioteca Nacional del Per N 2006-6001.
Ministerio de Salud. Guia Tcnica: Guas de Prctica Clnica para la Atencin de las Emergencias Obsttricas segn Nivel de
Capacidad Resolutiva y sus 10 Anexos. Lima, Enero 2007.
258
259
Anexos