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Psiq Biol. 2012;19(4):110115

Psiquiatra Biolgica

www.elsevier.es/psiquiatriabiologica

Original

Valor diagnstico y pronstico de los sntomas de primer orden de Schneider:

de la esquizofrenia y el trastorno bipolar
un estudio longitudinal de 20 anos
Cherise Rosen , Linda S. Grossman, Martin Harrow, Aaron Bonner-Jackson y Robert Faull
Department of Psychiatry, University of Illinois at Chicago, Chicago, Estados Unidos

r e s u m e n
Objetivo: En esta investigacin se abordan las siguientes cuestiones: cul es la prevalencia y la gravedad de los sntomas de primer orden (SPO) durante
un periodo de tiempo prolongado en pacientes con esquizofrenia y trastorno bipolar con psicosis? Son los SPO especcos enumerados en el Manual
Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales, tercera edicin revisada/cuarta edicin (DSM-IIIR/IV) dentro del Criterio A para el diagnstico de
la esquizofrenia (una voz que comenta continuamente o varias voces en conversacin) ms prevalentes y graves en los pacientes con esquizofrenia que
en los pacientes con trastorno bipolar con psicosis? Y por ltimo, predicen los SPO existentes en la hospitalizacin inicial del estudio en pacientes con
esquizofrenia la ausencia de recuperacin posterior?
Mtodos: En esta investigacin se realiza un seguimiento de una muestra de pacientes con trastornos psicticos que fueron evaluados en la hospitalizacin

inicial del estudio y seguidos luego prospectivamente en 6 evaluaciones durante los 20 anos
siguientes (n = 86). Todos los pacientes fueron evaluados

como parte de un estudio de investigacin prospectivo disenado

para medir mltiples factores de fenomenologa, gravedad de la enfermedad, pronstico
y resultado global.
Resultados: Los SPO no son exclusivos de la esquizofrenia; se dan tambin en algunos pacientes bipolares. Sin embargo, son ms frecuentes y ms graves
en los pacientes con esquizofrenia que en los que presentan un trastorno bipolar. Los pacientes con esquizofrenia que tienen SPO durante la fase aguda
muestran una mayor probabilidad de presentar una peor evolucin a largo plazo que los pacientes esquizofrnicos en los que no hay SPO durante la fase
aguda.
Conclusiones: Nuestros resultados indican que los SPO en la fase aguda no constituyen un correlato clinicopatolgico especco de la esquizofrenia. Sin
embargo, la presencia y la gravedad de cualquier SPO y concretamente de los 2 SPO asociados al Criterio A del DSM-IIIR/IV tienen mayor prevalencia y
mayor gravedad en los pacientes con esquizofrenia que en los pacientes con trastorno bipolar.
2012 Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

Diagnostic and prognostic signicance of Schneiderian rst-rank symptoms: A 20-year longitudinal study
of schizophrenia and bipolar disorder
a b s t r a c t
Objective: This research addresses the following questions: what is the prevalence and severity of rst-rank symptoms (FRS) during an extended period
of time in patients with schizophrenia and bipolar disorder with psychosis? Are the specic FRS listed in Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, Third Edition, Revised/Fourth Edition (DSM-IIIR/IV) Criterion A for schizophrenia diagnosis (a voice keeping a running commentary or voices
conversing) more prevalent and severe in patients with schizophrenia than bipolar disorder with psychosis? Lastly, do FRS at index hospitalization in
patients with schizophrenia predict the absence of later recovery?
Methods: This research follows a sample of patients with psychotic disorders who were evaluated at index hospitalization and then prospectively followedup at 6 evaluations during next 20 years (n = 86). All patients were evaluated as part of a prospective research study designed to measure multiple factors
of phenomenology, severity of illness, course of illness, prognosis, and global outcome.
Results: First-rank symptoms are not exclusive to schizophrenia; they also occur in some bipolar patients. However, they are more frequent and more
severe in patients with schizophrenia than bipolar disorder. Schizophrenia patients with FRS during the acute phase are more likely to have poorer
long-term outcome than schizophrenia patients who do not have FRS during the acute phase.
Conclusions: Our results indicate FRS at the acute phase are not a clinicopathologic correlate specic to schizophrenia. However, the presence and severity
of any FRS and specically of the 2 FRS associated with DSM-IIIR/IV Criterion A are more prevalent and more severe in patients with schizophrenia than
patients with bipolar disorder.
2012 Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

Este artculo ha sido previamente publicado en Comprehensive Psychiatry. 2011;52:126-131.

Autor para correspondencia.
Correo electrnico: crosen@psicologico.uic.edu (C. Rosen).
1134-5934/$ see front matter 2012 Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.psiq.2012.09.004

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C. Rosen et al / Psiq Biol. 2012;19(4):110115

Introduccin
Desde comienzos del siglo xix se han propuesto varios modelos
de la esquizofrenia como entidad nosolgica. Uno de los modelos
ms prominentes fue el introducido por Kurt Schneider, que
identic los sntomas de primer orden (SPO) que consider
patognomnicos de la esquizofrenia. Estos sntomas incluyen
las percepciones delirantes; alucinaciones auditivas experimentadas en forma de voces que pronuncian los propios pensamientos, voces que discuten y voces que comentan las propias
acciones; y 7 tipos de delirios: pasividad somtica, robo de pensamiento, difusin de pensamiento, insercin de pensamiento,
creencia de que las emociones propias no son de s mismo y
creencia de que los impulsos y/o acciones son controlados por una
fuerza externa1,2 . Los SPO se consideran caractersticas primarias
de la esquizofrenia en la actual conceptualizacin diagnstica tanto
del Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales,
tercera edicin revisada (DSM-IIIR) como en el Manual Diagnstico
y Estadstico de los Trastornos Mentales, cuarta edicin (DSM-IV).
Segn el Criterio A del DSM-IIIR/IV, a diferencia de otros sntomas
psicticos, para el diagnstico de esquizofrenia es necesaria la
presencia de tan solo uno de los siguientes SPO: ideas delirantes

extranas,
alucinaciones consistentes en una voz que comenta
continuamente los pensamientos o el comportamiento del sujeto
(SPO), o bien 2 o ms voces que conversan entre ellas3 .

A lo largo de los anos,

los investigadores han debatido la
especicidad diagnstica y la validez pronstica de los SPO. Una
revisin de la literatura indic que los SPO no eran especcos de
la esquizofrenia4 . Otros estudios han puesto de maniesto que los
SPO se producen con mayor frecuencia, pero no exclusivamente, en
la esquizofrenia, y que se dan tambin en pacientes con trastornos
afectivos5 . La mayor parte de los estudios concluyen que los SPO
no se dan de forma exclusiva en la esquizofrenia6-9 .
Por lo que respecta a la validez pronstica de los SPO, el International Pilot Study of Schizophrenia, una investigacin prospectiva
patrocinada por la Organizacin Mundial de la Salud, y tambin
otros estudios, han sugerido que la presencia de SPO no predice una
mala evolucin10-13 . Sin embargo, algunos estudios han observado
que los SPO predicen una mala evolucin en sujetos con enfermedades psicticas distintas de la esquizofrenia, aun cuando no permitan
predecir la mala evolucin de la esquizofrenia14 . Diversos estudios
han sugerido que la esquizofrenia y los trastornos afectivos no constituyen entidades discretas, sino ms bien un espectro continuo de
sntomas psicticos que traspasan las fronteras diagnsticas15-17 .
Los estudios longitudinales que examinan la evolucin de los
pacientes con esquizofrenia o con trastorno bipolar con psicosis
en los que ha habido SPO en la hospitalizacin inicial del estudio
pueden ser tiles para conocer cmo se produce la recuperacin y
la recada en la psicosis18,19 . En la presente investigacin prospec se estudi el curso,
tiva de seguimiento mltiple durante 20 anos
la evolucin clnica y la posible recuperacin en pacientes con
esquizofrenia y psicosis que presentaron SPO durante la fase aguda
de la enfermedad en la hospitalizacin inicial del estudio. Para
analizar especcamente la cuestin subyacente de si los SPO constituyen un tipo de sntoma psictico ms importante que otros, este
artculo aborda lo siguiente:

1. Cul es la prevalencia y la gravedad de los SPO durante un

periodo de tiempo prolongado en los pacientes con esquizofrenia
o con trastorno bipolar con psicosis?
2. Son los SPO especcos enumerados en el Criterio A del DSMIIIR/IV para el diagnstico de la esquizofrenia ms prevalentes y
graves en los pacientes con esquizofrenia que en los pacientes
con trastorno bipolar con psicosis?

111

3. Predicen los SPO presentes en la hospitalizacin inicial del estu

dio la ausencia de recuperacin anos
despus en los pacientes
con esquizofrenia?

Mtodos
La muestra la formaron un total de 86 participantes que fueron

estudiados longitudinalmente a lo largo de 20 anos:

59 pacientes
con un diagnstico de esquizofrenia y 27 pacientes con trastorno
bipolar con psicosis. Los pacientes fueron evaluados de manera
relativamente temprana en el curso del trastorno (a una edad de
en la evaluacin inicial del estudio), por cuanto
entre 17 y 32 anos
el 64% del total de la muestra haban sido hospitalizados anteriormente en una ocasin o ninguna. No hubo diferencias signicativas
entre los pacientes con esquizofrenia y los pacientes con trastorno
bipolar en cuanto al nmero de ingresos previos. De los 59 pacientes con esquizofrenia, en un 39% se trataba de un primer ingreso y
en el 61% no era el primer ingreso. De los 27 pacientes con trastorno
bipolar, en el 34% se trataba de un primer ingreso y en el 66% no era
el primer ingreso.
Adems, al examinar los parmetros de evolucin de la esquizofrenia no hubo diferencias signicativas entre los pacientes de
primer ingreso y los que no eran de primer ingreso en cuanto a
la prediccin de la presencia futura de SPO, psicosis crnica o recuperacin. Se dio el mismo patrn en los pacientes con trastorno
bipolar.
Todos los pacientes fueron evaluados como parte del estudio
Harrow Chicago Follow-up, un programa de investigacin prospec
tivo disenado
para estudiar los sntomas principales, incluida la
psicosis, los sntomas negativos, los trastornos del pensamiento,
la evolucin y los factores de la psicopatologa y la recuperacin de la esquizofrenia y los trastornos mayores del estado
de nimo20-22 .
Se dispuso de datos sobre los SPO en el seguimiento de 20
para el 73% de la muestra inicial evaluada. Se compar a los
anos
59 pacientes con esquizofrenia con una submuestra de pacientes
esquizofrnicos que fueron evaluados en la hospitalizacin inicial

Estos
del estudio pero no en el seguimiento realizado a los 20 anos.
2 grupos no diferan de manera signicativa respecto a las variables
demogrcas principales ni respecto a otras variables clave.
En esta investigacin se realiza un seguimiento de una muestra
de pacientes con trastornos psicticos y del estado de nimo que
fueron evaluados en la hospitalizacin inicial del estudio y fueron
seguidos luego prospectivamente en 6 evaluaciones posteriores a lo
23,24 . Las evaluaciones de seguimiento se realizaron
largo de 20 anos

de la
a los 2, a los 4,5, a los 7,5, a los 10, a los 15 y a los 20 anos
hospitalizacin inicial del estudio.
La totalidad de los 86 pacientes fueron evaluados en el segui
Un total de 50 pacientes (58%)
miento realizado a los 20 anos.
fueron estudiados en los 6 seguimientos distribuidos a lo largo

de los 20 anos.
Otros 26 pacientes fueron evaluados en 5 de los

En total,
6 seguimientos, incluido el correspondiente a los 20 anos.
76 pacientes (88%) fueron evaluados en 5 de los 6 momentos de
seguimiento.
Los diagnsticos segn los Criterios Diagnsticos de Investigacin (RDC, Research Diagnostic Criteria) en la hospitalizacin inicial
del estudio se basaron en entrevistas clnicas estructuradas, como
la Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia y/o el Schizophrenia State Inventory, y en informacin colateral. Se utilizaron para
el diagnstico los RDC porque proporcionan criterios diagnsticos
independientes de los SPO, y ello permite realizar anlisis diagnsticos en los que no introduce una confusin el uso de SPO como
criterios de inclusin para la esquizofrenia. El diagnstico de los
RDC fue respaldado, adems, por la validez de constructo de la
forma de presentacin sintomtica segn el diagnstico a lo largo

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del tiempo. Por ejemplo, a) todos los pacientes con trastorno bipolar
presentaban un sndrome manaco en la hospitalizacin inicial del
estudio, mientras que ninguno de los pacientes con esquizofrenia
tena este sndrome, y b) en una fase posterior del seguimiento, el
38% de los pacientes con esquizofrenia mostraron una mayor vulnerabilidad a los SPO crnicos (SPO en 3 o ms de los seguimientos)
en comparacin con el 14% de los pacientes con trastorno bipolar
(2 = 4,1; gl = 1; p < 0,05). La abilidad diagnstica interevaluadores
fue de = 0,88. Los entrevistadores que llevaron a cabo las evaluaciones de seguimiento no estaban informados del diagnstico ni
de los resultados de las evaluaciones de seguimiento previas. Toda
la investigacin fue aprobada por el comit tico del centro y se
obtuvo un consentimiento informado por escrito.
En la tabla 1 se presentan las caractersticas demogrcas de la
muestra en la hospitalizacin inicial del estudio. No hubo diferencias signicativas entre los diagnsticos en relacin con la edad, el
sexo, la raza, el porcentaje de casos con una o menos hospitalizaciones previas, el nivel socioeconmico de los padres25 o el nivel
de estudios.

En el seguimiento realizado a los 20 anos,

el 65% (n = 38) de los
pacientes con esquizofrenia estaban siendo tratados con medicaciones psiquitricas, y lo mismo ocurra en el 58% (n = 15) de los
pacientes bipolares. De ellos, el 55% (n = 32) de los pacientes con
esquizofrenia estaban siendo tratados con medicaciones antipsicticas, en comparacin con el 23% (n = 6) de los pacientes bipolares.

jornada o ms), funcin psicosocial adecuada y ausencia de hospi anterior.

talizaciones psiquitricas durante el ano
Para evaluar la recuperacin y la evolucin global utilizamos
la escala de 8 puntos de Levenstein-Klein-Pollack y la escala de
5 puntos de Strauss-Carpenter18,22,29,30 .
La escala Levenstein-Klein-Pollack, nuestro principal indicador de la funcin global en cada seguimiento, ha sido utilizada
con xito por nuestro equipo de investigacin y por otros grupos31 .
Esta escala tiene en cuenta la funcin laboral y social, el ajuste de la
vida, el nivel de autoapoyo, los sntomas mayores, las recadas y la
rehospitalizacin. La funcin psicosocial y laboral se evaluaron con
las escalas de Strauss-Carpenter, que indican la suciencia de los
contactos sociales y la situacin laboral. La denicin operativa de la
recuperacin se ha aplicado de manera uniforme en mltiples trabajos del estudio Harrow Chicago Follow-up y aporta datos sobre el
porcentaje acumulativo de participantes que han tenido un periodo
de seguide recuperacin en algn momento durante los 20 anos
miento. La recuperacin en alguno de los seguimientos no predice
necesariamente la recuperacin futura, que, para los pacientes con
trastornos psicticos, puede depender de muchos factores. Entre
ellos se encuentran el curso natural de la enfermedad, la resistencia
de los pacientes, el entorno, el nivel de estrs, los factores biolgicos
y el tratamiento.

Medidas utilizadas para la evaluacin de los sntomas de primer

orden de Schneider

Diferencias entre los diagnsticos en la prevalencia de los

sntomas de primer orden en los 6 seguimientos realizados a lo
largo de 20 a
nos

Denicin operativa de la recuperacin

La investigacin psiquitrica no ha denido todava un criterio establecido o unicado de lo que constituye la recuperacin;
existen, pues, mltiples deniciones de esta. Sin embargo, muchos
investigadores coinciden en que la recuperacin incluye la ausencia de sntomas mayores y un trabajo instrumental y una funcin
psicosocial adecuados24,26-28 .
Los criterios operativos para la recuperacin, que hemos utilizado con xito en el pasado18 , exigan lo siguiente: ausencia de
psicosis y sntomas negativos durante 12 meses antes de la evaluacin, funcin laboral instrumental adecuada (trabajar a media

Hemos comparado el nmero y porcentaje de pacientes con

esquizofrenia y trastorno bipolar que presentaron SPO en cada uno

de los 6 seguimientos durante el periodo de estudio de 20 anos.

Se
aplicaron a los SPO observados en cada seguimiento los anlisis de
mixto de doble va con un factor de medila varianza de diseno
das repetidas. Los 2 efectos principales fueron el diagnstico y el
momento de la evaluacin (el factor de medidas repetidas). En los
pacientes con esquizofrenia fue signicativamente ms probable
la presencia de SPO durante el curso de la enfermedad, en comparacin con lo observado en los pacientes bipolares (F1 , 23 = 5,16;
p = 0,03).
En la gura 1 se indica el porcentaje de pacientes que presentaron al menos un SPO en cada seguimiento. Los pacientes con
esquizofrenia y algunos pacientes bipolares fueron vulnerables a
los SPO, si bien los pacientes esquizofrnicos presentaron SPO con
una prevalencia superior a la de los pacientes bipolares en la fase
aguda y en seguimientos posteriores. En los 6 seguimientos realizados, el porcentaje de pacientes esquizofrnicos con SPO fue superior

50%
44%

% de pacientes con SPO

a lo largo de 20 aos

Los SPO se evaluaron individualmente en la hospitalizacin inicial del estudio y en cada examen de seguimiento posterior. La
evaluacin de los SPO se bas en la Schedule for Affective Disorders
and Schizophrenia y se determin con un sistema de evaluacin
utilizado con xito en la investigacin previa21 . Los SPO se evaluaron con las siguientes categoras: ausente (puntuacin de 1),
dbil o equvoco (2) y denitivamente presente (3). Se consider que los pacientes presentaban SPO si se les haba asignado
una puntuacin de 2 o de 3 en esa variable.
En la hospitalizacin inicial del estudio se evaluaron los siguientes SPO: difusin del pensamiento, insercin del pensamiento,
retirada del pensamiento, delirios de control, una voz que comenta
continuamente o varias voces en conversacin. Evaluamos al inicio
del estudio y en los 6 seguimientos realizados los 2 SPO que constan
en el Criterio A del DSM-IIIR/IV para la esquizofrenia, las alucinaciones auditivas consistentes en una voz que comenta continuamente
y en varias voces en conversacin. Adems, se evaluaron los 12 SPO
en cada uno de los seguimientos.
de evaluaciones nos permitieron obtener para cada
Los 20 anos
paciente un ndice acumulativo basado en si el paciente haba
experimentado en algn momento un SPO en alguno de los 6 segui longitudinal nos permiti tambin evaluar
mientos. Nuestro diseno
la presencia de SPO crnicos y determinar cuntos pacientes presentaban SPO en 3 o ms de los 6 seguimientos realizados.

Resultados

44%

*P < 0,05
34%

44%

33%
30%

25%
22%
14%

17%

18%

17%
11%

0%
2 aos*

4,5 aos*

7,5 aos

Esquizofrenia (n = 46)

10 aos

15 aos

20 aos*

Trastorno bipolar (n = 21)

Figura 1. Prevalencia de los sntomas de primer orden (SPO) a lo largo de 20 anos

en la esquizofrenia y el trastorno bipolar.

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Tabla 1
Caractersticas demogrcas
Caractersticas demogrcas

Esquizofrenia (n = 59)
M

Edad en el momento del examen (anos)

% Varones
% Blancos
Una o menos hospitalizaciones previas
Clase social
Estudios

23
61%
59%
68%
3,3
12,7

Bipolar/manaco (n = 27)

(DE)

(DE)

(3,4)

(1,5)
(2,2)

24
52%
65%
56%
3,2
13,6

(6,3)

(1,5)
(2,3)

NS
NS
NS
NS
NS
NS

NS: no signicativo.

1,8

Puntuacin media de la
gravedad de los sntomas

al observado en los pacientes bipolares. Las diferencias fueron sig

nicativas en las evaluaciones realizadas a los 2 anos
(2 = 5,45;
(2 = 5,03; gl = 1; p = 0,03) y a los 20
gl = 1; p = 0,02), a los 4,5 anos
(2 = 5,03; gl = 1; p = 0,04).
anos
Comparamos el nmero de pacientes esquizofrnicos y bipolares que presentaron en algn momento SPO durante el periodo de

20 anos.
Los datos obtenidos indicaron que el 75% de los pacientes con esquizofrenia presentaron SPO en algn momento entre
la hospitalizacin inicial del estudio y el seguimiento realizado a

los 20 anos,
en comparacin con el 44% de los pacientes bipolares
(2 = 7,4; gl = 1; p = 0,007).

1,6
1,50

Con el empleo de este criterio para la esquizofrenia (alucinaciones auditivas consistentes en una voz que comenta continuamente
o en varias voces en conversacin entre ellas), nuestros datos indican que estos 2 SPO no son exclusivos de la esquizofrenia, si bien
hubo un mayor porcentaje de pacientes con esquizofrenia que presentaron estos SPO en la hospitalizacin inicial del estudio y en cada
uno de los 6 seguimientos (g. 2). Las diferencias entre los diagnsticos en cuanto al porcentaje de estos 2 sntomas a lo largo del

tiempo fueron signicativas en el seguimiento realizado a los 2 anos

(2 = 5,8; gl = 1; p < 0,02), a
(2 = 6,1; gl = 1; p < 0,02), a los 4,5 anos
(2 = 4,2; gl = 1; p < 0,05) y a los 20 anos
(2 = 4,0; gl = 1;
los 7,5 anos
p < 0,05). Adems, se observ la presencia de uno de estos SPO o
de ambos en 3 o ms de los seguimientos realizados en un 25% de
los pacientes con esquizofrenia en comparacin con el 0% de los
pacientes con trastorno bipolar (2 = 5,9; gl = 1; p < 0,015) entre el

y el de los 20 anos.
Se produjo uno de
seguimiento de los 2 anos
estos 2 SPO o ambos en el 55% de los pacientes con esquizofrenia

en algn momento del periodo de seguimiento de 20 anos,

en comparacin con tan solo el 27% de los pacientes con trastorno bipolar.

% de pacientes con
sntomas a lo largo de 20 aos

40%
35%
33%
*p < 0,05
22%

25%

23%

26%

24%

20%

17%
12%
8%
5%

5%

4%
0%

ndice

2
Ao*

4,5
Ao*

7,5
Ao*

Esquizofrenia (n = 53)

10
Ao

15
Ao

20
Ao*

Trastorno bipolar (n = 25)

Figura 2. Evaluacin durante 20 anos

de la prevalencia de voces que comentan
continuamente o de voces en conversacin.

1,51

1,50
1,41

1,40

1,4

1,2

1,22

1,20
1,16
1,09

1
ndice

Diferencias entre los diagnsticos del DSM-III/IV en cuanto a la

prevalencia y gravedad de los sntomas de primer orden de una
voz que comenta continuamente o de varias voces en conversacin

*p < 0,05

1,70
1,60

1,10

1,09

1,08

2-Ao* 4,5-Ao* 7,5-Ao* 10-Ao 15-Ao 20-Ao

Esquizofrenia (n = 53)

Trastorno bipolar (n = 25)

de la gravedad de las voces que comentan

Figura 3. Evaluacin durante 20 anos
continuamente o voces en conversacin.

As pues, los pacientes con esquizofrenia son ms vulnerables a la

cronicidad de estos 2 SPO.
Estos 2 SPO fueron tambin ms graves en la esquizofrenia que
en el trastorno bipolar y mostraron una diferencia signicativa a
lo largo del tiempo en una escala de 3 puntos de la gravedad de
los sntomas (F1 , 21 = 11,5; p = 0,003). En la gura 3 se muestra que
estas diferencias fueron signicativas en el seguimiento realizado a
(F1 , 65 = 6,1; p < 0,02), a los 4,5 anos
(F1 , 68 = 5,8; p < 0,02),
los 2 anos

a los 7,5 anos

(F1 , 64 = 4,1; p < 0,05) y a los 20 anos
(F1 , 62 = 4,1;
p < 0,05).
Valor predictivo de los sntomas de primer orden respecto a la
recuperacin en la esquizofrenia
Estudiamos si la presencia de SPO en la fase aguda predice la ausencia de periodos posteriores de recuperacin en la
esquizofrenia. De los 23 pacientes con esquizofrenia que presentaron SPO en la fase aguda, el 70% (n = 16) no tuvieron ningn
de duracin a lo largo de los
periodo de recuperacin de un ano
de seguimiento.
20 anos
Estudiamos tambin si los SPO en el seguimiento realizado a

los 2 anos
predecan periodos posteriores de recuperacin. En la
gura 4 se comparan los datos de recuperacin para los pacientes

esquizofrnicos con SPO en el seguimiento realizado a los 2 anos,

y se observa que los SPO existentes en esa evaluacin predecan
una ausencia de periodos posteriores de recuperacin (2 = 11,3;
gl = 1; p < 0,001). Los 2 SPO especcos del DSM-IIIR/IV no predijeron
la ausencia de periodos de recuperacin posteriores al evaluarlos
en la hospitalizacin inicial del estudio. Sin embargo, s predijeron la ausencia de periodos de recuperacin posteriores cuando se
(2 = 4,5; gl = 1;
evaluaron en el seguimiento realizado a los 2 anos
p < 0,03).
Discusin
En esta investigacin se compar la prevalencia y la gravedad
de los SPO estudiados de forma longitudinal durante un periodo

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% de pacientes en recuperacin

114
75%

64%
p < 0,001
50%

25%
11%

0%
S (n = 18)

No (n = 22)

SPO en el seguimiento a los 2 aos

Figura 4. Valor predictivo de los sntomas de primer orden (SPO) en la esquizofrenia.

de tiempo prolongado en pacientes esquizofrnicos y bipolares. Se

examin tambin la prevalencia y la gravedad de los 2 SPO especcos a los que se da especial preeminencia en el Criterio A de DSMIIIR/IV para el diagnstico de la esquizofrenia (voces que comentan
de forma continuada y varias voces en conversacin). Examinamos
tambin la potencia pronstica de los SPO en general y de la de los
2 SPO especcos, durante la fase aguda y en el seguimiento

como factores predictivos de la ausenrealizado a los 2 anos,

cia de periodos de recuperacin posteriores en los pacientes
con esquizofrenia. Hasta el momento no se haba dispuesto en
este campo de datos de multiseguimientos prospectivos lon
gitudinales de 20 anos
sobre la prevalencia y la gravedad
de los SPO ni de datos acumulativos sobre la recuperacin.
Estas cuestiones han adquirido mayor importancia como consecuencia de las recientes dudas planteadas respecto a la
especicidad diagnstica en la esquizofrenia y los trastornos
bipolares32,33 .

Cul es la prevalencia y la gravedad de los sntomas de primer

orden durante un periodo de tiempo prolongado en pacientes
con esquizofrenia y trastorno bipolar?
Los actuales datos longitudinales respaldan los resultados obtenidos por otros autores que indican que, si bien los SPO pueden
darse tambin en algunos pacientes con trastornos psicticos distintos de la esquizofrenia, estos SPO son ms prevalentes y graves
en los pacientes con esquizofrenia8,9,34-36 . En la fase aguda de la
hospitalizacin inicial del estudio y en cada uno de los 6 seguimien
tos posteriores durante todo el periodo de 20 anos,
el porcentaje
de pacientes con esquizofrenia que presentaron al menos un
SPO fue signicativamente superior al observado en los pacientes
bipolares.
Aunque en estudios previos se ha descrito que algunos pacientes
con esquizofrenia presentan periodos de recuperacin durante el
curso de la enfermedad, la mayor cronicidad de los sntomas ha
sido siempre uno de los principales factores que ha diferenciado la
esquizofrenia del trastorno bipolar24,26 .
Los actuales datos longitudinales en pacientes con esquizofrenia y trastorno bipolar que presentan SPO en 3 o ms evaluaciones
de seguimiento indican una mayor vulnerabilidad a los SPO en
la esquizofrenia. Los datos sobre la relacin de los SPO con una
menor tasa de recuperacin en la esquizofrenia sugieren que los
SPO pueden ser un indicador de un trastorno esquizofrnico de
mayor gravedad. Adems, la observacin de la presencia de SPO
en algunos pacientes bipolares concuerda con las conclusiones de
otros autores que indican que los SPO no son exclusivos de la
esquizofrenia y no identican un grupo diagnstico empricamente
homogneo8,37 .

Son los sntomas de primer orden especcos mencionados en el

Criterio A del DSM-IIIR y el DSM-IV para la esquizofrenia ms
prevalentes y ms graves en los pacientes con esquizofrenia que
en los pacientes con trastorno bipolar?
Las 2 alucinaciones auditivas especcas mencionadas en el Criterio A del DSM-IIIR/IV para la esquizofrenia han sido identicadas
como sntomas que aportan especicidad diagnstica9 . Nuestros
datos indican que estos dos sntomas de SPO, aunque no se observaron de manera exclusiva en los pacientes con esquizofrenia, s
fueron ms prevalentes y graves en los pacientes esquizofrnicos
que en los bipolares. Nuestros resultados indican que los SPO en
la fase aguda no constituyen un correlato clinicopatolgico especco para la esquizofrenia. Sin embargo, la presencia y gravedad de
algunos SPO y concretamente de 1 de los 2 SPO asociados al Criterio A de los DSM-IIIR/IV son ms prevalentes y ms graves en los
pacientes con esquizofrenia que en los que presentan un trastorno
bipolar.
Predicen los sntomas de primer orden en la fase aguda de los
pacientes con esquizofrenia la ausencia de periodos posteriores
de recuperacin global?
En estudios previos en los que se ha evaluado el valor predictivo de los SPO en la hospitalizacin inicial del estudio respecto a
la posterior recuperacin se han obtenido resultados diversos12,35 .
As, algunos estudios han descrito que los SPO no predicen la
evolucin6,11,38 . En otros estudios se observ que los SPO presentes
en la fase aguda tenan una alta especicidad y valor predictivo respecto a la recuperacin global, tanto en la esquizofrenia como en el
trastorno bipolar39,40 . La mayor parte de esta investigacin valora
la evolucin de los pacientes tan solo durante un periodo de 2 a

5 anos.
Nuestro estudio longitudinal, con el empleo de un periodo
de evaluacin ms prolongado tanto de los SPO como de la recuperacin, puso de maniesto que los SPO en la fase aguda predicen
signicativamente la ausencia de una recuperacin posterior en la
esquizofrenia. Estos SPO especcos del DSM-IIIR/IV no predicen
la recuperacin posterior cuando se evalan en la fase aguda. Sin
embargo, s tienen un valor predictivo real de la recuperacin pos
terior cuando se evalan en el seguimiento realizado a los 2 anos.
Estos datos concuerdan con otros resultados que sugieren que la
presencia de SPO en la fase aguda constituye un tipo ms grave de
sintomatologa psictica41 . De ser as, la investigacin futura podra
sacar partido al estudio de cules de las caractersticas de los SPO
hacen que estos sntomas sean ms graves.
En conclusin, los SPO no son exclusivos de la esquizofrenia
pero son ms frecuentes y graves en la esquizofrenia que en el
trastorno bipolar. La mayor parte de los dems sntomas psicticos
son tambin ms graves en la esquizofrenia y son ms frecuentes
durante el curso longitudinal de la enfermedad. Los datos obtenidos indican que los SPO pueden tener trascendencia pronstica
respecto a los periodos posteriores de recuperacin global, lo cual
sugiere que los SPO son sntomas psicticos especialmente graves. Estos resultados dibujan un cuadro menos optimista para los
pacientes esquizofrnicos con SPO durante la fase aguda, e indican
que dichos pacientes tienen una mayor probabilidad de presentar una peor evolucin a largo plazo. Nuestros datos respaldan la
realizacin de nuevas investigaciones sobre los aspectos fenomenolgicos, sean dimensionales o categricos, de los sntomas y de
otras caractersticas fenotpicas. Esta investigacin podr conducir a un mejor conocimiento de las bases biolgicas que subyacen
en las dimensiones homogneas de la psicosis. Una alternativa al
diagnstico por categoras abre la posibilidad de un espectro
o una enfermedad dimensional en la que los rasgos especcos estn situados en un espectro continuo que va de lo normal
a lo patolgico. Dentro de este modelo, la vulnerabilidad a la

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C. Rosen et al / Psiq Biol. 2012;19(4):110115

psicosis o a un tipo especco de psicosis, como los SPO, pasa a

ser una dimensin crtica, tal vez ms importante que el diagnstico. Los datos que indican que la medicacin antipsictica puede
utilizarse para tratar la psicosis con independencia de cul sea el
diagnstico de los pacientes concuerdan con el enfoque dimensional. Dado que determinados SPO se utilizan en el diagnstico
de la esquizofrenia en el DSM-IIIR/IV, es importante conocer las
semejanzas etiolgicas existentes entre los trastornos psiquitricos, tanto al inicio como durante todo el curso de la enfermedad.
As pues, esta investigacin aporta resultados de los que no se ha
dispuesto anteriormente, consistentes en el porcentaje acumulativo de pacientes con esquizofrenia y con trastorno bipolar que

sufren SPO durante un periodo de 20 anos.

Los presentes resultados pueden ser tiles para orientar la determinacin diagnstica
en el DSM-V.
Financiacin
Para este estudio se dispuso de nanciacin por parte de las
subvenciones del National Institute of Mental Health (NIMH) Grant
MH-26341 y MH-068688 (Dr Harrow); el NIMH no intervino en
del estudio; la obtencin, anliningn otro modo en el diseno
sis e interpretacin de los datos; la redaccin del artculo; ni en la
decisin de presentarlo para publicacin.
Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.
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