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MIGUEL CARACOCHE
D - Activacin de la secuencia metaplasia-displasianeoplasia (esofgica o extra-esofgica), con o sin sntomas (esofgicos o extra-esofgicos),
E - A su vez, pueden existir combinaciones (por ejemplo:
a- inflamacin larngea con mucosa esofgica sana;
b- sntomas extra-esofgicos puros con inflamacin
solo en la mucosa esofgica;
c- asociacin de inflamacin con cambios metaplsicos o displsicos; etc.)
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ERGE crnica para tratamiento en el Hospital de
Clnicas "Jos de San Martn" de la Universidad de
Buenos Aires.
VEDA
(VIDEO ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA)
EVALUACION ORL (LARINGOSCOPIA)
1) MUCOSA SANA
O LESION INFLAMATORIA LEVE
TRATAMIENTO SINTOMTICO
MDICO QUIRURGICO (*)
ANATOMA
NORMAL
HERNIA
HIATAL
2) INFLAMACION
SEVERA O BARRET
ENFERMEDAD
PROGRESIVA
TRATAMIENTO DEL
REFLUJO
TRATAMIENTO
QUIRURGICO (*)
CONFORMACIN ANATMICA Y
FISIOLGICA DE LA BARRERA
ANTIRREFLUJO
Una vez conocida la afectacin mucosa, como expresin del resultado de la agresin de un material que
refluye al esfago, y de la defensa que opone el paciente,
es necesario saber que grado de deterioro presenta el
mecanismo de barrera que se debe oponer fisiolgicamente al gradiente de presin que existe entre el abdomen y el trax, y por lo tanto entre la luz intra-gstrica
y la intra-esofgica.
2
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Nervio vago anterior
Hgado
Aorta
Psoas
Pilar derecho
Pilar izquierdo
El mecanismo de barrera est desarmado anatmicamente cuando hay una hernia hiatal, ya que al desplazarse el esfnter esofgico inferior hacia el trax pierde su
fijacin intra-abdominal, perdiendo generalmente presin de reposo; adems, la crura que constituye el hiato
esofgico, habitualmente dilatado, no ejerce su funcin
de esfnter externo de apoyo sobre el interno, ya que este
ltimo est desplazado de su lugar; y por ltimo se pierde el ngulo de His, pasando la unin gastro-esofgica a
tener una disposicin como en "embudo invertido hacia
arriba", lo cual facilita el desplazamiento del contenido
del fundus gstrico hacia el esfago (Fig. 3).
B
Fig. 1. A) Diafragma. Hiato esofgico y pilares del diafragma. Obsrvese que el hiato esta constituido por el pilar derecho. En la ciruga antireflujo al cerrar el hiato se
unen los mrgenes derecho e izquierdo y no los pilares entre s. B) Diseccin anatmica. Se observan los dos pilares y como el pilar derecho es el responsable de la crura hiatal.
A este "complejo esfinteriano" se le agrega un tercer componente de la barrera antirreflujo muy importante, que es
la angulacin que presenta la desembocadura normal del
esfago en el estmago en el abdomen, conocida como
ngulo de His (Figs. 1 y 2).
Fig. 3. Esquema de una hernia por deslizamiento. A) Normal. B) Hernia por deslizamiento. Prdida del ngulo de His y de la vlvula gastroesofgica.
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Cuando la anatoma de la zona de la unin gastroesofgica se encuentra normal, el mecanismo de falla de
la barrera antirreflujo es otro, que ha sido llamado relajacin transitoria del esfnter esofgico inferior
(RTEEI)6. Las RTEEI se produciran como consecuencia de la distensin del fundus gstrico y se han visto
aumentadas en pacientes con ERGE. Se podra decir
que los pacientes con hernia hiatal presentaran una relajacin "casi permanente" del esfnter esofgico inferior.
Las RTEEI se normalizan y pueden desaparecer cuando
se realiza una funduplicatura.
La evaluacin del estado anatmico de la barrera antirreflujo y su funcionamiento, se realiza con un estudio
radiolgico contrastado dinmico y con una manometra esofgica.
Para casos especficos la pHmetra de 24 horas, y
mucho mejor an la impedanciometra con pHmetra
de 24 horas o con la asociacin de manometra (impedancio-manometra), ayudarn an ms a comprender
el funcionamiento del mecanismo antireflujo y sobretodo a evaluar el material que refluye (cuali y cuantitativamente) y las circunstancias en las que lo hace.
Es decir, una vez que se conoce el estado de la mucosa
(como resultado de la agresin crnica / defensa del
paciente), y el estado de la barrera antirreflujo (como
pronstico a largo plazo de como va a seguir refluyendo
un paciente en particular a futuro), se puede evaluar la
indicacin de CAR como intento de reparacin de dicha
barrera.
Finalmente, esta indicacin debe ser considerada
teniendo en cuenta el estado clnico general del paciente, como para cualquier otra ciruga de importancia, y
adems teniendo en cuanta afecciones clnicas que tienen impacto directo en la ERGE y en los resultados postoperatorios, como son la asociacin con otros trastornos funcionales gastrointestinales, o con trastornos
psico-emocionales, con el sobrepeso, con la edad y la
asociacin con medicamentos que puedan afectar el funcionamiento de la barrera antirreflujo.
Unin
gastroesofgica
Pleura
Hernia
Diafragma
Peritoneo
HERNIA HIATAL
Se realizar un breve anlisis de la hernia hiatal, ya que
se la ha responsabilizado como principal mecanismo de
desmantelamiento de la barrera antireflujo.
Se denomina hernia cuando una viscera se moviliza de
su lugar normal a travs de un orificio anatmicamente
preformado. Cuando se desplaza la unin gastro-esofgica desde el abdomen hacia el trax a travs del hiato
esofgico se denomina hernia hiatal; y esta hernia tiene
la particularidad, que puede desplazarse en forma antigravitacional debido al gradiente de presiones entre la
cavidad torcica y la abdominal.
Pilar derecho
Epipln
L3
Fig. 4. Esquema de una hernia por deslizamietno. Vista lateral izquierda. Prdida del
ngulo de His y de la vlvula gastroesofgica. Unin gastroesofgica por arriba del
diafragma y de la crura del pilar derecho.
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En la hernia hiatal tipo II o paraesofgica (Fig. 5), el
cardias mantiene su posicin normal, con lo cual el
esfnter esofgico inferior mantiene sus elementos de
fijacin abdominales y puede resultar efectivo en su funcin de barrera, aunque pierde el apoyo del "esfnter
externo"; mientras que lo que se desplaza es el fundus
y/o cuerpo gstrico hacia el trax en forma paralela al
esfago a travs del hiato que se encontrar dilatado, llevando un saco peritoneal completo hacia el mediastino.
Hernia hiatal tipo III o mixta: actualmente se ha agregado este tercer tipo, para incluir a aquellas hernias hiatales en las cuales coexisten un componente de deslizamiento con el ascenso del fundus gstrico paralelo al
esfago. Son habitualmente hernias grandes y presentan,
con mayor frecuencia, asociacin con esfago corto y
abundante RGE (Fig. 6).
Hernia
Pleura
Unin
gastroesofgica
Diafragma
Peritoneo
Estmago
Unin gastroesofgica
Pilar
derecho
Hiato esofgico
Fig. 6. Estudio radiolgico donde se observa el ascenso del cardias al mediastino y del
fundus gstrico paralelo al esfago.
Fig. 5. Hernia paraesofgica con saco herniario peritoneal. Vista lateral izquierda.
Unin gastroesofgica por debajo del diafragma.
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sucedido siglos antes, esta no haba sido asociada con el
reflujo gastro-esofgico (RGE), sino ms bien se la consideraba como cualquier otra hernia abdominal, sin considerar sus implicancias fisiolgicas.
Recin en la dcada de 1930 se introduce el trmino
de "esofagitis pptica"8-9, como expresin de la agresin
que poda sufrir el esfago por el contenido cido gstrico, por una falla en el mecanismo de contencin de la
barrera antirreflujo, asociado a una hernia hiatal. A partir de all, a los intentos por reducir la hernia hiatal, se
asocian las primeras tcnicas antireflujo.
Podra decirse que Phillip Allison, en Leeds Inglaterra, fue el primero que busc una solucin
quirrgica de reparacin anatmica de la unin gastroesofgica herniada como tratamiento del RGE. En 1951
public su tcnica10, donde describe la reduccin herniaria del cardias al abdomen a travs de una toracotoma
izquierda, con cierre posterior del hiato esofgico y seccin del nervio frnico izquierdo, con la idea de ascender el diafragma para que resulte ms difcil la re-herniacin. El mismo Allison consider pobres sus resultados 20 aos despus, en un anlisis retrospectivo de 553
de sus pacientes operados por distintos tipos de hernia
hiatal y controlados a largo plazo, donde report 66%
de control sintomtico y 49% de recurrencia de la hernia11.
En 1936, Rudolph Nissen, en aquel momento emigrado
de
Alemania
a
Estambul
Turqua, a causa de la II guerra mundial, realiz una
gastrectoma proximal, y para proteger la anatomosis
esfago-gstrica rode el esfago con el estmago como
se protegan los tubos de gastrostoma segn tcnica de
Witzel, rearmando el ngulo de His. Aos despus, en
un control de aquel paciente, Nissen not astutamente
que el mismo no tena RGE y lo atribuy a la plicatura
gstrica. En 1955, ya en Basilea - Suiza, y luego de mltiples pruebas de diferentes tcnicas antirreflujo, Nissen
aplic por primera vez su teora de rodear el cardias con
el fundus gstrico en 360 como mecanismo antirreflujo en un paciente con esofagitis, a travs de una laparotoma, y lo public en 195612.
Tambin en 1967, Lucius Hill publica una CAR basada en una reparacin de la unin gastro-esofgica segn
estudios de comportamientos fisiolgicos de la zona cardial14. Hill observ por endoscopa flexible que la
desembocadura del esfago en el estmago formaba un
pliegue que estaba favorecido por la fijacin posterior
del esfnter esofgico inferior, y este desapareca cuando
haba una hernia hiatal (Fig. 7).
Fig. 7. Fundamentos de la operacin de Hill14. Gradientes de presin de la valva gastroesofgica. I-Condiciones normales. El esfago entra en el estmago en formando
un ngulo oblicuo. Un pliegue mucoso se observa por endoscopa con la respiracin
y maniobra de Valsalva. II- El pliegue mucoso bien definido, se abre ocasionalmente
pero se cierra prontamente. III- Pliegue mucoso mal definido, que se abre con frecuencia y cierra dbilmente o en forma incompleta. IV- No hay pliegue mucoso definido. Orificio abierto acompaado con hernia hiatal.
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terior; cerr el hiato y fij con puntos la zona cardial al
diafragma. Este procedimiento fue conocido tambin
como gastropexia posterior.
Se iba generando un consenso de que la correccin de
la hernia hiatal poda recuperar una barrera antirreflujo
efectiva. Era necesaria una adecuada reduccin del cardias y de suficiente esfago abdominal, el cierre del
hiato, y el agregado de una funduplicatura.
En aquel momento, sin embargo, exista una gran discusin sobre la indicacin de CAR, ya que estas resultaban cirugas muy agresivas para el manejo de aquellos
aos, en general por toracotoma; y que adems podan
acompaarse de recidiva de la hernia hiatal, o podan
aparecer sntomas nuevos post-operatorios como la disfagia (superior al 25%) y la distensin gstrica con dificultad para eructar (superior al 50%).
Como forma de prevenir la re-herniacin se insista en
la necesidad de una adecuada diseccin del esfago distal para lograr un descenso al abdomen de ms de 3 cm.
Algunos casos de esfago corto fueron reportados y es
por ello que una nueva tcnica para la resolucin de este
problema ya haba sido propuesta por otro cirujano
ingls de Birmingham en 1957, el Dr. J Leigh Collis15,
quien describi un procedimiento de alargamiento del
esfago a travs de una incisin traco-abdominal,
donde luego de una amplia movilizacin del esfago
mediastinal, proceda a dividir el estmago proximal
siguiendo la lnea esofgica y paralela a la curvatura
menor. Aos despus, Griffit Pearson de Toronto Canad, le agreg una funduplicatura de 240 tipo
Belsey16, y Mark Orringer de Michigam - USA, una tipo
Nissen17, con mejores resultados en el seguimiento alejado.
A su vez, para prevenir la disfagia y el atropamiento de
gas, se idearon funduplicaturas parciales, que presentaron menos efectos no deseados, pero con resultados
desalentadores en el control del reflujo a largo plazo.
Finalmente, estas funduplicaturas parciales, quedaron
reservadas para pacientes con muy mala motilidad esofgica, como en pacientes con esclerodermia donde se usa
una funduplicatura parcial posterior, descripta por
Andre Toupet en Paris - Francia18, o para post-miotoma
en la Acalasia, donde predomina el uso de la funduplicatura anterior, publicada por J Dor en Marsella Francia19.
En un esfuerzo por mejorar la tcnica de Nissen (disminuir la disfagia postoperatoria), Philip Donahue introdujo el concepto de Nissen flojo, al realizar la funduplicatura sobre una buja colocada en el esfago, que al ser retirada dejaba la vlvula sin compresin sobre el tubo esofgico; en la dcada del 70 comenz sus investigaciones en
animales, y ms tarde, en los 80, public los buenos
resultados a largo plazo en pacientes con ERGE20. Solo un
ao despus, fue publicado el trabajo de Tom DeMeester,
ao
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DESCRIPCIN TCNICA DE LA CIRUGA
ANTIRREFLUJO POR VA LAPAROSCPICA
A continuacin se describir la tcnica que se sigue en
el Hospital de Clnicas "Jos de San Martn", para la realizacin de la CAR por va laparoscpica, que respeta los
mismos gestos tcnicos, que cuando la misma es realizada a cielo abierto en dicho hospital escuela de la
Universidad de Buenos Aires.
Se indica profilaxis antibitica para grmenes aerobios
y anaerobios de la boca, por una eventual perforacin
accidental del tubo digestivo superior; y se colocan vendas elsticas en los miembros inferiores, para prevenir la
trombosis venosa profunda.
El paciente es colocado con las piernas abiertas, ya que
el cirujano se ubicar entre las mismas (Fig. 8). El 1er.
ayudante se ubica a la izquierda del paciente, levanta el
hgado y tracciona el estmago, mientras el 2do. lo hace
a la derecha, y maneja la ptica.
Luego de realizado el neumoperitoneo a cielo abierto,
se coloca el 1er. trocar en la unin entre el tercio inferior
y medio de una lnea imaginaria que une el apndice
xifoides con el ombligo (por all se introducir un laparoscopio de 10 mm. angulado) (Fig. 9). Justo por debajo del apndice xifoides, se introduce el 2do. trocar, para
el retractor heptico (puede ser de 5 o 10 mm. segn el
instrumental que se disponga). En la lnea medio clavicular, a la altura subcostal de ambos lados, se colocan el
3ro. y 4to. trocares, que usar el cirujano (se corre levemente hacia medial el de la mano izquierda). Por ltimo, el 5to. trocar se usa principalmente para la traccin
gstrica, y se coloca en la arista inferior de un tringulo
que se forma con el medial de la ptica y el de la mano
derecha del cirujano.
Se inclina la camilla hasta unos 30 grados, de forma
que quede la cabecera ms alta y los pies por debajo.
Una vez presentado el campo operatorio, al levantar el
hgado con el retractor heptico, la primer maniobra consiste en reducir la hernia, con prensin roma y movimientos suaves; e identificar la unin de la membrana
freno-esofgica con el diafragma en su borde anterior,
para que seccionando la misma se identifique desde anterior hacia posterior y desde arriba hacia abajo, el borde
muscular de ambas mrgenes hiatales (Figs. 10 y 11).
Al realizar esta diseccin, se tendr especial cuidado con
el nervio vago anterior y con las ramas hepticas del
mismo (esto ltimo, si el paciente no fue o ser colecistectomizado). En ocasiones, se puede encontrar del lado
derecho una arteria heptica accesoria, que puede estar
prxima a la zona de diseccin, y que debe ser respetada.
En caso de hernias paraesofgicas o mixtas, en este
momento se avanza con la diseccin del saco herniario,
que suele estar del lado izquierdo, y que se puede extraer en forma completa con maniobras suaves de traccin
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Fig. 12. Diseccin completa de la crura y el hiato esofgico, con clara visualizacin de
la unin de ambas mrgenes hiatales libres, que se muestra resaltada con una "V".
Fig. 10. Ciruga laparoscpica antireflujo. Primeros pasos. El ligado esta retrado hacia la derecha y arriba. Se comienza con la diseccin de la membrana frenesofgica.
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camente ms difciles, ya que el estmago puede presentarse casi "fundido" al bazo, y en el intento de liberacin
puede producirse una hemorragia esplnica, en ocasiones, de difcil manejo. Es raro encontrar esta situacin
en hernias hiatales grandes, ya que estas suelen presentar
"vasos cortos alargados", lo cual facilita su diseccin y
seccin. Se deber tener en cuenta que esta dificultad
puede presentarse en pacientes sin hernia hiatal, o con
hernias pequeas, en las cuales el cirujano podra esperar a priori una ciruga tcnicamente sencilla.
Suele ser ms fcil comenzar la diseccin de los vasos
cortos desde el sector ms inferior, levantando el estmago y la grasa o adherencias esplnicas, y desde abajo,
si es posible desde el sector retrogstrico, avanzar hacia
superior disecando la grasa y seccionando los vasos entre
clips. Estas maniobras se facilitan si se dispone de un bistur ultrasnico, que secciona y hace hemostasia al
mismo tiempo.
Hgado
Bazo
Pncreas
Estmago
Ligamento
gastroesplnico
Bazo
mita el paso del rgano, pero de forma tal de evitar la
disfagia postoperatoria. No se debe evaluar el cierre hiatal con el esfago traccionado hacia abajo, ya que este se
afina y puede confundir. Para los primeros casos se recomienda la calibracin con una buja de entre 54 y 60
frenchs, lo mismo que cuando se realice la fundoplicatura. Cuando se dispone de cierta experiencia, se puede
evitar la colocacin de la buja, ya que se han reportado
casos de complicaciones por la colocacin de la misma
(perforacin, laceracin mucosa). Se debe poder pasar
una pinza con facilidad entre el esfago y el hiato, a
pesar de la apariencia de encontrarse completamente
cerrado.
Para cerrar el hiato, se pasan puntos grandes, con
material irreabsorbible, tomando preferentemente peritoneo sobre el msculo, y con cuidado de no lesionar la
vena cava inferior en el lado derecho, y la aorta, que en
algunas oportunidades pueden estar muy prximas (Fig.
15). Como ya se mencion previamente, esta ciruga
debe realizarse sin tensin; concepto muy importante al
aproximar las mrgenes hiatales, ya que de lo contrario
se producir un desgarro del diafragma, abrindose nuevamente el hiato; por eso se debe comenzar el cierre
desde muy abajo, donde las mrgenes del hiato se unen
naturalmente. En hiatos grandes, se sugiere la realizacin de puntos en "X", que permiten una mejor distribucin de la fuerza de aproximacin de los bordes. Si a
pesar de una correcta diseccin, el cierre quedara a tensin, se debe considerar la colocacin de una prtesis de
refuerzo.
Estmago
Fig. 13. Esquema donde se observa la seccin de los vasos cortos.
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En el caso de realizar una fundoplicatura parcial posterior, se realiza la misma maniobra para pasar el fundus
por detrs, y luego, en lugar de unir los bordes gstricos
entre s, se sutura el estmago al borde lateral derecho e
izquierdo del esfago, con tres puntos de material irreabsorbible de cada lado (Fig. 17).
Fig. 15. Foto en que se observa el hiato cerrado con 2 puntos en "X" sin tensin, el
nervio vago preservado y la reduccin de 4-5 cm de esfago abdominal sin tensin.
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OPERACIN DE COLLIS
POR VA LAPAROSCPICA
D
C
Fig. 18. Esquema de Tcnica de Collis por va laparoscpica. A) vision del cardias en
mediastino inferior por laparoscopa y por toracoscopa, B) colocacin de sutura
mecnica lineal cortante por toracoscopa paralela a la curvatura menor gstrica y
con el neotubo esofgico calibrado con buja de 48-52 fr., C) seccin y confeccin
del neotubo esfago-gstrico con longitud adecuada, D) armado de la funduplicatura (en este caso de 360).
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TCNICA DE NISSEN
La operacin de Nissen puede realizarse por toracotoma izquierda (Figs. 19, 20 y 21) o por laparotoma
(Figs. 22, 23 y 24), y una vez ms, la confeccin de la
funduplicatura, debe quedar igual por cualquiera de las
vas que se haya usado, como se puede ver en los grficos.
Fig. 19. Abordaje del esfago por toracotoma postero-lateral izquierda en el 7 espacio intercostal.
Fig. 20. Diseccin del fundus gstrico a travs del hiato agrandado o de una frenotoma lateral por va torcica, para su adecuada movilizacin y confeccin de la funduplicatura sin tensin.
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Fig. 21. Confeccin de la fundoplicatura por va torcica, que luego se gira hacia la
izquierda y se reduce al abdomen. Se observan los puntos ya pasados para el cierre
hiatal posterior, una vez que la vlvula se ha reducido.
Fig. 24. La vlvula de Nissen 360 esta terminada. Observe que es una fundoplicatura simtrica en donde se ha utilizado en igual proporcin la pared anterior y posterior del estmago.
Fig. 25. Tcnica de Nissen Rossetti. A) La flecha indica que la cara anterior del estmago ser llevada por detrs del esfago rodendolo para confeccionar la vlvula. B)
Ha sido liberado el techo gstrico, ligamento frenogstrico y vasos cortos altos (que,
en general, no son necesarios seccionar en esta tcnica) y se est deslizando la cara anterior. C) Tcnica terminada. Fundoplicatura asimtrica.
Fig. 23. Construccin de la vlvula. Se est llevando la tuberosidad gstrica por detrs
y por delante del esfago en forma simtrica. Se observa una sonda para controlar el
calibre esofgico. Todos los puntos toman valva gstrica izquierda, pared anterior del
esfago, con preservacin del nervio vago, y valva gstrica derecha.
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Fig. 26. Modo en que se arma la funduplicatura solo con la cara anterior gstrica,
segn la modificacin de Rossetti.
Fig. 27. Procedimiento de Belsey Mark IV Diseccin del saco herniario peritoneal y
del esfago mediastinal.
Fig. 28. Primera hilera de puntos en "U", que van desde el fundus gstrico 1 cm. distal al cardias, hasta el esfago 1 cm. proximal a la unin gastro-esofgica, y vuelven a
tomar el fundus.
Fig. 29. La segunda hilera de puntos, se coloca de la misma manera que los anteriores, con 1 cm. de diferencia con respecto a estos. Se observa como se utilizan los mismos puntos para fijar la funduplicatura al diafragma, una vez que esta ya ha sido reducida al abdomen.
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OPERACIN DE HILL
El comienzo de esta operacin, es similar al de la operacin de Nissen, por laparotoma mediana supraumbilical, en ocasiones con alguna extensin infraumbilical.
Se diseca la membrana frenoesofgica, y el ligamento
gastroheptico, preservando los ramos hepticos del nervio vago. Se carga el esfago con una lmina de goma.
Se disecan ambas mrgenes hiatales hasta su unin inferior, continuando la diseccin posterior a los pilares diafragmticos hasta el ligamento arcuato medio, donde
cruza la aorta abdominal (Figs. 32 y 33).
Se liberan los vasos cortos necesarios para una movilizacin del fundus sin tensin. Se realiza el cierre del
hiato diafragmtico con sutura irreabsorbible. Se pasa
parte del fundus gstrico por detrs del esfago y se
comienza a crear la funduplicatura colocando entre 3 a
5 puntos de material irreabsorbible que toman el fundus
gstrico por delante y por detrs del esfago, pasando
finalmente por el ligamento arcuato medio. Para proteger la aorta, se coloca un retractor por detrs del ligamento arcuato. La funduplicatura se puede realizar
sobre una buja de 56F a 60F o como lo describe Hill,
realizarla bajo control manometrico. En este ltimo
caso, se anudan los 3 primeros puntos con un solo nudo
y se miden las presiones, si la presion de reposo del EEI
se encuentra entre 35-45mmHG, se completan los
nudos restantes (Figs. 34 y 35).
Fig. 32. Procedimiento de Hill Diseccin del ligamento arcuato medio y de ambos
pilares diafragmticos hasta su unin inferior.
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Fig. 33. Investigacin del ligamento arcuato. El dedo tiene por atrs la aorta, por delante el ligamento arcuato.
Fig. 34. Fijacin del estmago al ligamento arcuato con puntos que toman cara anterior y posterior gstrica y arcuato, constituyendo una verdadera plicatura fndica y
una gastropexia posterior.
Fig. 36. La funduplicatura parcial de Toupet comieza suturando el fundus a la derecha del esfago, a la cara lateral derecha del mismo y al mrgen hiatal derecho.
OPERACIN DE TOUPET
OPERACIN DE DOR
La funduplicatura de Dor se realiza casi exclusivamente como mecanismo antirreflujo posterior a la miotomia
de Heller para el tratamiento de la acalasia (Fig. 38).
Es una funduplicatura anterior de 180. Se diseca el
esfago en su cara anterior, sin necesidad de diseccin
posterior. Se liberan los vasos cortos necesarios para tener
un fundus flojo. La funduplicatura se realiza con 2 hileras
de 3 puntos cada una. Los puntos de la primera hilera van
desde la cara anterior del fundus aproximadamente a 3
cm. del esfago hasta el sector izquierdo del esfago; la
segunda hilera, tambin de 3 puntos, van desde el extremo lateral del fundus hacia el sector lateral derecho del
esfago, tomando parte del margen hiatal derecho, fijando de esta manera la funduplicatura al diafragma.
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TECNICAS ESPECIALES
Existen algunas variantes tcnicas de CAR, donde la
modificacin no es la forma de confeccionar la vlvula
antirreflujo, sino que buscan resolver casos clnicos ms
complejos (esfago corto, recidiva de reflujo con importante componente biliar). Estas tcnicas merecen ser
analizadas en detalle por separado.
Fig. 37. Otros 3 puntos se colocan desde el fundus pasado por detrs del esfago a la
cara lateral izquierda del mismo. En el corte transversal y en el esquema se observa como queda la funduplicatura posterior 180, con los puntos de fijacin al esfago y al
diafragma.
Fig. 38. Gastroplastia anterior de Dor asociada a miotoma. A) La miotoma esta realizada, en lnea de puntos esta indicada la parte del fundus que ser aplicada en el
esfago y se estn haciendo puntos del fundus al borde izquierdo de la miotoma. B)
Sutura entre el fundus y borde derecho de la miotoma. C) Gastroplastia de Dor terminada. D) Corte transversal.
Si bien han sido descriptas otras variantes en la confeccin de la funduplicatura, as como otros tipos de
pexias gstricas tambin, son de muy poco uso y deben
mantener siempre los mismos principios enunciados en
este captulo.
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ras puede resultar muy difcil vencer la fibrosis extensa
de toda la pared del esfago y en casos seleccionados
puede ser necesaria la reseccin del rea estenosada o
incluso la esofaguectoma total. Previo a una reseccin
esofgica se puede optar por una "esofagogastroplastia",
segn la tcnica descripta por Alan P Thal, en la
Universidad de Kansas - USA en 196826, en la cual se
secciona la zona estenosada en forma longitudinal, y se
procede a cubrir el defecto con un "parche" de estmago, procediendo a suturar la pared esofgica seccionada
a la seromuscular gstrica que es ascendida como en una
funduplicatura anterior; la misma se puede completar
con una funduplicatura de 360, que ofrece un mejor
control del reflujo a largo plazo (Fig. 39).
Figo. 40. Operacin de Collis por va torcica. Toracotoma izquierda por 7mo. espacio intercostal. Se observa un hiato complaciente, esfago corto, unin gastroesofgica intratorcica. Se ha liberado estomago en su parte alta y llevado al trax. Se
ha colocado una gua calibradora en esfago. La linea de puntos indica por donde ser
seccionado el estmago.
Fig. 39. Esquema de la operacin de Thal: Acceso por toracotoma izquierda. A) Insicin longitudinal de la zona estenosada. B) Cobertura del orificio resultante con un
parche de serosa gstrica, producto del ascenso del estmago, con puntos separados.
C) Se ha unido la seromuscular del estmago con el borde del orificio esofgico. D)
Se ha deslizado ms la bolsa gstrica tanto por detrs como por delante uniendola con
puntos al esfago reforzando la sutura anterior.
Fig. 41. Operacin de Collis (continuacin). Seccin y sutura del estomago con una
sutura mecnica lineal cortante teniendo como gua la sonda calibradora.
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TCNICA DE SUPRESIN - DERIVACIN
DEL CONTENIDO GASTRO-DUODENAL
(OPERACIN DE CSENDES)
En pacientes con reflujo severo, donde puede resultar
difcil lograr una barrera antirreflujo efectiva, luego de las
reparaciones descriptas previamente; puede resultar necesario, adems de reparar la barrera, actuar sobre el contenido a refluir, ya sea disminuyndolo (supresin cida con
vagotoma superselectiva, y en algunos casos antrectoma)
o derivndolo (derivacin biliar en "Y de Roux").
Esta operacin surgi en la dcada del 80, en la escuela chilena, bajo el liderazgo del Dr. Attila Csendes, quienes observaron, que en determinados pacientes con enfermedad crnica, la zona cardial se encuentra ms dilatada
que lo normal, y ello predispondra a la falla de la barrera
antirreflujo, luego de una funduplicatura, cuando se
evalan los resultados post-operatorios a largo plazo27-28.
Estudios de DeMeester y col., demostraron, que la
competencia de la barrera antirreflujo, depende de la
longitud del esfnter esofgico inferior, y del dimetro de
la circunferencia cardial. Un esfnter de 2 cm de longitud, sera competente en el 100% de los casos, si el dimetro del orificio cardial fuera de 1 cm; mientras que si
el dimetro cardial fuera de 3 cm, seran necesarios 5 cm
de longitud del esfnter esofgico inferior, para lograr la
misma efectividad29.
Es por ello que, adems de la funduplicatura, esta tcnica agrega una vagotoma superselectiva, y en ocasiones
una antrectoma, para suprimir la secrecin cida; ms
una derivacin del contenido duodenal, a travs de una
"Y de Roux", como se ve en el esquema (Fig. 45)
Fig. 42. Operacin de Collis (Continuacin). Se observa la seccin gstrica efectuada y se proceder a realizar una vlvula a lo Nissen alrededor del tubo esofgico conseguido a expensas del estmago.
Fig. 44. La vlvula junto con el esfago alargado a expensas del estmago son llevados por debajo del diafragma y se colocan puntos de fijacin cerrando el hiato esofgico.
Fig. 45. Esquema de la Operacin de Csendes: funduplicatura de Nissen segn tcnica habitual. Vagotoma superselectiva (en algunos casos se prefiere antrectoma).
Derivacin del contenido duodenal en "Y de Roux".
20
I-172
Actualmente, se considera esta tcnica en casos de
Barrett largo, en los cuales no se logr un adecuado control del reflujo segn las tcnicas antirreflujo convencionales, aunque el Dr. Csendes, en Chile, la prefiere como
primera opcin para estos pacientes.
antirreflujo por va laparoscpica, tuvo un gran desarrollo. Ello se debi, seguramente, a que no todos los
pacientes responden igual al tratamiento mdico, que
nunca puede corregir la barrera antirreflujo; y a la mejor
comprensin de los conceptos fisio-patologicos aplicados a la CAR, pero con menor agresin general que la
ciruga abierta, menor dolor postoperatorio, rpida
externacin y rpida reinsercin laboral, adems de las
ventajas estticas. Se calcula, que en el ao 1998, se operaron en los Estados Unidos de Amrica, el nmero de
cirugas realizadas en 1987 (12.000) multiplicadas por 4
(48.000)31.
Se repite que la ciruga laparoscpica debe imitar los
mismos gestos quirrgicos que la ciruga abierta, por lo
tanto se debera esperar resultados similares. Y los resultados fueron similares, como se puede ver en Cuadro
Nro. 3, donde se observa que varios trabajos, en distintos pases, muestran buenos resultados en 86 a 98% de
los pacientes.
Resultados de la ciruga antirreflujo.
Autor
ao
Cuschieri, 1993
Jamieson, 1994
Collard,
1994
Hinder,
1994
Watson,
1995
Hunter,
1996
Ritter,
1997
Ferraina,
1998
Patti,
1998
Dallemagne, 1998
Fig. 46. Esquema donde el Dr Csendes muestra controles de reflujo duodenal medido con Bilitec, antes y despus de la ciruga de Supresin-Derivacin. "A New Physiologic Approach for the Surgical Treatment of Patients With Barrett's Esophagus:
Technical Considerations and Results in 65 Patients". Csendes A, Ann Surg 1997.
RESULTADOS DE LA CAR
En una recoleccin de trabajos, sobre 1141 pacientes
operados con ciruga abierta, y a 10 aos de seguimiento, se logr buenos resultados en un 87% de los casos30.
DeMeester y col. publicaron en 1986, los resultados de
100 pacientes consecutivos con fundoplicatura de
Nissen corta y floja a cielo abierto, a 45 meses de seguimiento promedio, con 91% de buenos resultados21. Por
lo tanto, cerca de 1990, el mayor conocimiento de la
fisiopatolga de la enfermedad, la mejor seleccin de
pacientes ayudados por mtodos de estudios ms sofisticados, y esos conocimientos aplicados al mejoramiento
de la tcnica quirrgica; haban logrado mejorar los
resultados de la CAR en comparacin con la poca de
Allison y contemporneos, transformndola en una
ciruga segura, que poda ofrecer una expectativa de muy
buenos resultados a priori. A pesar de ello, no tuvo gran
difusin, por los avances en los tratamientos mdicos y
el recuerdo muy arraigado en los gastroenterlogos clnicos de los resultados de dcadas pasadas.
A pesar del importante avance farmacolgico en el
control de la secrecin cida del estmago, la ciruga
nro.de
pacien.
116
155
39
198
230
300
78
37
49
127
tiempoconvers. buenos
seguim. (%) result.
3m
0,9
91%
9m 12,3
98%
11m 5,1
86%
12m 3,0
94%
10
88%
17m 1,5
97%
15m
3
96%
9,3m 10,8
88%
0
94%
24m 0,9
92%
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En este captulo, se intent ayudar al cirujano a reconocer los pacientes que se pueden beneficiar con la CAR, y
los distintos aspectos tcnicos que deben ser respetados
para llevar adelante una ciruga tcnicamente correcta.
Sin embargo, considero pertinente recalcar, lo importante que resulta buscar apoyo en un cirujano de mayor expe-
riencia para los primeros casos, o cuando estos se presentan ms difciles, y como segunda recomendacin, explicar
en el pre-operatorio los beneficios y complicaciones que
puede aportar la CAR; y estar siempre dispuesto a la necesidad de conversin a ciruga abierta, situaciones que
requieren una gran honestidad intelectual.
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