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Rui TINOCO et al, Interveno clnica e preventiva nos comportamentos alimentares, Acta Med Port. 2011; 24(S4):741-746
INTRODUO
A modificao de comportamentos alimentares,
ao nvel teraputico e preventivo, um desafio clnico,
que exige ferramentas de vrias reas da sade, como a
psicologia e a nutrio. Para alm do trabalho articulado
com essas reas, nomeadamente atravs da referenciao
s consultas de especialidade, surge a necessidade de
uma interveno clnica e comunitria de primeira linha,
especialmente nos Cuidados de Sade Primrios.
O presente artigo nasceu da reflexo de um psiclogo e
de uma nutricionista, realizada na sequncia da necessidade
de sistematizar contributos da psicologia para profissionais
de sade na rea dos comportamentos alimentares.
Os comportamentos alimentares constituem uma rea
complexa que exige uma abordagem multidisciplinar.
Percorreremos diversas etapas: as competncias de
atendimento, alguns modelos de entrevista motivacional
e a reflexo sobre a natureza da pessoa que faz o pedido
de consulta. Na vertente individual ser feita a anlise
de um caso, em que se procurou estruturar dois nveis
complementares de interpretao: um mais atento a
factores gerais e um outro mais atento aos antecedentes,
s consequncias e descrio dos comportamentos
problema.
Abordaremos ainda questes relacionadas com o
contexto em que o indivduo se move. Passaremos para a
anlise de programas de interveno em contexto de grupo.
Finalmente, trataremos de alguns conceitos relacionados
com a adeso teraputica.
Competncias de Atendimento
A entrevista motivacional refora a importncia de
detectar incongruncias nos doentes que atendemos, pois
no se cria motivao a partir do nada. preciso que o
doente j possua algum grau de abertura para a mudana,
que no ocorre, muitas vezes, devido a um conflito de
interesses, de ganhos e de perdas pessoais.
Segundo Ivey 2 , importante a capacidade do
entrevistador em termos de estruturao da informao,
tendo em vista uma definio do problema. A definio
de um objectivo que permitir a explorao conjunta de
alternativas, pode mais uma vez envolver a identificao
de incongruncias e a obteno de um consenso, que
permita uma generalizao das mudanas comportamentais
anteriormente exploradas.
Mas a definio de entrevista motivacional, para
muitos autores, no passa tanto pela interveno mas
por preparar o indivduo para a mudana. Bennett 4
define o objectivo da entrevista motivacional como a
explorao de atitudes e crenas contraditrias face a um
determinado comportamento ou mudana. um processo
no confrontante, no sentido de no exigir mudanas,
mas apenas tornar contradies visveis e conscientes.
Grande parte dos profissionais da sade lidam com
doentes em contexto de consulta individual, no entanto
as competncias de atendimento nem sempre sousadas,
observa-se geralmente por ausncia de treino especfico
nessa rea. De facto, para se resolver problemas de
comportamento alimentar, no bastam simples perguntas
que permitam a identificao do problema e respectiva
prescrio teraputica1.
Assim, as competncias de atendimento so uma
srie de instrumentos que devem encorajar os doentes
expresso, ao envolvimento com a situao de consulta,
bem como torn-lo mais receptivo interveno.
Acompanhemos um pouco as propostas de Ivey2.
A pessoa que realiza o atendimento deve ter o cuidado
em manter um contacto visual adequado com o doente,
bem como adoptar uma linguagem corporal assertiva e
uma boa qualidade vocal. Outro aspecto importante passa
por manter um verbal tracking que no exija sbitas
mudanas de assunto e que respeite o ritmo de quem nos
procura. Quanto ao tipo de questes: abertas e fechadas; as
primeiras incentivam a expresso, e no se focalizam em
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A dissonncia cognitiva, conceito proposto por
Festinger7, pode acontecer face a problemas psicolgicos,
a comportamentos desviantes, a conflitos emocionais,
mas tambm em casos relacionados com a sade.
Nomeadamente, pela no adeso teraputica aos planos
alimentares propostos, por exemplo a obesos ou a
diabticos.
Como que um sujeito, que tem um comportamento
que sabe errado, se justifica perante si mesmo e os outros.
Por exemplo, um diabtico que come uma barra de
chocolate responde-nos: uma vez no faz mal; a minha
vizinha tem o mesmo problema que eu e come de tudo
sem problemas. Entramos, ento, no campo das crenas
irracionais.
A psicologia e mesmo a sociologia encontram-se
bem apetrechadas no que concerne ao mapeamento de
crenas irracionais8, erros de pensamento ou tcnicas de
neutralizao9 ou mesmo o conceito de locus de controlo
interno e externo10 que nos podem aqui ajudar e est
claro que no esgotamos minimamente os conceitos que
podem ser aplicados.
Quais as desculpas que os doentes do por no
cumprirem as prescries que lhes foram sugeridas
Listemos algumas respostas frequentes, com sugesto
de classificao:
a minha mulher faz-me sempre petisco (negao da
responsabilidade, locus de controlo externo);
julgava que uma vez por outra no fazia mal
(negao do acto);
eles vendem estas porcarias por todo o lado
(condenao dos condenadores, locus de controlo externo);
no consegui na primeira semana e depois vi que
no conseguia (generalizao abusiva);
o meu corpo precisa mesmo de chocolates (defesa
da necessidade).
Poderamos continuar a somar desculpas ou solues
anmalas e provisrias para as dissonncias cognitivas.
O exerccio de classificao interessante e complexo,
uma vez que pretende identificar formas de pensamento
e, em vrios casos, uma justificao pode ter mais do que
um erro cognitivo associado. No entanto, sublinhamos
os seguintes aspectos: se h dissonncia porque h um
conflito interno, a pessoa quer e no quer mudar. H certos
erros de pensamento que tornam a interveno mais difcil,
ou seja uma defesa da necessidade mais difcil de abordar
que certas negaes da responsabilidade.
Ao longo do tpico anterior referimo-nos a conflito
de interesses e crenas contraditrias face a determinado
comportamento. Qual ento a situao psicolgica de
um indivduo que faz um pedido de ajuda? Encaremos
o caso de um obeso que tem conhecimento, ainda que
incipiente, do regime alimentar a ser adoptado ou, pelo
menos, alguma ideia acerca dos alimentos que provocam
aumento de peso. Nesta situao, h ingesto de alimentos
que deveriam ser evitados. Situaes em que os indivduos
sabem qual o comportamento a adoptar e no o fazem,
provocam dissonncia cognitiva.
Na anlise de caso individual trata-se no s da
histria clnica mas tambm dos comportamentos e, se for
necessrio usam-se questionrios ajustados populao
portuguesa, como meio complementar da observao.
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Mas este nvel de anlise no esgota a informao
que poder ser recolhida. Existe ainda a possibilidade
de um olhar mais prximo do comportamento a evitar.
Gonalves12 apresenta uma srie de questionrios que
permitem uma anlise comportamental. Neles faz-se uma
listagem dos comportamentos problema que pretendemos
modificar e, para cada um deles, procede-se identificao
dos antecedentes e das consequncias, bem como a
descrio de cada um dos comportamentos.
A anlise comportamental permite ainda uma
sistematizao dos comportamentos, evidenciando
regularidades que, por vezes, no so percebidas pelo
prprio doente. A anlise comportamental aproxima-nos
do doente, enquanto o nvel da anamnese, pode prendernos em racionalizaes que, frequentemente, nada tm que
ver com o comportamento em si. No defendemos aqui a
obrigatoriedade deste nvel de anlise mas a possibilidade
de olhar para os casos tambm sob este prima.
De resto, o uso de questionrios e de escalas para
anlise do comportamento alimentar pode servir de
complemento13.
Interveno em Contexto de Grupo
A psicologia pode ainda contribuir atravs de
modelos da psicologia da sade e das dinmicas de
grupo para a elaborao de programas no s de aumento
de eficcia de determinados tratamentos, mas ainda a
nvel da preveno4,14,15. Tinoco, Cludio & Pereira de
Sousa16 construram um modelo de promoo de hbitos
alimentares saudveis para ser aplicado na EB 23. O
programa era constitudo por 15 sesses, agrupadas em
quatro mdulos. Pretendia-se trabalhar uma srie de
variveis que se relacionam com os comportamentos
alimentares, at preparar os alunos para uma tomada de
deciso em contexto de grupo. De notar que este projecto
esteve depois na origem do Programa Alimentao
Saudvel em Sade Escolar (PASSE).
Estamos, pois, a um nvel de preveno e do uso do
grupo como instrumento privilegiado. Mas este trabalho de
articulao entre as cincias do comportamento alimentar
e a psicologia no se atm preveno e pode inclusive
estender-se para outras dimenses. Referimo-nos aqui aos
programas que podem ser articulados de forma a aumentar
a adeso teraputica.
O grupo de pessoas na mesma situao pode funcionar
na vertente de auto-ajuda, em que os ensinamentos pelos
pares, se alternam com a troca de experincias. Assim,
pode-se estruturar programas de adeso teraputica que
promovam um estilo de vida saudvel, bem como o
cumprimento das teraputicas institudas (como poder ser
o caso de doentes hipertensos, diabticos ou com outras
patologias).
A ttulo de exemplo citamos aqui o trabalho de
Pastor-Fernandes17 construdo para grupos de doentes
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A Adeso Teraputica
A psicologia da sade tem vindo a desenvolver uma
srie de estudos que quantificam variveis que influenciam
a adeso teraputica em contexto de consulta. Segundo
Bennett4 existem trs factores influenciam a adeso: a
compreenso do paciente; a recordao da informao
recebida e a satisfao com a consulta. Para cada um destes
factores, existem variveis que a influenciam. Assim, para
melhorar a compreenso do paciente dever-se- encoraj-lo
a dar opinio e incentiv-lo a pedir esclarecimentos.
De acordo com o mesmo autor registam-se 15% de
erros de compreenso dos doentes quando prescrito um
comprimido; 25% quando so dois ou trs e 35% quando se
prescrevem cinco ou mais. No que diz respeito ao aumento
recordao da informao recebida: necessitamos
de prescries simples, da utilizao de frases curtas
e directas, replicadas sempre que possvel em suporte
escrito. Assim, a informao deve ser fornecida de forma
estruturada, por tpicos, em que o mais importante
fornecido em primeiro lugar. A repetio desempenha um
papel importante e as afirmaes utilizadas devem focarse em aspectos especficos e operacionais da prescrio
em vez de gerais. O uso de auxiliares de memria como
telefone ou carta podem tambm ser teis. de notar que
memorizado 47 a 57% do que prescrito em pessoas
hospitalizadas, e 65% em doentes em consulta de clnica
geral4.
Em relao ao ltimo factor, a satisfao dos utentes,
deve fazer-se o possvel para maximiz-la. Desta forma,
devemo-nos assegurar que o paciente entende o racional
do regime do tratamento, fornecer informao escrita de
apoio, garantir follow-up para avaliar o seguimento do
processo e garantir ainda um feedback sobre o progresso
do tratamento.
Para alm deste olhar mais generalista sobre os factores
que influenciam a adeso teraputica, podemos investigar
com mais cuidado as reas que pretendemos trabalhar.
Pereira e Almeida18 adaptaram para a populao portuguesa
o instrumento Barriers to Self-care Scale. Trata-se de um
CONCLUSO
Os contributos da psicologia clnica e social
evidenciam a necessidade de informar usando modelos de
interveno para alm da transmisso de ensinamentos e de
usar as competncias de atendimento. Quando se pretende
modificar comportamentos, ser importante usar tcnicas
de aconselhamento, bem como compreender o estado de
dissonncia cognitiva que muitos dos doentes apresentam.
Conflito de interesses:
Os autores declaram no ter nenhum conflito de interesses relativamente
ao presente artigo.
Fontes de financiamento:
No existiram fontes externas de financiamento para a realizao deste
artigo.
REFERNCIAS
1. CARELS R, LYNN D, CACCIAPAGLIA H et al: Using motivational
interviewing as a supplement to obesity treatment: a stepped-care
approach. Health Psychology 2007; 92(1): 239-249.
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how stigmatized trainne characteristics influence training effectiveness.
Journal of applied Psychology 2007;92(1):239-249
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Climepsi 2002
5. ROGERS C: On Becoming Person. Lisboa: Morais Editores 1961
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7. FESTINGER L: Theory of cognitive dissonance. Stanford: Stanford
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Delinquency. Am Sociological Rev 1957;22(6):664-670
10. ROTTER J: Generalized expectancies for internal versus external
control of reinforcement. Psychological Monographs 1966;80(609):1-28
11. FAIRBURN C, COOPER Z, SHAFRAN R: Cognitive behaviour
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