AFASIA DE CONDUO:

SUBSTRATOS ANTOMO-FUNCIONAIS

Autora: Andreia Filipa Vidal Fernandes

Afiliao: Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra
Endereo: Rua Direita, n223, Quints 3810-839 Oliveirinha Aveiro
E-mail: andreiafvf@gmail.com

Agradecimentos

Este trabalho no reflecte apenas o meu esforo mas

sobretudo o empenho de todos aqueles que, ao longo dos
ltimos meses, com o seu apoio emocional, tcnico ou
logstico me deram um suporte estvel. S assim me foi
possvel trabalhar, de forma a conseguir alcanar os meus
objectivos. A todos presto a minha homenagem e deixo os
mais sinceros agradecimentos.
Sem desmerecer estes amigos, queria dirigir alguns
agradecimentos especiais:
Professora Doutora Isabel Santana, a minha tutora
neste trabalho de Mestrado, por todo o auxlio e incentivos, a
sabedoria, a experincia e, tambm, pelo tempo e dedicao
dispendidos.
minha me, irmos, sobrinha e restante famlia pela
sua compreenso, tolerncia (interminveis) palavras de
conforto e segurana que diariamente me transmitiram.
Yolanda, minha melhor amiga, e aos restantes bons
amigos por todas as palavras de incentivo e pelos bons
momentos de descontraco que me permitiram ganhar foras
para mais um dia de trabalho.

ndice:

Resumo/Abstract.................................4
A - Introduo..................
1. A Linguagem, as suas perturbaes (Afasia) e como tm sido estudadas..........7
2. Enquadramento Histrico das Afasias e da Afasia de Conduo...... 11
3. As Afasias Clssicas:
Afasia de Broca.............18
Afasia de Wernicke........19
Afasia Global.............21
Afasia de Conduo...22
Afasia Transcortical ..............22
B1 - A Afasia de Conduo caracterstica clnica definidora....................... 24
B2 - Bases anatmicas................. 30
1) Fascculo Arqueado ............................................................................................. 30
2) Crtex associativo nas regies do girus supramarginal e do primeiro girus
temporal .................................................................................................................................. 32
3) nsula .................................................................................................................... 37
4) Complexo do crtex auditivo ............................................................................... 37
C O FA com DTI (Diffusion Tensor Imaging) .................................................................... 39
D - O papel do hemisfrio direito................ 43
E Casos Especiais ................................................................................................................ 46
E1 - Afasia de Conduo Cruzada.......................... 46
E2 - Afasia de Conduo em crianas............................ 47
F - Concluso................................... 48
3

Resumo:

Introduo: No contexto das perturbaes da linguagem, a Afasia de Conduo tem

sido um dos temas mais controversos, quer relativamente sua caracterizao clnica, quer
localizao das leses que lhe do origem. Ao longo dos ltimos 100 anos vrias foram as
opinies contraditrias que surgiram, no tendo sido at os dias de hoje encontrado um
consenso final.
Objectivos: A realizao deste trabalho tem por objectivo apresentar uma perspectiva
temporal da evoluo do conceito e uma reviso das diferentes hipteses antomo- funcionais
e salientar os avanos recentes, sobretudo com as novas tcnicas de Ressonncia Magntica.
Desenvolvimento: Sugerida pela primeira vez por Wernicke em 1874 como um
sndroma de desconexo caracterizado por uma alterao marcada da repetio, compreenso
conservada e discurso fluente rico em parafasias, a Afasia de Conduo, desde cedo se
demarcou como conceito dinmico e controverso que tem sido ao longo dos tempos modernos
e recentes alvo de discusso. Este afasiologista, mais tarde apoiado por Geschwind, props
que as leses afectavam o Fascculo Arqueado, responsvel pela associao entre as reas de
Broca e de Wernicke. Com o estudo de mais casos, observou-se alguma variao clnica,
suporte de vrias hipteses antomo- funcionais, e, sobretudo, uma grande heterogeneidade de
regies cerebrais afectadas, estando o Fascculo Arqueado selectivame nte lesado numa
minoria de doentes.
Com o surgimentos dos novos mtodos de imagem e funcionais, dos quais se destacam
o acesso Tomografia de Emisso de Positres (PET), a maior difuso do mapeamento
funcional cortical (estimulao elctrica cortical per-cirrgica) e, mais recentemente, o
desenvolvimento da ressonncia magntica funcional e sua associao com a DTI (Diffusion

Tensor Imaging), permitiram estabelecer uma correlao anatomo- funcional in vivo e mais
acessvel.
Concluses: Os estudos mais recentes por imagem estrutural (tractografia) e funcional
parecem comprovar a heterogeneidade do substrato anatmico da Afasia de Conduo,
existindo pelo menos dois padres distintos de leses no hemisfrio esquerdo associados a
esta forma de afasia: regies supraslvicas, incluindo o

crtex parietal inferior, girus

supramarginal e substncia branca parietal; regies infraslvicas, englobando o crtex e a

substncia branca temporal. Analisam-se as caractersticas clnicas e as hipteses antomofisiolgicas associadas s localizaes descritas.

Palavras-chave: Linguagem; Afasia; Afasia de Conduo; Repetio; Fascculo

Arqueado

Abstract:

Introduction: As a language disorder, Conduction Aphasia has been one of the most
controversial subjects in most studies, due to its clinical characterization and the location of
the injuries that rise from it. Over the last 100 years several distinct theories have been
proposed, but until now no final agreement could be reached.
Objectives: This project will address the temporal evolution of the concept and will
review the different anatomic- functional proposals related to the topic, as to the latest
breakthroughs, especially in magnetic resonance imaging techniques.
Discussion: This form of aphasia was first suggested by Wernicke in 1874, who
described it as a syndrome of disconnection characterized by poor speech repetition, good

auditory comprehension, fluent speech production and frequent phonemic errors. Soon
became a dynamic and controversial topic, subject of discussion over the years.
This aphasiologist, later supported by Geschwind, proposed that this syndrome was
caused by injuries involving the Arcuate Fascicule found in the insular region, responsible for
the connection between the Broca and Wernicke areas. As the number of cases analyzed
increased, clinical variations supported the multiple anatomo- functional theories and specially
the heterogeneity of the injured regions. Only a few cases reported had the Arcuate Fasciculus
as the unique lesion site.
With the access to the recent functional and imaging methods, specially positron
emission tomography (PET), cortical electrical stimulation and, more recently, functional
magnetic resonance imaging in association with DTI (Diffusion Tensor Imaging), helped
establish a greater correlation between the anatomical and functional data in vivo become
more accessible.
Conclusions: These new methods of structural (tractograpgy) and functional image
have demonstrated that the anatomic brain subtracts are heterogeneous and that there are at
least two distinctive patterns of injuries shown on the left hemisphere associated with this
form of aphasia: the supra-sylvian regions including the inferior parietal cortex,
supramarginal gyrus and parietal white matter and the and infra-sylvian regions temporal
cortex and white matter.
Well analyse the clinical features and anatomo-clinic hypothesis related to the
described areas.

Key-words:

Language; Aphasia; Conduction Aphasia; Repetition; Arcuate

Fasciculus

A - Introduo:

O desenvolvimento de um tema relativamente especfico como a Afasia de Conduo,

impe, obrigatoriamente, o seu enquadramento no domnio mais lato da linguage m e das suas
perturbaes. Por outro lado, e como dissemos, a controvrsia suscitada volta das
caractersticas definidoras e bases lesionais da Afasia de Conduo, acompanha e
indissocivel da evoluo temporal do conhecimento da linguagem e das afasias. Parece- nos
por isso fundamental incluir tambm uma breve reviso do enquadrame nto histrico da
afasia.

A1. A Linguage m, as suas perturbaes (Afasia) e como tm sido estudadas:

A linguagem uma capacidade extraordinria que nos permite, por intermdio de
smbolos arbitrrios as palavras codificar, elaborar e comunicar pensamentos e
experincias [Catanni, 2001]. Desde sempre foi o alvo da curiosidade de muitos estudiosos
que, ao longo de vrios sculos tentaram descobrir a sua relao com o crebro. Investigar
como utilizamos e combinamos palavras para formar frases e transmitir os conceitos, como
compreendemos palavras expressas por outros e de que forma o crebro as transforma em
conceitos, isto , as bases neurolgicas da linguagem ocuparam um papel central na histria
da neurologia e neurocincias.
No historial do seu desenvolvimento, o sculo IX demarca-se pelo surgimento dos
primeiros modelos neurolgicos e cognitivos [De Bleser, 2001]. No incio deste sculo Gall
postulava que a linguagem residia nos lobos frontais por detrs das rbitas e que os indivduos
com globos oculares mais protusos eram possuidores de maiores capacidades [De Bleser,
2001]. Das grandes descobertas da segunda metade deste sculo destacam-se a identificao
das reas de Broca e de Wernicke como reas essenciais do processamento da linguagem, a
7

definio e caracterizao da afasia e a relao entre a linguagem e a dominncia manual e,

assim, a sua localizao, na maioria dos indivduos, ao hemisfrio esquerdo.
Esta perspectiva localizadora, continua a ser til no diagnstico topogrfico das leses
cerebrais, mas tambm redutora quando se considera a complexidade funcional e anatmica
associada ao processamento da linguagem. Com efeito, hoje sabemos que esta funo
depende de conjuntos de estruturas neuronais ligadas em rede (networks), e que o crebro
humano possuiu reas de convergncia onde se projectam e renem os diferentes constituintes
duma palavra ou conceito. Os Centros Cerebrais da Linguagem, no hemisfrio esquerdo,
comportam estruturas que processam as palavras
e as frases, por um lado, e estruturas que
asseguram a mediao entre os elementos do
lxico e a gramtica, por outro. Repartidas pelos
dois

hemisfrios,

neuronais
envolvendo
Figura 1: Centros cerebrais da
Linguagem
Adaptado de:
http://www.psiquiatriageral.com.br/cer
ebro/cerebro_e_a_linguagem.html

que

encontram-se

representam

mltiplas

regies

os

as

redes

conceitos,

sensoriais

motoras.
Em todo este complexo processo podem
surgir

distrbios

do

processamento

da

linguagem, sendo a afasia o mais dramtico. A

afasia pode definir-se como a alterao da compreenso e/ou formulao da linguagem,
secundria a uma disfuno de regies cerebrais especficas, responsveis por esta funo
cognitiva [Damsio, 1992; Damsio e Damsio, 2000]. As leses que provocam afasia
localizam-se habitualmente no hemisfrio esquerdo e podem afectar, de forma diferenciada,
os diversos constituintes funcionais da linguagem: a morfologia da palavra, nomeadamente os
fonemas (unidade da palavra no discurso oral), ou os morfemas (base da palavra escrita; o

lxico (coleco de palavras que tem um significado) e a sintaxe (estrutura gramatical).

Geralmente, mais do que um destes processos est comprometido e, das diferentes
combinaes, surgem os diferentes tipos de afasia [Damsio e Damsio, 2000].
De entre as perturbaes adquiridas da linguagem e em particular das afasias, a Afasia
de Conduo a que tem gerado maior discusso e controvrsia, quer relativamente sua
fenomenologia, quer localizao anatmica das leses que lhe do origem. De referir que a
sua aceitao como entidade autnoma representativa de um dado padro lesional chegou a
ser contestada. Talvez por tudo isto, o seu estudo tem sido mais intenso e dinmico,
acompanhando todos os desenvolvimentos no mbito do estudo morfolgico e funcional do
crebro.
Inicialmente, o modelo lesional ou de correlao antomo- funcional era o nico
mtodo disponvel para o estudo das funes cerebrais. Consistia basicamente em associar um
sintoma ou perda de uma capacidade a uma leso documentada por necrpsia. No que se
refere Afasia de Conduo, esta metodologia contribuiu para consolidar a hiptese
conceptual (e original) de Wernicke (como um S. de desconexo), mas esteve tambm na
gnese de outras evidncias e hipteses que a refutaram. [Damsio e Damsio, 1990;
Damsio, 1989; Damsio et al, 1980; Price, 2000].
A Tomografia Axial Computorizada (TAC) e a Ressonncia Magntica (RM), ambas
aquisies do sculo XX, permitiram obter pela primeira vez informaes in vivo e com
grande resoluo espacial. Como resultado da sua grande difuso e utilizao corrente em
diagnstico neurolgico, ampliou-se o espectro de localizaes associadas Afasia e em
especial Afasia de Conduo. A Tomografia de Emisso de Positres (PET) e mais
recentemente com a Ressonncia Magntica Funcional (RMf) tornaram possvel aliar
anlise anatmica o estudo da fisiologia cerebral in vivo e, assim, comprovar a grande
heterogeneidade do substrato anatmico na base da Afasia de Conduo [ Kasai et al, 1996;

Brown, 2007; Jones, 2008;]. Estes conhecimentos tm sido confrontados e completados com
um mtodo de uso restrito mas que representa uma grande mais avalia no conhecimento da
organizao funcional do crebro que o mapeamento po r estimulao elctrica cortical em
situaes cirrgicas.
Relativamente a outras tcnicas, a Ressonncia Magntica funcional foi um contributo
importante para o estudo da linguagem em ambiente clnico. Permitiu, por exemplo,
estabelecer a lateralizao hemisfrica da linguagem [Rutten et al, 2002; Woermann et al,
2003] sem recorrer a mtodos invasivos como o teste de Wada ou a estimulao elctrica
cortical (EEC) per-operatria. Em relao Afasia de Conduo, a sua aplicao tem sido
mais relevante quando associada DTI como referiremos mais abaixo.
A Diffusion Tensor Imaging (DTI), permite a visualizao de estruturas complexas
at agora inacessveis in vivo. Associada DTI, a Tractografia permitiu pela primeira vez
reconstruir os tractos de fibras que constituem a substncia branca, avaliar a sua posio e
extenso e estudar a sua integridade [Ciccarelli et al, 2003; Holodny et al, 2005; Burgel, 2006;
Brown, 2007; Assaf e Pasternak, 2008; Duque et al, 2008; Iturria-Medina et al, 2008;
Staempfli, 2008]. A conjuno de tcnicas, nomeadamente a DTI acoplada RMf permite
ainda complementar a informao morfolgica com um mapeamento funcional in vivo do
crebro humano [Kasai et al, 1996; Catani e Flytech, 2006; Ciccarelli et al, 2006; Catani e
Mesulam, 2008; Jones, 2008; Upadhyay, 2008]. Assim, no nosso tempo, possvel localizar e
mapear as principais reas funcionais do crtex, determinar a sua funo mais especfica
(processos cognitivos) e compreender como estas reas comunicam entre si. Eventualmente,
estas tcnicas vo permitir descobrir novas vias e formas de conexo e de desconexo
[Catani e Flytech, 2006; Catani e Mesulam, 2008].

10

A2. Enquadramento Histrico das Afasias e da Afasia de Conduo:

O estudo organizado das Afasias iniciou-se com Broca, em Frana, em 1881.
Antecederam- no, no entanto, relatos avulsos de Afasias por leso cerebral e, em especial no
sculo XVIII, algumas descries de correlao antomo-clnica.
Broca ao descrever os casos de Tan e de Lelonge, sugeriu que uma regio do lobo
frontal seria responsvel pela articulao do discurso e que uma leso nesta localizao
condicionaria uma limitao da linguagem (dficite) - afmia - e uma situao clnica - Afasia
de Broca [De Bleser, 2001]. O primeiro doente de Broca respondia a todas as questes que lhe
eram colocadas com a expresso tan e apresentava compromisso da articulao da
linguagem. O estudo necrpsico demonstrou a existncia de uma leso que Broca props terse iniciado ao nvel do terceiro girus frontal do hemisfrio esquerdo (passou a chamar-se rea
de Broca) e ter posteriormente alastrado para a nsula, lobo temporal e estriatum. O doente
de Delonge apresentava tambm uma alterao grave do discurso e uma leso restrita ao
girus frontal inferior esquerdo. Broca defendeu que a leso frontal esquerda, nesta
localizao, seria responsvel pela alterao da linguagem mas, uma vez que a compreenso
nestes doentes se encontrava inalterada, a rea de Broca no seria isoladamente responsvel
por esta capacidade. Ao demonstrar a relao entre leses cerebrais de localizao especfica
e corroborar que as leses se localizariam maioritariamente ao hemisfrio esquerdo Broca foi
pioneiro no estudo das afasias [Damsio, 1989; Price, 2000].
O denominado de estudo moderno das afasias iniciou-se em 1874, com Wernicke, com
a publicao da sua obra The Symptom Complex of Aphasia A Psychological Study on an
Anatomical Basis; aqui se descreve como se processa a linguagem, o mecanismo subjacente
ao surgimento das afasias e o seu substrato neuroanatmico. Wernicke era discpulo de
Meynert, e, tal como ele, um brilhante neuropsiquiatra e neuro-anatomista (considerado por
alguns o primeiro neuro-anatomista). Com ele desenvolveu a sua hiptese a partir do estudo

11

de dois doentes que apresentavam compromisso da compreenso e discurso fluente permeado

de palavras incompreensveis; postulou que uma leso nesta regio localizada ao nvel do
crtex temporal posterior e superior do hemisfrio esquerdo (posteriormente denominada de
rea de Wernicke) era responsvel pelo defeito; a partir desta observao deduziu e props:
1) As diferenas entre a Afasia de Broca, que denominou de Afasia Motora e se
caracterizava por compreenso normal e perda do discurso, e a Afasia de Wernicke
denominada de Afasia Sensorial caracterizada por discurso normal e compreenso alterada.
2) Um modelo funcional da linguagem: O primeiro girus frontal teria uma funo
motora, agindo como centro efector das imagens motoras, enquanto o primeiro girus
temporal, de natureza sensorial, seria o centro das imagens acsticas; as fibrae propriae ao
convergir para o crtex insular, formavam o arco reflexo mediador. A produo do discurso
espontneo, resultava da interaco de reas corticais distantes e dependia da transmisso das
imagens acsticas para a rea de Broca onde era originado o plano motor 1 [ De Bleser, 2001;
Catani e Mesulam, 2008].
Propunha-se assim um esquema bsico da organizao da linguagem ainda hoje
considerado: a rea de Broca seria responsvel pela codificao da linguagem oral na forma
articulatria e a rea de Wernicke responsvel pelo reconhecimento dos padres da linguagem
falada. No seguimento dos estudos de Wernicke, Lichtheim associou a este esquema um
centro de conceitos ou representaes de objectos. Wernicke aceitou algumas das observaes
de Lichtheim, mas no concordou com o constructo terico de um centro cortical nico.
1

Segundo o Modelo da Linguagem de Wernicke: .the first frontal gyrus [third frontal
circonvolution according to modern nomenclature], which has motor function, acts as center
for motor imagery; the first temporal gyrus, which is sensory in nature, may be regarded as
the centre of acoustic images; the fibrae propriae, converging into the insular cortex, form the
mediating arc reflex. ... aphasia may be caused by any disruption of this pathway, the
clinical picture, however, may vary considerably and is related to the specific segment of the
pathway involved. ... production of spontaneous movement, that is, the consciously
formulated word, would be brought about by the rearousal of the motor image through the
associated memory image of the sound..
12

Props, em alternativa, que os sistemas especficos semntico-sensoriais se distribuam por

mltiplos locais em todo o crebro e que se encontravam ligados entre si.
O modelo de Wernicke-Lichtheim est representado no esquema 2:

Figura 2: Modelo da Linguagem segundo

Lichtheim.
Legenda: A: Centro Verbal Auditivo; M: Centro
da Articulao Verbal; B: Centro de Conceitos;
aA: Rota de estimulao auditiva; mM: Ligao
entre o centro da articulao e os centros motores
inferiores; m: sada do discurso; a: entrada do
discurso
1: Afasia Motora; 2: Afasia Sensorial; 3: Afasia
de Conduo; 4: Afasia Transcortical Motora; 5:
Afasia Subcortical Motora; 6:Afasia Transcortical
Sensorial; 7: Afasia Subcortical Sensorial
Adaptado de Catani e Mesulam, 2008
A proposta de interpretao a seguinte: uma alterao nos centros A (Centro Verbal
Auditivo) ou M (Centro de Articulao Verbal) condicionavam a Afasia Sensorial ou Motora,
respectivamente; se a alterao fosse entre AB ou BM originar-se-iam as Afasias
Transcorticais Sensorial ou Motora, respectivamente. Uma leso perifrica levava a uma
Afasia Subcortical - Aa sensorial ou subcortical motora - Bb. Neste esquema a Afasia de
Conduo era secundria a uma leso entre as reas A e M.
Alvo de vrias crticas, esta hiptese perdeu a sua grande importncia no incio do
sculo XX at ter sido revista e corrigida por Geschwind [ Geschwind, 1970; Damsio, 1992]
que formulou uma nova proposta para a relao crebro- linguagem. Esta envolvia a rea de
Broca localizada nas regies postero- lateral e orbital do oprculo frontal esquerdo e a rea de
Wernicke na regio postero- lateral do girus temporal superior esquerdo. Estes dois centros
mantinham-se ligados pelo Fascculo Arqueado que percorria a regio profunda do girus
supramarginal e a nsula (Fig 3).

13

Figura 3: Modelo da Linguagem segundo

Geschwind
Aps ouvir uma palavra so activados
sucessivamente o crtex auditivo primrio e a
rea de Wernicke. Via Fascculo Arqueado a
informao chega rea de Broca e
finalmente ao crtex motor.
Adaptado de:
http://www.medscape.com/content/2000/00/4
1/08/410865/art-sin2004.01.saff.fig1.gif

Para Geschwind, outras regies desempenhavam tambm um papel fundamental nos

programas da linguagem: os dois crtex auditivos e as vias interhemisfricas q ue os ligam, o
tero inferior dos crtex motor e somato-sensorial e o girus angular esquerdo e a sua ligao
com o lobo temporal lmbico.
Nas dcadas que se seguiram ocorreu uma profunda alterao na conceptualizao dos
modelos cognitivos para a linguagem e tambm para a memria. Os sistemas neuronais
responsveis por estas capacidades deixaram de ser vistos como um pequeno nmero de
centros mas antes como numerosas rede interligada de muitas regies funcionais no crtex
cerebral e ncleos subcorticais. Deixou-se de acreditar que o processamento da linguagem
dependia apenas das reas de Broca e de Wernicke mas tambm de vrias regies corticais do
hemisfrio esquerdo, nomeadamente da regio temporal, rea motora suplementar, prfrontal, bem como do tlamo e dos gnglios da base [Damsio e Damsio, 2000].
Passaremos agora a rever e enquadrar o conceito dinmico e controverso que tem sido
a Afasia de Conduo ao longo dos tempos modernos e recentes. Como ficou subentendido
na descrio anterior, Wernicke foi o primeiro autor a conceptualizar a Afasia de Conduo.
Segundo o seu modelo neuroanatmico na sua origem estaria uma disrupo de um tracto de
fibras que passava atravs da cpsula externa seguindo um trajecto localizado na

14

profundidade da nsula, ao nvel crtex insular. Este feixe estabelecia a ligao entre o centro
de imagens acsticas do discurso a rea de Wernicke, e o centro motor da produo do
discurso a rea de Broca.
Este constructo terico foi apresentado
comunidade

cientfica

como

uma

hiptese

antomo- fisiolgica; s alguns anos mais tarde

surgiram dois casos clnicos que aparentemente o
corroboravam. Estes doentes apresentavam um
discurso
Figura 4: Diagrama da Organizao da
Linguagem de We rnicke
a: Ponto de entrada da via acstica no
tronco cerebral; a1 Terminao cortical da
Via Acstica; b: Centro de Imagens
Motoras Verbais; b1 : Sada para Rotas
motoras inferiores: F: Plo Frontal; O:
Plo Occipital; C: Cisura Central; S:
Cisura de Silvius

fluente, com compreenso

frequentes parafasias,
repetio

nomeao

severamente perturbada.

intacta,

alterada e
No

foi

realizada autpsia a estes doentes pelo que

Wernicke

no

conseguiu

uma

evidncia

anatmica da localizao da leso proposta

Adaptado de Catani e Mesulam, 2008

[Geschwind, 1970]. Wernicke considerava que a
caracterstica definidora desta afasia era a presena de parafasias no discurso espontneo.
Lichtheim prope, pela primeira vez, que a caracterstica clnica definidora seria a repetio,
capacidade mediada teoricamente pelo feixe de ligao central hiptese de Wernicke. Esta
foi aceite pelo autor e at hoje considerada uma proposta vlida pelos afasiologistas [Benson
et al, 1973]. Ser tambm Lichtheim que em 1885 identificar o modelo de leso ou caso
clnico que permitiu o suporte anatmico Leitungsaphasie de Wernicke. A leso,
identificada num doente com as caractersticas clnicas propostas de Afasia de Conduo,
estava localizada nsula, mais precisamente na regio perisilviana e insular, envolvia o
oprculo frontal e tinha uma pequena extenso do oprculo temporal e parietal. Este
envolvimento da nsula seria posto em causa por outros os casos e outros autores, salientando-

15

se os apresentados por Liepmann e Pappenheim nos quais a nsula se encontrava intacta.

Nesta sequncia, rev a sua hiptese sugerindo que local chave na ocorrncia da Afasia de
Conduo seria a rea do Fascculo Arqueado localizado na profundidade do oprculo frontal,
prximo de atingir a rea de Broca na regio pr- motora [Damsio, 1992]
Esta hiptese foi sendo aceite com alguma controvrsia, sobretudo pela
impossibilidade de conciliar ou explicar todos os casos que foram surgindo na literatura
cientfica. Estes trabalhos despertaram o
interesse de Geschwind que se props
reavaliar a possibilidade de o Fascculo
Arqueado ser o responsvel nico pela
Afasia de Conduo [Geschwind, 1970].
Para isto seguiu vrios doentes com um
discurso fluente permeado de abundantes
Figura 5: Processamento da Linguagem
Modelo de Geschwind
Aps ouvida a palavra, so activados
sucessivamente o crtex auditivo primrio, a
rea de Wernicke. Via Fascculo Arqueado a
informao chega rea de Broca e finalmente
ao crtex motor.

parafasias literais e incapacidade total na

repetio de pequenas palavras, embora
com capacidade
associao
Denominou

Adaptado de:
http://www.clas.ufl.edu/users/nholland/seminar/
brnpic3.jpg

para

desta
este

produzir

mesma

uma

palavra.

fenmeno

de

associativa repetition e, para o explicar,

props que dependeria duma via de

conexo alternativa que contornava a ligao directa entre as reas de Wernicke e de Broca.
Este autor, ao reinterpretar a funo das conexes e reas corticais especializadas alargou o
paradigma da desconexo para alm da substncia branca, dando relevncia s leses
localizadas substncia cinzenta. Desta forma, a Afasia de Conduo passou a ser
considerado como uma sndroma de desconexo que se deveria a uma leso das conexes na

16

substncia branca ou do crtex perisilviano (substncia cinzenta), uma vez que de acordo com
Geschwind as leses do crtex de associao, se extensas, actuam desconectando reas
receptoras primrias ou reas motoras de outras regies do crtex ou mesmo do hemisfrio
contralateral [Geschwind, 1970].
Deste novo modelo Geschwind-Lichtheim-Wernicke faziam parte a rea de Broca
localizada nas regies postero- lateral e orbital do oprculo frontal e a rea de Wernicke na
regio postero- lateral do girus temporal superior esquerdo; o Fascculo Arqueado que
percorria a regio profunda do girus supramarginal e nsula e estabelecia a conexo entre
estes dois centros; os dois crtex auditivos e as vias interhemisfricas que os ligam; o tero
inferior dos crtices motor e somato-sensorial; o girus angular esquerdo e a sua ligao com a
regio lmbica [Geschwind, 1970; Damsio, 1992].
Estes estudos permitiram estabelecer a individualidade da Afasia de Conduo e a
teoria da desconexo passou a ser aceite pela comunidade cientfica como a mais consensual.
Mesmo assim, nos anos subsequentes, foram surgindo exemplos de leses que a colocaram
em questo. Assim se manteve at ao presente a controvrsia das suas bases antomo-clnicas
e tambm o incentivo para o seu estudo re-inventado, aplicando as tcnicas inovadoras
emergentes.

A3. As Afasias Clssicas:

As leses corticais localizadas ao hemisfrio esquerdo e que envolvem reas
vocacionadas para o processamento da linguagem manifestam-se por perturbaes do
discurso oral, da escrita e da leitura. As caractersticas particulares destes transtornos
adquiridos da linguagem as Afasias relacionam-se com a localizao da leso e com o
prejuzo funcional que dela resulta. As funes de linguagem fundamentais na classificao
(semiolgica) das afasias so: as caractersticas do discurso espontneo e em especial a sua

17

fluncia, a capacidade de compreenso, de repetio e de nomeao. No quadro 6 apresentase um esquema bsico das suas caractersticas diferenciadoras e nos pargrafos subsequentes
uma descrio semiolgica mais pormenorizada e o diagnstico localizador.

Figura 6: Algoritmo da avaliao diagnstica das Afasias

AFASIA DE BROCA:
A Afasia de Broca a manifestao de uma leso que envolve a rea de Broca (girus
frontal inferior esquerdo) e que corresponde as reas de Brodman 44 e 45, as reas frontais
adjacentes (poro externa das reas 6 e 8, 9, 10, 47 e 46), a substncia branca subjacente e
os ncleos da base [Damsio, 1992].

18

Estes doentes tm um discurso no fluente, aprxico ou disrtrico e lento, limitado a

palavras ou frases que so repetidas mltiplas vezes como o Tan (estereotipias verbais) e
permeado de parafasias fonmicas ou literais [De Bleser, 2001]. O agramatismo, uma das
suas principais caractersticas e manifesta-se pelo
aspecto telegrfico do discurso. Relativamente a
funes especficas, a compreenso simples est
preservadas e a nomeao e a repetio alteradas. Estes
doentes tm ainda dificuldade em reconhecer o
significado reversvel passivo de frases como the girl
was kissed by the boy na qual ambos so igualmente
passveis de ser o receptor da aco [Damsio, 1992;
Damsio e Damsio, 2000].
Em termos de sintomas associados, a maioria
dos doentes apresenta um dfice de fora no hemicorpo
Figura 7: Afasia de Broca
Em destaque leso localizada
rea de Broca
Adaptado de: The anatomy of
language, Sydney Almb Rice,
Houston University

direito, que afecta essencialmente a face e o membro

superior/mo.
Foi tambm descrita outra variante da Afasia de
Broca - ligeira ou transitria - que surge quando a

leso se restringe rea de Broca ou substncia branca subjacente, e que se caracteriza-se

por afmia e no afasia, isto , ocorre um distrbio do discurso mas no da linguagem.

AFASIA DE WERNICKE:
Este tipo de afasia causado mais frequentemente por uma leso da regio posterior
do crtex auditivo de associao esquerdo (A22) mas, pode ter tambm origem ao nvel das
reas 37, 39 ou 40 isoladas ou em associao.

19

Define-se por uma alterao severa da compreenso do discurso. So doentes que

apresentam para alm desta alterao e, tal como na Afasia de Broca, dificuldades na
recepo de frases, organizao de fonemas e na nomeao. O discurso fluente, meldico,
com contedo geralmente imperceptvel devido a erros frequentes na escolha de fonemas e
palavras.
Ainda que sem dificuldade na produo de sons individuais ocorre frequentemente
alterao na sua ordem, adio ou eliminao originando as parafasia fonmicas: trable em
vez de table [Damsio e Damsio, 2000] e tambm produo de palavras no passveis de
compreenso - neologismos.

Figura 8: Afasia de Wernicke

Em destaque leses localizadas s reas 22, 37, 39 e 40
Adaptado de: The anatomy of language, Sydney Almb Rice, Houston University
Apesar da dificuldade na nomeao, devido alterao na seleco de palavras que
transmitam correctamente as suas ideias, as palavras que usam substituir tm muitas vezes um
significado relacionado com a pretendida como por exemplo headmen em vez de president
parafasias semnticas.

20

Raramente esto presentes alteraes motoras mas, alguns doentes devido

incapacidade de compreender o seu discurso e o que lhes dito podem tornar-se ansiosos ou
mesmo paranicos, especialmente se tm j subjacente patologia psiquitrica.

AFASIA GLOBAL:
Cursa com uma perda quase total da
capacidade de formulao de discurso e da sua
compreenso, combinando caractersticas presentes
nas Afasias de Broca e de Wernicke.
O discurso espontneo no fluente, est
diminudo e constitudo por um pequeno nmero
Figura 9: Afasia Global

de palavras ou frases, enquanto o discurso no

Leso perisilviana extensa envolvendo

deliberado automtico est preservado. Numa
as reas de Broca e Wernicke e
substncia branca subjacente.
tentativa desesperada de comunicar a mesma palavra
Adaptado de:
pode ser usada repetidamente correcta ou
www.neuropsicol.org/Np/afglo1.gif
incorrectamente e apenas algumas palavras como expresses usadas para praguejar possuem
estrutura fontica, fonmica e infleccional correctas.
A compreenso muito limitada, assim como a repetio.
Este tipo de afasia geralmente acompanhado de hemiplegia direita e fraqueza da
regio direita da face. Estas alteraes motoras so importantes para a localizao da leso
uma vez que, quando a hemiplegia direita est presente na afasia global clssica indicia que a
leso ocorreu na regio anterior da linguagem, na totalidade dos gnglios basais, nsula e
crtex auditivo e tambm na regio posterior devendo-se a um enfarte de grandes propores
na artria cerebral mdia. Se estiverem ausentes a leso ocorreu na regio frontal ou na
temporo-parietal o que sugere a possibilidade dum enfarte emblico ou metstases cerebrais.

21

AFASIA DE CONDUO:
Distinta das Afasias de Broca e Wernicke pela produo de discurso fluente e
compreenso normal, das caractersticas definidoras desta afasia destacam-se a alterao da
repetio e o discurso rico em parafasias fonmicas.
frequente a tentativa de correco do discurso pelos doentes que acabam por
cometer um maior nmero de erros medida que se tentam aproximar da palavra alvo
conduite dapproche [Kohn et al, 1991].
Tambm a nomeao se encontra alterada, o que se pode dever presena de
parafasias de uma ou mais slabas ou mesmo incapacidade de escolher a palavra adequada.
Escrita e leitura encontram-se tambm comprometidas. O doente no consegue ler alto
mas compreende tudo ou grande parte do que l.
Na maioria dos casos est presente apraxia da face e membros e, pode existir alguma

fraqueza facial direita assim como diminuio da sensibilidade dor contra lateral.

AFASIA TRANSCORTICAL:
Exitem duas variantes de Afasia Transcortical.
Na variante motora a leso ocorre no crtex frontal esquerdo acima e anterior rea
de Broca, com ou sem leso desta rea. Na variante sensorial existem leses parietais ou
temporais prximas da rea de Wernicke.
A variante Motora no fluente,

semelhante de Broca e caracteriza-se pela

dificuldade em iniciar uma conversa e discurso difcil e telegrfico.

22

Figura 10: Afasia Transcortical Sensorial e Motora.

Leses envolvendo as reas parietotemporais sem afectar a rea de Wernicke (direita
Afasia Transcortical Sensorial) e envolvendo a conexo entre a rea motora
suplementar e a rea de Broca (esquerda Afasia Transcortical Sensorial).
Adaptado de: www.neuropsicol.org/Np/afglo1.gif

Na Afasia Transcortical Sensorial o discurso bem articulado, fluente e com

parafasias e, existe compromisso da compreenso. Em ambas surgem dificuldades na
nomeao e capacidade de repetio intacta.

Tabela I: Principais caractersticas dos diferentes tipos de Afasia

Broca
Wernicke
Conduo
Global
T. motora
T. sensorial

Discurso

Compreenso

Repetio

Nomeao

no fluente
fluente
fluente
no fluente
pouca
fluente

normal
pobre
normal
pobre
normal
pobre

pobre
pobre
pobre
pobre
normal
normal

pobre
pobre
pobre
pobre
alterada
alterada

23

B1. Afasia de Conduo: a caracterstica clnica definidora

Caracterstica Clnica
definidora

Repetio:
Wernicke

Parafasias:

Ambos:

Goodglass

Shallice &
Warrington

Figura 11: Principais Caractersticas Clnicas definidoras

O diagnstico da Afasia de Conduo semiolgico e foi bastante facilitado pelo

aparecimento de baterias de linguagem compreensivas, como a Boston Diagnostic Aphasia
Examination (BDAE) [Damsio, 1992; Damsio e Damsio, 2000]. Consiste essencialmente
num conjunto estandardizado e validado de testes que avaliam o discurso espontneo e serial,
de provas de nomeao visual, repetio de frases, compreenso oral e compreenso de leitura
e ainda de capacidade prxica. Permite descrever as capacidades e caractersticas do discurso
e da linguagem, estabelecendo perfis de alterao que permitem categorizar os diferentes tipos
de afasia [Damsio e Damsio, 2000]. Com esta bateria, e outras menos referidas na literatura
da Afasia de Conduo mas tambm de uso difundido (Western Aphasia Battery, por
exemplo) foi possvel obter resultados reprodutveis e classificaes consensuais ou pelo
menos comparveis.
Enquanto entidade clnica, a Afasia de Conduo caracteriza-se por um cluster de
sinais e sintomas que permitem sugerir o seu diagnstico. No entanto, existem discrepncias
de opinio entre os autores relativamente (s) caracterstica(s) considerada(s) como
definidora(s) (ver figura 11 em cima). Ainda que classicamente tenha sido dado um maior
24

destaque ao compromisso da repetio, para outros, so as parafasias literais (fonmicas)

que a definem [Goodglass, 1992]. Deve salientar-se que esta discordncia surgiu muito cedo,
j que o prprio Wernicke inicialmente descreveu esta sndroma valorizando a presena de
parafasias e s mais tarde a caracterizou baseando-se no compromisso da repetio.
Goodglass no seu trabalho "Understanding Aphasia" descreveu a Afasia de Conduo como
uma afasia fluente com parafasias fonmicas que afectavam preferencialmente os nomes e em
que existia, caracteristicamente, tentativa de auto-correco compensatria. A repetio
estava alterada (associadamente), sobretudo nas palavras polissilbicas, enquanto a
compreenso se encontrava relativamente poupada. [Goodglass, 1992]
Outros autores como Shallice & Warrington consideram ainda que ambas so
importantes, embora proponham que estes dois sintomas possam definir dois diferentes tipos
de afasia [Shallice e Warrington, 1977]. Estas duas variantes seriam as Afasia de Conduo
de Repetio e Afasia de Conduo de Reproduo. Neste caso (Reproduo)
propunham que seria a produo de palavras que se encontrava comprometida devido a um
distrbio na formulao e planeamento dos constituintes sonoros das palavras; estas
condicionariam alteraes evidentes no discurso espontneo, na repetio, nomeao e na
leitura. Na variante de Repetio os doentes manifestavam uma alterao selectiva no span
de material apresentado verbalmente por compromisso selectivo da memria de curto prazo,
mas apresentavam um discurso espontneo normal e mantinham a capacidade para repetir
palavras isoladas. A grande diferena entre os dois tipos de Afasia de Conduo residiria no
output fonolgico do discurso espontneo. De acordo com esta hiptese, os doentes com a
variante de Reproduo exibem uma preponderncia de parafasias fonmicas em todas as
tarefas de produo de discurso incluindo a repetio. Alm disso, quando se tentam corrigir
(conduite dapproche) produzem palavras que se vo tornando cada vez mais parecidas com o
alvo podendo mesmo ser iguais a este. Na variante da Repetio existe um nmero menor

25

de parafasias e a repetio de palavra nica, como dissemos, est geralmente intacta. A

perturbao (erros) aumenta de acordo com a extenso do item ou com o intervalo de tempo
entre a audio do item e o momento para repetir (de acordo com o tpico de uma perturbao
da memria imediata ou de trabalho).
Estas variantes, clinicamente distintas, foram posteriormente associadas a localizaes
de leso diferenciadas, como proposto por Axer. Os doentes com Afasia de Conduo de
Reproduo apresentavam leses suprasilvianas e tinham um melhor desempe nho na
repetio e compreenso auditiva (sendo maior a incidncia de parafasias literais). Verificavase o oposto nos doentes com Afasia de Conduo de Repetio e as leses tenham uma
localizao preferencialmente infrasilviana [Axer et al, 2001].
Esta definio de Shallice & Warrington foi partilhada por vrios outros autores como
Axer, Caplan & Waters, Caramazza, Demeurisse e Nadeau [Caplan, 1992; Nadeau, 2001].
Estes autores defenderam a heterogeneidade clnica desta sndroma por oposio a Goodglass
e Bartha & Benke que propunham uma entidade homognea. Na opinio de Bartha e Benke
no se trataria de formas diferenciadas mas sim de perfis clnicos evolutivos: todos os doentes
apresentariam

inicialmente

as caractersticas tpicas da

variante de Reproduo,

desenvolvendo mais tarde as alterao tpicas da memria a curto prazo com compromisso da
repetio [Bartha e Benke, 2003; Bartha e Benke, 2004].
A incapacidade de repetio uma das caractersticas comum s formas de afasia que
envolvem as reas primrias da linguagem Global, de Broca e de Wernicke. Est, como
referido, preservada nas afasias transcorticais e anmica. Na Afasia de Conduo, no entanto,
a perturbao da repetio tem maior destaque por se encontrar dissociada das restantes
funes essenciais, uma vez que a fluncia do discurso e compreenso esto conservadas
[Martin, 2001].

26

Para explicar o seu compromisso foram admitidas vrias

hipteses,

que

se

compreende,

atendendo

grande

heterogeneidade de casos descritos e, consequentemente dos

mecanismos eventualmente envolvidos[Axer et al, 2001; Bartha e
Benke, 2003].
Destas destacam-se a hiptese de desconexo de
Wernicke, a proposta de existir um distrbio do discurso
interno, de Goldstein (1948), a hiptese da first articulation,
de Hecaen (1955) ou uma limitao patolgica na capacidade de
trans mitir informao da rea de recepo, de Kinsbourne
(1972), Mais recentemente foram colocadas as hipteses da
perturbao da codificao ou descodificao e ainda o
Figura 12:
Hipteses
justificativas da
alterao da
repetio

compromisso da memria verbal de curto prazo, proposta por

Shallice e Warrington [Hecaen et al, 1955; Kinsbourne, 1972;
Friedrich et al, 1984; Kohn, SE, 1984; Kohn, 1991;].

Segundo a teoria da desconexo, a alterao da repetio dever-se- ia dissociao

dos componentes das palavras devido a uma leso no Fascculo Arqueado. Esta proposta foi
perdendo o seu significado, primeiro com a demonstrao das mltiplas conexes mono e
polissinpticas multidireccionais existentes neste fascculo [Brown, 1975]; e, mais
recentemente, com a DTI, ao evidenciar que as leses neste fascculo produziam
efectivamente compromisso da repetio, mas tambm da compreenso. Tornou-se tambm
evidente por esta tcnica que leses do Fascculo Longitudinal Superior poderiam manifestarse exclusivamente por alterao da repetio [Breier et al, 2008].
A proposta de Goldstein e Marmor, de existir uma desintegrao do discurso
interno, baseava-se no pressuposto de existir um centro cognitivo da linguagem de nvel

27

superior que se encontraria conectado com reas primrias de codificao e de descodificao

do discurso, respectivamente, as reas de Broca e de Wernicke. Denominaram a alterao de
Afasia Central e o centro cortical cognitivo de Glossopsychic do qual resultaria, por
leso, a desintegrao do discurso interno [Benson et al, 1973; Mendez e Benson, 1985;
Metter et al, 1989]. A hiptese da first articulation [Hecaen et al, 1955] reinterpreta a
hiptese de Goldstein, formulando que a alterao residiria no mecanismo que promove a
transformao da representao lexical abstracta, nas formas fonolgicas que guiam os
mecanismos fonticos, articulatrios e grafmicos do output do discurso.
Segundo Kinsbourne, a alterao da repetio explicar-se- ia pela perda da capacidade
de transmitir informao atravs do canal responsvel pela transformao dos sistemas de
compreenso do discurso num programa de resposta [Kinsbourne, 1972].
Mais recentemente, e tendo tambm por base a hiptese de Goldstein, foram
apresentadas duas novas hipteses: da codificao e da descodificao. De acordo com a
primeira (codificao), o doente consegue processar adequadamente o input visual e auditivo
mas as representaes internas construdas a partir destes dados no so imediatamente
codificadas de forma a obter o output. Assim, medida que o input se torna mais complexo,
acabam por ser produzidos erros por omisso e parafasias [Tzortzis e Albert, 1974; Yamadori
e Ikumura, 1975; Yamadori, 1979].
O deficite na descodificao, defendido por Strub e Gardner, localizar-se- ia ao nvel
do local onde as representaes abstractas guiam a seleco das formas fonolgicas, levando
diminuio da eficincia na descodificao do discurso [ Warrington e Shallice, 1969; Strub
e Gardner, 1974].
A diminuio da memria de curto prazo foi proposta por Warrington e Shallice
[Warrington e Shallice, 1969; Shallice e Warrington, 1977]. Baseados inicialmente no estudo
de um doente com alterao da repetio e, posteriormente, no estudo comparativo da

28

memria imediata visual e auditiva de trs outros doentes (vs. controlos), concluram que na
base da alterao da repetio se encontrava uma diminuio na memria de curto-prazo [
Peach, 1986; Sullivan, 1986]. Mais tarde, com a realizao de mais estudos, distinguiram a
repetio que envolve uma srie de palavras, da reproduo de apenas uma palavra
polissilbica. Com base nesta distino definiram as duas variantes da Afasia de Conduo j
referidas.
A curiosidade gerada por esta proposta levou a que vrios autores se propusessem
test- la. Os achados de Caramazza e de Bartha e Benke suportaram- na [Bartha e Benke, 2003;
Caramazza et al, 1981; Odell et al, 1995], enquanto Heilman, Scholes e Watson concordaram
parcialmente, aceitando o seu desenvolvimento em dois tipos de Afasia de Conduo
[Heilman et al, 1976]. Sakurai e colaboradores compararam o desempenho de doentes com
Afasia de Conduo e alterao da memria imediata, com o de doentes com alterao isolada
desta forma de memria. Verificaram que a alterao da memria imediata no parece ser o
dfice primrio responsvel pelo compromisso da repetio, uma vez que a regio que
identificaram associada alterao da memria - regio supramarginal - no se encontra
lesada em todos os doentes com Afasia de Conduo.
Apesar de no ser aceite por todos, a proposta de Warrington e Shallice aquela que
tem reunido mais consensos e se encontra mais difundida, nomeadamente como suporte a
programas de recuperao de doentes com Afasia de Conduo. Peach avaliou um destes
programas e verificou que o aumento do span auditivo verbal (e consequente melhoria da
repetio), parece ser funo da recuperao do dfice da me mria imediata auditivo-verbal
(capacidade de sequenciar) [Peach, 1986]. Numa tentativa de associar outra modalidade de
tratamento, Sullivan e colaboradores testaram um doente com Afasia de Conduo e leitura
relativamente poupada, no sentido de utilizar a repetio audio-visuo-verbal como facilitadora
da repetio audio- verbal. Comprovaram a veracidade desta hiptese, e tal como Wernicke

29

tinha j proposto, confirmou-se que o input visual- lexical desempenha um importante papel
no processo que conduz capacidade de repetio [Sullivan, 1986].

B2. Bases anatmicas:

Como j foi brevemente referido, relativamente s bases anatmicas da Afasia de

Conduo, foram sendo propostos modelos lesionais centrados ou ao Feixe Arqueado, ou a
regies/estruturas corticais essenciais nos processos de conectividade. Como veremos,
provavelmente ambas so correctas, no se excluem mutuamente e podem encontrar-se
associadas. A abordagem que se segue vai abordar esta controvrsia, de acordo com 4
perspectivas ou hipteses localizacionistas: 1) Feixe Arqueado; 2) crtex associativo nas
regies do girus supramarginal e do primeiro girus temporal; 3) regio da nsula; 4) complexo
do crtex auditivo.

1) Feixe Arqueado:
Wernicke props conceptualmente a Afasia de Conduo, que designou por
Leitungsaphasie. Teoricamente dever-se- ia a uma disrupo de um tracto de fibras que
passaria atravs da cpsula externa seguindo um trajecto profundamente nsula, ao nvel
crtex insular.

30

Figura 13: Localizaes das leses

dos casos de Lichtheim e Liepmann e
Pappenheim.
A seta vermelha localiza a leso de
Lichtheim e a verde a localizao
aproximada das de Liepmann e
Pappenheim

A comprovao anatmica viria por Lichtheim atravs de um estudo de autpsia, em

que se observou uma leso regio insular, mais precisamente na regio peri-silviana e
insular com envolvimento do oprculo frontal e de pequena extenso do oprculo temporal e
parietal. Este envolvimento estrito da nsula seria questionado por outros autores, salientandose os casos apresentados por Liepmann e Pappenheim cujo estudo anatmico revelou uma
leso localizada ao nvel da unio parieto-temporal esquerda com atingimento da
profundidade encontrando-se a nsula intacta, de acordo com o citado [Geschwind, 1965;
Damasio et al, 1980; Anderson et al, 1999]. Considerando estas evidncias antomo-clnicas,
Wernicke alterou a sua proposta original. Na hiptese revista, propunha que o Fascculo
Arqueado, teria origem no crtex auditivo de associao, dirigia-se em direco caudal
superior junto da Cisura de Silvius at atingir o oprculo parietal abaixo dos crtex
supramarginal e somato-sensorial e finalmente percorria um trajecto anterior e na
profundidade do oprculo frontal at atingir a rea de Broca na regio pr- motora. Seria este o
local chave na produo defeito paradigmtico a alterao da repetio e na ocorrncia da
Afasia de Conduo [Damasio et al, 1980; Damasio, 1992]. Com a reviso da sua teoria
Wernicke conseguiu conseguia assim dar explicao grande maioria de casos de Afasia de
Conduo .

31

De acordo com o citado, Goldstein e Marmor ainda que tenham defendido um

diferente mecanismo, concordavam com Wernicke em relao com a localizao por este
prevista [Benson et al, 1973; Mendez e Benson, 1985; Metter et al, 1989].
Ainda que no sejam em grande nmero os casos relatados na literatura com
atingimento restrito do Fascculo Arqueado, tal como Ibayash, Poncet [Ibayash, 1997; Poncet,
1987] e colaboradores utilizando a TC e RM relataram a presena duma leso exclusivamente
subcortical de pequeno tamanho que atingia o Fascculo Arqueado no seu curso abaixo do

Ilustrao 13: Fascculo Arcuato

DTI

Figura 14: Leso localizada ao Fascculo

Arcuato

Adaptado de Catani e Mesulam, (2008)

Observa-se uma pequena leso exclusivamente

subcortical que atinge o Fascculo Arqueado no
seu curso abaixo do crtex parietal
Adaptado de Poncet, 1987
Adaptado de Poncet et al, 1987

crtex parietal enquanto Tanabe et al [Tanabe, 1987] descreveram os primeiros trs casos de
doentes com leses detectadas por TC estritamente localizadas ao Fascculo Arqueado
resultado de pequenos enfartes ao nvel do oprculo parietal [Poncet, 1987]. Uma outra leso
de grande extenso da substncia branca subjacente ao girus supramarginal esquerdo foi
demonstrada por Arnett e colaboradores num doente com Esclerose Mltipla [Arnett et al,
1996]. Mais recentemente, utilizando a Tractografia demonstrou-se uma leso semelhante
[Yamada et al, 2007].

2) Crtex associativo nas regies do girus supramarginal e do primeiro girus

temporal:
Geschwind seguiu vrios doentes com um discurso fluente permeado de abundantes
parafasias literais e incapacidade total na repetio de pequenas palavras mas, que eram
capazes de produzir uma associao desta mesma palavra. Este autor, ao reinterpretar a
32

funo das conexes e reas corticais especializadas 2 alargou o paradigma da desconexo

alm da substncia branca, dando importante relevncia s leses localizadas substncia
cinzenta. Desta forma, a Afasia de Conduo passou a ser considerado como uma sndroma
de desconexo que se deveria a uma leso das conexes da substncia branca ou do crtex
perisilviano, uma vez que de acordo com Geschwind as leses do crtex de associao, se
extensas, actuam desconectando reas primrias receptoras ou reas motoras doutras regies
do crtex ou mesmo do hemisfrio contra lateral [Geschwind, 1970].
Em 1973 Benson e colaboradores debruaram-se mais profundamente na
caracterizao desta sndroma. Para isto descreveram trs doentes com Afasia de Repetio
cujas leses formavam dois padres neuroanatmicos d istintos: envolvimento o girus
supramarginal incluindo o Fascculo Arqueado e crtex adjacente ou envolvimento da
primeiro girus temporal lesando todo o crtex auditivo de associao e nsula (leses
infrasilvianas) [ Benson et al, 1973], ambos concordantes com a hiptese da desconexo (ver
fig. 15). Para distinguir estas duas formas de afasia Benson apoiou-se na presena ou ausncia
de apraxia sendo nas leses do oprculo parietal presente a apraxia enquanto, a sua ausncia
se relaciona com a destruio da rea de Wernicke.

lesions of association cortex, if extensive enough, act to disconnect primary receptive or

motor areas from other regions of the cortex in the same or in the opposite hemisphere.. Thus
a disconnexion lesion will be a large lesion either of association cortex or of the white matter
leading from this association cortex
33

Figura 15: Padres de leso

definidos por Benson
Seta azul: girus supramarginal
incluindo o Fascculo Arqueado e
crtex adjacente; Seta Roxa:
primeiro girus temporal lesando todo
o crtex auditivo de associao e
nsula
Adaptado de Benson et al, 1973

Damsio e Damsio concluram tambm a existncia de dois padres distintos:

leses envolvendo o girus supramarginal A40 com afeco do fascculo Arqueado ou,
envolvendo o crtex auditivo (A41 e 42), insular (A14) e a substncia branca subjacente ou
ainda, uma associao de ambos os padres (ver fig. 16) [Damsio e Damsio, 2000]. Casos

Figura 16: Damsio localizaes

Padro de leses com envolvimento do
girus supramarginal, nsula e crtex
auditivo.
Adaptado de Damsio et al. (1980)

clnicos com

este envolvimento tinham j sido descritos por Sheremata, Andrews e Pandya que, para alm
destas localizaes surpreenderam a comunidade cientfica ao apresentarem um caso com
leso

limitada ao lobo frontal adjacente rea de Broca o que, excluiu a necessidade

obrigatria de leses a nvel parietal mas no exclui o envolvimento do Fascculo Arqueado

[Sheremata et al, 1974].
34

Tal como a Benson,

e

Damsio,

colaboradores

Axer

destacaram

tambm a heterogeneidade
Figura 17: leses supra e infrasilvianas

anatmica que caracteriza

Na imagem da direita observa-se o perfil de sobreposio esta sndroma, concluindo a

do grupo de estudo com leso suprasilvicas puras.
esquerda observa-se o correnpondente para o grupo com existencia
de
dois
leses infrasilvicas puras.
principais
padres:
Adaptado de Axer et al, 2001

suprasilviano

crtex

parietal inferior, girus supramarginal e substncia branca parietal e infrasilviano crtex e

substncia branca temporal (temporal posterior e superior) (ver fig. 17) [Axer et al, 2001].
Bartha e Benke

tambm propuseram a existncia de dois padres principais de

localizaes: girus posterior superior temporal e lobo parietal inferior hemisfrio esquerdo
[Bartha e Benke, 2003].
Tal como citado, leses do crtex perisilviano posterior - poro superior do girus
temporal, o girus supramarginal ou o girus angular ou pores da nsula - foram
documentadas por Green e Howes [Kertesz e Coates,1979; Kertesz al,1977].
Dos doentes estudados por Kertesz, a maioria apresentava leses entre as reas de
Broca e de Wernicke e algumas sobre essas reas com as regies inferiores dos girus prcentral, post-central, parietal inferior e supramarginal comuns. Deste conjunto de doentes

Figura 18: Sobre posio dos vrios padres

de leso estudados por Kertesz
localizao com radionucldeos
Adaptado de Kertesz et al,1977

35

salientavam-se dois grupos: os com discurso mais fluente que tinham leses mais posteriores,
e os menos fluentes com leses mais anteriores [ Kertesz et al, 1977;Kertesz e Coates,1979].
Os estudos de PET realizados por Kempler sugeriram a existncia de dois sub-grupos
de doentes: um com leso insular significante e assimetria metablica na rea de Broca e o
outro, semelhante ao denominado por Kertesz como Afasia de Conduo Eferente e de
leso localizada posteriormente com apenas leve assimetria numa poro da rea de Broca
[Kempler et al, 1988; Metter et al, 1989]. Ao avaliar estes dois sub-grupos observarou-se a
existencia de variaes comportamentais presentes consoante a leso fosse ma is anterior e
posterior. Enquanto que as leses mais posteriores condicionavam um quadro semelhante ao
da Afasia de Wernicke, as leses mais anteriores cursavam com semelhanas com a Afasia de
Broca.

Figura 19: Imagens comparativas de TAC e PET

Na figura da direita observa-se na imagem de TAC leso estrutural nas regies parietal e
temporal e, em PET hipometabolismo nas mesmas reas.
Na figura da esquerda observa-se uma leso estrutural insular, parietal e temporal a
alteraes do metabolismo nas reas temporal, parietal, frontal (Broca), caudato e tlamo.
Adaptado de Kempler et al, 1988
A

36

3) nsula:
No seu estudo acerca da Afasia de Conduo, Damsio voltou novamente a ateno
para a regio insular pois o compromisso desta regio poderia estar associado a um dos
padres base. Esta opinio era tambm partilhada por Goldstein e Kleist.
At do final dos anos 70 no tinha surgido qualquer evidncia duma via de
comunicao que percorresse a nsula motivo pelo qual aparentemente Wernicke abandonou a
sua proposta original onde consagrava esta regio. Em 1979, como dissemos, demonstrou-se a
existncia de vias auditivo-temporais e motor- frontais que utilizam rotas abaixo do crtex
insular [Pandya e Seltzer, 1982]. Desta forma uma leso que envolvesse a regio insular
promovia tambm o surgimento da Afasia de Conduo j que levava ruptura das cone xes
cortico-corticais temporo-parieto- frontais.

4) Complexo do crtex auditivo:

Outra regio frequentemente relatada na
maioria dos casos descritos na literatura como
rea lesada era o complexo auditivo, em

Figura 20: Girus temporal regio

postero-superior

particular o girus temporal na regio superior

posterior

(pSTG).

Quigg

Fountain

Imagens de seces coronais por RMf

onde se observa a activao do crtex
auditivo no plano posterior
supratemporal

Geldmacher e Elias utilizando estimulao

Adaptado de Hickok et al, 2000

do crtex e substncia branca, verificaram que a

elctrica cortical, tcnica selectiva na separao

estimulao desta rea condicionava alteraes na repetio e na nomeao similiares s

presentes nos doentes com Afasia de Conduo [Quigg e Fountain, 1999; Quigg et al, 2006].
Isto sugeria que este tipo de afasia era originado numa alterao cortical e no da disrupo

37

dum feixe de substncia branca. Facto curioso foi o facto deste mesmo doente apresentar um
tumor no Fascculo Arqueado sem atingir o crtex e ainda assim no apresentar clnica; o
mesmo se verificou com o caso descrito dum doente sem alterao da repetio aps a
resseco de um tumor abrangendo parte do Fascculo Arqueado [ Tanabe et al, 1987; Tanabe
et al, 1989]. Para Hickok e colaboradores subjacente a esta leso estaria uma desconexo
entre as reas anterior e posterior da linguagem ao nvel da origem do Fascculo Arqueado no
pSTG ou uma interrupo de fibras cortico-corticais profundamente nsula [Hickok et al,
2000; Hickok, 2000].

Uma vez que a activao desta regio modulada pelo output

fonmico e depende dum perodo de tempo indicativo da fase de codificao fonolgico,

[Paus et al, 1996] estes autores propuseram que a activao desta regio reflecte parte do
processo fonmico na produo de discurso, o que explicaria a produo de erros fonmicos
da Afasia de Conduo, a associao entre esta sndroma e leses aqui localizadas, a
tendncia para aumento dos erros da repetio com a complexidade fonolgica do estmulo e
a dificuldade na nomeao.

38

C. O FA com Diffusion Tensor Imaging (DTI):

A DTI com tractografia uma nova tcnica de RM com grande potencial no estudo da
anatomia do crebro humano e que permite, quando associada RMf, um mapea mento
cerebral funcional in vivo no invasivo. No domnio da linguagem e das Afasias permite
estudar a conectividade de estruturas corticais responsveis pela linguagem; definir
assimetrias morfolgicas entre os hemisfrios direito e esquerdo e como estes intervm (ou se
complementam) no processamento da linguagem; perspectivar como se processa a
reorganizao da linguagem aps a leso de regies alvo na Afasia. Os sndromas de
desconexo tm sido amplamente estudadas por estas tcnicas, havendo mesmo autores que
apostam na possibilidade da desta tcnica vir a mudar ou mesmo revolucionar a forma como
so vistos actualmente os sndromas de desconexo [Catani, 2005; Catani e Mesulam, 2008].
A tractografia permitiu definir e estudar pela primeira vez o Fascculo Arqueado.
Trata-se de uma investigao j abundante, incluindo estudos cujo objectivo avaliar a sua
evoluo nas espcies, comparando humanos com outros primatas. Estes estudos indicam que
o FA muito mais desenvolvido nos seres humanos, e que este desenvolvimento se relaciona
com a evoluo da linguagem [Ghazanfar, 2008; Rilling et al, 2008]
Ao reconstruir este fascculo com a DTI tem-se verificado que bastante mais
complexo que o esperado; em primeiro lugar pela sua extenso, pois parece estender-se para
alm das reas de Broca e Wernicke em direco ao girus frontal pr-central e mdio e
regio posterior do girus temporal mdio, respectivamente; em segundo porque, para alm do
componente principal, existe ainda uma via indirecta constituda por dois segmentos: um
anterior ligando a rea de Broca com o lbulo parietal inferior; e um posterior ligando esta
regio parietal com a. rea de Wernicke [Catani e Flytech, 2005; Catani e Mesulam, 2008;
Catani, 2008].
39

Figura 21 : Fascculo Arcuato DTI

Reconstruo do FA onde se observam os
seus componentes directo e indirecto.
Adaptado de Catani e Mesulam, 2008

Desde que a lateralizao esquerda cerebral nas propriedades macro e microscpicas

do processamento da linguagem foi relatada, vrios foram os estudos que reportaram
assimetrias quantitativas na morgologia e citoarquitectura do hemisfrio esquerdo. Em relao
ao FA, os estudos de Nucifora revelaram uma importante assimetria na densidade de fibras do
FA (predomnio esquerda), assimetria no observada no tracto cortico-espinhal ou noutros
feixes no relacionados com a linguagem [Nucifora et al, 2005]. A contrariar parcialmente
estes resultados, os trabalhos de Catanni e de Vernooij sugerem que a assimetria relacionada
com a lateralizao funcional da linguagem no tanto devida a diferenas quantitativas na
densidade das fibras, mas antes ao seu dimetro axonal [Catani, 2005; Vernooij, 2007; Catani
e Mesulam, 2008;].

Figura 22: Fascculo Arqueado - DTI

Reconstruo dos Fascculos Arqueado esquerdo (a) e direito (b), a vermelho, e do
tracto corticoespinhal a amarelo. Verifica-se uma evidente assimetria com amior
desenvolvimento deste fascculo esquerda.
Adaptado de Nucifora et al, 2005
O

40

Os estudos de Hagmann e colaboradores foram ainda mais longe [Hagmann et al, 2004]. Em
primeiro lugar confirmaram, utilizando a tractografia, a existncia duma assimetria na ligao
entre as reas de Broca e de Wernicke. Esta assimetria, j demonstrada em termos da
conformao, espessura e citoarquitectura do crtex, foi aqui comprovada em relao ao feixe
que estabelece a conexo entre estas duas reas. Verificou-se ainda, que embora na maioria
das vezes a ligao entre estas reas se proceda por intermdio deste fascculo, e xiste uma via
adicional, provavelmente temporal, atravs do Fascculo Uncinado [Hagmann et al, 2004].
Glasser avaliou assimetrias morfolgicas e funcionais em de 20 sujeitos dextros e sem
patologia associando a Ressonncia Magntica Funcional (RMf) DTI. Complementarmente,
o FA foi reconstrudo por intermdio da tractografia e dividido em dois segmentos diferentes
hipoteticamente com funes tambm diferenciadas. Um destes segmentos terminava na
poro posterior do girus temporal superior (GTS), e o outro no girus temporal mdio (GTM)
[Glasser e Rilling, 2008]. As imagens obtidas foram associadas ao estudo funcional utilizando
tarefas fonolgicas, de processamento lexico-semntico e de prosdia (expresso emocional
da linguagem). Estas experincias revelaram que as fibras para o GTS eram bastante mais
abundantes esquerda e sobreposta nas tarefas fonolgicas, sugerindo que no hemisfrio
esquerdo (e s neste) o crtex fonolgico se encontra directamente conectado por intermdio
do FA. Em relao regio GTM, observou-se uma lateralizao esquerda para tarefas lexicosemnticas, e uma lateralizao direita para a prosodia.
No que se refere a funes mais relacionadas com a Afasia de Conduo (repetio,
por exemplo) Breier e colaboradores avaliaram comparativamente os Fascculos Arqueado e o
Fascculo Longitudinal e verificaram que existe uma associao entre a alterao da repetio
e a leso nestes fascculos [Breier et al, 2008]. De salientar que isto se verifica
independentemente do envolvimento cortical, reafirmando assim a contribuio isolada da
substncia branca. No entanto, ainda que o dfice da repetio possa surgir em consequncia

41

de leses restritas do FA, parece que as leses susceptveis de originar a sindroma completa
da Afasia de Conduo so bastante mais abrangentes. Verificaram ainda que a leso do FL
apenas se relaciona com alterao estrita da repetio, enquanto que a do FA, sobretudo se
associado a leso cortical, interfere tambm com a capacidade de compreenso.

42

D. O papel do he misfrio direito:

O papel deste hemisfrio na Afasia de Conduo foi tambm discutido por alguns
autores como Kleist, Kinsbourne e Benson mas no foi ainda totalmente esclarecido [Mendez
e Benson, 1985]. Para o primeiro autor, o hemisfrio direito poder assumir em parte as
funes do hemisfrio esquerdo, sendo responsvel pela manuteno da compreenso quando
a rea de Wernicke est lesada. Assim, ao contrrio do que seria espectvel uma leso na

Figura 23: Modelo de Kleist

Apesar duma extensa leso na rea de
Wernicke, de acordo com este modelo, a
compreenso no se encontrava comprometida
devido rea homloga direita. Segundo Kleist
a Afasia de Conduo dever-se- ia assim a um
compromisso das fibras interhemisfricas que
passavam
atravs do corpo caloso.
Legenda: M1 : rea Motora esquerda; M2 : rea
Motora direita; B: rea de Broca esquerda; W1 :
rea de Wernicke esquerda; W2 : rea de
Wernicke direita
Adaptado de Mendez e Benson,1985
rea de Wernicke no conduziria alterao da compreenso auditiva uma vez que esta
funo estaria a cargo do hemisfrio direito. A informao transitava, atravs do corpo caloso,
da rea de Wernicke do hemisfrio direito para a do hemisfrio esquerdo e daqui atravs do
Fascculo Arqueado para a rea de Broca. Assim sendo, uma leso temporo-parietal esquerda
condicionaria o surgimento de Afasia de Conduo ao destruir a parte terminal da via do
corpo caloso. Apesar da maioria dos casos que apresentou estarem de acordo com esta
hiptese, em um dos casos envolvia apenas uma pequena zona temporal e, aparentemente, a
substncia branca profunda do lobo do lbulo parietal inferior, o que poderia ser evidncia de
envolvimento do Fascculo Arqueado. Assim, esta hiptese acabava por incluir o Fascculo
43

Arqueado como a via atravs da qual a informao chegava rea de Broca pelo que no se
poderia excluir que uma leso nesta localizao fosse a responsvel pela patologia; esta
explicao foi aceite por Kleist, pelo menos no que se refere especificamente aos casos
descritos.
Para corroborar a sua proposta Kleist baseou-se parcialmente nos estudos de
Kinsbourne, Rothi e Zaidel [Benson et al, 1973]. Segundo o citado, Kinsbourne [Benson et al,
1973; Zaidel, 1976; Kohn et al, 1991] tinha verificado que aps a injeco de amobarbital na
artria cartida direita de um doente com Afasia de Conduo,

a compreenso ficava

momentaneamente perturbada ao passo que quando o mesmo procedimento era realizado

esquerda nada se verificava concluindo que o hemisfrio direito assumiria, em parte, as
funes do hemisfrio esquerdo sendo responsvel pela manuteno da compreenso. Rothi e
os seus colaboradores, que tambm defenderam estas capacidades do hemisfrio direito,
concluram, por outro lado, que este no tem capacidade sintctica uma vez que os doentes
estudados tinham dificuldade na compreenso de frases cujo significado dependia
maioritariamente desta capacidade [Rothi et al, 1982]. No entanto, Zaidel demonstrou que
aps o isolamento dum hemisfrio por comissurotomia ou hemisferectomia os indivduos
apresentavam mesmo assim um surpreendente potencial nas capacidades lexical e de sintaxe,
para tarefas de compreenso auditiva realizadas direita, sendo esta capacidade
significativamente menor quando se testava o hemisfrio esquerdo [Zaidel, 1976].
Benson e colaboradores descrevem tambm dois casos contraditrios de doentes
esquerdinos com leses temporo-parietais esquerdas envolvendo a rea de Wernicke. Ao
contrrio do que seria esperado a compreenso no se encontrava comprometida o que,
segundo este autor se poderia explicar pelo desempenho da rea auditiva de associao direita
[Mendez e Benson, 1985]. A alterao da repetio presente nestes doentes justificava-se
pela existncia duma conexo interhemisfrica que estaria lesada.

44

Apesar destas demonstraes, alguns autores defendem que a actividade residual do

discurso se deve preservao de reas funcionais do hemisfrio esquerdo.

45

E. Casos especiais:

1. Afasia de conduo Cruzada

A Afasia Cruzada ainda uma situao relativamente rara, mas existem casos bem
documentados na literatura. definida como um distrbio da linguagem causado por uma
leso no hemisfrio direito num doente dextro, sem antecedentes familiares de dominncia
motora esquerda ou histria de prvia leso cerebral ou epilepsia, e com um hemisfrio
esquerdo intacto [Bartha e Benke, 2004].
Na literatura existe a descrio feita por Benson de um doente dextro, com Afasia de
Conduo associada a uma leso temporo-parietal direita. Este autor considerou que nos casos
de Afasia Cruzada, a compreenso fosse mediada pelo hemisfrio direito e, tal como nos
outros casos atpicos apresentados por este afasiologista, a leso condicionaria uma
desconexo entre a recepo da linguagem do hemisfrio direito e uma rea frontal esquerda
responsvel pela funo motora do discurso [Mendez e Benson, 1985].
Bartha e Benke [Bartha e Benke, 2004] apresentaram trs doentes com leses no
hemisfrio direito e com a repetio comprometida. A RM demonstrou a presena de leses
cortico-subcorticais das regies temporal posterior, parietal inferior e occipital lateral no
hemisfrio direito e ausncia de leses no hemisfrio contra-lateral. Estas encontravam-se
portanto nas regies homlogas s consideradas previsveis no hemisfrio esquerdo. A
avaliao complementar permitiu sugerir que a linguagem bem como a memria de curto
prazo auditivo-verbal se encontrariam localizadas direita, nestes doentes particulares.
Na casustica de Kertesz dois doentes tinham tambm leses do hemisfrio direito, o
mesmo acontecendo no grupo estudado por Puel [Kertesz, et al, 1977; Kertesz e Coates,
1979; Puel et al, 1982]. Apesar de bastante heterogneos na sua fenomenologia e localizao,
46

estes casos, em conjunto, permitem confirmar que o quadro tpico de Afasia de Conduo
pode ser originado por leses em espelho no hemisfrio direito, sendo correcta a classificao
de Afasia de Conduo Cruzada.

2. Leses em crianas:

So tambm pouco numerosos os casos de Afasia de Conduo em crianas. Nass e

colaboradores relataram o caso de uma criana com esta forma de afasia e um leso
subcortical que englobava o girus angular, Fascculo Arqueado e corpo caloso. O quadro
clnico era caracterizado por um discurso fluente, compreenso relativamente preservada,
disnomia com parafasias e alterao da repetio que foi melhorando medida que as
parafasias eram mais frequentes [Nass et al, 1998].
Uma outra criana com 10 anos, desenvolveu um quadro afsico transitrio com
caractersticas de Conduo aps a resseco de uma malformao arteriovenosa envolvendo
o girus supramarginal e Fascculo Arqueado. Como explicaes, pode evocar-se uma
representao bilateral da linguagem ou, mais simplesmente, a plasticidade neuronal tpica
das crianas [Tanabe et al, 1987].
Martins e Ferro [Martins e Ferro, 1987] relataram tambm um caso numa criana de
11 anos que desenvolveu Afasia de Conduo em resultado duma leso traumtica
envolvendo a rea de Wernicke (crtex auditivo de associao) e girus supramarginal.

47

F. Concluso:

1) Como foi exposto ao longo deste trabalho, a Afasia de Conduo um tema

controverso, quer relativamente sua caracterizao clnica, quer localizao das leses que
lhe do origem. Questes centrais a esta controvrsia so a localizao lesional que est na
sua gnese e os mecanismos que conduzem sua fenomenologia mais tpica. Ambos tm sido
estudados de acordo com os mtodos localizao e de diagnstico acessveis inicialmente
por estudos necrpsicos, e mais tarde por exames de imagem.
2) Actualmente a sua heterogeneidade quanto localizao, no est em causa. Parece
mesmo ser unnime atribuir esta forma de afasia a leses em vrias localizaes,
nomeadamente ao girus supramarginal, crtex auditivo primrio, crtex insular e matria
branca adjacente. Estas localizaes, formam dois padres distintos: o suprasilviano,
incluindo o crtex parietal inferior e o girus supramarginal com a matria branca parietal; o
infrasilviano relativo ao crtex e matria branca temporal nomeadamente a regio temporal
superior e posterior; sendo tambm aceites padres clnicos mistos. Estas variantes podero
determinar padres fenomenolgicos tambm diferentes, aceites por alguns autores como
duas variantes clnicas de Afasia de Conduo: Afasia de Conduo de Repetio e
Afasia de Conduo de Reproduo. Na variante de Reproduo encontrava-se
comprometida a produo de palavras condicionando alteraes evidentes no discurso
espontneo, na repetio, nomeao e na leitura. Na Afasia de Conduo de Repetio os
doentes manifestavam uma alterao selectiva no span de material apresentado verbalmente
por compromisso selectivo da memria de curto prazo, mas apresentavam um discurso
espontneo normal e mantinham a capacidade para repetir palavras isoladas. Os doentes com
a variante de Reproduo exibem uma preponderncia de parafasias fonmicas enquanto
que na variante da Repetio se salienta a perturbao da repetio que aumenta de acordo
48

com a extenso do item ou com o intervalo de tempo entre a audio do item e o momento
para repetir.
Tambm a apraxia foi proposta, por Benson, como caracterstica que permitia
distinguir os diferentes padres de leso. Nas leses do oprculo parietal esta encontra-se
presente, encontrando-se ausente na destruio da rea de Wernicke [Benson, 1973].
3) Estas localizaes coincidem, em parte, com o trajecto do Fascculo Arqueado
pelo que, o seu envolvimento no pode ser excludo na maioria dos casos. No entanto, deve
salientar-se que, ao contrrio do proposto por Wernicke, raramente est em causa uma leso
restrita a este feixe de fibras. Ainda assim s o facto de ter conceptualizado esta hiptese sem
suporte anatmico objectivo, para alm de todos os seus contributos na rea das Afasias,
confirma o brilhantismo deste afasiologista. A investigao desenvolvida ao longo dos anos
permitiu verificar que no existe uma correspondncia clnica obrigatria entre uma leso
deste feixe e a emergncia de uma Afasia de Conduo [Damsio e Damsio, 1980; Palumbo,
1992; Shuren et al, 1995] e esto descritos na literatura diversos casos de Afasia de Conduo
nos quais o Fascculo Arqueado se encontrava poupado [Damasio et al, 1980; Mendez &
Benson, 1985]. Poder concluir-se que as leso da matria branca restrita ao Fascculo
Arqueado so pouco numerosas e no forneceram evidncias suficientes para suportar que
uma leso isolada da matria branca seja responsvel s por si por este sndroma,
encontrando-se na grande maioria dos casos um compromisso das regies corticais com ele
conectadas [ Kasai et al, 1996; Anderson et al, 1999; Damasio e Damasio, 2000; Jones, 2008]
4) As questes inicialmente levantadas em relao ao papel da nsula parecem ter-se
desvanecido. Inicialmente proposta por Wernicke como uma localizao alvo de leso, foi
mais tarde rejeitada. Ainda que presente na grande maioria dos casos, o seu envolvimento no
considerado obrigatrio. Mais recentemente, com os contributos de Damsio e a
comprovao da existncia de vias cortico-corticais temporo-parietais foi- lhe novamente

49

atribuda uma importncia, para alguns, equivalente do Fascculo Arqueado, estrutura

central na hiptese antomo- funcional de Wernicke-Lichtheim-Geschwind
5) O crtex auditivo tambm uma das reas alvo sugeridas, atendendo elevada
frequncia do seu envolvimento nos casos de Afasia de Conduo. No entanto, fica por
explicar a inexistncia de alterao da capacidade compreenso na Afasia de Conduo, dado
esta regio faz parte integrante do complexo de estruturas responsveis pela percepo do
discurso oral.
6) Ser a percepo do discurso mediada bilateralmente? Esta possibilidade remetenos para o papel do hemisfrio direito em todo este processo. Existem dados objectivos que
suportam o contributo deste hemisfrio para a compreenso do discurso oral; no entanto, e
mais uma vez, as evidncias so bastante mais tnues e discutveis no que respeita
capacidade de assegurar a capacidade de repetio funo comprometida na Afasia de
Conduo.
7) As novas tcnicas de imagem, e em particular a DTI associada Ressonncia
funcional, permitem j hoje visualizar os feixes de associao (feixe Arqueado includo) e
objectivar o seu envolvimento lesional bem como o seu impacto no processamento da
linguagem. Neste domnio, penso ser um campo promissor de investigao avaliar o
contributo do hemisfrio direito, e tambm de reas preservadas do hemisfrio esquerdo, na
superao do dfice adquirido da linguagem [Crosson et al, 2007]. O objectivo desejado ser
utilizar este conhecimento na recuperao funcional dos doentes afsicos.

50

G. Referncias Bibliogrficas:

Anderson, JM, et al. (1999) Conduction aphasia and the arcuate fasciculus: A reexamination of the
Wernicke-Geschwind model. Brain and Language 70(1): 1-12.
Arnett, PA, et al. (1996) Conduction aphasia in multip le sclerosis: a case report with MRI findings.
Neurology 47(2): 576-8.
Axer, H, et al. (2001) Supra- and infrasylvian conduction aphasia. Brain and Language 76: 317-331.
Assaf, Y, Pasternak, O, (2008) Diffusion Tensor Imaging (DTI)-based White Matter Mapping in
Brain Research: A Review. J Mol Neurosci 34:51 61
Balasubramanian, V., (2005) Dysgraphia in two fo rms of conduction aphasia. Brain Cogn 57(1): 815.
Bartha, L, Benke T, (2003) Acute conduction aphasia: an analysis of 20 cases. Brain Lang 85(1): 93108.
Bartha, L, Benke T, (2004) Linguistic and neuropsychological deficits in crossed conduction aphasia.
Report of three cases. Brain and Language 88(1): 83-95.
Benson, DF, et al, (1973) Conduction aphasia: A clincopathological study. Archives of Neurology 28:
339-346.
Breier, JI, et al. (2008) Language Dysfunction After Stroke and Damage to White Matter Tracts
Evaluated Using DiffusionTensor Imaging. Journal of Neurorad iology 29(3):483- 87
Bro wn, G, (2007) Functional Magnetic Resonance Imaging in Clinical Practice: Look Before You
Leap. Neuropsychology Review 17 :103-106.
Bro wn, JW, (1975) The problem of repetition: a study of "conduction" aphasia and th e "isolation"
syndrome. Cortex 11(1):37-52.
Burgel, U et al, (2006) White matter fiber tracts of the human brain: Three -dimensional mapping at
microscopic resolution, topography and intersubject variability. NeuroImage 2:1092 1105
Caplan, D, (1992) Issues arrinsing regarding the nature and consequences of reproduction conduction
aphasia. In Conduction aphasia (S.E.K. ed) Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbau m Associates
Caramazza, A., et al., (1981) An investigation of repetition and language processing in a case of
conduction aphasia. Brain and Language 14(2) :235-71.
Catani, M, Mesulam M, (2008) The arcuate fasciculus and the disconnection theme in language and
aphasia: History and current state. Cortex 44(8):953-61.
Catani, M , Flytech DH, (2005) The rises and falls of d isconnection syndromes. Brain 128: 2224-39.
Catani M, (2008) What is a disconnection syndrome? Co rtex 44:911-913
Ciccarelli O, et al (2003) Diffusion tractography based group mapping of major white -matter
pathways in the human brain. Neuro image 19:1545-1555
Ciccarelli, O et al, (2003) Fro m diffusion tractography to quantitative white matter tract measures: a
reproducibility study NeuroImage 18:348359

51

Crosson, BM et al, (2007) Functional M RI of Language in Aphasia: A Review of the Literature and
the Methodological Challenges. Neuropsychology Review 17(2):157-177.
Damasio, AD, (1992) Aphasia. New England Journal Medicine, 326(8):531-9.
Damasio, AD, Damasio H, (2000) Aphasia and the Neural Basis of Language. In Principles of
Behavioral and Cognitive Neurology p: 294-315 New Yo rk:Oxford UP
Damasio, AD, Damasio H, (1990), The neural basis of memory, language and behavioral guidance:
advances with the lesion method in hu mans. The Neurosciences, 2:227 -286.
Damasio, H, (1989) Neuroimag ing contributions to the understanding of aphas ia. In Handbook of
neuropsychology (F. Boller e J. Grafman, eds) p. 3-46 Maryland:Elsevier Science Publishers
Damasio, H, et al. (1980) , The anato mical basis of conduction aphasia. Brain, 103:337-350.
De Bleser, R, (2001), History of research on adult language and its disorders. In Language and
Aphasia, (R.S.B. ed.), p. 3-18. Maryland:Elsevier Science B.V.
Duque, A et al, (2008) Anatoma de la sustancia blanca med iante tractografa por tensor de difusin.
Radio loga 50(2):99-111
Friedrich, FJ, et al, (1984) Interruption of phonological coding in conduction aphasia. Brain and
Language, 22(2):266-91.
Geschwind, N, (1965) Disconnexion syndromes in animals and man. II. Brain, 88(3):585-644.
Geschwind, N,(1970) The organization of language and the brain. Science 170(961): 940-4.
Ghazanfar, A (2008) Language evolution: neural differences that make a difference. Nature
Neuroscience 11(4): 382-384
Glasser, MF, Rilling, JK, (2008) TI Tractography of the Human Brain's Language Pathways. Cerebral
Cortex 18(11): 2471-2482
Goodglass, H, (1992) Diagnosis of conduction aphasia. In Conduction aphasia. (S.E. Kohn ed) p:3949 Hillsdale, NJ: Lawrence Erlbaum Associates.
Hag mann, P et al, (2004) DTI tractography of theWernicke and Broca connectiv ity in right and left
hander. Proc. Intl. Soc. Mag. Reson. Med. 11: 625
Hecaen, H, et al, (1955) Conduction aphasia. Encephale, 44(2):170 -95.
Heilman, KM , et al, (1976) Defects of immed iate memo ry in Broca's and conduction aphasia. Brain
and Language, 3(2):201-8.
Hickok, G, et al, (2000) A functional magnetic resonance imaging study of the role of left posterior
superior temporal gyrus in speech production: imp lications for the explanation of conduction aphasia.
Neuroscience Letters, 287(2):156-60.
Hickok, G, (2000) Speech Perception, Conduction Aphasia, and the Functional Neuroanatomy of
Language. In Language and Brain, (L.S. Y.Grodzinsky, & D. Swinney eds) p:87-104 San Diego: Academic
Press
Hoeft, HJ, (1957) Clinical-anato mical contribution to the knowledge of aphasia for repeated words
(conduction aphasia). Dtsch Z Nervenheilkd, 175(6): 560-94.
Holodny, AI et al, (2005) Diffusion Tensor Tractography of the Motor White Matter Tracts in Man:
Current Controversies and Future Directions. Ann. New York Academy of Sciences. 1064: 8897

52

Ibayashi, K, (2002) A case o f conduction aphasia due to small infarction in the left parietal lobe.
Rinsho Shinkeigaku 42(8):731-5.
Iturria-Medina, Y et al, (2008) Studying the human brain anatomical network v ia diffusio n-weighted
MRI and Graph Theory. NeuroImage 40:10641076
Jones, DK, (2008) Studying connections in the living human brain with diffusion MRI. Cortex
44:936-952.
Kasai, K, et al, (1996) Theoretical situation of brain white matter tracts evaluated by three dimensional MRI. Surgical and Radiologic Anatomy, 18(4):295-302.
Kempler, D, et al, Conduction Aphasia: Subgroups Based on Behaviour, Anatomy and Physiology. p.
105-115. aphasiology.pitt.edu19.
Kempler, D, et al, (1988) Disconnection and cerebral metabolis m. The case of conduction aphasia.
Archives of Neurology, 45(3):275-9.
Kertesz, AH, Coates R., (1979) Co mputer tomographic localizat ion, lesion size, and prognosis in
Aphasia and Nonverbal Impairment. Brain and Language, 8:34 -508
Kertesz, A, et al, (1977) Isotope localization of infarcts in aphasia. Archives of Neurology, 1977.
34(10):590-601.
Kinsbourne, M., (1972) Behavioral analysis of the repetition deficit in conduction aphasia. Neuro logy,
22(11):1126-32.35.
Kohn, SE et al (1991), The relat ionship between oral spelling and phonological breakdown in a
conduction aphasic. Cortex, 27(4):631-9.
Kohn, SE, (1984) The nature of the phonological disorder in conduction aphasia. Brain and Language,
23(1):97-115.
Martin, N, (2001) Repetition disorders in aphasia: theoretical and clinical implications. In Handbook
of Neuropsychology (R.S.B. ed) p:137-155 New York: Elsevier Science BV
Martins, IP, Ferro JM, (1987) Acquired conduction aphasia in a child. Develop mental Medicine and
Child Neurology, 29(4): 532-6.
Mendez, MF, Benson DF, (1985) Atypical conduction aphasia. A disconnection syndrome. Archives
of Neurology, 42(9):886-91.
Metter, EJ, et al., (1989) Cerebral g lucose metabolis m in Wernicke's, Broca's, and conduction aphasia.
Archives of Neurology, 46(1):27-34.
Nadeau, SE, (2001) Phonology: a review and proposals from a connectionist perspective. Brain and
Language, 79(3):511-79.
Nass, R, et al., (1998) Conduction aphasia in a 3-year-old with a left posterior cortical/subcortical
abscess. Brain and Language, 62(1):70-88.
Nucifora, PGP et al, (2005), Left ward asymmet ry in relat ive fiber density of the arcuates fasciculus.
Neuroreport 791-794
Odell, KB et al, (1995) Repetit ion of Self-Generated Utterances in Conduction Aphasia. A merican
Journal of Speech-Language Pathology, 4:169-173.
Pandya, DN, Seltzer B, (1982) Intrinsic connections and architectonics of posterior parietal cortex in
the rhesus monkey. Journal of Co mparative Neurology 204(2):196-210.

53

Peach, RK, (1986) A short-term memo ry treatment approach to the repetition deficit in conduction
aphasia. In Clin ical Aphasiology Conference Proceedings (R. H. Brookshire ed) p :35 -45 M inneapolis:BRK
Publishers
Poncet, M, et al, (1987) Deep left parietal lobe syndrome: conduction aphasia and other
neurobehavioural disorders due to a small subcortical lesion. Journal of Neurology, Neurosurgery and
Psychiatry 50(6): 709-13.
Pradat-Diehl, P, et al, (2001) Conduction aphasia and phonemic disorder Revue Neurologique (Paris)
157(10):1245-52.
Price, CJ, (2000) The anatomy of language: contributions from functional neuroimag ing. Journal of
Anatomy 197 (3):335-59.
Puel, M et al, (1982) Crossed aphasia in right-handed patients. II. Neuropsychological and
neurolinguistic study of a case. Evolution over a 2 year period. Rev Neurol (Paris) 138(8-9):587-600.
Quigg, M, Fountain NB, (1999) Conduction aphasia elicited by stimulation of the left posterior
superior temporal gyrus. Journal of Neuro logy, Neurosurgery and Psychiatry 66(3):393 -6.
Quigg, M, et al, (2006) Conduction aphasia as a function of the dominant posterior perisylvian cortex.
Report of two cases. Jounal of Neu rosurgery 104(5):845-8.
Rilling JK et al, (2008) The evolution of the arcuate fasciculus revealed with co mparative DTI. Na ture
Neuroscience 11 (4):426-428
Rothi, LJ, et al, (1982) Conduction aphasia, syntactic alexia, and the anatomy of syntactic
comprehension. Archives of Neurology 39(5):272-512.

Rutten, GJM, et al, (2002) Reproducibility of fMRI-Determined Language Lateralization in Indiv idual
Subjects,Brain and Language, 80 (3): 421-437
Shallice, T, Warrington, EK (1977) Auditory-verbal short-term memo ry impairment and conduction
aphasia. Brain and Language 4(4):479-91.
Sheremata, W et al, (1974) Conduction aphasia fro m a frontal lobe lesion. Transactions of the
American Neurological Association, 99: 249-52.
Shuren, JE et al, (1995) Repetit ion and the arcuate fasciculus. Journal of Neuro logy, 242(9):596-8.
Staempfli, P, (2008) Co mbin ing fM RI and DTI: A framework for exp loring the limits of fM RI-guided
DTI fiber tracking and for verifying DTI-based fiber tractography results. NeuroImage 39: 119 126
Strub, R, Gardner H, (1974) The repetition defect in conduction aphasia: mnestic or linguist? Brain
and Language, 1:241-255.
Sullivan, M, (1986) Treat ing repetition deficit in Conduction Aphasia. In Clinical Aphasiology
Conference Proceedings (R. H. Brookshire ed) p:172-179 Minneapolis:BRK Publishers
Tanabe, H, et al., (1989) A case of acquired conduction aphasia in a ch ild. Acta Neurologica
Scandinavica 80(4):314-8.
Tanabe, H et al, (1987) Conduction aphasia and arcuate fasciculus. Acta Neurologica Scandinavica,
76(6):422-7
Tzort zis, C., Albert M L, (1974) Impairment of memo ry for sequences in conduction aphasia.
Neuropsychologia, 12(3):355-66.

54

Upadhyay, J et al (2008) Diffusion tensor spectroscopy and imaging of the arcuate fasciculus.
Neuroimage 39:1-9.
Vernooij, M. et al, (2007) Fiber density asymmetry of the arcuate fasciculus in relation to functional
hemispheric language lateralization in both right- and left -handed healthy subjects: a comb ined fMRI and DTI
study. NeuroImage, 35 (3): 10641076.
Warrington, EK, Shallice, T, (1969) The selective impairement of auditory verbal short -term memory.
Brain, 92:885-896.

Woermann, FG, et al, (2003) Language lateralization by Wada test and fMRI in 100 patients with
epilepsy; Neurology 61:699-701
Yamada, K, et al, (2007) M R t ractography depicting damage to the arcuate fasciculus in a patient with
conduction aphasia. Neurology, 68(10):789.
Yamadori, A, Iku mura G, (1975) Central (or conduction) aphasia in a Japanese patient. Cortex,11
(1):73-82.
Yamadori, A. (1979) On conduction aphasia (author's transl). No To Shinkei, 31(9):891 -7
Zaidel E (1976) Auditory vocabulary of the right hemisphere following brain bisection or
hemidecortication Neuropsychologia 12:191:211

55