Protocolos de Vigilancia Epidemiolgica Parte I

Caractersticas
clnicas y
epidemiolgicas
Descripcin
El dengue es una enfermedad viral que
puede
evolucionar
en
forma
asintomtica o pre- sentar sntomas
como
un
proceso
febril
indiferenciado 1 .
Los pacientes que presentan cuadro
clnico se pueden distinguir en:
Dengue
(CIE-10:
A90).
Enfermedad aguda conocida como
fiebre
rompehuesos que en las zonas
urbanas
es trasmitida al hombre por el
mosquito
Aedes aegypti2 . Se caracteriza por
tener inicio brusco con fiebre alta (39 a 40
C) de 3
a 5 das de duracin -rara vez ms
de 7-,
cefalea severa, dolor retroocular,
mialgias,
artralgias,
anorexia,
nuseas,
alteraciones
del gusto y erupcin mculo
papular generalizada (rash) entre el tercer y
sexto da
de la enfermedad3-4 . Tambin se
pueden
presentar
hemorragia
de
poca
intensidad,
petequias,
epistaxis
y
gingivorragia3.
Dengue hemorrgico (CIE10: A91).
Enfermedad
aguda
y
grave,
trasmitida
tambin por el Ae. aegypti. La
Organizacin Mundial de la Salud (OMS)
recomienda
para
su
diagnstico
el
cumplimiento de
los
siguientes
criterios:
1. Fiebre o antecedente reciente de
haberla
padecido.
Manifestaciones hemorrgicas
2.
que incluyan al menos uno de los
siguientes
aspectos: prueba del torniquete
positi-

Oficina General de Epidemiologa - Ministerio de

Salud

de 20 mmHg) o hipotensin, piel fra

y h- meda, y alteracin del estado
mental1.
Diagnstico diferencial
vo; presencia de petequias,
equimosis o
prpura; hemorragias en
mucosas, va
gastrointestinal y en lugares de
puncin.
(recuento
3. Trombocitopenia
de
plaquetas igual o menor a 100
000 /
mm3)
4. Extravasacin del plasma con
aumento mayor del 20% del
hematcrito -segn la edad y sexo- y
disminucin del
hematocrito en 20%, o ms,
despus de
la reposicin de las prdidas en
comparacin con el nivel basal1.
Sndrome de choque por
dengue
Los cuatro criterios recomendados
por la OMS, anteriormente descritos,
ms
evidencia
de
colapso
circulatorio
caracterizado
por
presencia pulso rpido y dbil,
dismi- nucin de la presin arterial
diferencial (<

Dengue clsico y dengue hemorragico

de Vigilancia Epidemiolgica Epidemiologa - Ministerio de

ElProtocolos
dengue
clsico debe diferenciarse, Oficina
1). AGeneral
iniciosdedel
ao 2004 ha ocurrido
Parte
I
principalmente,
de la influenza, la Salud
una epidemia en los distritos de
bartonelosis, el tifus exantemtico, la
Ptapo, Motupe, Cayalt, Tumn y
fi ebre de Oro- pouche, la fiebre
Olmos en Lambayeque. El
tifoidea, la brucelosis, la rubola y el
14 de abril de 2005 detectado el
sarampin; en tanto que el dengue
brote de
hemorrgico debe distinguirse de la
dengue
en
Comas
leptospirosis, la fiebre amarilla, la ma(Lima).
laria por Plasmodium falciparum, la
hepati- tis viral y la influenza.
El dengue hemorrgico
se presenta en
Agente
for- ma epidmica4. En el Per, se han
reporta- do brotes 5en Ucayali y
etiolgico
Hunuco en el 2002
y en Sullana
(Piura) en el 2003 (ver Mapa 2)
Cuatro serotipos de virus diferentes
denomi- nados DEN 1, DEN 2, DEN 3 y
El Mapa 1 muestra los serotipos
DEN 4 que pertenecen al grupo B del
circulantes por departamentos (ver
Arbovirus,
gnero
Flavivirus
y
Mapa)6
miembro de la familia Togaviridae2
Hasta la actualidad, el nico vector
reporta- do es el Ae. aegypti; el mismo
Distribuci
que se distribuye en 19 direcciones
n
de salud3 y en 15 de- partamentos.
An no se ha notificado su pre- sencia
en Ica, Arequipa, Moquegua, Tacna,
El dengue clsico y el hemorrgico
se
Apurmac, Huancavelica, Ayacu-cho,
distri- buye en pases tropicales4. En el
Cusco y Puno.
Per, la for- ma clsica es endmica en
Tumbes, Piura (Sullana ha sido el mayor
foco en la Costa), Loreto, Ucayali y San
El Ae. albopictus es considerado como
Martn. Se han repor- tado brotes en
vector extradomiciliario del dengue y
Bagua
(Amazonas),
Trujillo
(La
est presente en las zonas fronterizas
Libertad), Casma (An-cash), Olmos y
entre Colombia y Brasil.
Jos Leonardo Ortiz (Lam-bayeque)
(Mapa

Dengue clsico y dengue hemorrgico

Dengue clsico y dengue hemorragico

Para orientar las medidas de

prevencin y control en el Per, se
ha determinado tres

escenarios epidemiolgicos dinmicos

(una rea geogrfica
puede cambiar
de escena- rio) 3, 7 .

Tabla. Escenario epidemiolgico para el control y vigilancia del dengue en el

Per
Escenario
I

Caractersticas del escenario

Donde no est presente el vector ni la
enfermedad

II
Presencia del vector sin presencia de casos
autctonos.
III

Presencia del vector, la enfermedad y mbito geogrfico (distrito,

localidad) con factores de riesgo de tipo ambiental, presencia del
mosquito Aedes aegypti, casos autctonos de dengue y circulacin
del virus de dengue
Escenario
III
A
endmico:
reas geogrficas en la que existe el A. aegypti y el dengue es
permanente y existe
incremento
peridico.
Escenario
III
B
epidmico:
reas geogrficas en la que se presenta un brote de dengue y se
diferencia por la
magnitud y severidad en dengue clsico y dengue
hemorrgico

Reservor
io

Perodo
transmisibilidad

El hombre es el reservorio ms
importante, pero tambin lo es el
mosquito Ae. aegypti (fi- gura) y
algunos primates no humanos (monos)3.

Los pacientes que presentan virus en la

san- gre (virmicos) sirven como
fuente para in- fectar a los mosquitos,
los cuales se vuelven infectantes entre
8 y 12 das despus de ali- mentarse
con sangre infectada y permane- cen
as el resto de su 4vida que, en
promedio, es de 30 das .

de

Susceptibilid
ad
Todos somos susceptibles, pero los
nios
suelen
desarrollar
una
enfermedad ms leve que los adultos4.
Vara entre 3 y 14 das, en la mayora
de los casos entre 4 y 6 das3.
Figura. Ciclo de transmisin de
dengue

Modo
transmisin

de

La enfermedad se transmite por la

picadura
del
mosquito
hembra
denominado Ae. aegypti infectado
con el virus del dengue en las zonas
urbanas.
Perodo
incubacin

de

Dengue clsico y dengue hemorragico

Inmunid
ad

Letalida
d

La infeccin con uno de los serotipos

pro- porciona una inmunidad duradera
para esa 2cepa, pero no protege contra
las otras . Los nios eutrficos (bien
nutridos) tienen ma- yor riesgo de
adquirir el dengue hemorrgico que
los dems grupos.

La letalidad es 1 menor del 1% en la

forma cl- sica , pero es mayor del
10% en la forma hemorrgica y el
sndrome de choque
si el tratamiento
es inadecuado8.

Dengue clsico y dengue

hemorrgico

Dengue clsico y dengue hemorragico

Situacin epidemiolgica y tendencias en el

pas
Mapa 1. Incidencia acumulada de
casos notificados de dengue
clsico en el Per, 2004*
Cdigo

Leyenda
Incidencia de
dengue clsico
66,29 - 3812,16
17,62 - 66,29
0,85 - 17,62
Sin datos

Serotipos del
virus dengue
que han
circulado en el
Per
DEN-1
DEN-2
DEN-3
DEN-4

Departamento

1
Amazonas
Ancash
2
Cajamarca
6
Callao(**)
7
Hunuco
10
Junn
12
La Libertad
13
Lambayeque
14
Lima(**)
15
Loreto
16
Madre de Dios
17
Pasco
19
Piura
20
San Martn
22
Tumbes
24
25
Ucayali
Fuente: MINSA OGE-RENACE
(*) Incidencia Acumulada por 100 000
habitantes.
(**) Casos importados.

En el mapa 1 se presenta la
incidencia acu- mulada de los casos
notificados de dengue clsico en el
2004.
Tambin se presenta los serotipos del
virus
del dengue que han circulado en el
pas desde 1994 hasta el 2004. Ntese que
algunos
departamentos
tienen
cuatro
serotipos, lo
cual incrementa el riesgo del
dengue
hemorrgic
o.
En el grfico 1 se presenta el nmero
de ca- sos anuales de dengue que
han sido notifi- cados desde el 1994
hasta el 2004.

Grfico 1. Distribucin anual

de casos notificados de
dengue.
Per 1994 - 2004

Dengue clsico y dengue hemorrgico

Mapa 2. Distribucin de
casos de dengue
hemorrgico
Per 2004
Cdigo
Departamento
16
22
24
25

Loreto
San Martn
Tumbes
Ucayali

Fuente: MINSA OGE-RENACE

Leyenda
Casos de
dengue
hemorrgico

El mapa 2 muestra los distritos

que notifican casos de dengue
hemorrgico por OGE/RENACE
desde la semana epidemiolgica
(SE) 1 del 2001 hasta la SE 53 de
2003.
El grfico 2 presenta la tendencia
de dengue hemorrgico por
semana epidemiolgica. Durante
el 2001 se no- tificaron ms casos
que en los dos lti- mos aos como
consecuencia del brote en la costa
norte.

Distritos con casos

Distritos sin casos

Grfico 2. Casos
notificados de dengue
hemorrgico.
Per 1994 - 2004

hemorrgico

Dengue clsico y dengue

Vigilancia
epidemiolgica
Antecedentes
justificacin

Objetivos

En el Per, el dengue es una

enfermedad emergente que se vigila
desde 1990. Desde entonces, y hasta
la actualidad, se ha dis- persado en
forma sostenida a todas las re- giones
del pas con una elevada incidencia en
las grandes ciudades de la selva y de
la costa norte.
La vigilancia permite conocer el
comporta- miento del agente etiolgico,
la distribucin de los casos, el vector y
los factores de riesgo aso- ciados a la
infeccin, a fin de realizar una efec- tiva
toma de decisiones para la prevencin
y control.

1. Conocer la magnitud, distribucin y

evo- lucin de las tendencias, para
disminuir la morbilidad del dengue y
prevenir la mortalidad
2. Detectar oportunamente los brotes
y cor- tar la cadena de transmisin.
3. Identificar
la
circulacin
del
serotipo del virus dengue.
4.
Monitorear
los
indicadores
entomolgicos (ndice adico, ndice
de Breteau e ndice de recipientes),
para conocer el comporta- miento y
la distribucin del vector segn
escenarios epidemiolgicos a fin de
orien- tar las actividades de control.
5. Incorporar la vigilancia comunal a
travs de la participacin de la
poblacin
organizada,
para
contribuir a la prevencin y el
control del vector.
Definiciones de caso9-10

Definicin de caso: Dengue clsico

Caso probable
Todo caso con antecedente reciente
de fiebre de 2 a 7 das de duracin y dos o
ms de
los siguientes sntomas:
1. Cefalea
2. Dolor retroocular
3. Mialgias
4. Artralgias
5. Rash
6. Pueden haber manifestaciones
hemorrgic
as
Caso confirmado
Todo caso probable de dengue
clsico con cualquiera de lo siguiente:
1. Aislamiento del virus del dengue
del suero.
2. Demostracin de un cambio en el
ttulo

de anticuerpos IgG o IgM en cuatro

ve- ces o ms en muestras de suero
parea- das.
3. Deteccin del secuenciamiento
gentico viral por reaccin en
cadena de la polimerasa (PCR) en
muestras de suero u otro.
4. Demostracin del antgeno de virus
den- gue en tejidos de necropsia
por
inmunohistoqumica
o
inmunofluores- cencia, o en suero
por la prueba ELISA.
5. Nexo epidemiolgico:
Caso
que
cumpla
con
la
definicin de
caso
probable
que
resida
o
provenga de
una localidad con transmisin
confirmada (presencia de casos de dengue
confirmados) por laboratorio en los
ltimos
15 das y con presencia del
vector 11.

Dengue
clsico

Definicin de caso: Dengue hemorrgico

Caso probable
Todo caso que presente cuatro de los
siguientes criterios:
1. Fiebre
2. Presencia de manifestaciones
hemorrgicas, con uno o ms de lo
siguientes:
Prueba de lazo positiva (>20
petequias
en una pulgada cuadrada y/o
>3

petequias en 1 cm2.

Petequias
Equimosis o prpura
Hemorragias espontneas a nivel de
mucosas, zonas de puncin,
genitourinario o gastrointestinal
3. Trombocitopenia: plaquetas < 100
000

mm3
4. Extravasacin del plasma por
aumento de
la permeabilidad capilar, manifestado
por

Dengue
hemorrgico

Dengue clsico y dengue hemorrgico

al menos uno de los siguientes:

hematocrito
> 20% del basal; segn edad, y
procedencia, o descenso del 20 % o
ms del
hematocrito postratamiento. Signos
asociados a la extravasacin del plasma:
derrame pleural, ascitis, hipoproteinemia.

arterial diferencial disminuida (20

mmHg o menos) o hipotensin, piel fra
y hmeda, y alteracin del estado
mental.
Caso confirmado dengue
hemorrgico Todo caso probable de
dengue hemorrgico con resultados de
laboratorios positivos (si- milares al
dengue clsico).

Dengue
hemorrgico

Caso sndrome de choque del

dengue Todo caso con los cuatro
criterios anteriores, ms evidencia de
colapso circulatorio carac- terizado
por pulso rpido y dbil, presin
Notificacin

Indicadores para la
evaluacin de la vigilancia
Los casos probables de dengue clsico epidemiolgica
La
evaluacin
de
la
vigilancia
deben
del dengue es anual y a
notificarse obligatoriamente en forma epidemiolgica
travs de la inciden- cia de los casos.
semaAdems, se incluye los si- guientes
nal e individual en los formatos de indicadores:
notificaN de establecimientos con
cin (Anexo). En situacin de brote
adecuado diag- nstico de virus
debe
circulante.
notificarse en forma diaria al nivel
Deteccin de nuevas cepas
inmediacirculantes de virus de dengue.
to superior. En todos los escenarios se
N de establecimientos con personal
detercapa- citado y manejo de pacientes.
minar el lugar probable de la
infeccin y
de
infestacin
deben ser clasificados como casos ndice
autctonos
domiciliaria:
o
importados.
Nmero casas positivas a larvas de Aedes
Los casos probables de dengue
hemorrgico deben ser notificados
obligatoriamente en for- ma inmediata.
La investigacin de los casos debe
hacerse
en
la
ficha
clnicoepidemiolgica (Anexo), la cual debe ser
enviada de cualquier unidad notificante
hasta la DISA correspondiente, para ser
analizada.
Flujo de
notificacin
La notificacin de los casos probables
de den- gue se har desde el puesto
de salud al centro de salud, luego a la microrred, a las
cabe- ceras de red y de ah a la
direccin de salud. La notifi cacin a la
Ofi cina General de Epidemiologa se
realiza a travs de un for- mato
electrnico.

Diagnstico de
laboratorio

Nmero total de casas

inspeccionadas

x 100

Porcentaje de casas con control

vectorial:

Nmero casas que han tenido control

vectorial

x 100

Total de casas infestadas con el

vector

Criterios de seleccin de pacientes para

toma de muestra:
Que procedan de reas nuevas.
Incremento en la curva de febriles; en
este caso debe tomarse slo el 10%.

2.

Caso complicado.
Obtencin de muestra,
conservacin y envo para
estudio serolgico
1. Obtener 10 mL de sangre por
venopuncin con tubo al vaco y
dejar reposar.

Una vez retrado el cogulo

centrifugar y separar el suero en dos
alcuotas
y
mantenerlas
refrigeradas.
3. Enviar las muestras debidamente
rotula- das, en cadena de fro a 4 C
acompaa- das con su respectiva
ficha.
4. Si el envo al laboratorio va ha
demorar debe congelarse a -20 C12.
Obtener dos muestras de sangre, una
en la fase aguda (perodo de viremia) y
otra en la fase de convalecencia, 10 a
15 das12 despus de la primera
muestra .

Dengue clsico y dengue hemorrgico

En la fase aguda se busca la IgM por la

prue- ba ELISA (MAC-ELISA) y en la
fase de con- valecencia se investiga la
IgG tambin por la prueba ELISA (GACELISA).
Para
estudios
de
seroprevalencia se determinan
y
3
cuantifi- can anticuerpos totales .
Obtencin de muestra,
conservacin y envo para
aislamiento viral
1. En fase aguda (1 a 5 das de
enfermedad) tomar 10 mL de sangre
y dejar reposar durante 2 a 6 horas.
2. Una vez retrado el cogulo,
centrifugar, separar el suero en
alcuotas y enviar la muestra al
laboratorio en cadena de fro a
4 C.
3. Si no se va ha enviar la muestra en
forma
inmediata, debe ser mantenida en
congelacin a - 20 C.
4. El transporte de la muestra al
laboratorio

de referencia o al Instituto Nacional

de Salud (INS) debe ser con hielo
seco. Debe evitarse los cambios
bruscos de tempera- tura para su
cultivo en
lneas celulares de
mosquitos3.
5. En los casos fatales debe2
enviarse una muestra de 2 x 1 cm
de hgado, bazo y rin dentro de
las 10 primeras h del fa- llecimiento,
estas muestras se conservarn con
hielo
seco
y
se
enviarn
inmediatamen- te al laboratorio
de
referencia para su ais- lamiento3.
Obtencin de muestras,
conservacin y envo para
histopatologa
En los casos fatales, debe
enviarse una
mues- tra de 2 x 1 cm2 de hgado, bazo
y rin fija- das en formol neutro al
10% dentro de las primeras
10 h
despus del fallecimiento3.

Medidas de
prevencin y control

Escenario II y III

Escenari
o I

1.

1. Educar a la poblacin para evitar la

infes- tacin por el vector (tapar los
recipientes de agua de consumo y
evitar almacenar agua por ms de 3
das)
e
informar
sobre
los
mecanismos
de
transmisin
y
preven- cin de la enfermedad.
2. Realizar la vigilancia entomolgica
trimes- tral de las larvas de Ae.
aegypti a travs de un muestreo
probabilstico,
para
conocer
la
magnitud
de
los
indicadores
entomolgicos:
Indice
de
Infestacin Adica, In- dice 12 de
Recipientes y el ndice de Bretau .
3. Vigilar a los pacientes febriles a
travs de la vigilancia clnica y
serolgica en forma pasiva, para
detectar los casos importados 3 de
dengue y el dengue hemorrgico .
En el caso que este escenario tenga
zonas fronterizas con el escenario II
(presencia del vector) o con el
III
(presencia de casos autctonos), las
actividades que podran de- sarrollarse
en las zonas fronterizas correspondern al escenario II III, segn el
caso.
Ante la presencia de un caso de dengue
clsi- co o hemorrgico en una localidad
determina- da, debe investigarse la
presencia del vector

Educacin sanitaria sobre las

medidas
de
prevencin,
para
controlar la infestacin del vector. En
situacin de brote debe edu- carse a
la poblacin para que reconozcan los
sntomas y signos del dengue clsico
o
hemorrgico,
conozcan
los
mecanismos
de
transmisin
y
acudan oportunamente a consulta
para que reciban tratamiento. Finalmente
la
capacitacin
del
personal de salud en diagnstico,
tratamiento, control y vigilancia de
la enfermedad.
2. Control vectorial. Se realiza
mediante con- troles fsicos y
qumicos.
Control fsico. Destruir o eliminar
los
criaderos (inservibles) de las larvas
del
vector o tapar hermticamente los
cilindros, baldes y otros recipientes
donde
se almacena el agua. Debe
desecharse o
vaciar el agua
permanentemente3,13.
Control qumico. Mediante el uso de
larvicidas y adulticidas. El uso de
larvicidas requiere la inspeccin del
100% de
las viviendas y el tratamiento focal
con
Temephos de los recipientes que
no se
puedan destruir como los
cilindros,"chavos", tanques. Aplicar 1 g
(Te-

mephos 1% G) por cada 10 L de

agua.
Los adulticidas se usan contra los
mosquitos adultos mediante
tratamientos es-

paciales con insecticidas en

formulacin
de emulsin concentrada,
dependiendo
de la densidad vectorial3, 4.

Dengue clsico y dengue hemorrgico

3. Vigilancia entomolgica de las

larvas de Ae. aegypti debe ser
mensual y por muestreo al 33% del
nmero total de viviendas
habitadas. En forma opcional
puede hacerse por muestreo
proba- bilstico, el cual depender
de los recur- sos y factibilidad de las
direcciones de salud.
4. Evaluacin del impacto de las
interven- ciones a travs 3 de los
indicadores ento- molgicos .
5. Vigilancia epidemiolgica activa y
pasiva de los casos febriles por los
establecimientos de salud, para el
diagnstico
serolgico, virolgico y de
tipificacin
del serotipo de virus que circula. La
medida se realiza en coordinacin
con los
laboratorios de referencia de salud
pblica 3.
6. Control del paciente mediante la
implementacin de un protocolo de
atencin.
El choque hipovolmico requiere la
administracin de oxgeno y la
reposicin
rpida de lquidos. Los casos ms
graves pueden necesitar
expansores del
plasma o ambos.

7.

Participacin comunitaria en la
vigilancia
entomolgica.
Lograr
cambios de conducta en la poblacin,
para prevenir el riesgo de la
infestacin vectorial
y contraer la
en- fermedad 13.

Intervencin en situacin de brotes

1. Instalar una sala situacional de
emergen- cia, lo cual implica
recoger
informacin
sobre
infraestructura, recursos humanos,
mapas locales con datos especficos
y ca- racterizar la distribucin del
brote en tiem- po espacio y persona,
informacin
que
debe
ser
actualizada diariamente.
2. Identificar el serotipo circulante en el
brote
3. Identificar y delimitar las localidades
afectadas, as como el ndice adico y
otros
indicadores entomolgicos.
4. Implementar las acciones de
control
vectorial ya sealadas. Contra los
adultos
se aplicarn tratamientos espaciales
(mnimo: tres ciclos) usando
formulaciones de
emulsin concentrada.
5. Manejo de pacientes de acuerdo al
proto- colo establecido.

10

hemorrgico

Dengue clsico y dengue

Algoritmo para la vigilancia epidemiolgica del

dengue clsico y dengue
hemorrgico
Sujeto
sintomtico
de dengue
Evaluar trastornos
hemorrgicos y de
coagulacin

CASO PROBABLE DE
Si
DENGUE
HEMORRGICO

- Llenar
ficha
- Notificar

Examen
de
laborator
io

Positivo

Trastorn
os

No

CASO PROBABLE
DE DENGUE
CLSICO

- Llenar
ficha
- Notificar

Manejo
clnico

Examen
de
laboratorio
(*)

No

Positivo

Procedencia
de
escenario
III

Caso
No
DESCARTADO
Actualiz
ar base
de
datos

Si
Si
CASO CONFIRMADO

CASO
CONFIRMADO

Actualizar
de
datos
base

Manejo clnico
tratamiento

Medidas de
prevencin
ycontrol (ver
protocolo)

Actualizar Tratamient
base de
(ver
o
datos
protocolo)

Medidas de
prevencin

Control
vectorial
(ver
protocolo
)

(*) Slo tomar el 10% del total de casos probables.

Dengue clsico y dengue hemorrgico

11

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