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Dislipidemia o termo utilizado para designar anormalidades no perfil lipdico plasmtico. As alteraes lipdicas incluem
elevaes das lipoprotenas de baixa densidade (LDL) colesterol, dos triglicrides e diminuio da lipoprotena de alta
densidade (HDL) colesterol.
Definem-se:
HDL-C baixo: quando este <40 mg/dL em homens e <50 mg/dL em mulheres.
As dislipidemias so diagnosticadas pela dosagem do perfil lipdico, que deve ser feita com sangue colhido aps jejum d
12 horas. As dosagens habitualmente feitas so:
HDL-colesterol (HDL-C);
Triglicrides (TG);
LDL-C = CT- HDL-C ( TG/5). Atualmente alguns laboratrios de anlises clnicas j fazem a dosagem direta do LDL-C,
porm as diretrizes brasileiras, a europia e a americana utilizam a frmula de Friedewald.
O perfil lipdico deve ser feito em todo adulto com mais de vinte anos e repetido pelo menos a cada cinco anos. Interva
menores sero recomendados conforme a presena de fatores de risco ou aps o diagnstico confirmado de dislipidemi
Entretanto a I Diretriz Brasileira para a preveno da aterosclerose na infncia e adolescncia recomenda a dosagem do
colesterol total de sangue capilar em crianas a partir de 10 anos de idade. Se o CT ficar entre 150 e 170 mg/dL
necessria uma educao familiar enfocando mudanas de estilo de vida. No caso de CT 170 mg/dL recomenda-se a
determinao do perfil lipdico completo.
secundrias:
o
O fato das gorduras no serem hidrossolveis fez com que o processo evolutivo encontrasse uma forma de transportar
gorduras endgenas e exgenas para os diversos tecidos, criando um produto solvel no plasma, que so as
lipoprotenas. As lipoprotenas so constitudas de uma frao lipdica (fosfolipdes, colesterol livre, steres de colestero
triglicrides) e uma poro protica a apolipoproteina. So dispostas de forma com que os produtos insolveis sejam
alocados no interior da partcula e no seu exterior, as pores solveis.
Existem vrias apolipoprotenas que conferem diversidade estrutural e funcional s lipoprotenas. Por exemplo, a
apolipoprotena B 100, presente nas lipoprotenas VLDL, IDL e LDL, so ligantes para o receptor heptico e fazem parte
do processo de catabolismo dessas partculas; enquanto a apolipoprotena A IV, presente no HDL, ativa a enzima
responsvel pela remoo do colesterol da periferia para esta partcula, que a transporta at o fgado.
6 - As doenas cardiovasculares so e continuaro sendo a maior causa de morte, em nosso pas e na maio
parte do mundo. Como construda a estratificao dos pacientes conforme o risco de aterosclerose?
Esses fatores associam-se a um risco acima de 20% para a ocorrncia de eventos cardiovasculares em dez anos.
Caso no exista doena aterosclertica coronria ou seus equivalentes, passa-se fase 2, que a estratificao de risc
utilizando-se o escore de Framingham.
Fase 2
Nesta fase estima-se o risco do paciente apresentar um evento cardiovascular em 10 anos, classificando-o em 3 possv
faixas de risco:
1. Baixo risco, ou seja, risco < 10%
2. Mdio risco, ou intermedirio, entre 10 e 20%
3. Alto risco, > 20%
Apresentamos abaixo as tabelas 1 e 2 para o clculo de risco segundo o escore de Framingham. Observe-se que existe
valores diferentes para homens e mulheres.
Como, entretanto, o escore de Framingham no leva em considerao alguns fatores que hoje sabemos ser de grande
importncia na avaliao clnica e laboratorial de um paciente, a IV Diretriz Drasileira estabeleceu os assim chamados
fatores agravantes de risco e que so apresentados na tabela 3.
Os pacientes de baixo ou mdio risco que apresentarem qualquer um destes agravantes devem passar automaticament
a uma categoria de risco superior.
Como a sndrome metablica apresenta vrios critrios diagnsticos,apresentamos na tabela 4 os critrios diagnsticos
adotados na diretriz brasileira.
Como os fatores de risco para eventos cardiovasculares so interligados, um potencializando o efeito de outros, a
avaliao do paciente como um todo ser importante para definir a periodicidade com que o perfil lipdio deve ser
solicitado, o incio e a intensidade do tratamento da dislipidemia.
alcanar os nveis adequados de LDL: primeiro objetivo a ser alcanado, exceto em pacientes com triglicrides
acima de 500 mg/dl, que, pelo risco de pancreatite aguda, devem ter como prioridade a reduo desses nveis;
alcanar os nveis adequados de no-HDL colesterol (que o colesterol total menos o HDL) para os pacientes
com triglicrides maior ou igual a 200 mg/dl;
10 - Quais as medidas teraputicas para reduo do LDL-colesterol que devem ser estabelecidas?
11 - Alm da presena da placa de ateroma, sua instabilizao importante na gnese dos fenmenos
coronarianos agudos. Quais so os principais elementos responsveis pelo processo de inflamao da placa
aterosclertica?
Em resposta a vrios estmulos que trazem modificaes na estrutura qumica das lipoprotenas, especialmente da LDLh uma migrao de leuccitos da corrente circulatria para a camada ntima vascular. Aps transformaes, tem-se,
inicialmente, as clulas gordurosas e, posteriormente, estrias gordurosas, que so leses anatmicas iniciais da
aterosclerose.
H, em seguida, movimentaes de linfcitos, moncitos e mastcitos, definindo a formao da placa. Aps o fenmen
de apoptose, da chegada de clulas musculares lisas, fibras elsticas e colgeno, tem-se a formao da capa fibrosa. A
ativao de leuccitos e de clulas musculares lisas faz com que haja a liberao de vrios mediadores: molculas de
adeso, citocinas, quimiocinas e fatores de crescimento.
A liberao de citocinas inflamatrias, IL-1 e IL-6, e a ao pr-coagulante aumentam as concentraes de PAI-1, fator
de necrose tumoral, molculas de adeso vascular, protena C reativa (PCR). Posteriormente, com a produo de
metaloproteases, a placa pode tornar-se mais vulnervel a ruptura e, finalizando, pode-se ter a trombose.
sensibilidade (PCRas)?
A PCRas uma protena de fase aguda cuja liberao aumentada frente a processos infecciosos agudos ou trauma.
Apresenta nvel estvel em paciente assintomtico, da poder ser usada como elemento marcador de eventos clnicos
vasculares futuros.
Em estudos publicados, h evidncia de menor elevao entre os que morrem de causa no cardaca; por outro lado, n
que tiveram morte sbita cardaca, independentemente da presena de trombose, foi detectada elevao da PCRas,
mostrando que sua medida possibilita a deteco de placas vulnerveis, mesmo em pacientes que apresentem leso
clnica estvel. Estes resultados validam a pesquisa e seguimento de PCRas para estudos de preveno primria.
Pelos estudos CARE e PROVE-IT, a medida de PCRas tem sido associada recorrncia de eventos coronrios. O uso de
estatinas, mostrando reduo do nvel de PCRas, tem sido acompanhado de regresso ou no progresso de leses em
pacientes portadores de doena arterial coronariana.
Ainda em relao preveno primria, o estudo JUPITER mostrou que em pacientes com PCR as 2,0 mg/L e com
nveis normais de LDL-C, o uso de 20 mg ao dia de rosuvastatina levou a uma diminuio significativa da morbimortalidade quando em comparao com o grupo placebo, havendo inclusive, por esse motivo, interrupo precoce do
estudo.
A lipoprotena HDL-colesterol (lipoprotena de alta densidade) considerada o bom colesterol por promover proteo de
diversas maneiras. Devemos lembrar, por exemplo, que o HDL remove o colesterol dos tecidos perifricos para o fgado
ou para tecidos em que ele pode ser utilizado para formao dos hormnios, constituindo o chamado transporte reverso
do colesterol. Alm disso, ela inibe a oxidao do colesterol na placa, pela remoo de enzimas oxidativas do LDL para
HDL. Por ltimo, tem ao direta no endotlio, promovendo a sntese do xido ntrico e inibindo a expresso das
molculas de adeso nas clulas endoteliais. O HDL-colesterol baixo , isoladamente, importante fator de risco
cardiovascular, associando-se epidemiologicamente doena arterial coronria.
Existem causas primrias e secundrias (as mais comuns) para o HDL-C baixo.
Causas secundrias:
Estilo de vida inadequado: obesidade, tabagismo, sedentarismo, dieta rica em carboidratos (acima de 60% das
calorias);
Causas primrias:
Hipoalfaproteinemia familiar: doena autossmica dominante, com prevalncia de 1:400 habitantes. Relacionacom o aparecimento de doena vascular prematura;
Deficincia familiar de apo-A1 e apo-CIII: doena autossmica recessiva rara. Relaciona-se com a ocorrncia d
xantomas, opacificaes corneais e doena vascular prematura;
Variante Milano da apo-A1: doena autossmica dominante. Caracteriza-se por HDL-C srico em torno de 10
mg/dL e, no se sabe porque causa, no se associa a doena vascular perifrica;
Deficincia de LCAT: doena autossmica recessiva rara, com HDL-C plasmtico abaixo de 10 mg/dL.
Clinicamente caracteriza-se pela presena de doena vascular prematura, opacificaes corneais, anemia
normocrmica e insuficincia renal;
Fish-eye disease: doena do olho de peixe, variante da deficincia de LCAT, mas menos grave, no
apresentando anemia, doena vascular prematura ou doena renal;
Doena de Tangier: autossmica recessiva, rara, caracterizada por alterao no receptor ABCA-1, com HDL-C
menor que 10 mg/dL. Clinicamente apresenta opacificaes corneais, doena vascular prematura,
hepatoesplenomegalia, neuropatia perifrica, tonsilas aumentadas e alaranjadas. O nvel de LDL-C tambm pod
estar diminudo.
A diferena entre essas doenas s pode ser feita em laboratrio especializado em anlises genticas.
O HDL-colesterol considerado baixo quando se encontra menor que 40 mg/dl em homens no diabticos e menor que
50 em homens diabticos ou mulheres. Neste caso, em um primeiro momento, as seguintes medidas devem ser
institudas:
implementar mudanas comportamentais: perda de peso, atividade fsica regular, supresso do tabagismo;
derivados do cido nicotnico (niacina): medicao mais eficiente, podendo elevar os nveis de HDL-colesterol e
15% a 35%;
estatinas: capazes de elevar o HDL-colesterol em 5% a 10%, mesmo quando o LDL est apenas pouco elevado
estrgenos: podem elevar o HDL-colesterol em 5% a 15%, mas, em contrapartida, podem elevar tambm os
triglicrides.
Os nveis de triglicrides so considerados normais quando abaixo de 150 mg/dl. Entre 150 e 199 mg/dl so considerad
limtrofes; entre 200 e 499 mg/dl, altos; acima de 499 mg/dl, muito altos.
Nveis elevados de triglicrides so fatores de risco independentes para doena coronariana. Associam-se ainda com
baixos nveis de HDL-colesterol, resistncia insulina e hiperinsulinemia (em pacientes com ou sem diabetes tipo II).
Essas implicaes justificam o controle adequado dos nveis de triglicrides.
alteraes de dieta e estilo de vida, com nfase na perda de peso, atividade fsica regular, cessao do
tabagismo, evitar abuso de lcool, limitar a ingesto de acares e substituir gorduras saturadas por monoinsaturadas.
o objetivo principal a reduo rpida dos triglicrides, pelo risco de pancreatite. Deve-se instituir dieta com
muito pouca gordura (menos de 15% das calorias), perder peso, implementar atividade fsica e iniciar cido
nicotnico ou fibrato;
com os triglicrides abaixo de 500 mg/dl, manter a mesma conduta do grupo anterior.
A dieta, juntamente com outras mudanas comportamentais, em especial atividade fsica regular, perda de peso e
cessao do tabagismo, fundamental no tratamento das dislipidemias. Mesmo entre os indivduos que necessitaro de
medicao, esta dever ser associada dieta e no substitu-la.
Os pacientes em dieta livre, sem grandes desvios, tm normalmente uma diminuio dos nveis de LDL-colesterol de m
ou menos 6% com a prescrio de uma dieta hipocolesterolmica. Pacientes com grande ingesto de gorduras saturada
e colesterol podem ter um benefcio de at 15% somente com a dieta correta. Dietas ricas em gorduras saturadas,
colesterol e gorduras trans elevam o LDL-colesterol. Deve-se substituir, na dieta, o colesterol, as gorduras saturadas e
trans, pelas gorduras poli e mono-insaturadas. Para isso, deve-se recomendar que se diminua, entre outros alimentos,
ingesto de vsceras, leite integral e seus derivados, embutidos, peles de aves, frutos do mar e gema de ovo. A ingest
de fibras solveis diminui a absoro intestinal das gorduras. Todos os consensos so unnimes em recomendar que
devemos sempre prescrever a dieta e orientar o incremento de atividade fsica antes de prescrever a medicao. A tabe
7 mostra as recomendaes dietticas da NCEP-ATP III (National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel
III).
Tradicionalmente so recomendados exerccios aerbicos, como caminhar, correr, pedalar ou nadar. A intensidade pode
ser estimada mantendo-se o pulso entre 60% e 80% da frequncia cardaca mxima (estimada em 220 - idade em ano
por pelo menos 30 minutos. Como regra prtica, alguns autores sugerem que um bom ritmo de caminhada aquele em
que o indivduo tem flego para conversar, mas no para cantar, enquanto caminha (isto equivale a uma velocidade de
caminhada em torno de 5,5 a 6,5 km/hora). Esses exerccios devem ser feitos na maioria dos dias da semana.
Mais recentemente tem-se recomendado a realizao de exerccios de fora (ex. musculao) como complementao d
aerbicos. Eles melhoram a massa muscular, aumentam a sensibilidade insulina e ajudam a manter a massa ssea.
A obesidade aumenta o risco de bito em geral, por todas as causas. Constitui-se ainda em fator de risco para
dislipidemias, diabetes, hipertenso, doena coronariana, acidente vascular enceflico, litase biliar, apnia do sono, ent
outras enfermidades. O controle do peso capaz de reduzir os nveis de triglicrides e de LDL-colesterol, bem como de
elevar os de HDL-colesterol.
Maiores detalhes sobre o tema podem ser obtidos no captulo obesidade do MedicinaAtual.
estatinas;
fibratos;
As estatinas so medicamentos seguros, bem tolerados e, quando presentes, seus efeitos colaterais so reversveis. As
enzimas hepticas devem ser monitoradas, pois 0,5% a 2% dos indivduos podem ter elevaes das mesmas com essa
medicao. O primeiro controle deve ser feito em trs meses e depois repetido anualmente. Pacientes com doena
heptica, etilistas ou em uso de outras medicaes hepatotxicas devem ser monitorados a cada trs meses. Se as
enzimas elevarem-se acima de trs vezes o valor normal, a medicao deve ser suspensa e retornada apenas aps a
normalizao laboratorial, em geral, com doses menores e com uma estatina diferente da inicial.
A toxicidade muscular rara, mas por seu potencial de gravidade, deve receber ateno especial. Os sintomas iniciais s
de dor e fraqueza muscular e a elevao da CPK, em geral acima de dez vezes os valores normais, confirma o
diagnstico. Formas graves podem levar a rabdomilise, mioglobinria e insuficincia renal aguda. Os principais fatores
de risco associados a esta complicao so: uso concomitante de fibratos, derivados imidazlicos, ciclosporina,
macroldeos, anti-retrovirais, verapamil ou nefazodona (antidepressivo), abuso de lcool, idade acima de 80 anos,
pacientes com mltiplas co-morbidades.
Outros efeitos colaterais, geralmente leves e transitrios, so: cefaleia, sintomas gastrointestinais, mialgias, artralgias,
rash cutneo e prurido.
As estatinas so contra-indicadas formalmente em gestantes, durante a lactao e em pacientes com insuficincia
heptica; relativamente em pacientes que se encontram em uso de ciclosporina, imidazlicos, macroldeos ou outros
medicamentos que inibem o citocromo P-450.
Os derivados do cido nicotnico reduzem a produo e a liberao do VLDL (lipoprotena de muito baixa densidade) e
ainda reduzem a liberao de cidos graxos livres do tecido adiposo para a circulao. Quando administrados em doses
corretas, eles so capazes de reduzir o LDL-colesterol em 5% a 25% e os triglicrides de 20% a 50%, podendo elevar o
HDL-colesterol em 15% a 35% (considerado como o medicamento de maior efeito em elevar o HDL-colesterol). A niacin
tambm capaz de reduzir a lipoprotena-A.
Os derivados do cido nicotnico so classificados conforme a velocidade de liberao da medicao (tabela 9).
No Brasil, encontra-se disponvel a niacina de liberao estendida, usado na dose de 500 a 2000 mg/dia, tomada nica
aps o jantar e meia hora aps a ingesto de 100 mg de aspirina, medida esta que diminui o flushing associado ao us
da niacina.
Maiores detalhes sobre essa classe de medicamentos podem ser obtidos no BR Medicamentos.
A tolerncia aos derivados do cido nicotnico pode ser prejudicada pela ocorrncia de rubor facial (flushing) e sintom
gastrointestinais. (nuseas, dispepsia, diarreia, clicas e ativao de doena pptica). Elevaes de enzimas hepticas
ocorrem em 1% e 2% dos indivduos e insuficincia heptica pode ocorrer, embora seja muito rara. Outros efeitos
colaterais incluem:
intolerncia glicose;
hiperuricemia;
arritmias cardacas;
hipotenso;
hiperpigmentao da pele;
cefaleia.
Visando diminuio do flushing, dever estar disponvel em nosso meio, ainda durante o ano de 2010, um novo
frmaco, o laropipranto. Este frmaco atua inibindo o receptor da Prostaglandina D2 ,que o mediador responsvel pel
flushing provocado pela niacina. Espera-se com o seu uso uma diminuio em cerca de 50% deste efeito colateral.
So frmacos derivados do cido fbrico, reconhecidos como os mais efetivos agentes para a reduo de triglicrides.
Atuam principalmente aumentando a atividade da lpase lipoproteica, enzima responsvel pela hidrlise de triglicrides,
mas determinam ainda reduo da sntese heptica de colesterol e aumento de sua excreo na bile. Quando
administrados nas doses recomendadas, reduzem os triglicrides em 20% a 50% e elevam o HDl-colesterol em 10% a
35%.
Os fibratos so metabolizados no fgado e excretados na urina, devendo ser evitados em pacientes com falncia desses
rgos. Pelo risco de colelitase e colecistite, devem ser evitados em pacientes que j apresentam essas condies.
Os principais efeitos colaterais so gastrointestinais, como dispepsia, nuseas, vmitos, diarreia ou constipao. A
ocorrncia de rash cutneo tambm no incomum. Eventualmente podem levar a elevaes de enzimas hepticas e a
pequenas redues de hemcias e/ou leuccitos. So alteraes transitrias, reversveis com a suspenso da medica
Miosite e rabdomilise so raras e, quando ocorrem, em geral o fazem em pacientes que j esto em uso de estatinas.
Os mesmo cuidados em relao a esta complicao descrita na pergunta sobre as estatinas devem ser aqui tomados.
So resinas no-absorvveis que se ligam aos cidos biliares na luz intestinal fazendo com que sejam eliminados nas
fezes e no reabsorvidos para a circulao ntero-heptica. Para suprir a menor reabsoro de cidos biliares, h
converso de colesterol para a sntese dos mesmos pelo fgado, reduzindo os nveis de LDL do plasma.
As resinas de troca tm efeito aditivo s estatinas e, em doses adequadas, reduzem o LDL-colesterol em 15% a 30% e
podem elevar o HDL-colesterol em 3% a 5%. Habitualmente no reduzem os nveis de triglicrides (pode at haver
discreta elevao).
As principais resinas de troca esto listadas na tabela 11 com suas posologias habituais.
No Brasil a resina de troca disponvel a colestiramina, apresentada em envelopes de 4 g na forma de grnulos. Doses
acima de 16 g no so toleradas na maioria das vezes.
Os principais efeitos adversos so gastrointestinais, sobretudo constipao, podendo ocorrer tambm dor abdominal,
flatulncia, impactao fecal, hemorroidas, fissura anal. Doses baixas e progressivas podem ser tentadas para evitar a
ocorrncia desses eventos.
Outros efeitos colaterais incluem:
Eles inibem seletivamente a absoro de colesterol no intestino delgado, reduzindo o seu aporte ao fgado atravs da
circulao ntero-heptica. A reduo das reservas hepticas de colesterol determina sua depurao da circulao. So
usados como adjuvantes na reduo do LDL-colesterol, em adio s estatinas.
O inibidor da absoro de colesterol hoje disponvel o ezetimibe, o qual capaz de reduzir o LDL-colesterol em 18%,
triglicrides em 8% e de elevar o HDL-colesterol em 1%. Sua dose de 10 mg ao dia. Trata-se de um medicamento
muito bem tolerado. Quando associado s estatinas pode favorecer ao aumento de transaminases.
Os cidos graxos mega 3 (EPA e DHA) so eficazes na reduo dos triglicrides, chegando a diminuir seus nveis em
20% a 50%, por deprimirem a sntese de VLDL no fgado. Podem ainda determinar elevaes entre 5% e 10% do HDL-
colesterol. Recomenda-se a dose mnima diria de 4 g. Tm como principal indicao a reduo da hipertrigliceridemia,
podendo ser usados em adio aos fibratos ou na substituio destes em pacientes intolerantes. Eles so bem tolerados
podendo, ocasionalmente, haver nusea ou outros sintomas disppticos. Em funo de efeito antitrombtico h a
possibilidade terica de maior risco de sangramento, mas de importncia clnica questionvel.
37 - Existem novos frmacos em estudo que podero ser utilizados no tratamento das dislipidemias?
Como j citado acima ao falarmos da niacina, o laropipranto logo dever estar disponvel no mercado nacional, mais
como um coadjuvante niacina. Artigos publicados recentemente tm mostrado resultados positivos com 2 novos
A dislipidemia mais freqente no DM tipo 2, assim como na sndrome metablica, caracteriza-se por hipertrigliceridemia
HDL-colesterol baixo e maior quantidade de LDL-colesterol pequeno e denso, apesar do LDL-colesterol e do colesterol
total encontrarem-se em nveis normais ou levemente elevados. O LDL-colesterol pequeno e denso tem uma capacidad
maior de penetrar nas fissuras do endotlio e de sua camada ntima, sendo oxidado e capturado pelos macrfagos, dan
incio ao processo aterosclertico. Alm disso, as partculas pequenas e densas do LDL-colesterol tm sua retirada do
plasma mais lenta, tendo uma vida mdia maior e, portanto, um poder aterognico mais importante.
Com a pesquisa mais frequente das dislipidemias e da funo tireoidiana na rotina clnica, esta questo tem se tornado
mais evidente. O hipotireoidismo uma causa conhecida de hipercolesterolemia e deve ser investigado com possvel
causa secundria dessa dislipidemia. Ambas as doenas so frequentes, o que explica tambm a associao entre elas.
diagnstico do hipotireoidismo com TSH aumentado e T4 livre baixo nos obriga a iniciar o tratamento pela reposio
adequada de T4 e a reavaliar o quadro dislilpidmico posteriormente.
A elevao do LDLColesterol no hipotireoidismo deve-se a:
a reduo do seu clearance por uma menor expresso dos receptores de LDL-C no fgado;
reduo da funo da enzima LCAT (lecitina colesterol transferase) que remove o colesterol por intermdio do
HDL-Colesterol.
A hipercolesterolemia familiar caracteriza-se pela deficincia na expresso dos receptores de LDL em clulas hepticas,
devido a alteraes genticas que podem ocorrer em diversas fases da sntese deste receptor ou na translocao deste
receptor para a proximidade da membrana celular, sendo descritas cerca de 700 mutaes at o momento. uma doen
gentica com transmisso autossmica dominante, podendo levar a dois gentipos: a forma homozigtica e a
heterozigtica.
nveis altssimos do LDL-C, geralmente acima de 500 mg/dL. A doena aterosclertica aparece em idade precoce, j na
primeira infncia, com quadro clnico de infarto do miocrdio, angina pectoris ou morte sbita. caracterstica tambm
presena de xantomas, localizados preferencialmente no dorso das mos, cotovelos, joelhos e tendo de Aquiles. A
prevalncia de 1:1.000.000 de habitantes, estimando-se existir no Brasil cerca de 150 a 200 pacientes sem tratamen
adequado.
O diagnstico suspeitado pela presena de nveis muito elevados do colesterol total e do LDL-C, associados presen
de xantomas tendinosos, doena coronariana prematura e histria familiar de hipercolesterolemia ou de doena coron
em idade precoce. O diagnstico s confirmado com estudos genticos.
Nesta forma homozigtica, o tratamento medicamentoso feito com estatinas (utilizadas em crianas acima de 10 ano
de idade, principalmente a pravastatina) associadas a outras drogas, principalmente com o ezetimibe , com as resinas
(colestiramina) e com o cido nicotnico. Esse tratamento dificilmente leva o colesterol a nveis aceitveis, tendo-se ent
que recorrer LDL afrese, que um mtodo para remoo mecnica de LDL-C do plasma, semelhante a uma dilise
seletiva.
Nos heterozigotos portadores desta doena, o nvel do LDL-C varia entre 250 a 400 mg/dL. A prevalncia de 1:500
habitantes. Nesta forma, a doena aterosclertica manifesta-se geralmente na quarta dcada de vida em homens e na
quinta em mulheres. O diagnstico feito pela presena de nveis elevados de colesterol total e de LDL-C, por nveis
normais de triglicrides e de HDL-C, presena de xantomas e xantelasmas em cerca de 75% dos pacientes e histria
familiar de doena coronariana prematura ou de hipercolesterolemia. O tratamento segue as mesmas orientaes que a
forma homozigtica, porm o nvel de LDL-C desejvel no to difcil de ser atingido.
A hiperlipidemia familiar combinada a forma de dislipidemia mais comumente observada em pacientes que apresenta
infarto agudo do miocrdio. A principal caracterstica desta doena a no uniformidade de sua manifestao entre
diferentes indivduos e mesmo em um mesmo indivduo, em diferentes momentos de sua vida. Por exemplo, um pacien
pode apresentar, em uma determinada poca, hipertrigliceridemia, em outra ocasio, hipercolesterolemia, ou ambas.
Tambm a forma de dislipidemia em que mais se observa a inter-relao entre gentica e meio ambiente.
A hiperquilomicronemia causada por deficincia da enzima lipase lipoprotica. uma doena grave, com transmisso
gentica recessiva, levando a nveis extremamente altos de triglicrides. A prevalncia desta doena de 1:1.000.000
indivduos na forma homozigtica e de 1:500 na forma heterozigtica.
Como a depurao plasmtica das lipoprotenas ricas em triglicrides est lenta, as concentraes plasmticas de
triglicrides so muito sensveis s gorduras da dieta. Os quilomcrons aumentados no plasma podem infiltrar rgos
ricos em clulas do sistema retculo endotelial, como o bao e o fgado, levando a espleno e hepatomegalia. Quando
essas lipoprotenas acumulam-se no pncreas, pode haver irritao qumica, levando a quadros de pancreatite aguda. A
sndrome da hiperquilomicronemia j pode ser reconhecida na infncia e na adolescncia, com hipertrigliceridemia grav
geralmente acima de 1.000 mg/dL, dor abdominal recorrente acompanhada ou no de pancreatite aguda. Tambm pod
ocorrer sangramento intestinal devido necrose intestinal por deficincia circulatria, conseqente ao aumento da
viscosidade sangunea. Tambm pode haver a presena de xantomas eruptivos e lipemia retinal. Pode haver
hiponatremia. Alm dos nveis altos de triglicrides, tambm caracterstica a presena de um sobrenadante com
1.000 mg/dL. Aps atingir-se este objetivo, passa-se a uma dieta com menos de 10% de calorias sob forma de gordura
Pode-se tambm utilizar cidos graxos de cadeia mdia, que vo direto para a circulao porta, no formando
quilomcrons.
46 - O que disbetalipoproteinemia?
A disbetalipoproteinemia, ou hiperlipoproteinemia tipo III, uma doena rara caracterizada por aumentos, que variam
moderados a importantes, tanto do colesterol como dos triglicrides. Aqui, as concentraes sricas dessas duas
substncias so quase sempre do mesmo valor. Devido s alteraes da apo E, que a apoprotena com a funo de lig
os remanescentes de quilomcrons e de VLDL-C aos receptores B/E, ocorre aumento nestes remanescentes, tambm
chamados de lipoprotenas b-VLDL, pois migram para a banda beta na eletroforese (da o nome de disbetalipoproteinem
ou banda beta larga).
A doena diagnosticada na idade adulta e, nas mulheres, geralmente somente aps a menopausa. Metade dos
indivduos acometidos apresenta xantomas, sendo os xantomas palmares de colorao perolizada patognomnicos. Pod
haver ainda xantomas tendneos, tuberosos e xantelasma. Alm da doena coronariana comum a presena de doena
arterial perifrica. O diagnstico feito pela presena de colesterol total e de triglicrides, ambos em concentraes em
torno de 300 a 400 mg/dL, com HDL-C e LDL-C normais. O diagnstico de certeza feito pela presena da banda beta
larga na eletroforese de lipoprotenas. Deve-se sempre procurar por fatores exacerbadores, como, por exemplo, diabet
mellitus, hipotireoidismo, alcoolismo, etc.
O tratamento feito com mudanas no estilo de vida associadas a drogas hipolipemiantes e correo do distrbio
metablico associado, quando existente. Lembramos que no devemos utilizar a colestiramina, pois ela pode levar a
aumento do VLDL-C.
Esta doena caracterizada pela presena de hipertrigliceridemia isolada, devido ao acmulo de VLDL-C. Aps 24 horas
no refrigerador, o plasma apresenta-se turvo, mas sem sobrenadante. Existe aumento na sntese e diminuio da
depurao do VLDL-C, mas com mecanismo molecular ainda no conhecido. A herana autossmica dominante com
penetrao varivel.
As manifestaes clnicas dependem do nvel dos triglicrides. Quando abaixo de 500 mg/dL, praticamente
assintomtica. Quando se aproxima de 1.000 mg/dL, pode haver episdios de dor abdominal recorrente, pancreatite
aguda, xantomas eruptivos (xantomas amarelados, localizando-se principalmente nas ndegas e nas extremidades) e
lipemia retinalis. Diferentemente da tipo I, a hiperlipidemia tipo IV apresenta risco cardiovascular elevado.
O diagnstico diferencial feito com hiperlipidemia familiar combinada, hiperquilomicronemia, disbetalipoproteinemia,
dislipidemia diabtica, sndrome metablica, sndrome nefrtica, alcoolismo, uso de medicamentos (estrgenos,
betabloqueadores, diurticos, isotretinona, corticoesterides, ciclosporina, antivirais). O tratamento feito com
48 - Auto-avaliao
49 - Leitura recomendada
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