UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARAN

APOSTILA DE PROPEDUTICA MDICA

Autores: guida Vita de Souza, Bruno Di Marco F. S.
Vieira, Carolina Monteguti, Danielle Karine C. Mendes,
Elisa

Garbin

Bana,

Flvia

Trevisan,

Francesca

Matheussi, Giselle Lustosa de Mello, Henrique L.

Bueno, Igor Kazuo Onaka, Ivy Faigle Soares, Larissa
Bollmann, Letcia Dalla Costa Kusano, Marylice Porfiria
Ramos, Thais Hissami Inoue, Tobias August Siemens,
Thiago Moura Saura.
Revisora: Bruna N. Vieira.
Professores Orientadores: Mrio Luvizotto, Mrio
Srgio, Joo Carlos M. Burger, Joo Vicente Vitola e
Waldir Baroni.

CURITIBA
2007

SUMRIO
INTRODUO....................................................................................................... 1
1

TCNICAS DE ANAMNESE ....................................................................................... 2

1.1

CONTEDO DE UMA ANAMNESE ................................................................... 3

1.1.1

Queixa Principal .......................................................................................... 3

1.1.2

Histria Mrbida Atual (ou histria da doena atual) ................................. 4

1.1.3

Sumrio........................................................................................................ 5

1.1.4

Perfil Psicossocial........................................................................................ 5

1.1.5

Histria Mrbida Pregressa ......................................................................... 5

1.1.6

Histria Mrbida Familiar ........................................................................... 6

1.1.7

Condies e Hbitos de Vida ...................................................................... 6

1.1.8

Reviso de Sistemas .................................................................................... 6

1.1.9

Identificao ................................................................................................ 7

PERGUNTAS PERTINENTES AOS SINTOMAS..................................................... 7

2.1

INCIO..................................................................................................................... 7

2.2

DURAO ............................................................................................................. 8

2.3

LOCALIZAO E IRRADIAO ....................................................................... 8

2.4

CARACTERSTICAS (QUALIDADE) DO SINTOMA ....................................... 8

2.5

INTENSIDADE (QUANTIDADE) DO SINTOMA .............................................. 8

2.6

EVOLUO ........................................................................................................... 9

2.7

FATORES DE MELHORA E DE PIORA ............................................................. 9

2.8

SINTOMAS ASSOCIADOS................................................................................... 9

SINTOMAS E SINAIS CARDINAIS DE DOENA ................................................ 10

3.1

3.2

3.3

FEBRE E HIPERTERMIA ................................................................................... 10

3.1.1

Patognese ................................................................................................. 10

3.1.2

Abordagem ao Paciente ............................................................................. 11

ALTERAES DE PESO .................................................................................... 11

3.2.1

Fisiologia ................................................................................................... 11

3.2.2

Abordagem ao Paciente ............................................................................. 12

DOR....................................................................................................................... 13

ii

3.4

3.5

4.6

4.7

4.8

4.9

3.3.1

Fisiopatologia ............................................................................................ 13

3.3.2

Abordagem ao Paciente ............................................................................. 14

ASTENIA E FADIGA .......................................................................................... 15

3.4.1

Patognese ................................................................................................. 15

3.4.2

Abordagem ao Paciente ............................................................................. 16

SISTEMA CARDIOCIRCULATRIO ................................................................ 16

3.5.1

Sistema Cardiovascular ............................................................................. 16

3.5.2

Sistema Vascular Perifrico....................................................................... 19

SISTEMA RESPIRATRIO ................................................................................ 20

4.6.1

Dor Torcica .............................................................................................. 20

4.6.2

Dispnia..................................................................................................... 21

4.6.3

Tosse.......................................................................................................... 21

4.6.4

Expectorao ............................................................................................. 22

4.6.5

Hemoptise.................................................................................................. 22

4.6.6

Sibilos ........................................................................................................ 22

SISTEMA GASTROINTESTINAL...................................................................... 22
4.7.1

Cavidade Bucal.......................................................................................... 23

4.7.2

Esfago ...................................................................................................... 23

4.7.3

Estmago e duodeno.................................................................................. 24

4.7.4

Intestino Delgado....................................................................................... 25

4.7.5

Clon, Reto e nus.................................................................................... 28

4.7.6

Pncreas..................................................................................................... 29

SISTEMA URINRIO ....................................................................................... 30

4.8.1

Alteraes de mico, volume e ritmo urinrio......................................... 30

4.8.2

Alteraes nas caractersticas da urina ...................................................... 31

4.8.3

Dor ............................................................................................................. 32

SISTEMA GENITAL FEMININO ....................................................................... 33

4.9.1

Composio ............................................................................................... 33

4.9.2

Abordagem ao Paciente ............................................................................. 33

4.10 SISTEMA GENITAL MASCULINO ................................................................... 36

4.10.1 Composio ............................................................................................... 36

iii

4.10.2 Abordagem ao Paciente ............................................................................. 36

5

REGISTRO MDICO ................................................................................................. 38

5.1

IDENTIFICAO ................................................................................................ 39

5.2

PERFIL PSICOSSOCIAL..................................................................................... 39

5.3

QUEIXA PRINCIPAL .......................................................................................... 39

5.4

HISTRIA DA MOLSTIA ATUAL .................................................................. 40

5.5

HISTRIA MRBIDA PREGRESSA ................................................................. 40

5.6

HISTRIA MRBIDA FAMILIAR .................................................................... 41

5.7

CONDIES E HBITOS DA VIDA................................................................. 41

5.8

REVISO SISTEMAS/QUEIXAS REFERENTES A OUTROS APARELHOS 41

iv

INTRODUO
Esta Apostila de Propedutica Mdica foi desenvolvida pelos monitores do ano de
2007/1 semestre para os alunos das disciplinas de Propedutica Mdica I e II e seu
objetivo fornecer subsdios tcnicos para uma correta identificao e interpretao de
sintomas, a qual culminar em atendimentos aprimorados, melhor relao mdico-paciente
e maior acurcia nos futuros diagnsticos. Este trabalho visa a apenas introduzir o tema,
tendo na bibliografia recomendada e na literatura mdica em geral o suporte necessrio
para o aprimoramento e aprofundamento satisfatrio.
Esperamos que este material seja til na prtica clnica de cada um, funcionando
como um simples alicerce para aqueles que esto iniciando. E lembramos que, como todo o
conhecimento em Medicina, este material deve estar em constante desenvolvimento e ser
atualizado periodicamente.
Boa leitura.
Os autores.

2
1

TCNICAS DE ANAMNESE
A anamnese de fundamental importncia para a relao mdico-paciente.

indispensvel que ela seja realizada com uma linguagem compreensvel para o paciente.
No se deve, portanto, utilizar termos mdicos especficos e se, em algum momento, o
mdico perceber que o paciente pode no ter entendido o que foi dito, importante tentar
reformular a pergunta ou reexplicar o que foi dito. Algumas patologias tm denominaes
populares, por exemplo: o paciente pode conhecer palpitao como batedeira. Deve-se ter
isso sempre em mente durante a anamnese para que no se percam dados importantes.
Na tentativa de auxiliar o paciente a relatar sua histria, o mdico pode fazer uso
de alguns artifcios facilitao, reflexo, esclarecimento, confrontao, interpretao e
empatia e sempre demonstrar que est realmente atento ao relato do paciente.
Alguns pontos devem sempre ser lembrados:

no primeiro contato que reside a melhor oportunidade para se fundamentar

uma boa relao entre o mdico e o paciente. Perdida essa oportunidade, sempre
existir um hiato intransponvel entre um e outro.

Conhecer e compreender as condies culturais do paciente representa uma

ajuda inestimvel para se reconhecer a doena e compreender o paciente.

Perspiccia e tato so qualidades indispensveis para a obteno de dados sobre

doenas estigmatizantes ou distrbios que afetam a intimidade da pessoa.

Deve-se ter sempre o cuidado de no sugestionar o paciente fazendo perguntas

que nascem de idias preconcebidas.

O tempo reservado para a anamnese distingue o mdico competente do

incompetente; o ltimo tende a transferir para os instrumentos e para o
laboratrio a responsabilidade do diagnstico.

Sintomas mais bem investigados e compreendidos abrem caminho para um

exame fsico objetivo. Isso poderia ser anunciado de outra maneira: s se acha
o que se procura e s se procura o que se conhece.

A causa mais freqente de erro no diagnstico uma histria clnica mal

colhida.

Aps a obteno, as queixas devem ser elaboradas mentalmente pelo mdico, de

modo a se encontrar o desenrolar lgico dos acontecimentos.

Os dados fornecidos pelos exames complementares nunca corrigem as falhas e

as omisses cometidas na anamnese.

Somente a anamnese permite ao mdico uma viso do conjunto do paciente,

habilidade indispensvel para prtica de uma medicina humana.

1.1 CONTEDO DE UMA ANAMNESE

A anamnese comea com a apresentao e identificao do mdico ao paciente. O
aluno de Propedutica Mdica I deve se apresentar ao paciente, explicar o objetivo da
anamnese, falar sobre o tempo de durao e pedir permisso para gravar a conversa.
importante chamar o paciente sempre pelo nome, demonstrando ateno, interesse e
respeito.
Depois de se apresentar, o mdico inicia a anamnese questionando o motivo que
fez o paciente procurar assistncia mdica. Sempre deve se seguir a ordem de perguntas
abertas (elas do liberdade para uma resposta ilimitada), seguidas por perguntas fechadas
(que limitam a resposta a um sintoma, mas ainda com certa liberdade para a quantidade de
informao), e finalizar com perguntas fechadas (especficas e com uma nica possibilidade
de resposta).
Perguntas compostas, ou seja, duas ou mais perguntas feitas sem tempo de o
paciente responder a cada uma delas; e perguntas induzidas, que incluem uma possibilidade
de resposta na pergunta, devem ser sistematicamente evitadas, a fim de manter a qualidade
da entrevista.
1.1.1

Queixa Principal

A queixa principal o motivo que levou o paciente a procurar o mdico. Devemse repetir, se possvel, as expresses utilizadas pelo paciente. No se deve aceitar rtulos
diagnsticos, mas esclarecer que sintoma o levou a procurar o mdico. Aceitar rtulos
diagnsticos pode ser um risco, pois pode haver alguma doena subjacente que no

4
devidamente explorada, por exemplo: se um paciente diz que tem hemorridas e o mdico
simplesmente aceita, ele pode deixar de investigar um possvel cncer de reto.
1.1.2

Histria Mrbida Atual (ou histria da doena atual)

a chave-mestra para se chegar ao diagnstico. Deve-se investigar todos os

sintomas mencionados na queixa principal, estabelecer a cronologia dos eventos e a relao
entre os sintomas.
As perguntas imprescindveis na investigao de cada um dos sintomas so:

Quando o sintoma se iniciou;

Como se iniciou (se sbito ou insidioso, se teve fator desencadeante, etc.);

Como foi sua evoluo (quais as modificaes do sintoma do seu incio at o

momento da anamnese);

Intensidade (se possvel, graduar);

Freqncia e ritmicidade com que ele aparece (quantas vezes ao dia ou ao ms,
verificando se h relao com o horrio do dia ou estao do ano, por exemplo, e se
rtmico ou cclico);

Intervalo entre os episdios do sintoma;

Durao;

Fatores de melhora, desde medicamentos at pequenos procedimentos realizados

pelo paciente para aliviar o sintoma;

Fatores de piora, como estresse, posio do corpo, exerccio fsico, entre outros;

Sintomas associados, por exemplo, febre, nuseas, cefalia, etc.

Alguns sintomas tm dados especficos que devem ser pesquisados, como

localizao, irradiao e carter, no caso da dor; mtodo de aferio, na febre, etc.

Apesar de os sintomas serem investigados separadamente, esses sintomas so
inter-relacionados, fazem parte de uma s histria, e devem ser vistos como um todo.

5
1.1.3

Sumrio

Aps finalizar a histria mrbida atual, o mdico deve sintetizar o relato do

paciente, o que demonstra ateno e possibilita ao paciente acrscimos ou correes em
algum dado importante.
1.1.4

Perfil Psicossocial

Nesse momento, deve-se perguntar sobre a famlia, educao e trabalho do

paciente, destacando-se os seguintes aspectos:

Composio familiar e relacionamento entre os membros da famlia;

Grau de escolaridade;

Atividades desenvolvidas no trabalho e relacionamento com colegas;

Grau de satisfao (inclusive financeira).

Inclui-se neste momento o questionamento sobre os pontos de apoio positivo e

negativo do paciente, ou seja, pessoas para quem o paciente conta notcias boas ou ruins;
e sobre a sobrecarga da doena na vida do paciente, cuidando para no induzir nem
interpretar ao formular a pergunta.
1.1.5

Histria Mrbida Pregressa

Inicia-se com as doenas mais comuns da infncia, passando depois para as

doenas da vida adulta. O mdico pode citar algumas doenas tpicas da infncia, como
varicela (catapora, na linguagem leiga), coqueluche (tosse comprida), difteria (crupe),
parotidite (caxumba), sarampo, rubola, etc.
Deve-se investigar ainda, se no mencionado pelo paciente, alergias (a alimentos,
drogas ou outras substncias), cirurgias (incluindo a data, o tipo de cirurgia, o diagnstico
que justificou a cirurgia e o hospital em que foi realizada), traumatismos (acidentes e suas
conseqncias), internamentos anteriores (incluindo o motivo da internao, data e
durao) e transfuses sangneas, entre outras informaes.

6
1.1.6

Histria Mrbida Familiar

imprescindvel pesquisar o estado de sade geral da famlia do paciente, para

ter-se um panorama geral das doenas mais prevalentes neste nicho, em especial as doenas
de carter hereditrio, como hemofilia, anemia falciforme e cncer. Deve-se questionar
especificamente determinadas doenas, por causa de sua prevalncia, como diabetes
mellitus, hipertenso arterial sistmica, cncer, tuberculose e cardiopatia. No se deve
esquecer de perguntar se mais algum na famlia apresenta ou apresentou sintomatologia
semelhante quela que o paciente est apresentando.
1.1.7

Condies e Hbitos de Vida

Aqui esto includos questionamentos sobre habitao, alimentao, atividade

fsica e consumo de bebidas alcolicas, cigarro e drogas. importante ter cuidado ao
investigar o consumo de lcool, cigarro ou drogas, assim como no demonstrar preconceito
ou represso, para que o paciente se sinta desinibido e converse sobre o assunto. Quando o
paciente responde afirmativamente para algum desses hbitos, deve-se tentar estabelecer a
quantidade e o tempo de consumo. Se o paciente interrompeu o uso, deve-se questionar
tambm quando parou de usar.
Alm disso, faz-se nesse momento a pesquisa epidemiolgica do paciente,
questionando se ele tem conhecimento ou se j residiu em lugares endmicos para doena
de Chagas, esquistossomose e/ou AIDS. O paciente pode conhecer essas doenas por outras
denominaes, como barriga dgua ou lagoa de coceira para esquistossomose, e para
explicar a doena de Chagas pode ser citado o vetor, o barbeiro. Para AIDS, importante
questionar se o paciente conhece e faz uso dos mtodos de preveno. Caso o paciente no
conhea essas doenas, necessrio explic-las e reforar a preveno.
1.1.8

Reviso de Sistemas

Na reviso de sistemas, pesquisam-se diferentes sintomas em todo o corpo do

paciente, que podem passar despercebidos. de extrema importncia, pois o paciente pode

7
no lembrar de tudo ou no considerar determinados sintomas relevantes, deixando de
mencion-los e tambm porque ele (a) poder ter outras queixas, no menos importantes,
que tambm podero ser resolvidas.
A reviso de sistemas consiste em questionar um ou dois sintomas de cada parte
do corpo, nos diversos aparelhos/sistemas. Nos rgos dos sentidos, um dos
questionamentos deve sempre ser sobre sua funo. A funo mental tambm pode ser
pesquisada nesse momento da anamnese, perguntando-se sobre a memria e a ateno, por
exemplo. Ao se questionar sobre aparelho genito-urinrio, pode-se investigar a vida sexual
do paciente, perguntando sobre desejo sexual, nmero de parceiros e queixas durante a
relao sexual, como dor ou impotncia. Tanto no sistema gastrintestinal como no genitourinrio, devem-se investigar os hbitos intestinais e gnito-urinrios: freqncia, aspecto
(colorao, odor, consistncia), volume das fezes e da urina.
Se surgir alguma queixa, esta deve ser interrogada como uma histria da molstia
atual.
1.1.9

Identificao

Esta parte consiste em perguntas fechadas como nome completo, sexo, local e
data do nascimento, estado civil, profisso, religio e endereos passado e atual.
2

PERGUNTAS PERTINENTES AOS SINTOMAS

Os seguintes elementos compem o esquema para anlise de qualquer sintoma:
2.1 INCIO
Em primeiro lugar, o incio do sintoma deve ser caracterizado com relao

poca, se possvel, registrando-se o dia, o ms ou o ano; assim como o modo de incio

gradativo ou sbito. Se houver dificuldades em determinar a data exata, o entrevistador
pode ajud-lo atravs de referncias cronolgicas, como as estaes do ano. Deve-se
indagar a presena de fatores ou situaes desencadeantes do sintoma. Se o sintoma for

8
intermitente, deve-se solicitar ao paciente que caracterize a freqncia e a periodicidade do
mesmo, descrevendo um episdio tpico completo.
2.2 DURAO
Ficar estabelecida conforme a data do incio do sintoma.
2.3 LOCALIZAO E IRRADIAO
Determinar o local onde o paciente percebe o desconforto, incluindo a
profundidade (superficial ou profundo), e a irradiao, solicitando que indique
objetivamente a sede do sintoma.
2.4 CARACTERSTICAS (QUALIDADE) DO SINTOMA
Solicitar ao paciente que descreva a sensao que percebe em clica, pontada,
queimao, peso, etc. ou o aspecto fsico do fenmeno que relata (neta parte, procura-se
caractersticas como colorao, consistncia, odor, presena de muco/pus/sangue/alimentos
e aspecto de urina, fezes, vmitos, secrees). Somente nos casos em que h incapacidade
de atender a essa solicitao que lhe so apresentados, como opes, diversos adjetivos,
que servem para caracterizar a qualidade do sintoma.
2.5 INTENSIDADE (QUANTIDADE) DO SINTOMA
Qualquer sintoma deve ser definido em termos mensurveis, ou seja, solicita-se
que o paciente descreva da maneira mais objetiva possvel o nmero, a freqncia, a
durao e a intensidade dos episdios; os intervalos entre eles; e o volume de material
eliminado. Por exemplo: na diarria, deve ser pesquisado o nmero de evacuaes por dia;
na dispnia ou na claudicao intermitente, as distncias caminhadas antes do seu
aparecimento.

9
2.6 EVOLUO
A evoluo do sintoma baseia-se no seu comportamento ao longo de dias, meses
ou anos, dependendo de sua durao, e tambm no correr de um dia, registrando-se as
modificaes ocorridas nas suas caractersticas (localizao, intensidade, relaes com
funes orgnicas, alm de outras que so prprias de cada sintoma). Na evoluo, tem
importncia a influncia de tratamentos efetuados: medicao utilizada e procedimentos
teraputicos.
2.7 FATORES DE MELHORA E DE PIORA
Relacionar a queixa do paciente com eventos que desencadeiem piora ou melhora
de seus sintomas. O repouso pode ser um fator de melhora na angina estvel e o
paracetamol pode ser um fator de melhora para a cefalia. J a iluminao intensa um
fator de piora para a enxaqueca.
2.8 SINTOMAS ASSOCIADOS
Muitas vezes, a queixa s uma parte de uma constelao de sintomas agrupados
em sndromes clnicas. Com freqncia, alguns pacientes no se do conta de que os outros
problemas que apresentam esto relacionados com o sintoma principal e deixam de
mencionar essas queixas, por j estarem habituados. Por exemplo: um homem com edema
nos membros inferiores pode no nos relatar espontaneamente que apresenta falta de ar
quando anda ou que h meses dorme com dois travesseiros. O entrevistador deve ento,
fazer perguntas genricas que procuram esclarecer se o paciente teve alguma outra doena
ou sintoma durante o perodo da molstia atual ou prximo a ele.

10
3

SINTOMAS E SINAIS CARDINAIS DE DOENA

3.1 FEBRE E HIPERTERMIA
A temperatura corporal controlada pelo hipotlamo (ncleo pr-optico que

recebe dois tipos de informao: a temperatura do sangue e a do ambiente receptores de

frio e de calor), que normalmente mantm a temperatura corporal constante. Em indivduos
normais, a temperatura corporal varia cerca de 1C no decorrer do dia, sendo mais baixa
pela manh e mais elevada no fim da tarde ou no incio da noite. Existem diferenas de
temperatura conforme o local em que aferida: a temperatura axilar varia de 35,5C a
37C, a oral, 36C a 37,4C e a retal aproximadamente 0,4C maior que a temperatura
oral.
Febre o aumento da temperatura mediado pela regulao hipotalmica. Em
conseqncia, os neurnios do centro vasomotor so ativados e produzem vasoconstrio
perifrica (diminui a perda calrica pela pele) e tremores, que aumentam a produo de
calor pelos msculos at que a temperatura corporal atinja os nveis determinados pelo
hipotlamo.
Hipertermia o aumento da temperatura corporal, caracterizada no pela alterao
da regulao hipotalmica (normotrmicos), mas sim por suplantar a capacidade do
organismo de perder calor. A hipertermia pode ser fisiolgica (exerccio fsico, trabalho em
ambiente quente), induzida por drogas psicotrpicas (inibidores da MAO, antidepressivos
tricclicos, LSD lisergic acid diethilamide , anfetaminas). importante diferenciar
hipertermia de febre, pois esta facilmente controlada por antipirticos (aspirina,
acetaminofeno), enquanto aquela, no.
3.1.1

Patognese

Durante a febre, os nveis de prostaglandinas (PGE2) esto aumentados no tecido

hipotalmico e no terceiro ventrculo, alterando o centro da temperatura e produzindo febre.
Esse aumento deve-se aparentemente aos pirgenos (substncias que causam febre)
endgenos (citocinas: IL-1, IL-6, TNF, INF-) e exgenos (produtos e toxinas microbianas,

11
os prprios microorganismos) os quais esto envolvidos interagindo com o endotlio e
capilares localizados no centro da temperatura hipotalmica. Essas mesmas prostaglandinas
no tecido perifrico promovem mialgia e artralgia no especficas caractersticos da febre.
3.1.2

Abordagem ao Paciente

Na febre, uma anamnese meticulosa e bem feita de suma importncia.

importante sempre averiguar, quando um paciente diz estar ou que esteve com febre, se ele
a aferiu e, em caso de resposta positiva, pergunta-se como (termmetro), onde a aferiu (em
casa, na farmcia, no posto de sade) e qual a temperatura registrada.
importante investigar todos os aspectos desse sintoma como j mencionado
acima, mas ressalta-se:

Procedimentos mdicos e/ou odontolgicos prvios, presena de materiais

prostticos (prtese ssea, vlvulas cardacas) e dispositivos implantveis (cateteres,
acessos venosos, drenos), transfuses e imunizaes prvias;

Alimentao, presena de animais domsticos e seu contato recente;

Procedncia do paciente ou familiares

Obs.: Hiperpirexia se caracteriza por febre maior que 41,5C, comum em sepse grave
e em hemorragias do sistema nervoso central.
3.2 ALTERAES DE PESO
O relato sobre a alterao do peso corporal tem grande importncia, pois, alm de
sua presena concomitante a outros sintomas, pode caracterizar sndromes caractersticas
que facilitam o diagnstico.
3.2.1

Fisiologia

Indivduos hgidos mantm um peso estvel, apesar da variao da quantidade de

calorias ingeridas diariamente e da quantidade de exerccio fsico realizado. Esse equilbrio

12
mantido devido necessidade do organismo de manter suas reservas energticas, o que
dificulta a perda de peso voluntria, assim como a manuteno desse novo peso.
O apetite e o metabolismo so regulados por uma rede complexa de fatores
neuronais e hormonais, em que o hipotlamo tem papel central por conter o centro da fome
e da saciedade. Em geral, 50% da ingesta calrica utilizada para a manuteno de funes
basais do organismo, como termognese, absoro, reabsoro e metabolismo basal.
A perda de peso ocorre quando h diminuio na ingesta (influenciada por
inmeros estmulos visuais, olfativos, gustativos, psicolgicos e sociais), m absoro (por
vmitos, diarria, medicamentos) e aumento do gasto energtico (hipertireoidismo,
feocromocitoma). No idoso, as causas mais comuns so depresso, cncer (principalmente
do pulmo e do trato gastrintestinal) e doenas do trato gastrintestinal. Nos indivduos mais
jovens, diabetes mellitus, hipertireoidismo, infeces (HIV) e alteraes psiquitricas
(distrbios da alimentao).
Considera-se perda de peso quando involuntria, de pelo menos 5% do peso
corporal em um perodo de seis a doze meses, o que normalmente sugere uma doena
sistmica que ainda no se manifestou e exige uma avaliao mdica detalhada. Perda
ponderal no intencional, principalmente em idosos, est relacionada a uma morbidade
aumentada em aproximadamente 25% nos prximos 18 meses.
Existem trs termos tcnicos comumente utilizados nesse tema: anorexia a perda
do apetite; caquexia, o estado de extrema magreza com comprometimento do estado geral
do paciente; e hiporexia a diminuio da vontade de comer.
J o aumento de peso quase sempre traduz ingesto exagerada de calorias, da a
necessidade de uma avaliao minuciosa dos seus hbitos alimentares. O aumento de rpida
instalao, na maioria das vezes, corresponde reteno hdrica. Um paciente pode reter at
5 litros de lquido no espao intersticial antes do aparecimento de um edema. Entre as
causas esto doenas renais e cardacas, alteraes hormonais e uso de medicamentos.
3.2.2

Abordagem ao Paciente

As causas de perda de peso no intencional podem ser elucidadas na maioria dos

casos com uma boa anamnese e um bom exame fsico.

13

importante estabelecer:

De quantos quilos foi essa alterao de peso;

Em quanto tempo ela se deu;

Confirmar a perda de peso (o paciente percebeu se pesando na farmcia ou notando

que as roupas ou o cinto estavam mais largos?);

Condies e hbitos de vida:

a. Nmero de refeies dirias, tipo e quantidade de alimentos ingeridos em
cada refeio e alteraes nesse hbito que possam ter ocorrido durante o
perodo.
b. Prtica de exerccios fsicos: nmero de vezes por semana, durao e tipo de
exerccio realizado, alm de mudanas na prtica, tanto no aumento como na
sua diminuio.

Sintomas associados que possam estar diretamente relacionados alterao de peso,

como disfagia e perda de apetite;

Reviso de sistemas: doenas que comumente cursam com perda de peso (febre,
dor, tosse ou dispnia, palpitaes, doena neurolgicas) e com alteraes
gastrintestinais (dificuldade para comer, disfagia, anorexia, nuseas e alteraes do
hbito intestinal).

3.3 DOR
A dor a sensao desagradvel localizada em uma parte do corpo, que se deve a
um processo penetrante/leso tissular (queimao, corte, toro), ou a uma reao
emocional/corporal, cuja funo proteger o organismo e realizar a manuteno da
homeostase, alertando para a retirada do estmulo doloroso.
3.3.1

Fisiopatologia

A fisiopatologia da dor envolve basicamente trs estgios:

14
1. Nociceptor aferente primrio: neurnio do gnglio dorsal apresenta um axnio que se
bifurca inervando os tecidos e enviando informaes para a medula; as fibras
responsveis pela dor so trs: A (responsveis habitualmente por tato protoptico e
vibrao), A (responsveis pela primeira sensao dolorosa e pela localizao exata
do estmulo) e C (responsveis pela dor difusa e tardia, e pela temperatura);
2. Sensibilizao: ocorre pelo aumento na freqncia dos disparos dos nociceptores,
aumentando o limiar de dor e contribuindo para hiperalgesia. Por causa desse
mecanismo, as vsceras, habitualmente insensveis dor, tornam-se sensveis a
estmulos mecnicos nocivos;
3. Inflamao: decorre da liberao de mediadores inflamatrios (substncia P:
vasodilatador que estimula a degranulao dos mastcitos, que quimiottico para
leuccitos e que aumenta a produo e liberao de mediadores inflamatrios; e
bradicinina, liberada pelos tecidos).
A leso da via nociceptiva implica um dficit sensitivo, como ocorre na
neuropatia diabtica e no herpes zoster. Em geral, se manifesta por queimao, choque,
adormecimento e alodnia.
3.3.2

Abordagem ao Paciente

Na anamnese da dor, como na de todos os sintomas, devem ser abordados os

tpicos: cronologia (aguda/crnica), localizao corporal (topografia: superficial/profundo,
irradiao), qualidade (tipo de dor), quantidade (freqncia, intensidade, durao,
intervalos), circunstncias, fatores de melhora/piora e sintomas associados.

Angina pectoris: dor retroesternal, difusa, que pode irradiar para mandbula, dentes,
pescoo, braos, ombros, costas e epigstrio, em aperto ou em queimao, est
geralmente associada a esforos, nervosismo e refeies pesadas. caracterstica de
isquemia miocrdica.

Dor Referida: origina-se da convergncia de fibras de msculos esquelticos e de

vsceras para um neurnio da medula na nocicepo; assim a ativao do neurnio
espinhal por estruturas profundas referida tambm na regio cutnea inervada pelo
mesmo neurnio (dermtomo). Por exemplo: a dor miocrdica (vscera profunda)

15
comumente referida no pescoo, no brao esquerdo ou em epigstrio
(dermtomo).

Enxaqueca: dor de cabea normalmente em regio temporal e pulstil, que piora

com estmulos audiovisuais e melhora com sono. Est associada a nuseas e
vmitos.

Odinofagia: dor ao deglutir.

Alodnia: dor provocada por movimentos leves.

3.4 ASTENIA E FADIGA

Astenia a sensao de fraqueza, quase sempre acompanhada de mal-estar
indefinido que s melhora com o repouso. Junto com a sensao de fraqueza, pode ocorrer
cansao ao realizar atividades habituais, o que caracteriza fadiga, ou seja, falta de energia
ao realizar pequenos esforos. Estas queixas no devem ser menosprezadas, pois os
pacientes, com muita razo, do grande importncia a elas pela sensao desagradvel, e
principalmente pela dificuldade em exercerem suas atividades dirias, o que compromete a
qualidade de vida do paciente.
3.4.1

Patognese

Inmeras so as causas de astenia e fadiga. A mais tpica, embora no muito

freqente, a miastenia gravis, que se caracteriza por excessiva tendncia fadiga
muscular que se instala em segmentos do corpo e que seria resultante de um bloqueio
progressivo da juno mioneural.
Porm, muitas outras situaes cursam habitualmente com esses sintomas:

Doenas infecciosas e parasitrias;

Viroses;

Anemia;

Desequilbrios hidroeletrolticos (perda especialmente de sdio e potssio por

vmitos, diarria, sudorese profunda, diurese intensa);

16

Doenas crnicas como Artrite Reumatide, Insuficincia Cardaca, Doena

Pulmonar Obstrutiva Crnica, Insuficincia Renal, Insuficincia Supra-Renal,
Hipotireoidismo,

Hipertireoidismo

Hepatopatias

(todas

reduzem

progressivamente a fora do paciente, a tal ponto que a astenia pode tornar-se

uma das manifestaes mais desconfortveis do quadro clnico);

Hipotenso Arterial;

Hipoglicemia;

Uso prolongado de medicamentos tranqilizantes e hipnticos;

Neoplasias (especialmente em estdio avanado, acompanhadas de perda de

peso e comprometimento do estado geral).

3.4.2

Abordagem ao Paciente

Embora astenia e fadiga no tenham o mesmo significado, na linguagem leiga,

freqentemente so reunidas sob a designao de fraqueza, desnimo ou canseira. Alm
disso, um outro sintoma a que o paciente pode referir utilizando essa mesma linguagem a
dispnia, que ser explicada posteriormente. Cabe ao examinador fazer perguntas claras e
objetivas para esclarecer o que o paciente quer dizer. Estabelecer as situaes do dia-a-dia
em que aparecem os sintomas, perodo do dia em que ocorrem, intensidade, durao,
fatores de melhora/piora e outros sintomas associados.
Obs.: Psicastenia: termo antigo que se refere fraqueza inexplicada e alterao do estado
de nimo, configurando a Sndrome Depressiva. Nesses casos, a causa de fundo
psicognico, e no orgnico, como as causas citadas anteriormente.
3.5 SISTEMA CARDIOCIRCULATRIO
3.5.1

Sistema Cardiovascular

O sistema cardiovascular funciona para fornecer e manter o fluxo sangneo

suficiente, contnuo aos diversos tecidos do organismo, segundo suas necessidades
metablicas, para desempenho das funes que deve cumprir.

17

Dor ou desconforto torcico

Levantam a hiptese de doena cardaca, mas muito comum que se originem em

outras estruturas. As principais origens podem ser:

a. Miocrdio: infarto do miocrdio, angina;
b. Pericrdio: pericardite;
c. Aorta: aneurisma dissecante;
d. Traquia e brnquios-fontes: traqueo-bronquite;
e. Pleura parietal: pericardite;
f. Esfago: espasmo, esofagite de refluxo;
g. Parede torcica (sistema msculo-esqueltico ou pele): costocondrite, herpes
zoster;
h. Vescula biliar: clica biliar;
i. Estmago: gastrite.
A dor isqumica miocrdica predominantemente retroesternal, do tipo
constritiva, e pode apresentar-se de outras formas (pontada, queimao). A durao um
item importante para diferenciar angina estvel, angina instvel e infarto agudo do
miocrdio: na primeira, a dor dura de 2 a 5 minutos e associa-se a esforo fsico ou estresse;
na segunda, ela persiste por mais de 10 minutos, ocorre em repouso, intensa e tem incio
recente (4 a 6 semanas); j no infarto agudo do miocrdio, manifestao mais freqente, a
dor mais grave, persistente, profunda e visceral. H sensao de peso ou aperto, s vezes
lancinante.
importante indagar se a dor irradia-se para o pescoo, ombro, costas ou desce
pelo brao.

Palpitaes
Percepo desagradvel do batimento cardaco que pode originar-se de batimentos

irregulares, acelerao ou desacelerao rpida ou de um aumento do vigor da contrao

cardaca. Os pacientes podem descrev-la como corao pulando, correndo, pulsando
ou parando. Palpitaes no necessariamente indicam doena cardaca.
Pode-se pedir para o paciente mostrar com a mo o ritmo em que o corao batia.
Perguntar se foi lento ou rpido, regular ou irregular, quanto tempo durou, se o incio foi

18
sbito ou gradual, qual foi o horrio de aparecimento e de desaparecimento e se h relao
com esforo fsico, caf, chs ou drogas.

Dispnia
uma percepo indolor, porm incmoda, do ato da respirao, inadequada s

circunstncias. Somente o paciente pode relatar dispnia (sensao subjetiva). Comumente

decorre de doena cardaca, pulmonar ou de ansiedade. Os pacientes podem descrever a
dispnia como falta de ar, perda de flego, sensao de abafamento, cansao e respirao
difcil.
Ortopnia a dispnia que ocorre quando o paciente est deitado e que melhora
quando ele se senta. Pode ser quantificada pelo nmero de travesseiros usados para dormir.
Dispnia Paroxstica Noturna descreve episdios de dispnia e ortopnia
sbitos. acompanhada de tosse seca, que acorda o paciente e, em geral, ocorre entre 1 e 2
horas aps ele ter se deitado. No quadro tpico, o paciente precisa se sentar, levantar ou ir
at uma janela para recuperar-se.

Tosse
Indica tipicamente um problema nas vias respiratrias, mas tambm pode ser de

origem cardiovascular ( um sintoma importante da insuficincia cardaca esquerda), sendo,

nesse caso, seca e mais intensa noite.

Sncope e Lipotmia
Sncope a perda aguda e transitria da conscincia. Lipotmia ocorre quando a

perda da conscincia apenas parcial. Pode haver vrias causas cardacas. Deve-se indagar
sobre ocorrncia ou no de convulso, sudorese, palidez, incontinncia fecal ou urinria,
mordedura da lngua, e presena de outros sintomas cardiovasculares.

Alterao do sono
Insnia um sintoma comum em pacientes com insuficincia ventricular

esquerda.

19

Cianose
o aparecimento de uma colorao arroxeada ou azulada na pele decorrente de

um aumento na quantidade absoluta de hemoglobina reduzida. Pode ser do tipo central ou

perifrico, que se referem aos nveis de saturao de oxignio no sangue arterial, e no ao
stio anatmico da cianose.
TIPO

CENTRAL

PERIFRICA

Saturao de Oxignio

Baixa (ex. certas doenas Normal

congnitas do corao)

Locais mais comuns

reas

quentes:

sanguneo

reduzido)

lngua, reas frias: nariz, lbios, lobos

mucosas oral e conjuntival

(fluxo

das orelhas e pontas dos dedos.

Edema
Queixa comum em pacientes com insuficincia ventricular direita, ocorrendo,

nesse caso, principalmente em membros inferiores e intensificando-se mais com o decorrer

do dia.
3.5.2

Sistema Vascular Perifrico

Dor ou desconforto nos braos e pernas

Pode originar-se da pele, do sistema vascular perifrico, do sistema msculo-

esqueltico, do sistema nervoso ou pode ser uma dor referida. Os sintomas associados dor
(como edema) costumam oferecer indcios da sua natureza vascular.
A dor nas doenas arteriais perifricas pode ser classificada em queimao,
formigamento, constrio, aperto, sensao de peso e fadiga. Porm, a dor mais
caracterstica de patologia arterial a claudicao intermitente, descrita abaixo.
J nas doenas venosas perifricas, a dor pode se confundir com a da patologia
arterial. Contudo, pode-se diferenciar uma situao da outra porque a dor da insuficincia
venosa torna-se mais intensa com a interrupo da marcha, melhora com a deambulao e
com a elevao dos membros.

20

Edema dos ps e pernas

Podem indicar doena venosa, embora possa ter muitas outras causas.

Extremidades frias e dormentes

Pode indicar distrbios arteriais.

Claudicao intermitente
Dor que se manifesta em membros inferiores com a realizao de exerccios.

Obriga o paciente a parar de caminhar e h melhora com o repouso, indicando

comprometimento do fluxo arterial. Pode-se perguntar, por exemplo, que distncia o
paciente consegue caminhar sem parar para descansar, o que torna necessria a parada e
quanto tempo necessrio para sentir-se aliviado.

Rubor, edema e hipersensibilidade.

So sinais de inflamao local que tambm so observados em alguns distrbios

vasculares.

Cimbras musculares
Quando breves, nas pernas, noite e em pessoas sem outros problemas de sade,

no indicam problemas circulatrios, assim como mos e ps frios.

4.6 SISTEMA RESPIRATRIO

Os sinais e sintomas mais comuns das afeces que acometem o aparelho
respiratrio so: dor torcica, dispnia, tosse, expectorao, sibilos e hemoptise.
4.6.1

Dor Torcica

Para avaliar esse sintoma, preciso empreender uma dupla investigao de causas
torcicas e cardacas. As origens de dor torcica so: miocrdio, pericrdio, aorta, traquia

21
e brnquios, pleura parietal, parede torcica (incluindo sistema msculo-esqueltico) e pele,
esfago e estruturas extratorcicas como pescoo, vescula biliar e estmago. As
caractersticas semiolgicas da dor devem ser cuidadosamente investigadas para a
diferenciao das causas de dor torcica.
O tecido pulmonar propriamente dito no possui fibras lgicas. A dor de quadros
pulmonares, como pneumonia e infarto pulmonar, em geral, secundria inflamao da
pleura parietal adjacente.
As pleurites se manifestam com quadros de dor aguda, intensa e em pontada
dor pleurtica , a qual costuma ser identificada com preciso e facilidade. A dor piora
com a tosse e o decbito lateral sobre o lado da dor pode no trazer alvio.
A sensao dolorosa provocada pelas viroses respiratrias difusa, classifica-se
como um desconforto, quase sempre de localizao retroesternal, que se exacerba com a
tosse, que seca.
4.6.2

Dispnia

Dispnia uma percepo da respirao. indolor, porm desconfortvel e

inadequada ao nvel de esforo. Pode ser secundria doena cardaca ou pulmonar. Devese questionar se o paciente tem alguma dificuldade para respirar, descobrir quando o
sintoma ocorre (em repouso ou durante exerccio) e qual o nvel de esforo necessrio para
desencadear o desconforto.
4.6.3

Tosse

A tosse uma resposta reflexa a estmulos (muco, pus poeira, ar extremamente

quente ou frio) que irritam os receptores larngeos, da traquia ou dos brnquios. A
investigao da tosse deve incluir: freqncia, intensidade, presena ou no de
expectorao, relaes com o decbito e perodo do dia em que maior a sua intensidade.

22
4.6.4

Expectorao

Nos casos de queixa de tosse produtiva, ou seja, com eliminao de escarro, devese pedir ao paciente que descreva o volume expectorado, sua colorao, odor e
consistncia. As caractersticas do material expectorado dependem de sua composio,
podendo ser:
a. Seroso: o transudato do edema agudo de pulmo;
b. Mucide: a expectorao do asmtico;
c. Purulento: nas pneumonias bacterianas; ou
d. Hemoptico: quando a expectorao contm sangue.
4.6.5

Hemoptise

a eliminao de sangue pela boca, passando atravs da glote, proveniente dos

pulmes, comumente associada tosse. O aspecto varia desde escarro com raios de sangue
at sangue vivo. Deve-se avaliar o volume de sangue eliminado e os demais atributos da
expectorao. Antes de empregar o termo hemoptise, necessrio confirmar a origem do
sangramento, para diferenciar de hematmese (ver quadro comparativo ao fim da seco de
trato gastrintestinal).
4.6.6

Sibilos

So sons respiratrios agudos, que podem ser ouvidos pelo paciente e por outras
pessoas, predominantemente na fase expiratria. Comumente relatados como chio no
peito ou chieira. causado principalmente por espasmos da rvore brnquica,
comumente associado asma.
4.7 SISTEMA GASTROINTESTINAL
O trato gastrintestinal composto pela boca e seus anexos, esfago, estmago,
duodeno, intestino delgado, clon, reto e nus. O conhecimento de sua propedutica

23
extremamente importante, visto que muitas doenas tm como primeiros sinais ou sintomas
alteraes gastrintestinais.
4.7.1

Cavidade Bucal

Apetite: desejo de alimentar-se, reforado por vivncias anteriores. Quando est

aumentado, chama-se polifagia ou hiperorexia.

Dor: odontalgia (causa mais comum) ou glossalgia (dor na lngua).

Fome: sensao desagradvel, resultado de contraes gstricas (fome gstrica),

associada a um estado geral de fraqueza (fome celular).

Geofagia: desejo de comer terra.

Halitose: odor bucal desagradvel. Origens possveis: cavidade bucal, sistema

respiratrio, sistema digestivo, metabolismo ou psicognica.

Inapetncia ou Anorexia: falta de apetite, geralmente por doenas.

Pica ou Malcia: perverso do apetite. Geralmente na gravidez, manifestada

pelos desejos.

4.7.2

Esfago

Dor: independente ao ato de engolir; diagnstico diferencial: isquemia do

miocrdio acentua-se no repouso e alivia com anticidos.

Esfago de quebra-nozes: contraes peristlticas de grande amplitude e longa

durao.

Disfagia: dificuldade de deglutio. Pode ser orofarngea (fase inicial da

deglutio) ou esofagiana (fase final da deglutio). Investigar se somente para
slidos (obstruo mecnica) ou se tambm para lquidos (alterao da
motilidade esofagiana). Alm disso, deve-se saber se progressiva ou
intermitente.

Globus hystericus: disfagia de origem psicognica.

Eructaes: decorrem de uma maior ingesto de ar durante as refeies ou de

situaes de ansiedade.

24

Aerofagia: deglutio de grande quantidade de ar com o objetivo de eructar.

Hematmese: eliminao de sangue proveniente do trato gastrintestinal pela

boca (no confundir com hemoptise). Caracteriza a hemorragia digestiva alta, ou
seja, aquela em que a sede do sangramento se localiza entre a boca e o ngulo de
Treitz. O sangue apresenta-se com uma colorao mais escurecida (vermelho
escuro ao marrom) devido ao do suco gstrico e pode ser acompanhado por
restos alimentares. Contudo, pode apresentar colorao vermelho vivo se a sede
do sangramento forem varizes de esfago ainda no houve ao do suco
gstrico (nas varizes de esfago o sangramento costuma ser volumoso). Cncer
e lceras de esfago tambm podem ser causa de sangramento (ver quadro
comparativo ao fim da seo de trato gastrintestinal).

Odinofagia: dor deglutio. Geralmente associada disfagia.

Pirose: referida pelo paciente como azia, queimor, ou queimao.

patognmica de refluxo gastro-esofgico (DRGE). Ocorre geralmente aps a
alimentao ou ao decbito, tem localizao retroesternal e pode irradiar-se para
epigstrio ou em direo ao manbrio esternal.

Regurgitao: volta do alimento ou de secrees do esfago ou estmago

cavidade bucal, sem antecedentes de nuseas e sem a participao dos msculos
abdominais. Deve-se investigar se ela ocorre imediatamente aps a alimentao
(incoordenao motora do esfago) ou se ocorre tardiamente (megaesfago). O
contedo do material regurgitado, assim como sintomas associados, tambm
importante.

Pituta: regurgitao de pequena quantidade de lquido pela manh.

Mericismo: ruminantes humanos.

Sialose (sialorria ou ptialismo): produo excessiva de secreo salivar.

Soluo: contraes espasmdicas do diafragma.

4.7.3

Estmago e duodeno

Dispepsia: conjunto de sintomas relacionados ao trato gastrintestinal alto (dor

ou desconforto epigstrio, acompanhado de sensao de distenso por gases,

25
saciedade precoce, nuseas com vmitos ocasionais, intolerncia a alimentos
gordurosos, eructao e empanzinamento, que uma sensao de plenitude por
alimentao excessiva). Deve ser classificada em tipo refluxo (principalmente
pirose), tipo lcera (principalmente dor epigstrica) ou tipo dismotilidade
(principalmente plenitude gstrica).

Dor: percebida na linha mediana do epigstrio, pouco abaixo do apndice

xifide. Investigar se a dor tem carter de queimao (lcera pptica) e se ela
aumenta ou diminui de intensidade com a alimentao ou se ela contnua. O
diagnstico de dor psicognica dado por excluso.

Nusea: investigar se est associada alimentao.

Vmitos: investigar se contm sangue, suco gstrico, bile, alimentos (digeridos

ou no), se so precedidos ou no de nusea (vmito em jato no precedido de
nusea: suspeitar de alterao neurolgica). Vmitos contendo grande
quantidade de alimentos ingeridos vrias horas antes podem indicar estase
gstrica. Grandes quantidades de bile podem indicar obstruo intestinal alta.

4.7.4

Intestino Delgado

Na investigao do trato gastrintestinal inferior, ser freqente ter que avaliar a

funo intestinal. Inicie com perguntas focadas, do tipo Como anda seu intestino?, e
fechadas: Com que freqncia evacua?, Tem alguma dificuldade? Notou alguma
mudana nos seus hbitos intestinais?. importante saber que a freqncia das
evacuaes varia de indivduo para indivduo e, embora seja considerado normal evacuar
de 3 vezes ao dia at 2 vezes por semana, uma mudana de padro mesmo dentro destes
limites pode ser significativa para o paciente especfico.

Diarria: corresponde a um nmero excessivo de evacuaes em 24 horas,

geralmente constitudas de fezes sem formato ou aquosas. Investigue sobre o
volume, a freqncia e o aspecto das fezes: so volumosas ou esto com a
quantidade reduzida? Quantos episdios de diarria ocorrem por dia? Como o
aspecto das fezes e o seu odor? Esto acompanhadas de pus, muco ou sangue ou

26
mesmo alimentos no digeridos? Alm disso, pesquise sempre o incio (pode ser
aguda ou crnica), evoluo, durao, se acompanhada de dor abdominal,
grande quantidade de gases ou outros fatores associados e fatores de melhora ou
piora. No esquea, tambm, de pesquisar sobre medicamentos utilizados.
importante saber que evacuaes freqentes e volumosas so freqentes em
distrbios do intestino delgado e clon proximal, enquanto que freqentes e de
pequeno volume e associadas a tenesmo so caractersticas de distrbios do
clon esquerdo ou reto. Pesquise tambm outros fatores: a diarria acorda o
paciente noite? Uma diarria noturna sugere causa fisiopatolgica,
provavelmente do intestino delgado (o clon dorme noite) e h algum
familiar com o mesmo quadro?

Disenteria: alm da presena de diarria acompanhada de fortes clicas

abdominais, as fezes apresentam muco se sangue (fezes mucossanguinolentas)
e, ao final de cada evacuao, h tenesmo. Geralmente resulta de infeces por
bactrias ou protozorios (Shigellose e amebase). Pergunte sobre incio,
durao, evoluo, sintomas associados e fatores de melhora ou piora, assim
como as caractersticas das fezes.

Tenesmo: uma vontade imperiosa de evacuar, sentida pelo paciente como uma
dor perineal e uma presso no reto de forte intensidade e carter espasmdico.
No entanto, o paciente evacua pouca quantidade de fezes com muco.

Esteatorria: so fezes volumosas, amareladas ou cinzentas, oleosas

(brilhantes) de odor ftido, espumosas e que flutuam no vaso sanitrio por causa
da presena de gordura nas fezes. uma das manifestaes clnicas mais
especficas de doenas que envolvem o processo de digesto e absoro, pois,
em condies normais, um indivduo que ingere altas quantidades de gordura
consegue perfeitamente process-las, de modo que no aparecem nas fezes.
Pode estar associada diarria. Uma vez que a gordura importante fonte

27
energtica e essencial para a absoro de vitaminas lipossolveis, pode haver
fraqueza, fadiga e perda de peso associada.

Dor abdominal: tem diversos mecanismos, mas no caso de dor abdominal, a

mais importante a dor visceral.
a. Dor visceral: aquela que ocorre quando rgos abdominais ocos contraem-se
com uma fora pouco usual e so distendidos ou estirados. A dor visceral pode
ser de difcil localizao. Quase sempre palpada prximo a linha mdia, a
alturas que variam de acordo com a estrutura envolvida.
b.

Dor parietal: causada por inflamao no peritnio parietal. uma dor

constante, geralmente de forte intensidade (mais forte do que a visceral) e com
uma correspondncia mais exata sobre a estrutura afetada. A dor piora com
movimentos e tosse, e os pacientes preferem ficar deitados.

c.

Dor referida: aquela percebida em locais distantes da estrutura acometida

devido inervao ser pelos mesmos nveis espinhais. percebida superficial
ou profundamente, de forma mais localizada.

Deve-se perguntar sobre todas as caractersticas semiolgicas da dor, no

esquecendo de perguntar sobre onde comea a dor, se ela dissemina-se para outro lugar,
qual a sensao causada se ela em peso, clica, queimao ou outro tipo, o momento de
ocorrncia da dor, fatores de melhora ou piora, sintomas associados e a intensidade da dor.
Se a dor for acompanhada de manifestaes autonmicas como sudorese, palidez, nuseas e
vmitos, causar modificaes na vida do paciente ou impedir atividades rotineiras,
provavelmente ser de forte intensidade. Dor do tipo clica est freqentemente relacionada
peristalse. Outros dados que podem ser relevantes so os efeitos da alimentao sobre a
dor, presena de vmitos, distenso abdominal, meteorismo e modificaes na eliminao
de gases e/ou fezes.

Distenso abdominal e flatulncia: a distenso abdominal caracteriza-se por um

aumento do volume abdominal. J a flatulncia a eliminao de contedo gasoso
pelo nus. Na maioria das vezes ocorre por um aumento no contedo gasoso do
tubo digestivo.

28

Sangramento digestivo:
a. Melena: a presena de sangue, geralmente digerido, nas fezes.
Estas ficam de cor negra, com odor ptrido; pode ou no haver
sangue, com o aspecto avermelhado tpico. Nestas situaes,
geralmente ocorreu sangramento na parte mais alta do intestino, entre
o ngulo de Treitz e a vlvula ileocecal.
b. Enterorragia: eliminao de sangue vivo pelo nus, de origem
geralmente distal vlvula ileocecal. O sangramento ocorre de forma
mais rpida e volumosa

Obs.: Alm desses sintomas, no esquecer de perguntar tambm sobre febre (perguntar
todas as caractersticas semiolgicas relatadas anteriormente) e perda de peso. Nesse
caso, atentar para uma possvel sndrome consuntiva, que ocorre, por exemplo, no
cncer (perda de peso acentuada, geralmente em curto espao de tempo).
4.7.5

Clon, Reto e nus

Diarria: o nico ponto que difere da diarria relatada anteriormente no intestino

delgado que, na diarria do clon, as evacuaes so mais freqentes do que na
diarria do intestino delgado, e com pouco volume. Alm disso, a diarria do clon
pode ser acompanhada de tenesmo e geralmente no ocorre noite. No entanto, na
prtica, nem sempre possvel distinguir diarria do clon da do intestino delgado.

Disenteria: ver anteriormente.

Constipao intestinal: importante estar atento, pois os pacientes podem ter uma
viso diferente sobre constipao. Se as fezes esto retidas por mais de 48 horas ou
h esforo importante para evacuar (dor), diz-se que h constipao. Investigue
tambm o aspecto das fezes (em fita, por exemplo, ocorre nas leses em anel de
guardanapo do clon sigmide) e que tipo de medicamento o paciente j utilizou.

Obstipao: quando h constipao completa, sem eliminao de fezes e gases.

Dor abdominal: j relatada anteriormente. Na obstipao intestinal, de carter

mais difuso. No quadrante inferior direito pode ser causada por apendicite,

29
inflamao no ceco e incio do clon ascendente, sendo a dor mais facilmente
determinada. No quadrante inferior esquerdo, corresponde ao sigmide e a dor
fcil de ser identificada.

Sangramento anal: eliminao de sangue, geralmente sangue vivo, pelo nus. Pode
ser causado por hemorridas e fissuras anais.

Prurido anal: pode ser decorrente de m higiene, doenas sistmicas e

enterobases.

Distenso abdominal, nuseas, vmitos e perda de peso: investigar como descrito

anteriormente.
4.7.6

Pncreas

Devem-se investigar antecedentes familiares, histria mrbida pregressa, doenas

hereditrias e comorbidades (litase biliar pedra na vescula, hiperparatireoidismo,
lcera pptica quando perfurar pncreas, desnutrio) e hbitos de vida, principalmente o
alcoolismo. O sexo importante, pois a pancreatite aguda significativamente mais
freqente no sexo feminino, enquanto que a pancreatite crnica mais freqente no sexo
masculino. A idade tambm assume importncia, pois doenas pancreticas na infncia
podem sugerir doenas como mucoviscidose e fibrose cstica do pncreas, por exemplo.

Dor: a dor geralmente localiza-se em regio epigstrica e irradiao para as costas,

de forte intensidade e constante. Poucas vezes da forma clssica dor em faixa ou
em cinturo. Fatores agravantes: na afeco aguda, a posio em decbito dorsal; na
pancreatite crnica, lcool, refeies gordurosas ou em grandes quantidades. A
inclinao do paciente para frente com o tronco fletido pode, muitas vezes, atenuar
a dor, mas s vezes essa refratria.

30
QUADRO COMPARATIVO ENTRE HEMOPTISE E SANGRAMENTOS DIGESTIVOS
Sangramento
Volume
Colorao
Origem
Sintomas Associados
Hemoptise
pequeno
vermelho vivo
trato respiratrio
tosse
Hematmese
importante vermelho escuro
trato gastintestinal alto
nuseas e vmitos
Hematoquezia
varivel
vermelho vivo
clon distal
fezes com sangue
Melena
varivel
vermelho escuro
delgado ou clon proximal
fezes bem escuras, pretas

4.8 SISTEMA URINRIO

O sistema nefro-urinrio composto pelos rins, ureteres, bexiga e uretra.
Pesquisar aspecto normal da urina (colorao, presena de sedimentos, odor), freqncia de
mico, volume normais. As manifestaes de doena neste sistema incluem alteraes das
caractersticas de urina, mico, volume, ritmo urinrio, dor, edema e febre. Outros
sintomas como astenia, nuseas, vmitos, anorexia, anemia e irritabilidade neuromuscular
podem aparecer mesmo sem ter relao direta com os rgos supracitados.
4.8.1

Alteraes de mico, volume e ritmo urinrio

Oligria: quando o paciente apresenta diurese inferior a 400ml por dia ou menos
que 20ml/hora. Pode acontecer em desidratao, hemorragias, leses renais, entre
outros.

Anria: quando a diurese inferior a 100ml por dia. Ocorre em obstruo bilateral
das artrias renais ou ureteres e em necrose cortical bilateral.

Poliria: quando o volume urinrio superior a 2500ml por dia. Ocorre em

diabetes mellitus, diabetes insipidus, etc.

Disria: quando o paciente relata dor, queimao ou desconforto ao urinar. Ocorre

em cistite, prostatite, uretrite, etc.

Urgncia/tenesmo miccional: necessidade sbita e imperiosa de urinar, podendo

haver esvaziamento involuntrio da bexiga.

Polaciria: aumento da freqncia de urinar, geralmente com intervalo inferior a 2

horas entre as mices, sem necessariamente aumento do volume urinrio. Dentre

31
as causas de urgncia e polaciria encontram-se infeco, clculo, alteraes
neurolgicas, ansiedade, frio, etc.

Hesitao: h um intervalo entre a vontade de urinar e o aparecimento do jato

urinrio, levando o paciente a fazer um esforo maior para urinar. Geralmente
indica obstruo na sada da bexiga.

Nictria/noctria: aumento da freqncia urinria durante a noite. Ocorre em

pacientes com insuficincia cardaca ou heptica, prostatismos, etc.

Reteno urinria: incapacidade de esvaziar a bexiga apesar de os rins produzirem

urina normalmente. Ocorre sob estenose uretral, doenas prostticas, etc.

Incontinncia urinria: eliminao involuntria de urina. normal em crianas de

at 1 ano e meio de idade. Ocorre em algumas doenas/seqelas neurolgicas,
cistites, etc.

Gotejamento terminal: quando o paciente acha j ter concludo a mico, mas

ainda h liberao de urina. Ocorre em doenas prostticas e clculos.

Sensao de urina residual: sensao relatada pelo paciente que mesmo aps ato
miccional ainda h urina na bexiga ou na uretra, tambm comum nos clculos de
vias urinrias.

Interrupo do jato: a sbita parada do jato urinrio devido grande dor ou

ardncia irradiada para a uretra sugerindo presena de clculo em eliminao.

Perda de fora e diminuio do calibre do jato: sintomas que ocorrem quando h

resistncia sada da urina, como nos casos de aumento da prstata. Ocorre em
doenas prostticas como as hiperplasias e neoplasias.
4.8.2

Alteraes nas caractersticas da urina

Piria: maior eliminao de leuccitos na urina. Ocorre em infeces.

Hematria: presena de sangue na urina. Considera-se a hematria como

macroscpica quando visvel a olho nu e em microscpica quando aparece no
exame parcial de urina. Tambm devemos classific-la em inicial, terminal ou total,
de acordo com o aparecimento durante a mico. A hematria pode ocorrer em
infeces, clculos, tumores, etc. Lembrar que alguns medicamentos como

32
rifampicina e fenazopiridina e alguns alimentos como beterraba podem tambm
conferir cor avermelhada urina.

Hemoglobinria: presena de hemoglobina livre na urina. Ocorre quando h

hemlise intravascular como na malria, ictercia hemoltica, etc.

Mioglobinria: ocorre quando h destruio muscular, liberando mioglobina para o

sangue. Ocorre em traumas, queimaduras, exerccio intenso, acidentes com cobras,
medicamentos, etc. Lembrar sempre que a mioglobina nefrotxica.

Urina turva: ocorre pela precipitao de cristais, eliminao de pus ou at mesmo

linfa. Dentre as causas encontram-se infeces, abscessos, etc.

Mau cheiro: quando o paciente relata que a urina est mais ftida que o habitual.
Ocorre geralmente por infeco, mas alguns medicamentos tambm podem causar
este sinal.

Colria: paciente relata urina com cor de coca-cola, cuja origem se d pelo
aumento da quantidade de urobilinognio na urina, que produto de degradao
renal da bilirrubina direta (conjugada), a qual est aumentada em situaes como
hepatite, cirrose, colelitase, etc.
4.8.3

Dor

Dor lombar e no flanco: descrita como profunda, pesada, de intensidade varivel,

fixa e persistente, piorando em posio ortosttica e, ao final do dia, geralmente no
acompanhada de nuseas e vmitos. Ocorre em processos inflamatrios renais,
clculos e tumores. Lembrar sempre que o paciente pode confundir dor renal com
dor muscular lombar e a diferenciao entre elas poder ser encontrada sob uma boa
anamnese.

Clica renal: ocorre sob obstruo do trato urinrio alto, levando dilatao sbita
e contraes da musculatura lisa da pelve renal ou ureter. A dor tipo clica alterna
espasmos extremamente dolorosos com perodos curtos de melhora, acompanhada
de mal-estar, nuseas, vmitos, sudorese, ocorre em regio lombar ou flanco,
podendo irradiar para a fossa ilaca e regio inguinal. Ocorre geralmente em
clculos obstrutivos.

33

Dor hipogstrica ou vesical: percebida na regio suprapbica, podendo irradiar

para uretra, classificada como do tipo queimao. Ocorre sob infeco ou
inflamao da bexiga.

Dor perineal: referida no sacro ou reto. Ocorre sob infeco aguda da prstata.

4.9 SISTEMA GENITAL FEMININO

4.9.1

Composio

O sistema genital feminino composto por:

rgos externos: monte pbico, grandes e pequenos lbios, meato uretral,

intrito vaginal e hmen, clitris e glndulas acessrias.

rgos internos: vagina, tero, tubas uterinas ou trompas de Falpio e ovrios.

4.9.2

Abordagem ao Paciente

A anamnese e o exame fsico do sistema genital feminino devem ser feitos com
especial ateno relao mdico-paciente, j que estamos abordando a intimidade das
pacientes. No entanto, isso no deve ser obstculo para que todos os sintomas sejam
investigados corretamente.
Na anamnese, deve constar os seguintes itens:

Data da Menarca;

Data da Menopausa;

Dia da ltima menstruao, ou DUM;

Caractersticas da ltima menstruao (durao em dias, n.de absorventes usados e

sintomas associados);

Caractersticas do ciclo menstrual (durao, intervalo entre menstruaes,

regularidade, sintomas associados);

Antecedentes sexuais (uso de preservativo, presena de parceiro fixo, n.de

parceiros nos ltimos 6 meses);

Sintomas associados (dor, prurido, corrimento, ardncia, ndulos e leses);

34

Antecedentes obsttricos:
a. Nmero de gestaes;
b. Ocorrncias durante as gestaes;
c. Nmero de partos/cesreas/abortos;
d. Data do ltimo parto/cesrea/aborto;
e. Semanas gestacionais na poca do parto/cesrea/aborto;
f. Idade na poca;
g. Possveis complicaes do parto/cesrea/aborto; e
h. Ocorrncias do puerprio.

Termos da entrevista do sistema genital feminino:

Telarca: o surgimento do boto mamrio. Ocorre aproximadamente aos 10 anos

de idade.

Pubarca: o incio do crescimento dos plos pubianos. Ocorre entre 1 e 2 anos

depois da telarca.

Menarca: o momento da primeira menstruao, ou seja, do primeiro fluxo

sangneo menstrual. A idade varia muito de mulher para mulher, mas a maioria
tem a primeira menstruao entre 12 e 15 anos de idade. Nos dois primeiros anos,
os ciclos so, geralmente, irregulares e muitos so anovulatrios.

Menstruao: sangramento cclico, ou seja, ocorre a cada 21 a 35 dias, e persiste

durante 2 a 8 dias, causando perda de 50 a 200ml de sangue.

Menopausa: o momento em que ocorre a ltima menstruao e que marca o incio

do climatrio. Na maioria das vezes ocorre entre os 40 e 50 anos de vida, mas
possui amplas variaes pessoais.

Climatrio: a fase de transio entre o perodo reprodutivo (menacme) e o no

reprodutivo (senectude). Surge anos antes da menopausa, quando os ciclos vo se
tornando irregulares e anovulatrios, e dura alguns anos depois da menopausa,
alcanando desde o incio at a concluso, perodo de aproximadamente 10 anos. Os
sintomas mais freqentes so os fogachos ou ondas de calor, insnia e
manifestaes psicolgicas.

Amenorria: a ausncia de menstruao por um perodo de tempo maior do que

trs ciclos.

35

Hipermenorria: a ocorrncia de uma menstruao que dura mais de 8 dias.

Hipomenorria: a ocorrncia de uma menstruao que dura menos de 2 dias.

Polimenorria: a ocorrncia de ciclos que duram menos de 21 dias e, por causa

disso, aumento da freqncia dos ciclos.

Oligomenorria: a ocorrncia de ciclos que duram mais de 35 dias e, por causa

disso, diminuio da freqncia dos ciclos.

Menorragia: uma perda de sangue maior do que o normal durante a menstruao.

Metrorragia: a perda de sangue espordica que no obedece ao ciclo menstrual.

Dismenorria: o conjunto de sintomas que podem acompanhar a menstruao,

sendo a dor em clica a mais freqente (algomenorria).

Dispareunias: so os distrbios dolorosos que ocorrem durante o coito.

Sinusorragia: a perda sangnea durante o ato sexual. ocorrncia normal

durante os primeiros 2 a 3 coitos.

Disfuno sexual: o mesmo que frigidez ou anorgasmia, ou seja, a incapacidade

de atingir o orgasmo durante o ato sexual.

Galactorria: produo de leite que ocorre em mulheres que no se encontram no

puerprio.

Termos obsttricos

Primigrvida ou primigesta: mulher que se encontra grvida pela primeira vez.

Primpara: a mulher que h parido uma nica vez, ou est na iminncia de faz-lo.

Multigesta: abrange as mulheres que j tiveram mais de uma gestao. Usam-se os

termos secundigesta, tercigesta, quartigesta, e assim por diante quando se deseja ser
mais especfico em relao ao nmero de gravidezes.

Multparas: refere-se a mulheres que tiveram mais de uma gravidez com desfecho
de um parto, prematuro ou de termo. Quando se refere mulher que pariu at 3
vezes, pode-se usar o termo paucpara.

Nulpara: mulher que nunca deu a luz, independente de ter estado grvida ou no.

Nuligesta: mulher que nunca esteve grvida.

36

Puerprio: perodo que vai desde o primeiro dia depois de a mulher dar a luz at 42
dias depois, ou seja, 6 semanas.

4.10 SISTEMA GENITAL MASCULINO

4.10.1 Composio

RGOS GENITAIS EXTERNOS: pnis, bolsa escrotal.

RGOS GENITAIS INTERNOS: testculos, epiddimos, ductos deferentes,

glndulas seminais, ductos ejaculatrios, prstata e glndulas bulbouretrais.
4.10.2 Abordagem ao Paciente
A anamnese desse sistema segue as mesmas caractersticas da padro, porm

imprescindvel que se obtenha dados referentes idade e profisso do paciente. Isso porque
muitas doenas tm incidncia preferencial, ou at exclusiva sobre determinada faixa etria
(ex: criptorquidias em recm-nascidos, ou hiperplasia prosttica em sexagenrios).
Conhecer sua profisso pode auxiliar no diagnstico, como no caso de carcinoma escrotal,
em homens que lidam com alcatro, ou distrbios espermatognicos naqueles que esto
expostos a radiaes ionizantes.
importante saber tambm que, devido ao fato de os rgos genitais masculinos
terem funo tanto sexual quanto urinria, distrbios desse carter podem aparecer de
maneira isolada ou concomitante.
Os principais sinais e sintomas das afeces dos rgos genitais masculinos so:

Dor: fazer a investigao clssica sobre dor; ter em mente que, dependendo do
distrbio,

algumas

caractersticas

sero

mais

relevantes

que

outras

no

estabelecimento do diagnstico. Pode ter origem no prprio rgo genital, ou em

outro rgo, mas sentida na genitlia (dor referida). Exemplos: dor de origem local
ocorre na orquite traumtica ou infecciosa; a referida, na litase ureteral, provocada
por clculo em seu tero superior (nesse caso, a dor sentida no testculo deve-se
inervao comum dessas duas estruturas). O paciente pode ainda queixar-se de dor

37
em regio perineal ou lombossacra, como na prostatite aguda, ou no cncer de
prstata com disseminao metasttica (dor lombossacra com irradiao para os
quadris e para as pernas).

Hematria: ver conceito em sistema nefro-urinrio.

Priapismo: ereo persistente, prolongada e dolorosa do pnis, sem que haja desejo
sexual. Trombose das veias dorsais que drenam os corpos cavernosos seria a causa
mais comum; porm, deve-se considerar a utilizao pelo paciente de injees
intracavernosas de drogas vasoativas, com finalidade de obteno de ereo; causas
neurognicas; e hematolgicas (leucemia e anemia falciforme). Sua persistncia
provoca leses graves e irreversveis dos corpos cavernosos, comprometendo a
ereo.

Hemospermia: presena de sangue no smen, apresentando-se na forma de estrias,

ou mais intensamente com colorao achocolatada. Geralmente de causa benigna
(hiperplasia de vescula seminal em paciente com vida sexual ativa), resolvendo-se
espontaneamente. Entretanto, pode estar associada a tuberculose, distrbios de
coagulao, esquistossomose, litase prosttica e carcinoma das vesculas seminais e
da prstata, entre outras.

Corrimento uretral: eliminao de secreo por meio da uretra, sendo queixa

freqente de pacientes adultos masculinos. Deve-se avaliar o aspecto: purulento
(profuso, amarelo, pardo), como na gonorria; esbranquiado, na prostatite, uretrites
no-gonoccicas, uretrite traumtica; serossanguinolento, em estreitamento uretral,
cncer da uretra ou presena de corpo estranho dentro desta. Questionar sobre odor
e quantidade, ou seja, investigao completa desse sinal semitico.

Alteraes miccionais e reteno urinria: ver sistema nefro-urinrio.

Distrbios sexuais
a. Disfuno ertil: a mais comum. Conceitua-se como a incapacidade de iniciar,
manter ou concluir o ato sexual de forma satisfatria, devido a causas
psicognicas, neurolgicas (trauma de medula espinhal, por exemplo), endcrinas
(hiper/hipotireoidismo), vasculares (aterosclerose), ou ainda traumticas (leso de
corpo cavernoso).

38
b. Ejaculao precoce: incapacidade de controlar o processo da ejaculao, durante
a permanncia do pnis na vagina, sem que tenha havido tempo suficiente para
satisfazer a parceira. Geralmente de causa psquica.
c. Ausncia de ejaculao: pode ser causada por falha na emisso do esperma por
obstruo dos canalculos ejaculatrios devido a processos inflamatrios ou pssimpatectomia lombar, ou por ejaculao retrgrada (observada nas leses do colo
da bexiga aps prostatectomia, na neuropatia diabtica).
d. Anorgasmia: incapacidade de atingir o orgasmo durante a relao sexual. rara,
e quase sempre de origem psicognica.
e. Diminuio ou aumento da libido: pode ser motivado por processo orgnico ou
fatores psicossociais, acompanhando, geralmente, estados depressivos.

Leses penianas: as queixas podem ser de lceras, vesculas, placas, eritema,

verrugas, ndulos e bolhas. A anamnese ser um recurso que auxiliar no
diagnstico de doenas como sfilis, cancro mole, linfogranuloma venreo,
neoplasias malignas e leses por trauma.

Ndulos nos testculos: podem ou no apresentar dor concomitante. So mais

comuns em quadros de neoplasia e varicocele. Investigar incio, evoluo e
sintomas associados (anamnese padro).

REGISTRO MDICO
Uma das maiores preocupaes do mdico deve ser o registro correto do que foi

observado durante os vrios atos mdicos que permeiam sua profisso. Este processo
difcil e exige um treinamento apurado. Um registro fiel do que foi feito ou observado a
garantia de defesa contra processos ticos e legais, e uma maneira de o mdico acompanhar
a evoluo clnica de seu paciente.
importante ressaltar: tudo que o paciente falar ao mdico deve ser relatado. Omitir
informaes pesquisadas configura-se como infrao tica caracterizada como negligncia.
A letra deve ser legvel e no devem existir erros gramaticais, nem rasuras, para que o
registro seja apresentvel e de grande utilidade no futuro.

39
Alguns itens devem constar no registro de anamnese mdica, que devem ser
colocados na seguinte ordem:
5.1 IDENTIFICAO
Diferentemente da anamnese, a identificao do paciente o primeiro item que deve
constar no registro mdico. Contm nome, idade, sexo, raa, descendncia, estado civil,
religio, profisso, naturalidade e procedncia. Se o registro est sendo feito para
apresentaes pblicas, como congressos ou palestras, deve-se utilizar apenas as iniciais do
paciente para garantir o sigilo inerente profisso.
5.2

PERFIL PSICOSSOCIAL
O perfil psicossocial do paciente deve ser relatado de maneira clara, utilizando

linguagem semiolgica adequada e condizente com as designaes da psiquiatria,

evitando-se palavras pejorativas que prejulguem o estado emocional do paciente. Neste
curto relato, deve constar a composio da famlia com suas respectivas idades, com quem
o paciente mora e a qualidade do seu relacionamento com eles; grau de instruo (at
quando estudou ou se sabe ler e escrever), profisso e a situao financeira (boa, razovel,
ruim); o ponto de apoio positivo e negativo (no esquecer de descreve-los, se forem
citados). Para determinados pacientes, muito importante descrever o humor, a ateno e a
confiabilidade do paciente.
5.3

QUEIXA PRINCIPAL
A queixa principal pode ser constituda por mais de um sintoma e a nica parte do

registro mdico que deve ser anotada nas palavras do paciente e sempre entre aspas. Isso
deve ser feito de modo prtico, para saber diferenciar o que queixa principal de outras
diversas queixas. preciso saber o motivo pelo qual o paciente saiu da sua rotina diria
procurou atendimento. Algo comum no nosso meio o paciente chegar ao mdico com

40
uma formulao diagnstica pronta, o que pode induzir um mdico desavisado a
diagnstico errneo.
5.4

HISTRIA DA MOLSTIA ATUAL

A descrio da doena atual deve possuir uma ordem lgica, e os sintomas relatados

devem possuir uma linha de raciocnio que permita ao mdico estabelecer hipteses
diagnsticas, principalmente enquanto l ou relata o caso para um colega. Se o colega no
consegue compreender o relato do caso, porque a seqncia dos fatos no est adequada.
Um erro freqente relatar os sintomas de maneira isolada, na ordem em que eles
so pesquisados durante a entrevista, para a qual existem tcnicas semiolgicas especficas.
De um modo geral, muito importante saber os seguintes aspectos:
a. Incio do sintoma: sbito ou insidioso, e data de incio;
b. Durao;
c. Localizao, irradiao;
d. Freqncia, horrio de aparecimento;
e. Tipo/carter, intensidade (fraco, mdio ou forte), fatores desencadeantes;
f. Evoluo: se estvel, piorou ou melhorou sbita ou progressivamente;
g. Fatores de melhora e de piora; e
h. Sintomas associados.
importante lembrar que nem todos os sintomas apresentados pelo paciente
possuiro obrigatoriamente todos estes itens citados, e que alguns sintomas apresentaro
diversas caractersticas semiolgicas no descritas aqui. Essas outras caractersticas
podero ser encontradas com maiores detalhes em livros de Semiologia.
5.5

HISTRIA MRBIDA PREGRESSA

Deve conter as doenas prprias da infncia, doenas prvias significativas com

uma

sucinta

descrio

de

internaes,

cirurgias,

transfuses

sangneas,

fraturas/traumatismos, alergias (principalmente medicamentosas), reaes adversas a

medicamentos e imunizaes. Alm disso, relata-se se o paciente confirma ou no as

41
seguintes patologias: diabetes mellitus, cncer, doenas infecto-contagiosas (como
tuberculose), hipertenso arterial e cardiopatias. Sempre descrever, quando houver algum
dado positivo, a idade do paciente na ocasio, adequao do tratamento, presena de
seqelas e onde foi realizado o tratamento. Alm disso, essencial que o mdico registre
tambm os dados negativos, ou seja, informaes pesquisadas, cuja resposta no foi dada
pelo paciente.
5.6 HISTRIA MRBIDA FAMILIAR
Tomar cuidado especial quando o paciente relatar que tios so portadores de
doenas. Verificar se possui relao hereditria ou se casado com membro da famlia.
Pesquisam-se entre familiares (pais, avs, tios, irmos, cnjuge e filhos), casos de diabetes
mellitus, tuberculose, hipertenso arterial, cardiopatias e cncer. Vale investigar se h
algum com a mesma patologia ou sintomas semelhantes aos do paciente. Quanto aos
falecimentos, citar a causa e a idade.
5.7 CONDIES E HBITOS DA VIDA
Deve conter dados sobre a habitao (aspectos gerais, ventilao, iluminao, gua
encanada, esgoto), alimentao, atividades fsicas, tabagismo, etilismo, uso de outras
drogas, epidemiologia positiva ou negativa para AIDS, esquistossomose e doena de
Chagas.
Deve ser feita uma avaliao qualitativa e quantitativa dos hbitos alimentares,
enfatizando-se o consumo de sal, acar e gordura, quando pertinente. Quanto ao consumo
de drogas, importante saber o incio/durao, freqncia, quantidade, tipo (de droga,
cigarro ou bebida), se j tentou parar e h quanto tempo interrompeu o uso, se o fez.
5.8

REVISO SISTEMAS/QUEIXAS REFERENTES A OUTROS APARELHOS

A descrio deve ser feita respeitando a topografia dos sintomas referidos ou

negados.

Esta separada em tpicos, no registro mdico, para facilitar a redao e

42
posteriores consultas. A diviso por partes do corpo inclui cabea, pescoo, trax, abdome,
rgos genitais, membros superiores, membros inferiores e pele, alm de sono, atividade
sexual e, na mulher, antecedentes gineco-obsttricos, o que inclui ciclos menstruais e
gestaes. Usa-se o mximo de termos tcnicos possvel, de acordo com as informaes
fornecidas pelo paciente.
Quando no h queixas, escreve-se sem queixas, ou, no caso uma pergunta mais
especfica, como em nega dispnia ou nega palpitaes.

43
BIBLIOGRAFIA
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Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 1998.
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[5] NEME, BUSSMARA. Obstetrcia bsica. 3ed. Sarvier. So Paulo, 2005.
[6] FREITAS, FERNANDO; MENKE, CARLOS H.; RIVOIRE, WALDEMAR;
PASSOS, EDUARDO P. Rotinas em ginecologia. 4ed. Artmed. Porto Alegre,
2003.