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CONTRARREFORMA PSIQUITRICA:
O MODELO HOSPITALOCNTRICO NAS POLTICAS PBLICAS EM SADE
MENTAL NO RIO GRANDE DO SUL
Porto Alegre
2012
CONTRARREFORMA PSIQUITRICA:
O MODELO HOSPITALOCNTRICO NAS POLTICAS PBLICAS EM SADE
MENTAL NO RIO GRANDE DO SUL
Porto Alegre
2012
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CONTRARREFORMA PSIQUITRICA:
O MODELO HOSPITALOCNTRICO NAS POLTICAS PBLICAS EM SADE
MENTAL NO RIO GRANDE DO SUL
BANCA EXAMINADORA:
Prof. Dr. Ricardo Mariano PUCRS
___________________________
Prof. Dr. Soraya Maria Vargas Cortes UFRGS
___________________________
Prof. Dr. Fernanda Bittencourt Ribeiro PUCRS
___________________________
3
AGRADECIMENTOS
Prefiro pensar que este trabalho no foi feito apenas por duas mos. No fosse o apoio dado por
diversas instituies e pessoas (no que instituies no estejam permeadas por pessoas) este
trabalho no teria sido realizado, pelo menos no nas condies em que foi feito, o que certamente
alteraria o produto final.
Agradeo ao pedreiro, ao carpinteiro, secretria, ao transuente e todos os que compem e
compuseram o mundo social pelas suas contribuies, diretas ou indiretas, voluntrias ou
involuntrias, no fornecimento das condies para que meu trabalho pudesse ser realizado.
Agradeo Coordenao da Aperfeioamento de Pessoal de Nvel Superior (CAPES) que me
concedeu a bolsa de mestrado, ao Programa de Ps-Graduao em Cincias Sociais da Pontifcia
Universidade Catlica do Rio Grande do Sul, inclundo professores e funcionrios, por ter me
selecionado entre diversos candidatos para realizar o curso e queles que financiaram minha
pesquisa atravs do pagamento de impostos.
Agradeo a todos os entrevistados, que me forneceram seu tempo, seu depoimento e sua ateno e
foram de suma importncia na anlise aqui realizada. Agradeo tambm a todos os professores e
autores que ao escreverem suas obras me inspiraram, forneceram o material emprico e terico da
pesquisa, tornando possvel que eu pudesse dar uma contribuio intelectual e acadmica no campo
das cincias sociais.
Agradeo ao orientador, Dr. Ricardo Mariano, pelo tempo, pela pacincia e pelos ensinamentos
dispendidos, mas sobretudo pela confiana repassada, dosando perfeitamente a cobrana pela
qualidade do material e a liberdade para que eu fizesse minhas escolhas de pesquisa; ao Dr.
Hermlio dos Santos, pelas contribuies na banca de qualificao; professora Fernanda
Bittencourt Ribeiro pelas contribuies como professora, no estgio de docncia e pela sua
participao nas bancas de qualificao e de defesa da dissertao; professora Soraya Maria
Vargas Cortes por ter aceitado a participao na banca de defesa de dissertao.
Por fim, agradeo aos familiares e amigos pela companhia e pelo apoio, mas principalmente por
entenderem minhas inmeras ausncias nos crculos sociais durante estes dois anos de pesquisa.
RESUMO
ABSTRACT
The work adresses the process of psychiatric reform in Rio Grande do Sul. It focuses in the
psychiatric counter-reform, with the return to the hospital-centered model centered on internation
and on care in general hospitals to the mental health policies in place of the psychosocial model,
based on outpatient and community treatment. It seeks to scan the conflicts, the disputes, the
resources used by the groups, the main types of capital in the field, the current configuration, the
participation of those involved in public debates and your main strategies and mechanisms of
action. It emphasizes the formation of alliances and coalitions in the field of mental health in Rio
Grande do Sul. The analysis focuses on groups that resist to the psychiatric reform, topic that
remains largely untouched by the academic literature, examines their relationships and their role in
the political arena in mental health. The empirical research, that has supported the work, was done
from the observation of public debates and events on mental health, interviews with the agents in
the field and from the reading of minutes of meetings, newspapers, blogs, theses and dissertations
on the subject. We conclude that the model of mental health care for psychosocial base has been
losing ground in public policy in recent years for the hospital-centered model, which has established
itself as the dominant paradigm in the field of mental health mainly from the crack epidemic.
LISTA DE FIGURAS
SUMRIO
INTRODUO ................................................................................................................................. 12
1 PSIQUIATRIA E ANTIPSIQUIATRIA..................................................................................... 25
1.1 Psiquiatria .................................................................................................................................. 25
1.1.1 Os primrdios da psiquiatria ................................................................................................... 25
1.1.2 As condies para o surgimento da moderna psiquiatria ....................................................... 26
1.1.3 O incio da psiquiatria moderna .............................................................................................. 29
1.1.4 A primeira psiquiatria biolgica ............................................................................................. 30
1.1.5 O surgimento da psicanlise .................................................................................................... 32
1.1.6 Alguns tipos de tratamento surgidos no sculo XX.................................................................. 33
1.1.7 A revoluo psicofarmacolgica ............................................................................................. 34
1.1.8 A segunda psiquiatria biolgica .............................................................................................. 36
1.2 Antipsiquiatria .......................................................................................................................... 37
1.2.1 As bases tericas da antipsiquiatria ........................................................................................ 37
1.2.2 Goffman e as instituies totais ............................................................................................... 39
1.2.3 As crticas de Foucault psiquiatria ....................................................................................... 42
1.2.4 Tipos de antipsiquiatria ........................................................................................................... 45
1.2.5 Movimento antipsiquitrico ..................................................................................................... 47
1.2.6 Reaes antipsiquiatria ........................................................................................................ 50
2 PSIQUIATRIA, MOVIMENTO ANTIMANICOMIAL E REFORMA PSIQUITRICA
NO BRASIL ....................................................................................................................................... 53
2.1 A psiquiatria no Brasil.............................................................................................................. 54
2.2 As reformas sanitria e psiquitrica ....................................................................................... 58
2.3 A rede de ateno integral a sade mental do SUS no Brasil ................................................ 65
3 PSIQUIATRIA, REFORMA PSIQUITRICA E O CAMPO DA SADE MENTAL NO
RIO GRANDE DO SUL ................................................................................................................... 70
3.1 A psiquiatria e a reforma psiquitrica no Rio Grande do Sul .............................................. 70
3.2 O campo da sade mental no Rio Grande do Sul .................................................................. 77
3.3 As coalizes no campo da sade mental no Rio Grande do Sul............................................ 90
4 DISPUTAS E DEBATES EM TORNO DA REFORMA PSIQUITRICA NO RIO
GRANDE DO SUL ......................................................................................................................... 102
4.1 Primeiras formas de resistncia s reformas nas polticas de sade mental .................... 103
4.2 O processo de aprovao da lei da reforma psiquitrica .................................................... 112
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11
INTRODUO
O tema da sade mental adquiriu maior importncia nos debates pblicos em diversos pases
nas ltimas dcadas. A Organizao Mundial da Sade (OMS, 2001) destaca a importncia da sade
mental na sade pblica, afirmando que mais de 25% da populao mundial apresenta um ou mais
transtornos psiquitricos durante a vida. No Brasil, o Ministrio da Sade (2003) estima que 3% da
populao tem transtornos mentais severos e persistentes, 11% transtornos mentais graves em
decorrncia do uso de substncias psicoativas e 12% necessitam de algum atendimento em sade
mental em algum momento da vida. Alm disso, o tratamento psiquitrico est na pauta do dia, pois
existe uma preocupao crescente com a populao usuria de crack, includa nas polticas de
ateno sade mental. Tanto que em 2011 foi lanado o programa Crack, possvel vencer!, com
um investimento previsto em R$ 4 bilhes para o enfrentamento epidemia da droga.
Mas nem sempre o tema da sade mental teve tal abertura e publicidade. At o incio dos
anos 60 a doena mental, identificada sob a forma de loucura, era um tabu em muitas sociedades.
Desde ento, tal situao se alterou em boa medida, mas no completamente. Tornou-se, contudo,
objeto de movimentos pelos direitos humanos no Ocidente. A preocupao com o tratamento dado
aos pacientes psiquitricos originou-se das crticas s instituies psiquitricas consideradas
lugares de cronificao das doenas e de maus-tratos realizadas pela chamada antipsiquiatria.
A psiquiatria realiza reformas nas estruturas asilares e no tratamento dispensado aos loucos
desde seu incio. Considerado o pai da psiquiatria moderna, o francs Philippe Pinel era tido como
um reformador no final do sculo XVIII. Ele ficou conhecido por retirar as correntes e fornecer um
cuidado mais humanitrio s pessoas internadas nos hospitais psiquitricos. No entanto, as crticas
da antipsiquiatria e do movimento antimanicomial iniciadas nos anos 1960 se diferenciam das
reformas internas da psiquiatra pela radicalidade com que questiona o estatuto cientfico da
psiquiatria e por sua proposio de uma reformulao completa no modo de atendimento aos
portadores de transtornos psiquitricos (Foucault, 2004).
Nas dcadas de 70 e 80, Itlia, Inglaterra e Estados Unidos realizaram mudanas legislativas
para atender a tais demandas, proibindo ou limitando a construo de hospitais psiquitricos e
regulando a internao de pacientes nestes locais. No caso brasileiro, a reforma psiquitrica resultou
no somente das crticas s instituies psiquitrica em nvel internacional. A sade mental foi
12
objeto de intensos debates nos anos 80, juntamente com as lutas pelos direitos humanos, pela
reforma sanitria e pela redemocratizao. Ela surgiu no bojo da redemocratizao do pas
(Amarante, 2000). A partir da nova Constituio, ocorreram mudanas estruturais no sistema de
sade pblico sobretudo a implantao do Sistema nico de Sade (SUS) e nas relaes entre
atores sociais na rea da sade, incluindo a sade mental. O debate sobre a reforma na psiquiatria
visou garantir os direitos de cidadania dos portadores de transtornos psiquitricos1, promovendo sua
retirada dos hospitais psiquitricos e sua reinsero na sociedade.
Mas foi somente em 6 de abril de 2001 que a Lei 10.216 instituiu a reforma no modelo
assistencial em sade mental, conhecida como lei da reforma psiquitrica. Ela alterou as disposies
sobre a proteo e os direitos das pessoas portadoras de transtornos mentais e redirecionou o
modelo de ateno sade mental. Se antes havia um modelo chamado hospitalocntrico, centrado
na internao dos doentes em hospitais psiquitricos, a partir de ento institui-se um modelo
psicossocial (tambm conhecido como modelo comunitrio) que privilegia o no-internamento e
objetiva oferecer atendimento clnico ambulatorial e reinserir os pacientes na sociedade. Entre as
principais alteraes, a lei: 1) amplia a regulao da internao psiquitrica, limitando-a a casos
especficos; 2) veda a internao dos pacientes em instituies de carter asilar (os manicmios); 3)
substitui progressivamente os leitos em hospitais psiquitricos por servios de carter aberto e
probe a criao de novos leitos em hospitais psiquitricos (Amarante, 2000).
Com a reforma, o nmero de leitos nos hospitais psiquitricos foi reduzido de cerca de 100
mil na dcada de 70 para cerca de 30 mil leitos atualmente. Para substitu-los, foram criados
servios de regime ambulatorial e programas de reinsero social para os portadores de doenas
mentais que viviam nos manicmios. Os CAPS (Centros de Ateno Psicossocial) foram criados
para substituir os hospitais psiquitricos, sendo instituies centrais na rede de ateno em sade
mental que se criou. Atualmente existem 1.541 CAPS no pas. Eles funcionam como centros de
atendimento especializados em sade mental oferecidos pelo SUS, onde os pacientes no ficam
1
O modo como se denominam os usurios das polticas de ateno sade mental um tema delicado. A assistente
social Jaqueline Monteiro (2009) afirma que o termo portador de sofrimento psquico o mais legtimo na substituio
das antigas denominaes (louco ou doente mental), consideradas pejorativas pelos usurios e familiares pertencentes
ao movimento antimanicomial. H diversas outras denominaes, a saber: portador de transtorno psiquitrico,
portador de sofrimento mental, entre outros. Entretanto, os termos citados neste trabalho mantm as concepes dos
agentes entrevistados e dos textos lidos. De modo algum seria possvel substituir o termo louco em Foucault (2004) por
portador de sofrimento psquico, por exemplo. Alterno por diversas vezes o termo, mas com mais frequncia emprego
usurios dos servios de sade mental do SUS ou simplesmente usurios. Nos casos de drogadio, utilizei o termo
usurios de drogas (ou usurios de + nome da droga). Esta escolha se deu de maneira a no me colocar
ideologicamente de um ou outro lado da disputa sobre a existncia ou no da chamada doena mental, evitando
igualmente os termos considerados pejorativos.
13
devido presso do movimento antimanicomial, mas foi reapresentado em 2006 pelo deputado
Adilson Troca (Projeto de Lei n 40/2005, nos mesmos moldes do interior), sendo novamente
arquivado em decorrncia da mobilizao do grupo antimanicomial.
Em 2007, o SIMERS criou a campanha Loucura falta de leitos!. Atravs de reportagens
pagas contra a reforma em jornais de grande circulao, veiculao outdoors nas ruas, a campanha
chamou a ateno da populao para a diminuio do nmero de leitos psiquitricos e o fechamento
de vagas nos hospitais psiquitricos no estado promovidos pela reforma psiquitrica. A partir dessa
reao, o sindicato mdico adquiriu maior fora, visibilidade e legitimidade no campo da sade
mental para pressionar os gestores pblicos, visando aumentar o nmero de leitos e os
investimentos em hospitais psiquitricos e impedir o avano da reforma psiquitrica.
O surgimento da chamada epidemia de crack droga derivada da cocana fez com que a
fora desse grupo fosse impulsionada a partir de 2009, quando foi lanada pelo Grupo RBS a
campanha Crack, Nem Pensar!. Da em diante, o crack entrar definitivamente na agenda poltica
gacha, estando presente nos jornais, telejornais, em debates e eventos sobre sade, segurana
pblica. Graas a esta campanha, o discurso contra a reforma da falta de leitos psiquitricos ganhou
fora, especialmente atravs da presso dos psiquiatras, desta vez sob o argumento da necessidade
da criao de novos leitos e centros especializados em sade mental para tratar os usurios de
drogas.
Apesar das diversas aes realizadas e de sua importncia no campo da sade mental, pouco
se tem estudado os grupos que oferecem resistncia reforma psiquitrica no Rio Grande do Sul. A
reforma psiquitrica, tanto a gacha quanto a brasileira, analisada basicamente a partir do ponto
de vista dos movimentos sociais, dos trabalhadores em sade mental, dos familiares e dos usurios.
Paulo Amarante (2000), um dos principais analistas da reforma psiquitrica, estuda principalmente
o movimento antimanicomial. No Rio Grande do Sul, Jaqueline Russczyk (2008) pesquisou o
Frum Gacho de Sade Mental, enquanto Miriam Dias (2007) examinou a reforma psiquitrica a
partir de uma residncia teraputica. Outro ponto de convergncia destes estudos que eles
privilegiam os grupos favorveis reforma. A maioria dos estudos, como os citados anteriormente,
tende simplesmente a listar os grupos contrrios reforma, agrupando-os numa massa disforme, ou
simplesmente a ignor-los. Este trabalho procura preencher uma lacuna nos estudos acadmicos
sobre a reforma psiquitrica. Enfoca, sobretudo, os grupos e os mecanismos de resistncia reforma
psiquitrica e sua aes para tentar revert-la, ainda que parcialmente.
Toda a conjuntura da reforma psiquitrica gera uma srie de questes no respondidas at
16
ento. Afinal, como ocorreu a perda de poder mdico permitindo que a reforma psiquitrica fosse
implementada? Houve resistncia no processo de aprovao da lei da reforma psiquitrica no Rio
Grande do Sul? E mais: como os contrarreformistas reagiram aprovao da lei da reforma? Se o
movimento antimanicomial era to forte no incio da dcada de 90, como os contrarreformistas
conseguiram recuperar seu poder e sua legitimidade no campo, a ponto de pautar grande parte das
polticas pblicas em sade mental nos ltimos anos?
Baseado nestas questes, analiso as formas de resistncia oferecidas pelos grupos contra a
reforma psiquitrica, desde o perodo do final dos anos 80 at o incio de 2012. Primeiramente,
procuro elucidar as condies que permitiram que a reforma psiquitrica ingressasse na agenda
poltica gacha e como foi o debate em torno dela. Em seguida, analiso o processo de aprovao da
lei estadual da reforma psiquitrica, focando as disputas ocorridas no legislativo, alm dos espaos
pblicos de discusso. Na sequncia, mostro como a reforma psiquitrica avanou no Rio Grande
do Sul em meio s resistncias oferecidas pelos contrarreformistas. Abordo, ao final, as estratgias
empregadas pela coalizo contrarreformista na tentativa de reverter a reforma, mapeando as suas
aes, as alianas que realizaram, os consensos obtidos, alm de frisar os dissensos, os conflitos e as
negociaes entre os grupos envolvidos nesse processo.
Para abordar esse fenmeno, farei basicamente uma combinao de trs perspectivas: 1) a
teoria do campo, de Pierre Bourdieu; 2) o modelo de coalizes de defesa, de Paul Sabatier e
Christopher Weible; 3) e a anlise de redes de polticas pblicas, na formulao dos cientistas
polticos Adam Silke e Hanspeter Kriesi. Com este referencial terico, destaco o papel das relaes
de poder e das crenas e valores dos agentes nas polticas pblicas em sade mental. Na perspectiva
aqui adotada, as crenas dos indivduos em seus diferentes nveis, seus habitus e as regras
dominantes no campo, bem como as decises tomadas pregressamente e a estrutura de
oportunidades, so fatores cruciais nas escolhas dos agentes e em suas aes.
A cientista poltica belga Chantal Mouffe (2005) chama a ateno para o fato de que os
modelos tericos de anlise de grupos sociais em contextos de democracia tm fugido da dimenso
do poder. Estes modelos deixam de lado um elemento fundamental na democracia, que o papel
das paixes e do conflito. Para a autora, no se trata de eliminar o poder da poltica, mas sim de
constituir formas de poder mais compatveis com valores democrticos (Mouffe, 2005, p. 19).
Mouffe identifica como base da sociedade democrtica a pluralidade de valores e os conflitos que
nela ocorrem. Baseado nesta premissa, procuro enfatizar o papel das relaes de poder e das
17
Entendidas aqui tanto como os impulsos no racionais e os conflitos entre os agentes quanto como os valores e as
crenas que eles mobilizam.
18
ocorrem apenas estrategicamente na busca pela manuteno ou alterao das posies no campo.
No campo da sade mental, as disputas envolvem tanto interesses materiais, quanto crenas e
valores, havendo uma nfase nas polarizaes ideolgicas entre os agentes. A principal contribuio
do modelo de coalizo de defesas a constatao da tendncia formao de coalizes nas disputas
polticas em polticas pblicas fundadas em tais polarizaes, alianas pouco salientadas na teoria
de Bourdieu.
Os agentes que participam das coalizes em torno de uma poltica pblica sustentam um
grau de coeso varivel, uma vez que apresentam discordncias entre si em vrios aspectos, nveis
variados de engajamento, alm de que muitos no dominam necessariamente as regras existentes no
campo. Grande parte dos agentes acionada atravs de redes de relaes sociais mais ou menos
informais, onde a comunicao no precisa ser regular. Para contemplar tal perspectiva, utilizo a
ferramenta das redes de polticas pblicas (Silke e Kriesi, 2007) de maneira a entender o
comportamento coletivo no-organizado dentro das coalizes.
A anlise de processos polticos centrada no Estado ou nos resultados das polticas pblicas
ocupa grande parte das anlises do processo de sua formulao, ocasionando um dficit em algumas
reas quanto anlise da participao de atores no-estatais e dos processos sociais envolvidos
(Santos, 2002). Na perspectiva da anlise de polticas pblicas aqui apresentada (contemplada pelo
modelo de coalizo de defesa e pela noo de redes de polticas pblicas) o Estado no o agente
mais relevante nos processos polticos. Consideramos que as polticas pblicas so o resultado de
uma complexa interao entre o Estado e organizaes no-estatais, que atuam de maneira
descentralizada, com crenas e valores entrecruzando-se com vises tcnicas. Nesta relao h um
intercmbio mtuo, onde nem sempre todos os atores se beneficiam da mesma maneira por estas
trocas (Santos, 2005).
No pretendo, portanto, analisar os contedos das polticas pblicas, mas utilizar as teorias
desenvolvidas nesta rea como uma ferramenta para entender o modo como uma poltica pblica
especfica moldou em torno de si um conjunto de relaes entre diferentes agentes em forma de
coalizes.
Com base nestas teorias, levanto uma questo para responder. Como e por que as coalizes
se mantm unidas, apesar das disputas por posio, dos interesses e valores por vezes conflitantes e
das distintas estratgias de ao utilizadas pelos agentes? O modelo de coalizo de defesa (Sabatier
e Weible, 2007) uma ferramenta particularmente interessante para a anlise do caso da sade
mental. Tenho a hiptese de que as duas coalizes principais que se formaram em relao sade
19
mental no esto unidas apenas estrategicamente ou por interesses materiais. No apenas porque
podem atuar complementarmente que os grupos se ligam. As coalizes esto fundadas em valores
ligados a questes relacionadas com os debates sobre direitos humanos e sobre o estatuto cientfico
da psiquiatria.
Na anlise dos dados emprego estes diferentes recursos tericos recorrendo a um certo
ecletismo terico visando interpretar os dados empricos produzidos em campo. Conforme Bourdieu
(2001), a diviso entre teoria e metodologia uma oposio de um dado momento da diviso do
trabalho cientfico, mas que se deve recusar como processos separados, pois no se pode
reencontrar o concreto atravs de abstraes. basicamente em funo de uma construo terica
do objeto que as tcnicas de pesquisa so escolhidas ou no. Aps definido o objeto, cabe empregar
as tcnicas disponveis que paream pertinentes (Bourdieu, 2001). Para tanto, utilizo diversas fontes
neste trabalho, embora preferencialmente uma abordagem qualitativa em funo do objeto e dos
objetivos da pesquisa.
Para a pesquisa documental, foram utilizados os mtodos de anlise de contedo e anlise de
discurso (May, 2004) sobre o material coletado, a depender de seu tipo e contedo. Empreguei tanto
a observao participante quanto a no-participante (Becker, 1997), conversando com os agentes e
analisando suas prticas e seus discursos. Por fim, realizei entrevistas abertas com um questionrio
semi-estruturado, de modo a permitir que os agentes se sentissem livres para fazer as colocaes
que achassem necessrias, sempre dentro do escopo delimitado previamente.
A pesquisa emprica foi realizada entre maro de 2010 (sem contar o perodo de criao do
pr-projeto de pesquisa, iniciado em junho de 2009) e fevereiro de 2012, como parte do mestrado
em Cincias Sociais do programa de Ps-Graduao em Cincias Sociais da Pontificia Universidade
Catlica do Rio Grande do Sul (PUCRS).
Primeiramente, fiz uma pesquisa bibliogrfica em portais de acesso online. Para encontrar
artigos, foram acessados o Portal de Peridicos da Capes3 e a coleo de artigos e revistas
cientficos SciELO4 (Scientific Eletronic Library Online). Na SciELO, encontrei em junho de
2010 1.065 artigos para o verbete sade mental, sendo 168 especificamente da rea das cincias
humanas. Para o verbete reforma psiquitrica, obtive como resultado 112 artigos, 43 das cincias
humanas. No portal de peridicos da CAPES (Coordenao de Aperfeioamento de Pessoal de
Nvel Superior), foram 511 registros para reforma psiquitrica e 1.112 para sade mental, na
rea de conhecimento das cincias humanas. Destes, 156 foram selecionados para uma leitura mais
3
4
http://www.periodicos.capes.gov.br/
http://www.scielo.org
20
profunda, tendo como base o ttulo, o resumo e a rea de conhecimento. A biblioteca central da
PUCRS foi o local onde encontrei os livros, teses e dissertaes que me auxiliaram a desenvolver a
pesquisa bibliogrfica. Acessei bancos de dados de teses e dissertaes online, como o LUME
Repositrio Digital da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) e as bibliotecas
digitais da Universidade Luterana do Brasil (ULBRA), Universidade do Vale do Rio dos Sinos
(UNISINOS), entre outras.
Recorri pesquisa em artigos, livros e bancos de dados de teses e dissertaes para
encontrar a parte mais especfica da literatura terica sobre a teoria do campo e sobre polticas
pblicas. No entanto, a pesquisa nos bancos de dados foi menos ostensiva, sendo apenas
complementar ao embasamento fornecido por meu orientador, Dr. Ricardo Mariano, e pela Prof.
Dr. Soraya Maria Vargas Crtes, na disciplina de Polticas Pblicas: Teorias, Prticas e
Perspectivas, ministrada junto ao Programa de Ps-Graduao em Sociologia da UFRGS.
O trabalho tambm contemplou a observao de inmeros eventos na rea da sade mental.
Paulo Amarante (2000), um dos principais estudiosos da reforma psiquitrica brasileira, ressalta a
importncia dos encontros de trabalhadores e profissionais na construo da reforma psiquitrica no
Brasil. Estes foram os espaos onde foram debatidas, reivindicadas e propostas as mudanas na rea
da sade mental, na tentativa de definir polticas pblicas.
Observei eventos variados, das suas coalizes. Ainda em 2009, observei o I Encontro
Estadual das Associaes de Usurios de Sade Mental do RS e o VII Encontro Estadual de Sade
Mental, ambos organizados pela Secretaria Estadual da Sade. No dia 18 de maio de 2011 fui a um
evento organizado pela Secretaria Municipal da Sade de Porto Alegre em comemorao ao Dia
Nacional da Luta Antimanicomial. Tambm em 2011, participei do Seminrio Estadual Crack, No
Condene Sua Vida, organizado pelo Servio Social da Indstria do Rio Grande do Sul (Sesi-RS), do
Painel Crack - Internao Compulsria Resolve?, organizado pelo Instituto Crack Nem Pensar! e
da X Jornada Gacha de Psiquiatria, organizada pela Associao de Psiquiatria do Rio Grande do
Sul.
Durante esses eventos, tive oportunidade de interagir com diferentes agentes em conversas
informais. Os dados no obtidos pela observao direta e de outros eventos foram coletados em
relatrios, publicaes, reportagens e em menes sobre os eventos em blogs e sites. A pesquisa
documental foi importante para analisar artigos, relatrios de encontros e outras publicaes. Foram
analisados, ainda, os materiais impressos distribudos durante os eventos, bem como sua
programao.
21
Analisei as atas do Conselho Estadual de Sade do Rio Grande do Sul (de janeiro de 2000 a
outubro de 2011) e do Conselho Municipal de Sade de Porto Alegre (desde 1992 at 2011),
disponveis nos sites dos respectivos conselhos. Em diversos jornais, blogs, sites e na literatura
sobre o tema, encontrei relatos e documentos de encontros, reunies e eventos, onde identifiquei as
propostas apresentadas e defendidas publicamente pelos grupos oponentes, os principais temas de
interesse e conflito. Em especial foram analisados os sites de jornais de grande circulao no Rio
Grande do Sul (Zero Hora e Correio do Povo), das principais associaes de profissionais da rea
da sade (SIMERS e CRP) e do poder legislativo (Assembleia Legislativa do Rio Grande do Sul e
Cmara dos Vereadores de Porto Alegre). Obtive material ainda de sites de jornais menores e de
fora do estado, de partidos polticos, deputados e vereadores, blogs de militantes e pginas de
instituies atuantes no campo da sade mental.
A pesquisa se baseia em entrevistas com os representantes das entidades envolvidas na
disputa e com outros atores selecionados atravs de indicao e a partir da observao em campo.
Foram contatados mais de 40 (quarenta) agentes atuantes no campo da sade mental do Rio Grande
do Sul, por e-mail e telefone, sendo realizadas 17 (dezessete) entrevistas presenciais e 1 (uma) por
e-mail. Cada uma durou cerca de 45 (quarenta e cinco) minutos e foram gravadas, 13 (treze) delas
digitalmente e outras 4 (quatro) analogicamente. Em duas delas, gravadas analogicamente,
problemas tcnicos impediram a transcrio. Devido a isso, apenas 15 (quinze) foram transcritas,
enquanto em 2 (duas) foram produzidos relatrios das conversas.
Entre os agentes entrevistados, esto psiclogos, mdicos (psiquiatras e de outras
especialidades), assistentes sociais, jornalistas, deputados, ex-deputados, militantes do campo da
sade mental tanto da coalizo reformista quanto da contrarreformista gestores e familiares de
usurios. Os depoimentos oriundos das entrevistas presentes no texto sero seguidos de uma breve
descrio de sua origem e autor, mas os entrevistados sero identificados por um nome fictcio para
preservar sua identidade, conforme combinado previamente com os entrevistados. Alguns nomes
citados nas entrevistas tambm sero trocados de modo a evitar uma clara identificao. Apesar
destes esforos, nem sempre ser possvel preservar a identidade das falas e das pessoas por se
tratarem de pessoas pblicas.
Durante as entrevistas, procurei obter o relato dos agentes da histria e de alguns fatos da
reforma psiquitrica do Rio Grande do Sul, sua posio a respeito dela e dos outros agentes no
campo, seus diferentes objetivos e interesses, os valores, crenas e conhecimentos tcnicos e
tericos que fundamentam suas opinies e como eles acionam as suas redes de relaes sociais
22
Em 2009 eu ainda no havia ingressado no mestrado, mas j analisava o campo da sade mental no Rio Grande do Sul
como parte de outra pesquisa, de trabalho de concluso do curso de graduao em Cincias Sociais na PUCRS (Souza,
2010). Parte do material aqui empregado foi produzida durante a realizao do TCC.
23
1. PSIQUIATRIA E ANTIPSIQUIATRIA
1.1. Psiquiatria
1.1.1. Os primrdios da psiquiatria
O tratamento diferenciado dado queles considerados loucos existe desde as civilizaes
mais antigas. Na Mesopotmia, no Egito, entre hebreus, persas e no Extremo Oriente existiam
mdicos-curandeiros que misturavam a observao e o conhecimento emprico com rituais de cunho
religioso para curar ou tratar os enfermos. Nestes povos, o que chamamos hoje de psiquiatria se
misturava com a medicina em geral. E somente na Grcia Antiga que ocorre uma racionalizao
do tratamento dos doentes, separando as crenas e prticas religiosas dos fenmenos naturais,
atravs de um mtodo de causa-efeito (Alexander e Selesnick, 1980).
O reconhecimento da existncia de processos psicolgicos separados do mundo fsicoorgnico foi efetuado por Aristtoles e Plato. As maiores contribuies desse perodo para a
psiquiatria, no entanto, foram dadas pelos romanos Sorano e Ccero. Ccero estabeleceu uma
relao entre os problemas psquicos e suas manifestaes corporais. Sorano teve papel importante
na humanizao dos doentes mentais em sua poca, recusando-se a trat-los com a brutalidade
25
(Alexander e Selesnick, 1980). Foi na antiguidade que surgiram as distines entre o racional e o
irracional, a noo de uma vida mental interna separada do mundo orgnico e a ideia de que
existiam conflitos psquicos que poderiam ser classificados, organizados e estudados. Tambm
neste perodo que os transtornos mentais passam a ser incorporados pela medicina como doenas
(Porter, 2002) Muitos dos termos ainda hoje usados na psiquiatria foram desenvolvidos nesta poca,
como mania, delrio, libido, melancolia, emoo, histeria, paixo, parania e hipocondria (Simon,
2008).
Com o fim do Imprio Romano o trabalho destes autores caiu no esquecimento. O
racionalismo aplicado medicina foi interrompido por cerca de mil anos durante a Idade Mdia e
retomado somente no Renascimento. O tratamento existente no perodo medieval era dominado
pela Igreja Catlica, que via a doena mental como uma questo de f. As doenas, sejam elas do
corpo ou da alma, eram atribudas violaes de tabus, descumprimento de rituais religiosos,
possesses de espritos e bruxarias. Baseado nos escritos bblicos, o tratamento para a doena
mental era sinnimo de exorcismo e os distrbios atribudos presena de espritos. Alguns doentes
mentais eram considerados feiticeiros, tornando-se vtimas de perseguio (Alexander e Selesnick,
1980). Diagnsticos como melancolia e mania continuaram a existir, mas as causas deles eram
atribudos a fatores espirituais (Porter, 2002).
Periodizao criada por Foucault, que divide os ltimos sculos em trs partes: Renascena (sculo XVI), Idade ou
Era Clssica (sculos XVII e XVIII) e Modernidade (sculos XIV e XX) (Downing, 2008).
26
tanto eram vistos como ameaa e como objeto de zombaria. A Nau da Loucura ser, no
imaginrio da Renascena, o espao do louco na sociedade: um grupo de homens fora da sociedade.
No apenas marginais, mas peregrinos na procura de sua prpria razo e da razo do mundo
(Foucault, 2004).
Dois sculos mais tarde, aps a regresso de um surto de lepra na Europa, os pobres, os
vagabundos, os presidirios e as cabeas alienadas ocuparam o espao de confinamento e o papel
de excluso deixados pelos leprosos na sociedade. O leproso, assim como o louco, representava a
prpria presena da morte. Segundo Foucault (2004), a experincia da loucura ser uma
continuao da lepra em seu ritual de excluso.
A partir da metade do sculo XVII, com a interveno de mdicos interessados em tratar a
loucura como Pinel na Frana, Tuke na Inglaterra e Wagnitz na Alemanha, ocorre uma
racionalizao na noo de loucura. Retomam-se as primeiras classificaes da loucura da Grcia
Antiga, como mania, melancolia, histeria e hipocondria. H uma tentativa de abandono da viso
religiosa e mstica da loucura como a confrontao do cosmos para uma perspectiva racional, de
um paciente que necessita de internamento para ser tratado pela cincia mdica. Mas at o final do
sculo XVIII havia ainda um corpo tcnico de feiticeiros, magos, bruxas e curandeiros dotados de
saberes empricos, receitas, nmeros e smbolos, que nem os mdicos nem a medicina controlavam.
Para Foucault (2004), era mais difcil acabar com estes procedimentos do que com os prprios
mdicos. Assim, o internamento assume um papel chave na constituio do poder do mdico sobre
o paciente, fazendo do tratamento da doena mental uma exclusividade da medicina e da
psiquiatria.
O marco do incio da poltica de internao na Europa a criao do Hospital Geral de Paris
em 1656, um abrigo para pobres e invlidos, curveis ou incurveis. Neste estabelecimento havia
apenas um mdico atendendo a um nmero enorme de internos duas vezes por semana. Coordenado
por diretores nomeados pelo Rei, o Hospital era uma estrutura semi-jurdica, uma entidade que tinha
autonomia para decidir, julgar e executar o futuro das pessoas por meio do internamento (Foucault,
2004).
At o fim do sculo XVIII, a psiquiatria internar diversos tipos de excludos, entre os quais
devassos, libertinos, loucos, etc., nos mesmos locais e sob os mesmos regimes disciplinares. O
internamento no era um primeiro esforo na direo de uma hospitalizao da loucura, mas antes
constitua uma reproduo do destino dos outros correcionais da sociedade. Os loucos eram
condenados a passar uma temporada nos hospitais e no a ser entregues aos cuidados dele. Isso no
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por uma patologia j existente devido a fatores hereditrios ou se seria a causa dos transtornos
psiquitricos (Santos e Verani, 2011).
A revoluo cientfica na psiquiatria ocorreu conjuntamente na rea de diagnsticos clnicos
e de nosologia (a teoria por trs do agrupamento de diagnsticos). Durante o perodo da primeira
psiquiatria biolgica, no sculo XIX, havia uma infinidade de sistemas de diagnstico, onde cada
qual propunha diferentes sistemas de classificao. Em 1893, o psiquiatra alemo Emil Kraepelin
contribuiu substancialmente para a expanso da psiquiatria ao sugerir um sistema que varreu a
maioria dos outros e tornou-se por dcadas a sistema internacional dominante. Kraepelin agrupou os
diagnsticos diferentes em algumas categorias, como a Dementia praecox (que em 1908 o
psiquiatria Eugen Bleuler renomeou de esquizofrenia). Kraepelin tambm uniu muitos diagnsticos
diferentes para transtornos de humor na categoria "doena manaco-depressiva" (Shorter, 2005).
somente ao final do sculo XIX que a psiquiatria vai admitir a existncia de
psicopatologias, depois das frustradas tentativas de estabelecer relaes entre algumas doenas e
alteraes cerebrais. Isso permite com que a psiquiatria d uma guinada rumo psiquiatria
fenomenolgica e psicopatologia (Gach, 2008).
Para muitos psiquiatras, a controvrsia em torno deste tratamento no se refere sua eficcia ou
segurana, mas de natureza ideolgica, elaborada pelo movimento antipsiquitrico, devido a sua
associao com a tortura e a punio (Rigonatti, 2004).
A ideia de tratar os problemas de sade atravs de choques no nova. Desde o ano 47 d.C.
Scribonius Largus utilizou a eletroterapia no-convulsiva atravs de uma enguia eltrica para tratar
as dores de cabea de um imperador romano. Para o tratamento da doena mental, ela foi utilizada
de maneira espordica durante os sculos XVIII e XIX, ressurgindo na neurologia no final do
sculo XIX, mas sem muito sucesso. Na dcada de 1920, a terapia de choque foi redescoberta pela
psiquiatria, mas a primeira aplicao bem-sucedida de convulses provocadas por corrente eltrica
em um paciente esquizofrnico foi realizada em 1938 por Ugo Carletti e Luigi Bini (Rigonatti,
2004). Seu objetivo produzir uma crise convulsiva, indicada para pacientes portadores de
depresso aguda com risco de suicdio, ou mesmo para quadros de mania, esquizofrenia e psicoses
(Neto et all, 1995)
A primeira lobotomia (interveno cirrgica no crebro para cortar as ligaes de um lobo
cerebral) foi realizada em 1935 pelo neurologista portugus Egas-Muniz, que a utilizou em
pacientes que no respondiam s medidas teraputicas tradicionais. Este procedimento foi
praticamente abandonado com o surgimento dos psicofrmacos e, posteriormente, pela evoluo de
intervenes cirrgicas mais acuradas no crebro (Rigonatti, 2004).
At a inveno destes mtodos de tratamento no sculo XX, os hospitais psiquitricos eram
instituies que tinham por funo principal a manuteno da custdia do paciente. Estimativas de
1952 afirmam que cerca de 2/3 dos esquizofrnicos passavam a maior parte da suas vidas em
instituies asilares. O principal responsvel pela reduo das hospitalizaes foi a descoberta dos
neurolpticos (os medicamento antipsicticos), na chamada revoluo psicofarmacolgica, que
possibilitou o surgimento dos tratamentos psicossociais e de reinsero dos pacientes na sociedade
(Del Porto, 1995).
(Shorter, 2005).
A indstria farmacutica, no entanto, surgiu ainda no sculo XIX. O hidrato de cloral foi o
primeiro produto da indstria qumica a encontrar aplicao na psiquiatria, sendo usado desde pelo
menos 1869. A indstria farmacutica aplicada psiquiatria se desenvolveu a partir deste perodo
principalmente na Europa Central, ao longo do Vale do Rio Reno, passando pela Sua, Alemanha e
Holanda, escoando sua produo principalmente para abastecer a classe mdia americana (Shorter,
2005).
Apesar de sua longa existncia, os medicamentos usados na psiquiatria at a dcada de 1950
apresentavam severos efeitos colaterais, como a perda de controle dos movimentos e a de memria.
Eram basicamente medicamentos que acalmavam os pacientes. Esta situao comeou a mudar com
a descoberta dos antipsicticos e antineurticos, medicamentos inibidores de grande excitao ou
agitao, que paralelamente atenuam distrbios neuropsquicos, como delrios e alucinaes, porm
sem prejudicar as funes cognitivas (Neto et all, 1995). Neste perodo, surgiu o grupo de drogas de
maior sucesso na histria: a classe dos benzodiazepnicos de medicamentos ansiolticos, dos quais o
Valium e o Prozac fazem parte (Shorter, 2005).
Outra descoberta importante ocorreu no incio dos anos 60, com o aparecimento de
medicamentos eficazes para combater a depresso em pacientes internados em hospitais
psiquitricos. Embora os pacientes com ansiedade e depresso tenham sido tratados com
medicamentos desde os anos 40 com relativo sucesso, a melancolia hospitalar permaneceu uma
condio para a qual no havia tratamento psicofarmacolgico. Estes pacientes eram tratados
apenas com a eletroterapia e isso apenas a partir de 1938. A descoberta da eficcia dos
antidepressivos "tricclicos" abriu toda a rea de transtornos de humor farmacoterapia. Enquanto o
ECT tinha um prognstico de resposta teraputica de cerca de apenas 30%, avalia-se que esses
novos medicamentos permitiram alcanar mais de 60% de melhora, aumentando significativamente
as chances de pacientes com esquizofrenia se ressocializarem e deixarem os manicmios. Os
tricclicos somente deram lugar a outras classes de antidepressivos na dcada de 1980 e 1990, com
os inibidores seletivos de recaptao de serotonina (chamados SSRIs) como a Fluoxetina (Shorter,
2005).
Com a chegada de medicaes mais eficazes, a disciplina psiquitrica tornou-se cada vez
mais orientada para a prescrio de produtos farmacuticos em detrimento da psicoterapia, que
passa aos poucos ao domnio da psicologia. A fabricao e a promoo de medicamentos tornaramse grandes negcios para a psiquiatria, uma indstria que movimenta grandes investimentos e cujas
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1.2. Antipsiquiatria
1.2.1. As bases tericas da antipsiquiatria
Por trabalhar com a questo do sofrimento mental, uma questo central na psiquiatria que
ela envolve o jogo de significados da realidade humana. A psiquiatria permeada de diferentes
discursos, vindos da gentica, da neurologia, da sociologia, da antropologia, da psicologia, da
filosofia, entre outros. Cada uma destas reas produz ferramentas, conceitos e exemplos que
procuram esclarecer a natureza da doena mental. Estas disciplinas trabalham com diferentes
pressupostos metodolgicos, valores e prioridades e com concepes de mundo e de ser humano
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Goffman estudou o caso especfico de hospitais para doentes mentais no livro Manicmios,
Prises e Conventos (1999). Entre 1954 e 1957, analisou o comportamento de pessoas em
enfermarias e esteve por um ano no Hospital St. Elizabeths, em Washington (Estados Unidos),
instituio que possua cerca de 7.000 pessoas internadas. Seu propsito era conhecer o mundo
social do interno e como ele subjetivamente vivido, analisando as instituies psiquitricas a partir
da perspectiva dos prprios internos para compreender as mudanas que ocorrem na percepo de si
em situao de isolamento e sob controle e coao.
Uma instituio total definida como um local de residncia e trabalho onde um grande
nmero de indivduos com situao semelhante, separados da sociedade mais ampla por
considervel perodo de tempo, levam uma vida fechada e formalmente administrada (Goffman,
1999, p. 11). Toda instituio tende ao fechamento, ou seja, ocupar o tempo e direcionar o interesse
de seus participantes. Entretanto, algumas so mais fechadas que outras. Esse fechamento se d
atravs de barreiras simblicas e fsicas com relao ao mundo exterior. As instituies totais so
aquelas que tm um carter de total fechamento com relao ao mundo externo, expressas
principalmente por barreiras fsicas que colocam proibies sada, tais como portas fechadas,
paredes altas, cercas de arame farpado, fossos de gua, florestas ou pntanos.
Um dos aspectos mais importantes do trabalho de Goffman (1999) a sua apresentao dos
processos de mortificao do eu, que os sujeitos sofrem ao ingressarem nas instituies totais. H
uma srie de rebaixamentos, degradaes, humilhaes e profanaes, que fazem com que o seu eu
seja sistematicamente mortificado pela instituio. Ele obrigado a adotar posturas, movimentos e
atitudes que no mundo exterior seriam degradantes ou incompatveis com o seu eu, como andar
sempre com a cabea baixa, ficar ajoelhado ao receber um castigo ou ser obrigado a comer os
alimentos com uma colher, ao invs de com garfo e faca como normalmente faria. O indivduo
tambm pode ser obrigado a dar respostas verbais humilhantes ou ter que pedir humildemente
coisas pequenas, como um copo-dgua.
Este processo justificado pela tentativa de criao de um grupo unificado de calouros (e
no uma coleo heterognea de pessoas carregando um status social previamente conquistados) e
melhor adaptado s regras da nova instituio. Goffman considera o problema da mortificao do
eu como resultado da orientao racional-instrumental existente nas instituies totais, buscando
eficincia atravs de mecanismos burocrticos de controle (Vizeu, 2005).
A mutilao do eu passa por vrios aspectos. H a separao entre o internado e o mundo
externo. Na vida civil, o indivduo pode exercer diversos papis sem que um prejudique seu
40
Mas no apenas a prtica mdica que sustenta a viso sobre a loucura. A loucura atua sob
dois regimes, segundo Foucault (2004), no universo do direito e na percepo social. Como sujeito
de direito, o louco cercado pelo reconhecimento jurdico da irresponsabilidade, incapacidade, com
sua interdio e definio da doena. Ao mesmo tempo em que o sujeito se v desprovido de sua
liberdade, sofre com o reconhecimento da loucura pela sociedade, sendo excludo como um ser que
est fora de si, que no reconhecido como homem. A loucura est ligada a uma experincia tica e
a uma valorizao moral. O positivismo percebia a alienao mental como mecanismo patolgico
da natureza. Apesar do progresso mdico, ele manter o louco na situao de internamento da Idade
Clssica e no aparelho da coao moral e do desatino dominado. Se a psiquiatria concedeu ao louco
o direito assistncia mdica e aos cuidados teraputicos, tratando-o como um doente, este
movimento retirou dele sua cidadania. O louco, como ser destitudo de razo, deixa de ter o controle
sobre si e deve ser tutelado e controlado (Alves et all, 2009)
A crise na psiquiatria, que culminou na antipsiquiatria, teve incio com a desconfiana que
os procedimentos do psiquiatra francs Jean-Martin Charcot, no sculo XIX, na verdade produziam
as crises de histeria que descrevia em seu trabalho. Foucault (2001) compara tal descoberta de
Pasteur, segundo a qual antes da descoberta de mecanismos de esterilizao, o mdico era o
principal agente transmissor de doenas nos hospitais.
Aps Charcot, houve um movimento de despsiquiatrizao, que no tratava de anular o
poder do mdico, mas sim de realoc-lo para lhe dar mais preciso e eficincia. A primeira forma de
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despsiquiatrizao foi a que buscou reduzir a verdade da doena sua realidade estrita, evitando a
teatralizao na produo da doena. Desse modo, a dominao do mdico sobre o paciente
perdeu seu rigor. Trata-se de pasteurizar o hospital psiquitrico, articulando o conhecimento da
natureza da doena com o tratamento e a supresso de suas manifestaes. Foucault chama essa
despsiquiatrizao de psiquiatria de produo nula (2001, p. 125), em que o poder mdico se
mantm estrito, apontando a psico-cirurgia e a psiquiatria farmacolgica como duas de suas formas
mais notveis.
Outra forma de despsiquiatrizao apresenta estratgia inversa primeira. Faz com que a
produo da loucura seja a mais intensa possvel, procurando, entretanto, equilibrar as relaes de
poder entre mdico e paciente. Esta despsiquiatrizao se afasta do espao asilar, procurando evitar
que a cincia mdica seja envolvida involuntariamente em mecanismos que este espao produz.
Vale a regra do div, que s d realidade aos efeitos produzidos neste lugar privilegiado e
durante esta hora singular, em que o poder do mdico exercido (Foucault, 2001, p. 125). A
psicanlise pode ser encarada como uma forma de despsiquiatrizao. Retirada do espao asilar, ao
mesmo tempo que apaga os efeitos paradoxais do poder psiquitrico reconstitui o poder do mdico
como produtor da verdade em um espao especfico.
A antipsiquiatria, no entanto, se ope a estas duas formas de despsiquiatrizao. Foucault
considera ambas conservadoras, uma vez que uma anula a produo da verdade e a outra porque
adequa a produo da verdade ao poder mdico. Se trata de transferir para o prprio doente o
poder de produzir a sua loucura e a verdade de sua loucura ao invs de procurar reduzi-la a nada
(2001, p. 126).
Ainda segundo Foucault:
As relaes de poder constituam o a priori da prtica psiquitrica. Elas
condicionavam o funcionamento da instituio asilar, a distribuam as relaes
entre os indivduos, regiam as formas de interveno mdica. A inverso
caracterstica da antipsiquiatria consiste ao contrrio em coloc-las no centro do
campo problemtico e question-las de maneira primordial (2001, p.127).
A psiquiatria sofreu grande abalo no sculo XIX com o surgimento da psicanlise, que
colocou em questo o poder mdico. Todas as grandes reformas na psiquiatria no sculo XX vo
girar em torno dessa relao entre os que tm e os que no tm poder para modificar essa relao.
Ocorre, ento, uma "insurreio dos saberes dominados" (Foucault, 2001, p.170). Ou seja, aqueles
saberes considerados desqualificados, no-competentes, no-elaborados, ou com um baixo nvel de
cientificidade, ressurgem com uma forte crtica ao saber dominante. Entre os detentores dos saberes
relegados a um segundo plano, Foucault (2007) cita o psiquiatrizado, o doente, o enfermeiro, o
mdico paralelo, etc. Estes detm um saber particular, mas recebem a oportunidade de realizar sua
crtica. Emergem esses saberes contra os efeitos do poder psiquitrico e contra o funcionamento do
discurso cientfico dominante.
e centrando-se no bem-estar dos indivduos, cujas sades fsica e mental passaram a ser vistas como
passveis de outras influncias (sociais, antropolgicas, polticas, psicolgicas, emocionais, etc.) que
no as somente orgnicas. Hoje em dia, a sade est relacionada educao, habitao, ao lazer,
cultura, ao acesso aos servios de sade, etc. (Dias, 2007).
O movimento antimanicomial teve incio na Europa, mas rapidamente percorreu o mundo.
Em cada nao, este movimento vai se desenvolver de modo diferente, inclusive com
nomenclaturas distintas. Utilizaremos o termo antipsiquiatria como sinnimo da luta
antimanicomial e movimento antipsiquitrico, apesar de alguns autores o restringirem ao
movimento de contestao psiquiatria ocorrido na Inglaterra (Alvez et all, 2009).
No incio de 1960, surge na Inglaterra o movimento da antipsiquiatria, com o objetivo de
denunciar a psiquiatria como um mecanismo de poder dotado de um suposto saber cientfico como
instrumento de dominao. Apoiados por psiquiatras como Ronald Laing e David Cooper, o
movimento questiona os manicmios e acusa-os de cronificar as doenas mentais. Consideram a
psiquiatria clssica repressora e violenta e proclamam a antipsiquiatria defensora da humanizao
do tratamento dos doentes mentais (Russczyk, 2008). A antipsiquiatria est assentada no movimento
de contracultura libertria, promovendo crticas s estruturas sociais, tidas como conservadoras
(Alves et all, 2009).
Tentativas de reforma no atendimento psiquitrico atravs de experincias como a
psicoterapia institucional e a psiquiatria de setor, que tinham por objetivo a restaurao do papel
teraputico do hospital psiquitrico e da psiquiatria, tambm surgiram na Frana. Nos Estados
Unidos, nasceu o movimento da psiquiatria comunitria na dcada de 1960, que aproximava a
psiquiatria da sade pblica, buscando a preveno e promoo da sade mental, mas sem
questionar o status da psiquiatria ou procurar romper com esta (Alvez et all, 2009).
Mas na Itlia que os movimentos de contestao psiquiatria vo adquirir mais fora na
dcada de 1960. Surge a psiquiatria democrtica, movimento liderado pelo psiquiatra Franco
Basaglia, que, ao contrrio da antipsiquiatria inglesa, no negava a doena mental, mas a
considerava como parte da condio humana e envolve o sujeito, a famlia, a comunidade e a
sociedade no cuidado destas pessoas (Alves et all, 2009).
Entre 1961 e 1968, Basaglia dirigiu um hospital psiquitrico na pequena cidade de Gorizia
na Itlia, abrindo as portas do asilo e permitindo que os pacientes circulassem livremente pela
cidade. Nesta poca, suas ideias ainda se limitavam reforma do hospital psiquitrico, o que ainda
assim gerou muita resistncia local. Esta resistncia s mudanas fez com que vrios profissionais
49
do hospital, convencidos da inviabilidade manicomial, optassem em dar alta coletiva aos pacientes
para depois pedir demisso em massa. O projeto mais ambicioso de desinstitucionalizao liderado
por Basaglia ocorreu quando ele assumiu a direo do Hospital Psiquitrico de San Giovanni de
Trieste, em 1971. A partir da a perspectiva da psiquiatria democrtica se aproxima da viso
antimanicomial de negao e substituio dos servios e tratamentos vinculados lgica de
internao dos hospitais psiquitricos para a garantia da reinsero social dos pacientes e o resgate
de sua cidadania (Alves et all, 2009).
Impulsionada pelo movimento da psiquiatria democrtica, a Itlia aprova em 1978 a Lei
180, que institucionaliza a reforma psiquitrica. Ela estabelece a proibio da construo de
hospitais psiquitricos e a internao de novos pacientes psiquitricos; a reinsero de pacientes
internados na sociedade; a territorialidade dos servios de sade mental, com a criao de leitos
psiquitricos em hospital geral, com o mximo de 15 leitos; a abolio do estatuto de periculosidade
do doente mental e dos mecanismos de tutela, internao e tratamento sem o consentimento dos
pacientes, e a manuteno dos direitos civis e sociais dos doentes mentais. Tambm veta o uso da
terapia de eletroconvulsoterapia (o eletrochoque), considerado pelo movimento ineficaz e at
mesmo perigoso, devido a seus efeitos colaterais. A Lei 180 e a reforma psiquitrica italiana sero
as maiores fontes de inspirao para a reforma psiquitrica no Brasil (Amarante, 2000).
Nesta poca cresce o movimento de desospitalizao nos Estados Unidos e em outros pases
da Europa, com a poltica de altas hospitalares, reduo do nmero de leitos e fechamento de
hospitais psiquitricos (Niccio, 2001). Em 1984, devido s experincias de desinstitucionalizao
em diversos pases, a Organizao Mundial da Sade props uma srie de medidas para atender aos
doentes mentais de uma maneira mais condizente com a Declarao Universal dos Direitos
Humanos. A OMS prope que os pases devem estabelecer polticas especficas de sade mental,
probe a construo de novos hospitais psiquitricos e a remodelao dos antigos, prope a
integrao da psiquiatria rede de assistncia mdica regular e determina a criao de unidades
psiquitricas nas emergncias de hospitais (Valente, 2008). Hoje o movimento antipsiquitrico um
fenmeno internacional com repercusso no s no Brasil, nos EUA, na Itlia, na Frana ou na
Inglaterra, mas alcana diversos pases europeus e latino-americanos (Berlim, et all, 2003).
racionalidade, apresentando-a atravs de uma linguagem que no condiz com a loucura e o silncio
(Pereira Neto, 1998).
Os estudos de Goffman tambm foram submetidos a uma srie de crticas. As principais so
quanto ao fato de que os internos se organizam de forma a impor forte resistncia ao ajustamento
exigido nas instituies totais. Cohen e Taylor (1972, apud Giddens, 2004) encontraram formas de
resistncia mais acentuadas do que as propostas por Goffman em seu estudo de uma penitenciria.
Goffman focava a resistncia obstinada como a forma mais direta de resistncia autoridade,
enquanto Cohen e Taylor argumentam que muitas formas de resistncia vo alm da proteo do
sentido de si, sendo objees coletivas ao sistema com objetivo de efetuar mudanas no
funcionamento da instituio. Nesse sentido, podemos destacar as greves de fome, as tentativas de
fuga e os abaixo-assinados como exemplos de resistncias de ordem coletiva. Outra crtica ao
modelo de Goffman recai sobre o fato de que muitos internos rejeitam os rtulos impostos pelas
autoridades de maneira a no internaliz-los, atribuindo outros sentidos aos processos de
mortificao do eu (Giddens, 2004).
Hoje no podemos dizer que vivemos em um mundo despsiquiatrizado. Apesar dos
avanos conquistados em termos de polticas pblicas em diversos pases pelo movimento
antimanicomial, a psiquiatria ainda bastante influente. Ela se modernizou durante o surgimento da
segunda psiquiatria biolgica, com o avano dos estudos neurolgicos e a criao de medicamentos
cada vez mais eficazes, com menores efeitos colaterais. Sua ligao com a indstria farmacutica e
o decorrente investimento financeiro em pesquisas da advindo torna ainda mais poderosa, em
especial nos Estados Unidos. No Brasil, estas as disputas vo assumir uma forma particular,
conforme veremos no prximo captulo.
52
No Brasil, as polticas em sade mental foram ditadas por mdicos e psiquiatras por muito
tempo. No entanto, isso muda a partir da redemocratizao do pas. Simpatizantes e militantes da
antipsiquiatria assumem diversos postos do governo nos anos 1980 e implementam uma poltica de
sade mental que defende a interdisciplinariedade na dcada de 1990, minando a exclusividade do
poder do psiquiatra sobre o hospital psiquitrico.
A reforma psiquitrica foi um processo que resultou do encontro de um movimento
contestatrio que visava alterar radicalmente o atendimento ao tratamento dos portadores de
transtornos mentais e uma estrutura baseada no poder do mdico psiquiatra e dos donos das clnicas
e hospitais psiquitricos.
O grupo que mais se identifica com a antipsiquiatria o movimento antimanicomial, que
surge ao final dos anos 1970 a partir da conjuntura da luta por direitos humanos no plano mundial e
da redemocratizao no Brasil (Amarante, 2000). Visando restaurar a cidadania dos portadores de
transtornos psiquitricos, ganha fora no incio da dcada de 1980, na esteira de movimentos da
reforma sanitria e da abertura poltica (Favieiro, 2007; Tenrio, 2002).
A Constituio Federal de 1988 foi fundamental para a implantao do Sistema nico de
Sade (SUS) em 1990, que universalizou o acesso ao sistema de sade pblico e legitimou uma
nova concepo de sade, conhecida como promoo da sade. Estabeleceu mudanas estruturais
no sistema pblico de sade e tambm nas relaes entre grupos sociais que estavam relacionados
rea (Dias, 1997). Descentralizou poderes administrativos e polticos, aumentou a participao
popular no processo decisrio e o controle social sobre as aes do governo. Ao mesmo tempo, a
sade tornou-se palco para novas disputas sociais, buscando criar relaes mais horizontais entre as
diversas categorias envolvidas (Favieiro, 2007).
Neste contexto, a reforma psiquitrica provocou mudanas que atingiram profundamente o
campo da sade mental, no qual as disputas de poder assumiram posies especficas (Amarante,
2000; Dias, 1997). As polticas pblicas em sade mental abrem espao para a participao de
outros profissionais de sade (para alm dos mdicos), de familiares e at mesmo dos prprios
pacientes no processo de deciso do que fazer com os portadores de transtornos psquicos. Com
53
isso, a psiquiatria, ento hegemnica, perde espao. O que era um espao em que o mdico
psiquiatra tinha a palavra final (e geralmente a nica) passa a ser um amplo palco de discusses
sobre a natureza das doenas mentais (Dias, 2007).
em pequenas oficinas. Havia a crena que os ambientes campestres e a natureza exerciam funo
teraputica sobre os alienados (Arejano, 2002; Russczyk, 2008).
A partir do incio do sculo XX o Estado comea a criar programas de sade pblica (como
as campanhas de vacinao) e campanhas sanitrias para lidar com a recente urbanizao (Dias,
2007). Como parte dessas iniciativas, em 1903 o ento presidente Rodrigues Alves apresenta um
decreto visando reorganizar a assistncia aos alienados e a segurana pblica, colocando o louco no
hospcio e sob ao mdica. A internao era necessria ao tratamento e deveria ser efetuada, no
importando se em instituies pblicas ou privadas. O texto dizia que o indivduo que, por
molstia mental, congnita ou adquirida, comprometer a ordem pblica ou a segurana das pessoas,
ser recolhido a um estabelecimento de alienados" (Piccinini e Oda, 2006).
Em 1905 criada a primeira revista cientfica de psiquiatria no Brasil, denominada Arquivos
Brasileiros de Psiquiatria, Neurologia e Cincias Afins. Posteriormente, seu nome foi mudado para
Arquivos Brasileiros de Psiquiatria, Neurologia e Medicina Legal. Em 1919, tornou-se Arquivos
Brasileiros de Neuriatria e Psiquiatria e demonstrava a hegemonia do paradigma organicista na
psiquiatria brasileira, embora concedendo espao para outras escolas, como a psiquiatria alem
baseada na classificao de Kraepelin e o alienismo humanista francs (Facchinetti; Cupello;
Evangelista, 2010). J em 1923, foi criada a Liga Brasileira de Higiene Mental, alinhada com o
modelo higienista e sanitarista7, que estabeleceu um programa de interveno no espao social e
colocou a psiquiatria em defesa do Estado e como um controle da sociedade (Dias, 2007).
Em 1934 lanado outro decreto nacional, desta vez com um carter mais humanitrio, mas
baseado no modelo mdico e hospitalocntrico, afirmando que a Assistncia a Psicopatas e
Profilaxia Mental tem como objetivos:
a) Proporcionar aos psicopatas, tratamento e proteo legal;
b) Dar amparo mdico e social no s aos predispostos a doenas mentais, como
tambm aos egressos dos estabelecimentos psiquitricos;
c) Concorrer para a realizao da higiene em geral e da profilaxia das psicopatias
em especial (Piccinini e Oda, 2006).
O modelo higienista ou sanitarista, tambm conhecido como movimento higienista/sanitarista, iniciou no Brasil no
incio do Sculo XX e propunha aes bastante heterogneas de interveno em sade pblica, mas que tinham como
centro um modelo normativo de comportamento para a populao, afim de evitar o contgio de doenas (Gois Junior,
2003).
55
O nmero de instituies privadas que recebiam dinheiro pblico salta de 14 mil em 1965
para 30 mil em 1970. Cerca de 80% dos leitos psiquitricos pagos pelo Estado no pas eram
contratados diretamente pela rede privada e apenas 20% pelos hospitais pblicos (Tenrio, 2002).
A principal crtica feita ao setor contratado que as clnicas e hospitais psiquitricos eram
empresas com fins lucrativos e sua receita estava atrelada ao tempo de internao dos pacientes, ao
nmero de internados e aos gastos dispendidos. Assim, quanto menos se gastasse com o paciente,
quanto mais tempo ficassem internados e quanto maior o nmero de pacientes, maior o lucro
angariado. Ao mesmo tempo, enquanto noutras especialidades o mdico no pode realizar o
tratamento sem o consentimento do paciente ou de um familiar, na psiquiatria a deciso de dar alta
ou no para o paciente exclusivamente mdica. Assim, muitas dessas clnicas e hospitais,
financiados pelo Estado, se tornaram verdadeiros depsitos de pessoas internadas sem nenhum
tratamento e por longo tempo, sem poderem sair por vontade prpria (Tenrio, 2002).
At os psiquiatras admitem a insuficincia da assistncia psiquitrica hospitalar no
tratamento dos portadores de transtornos mentais na dcada de 1960 (Dias, 2007). O presidente da
Associao Brasileira de Psiquiatria, em um artigo na 20 Reunio Anual da Federao Mundial de
Sade Mental, em 1967, em Lima (Peru), afirma:
56
A Constituio teve grande apoio popular. Muitos movimentos sociais participaram dela
atravs das emendas populares com mais de 30 mil assinaturas (Avritzer, 2007). Houve a
retomada dos direitos polticos com o voto direto e universalizado, os direitos civis com o Programa
Nacional de Direitos Humanos e consagraram-se os direitos sociais (Favieiro, 2007). Foi somente
neste contexto que se passa a discutir a retomada da cidadania para os doentes mentais,
considerados como inaptos para o exerccio de seus direitos nos decretos de lei anterior, de 1903 e
1934 (Piccinini e Oda, 2006).
Ao lado da participao da sociedade civil, ocorreu a descentralizao administrativa, fiscal
e poltica, com a transferncia de recursos, responsabilidade e autoridade do Governo Federal para
as esferas Estadual e Municipal. O setor da sade foi um dos primeiros a passar por este processo,
com a implementao do SUS, passando a ser uma arena de disputas entre diversos grupos sociais
(Favieiro, 2007). As conferncias e conselhos de sade consolidam-se como espaos de exerccio da
democracia e de participao social. Desde 2005 existem conselhos de sade em todos os
municpios brasileiros (Avritzer, 2007). As profisses na rea da sade passam a dividir seu
tradicional espao profissional, antes ocupado quase que exclusivamente entre Medicina, Farmcia
e Enfermagem, com outros profissionais (muitos conselhos de sade contam com representantes da
Ordem dos Advogados do Brasil, por exemplo) e com usurios e familiares, originando mais
disputas e conflitos (Favieiro, 2007).
A 8 Conferncia Nacional de Sade de 1986 teve cerca de 4 mil participantes. Ela alterou o
conceito de sade em vigor no pas, que passou a compreender o bem-estar do indivduo,
pretendendo dar conta de diversos aspectos da existncia humana (Faviero, 2007). E foi
fundamental para consolidar o movimento da Reforma Sanitria:
O significado inovador do movimento da Reforma Sanitria foi sua proposta de
ruptura com a forma histrica de constituio da poltica de sade no Brasil:
centralizadora, autoritria, privativista, hospitalocntrica, meritocrtica e residual.
A poltica de sade tem uma amplitude que extrapola o prprio setor, pois desde o
seu nascimento na primeira Repblica at o perodo de democratizao do pas,
esteve no cerne dos debates e da constituio das polticas sociais desenvolvidas
pelo Estado brasileiro (Dias, 2007, p. 54).
O conceito de Sade adotado pelo SUS e pela reforma psiquitrica reflete saberes distintos,
que formulam um entendimento interdisciplinar e uma construo cientfica brasileira conhecida
como Sade Coletiva, provenientes de trs fontes: Sade Pblica, Medicina Preventiva e Cincias
Sociais. O processo sade-doena deixa de ser uma questo apenas biolgica para levar em
considerao as relaes entre sade e estrutura social. Apesar destas mudanas nas polticas de
60
Desinstitucionalizao no como a simples desospitalizao, mas ela acompanhada de servios substitutivos que as
substituem.
9
Existente desde 1979, congrega usurios de servios de sade mental, familiares, amigos e tcnicos, sendo a mais
antiga associao brasileira nesse segmento.
61
tornando-os modelo para todo o pas. A Portaria 189/91 do Ministrio da Sade inicia a
normatizao sobre sade mental. Em 1992, a Portaria 224/92 d incio regulamentao da
estratgia de reduo de leitos e criao dos CAPS (Centro de Ateno Psicossocial) e NAPS
(Ncleos de Ateno Psicossocial) no Brasil (Amarante, 2000).
Os NAPS e os CAPS foram definidos como as unidades centrais da rede de ateno a sade
mental do SUS. Eles foram projetados para oferecer atendimento de nvel intermedirio, entre o
regime ambulatorial e a internao hospitalar, incluindo a oferta de atendimento individual e em
grupo e com a comunidade em seu entorno, para reinserir os usurios do sistema de sade mental do
SUS na sociedade. Juntamente com uma rede de apoio, que inclui programas de reinsero social,
centros de convivncia e cultura, a instalao de leitos psiquitricos em hospitais gerais, foram
criados para substituir os antigos hospitais psiquitricos (Brasil, 2004).
No final dos anos 80 haviam sido criados os primeiros servios para substituir os antigos
hospcios, como os NAPS (Ncleos de Apoio Psicossocial), as cooperativas, as associaes e as
instituies de residencialidade (Dias, 1997). Um dos primeiros locais a instalar estes servios e
realizar uma mudana no modelo de ateno sade mental foi o municpio de Santos, no estado de
So Paulo. No caso santista, as denncias de maus-tratos na Casa de Sade Anchieta, clnica
privada que recebia financiamento do INAMPS, provocou a implementao de um programa de
sade mental organizado em torno dos NAPS, que oferecia principalmente atendimento
ambulatorial, no-hospitalar, aos pacientes psiquitricos.
Outra experincia pioneira foi a criao em 1987 do CAPS (Centro de Ateno Psicossocial)
Professor Luiz da Rocha Cerqueira em So Paulo. Apesar de no fazer parte de uma rede de ateno
sade mental de base psicossocial (ao contrrio de Santos, onde havia outros servios extrahospitalares em articulao com este CAPS), o modo como se tratava os pacientes e se concebia a
doena mental dentro deste servio, evitando a internao hospitalar e questionando o modelo
psiquitrico tradicional, serviu como exemplo para os servios ambulatoriais institudos com a
reforma psiquitrica (Dias, 2007).
Paralelamente a regulamentao do CAPS e NAPS, deu-se um processo de priorizao da
remunerao para os servios alternativos internao hospitalar. A Coordenao da Sade Mental
do Ministrio da Sade tambm instituiu e passou a fiscalizar com mais rigidez o funcionamento
dos hospitais psiquitricos pblicos e o repasse de verbas para as clnicas particulares. Criaram-se
os hospitais-dia, servios de semi-internao, ou com internao mxima de 45 dias. Estas
estruturas foram posteriormente substitudas pela internao psiquitrica em hospital geral (Tenrio,
63
2002).
Na dcada de 1990, apesar do avano da regulamentao da reforma, com a aprovao da
aprovao de leis estaduais sobre a reforma psiquitrica, das portarias que criaram os CAPS e os
NAPS e do redirecionamento da remunerao para servios extra-hospitalares, isso no garantiu a
implementao de uma rede de ateno sade mental. A reforma administrativa do Estado, com a
racionalizao dos recursos do SUS, polticas de ajuste fiscal, corte de verbas para a sade e a
prevalncia da eficincia, eficcia e diminuio dos custos na gesto, foram amplamente criticados
pelos reformistas como mecanismos para engessar a criao do modelo proposto pela reforma
sanitria e da reforma psiquitrica (Dias, 2007).
Durante a dcada de 1990, o projeto da reforma psiquitrica, aps ser aprovado na Cmara
dos Deputados, enfrentou maiores dificuldades no Senado. Um substitutivo de autoria do senador
Sebastio Rocha chegou a ser aprovado em janeiro de 2000, autorizando a construo de leitos em
hospitais psiquitricos nas supostas regies onde no havia estrutura assistencial. Na volta Cmara
dos Deputados, suprimiu-se o artigo referente construo ou contratao de novos leitos.
Finalmente, em 6 de abril de 2001, aps 12 anos de tramitao no Congresso Nacional, foi aprovada
a Lei n 10.216, em vigor atualmente, instituindo a reforma assistencial em sade mental, mantendo
seu contedo antimanicomial (Dias, 2007).
A reforma psiquitrica no Brasil visa a emancipao dos usurios e a garantia de seus
direitos como cidados (Valente, 2008). Prioriza a reinsero social dos pacientes, que devem ser
tratados principalmente em servios no-hospitalares, e veda sua internao em instituies com
caractersticas asilar. As internaes psiquitricas continuam a existir, mas sob restries, visando
proteger os direitos de cidadania do portador de doena mental. As internaes compulsrias (sem o
consentimento do paciente ou de um familiar) passaram a ser fiscalizadas pelo Ministrio Pblico.
Anteriormente, a internao psiquitrica estava vinculada ao decreto-lei n. 24.559, de 1934, que
interditava da vida civil as pessoas consideradas psicopatas10, decreto que tambm foi revisado
em 2002 sob os princpios da reforma (Dias, 2007).
A reforma psiquitrica, porm, no simplesmente uma lei criada para regulamentar os
servios psiquitricos no Brasil. Ela :
[] o processo histrico de formulao crtica e prtica que tem como objetivos e
estratgias o questionamento e a elaborao de propostas de transformao do
modelo clssico e do paradigma da psiquiatria. No Brasil, a reforma psiquitrica
um processo que surge mais concreta e principalmente a partir da conjuntura da
10
O termo psicopata era usado de maneira geral para descrever qualquer pessoa com transtorno mental. Hoje em dia
se refere na psicologia e psiquiatria a um tipo especfico de patologia mental.
64
65
Em CAPS/100.000 habitantes.
66
Apesar da grande reduo no nmero de leitos, somente em janeiro de 2004 foi lanada a
Portaria n 52 instituindo o Programa Anual de Reestruturao da Assistncia Psiquitrica
Hospitalar no SUS. Este programa, pactuado com os gestores, estabelece a reduo progressiva dos
leitos nos hospitais psiquitricos com mais de 160 leitos contratados/conveniados pelo SUS, de
acordo com limites mximos e mnimos que garantam a adequada assistncia aos usurios do SUS.
Em 2002, 24% dos leitos em hospitais psiquitricos ocorriam em hospitais especializados com at
160 leitos. Atualmente, quase 45% dos leitos esto nestes hospitais de menor porte. Ao mesmo
tempo, reduziu-se o nmero de leitos nos chamados macro-hospitais (com mais de 400 leitos
psiquitricos), de cerca de 30% em 2002 para cerca de 17% em 2010 (Brasil, 2011a).
Concomitantemente a expanso dos servios substitutivos houve aumento de gastos com os
chamados servios extra-hospitalares em detrimento dos servios hospitalares (manicmios). Em
2006, os gastos em servios extra-hospitalares do Programa de Sade Mental do Ministrio da
Sade ultrapassaram pela primeira vez os gastos em servios hospitalares. Em 1998, os gastos em
servios extra-hospitalares representavam 7,93% dos investimentos em sade enquanto gastava-se
92,07% em servios hospitalares. Em 2010, os gastos em servios extra-hospitalares chegaram a
70,56% e os gastos com servios hospitalares caram para 29,44% (Brasil, 2011b).
A reforma psiquitrica tambm incentivou a criao de Ambulatrios de Sade Mental. Em
2011 haviam 860 destes ambulatrios no pas (Brasil, 2011a). Entretanto, a articulao entre os
ambulatrios e os CAPS tem sido problemtica. H inmeros problemas, como listas de esperas
imensas que, segundo o prprio Ministrio da Sade (Brasil, 2011b), so freqentes e ocorrem na
maioria dos ambulatrios.
Em 1999, foram criadas as Cooperativas Sociais, regidas sob lei N 9.867, para o
desenvolvimento de programas de suporte psicossocial para pacientes em acompanhamento nos
servios comunitrios. Sua principal finalidade inserir as pessoas em desvantagem (incluindo
egressos de hospitais psiquitricos, usurios de lcool e drogas, etc.) no mercado de trabalho, por
meio do trabalho, fundamentando-se no interesse geral da comunidade em promover a integrao
social dos cidados. No entanto, ainda esto em sua forma embrionria, sem grande poder de
agregao, se tomadas em termos globais (Brasil, 2011b).
Os Centros de Convivncia e Cultura e Observatrios de Sade Mental na Ateno Bsica
ainda no saram do papel. So raros e compem a rede substitutiva em ateno sade mental,
oferecendo espaos de sociabilidade, produo cultural e interveno. No so dispositivos de fins
teraputicos, funcionando como espaos de articulao entre a vida cotidiana e a cultura, visando
67
induo de conhecimento e aes especficas na rea, mas ainda em fase embrionria (Brasil,
2011b).
Os hospitais-dia especializados em sade mental, que foram um dos primeiros instrumentos
criados pelo SUS na rea de sade mental, esto sendo substitudos pelos CAPS. Existem somente
24 cadastrados no Ministrio da Sade. Muitos esto se transformando em CAPS, ambulatrios de
sade mental ou outros dispositivos (Brasil, 2011b).
Os servios residenciais teraputicos (SRTs), tambm chamados de moradas, so casas
destinadas a cuidar dos portadores de transtornos mentais, egressos de internaes psiquitricas de
longa permanncia, que no possuam suporte social ou laos familiares para viabilizarem sua
insero social. Segundo o Ministrio da Sade, a expanso destes servios, embora permanente,
mostrou ter um ritmo prprio e acompanhou, de forma geral, o processo de desativao de leitos
psiquitricos (Brasil, 2009, p. 18). Em dezembro de 2002, eram apenas 85 residncias teraputicas
no pas, que devem atender, no mximo, oito pacientes cada, totalizando, ento, cerca de 680
pessoas. Em 2011, a rede de ateno sade mental j contava com 564 Servios Residncias
Teraputicas em funcionamento e centenas de outras em fase de implantao, abrangendo 3.062
moradores (Brasil, 2011a).
Institudo pela Lei Federal N 10.708, de 31 de julho de 2003, o Programa de Volta Para
Casa visa dar assistncia, acompanhamento e garantia integrao social de pessoas acometidas de
transtornos mentais com histria de longa internao psiquitrica fora da unidade hospitalar. Pagase ao beneficirio ou ao seu representante legal um auxlio no valor de R$ 240,00 por ms durante
um ano, podendo ser renovado, caso isso se faa necessrio. Alm do auxlio em dinheiro, os
beneficirios do programa tm de se manter acompanhados por equipe de sade especializada,
designada pelo municpio, para garantir-lhes a ateno continuada em sade mental na rede de
sade local ou regional. Essa estratgia compatvel com as recomendaes da OPAS e da OMS no
que se refere rea de sade mental como uma maneira de reverter um modelo de ateno centrado
na internao em hospitais especializados por um modelo de ateno de base comunitria, sem
prejuzo populao (Brasil, 2011b). O Ministrio da Sade estima em cerca de 15.000 a populao
que necessita do auxlio financeiro para sua reinsero social nos moldes do Programa. Em 2003, o
nmero de assistidos pelo Programa de Volta Para Casa em todo o Brasil era de apenas 206. Em
2011, haviam 3.574 beneficirios recebendo o auxlio (Brasil, 2011a).
Neste processo surgiram as Fazendas Teraputicas, Comunidades Teraputicas ou ainda
Servios de Ateno aos Dependentes de Substncias Psicoativas (SPA), instituies
68
69
O Rio Grande do Sul foi o primeiro estado brasileiro a ter uma lei da reforma psiquitrica,
instituda em 1992, quase 10 anos antes da lei nacional ser aprovada. O estado tambm tem um dos
hospitais psiquitricos mais antigos do pas, o Hospital Psiquitrico So Pedro, inaugurado em
1884. Sendo assim, mesmo estando inserido no contexto nacional, o campo da sade mental gacho
possui suas particularidades. Neste captulo, apresento o campo da sade mental no Rio Grande do
Sul, com a histria de sua formao, os principais grupos envolvidos, seus tipos de capital e sua
rea de atuao. Primeiro, fao uma reviso da histria da psiquiatria e da reforma psiquitrica para
mostrar como se deu a formao do campo da sade mental no estado. Em seguida, apresento os
principais agentes no campo da sade mental e seus tipos de capital mais importantes. Por fim,
apresento as coalizes de defesa que se formaram neste processo e como elas se distinguem e atuam
no campo da sade mental.
instituio especfica para dispensar cuidados a esta populao (Oda e Dalgalarrondo, 2005).
Assim, em 1884 foi criado o Hospcio So Pedro, rgo que por mais de um sculo ser a
corporificao das polticas em sade mental no Rio Grande do Sul. Gerido inicialmente pela Santa
Casa, em 1889 passou a ter administrao prpria ligada ao governo estadual. Posteriormente, em
1925, ele renomeado Hospital So Pedro e em 1961 recebe a atual denominao de Hospital
Psiquitrico So Pedro. nele que por muito tempo vo se formar os psiquiatras e trabalhadores em
sade mental de diversas categorias e a partir de onde vai se organizar toda a assistncia a sade
mental no estado (Dias, 2007).
O local escolhido para a construo do Hospital foi uma chcara, que ficava em uma rea
afastada da cidade, correspondendo ao Modelo das Colnias que estava em voga no pas (Cheuiche,
2004). Ele foi construdo de modo a permitir a ventilao e a iluminao natural de suas alas,
evitando as principais causas consideradas produtoras de insalubridade: a estagnao e a umidade
do ar (Kother, 2009). Aps aberto, apesar de ainda no totalmente concludo, o hospcio recebeu 41
alienados, dos quais 25 transferidos da Santa Casa e 16 da cadeia civil (Cheuiche, 2004).
Em 1924, a legislao foi alterada e a internao psiquitrica no Rio Grande do Sul no
precisava necessariamente ser expedida por um mdico ou psiquiatra, podendo ser realizada pelas
autoridades municipais, que mandavam os alienados diretamente ao So Pedro. Em 1925 criado o
Manicmio Judicirio para atender aos condenados no sistema judicirio portadores de transtornos
psiquitricos e em 1926 inaugurado o Hospital Psiquitrico Esprita de Porto Alegre, entidade
privada filantrpica, que por muitos anos foi contratada pelo estado para disponibilizar leitos ao
sistema pblico (Dias, 2007).
Em 1926 o psiquiatra Jacintho Godoy assume a gesto do Hospital So Pedro pela primeira
vez, tendo trabalhado l de 1926 a 1932 e de 1937 a 1951. Ele considerado um dos responsveis
pela modernizao do Hospital. Com ele iniciam-se as obras de remodelao da instituio. Apesar
do cancelamento das obras em 1930 por conta do clima de instabilidade poltica do pas (com a
Revoluo de 1930), ocorreram mudanas visando transformar o depsito de alienados em um
hospital moderno. O Hospital passa a ser quase que uma instituio autnoma, fornecendo moradia
para os funcionrios e asilados, produzindo alimentos, cuidados para os falecidos, entre outros
(Kother, 2009).
Em 1937 o So Pedro passa a abrigar novos servios ambulatoriais e ser responsvel pelas
carreiras na rea de sade mental. Alm da profisso de mdico psiquiatra, cria-se a Escola de
Enfermagem e o Servio de Assistncia Social, com ingresso dos profissionais via concurso
71
pblico, lanando as bases da psiquiatria gacha. At ento, o ensinamento dos psiquiatras era
artesanal, repassado aos que quisessem ser aprendizes com a prtica na profisso. Apesar da
modernizao, o So Pedro continuou abrigando, alm de doentes mentais de todos os tipos,
pessoas que nem doentes eram, como idosos, invlidos e indigentes. A superlotao era um dos
principais problemas da instituio. O Hospital tinha capacidade para abrigar 477 pessoas na poca,
mas acolhia 1.800 pessoas (Dias, 2007).
Durante a dcada de 1950 outras mudanas ocorrem nas polticas de sade mental. A partir
de 1954, o Hospital So Pedro passa a contemplar, alm do atendimento mdico, servios como
atividades laborativas e de recreao e a permitir a visitas aos pacientes 24 horas (Dias, 2007). Em
1957 foi criado o primeiro curso de especializao em psiquiatria do Rio Grande do Sul, pelos
doutores Paulo Guedes e David Zimmermann, na Faculdade de Medicina da UFRGS, com algumas
aulas sendo ministradas dentro do So Pedro. Nesta poca, eram ensinados aos alunos tratamentos
como a eletroconvulsoterapia e a malarioterapia associada s injees de arsnico, bismuto e
mercrio (Annes, 2007).
Em 1959 criado um ambulatrio de psiquiatria aberto no So Pedro e em 1960 a Diviso
Melanie Klein do Hospital passa a servir de sede para o curso de especializao em psiquiatria
(Dias, 2007). A enfermagem do Hospital continuava sendo exercida por freiras (Annes, 2007).
Seguindo a poltica de modernizao do hospital, logo em seguida aberta uma residncia
multiprofissional e so feitas inovaes no atendimento em sade mental, oferecendo novos
tratamentos e uma maior possibilidade teraputica (Dias, 2007).
No plano poltico, em 1959 assinado um acordo para a construo, ampliao e reforma de
hospitais psiquitricos no Rio Grande do Sul. Atravs deste convnio, so construdos novos
hospitais psiquitricos estaduais nos municpios de Pelotas e de Rio Grande e outros hospitais
psiquitricos particulares. Em 1958 foi criada a Secretaria de Negcios em Sade (futura Secretaria
Estadual de Sade) e em 1962 so lanados o Conselho Estadual de Sade e a Escola de Sade
Pblica no Rio Grande do Sul (Dias, 2007).
No entanto, apesar da modernizao do atendimento e da criao de novos hospitais e
clnicas psiquitricos, as condies de vida dos pacientes continuavam precrias e a nfase na
internao dos doentes fazia da superlotao um dos grandes problemas do So Pedro. Somente a
partir de 1964 que vo ocorrer mudanas substanciais nas polticas de sade mental, mas que
ainda assim privilegiando a internao. Em 1966 adotado um plano de reabilitao para os
pacientes crnicos no plano diretor do hospital por iniciativa do setor de servio social e o estado
72
promulga decreto que cria ambulatrios de Sade Mental em 18 municpios (Dias, 2007).
Em 1972 criada a Equipe Central de Sade Mental na Secretaria de Sade. Pela primeira
vez o estado tem um grupo de pessoas responsvel pelo planejamento, gesto e consecuo das
aes nas polticas de sade mental, para alm dos muros do So Pedro. Ocorre um processo de
setorizao do Hospital, passando a agrupar os pacientes em unidades por local de origem, ao invs
da antiga separao por diagnstico, visando facilitar o controle e o retorno sociedade dos
pacientes aps o tratamento. O Rio Grande do Sul iniciou o programa de interiorizao em sade
mental, treinando e capacitando os mdicos do interior para identificar e tratar os doentes mentais
nos seus prprios municpios. Ocorre conjuntamente o plano de transferncia dos pacientes
psiquitricos para o Hospital Colnia Itapu, antigo abrigo para os leprosos da cidade, pelo Centro
Agrcola de Reabilitao (Dias, 2007).
No incio da dcada de 1970 inaugura-se o tratamento comunitrio em psiquiatria, dirigido
principalmente aos moradores do Bairro Partenon, onde se situa o Hospital So Pedro. Foi criado o
Sistema de Sade Comunitria Murialdo, programa da Secretaria de Sade da capital que promovia
aes de preveno, cura e reabilitao em sade mental, associadas ao ensino e pesquisa. Em 1976,
criada uma Residncia em Medicina Geral Comunitria, primeiramente exclusiva para mdicos e
no ano seguinte de carter multidisciplinar (Dias, 2007).
Os objetivos de tais aes eram evitar a internao e reduzir o nmero de internos no So
Pedro, visando conceder alta aos pacientes que poderiam ser tratados em seus municpios de
origem. Foi realizada uma srie de aes na tentativa de encontrar os responsveis pelos pacientes
institucionalizados (aqueles abrigado no hospital por muito tempo) para que retornassem ao seu
local de origem quando tivessem alta mdica. Com isso diminuiu-se o nmero de internos no
hospital, de cerca de 4.297 pacientes em meados dos anos 1965 para 1.915 no final da Ditadura
Militar (Dias, 2007).
Em 1982 este projeto aprofundado pelo convnio entre a Secretaria de Sade e Meio
Ambiente do estado e o Inamps, com a transferncia de parte da populao do Hospital Psiquitrico
So Pedro para o Hospital Colnia Itapu, antigo local de tratamento de leprosos. Tambm foram
contratados leitos em hospitais-gerais, penses, asilos e casas de sade no interior do estado, de
maneira a evitar a superlotao do So Pedro. Deste modo o Hospital no precisaria mais atender a
pacientes de todo o estado, mas apenas da Regio Metropolitana de Porto Alegre. Neste processo
ocorreu a criao de um local especfico para alocao dos pacientes crnicos dentro do HPSP, de
modo a separ-los dos outros pacientes (Dias, 2007).
73
Entre 1983 e 1987, ocorre a democratizao das estruturas internas do Hospital So Pedro,
com a escolha das chefias dos setores atravs de eleies pelos prprios profissionais do hospital.
Assim foram eleitos assistentes sociais, enfermeiros e outros profissionais para os cargos de chefia,
acabando com a hegemonia dos mdicos, tradicionalmente os responsveis pelas alas. Em 1984 a
gesto do Hospital Psiquitrico So Pedro cria um programa de residncia em psiquiatria e uma
especializao multiprofissional em sade mental. As polticas pblicas nesta rea no Rio Grande
do Sul deixam de ser de domnio exclusivo da psiquiatria, tornando-se objeto de ao do campo da
sade mental (Dias, 2007).
Em 1987, com a gesto do governador Pedro Simon (1987-1990), os princpios da Reforma
Sanitria e da Reforma Psiquitrica passam definitivamente a fazer parte das polticas pblicas em
sade mental no estado. As aes em sade passam a atender aos princpios de universalizao,
integralidade, regionalizao e descentralizao das aes de sade (Dias, 2007).
O Conselho Estadual de Sade (CES) torna-se paritrio, composto por representantes dos
governos federal e estadual e da sociedade civil. Apesar da abertura, alguns profissionais de sade
descontentam-se por no terem sido contemplados com representao no CES. A partir da
Constituio de 1988, o Conselho teve sua composio novamente alterada, com metade dos
representantes sendo de usurios e a outra de representantes do governo, profissionais de sade e
prestadores de servio. No entanto, continuou presidido pelo Secretaria da Sade e Meio Ambiente,
situao s alterada em 1994, aps mobilizao de membros do conselho (Dias 1997; 2007).
O governo Simon assumiu os princpios da reforma psiquitrica, indo contra o modelo
hospitalocntrico e manicomial, com polticas de desinstitucionalizao (em especial no Hospital
So Pedro), visando o restabelecimento da cidadania dos portadores de transtornos psiquitricos e a
diminuio das internaes psiquitrica em hospitais especializados. firmado um novo convnio
entre o Departamento das Aes de Sade da Secretaria de Sade e Meio Ambiente e o Conselho
Estadual de Sade para a contratao de leitos psiquitricos em hospitais gerais em diversos
municpios. Se em 1987 existiam apenas 27 municpios com atendimento em sade mental, a cifra
sobe para 333 em 1990. De 1987 a 1996, foram realizados dezoito cursos de sade mental coletiva,
com 709 alunos, 556 em aperfeioamento e 153 em especializao. Em 1992, j haviam 112
servios de sade mental criados nos municpios (Dias, 2007).
Em 1991, ocorre a diviso entre as reas hospitalar e residencial (de moradia) do Hospital
Psiquitrico So Pedro, com a criao dos programas do Usurio Recm Admitido e do Usurio
Psicossocialmente Institucionalizado, para a progressiva extino da funo asilar do hospital. Uma
74
hospitais psiquitricos e determina a substituio progressiva dos leitos nos hospitais psiquitricos
por uma rede de ateno integral em sade mental, determina regras de proteo aos que portadores
de sofrimento psquico, especialmente quando s informaes psiquitricas, compulsrias, entre
outras previdncias (Dias, 2007).
Com a aprovao da lei da reforma psiquitrica no Rio Grande do Sul, foi instituda a
reduo dos leitos em hospitais psiquitricos e a criao de servios substitutivos e leitos
psiquitricos em hospitais gerais, que passou a orientar as polticas em sade mental. Hoje o Rio
Grande do Sul ocupa a terceira posio estadual no indicador de cobertura da populao por CAPS.
Entre 2002 a 2010, a taxa de cobertura aumentou de 39% para 95% da populao. O ndice atual
superior mdia nacional (66%), cobertura considerada muito boa pelos parmetros do Ministrio
da Sade12. Em 2010 haviam 135 CAPS cadastrados no Ministrio da Sade no Rio Grande do Sul,
sendo 63 CAPS I, 36 CAPS II, 14 CAPS i e 22 CAPS ad (Brasil, 2011b).
Os leitos em hospitais psiquitricos diminuram enquanto o nmero de leitos psiquitricos
em hospitais gerais aumentou. Em 1993 o Rio Grande do Sul possua 3.633 leitos psiquitricos, a
maioria em hospitais psiquitricos e alguns em hospitais gerais. Ainda h 2.190 leitos psiquitricos,
sendo a maioria (818 leitos) em hospitais gerais. Existem ainda 810 leitos em hospitais psiquitricos
e ainda 562 leitos para lcool e drogas, distribudos em 129 hospitais gerais e 6 hospitais
psiquitricos especializados. O Rio Grande do Sul o 18 estado com menor taxa de leitos em
hospitais psiquitricos por 100 mil habitantes (Brasil, 2011b).
Outros servios substitutivos e programas visando a reabilitao psicossocial dos portadores
de transtornos psiquitricos foram criados posteriormente. Entre 2005 e 2010, o nmero de
iniciativas de gerao de renda de trabalho e renda para pessoas com transtornos mentais
promovidas pelo Ministrio da Sade passou de 6 para 38. O Rio Grande do Sul ainda detm 6
consultrios de rua para atender a populao e 5 escolas para redutores de danos (Brasil, 2011b).
Existem 45 residncias teraputicas (entre mdulos implantados e em processo de implantao)
com 131 moradores e cerca de 190 fazendas teraputicas (regulamentadas em 2008 pela Secretaria
Estadual da Sade do RS). So 236 beneficiados do Programa de Volta Para Casa, 16 iniciativas de
incluso social pelo trabalho e 104 ambulatrios pblicos em sade mental (Rio Grande do Sul,
2010). Alm disso, em 2010 mais de 90% dos municpios apresentavam aes em sade mental
(Brasil, 2011a).
12
O Ministrio da Sade considera uma cobertura muito boa quando acima de 0,70 CAPS/100.00 hab. Uma cobertura
boa existe quando este ndice est entre 0,50 e 0,69, uma cobertura regular/baixa entre 0,35 a 0,49, uma cobertura baixa
de 0,20 a 0,34 e uma cobertura insuficiente/crtica quando abaixo de 0,20 (Brasil, 2011).
76
Quanto aos Hospitais Psiquitricos pblicos ainda existentes, na rea do Hospital So Pedro
haviam 336 moradores no final de 2008, a grande maioria deles internados h muito tempo e sem
vnculos familiares. Alm do So Pedro, o Hospital Colnia Itapu abriga atualmente 70 pacientes
portadores de transtorno mental e ainda 41 ex-hansenianos. O Hospital Psiquitrico So Pedro hoje
referncia para 88 municpios e uma populao de aproximadamente 4.600.000 habitantes, quase
metade da populao do Rio Grande do Sul. Em 2008, o tempo mdio de permanncia dos
pacientes de internao no HPSP variou de 17 (Unidade de Dependncia Qumica) a 45 dias
(Unidade Masculina de pacientes psicticos). A taxa de reinternao foi de 43% e a ocupao dos
leitos 117% acima da capacidade do Hospital (Rio Grande do Sul, 2010).
poder, proporcionando certa autoridade na busca pela imposio de sua viso de mundo (Bourdieu,
2004).
Os agentes em um campo no orientam sua ao totalmente ao acaso. A estrutura do campo
interiorizada pelos agentes atravs do habitus, que so as estruturas mentais e as disposies
adquiridas e incorporadas atravs das quais os agentes apreendem o mundo social e que norteiam a
ao dos indivduos. Ele um conhecimento prtico do mundo, produto tanto da histria individual
como da histria coletiva da famlia e da classe, fruto da interiorizao das estruturas do mundo
social. Os agentes que possuem este conhecimento prtico das leis que regem o campo que esto
inseridos tm maior facilidade para lidar com os problemas e conflitos do campo (Bourdieu, 2001).
O conceito de campo refere-se s relaes de fora entre posies sociais a partir das quais
determinados grupos lutam pelo monoplio do poder, acumulam capital e definem as formas
legtimas de poder. Todo campo um campo de foras em que os agentes lutam para manter ou
melhorar sua posio e para conservar ou transformar o campo em que atuam e suas configuraes.
Bourdieu (1998) faz uma analogia do campo com o exrcito, afirmando que os agentes assumem e
defendem posies estratgicas que funcionam como fortalezas em um campo de batalha.
Para Bourdieu (2000), em toda relao social h uma relao de poder, na qual um emissor
dotado de uma autoridade social mais ou menos reconhecida se dirige a algum que reconhece essa
autoridade como legtima. Essa autoridade distintiva no significa que haja algum em busca dessa
legitimao ou que os agentes tenham necessariamente conscincia disso. A eficcia desse poder se
d no plano do sentido e do conhecimento e no da fora fsica. As distines simblicas exprimem
e reproduzem o espao das diferenas materiais.
O poder simblico aquele que s pode ser exercido com a cumplicidade daqueles que no
querem saber que lhe esto sujeitos ou mesmo que o exercem (Bourdieu, 2001, p.8). Ele
fundamenta-se em duas condies. Primeiramente, um poder de construo da realidade que
procura estabelecer o sentido imediato do mundo, ou seja, aquilo que tido como natural pelas
pessoas. Os smbolos so tanto um sistema de integrao social como um sistema de dominao
social. As diferentes classes e estratos sociais disputam uma luta simblica para impor sua definio
do mundo social conforme seus interesses. Isso ocorre principalmente atravs de especialistas de
produo simblica, que disputam o monoplio da violncia simblica. Em segundo lugar, a
eficcia do poder simblico depende de como esta viso de mundo proposta est alicerada na
realidade. Ele um poder de fazer coisas com palavras (Bourdieu, p. 167, 1990). Sendo assim,
quanto mais a teoria descrever as coisas adequadamente, mais poderosos sero seus efeitos.
78
Historicamente, o campo da sade mental no Rio Grande do Sul tem como principais
agentes os representantes e funcionrios de rgos do governo (secretarias), os representantes dos
poderes legislativo e judicirio, os conselheiros de sade, os representantes de associaes
profissionais e sindicatos de trabalhadores da sade, os movimentos sociais, as associaes de
pessoas com transtornos psiquitricos, os pesquisadores e professores das universidades e os
diretores dos hospitais e clnicas (Dias, 2007). Mas outros agentes atuam nas arenas polticas,
buscando seu espao no campo da sade mental, como os meios de comunicao e as associaes
de representantes do poder judicirio. Estes agentes se inseriram no campo realizando campanhas
destinadas a combater o que se chama de epidemia do crack, surgida no estado nos ltimos anos.
Os representantes do poder executivo foram fundamentais na realizao da reforma
psiquitrica. Como o prprio nome diz, eles so responsveis por executar as polticas pblicas. A
Secretaria Estadual da Sade tem o papel de gerir o SUS no Rio Grande do Sul. Organizada em
nveis hierrquicos com o Secretrio Estadual da Sade no topo e duas instncias permanentes, o
Conselho Estadual de Sade e o Fundo Estadual da Sade. No nvel abaixo encontra-se a Direo
Geral, composta por diversos departamentos (como o DAS - Departamento de Aes em Sade) e
pela Escola de Sade Pblica. No DAS est inserida a Seo de Sade Mental e Neurolgica,
responsvel pela Poltica de Sade Mental no estado (Dias, 1997). E a Seo de Sade Mental e
Neurolgica que gere a reforma psiquitrica no estado. H ainda o Departamento de Coordenao
dos Hospitais Estaduais (DCHE), que gerencia os Hospitais e Ambulatrios estaduais, incluindo o
Hospital Psiquitrico So Pedro, o Hospital Sanatrio Partenon, o Hospital Colnia Itapu e o
Centro de Sade Escola Murialdo.
Nesta hierarquia quem tem o maior poder de deciso o Secretrio Estadual de Sade,
nomeado pelo Governador do estado. Esta posio est sujeita a mudanas conforme os resultados
das eleies para governador e a conjuntura poltica. Mas ele que decide como sero as polticas
pblicas na rea da sade do estado, ainda que suas resolues sejam fiscalizadas pelo Conselho
Estadual de Sade, pelo Ministrio Pblico e por outras estncias da sociedade. Ele tambm nomeia
as pessoas para cargos como o da diretoria do Hospital Psiquitrico So Pedro, local muito
disputado por ser um smbolo e um ponto de disputas entre o projeto hospitalocntrico e o modelo
psicossocial de ateno sade mental. A presena do Secretrio de Sade nos encontros
organizados na rea da sade mental d maior visibilidade aos eventos, trazendo muitas vezes a
presena da mdia. Seu discurso sempre colocado em horrios de destaque, afinal suas decises
guiam as polticas de sade mental.
80
Grande do Sul um dos agentes mais influentes nesta categoria. Ele possui uma cadeira no
Conselho Estadual de Sade (apesar de ser acusado muitas vezes de no participar desta instncia,
preferindo agir por outros caminhos) e trabalha em parceria com outras instituies, como o
Ministrio Pblico, as Secretarias de Sade, os deputados estaduais, a Faculdade de Medicina da
UFRGS e da PUCRS e outras associaes profissionais, como a Associao de Psiquiatria do Rio
Grande do Sul. Exerce uma forte influncia poltica no estado.
Grande parte do poder que o SIMERS exerce no campo da sade mental vem do fato de ele
ser uma entidade representativa dos mdicos, incluindo os psiquiatras, uma vez que so eles que
determinam a internao dos pacientes com transtornos mentais. Alm disso, o SIMERS possui
assessores da rea da antropologia, direito, sociologia, economia e psicologia, o que lhe fornece um
importante capital cientfico (pesquisas e dados), e um importante capital econmico que lhe
permite manter uma estrutura para realizar pesquisas e aes e subsidiar suas campanhas de
publicidade na rea da sade mental.
A Associao de Psiquiatria do Rio Grande do Sul o rgo que representa especificamente
os psiquiatras no estado. Ela possui pouca influncia politicamente, mas capaz de mobilizar os
psiquiatras, promovendo eventos na rea da sade mental e subsidiando outros grupos com capital
cientfico, quando seus representantes participam de eventos. Ela tambm responsvel pela a
Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul, uma das mais importantes publicaes cientficas na
rea no estado. O Conselho Regional de Medicina do Rio Grande do Sul (CREMERS) e a
Associao Mdica do Rio Grande do Sul (AMRIGS) so grupos com elevado poder poltico,
pressionando os gestores pblicos na rea da sade mental para a criao de novos servios e
fiscalizando a qualidade do atendimento aos usurios.
O Conselho Regional de Psicologia destaca-se na rea da sade mental no Rio Grande do
Sul, quase sempre agindo associado a outras categorias profissionais, dotadas de menor poder mas
com capital social, como o Conselho Regional de Servio Social (CRESS), o Conselho Regional de
Enfermagem (COREN), o Conselho Regional de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (CREFITO) e
o Conselho Regional de Fonoaudiologia (CRF). Mas entre estas, o CRP a entidade com mais fora
na definio das polticas pblicas em sade mental no estado. Em quase todos os debates, seja na
definio de polticas pblicas ou em eventos para discusso de temas relacionados sade mental,
h um profissional de psicologia vinculado a esta entidade. Os profissionais ligados ao CRP detm
um capital cientfico e social bastante superior aos outros grupos a que esto aliados, como
enfermeiros e assistentes sociais, alm de um capital poltico importante. Grande parte de sua
83
para as internaes em todo o estado e hoje o modo como se atende no So Pedro costuma ser o
modelo para a ateno sade mental no estado. So trs diretores no Hospital, um tcnico (que
possui mais poder, ele que coordena como ser o atendimento dentro do hospital), um
administrativo e um de pesquisa (que planeja a parte de pesquisa no Hospital). Por ser um hospital
pblico, os cargos so indicados pelo Secretrio de Sade, o que implica um poder poltico forte
para os diretores e demonstra o modo como o Secretrio pretende dirigir as polticas de sade
mental no estado. Alm disso, devido aos cursos, estgios e residncias que se realizam no Hospital,
os diretores possuem contato estrito com a Escola de Sade Pblica e as Faculdades de Medicina,
Psicologia e outras da rea da sade. A presena dos diretores nos eventos tambm muito
valorizada. Outro hospital psiquitrico que fornece grande poder poltico aos seus diretores o
Hospital Esprita, que possui mais de 300 leitos e quase 400 funcionrios e devido a esta estrutura
(possui mais leitos psiquitricos que o Hospital So Pedro, por exemplo) exerce grande presso
sobre os gestores estaduais.
Duas instituies no to proeminentes no debate da reforma psiquitrica mas que atuam
estrategicamente no campo da sade mental por defenderem os interesses dos hospitais so a
Federao das Santas Casas, os Hospitais Filantrpicos do Rio Grande do Sul e a Federao dos
Hospitais do Rio Grande do Sul (FEHOSUL). Elas possuem cadeira no Conselho Estadual de Sade
e costumam pressionar para o aumento da remunerao das internaes psiquitricas. A FEHOSUL
presidida atualmente por um deputado estadual do Partido Progressista (PP), o que lhe garante
forte poder poltico. Este partido, consolidado historicamente como opositor da reforma
psiquitrica, tambm agrega um capital militante importante.
A Sociedade de Apoio ao Doente Mental rene principalmente familiares de portadores de
transtornos psiquitricos e possui forte influncia no campo da sade mental no estado,
assessorando as polticas pblicas e os familiares de pessoas portadoras de esquizofrenia e
participando de eventos na rea. Ela dispe de uma cadeira no comit de tica em pesquisa do
Hospital Psiquitrico So Pedro. A SADOM possui forte prestgio simblico por constituir uma
entidade teoricamente desprovida dos interesses corporativos dos outros grupos e por contar com
familiares de doentes mentais.
A Associao Gacha de Familiares de Pacientes Esquizofrnicos e Demais Doenas
Mentais outro agente que possui capital simblico no campo da sade mental. Composta por
profissionais de sade, familiares e usurios, mas dirigida principalmente por mes e pais de
portadores de esquizofrenia, ela costuma realizar eventos e campanhas de esclarecimento sobre os
86
esquizofrenicos e lutar para garantir a medicao e atendimento aos usurios do SUS. Ela tambm
fornece aulas de teatro, ingls, trabalhos manuais, papel reciclado, artes plsticas, dana, cultura
geral e arte terapia em sua sede para os pacientes esquizofrnicos. Ela est presente em diversos
colegiados como o Conselho Estadual de Sade, a Comisso de Sade Mental do Conselho
Municipal de Sade, o GAPH (Grupo de Avaliao e Acompanhamento da Assistncia Psiquitrica
Hospitalar) (at 2002) e o CMAS (Conselho Municipal de Assistncia Social. Suas aes junto aos
usurios e familiares de portadores de transtornos psiquitricos lhe fornecem capital social, sendo
capaz de mobilizar um certo nmero de pessoas em sua causa, e um capital simblico no campo da
sade mental. A ABRASUS Associao Brasileira em Defesa dos Usurios do SUS geralmente
atua em parceria com instituies como o SIMERS, oferecendo apoio tcnico e jurdico para
pacientes e organizando debates e participando de reunies junto aos poderes pblicos para
pressionar os gestores a melhorar a qualidade do atendimento fornecido nos servios pblicos de
sade. Existem outras associaes com menor poder no interior do estado, como a Associao de
Usurios, Familiares e Trabalhadores de Caxias do Sul (AUFTA), que participa dos debates no
estado e principalmente em sua cidade de origem.
O Frum Gacho de Sade Mental um dos principais articuladores das polticas pblicas
de sade mental no Rio Grande do Sul. Fundado em 1991, um ano antes da Lei Estadual da
Reforma Psiquitrica, o Frum luta pela manuteno e ampliao dos servios substitutivos e da
reforma psiquitrica. Sua participao nos eventos fundamental, pois tem muitos simpatizantes e
agrega usurios, trabalhadores e familiares. um agrupamento institucionalizado de profissionais e
usurios que tm simpatizantes e representantes vinculados a outras instituies, como o Conselho
Regional de Psicologia, o Instituto de Psicologia da UFRGS, a Escola de Sade Pblica, o Conselho
Regional de Fisioterapia e a Terapia Ocupacional, entre outros.
H subdivises no Frum Gacho de Sade Mental. Dentro dos espaos organizados pelo
FGSM h uma tendncia a que os usurios participem ativamente em palestras em igualdade com
outros membros profissionais de sade. No obstante, os integrantes fundadores do Frum so os
que detm a liderana do grupo. Prepondera o discurso e as posies dos psiclogos, justamente os
mais antigos. Jaqueline Russczyk (2008), que analisou as relaes entre os integrantes do FGSM,
entende isso como reconhecimento e valorizao dos profissionais, e no como submisso dos
usurios. So eles que possuem um conhecimento do mundo da poltica e mediam o acesso e a
participao dos usurios esfera pblica de discusso das polticas pblicas em sade mental no
Rio Grande do Sul. Os chamados tcnicos do FGSM (profissionais de sade) eram professores de
87
SIMERS deu visibilidade ao campo da sade mental, focando principalmente na suposta falta de
leitos psiquitricos como uma das consequncias nocivas da reforma psiquitrica no estado. Ela
tambm abriu espao para a posterior discusso da epidemia de crack no estado. Deste modo,
vrios grupos passaram a efetuar aes como campanhas publicitrias, organizao de discusses
sobre o tema ora mais ou menos independentes, ora em parceria com alguns agentes j
estabelecidos no campo da sade mental. Surgiram campanhas e eventos sobre a temtica de lcool
e outras drogas, em especial o crack. Em 2009, o Grupo RBS lanou a campanha Crack Nem
Pensar!, com reportagens nos veculos de comunicao do grupo, debates com especialistas e
propagandas na televiso, no rdio e na internet para chamar a ateno para o tema. No mesmo ano,
a Associao do Ministrio Pblico (AMP/RS) lanou a campanha Crack Ignorar o seu vcio?,
tambm relacionada ao crack e ao uso de lcool e outras drogas.
Em 2010, criou-se o Instituto Crack Nem Pensar, inspirado nestas duas campanhas e gerido
por vrias instituies, entre elas a Fundao Maurcio Sirotski Sobrinho (mantida pelo Grupo
RBS), a Associao do Ministrio Pblico do Rio Grande do Sul (AMP/RS), a Associao do
Ministrio Pblico de SC, a Associao dos Juzes do RS, a Associao Catarinense de
Magistrados, a Universidade Federal do Rio Grande do Sul e a Universidade Federal de Santa
Catarina. Estas campanhas relacionadas ao crack passaram a chamar cada vez mais a ateno da
sociedade civil. Com isso, o campo da sade mental passou a ter a participao de instituies como
o Servio Social da Indstria do Rio Grande do Sul (Sesi-RS), que organizou em 2011 o Seminrio
Estadual Crack, No Condene Sua Vida.
Em geral, os meios de comunicao so bastante importantes no campo da sade mental,
divulgando informaes sobre o sistema de sade atravs de reportagens. O jornal Zero Hora,
vinculado ao Grupo RBS, o jornal do Rio Grande do Sul e o que mais influencia o campo da
sade mental tambm. Os jornais Correio do Povo e Jornal do Comrcio, tambm publicam
reportagens relativas sade mental.
O Conselho Estadual de Entorpecentes (CONEN-RS) e o Conselho Municipal de
Entorpecentes (COMEN-POA) tambm tornaram-se atores fundamentais nas polticas pblicas de
sade mental no Rio Grande do Sul. Compostos por 8 representantes de rgos do Poder Pblico
(entre eles, representantes da Secretaria da Justia e Segurana, da Secretaria da Sade, da
Secretaria da Educao, entre outros) e 16 representantes da Sociedade Civil Organizada, os
conselhos atuam na rea da sade mental criando estratgias para o enfrentamento das questes
relacionadas ao uso de lcool e outras drogas, em especial o crack.
89
Nem todos estes agentes aqui citados iro aparecer nos prximos captulos, uma vez que
estamos focando em um aspecto parcial da reforma, qual seja as estratgias utilizadas e as
resistncias oferecidas pelos grupos que so contra a reforma. Alm disso, muitos outros grupos
atuam no campo da sade mental, na interseco entre outros campos (campo jurdico, campo
poltico, etc.) e arenas setoriais especficas (drogadio, infncia e adolescncia, entre outras). No
entanto, importante mapear o campo da sade mental no Rio Grande do Sul de modo possamos
situar o leitor nas correlaes de fora em que os agentes esto inseridos.
13
Sabatier e Weible (2007) usam o termo participantes de um subsistema de polticas pblicas. No entanto, aqui
usaremos a expresso agentes sempre quando houver a referncia.
90
coalizes, muito em funo do que Sabatier e Weible (2007) chamam de devil shift14. Trata-se da
tendncia de caracterizar seus oponentes como menos confiveis e mais poderosos do que eles
realmente so. Este fato seria um dos motores que faz com que os agentes se unam em coalizes
para derrotar seus adversrios. As crenas e o comportamento dos atores sociais so incorporados
com redes informais de sociabilizao e eles tentam traduzir componentes de seus sistemas de
crenas em polticas pblicas, antes que seus adversrios faam o mesmo. Assim, os agentes
precisam procurar aliados, dividir recursos e desenvolver estratgias complementares. O devil shift,
ao exacerbar o poder dos adversrios, motiva os aliados a cooperarem entre si para derrotar seus
oponentes. Dessa forma, ocorrem alianas entre agentes que possuem crenas mais ou menos
similares em vrios nveis de ao. Se isso envolver certo grau de coordenao de ao, trabalhando
junto na consecuo de determinados objetivos, tem-se ento uma coalizo de defesa (Sabatier e
Weible, 2007).
Os custos em uma coalizo de defesa so relativamente baixos, uma vez que distribudos
entre indivduos que compartilham crenas e desenvolvem um alto grau de confiana. A percepo
de recepo dos benefcios por parte das coalizes alta, principalmente devido ao devil shift que
amplifica no s os ganhos mas tambm as perdas dos oponentes. A noo de coordenao de ao
nesta teoria bastante ampla, envolvendo diversos nveis. Elas podem ser tanto grandes planos de
ao em conjunto, como aes mais ou menos independentes. As aes relativamente independentes
permitem que se unam agentes com impedimentos legais de manterem aes coordenadas (Sabatier
e Weible, 2007).
Cabe salientar que nem as coalizes nem as crenas so estanques. Sabatier e Weible (2007)
tambm fazem uma distino entre crenas maiores (que modificam as crenas polticas) e menores
(que modificam crenas secundrias). As crenas mais profundas ou polticas so mais difceis de se
modificarem atravs deste tipo de aprendizado, uma vez que so geralmente normativas ou dadas a
priori. J as crenas secundrias so mais suscetveis de mudana. O conceito de aprendizado
orientado-pela-poltica (policy-oriented learning) alerta que modificaes no modo de pensamento
ou de agir podem resultar da experincia do ator ou de novas informaes disponveis, que so
relacionadas com a modificao ou reviso dos objetivos polticos.
Por fim, deve-se observar que o conflito entre coalizes no necessariamente eterno.
Alguns fatores podem levar as coalizes a negociarem suas posies, fundindo-se ou extinguindose. Entre eles, os altos custos polticos e a disposio de fundos e recursos. Entretanto, quando os
14
Significa algo como a tendncia de demonizao dos oponentes, mas por ser uma expresso de difcil traduo,
deixarei o termo no original, em ingls.
91
interesses entre os grupos so muito divergentes, as negociaes podem ser perda de tempo, afinal,
alguns agentes consideram que certos valores no so negociveis (Sabatier e Weible, 2007).
A partir deste quadro conceitual, podemos dizer que temos no Rio Grande do Sul duas
coalizes que disputam no somente cargos e postos, mas tambm a definio de polticas pblicas
e tentam estabelecer a legitimidade de seu discurso em relao doena mental, fundadas em
crenas, ideias e valores. Temos de um lado os que atuam apoiando a reforma psiquitrica e seu
aprofundamento e, de outro, os que agem contra ela. Atuando a favor da reforma psiquitrica, o
ncleo central da coalizo formado pelo Frum Gacho de Sade Mental e pelo Conselho
Regional de Psicologia e seus aliados, que pressionam o estado para a reduo ou extino dos
leitos em hospitais psiquitricos especializados e para a criao de servios substitutivos de
atendimento ambulatorial em sade mental. Eles no buscam somente a extino dos hospitais
psiquitricos, mas tambm crem que necessrio que haja uma mudana social e poltica. Estes
grupos contestam as instituies psiquitricas e o discurso do mdico especialista, questionando sua
autoridade sobre o tratamento aos portadores de doena mental. Ainda podemos incluir neste grupo
o Conselho Regional de Servio Social, o Conselho Regional de Enfermagem, o Conselho Regional
de Fisioterapia e Terapia Ocupacional, o Conselho Regional de Fonoaudiologia, entre outras
instituies de menor poder relativo (Russczyk, 2008; Dias, 2007).
Atuando contra a reforma, os principais grupos so o Sindicato Mdico do Rio Grande do
Sul, a Associao de Psiquiatria do Rio Grande do Sul que, aliados a outros grupos menores,
defendem a disciplina psiquitrica e lutam pelo aumento de servios de ateno a sade mental, em
especial a criao de leitos em hospitais gerais e psiquitricos. Eles acusam os demais grupos de
profissionais atuantes na rea da sade mental de atacarem os psiquiatras para ocupar seus cargos e
de manipular a opinio dos usurios em troca da no-internao (Russczyk, 2008; Dias, 2007).
Mas as duas coalizes principais que se formaram em relao a sade mental no esto
unidas apenas por interesses materiais ou interesses corporativos na criao de servios de um ou
outro tipo. Elas esto fundadas em crenas polticas (policy core beliefs), como a sobre a
necessidade da manuteno dos hospitais psiquitricos ou da internao compulsria de usurios de
drogas, e valores profundos (deep core beliefs) ligados a questes relacionadas aos debates sobre
direitos humanos e reforma sanitria, mantendo unidos em coalizes grupos que possuem
estratgias de ao e valores secundrios diferentes. As crenas polticas podem ser a cola mais
firme para unir e manter as coalizes, uma vez que agrega os indivduos em disputas tangveis. Os
participantes tentam compatibilizar este nvel de crenas de acordo com os seus sistemas de crenas
92
do ncleo profundo, apesar de no necessariamente ter que existir uma correspondncia entre as
crenas profundas e as crenas polticas, uma vez que as crenas polticas so muito mais
negociveis conforme as circunstncias.
O conceito de poder simblico de Bourdieu (2001) destaca uma importante dimenso das
disputas envolvendo a reforma psiquitrica no Rio Grande do Sul. No se trata apenas da discusso
sobre a definio de uma poltica, mas tambm sobre quem fornecer as regras do jogo no campo da
sade mental. Ambas as dimenses esto igualmente intricadas. A conquista puramente simblica
incua sem uma poltica pblica que d conta de colocar em prtica tais ideias. Ao mesmo tempo,
uma poltica pblica sem a adeso dos que participam do campo provavelmente no funcionar.
Sendo assim, as coalizes se confrontam para definir como deve ser o tratamento em sade mental,
o que passa por uma dimenso material (como sero as diretrizes das polticas pblicas) e uma
dimenso simblica (quem pode falar com legitimidade sobre o assunto).
Portanto, no somente no universo da poltica que temos uma diviso entre dois grupos
antagnicos. Vinculados aos dois grandes grupos polticos encontramos dois campos discursivos
que vo fornecer as bases para os discursos polticos sobre a doena mental, compreendendo uma
parte importante da dimenso simblica das disputas. Francisco da Costa Jnior e Marcelo
Medeiros (2007) realizaram uma pesquisa bibliogrfica sobre os conceitos de loucura no Brasil em
revistas e artigos e encontraram dois campos discursivos principais e distintos em torno da loucura,
que entram em choque quando tratam de questes tericas ou de sua aplicao prtica: a psiquiatria,
que conceitua a loucura como doena mdica e a v assentada em bases orgnicas; e a sade
mental, que possui uma viso mais coletivista e sociolgica da doena mental. Enquanto a
psiquiatria considera as anlises dos autores da sade mental como no-cientficas, os que se
posicionam junto sade mental rejeitam a concepo psiquitrica de loucura, considerando novlidas as teorizaes sobre doenas como a esquizofrenia.
Apesar de sua pesquisa ter ficado restrita a bibliografia sobre sade mental e psiquitrica,
seus achados refletem parte importante das disputas que encontramos no campo da sade mental
atualmente, uma vez que as concepes de loucura dependem muito das concepes de mundo que
o suporte terico fornece ao pesquisador em sua rea:
Pressupomos que h um dilogo entre Psiquiatria e Sade Mental no que tange aos
conceitos de loucura, mas que tal dilogo, em termos no ideolgico-institucionais,
se torna uma rivalizao medida que as concepes de humano das duas reas se
afastam, entre o plo naturalista da Psiquiatria e o plo das Cincias Humanas e
Sociais na Sade Mental, at quase ao ponto de constiturem duas culturas
diferentes: uma permeada pela concepo de mundo das cincias naturais, e a
outra permeada pela concepo de mundo das cincias humanas (Costa Junior e
93
94
doena baseada em conhecimento mdico que deve ser tratada de modo cientfico, separando-a da
concepo do senso comum, que supostamente a v de forma distorcida (Costa Jnior e Medeiros,
2007). A psiquiatria compartilha a ideia de que a viso sobre os transtornos psiquitricos do grupo
da sade mental puramente ideolgica e no tcnica, como a fornecida pela psiquiatria.
Tu verificar que uma pessoa est intoxicada pela cocana e portanto apresentando
um estado psictico e tu dizer que no v problema nenhum, que tu pode continuar
usando teu veneno, que d felicidade, que d agilidade mental e todas as coisas que
dizem a respeito das drogas. E tu fica na tua casa, sem problema, e tu no precisa
do hospital, no precisa ser internado. Isto uma viso ideolgica a respeito da
doena mental e portanto incorreta. um crime (Depoimento de Ricardo Silva).
Hoje, a expresso sade mental est relacionada reforma psiquitrica e serve para denotar
um afastamento da figura mdica da doena e para demarcar um campo de prticas e saberes que
no se restringem medicina e aos saberes psicolgicos tradicionais (Tenrio, 2002). No grupo
identificado com o campo discursivo da sade mental encontramos, no Brasil, os apoiadores da
reforma psiquitrica. A sade mental como um campo discursivo teorizado pela rea das cincias
humanas e disciplinas como a Enfermagem, a Psicologia, a Terapia Ocupacional e por dissidentes
da Psiquiatria, com base na antipsiquiatria. H uma rejeio das explicaes biolgicas da loucura
(ainda que no neguem explicitamente que possa haver alguma relao biolgica com as doenas
mentais), uma preocupao pelos elementos sociais da doena e uma crtica institucionalizao
que os doentes mentais so submetidos (Costa Jnior e Medeiros, 2007).
que nessa minha trajetria de vida, desde a academia at o incio com os
usurios, eu conheci muitos lugares, muitas pessoas e quando eu digo lugares eu
95
Inspirados na antipsiquiatria e suas variaes, para a rea da sade mental a doena mental
no vista apenas em sua dimenso de sintomas e remisso de sintomas, mas tratada como uma
questo que envolve toda a existncia do sujeito e suas experincias, abrangendo questes
subjetivas (como as relaes interpessoais e as manifestaes da doena) e questes objetivas
(como o trabalho, a renda e a sua moradia). Deste modo, desloca-se o tratamento da doena, como
uma entidade autnoma e de domnio exclusivo da categoria mdica para o doente, sujeito de seu
prprio tratamento e que envolve uma gama muito maior de participantes. a chamada clnica
ampliada (Tenrio, 2002, p. 40).
Ningum nega a necessidade de internao, ningum nega que psictico, doente
mental, entra em crise e vai precisar de suporte. uma doena crnica, vai precisar
de medicao, vai precisar de suporte... precisa ter recurso na hora da crise. O
problema a gente achar que isso se resume a ele ter medicao e internao na
hora da crise. E todos os cuidados com a vida e com a sade mental ao longo da
vida que no podem ficar resumidos a uma internao em crise? Tem que ficar
muito mais distribudos na preveno da crise, no espaamento da crise e a
depende de cada doena (Depoimento de Silvana Chagas18).
Nome fictcio. Psicloga, funcionria da Secretaria Municipal de Sade de Porto Alegre, entrevistada em 16 de maio
de 2011.
18
Nome fictcio. Psicloga. Professora de Universidade Federal do Rio Grande do Sul e consultora do Ministrio da
Sade, entrevistada em 30 de agosto de 2011.
96
Isso para mim inconcebvel. Eu acho que a reforma psiquitrica, ela vem pra
poder mudar este cenrio. Para construir outra coisa, que no este cuidado dentro
de uma lgica manicomial (Depoimento de Fernanda Aguiar).
A psiquiatria tem papel-chave neste esquema de represso e excluso, pois ela que fornece
o discurso cientfico do diagnstico e o discurso humanista da hospitalizao. Aos profissionais da
sade mental, cabe fornecer as condies para o resgate da cidadania e da autonomia dos indivduos
(Costa Jnior e Medeiros, 2007).
Eu entendo isso primeiro como uma questo corporativista. No momento que tu
comea um trabalho de rede, interdisciplinar pressupe que desse jeito na
integralidade, que o pressuposto do SUS, olhar corpo, mente, tem doenas fsicas,
tem doenas psquicas. Tu no pode achar que uma nica categoria da sade ou da
cincia vai dar conta desse cuidado. Especialmente quando a gente fala com
pessoas com algum tipo de transtorno mental. Essas pessoas precisam de um olhar
integrado, integral para serem cuidadas e para serem atendidas. E no momento que
tu diz que somente uma categoria pode fazer isso tu vai estar limitando demais o
atendimento. E neste sentido se tu pressupe um cuidado integral tu pressupe
mais de uma viso, equipes multidisciplinares construindo horizontalmente planos
teraputicos, sentando com usurios. E a medicina muito restritiva, muito
autocentrada. No uma questo de desvalorizar, mas uma questo de no saber
compor. No desejar compor (Depoimento de Fernanda Aguiar).
97
Esta diviso, que vem do debate entre a psiquiatria e a antipsiquiatria, reproduzida no Rio
Grande do Sul, se analisarmos os discursos nas arenas polticas na rea da sade mental dos
psiquiatras e dos outros profissionais da sade. Vinculado ao grupo contrarreformista, o discurso da
psiquiatria se materializa principalmente atravs da Associao de Psiquiatria do Rio Grande do
Sul, do Sindicato Mdico do Rio Grande do Sul e dos professores dos cursos de psiquiatria. J o
discurso que se vincula sade mental o adotado pelos reformistas, incluindo os integrantes do
Frum Gacho de Sade Mental, os professores dos cursos de psicologia, servios social, entre
outros. Estes agentes, em ambos os lados, so os que possuem o maior capital cientfico e que
fornecem as bases para os discursos dos grupos reformistas e contrarreformistas.
Mas nem todos os agentes do campo da sade mental fazem parte ou esto conscientemente
aliados a uma ou a outra coalizo. Alguns agentes participam de aes reformistas ou
contrarreformistas, agindo de modo mais ou menos coordenado com seus aliados, mas no
compartilham com eles das mesmas crenas. Eles so acionados e participam do campo da sade
mental atravs de redes. Redes de polticas pblicas so redes de relaes sociais entre atores com
comunicao mais ou menos regular e constante, permitindo o surgimento de confiana e valores
comuns compartilhados entre seus integrantes mas que se mostram no to formais e organizadas
como na forma de instituies e que do certa coordenao ao comportamento coletivo (Silke e
Kriesi, 2007).
Kenis e Schneider (1991) definem as redes como estruturas predominantemente informais,
descentralizadas e que estabelecem relaes horizontais que penetram na estrutura estatal. Deste
modo, o processo poltico no mais estruturado apenas pelos arranjos formais e institucionais,
revelando que as fronteiras entre as esferas do estado e da sociedade civil, do pblico e do privado,
do formal e do informal constantemente se misturam. Assim, a abordagem de redes leva em
considerao grande variedade de atores e permite perceber que os atores no mais individualizados
e atomizados, mas mutuamente interligados.
A abordagem das redes de polticas (policy networks) desenvolvida por Silke e Kriesi (2007)
considera as redes mais como uma ferramenta analtica do que uma teoria propriamente dita. Ela
ajuda a identificar, por exemplo, as estruturas das coalizes nos diferentes subsistemas de polticas.
Tratando especificamente de polticas pblicas, Sabatier e Weible (2007) consideram que as redes
so formadas porque os participantes vo atrs de alianas para conseguir uma gama bastante
98
AGAFAPE, a AMP/RS, o Grupo RBS (ligado ao Instituto Crack Nem Pensar e a Zero Hora), a
SADOM, os representantes das comunidades teraputicas no estado, entre outros. As instituies
dirigidas por mdicos so tambm geralmente acionadas pela rede contrarreformista, como a
Federao das Santas Casas e Hospitais Filantrpicos do Rio Grande do Sul, a Federao dos
Hospitais do Rio Grande do Sul e diversas clnicas e hospitais psiquitricos e hospitais gerais, com
destaque para o Hospital Psiquitrico So Pedro e o Hospital Esprita de Porto Alegre.
Os conflitos e dissensos tambm fazem parte das coalizes, mas geralmente so atenuados
pelo interesse em agregar capital e recursos no embate com os adversrios de outras coalizes (devil
shift). Um dirigente do CREMERS, quando indagado se atuava em parceria com o SIMERS em
questes relativas reforma psiquitrica afirmou:
O SIMERS mais radical, mais anti-reforma psiquitrica. A gente atua junto em
coisas bsicas, quando o Sindicato denuncia que ali no Hospital So Pedro tem ms
condies de atendimento. Isso a eu tambm concordo (Depoimento de Bruno
Maia).
Mesmo dentro do ncleo mais duro destas coalizes, no necessariamente temos o mesmo
tipo de engajamento entre os agentes. A ao atravs de redes informais mais comum, apesar da
aproximao ocorrida nos ltimos anos desde que iniciaram as campanhas contra a epidemia de
crack.
Sobre este aspecto a gente no tem um associado que seja interligado com o
SIMERS. No CRM19 a gente tem uma pessoa geralmente indicada pela Associao
para assumir a cmara tcnica. Mas s assim. O que a gente fez uma
aproximao. At estes tempos a gente fez uma reunio com o presidente. E a ideia
que eu tenho que nunca houve uma aproximao. E agora a gente est podendo
trabalhar junto, tanto que a gente est tentando aproveitar e fazer uma campanha de
alerta para a populao com a questo de drogas e maconha. E saiu um
pedido20 do SIMERS que o Argollo me pediu para dar uma olhada para ver se
estava bem escrito. Eu acho que as aproximaes so desse nvel, mas a gente
trabalha em conjunto? No (Depoimento de Liliana Souza21).
Do lado da coalizo reformista, as redes tambm mobilizam uma srie de agentes, incluindo
diversos sindicatos e secretarias municipais da sade, o Departamento de Psicologia Social da
UFRGS, representantes de CAPS e Servios Residenciais Teraputicos de todo o estado, da Escola
de Sade Pblica, a Promotoria de Direitos Humanos do Ministrio Pblico Estadual, entre outros.
Existem inclusive alguns agentes que atuam ora por uma rede, ora por outra, conforme o
19
100
tema em questo. Sobre uma polmica levantada durante reunio de uma conferncia de sade
mental, que envolve o uso do termo reforma psiquitrica (usado pelo movimento antimanicomial)
ou reforma assistencial em sade mental (usado pelos contrarreformistas), uma psicloga do
grupo reformista declarou:
E tem companheiros dentro da rea da psiquiatria que so a favor da reforma
psiquitrica, do cuidado comunitrio e que bloqueiam com o termo reforma
psiquitrica. (...) Eu j fui, assim, severamente criticada dentro do GHC por me
referir reforma psiquitrica, como em desrespeito aos psiquiatras. E essa a
posio oficial da ABP, que o correspondente digamos nacional do Sindicato
Mdico nosso, sob o ponto de vista do embate, da polarizao do embate. E o
Sindicato e ABP volta e meia fazem editoriais inclusive dizendo que o termo a
reforma psiquitrica j de sada um desrespeito a classe dos psiquiatras,
categoria profissional (Depoimento de Silvana Chagas).
Temos no Rio Grande do Sul, portanto, duas coalizes no campo da sade mental que
disputam entre si tanto em termos materiais quantos simblicos e que esto aliceradas em certas
crenas de como as polticas pblicas na rea deveriam ser implementadas. Essas coalizes no so
fixas. Alm de historicamente determinadas (sua configurao se modifica conforme o decorrer do
tempo), elas tambm podem variar conforme o que est em jogo, sejam valores ou interesses
materiais, e se estendem atravs de redes, acionadas conforme as necessidades dos agentes. a
partir destas distines que vamos poder analisar no prximo captulo as aes consideradas aqui
contrarreformistas, como um movimento mais ou menos fluido.
101
Assim como adotamos uma viso mais abrangente sobre o campo da sade mental e as
coalizes, por conta da ao atravs de redes, consideramos as aes e estratgias de resistncia
reforma psiquitrica sob uma perspectiva ampla. Na teoria de Bourdieu (1990), os agentes no so
apenas partculas passivas das leis do campo e do seu habitus. Eles desenvolvem estratgias e
resistncias visando tanto a transformao ou a manuteno de suas posies e da estrutura do
campo em geral. Nessa tica, no h consenso ou modo de satisfazer a todos os envolvidos em uma
disputa. Os interesses variam conforme a situao e aparecem como produto particular de um senso
prtico historicamente definido, a partir do qual os atores fazem suas escolhas (Bourdieu, 1990). Os
interesses diferentes ou antagnicos se originam das distintas posies dos agentes no campo,
alguns empenhando-se em conserv-lo e outros em transform-lo.
Quanto mais um agente favorecido no campo, mais tende a conservar sua estrutura e a
posio que ocupa. Quanto menos ele favorecido, mais tende a tentar escapar dos
constrangimentos que sofre no campo e modificar o modo como as relaes esto estruturadas.
Assim, a resistncia (Bourdieu, 2004) ganha um duplo sentido. Tanto pode significar a resistncia s
imposies dos grupos dominantes, quanto pode designar a resistncia dos grupos em posies de
vantagem social em relao s tentativas dos insurgentes de modificar o campo. A palavra
resistncia, no campo da sade mental, costuma ser usada principalmente pelos grupos reformistas
para designar o enfrentamento com os grupos contrarreformistas na manuteno da reforma
psiquitrica. Entretanto, como estamos interessados nas aes dos grupos contrarreformistas, a
resistncia vai se resumir exclusivamente resistncia imposta implementao da reforma
psiquitrica.
A noo de estratgia no implica necessariamente e nem impede a existncia de um clculo
racional ou uma concepo ingenuamente finalista da prtica (Bourdieu, 1990). Pelo contrrio,
imbricada no conceito de habitus, ela ressalta que os agentes agem orientados para um fim, mas
sem necessariamente ser produto de algo plenamente consciente ou uma determinao mecnica.
Do mesmo modo, consideramos a influncia das crenas internalizadas dos indivduos nas
estratgias e no modo como elas agem, como salientado por Sabatier e Weible (2007).
102
Tendo isto como base, encaro como contrarreformista as estratgias que visem algum tipo de
reforma na assistncia sade mental que ofeream resistncia a quaisquer aspectos da reforma
psiquitrica proposta pelo movimento antimanicomial. Tambm esto includas, nesta concepo, as
aes que involuntariamente tm este efeito. Neste sentido, no tenho como pretenso resgatar
todas as formas de resistncia visto que so inmeras nestes quase 20 anos de aprovao da Lei da
Reforma Psiquitrica no Rio Grande do Sul , mas demonstrar, atravs de exemplos e casos, a
dinmica e a lgica dos grupos que se opem ou que oferecem resistncia s mudanas propostas
pela reforma psiquitrica.
presos polticos. Neste perodo, as formas e os atores que protagonizavam as resistncias reforma
no sistema de ateno sade mental eram outros. Os agentes insubordinados sofriam dura
represso da ditadura militar. Era comum que opositores ao regime fossem internados em
instituies psiquitricas como um modo de silenciar ou desqualificar os discursos contra a
ditadura. Dentro de hospitais psiquitricos se realizavam sesses de tortura, muitas vezes utilizando
equipamentos psiquitricos, como roupas de conteno e equipamentos de eletrochoque sem
anestesia (Amarante, 2000).
Na dcada de 1980, o Movimento dos Trabalhadores de Sade Mental passou a tecer crticas
mais intensas ao modelo manicomial. Isso gerou as primeiras divergncias internas e a separao
dos grupos mais moderados, como a Associao Brasileira de Psiquiatria (ABP) e a Federao
Brasileira de Hospitais (FBH), iniciando o processo de formao da coalizo contrarreformista em
nvel nacional. Em 1982 o Brasil adota o Programa de Reorientao da Assistncia Psiquitrica
Previdenciria, propondo mudanas no modelo de ateno sade mental. Estas mudanas seguem
as orientaes da Organizao Mundial da Sade (OMS) de que os pases adotem polticas de
remodelao dos antigos hospitais psiquitricos, probam a construo de novos e criem unidades
psiquitricas nas emergncias de hospitais gerais. Apesar do avano que isto representou para os
reformistas, a mudana acabou no se estabelecendo de imediato. O modelo hospitalocntrico
continuou a avanar, com o nmero de leitos psiquitricos chegando a 105.765 em 1984 (Dias,
2007).
Somente ao final dos anos 1980 que o nmero de leitos comeou a diminuir e surgiram os
primeiros servios extra-hospitalares como alternativas para a internao psiquitrica. Neste perodo
foi criado o Projeto de Lei da Reforma Psiquitrica (em 1987) e as conferncias nacionais de sade
mental adquiriram contornos antimanicomiais (Amarante, 2000). Mesmo durante estes encontros,
os grupos reformistas enfrentaram resistncia, principalmente da Diviso Nacional de Sade Mental
do Ministrio da Sade e da Associao Brasileira de Psiquiatria, que procuravam conferir s
discusses nos eventos um carter mais tcnico e menos antimanicomial, estratgia utilizada at
hoje pela coalizo contrarreformista.
No Rio Grande do Sul, assim como em nvel nacional, as mudanas nas polticas de sade
mental enfrentaram resistncia mesmo antes da reforma psiquitrica ser implementada. O Hospital
Psiquitrico So Pedro no foi somente o foco e o smbolo das polticas de sade mental no Rio
Grande do Sul. A prpria criao do Hospital foi em si uma grande mudana na poltica de sade
mental do Rio Grande do Sul (ainda que no houvesse uma poltica de sade mental nestes termos).
104
Ele foi inaugurado ainda incompleto e sofreu vrias modificaes tanto na estrutura fsica, na
direo e no modo de tratamento dos doentes. Ainda que fosse consensual a necessidade de
reformas no Hospital ao longo do tempo, o modo como elas ocorreram ou deveriam ocorrer sempre
foi objeto de discordncia. No entanto, somente nos anos 1980 que estas crticas adquiriram um
carter antimanicomial, influenciadas pela antipsiquiatria (no plano mundial) e pelo Movimento
Nacional da Luta Antimanicomial (no plano nacional).
E foi a partir das mudanas dentro do Hospital Psiquitrico So Pedro que se iniciou o
processo de reforma psiquitrica no Rio Grande do Sul. Com o incio do processo de interiorizao
na poltica de sade mental e da setorizao do Hospital na dcada de 1970, visando diminuir a
superlotao do hospcio, se formaram as bases do que se tornaria a reforma psiquitrica, mesmo
que estas mudanas tivessem cunho higienista e no antimanicomial. A poltica de diminuio de
internos no Hospital ser mantida com o corte do nmero de leitos na reforma psiquitrica e a
formao de profissionais pela residncia multidisciplinar vai alterar aos poucos o padro da sade
mental como um espao de monoplio da psiquiatria, diminuindo o poder mdico psiquitrico e
abrindo espao para outras vozes neste processo. Sobre o Hospital So Pedro:
Foi o lugar que nasceu essas possibilidades, consultorias com as escolas, hospitaldia com adolescentes que, ao invs da internao, ficavam no ambulatrio. Foi bem
interessante. (...) L comeou a reabilitao profissional, que tem toda uma unio.
Era uma turma pequena. Claro que na poca era outra perspectiva. O grande
idealizador foi o Silveira, da administrao, e era muito na linha do que hoje a
gente chamaria de entretenimento. No deixar o doente mental ter ideias que
possam vir a criar prejuzos para a sociedade. No era no sentido de emancipao,
de protagonismo que tem hoje, como gerador da capacidade humana. (...) claro
que era um pouco nesta perspectiva, mas foi algo que foi importante, relevante, na
poca (Depoimento de Milena Silveira22).
Nome fictcio. Assistente Social, professora da Universidade Federal do Rio Grande do Sul, entrevistada 10 de agosto
de 2011.
105
paciente, pelo doente mental. Porque o doente mental muitas vezes cria um
problema muito srio para as famlias. Ento, se a famlia pobre, se mora muito
longe, muito distante de Porto Alegre, se trouxeram o paciente para Porto Alegre e
depois ele no tem conscincia daquele grupo familiar, quanto dos problemas que
ele criava desapareciam? Ento, consciente ou inconscientemente, as pessoas
esqueciam, entre aspas, este paciente l no Hospital So Pedro (Depoimento de
Ricardo Silva).
Isso tambm acontecia por diversas outras razes. Ou os familiares no eram encontrados
porque a pessoa estava internada h tanto tempo que no tinha mais nenhum contato com a famlia,
ou isso ocorria porque os doentes no sabiam dizer ou escrever seu nome e sobrenome ou porque
no houvesse nenhum registro de sua internao que pudesse identificar sua origem. Ainda assim,
reduziu-se significativamente o nmero de internos no hospital de mais de 4 mil em 1965 para
menos de 2 mil em meados da dcada de 1980 (Dias, 2007).
A partir de 1982, no contexto de reforma sanitria na sade, o Hospital Psiquitrico So
Pedro passou por algumas mudanas no atendimento. Muitos pacientes foram transferidos para o
Hospital Colnia Itapu, foram contratados leitos em hospitais-gerais, penses, asilos e casas de
sade no interior do estado para atender as demandas regionais. O So Pedro comeou a atender
pacientes somente da Regio Metropolitana de Porto Alegre e no mais de todo o estado. Dentro do
HPSP foi criada uma ala exclusiva para os pacientes crnicos, cujas famlias no foram localizadas
e que haviam criado uma relao de dependncia com o hospital, no tendo condies de viver em
outro ambiente sem o auxlio de profissionais (Dias, 2007).
Aos poucos estas mudanas minaram os poderes at ento estabelecidos, dando mais espao
para os outros profissionais de sade atuarem no campo da sade mental. Psiclogos e enfermeiros
passaram a ter um maior poder de deciso dentro das instituies com a nfase na reabilitao social
(Dias, 2007). No entanto, as mudanas mais substanciais, que alteraram as relaes de poder e ao
mesmo tempo criaram as resistncias mais ostensivas a tais transformaes, ocorreram com a
democratizao das estruturas internas do Hospital Psiquitrico So Pedro, no perodo entre 1983 e
1987, na esteira do perodo de redemocratizao nacional.
Em primeiro lugar, em 1984 foi criada a primeira residncia multiprofissional em sade
mental do Rio Grande do Sul, agregando mdicos, psiclogos, enfermeiros, assistentes sociais e at
mesmo tcnicos de enfermagem. As aulas eram dadas para uma turma que reunia todos estes
profissionais na mesma sala, de maneira horizontal, sem uma hierarquia ou separao entre o saber
das diferentes profisses.
E l que ele comeou a primeira residncia integrada em sade mental aqui. E foi
uma experiencia fantstica, porque de fato eram todas as reas, medicina,
106
Apesar de tais mudanas terem sido realizadas por iniciativa de um mdico ento diretor
do Hospital o grupo que ofereceu mais resistncias neste perodo era composto
predominantemente pelos mdicos. O CREMERS, rgo responsvel por abrir sindicncias para
apurar denncias de irregularidades na prtica mdica, foi a principal instituio a se manifestar
contrariamente s modificaes, abrindo diversos processos contra o diretor do Hospital.
Eu nunca me esqueo de uma cena no corredor que eu estava saindo da sala de
coordenao do servio social e ele: Milena23, no sabe da ltima, tem mais trs
processos contra mim l no CREMERS! Sim, porque imagina o que ele no fazia
com os psiquiatras amigos dele, no ? Atormentava. No concordava com o
diagnstico. "Como que todo mundo aqui 296?". 295, 296 do PNB, antiga
classificao, psicose-maniaco-depressivo. Daqui a pouco todo mundo era 295,
esquizofrenia. Ele ficava louco! Ele fazia jornada cientfica, fazia debate, era
realmente um cara que eu acho muito importante (Depoimento de Milena Silveira).
23
Nome fictcio.
107
mdico. Ela era diretora tcnica. Ento, no puderam fazer nada. A Milena24 ficou
com medo, mas eu disse para ela no se preocupar porque se eles entrassem com
ao ia durar 20 anos para ser julgado. E nessa poca capacitaram muita gente,
nessa poca. Mais de mil pessoas em vrios municpios de todo o estado, em sade
mental, em parceria com o So Pedro (Depoimento de ngelo Royol25).
Alm das ameaas de ser processado por tomar aes de cunho antimanicomial, os
funcionrios de menor escalo que se manifestavam abertamente contra o modelo manicomial
podiam sofrer retaliaes, como ser transferido de setor e proibido de visitar outras alas que no a
sua de origem. H relatos de funcionrios que foram demitidos por assumir tais posies no perodo
de desinstitucionalizao do Hospital So Pedro, conforme mostra a anlise abaixo sobre uma
reportagem do jornal Zero Hora de 1991.
No primeiro subttulo da reportagem, existe a meno, conforme aponta o registro,
sobre trs funcionrios que foram demitidos, por motivo controverso. Segundo a
verso da direo, os contratos estariam vencidos mas, de acordo com os
funcionrios, um mdico, um terapeuta e um professor de educao fsica saram
por defender o fechamento dos hospitais psiquitricos e a substituio por outras
formas alternativas de tratamento (Gomes, 2007, p. 85).
O Hospital So Pedro sempre foi coordenado por um diretor-geral. Em 2011 ocorreu uma
mudana nesta estrutura. Hoje a figura do diretor-geral no existe mais. So trs diretores: um
administrativo, um de pesquisa e um diretor tcnico, cada qual responsvel pelo seu setor,
coordenados pelo Departamento de Coordenao dos Hospitais Estaduais (DCHE). Com isso, o
cargo de diretor-tcnico ganhou importncia dentro do So Pedro. A manuteno da exclusividade
de um mdico na direo-tcnica, que coordena os servios do hospital, algo pelo qual os mdicos
lutam, pois este cargo que detm o poder de estabelecer as diretrizes do atendimento hospitalar.
Novamente aparece a tcnica como o grande mote dos psiquiatras. O depoimento de um
representante da Associao de Psiquiatria do Rio Grande do Sul claro:
Existe uma coisa que ns vamos entrar junto com o SIMERS, que se por acaso
tiver um diretor tcnico. A exigncia que tanto no So Pedro quanto no IPF, que
tenha um diretor tcnico. Existem outros diretores, da se mdico, se no
mdico, se paciente, no me interessa. O que interessa que se tem algum que
tem que dar as diretrizes na sade como tcnico na instituio, o mdico
(Depoimento de Liliana Souza).
24
25
Nome fictcio.
Nome fictcio. Mdico, professor da UFRGS, entrevistado em 15 de agosto de 2011.
108
eleio de um governo petista, simptico s ideias antimanicomiais e que ao mesmo tempo que
procura formar um governo de coalizo26, um mdico sanitarista foi indicado para ocupar o cargo
de diretor-geral. Ele teve o aval, a princpio, tanto dos setores mais radicais e moderados do
movimento antimanicomial por se tratar de uma pessoa historicamente ligada ao Partido dos
Trabalhadores (ainda que esteja atualmente em outro partido poltico, o PSOL) quanto dos grupos
contrarreformistas, por ser um mdico ligado diretoria do SIMERS, principal instituio desta
coalizo.
No entanto, este diretor ressaltou que no tinha competncia para ser diretor-tcnico do
hospital por ser um mdico sanitarista e no um psiquiatra, assumindo assim o posto de diretoradministrativo, supostamente para suprir as funes do extinto cargo de diretor-geral. Mas o
limitado poder do cargo (indicado politicamente) no permitiu que colocasse em prtica suas ideias,
e sua gesto, que durou apenas alguns meses, no agradou nenhum dos setores. Para os reformistas,
poucas aes de cunho antimanicomial foram realizadas, com sua gesto se centrando nas questes
polticas e administrativas. Para os contrarreformistas, ele no realizou uma gesto com aes mais
firmes em relao aos reformistas.
Seu pedido de demisso provocou uma srie de reportagens denominadas Crise na Sade,
com reclamaes de ambos os lados no principal jornal do estado (Zero Hora), abrindo espao para
uma disputa pblica entre as duas coalizes para a nomeao do novo diretor e propiciando um
espao para crticas ao modelo antimanicomial. Um dos artigos publicados na sequncia deste
acontecimento, escrito por um mdico psiquiatra forense, tambm administrador hospitalar,
demonstra como o episdio abriu uma janela de oportunidade para alguns grupos criticarem a
reforma psiquitrica:
O Hospital So Pedro voltou ao noticirio. Os gachos de boa memria lembrar-seo no ser a primeira vez que o So Pedro e seu vizinho Instituto Psiquitrico
Forense, conhecido como IPF chega mdia. Infelizmente, mais uma vez, por
suas mazelas e carncias. O So Pedro, que j foi orgulho dos gachos, assim como
o IPF pela criao da Alta Progressiva que humanizou a aplicao do Cdigo
Penal, que ainda trata os doentes mentais que praticaram ilcito pelos preceitos de
1940, quando foi redigido hoje jazem em condies materiais precrias e
recursos humanos insuficientes. Por qu? Vrias razes: entre elas, pela
interpretao inadequada das leis da (mal) chamada reforma psiquitrica (Zero
Hora, 24 de agosto de 2011).
26
109
Sade desde o incio da dcada de 1980, com o Secretrio de Sade Germano Bonow, ainda que
sustentadas pelo discurso sanitarista e no antimanicomial.
Depois em 1982 houve a primeira eleio para governadores direta e a Arena
perdeu em quase todos os grandes estados, menos no Rio Grande do Sul, onde se
elegeu o Jair Soares. O Jair Soares teve como secretrio o Germano Bonow que,
apesar de ser da Arena, tambm era defensor da reforma sanitria. Comeou a
desinstitucionalizao do So Pedro, mandando os pacientes crnicos para Itapu,
um local de pertencimento do estado, onde ficavam os antigos leprosos e para onde
foram mandados os loucos. Na poca o So Pedro tinha 5.000 pacientes. Mas no
era uma reforma psiquitrica. Era mais uma higienizao do So Pedro
(Depoimento de ngelo Royol).
(aproveitando que tanto a coordenao da sade mental do estado como o governo municipal eram
do PT). A Penso atendeu 53 pacientes de uma clnica particular subsidiada pelo INAMPS que
havia sido recm descredenciada.
Lembro do episdio do descredenciamento da Clnica Pinel. Deu um litgio porque
no queramos pagar o convnio com eles. Tnhamos convnio com a Pinel, em
que o INAMPS pagava as dirias para a Clnica. Da o cara da Clnica, o diretor, se
irritou e assinou o papel que no queria renovar o convnio pelo preo que ns
colocamos. Eles queriam at voltar atrs e eu disse que no. Que j tinha
encaminhado a burocracia. E da cancelaram. Tinham um ms para tirar os
pacientes de l e no sabiam o que fazer com aquela gente. Pegamos ento o galpo
da Secretaria de Meio Ambiente, limpamos e comeamos a construir as camas e
tal. E os caras tentando reverter o processo. Deu um ms, todos saram de l e
foram para esse lugar, que a Penso Nova Vida, que existe at hoje (Depoimento
de ngelo Royol).
Alm da resistncia dos gestores da clnica que no queriam perder as dirias pagas pelo
INAMPS, os prprios familiares pressionaram representantes do Poder Legislativo para tentar
assegurar que os gestores internassem os pacientes no Hospital Psiquitrico So Pedro, justamente
quando se estava em pleno processo de desinstitucionalizao do Hospital. Essa resistncia, por
outro lado, teve um fator positivo: chamou a ateno da sociedade para a reforma psiquitrica.
A um dia chega um bando de gente no So Pedro, que eram os familiares,
senadores e deputados, acionados pelos familiares que estariam na Clnica Pinel.
(...) E a queriam ir para o So Pedro, que era uma rea livre, para botar os 50 leitos
al. E ns: no! De jeito nenhum! E como que al era o Olvio27 prefeito, foi um
ambiente muito propcio, porque o primeiro ato que a gente conseguiu chamar a
ateno foi a Penso Pblica Nova Vida (Depoimento de Milena Silveira).
Foi com as mudanas na gesto do maior hospital psiquitrico do Rio Grande do Sul, com a
ainda incipiente criao de servios substitutivos, com a formao de profissionais habilitados para
27
Olvio Dutra, que era na poca prefeito de Porto Alegre pelo PT.
111
trabalhar com os portadores de transtornos mentais sob uma nova perspectiva e com pessoas do
movimento antimanicomial gerindo as polticas de sade mental em postos de alto escalo do
governo estadual e no governo da capital do estado que se desenvolveu a discusso sobre a criao
da Lei da Reforma Psiquitrica no Rio Grande do Sul.
Ainda que um projeto de lei estadual da reforma psiquitrica j tivesse sido apresentado,
entre 1991 e 1992 foram realizados diversos eventos e debates para discutir a questo da sade
mental, bem como os encontros municipais para a Conferncia Estadual de Sade Mental, para
retirar delegados para a Conferncia Nacional de Sade Mental que estava prestes a acontecer.
Alm disso, o prprio autor da lei conta ter participado de muitas reunies e eventos, inclusive fora
do estado e do pas.
Nesta poca, o governo do Alceu Collares, ele chama uma conferncia estadual de
sade mental que ia tirar os delegados para a conferncia nacional que o governo
federal estava chamando. Ento esta demanda da conferncia estadual que o
governo assumiu implicou a chamada de conferncias municipais tambm. Eu no
sei quantos municpios que fizeram, mas eu acompanhei umas 10 ou 20
conferncias municipais em todo o estado. E o centro das conferncias era o debate
sobre a lei da reforma psiquitrica. Ento ns tivemos um ano de muito debate nos
municpios, de muita mobilizao, dentro e fora do estado, e um movimento muito
forte que fazia passeatas, ia para a rua, fazia eventos, shows, em todo lugar. Isso
criou uma grande agitao social e na mdia (Depoimento de Paulo Dutra).
112
resistiam reforma psiquitrica formaram uma coalizo, atuando em redes de modo mais ou menos
coordenado. Nas conferncias de sade mental, os debates eram de cunho tcnico, com os
psiquiatras e os representantes do Sindicato Mdico enfrentando psiclogos, assistentes sociais e
alguns mdicos dissidentes. No plano poltico, os donos das clnicas privadas se uniram aos setores
mais conservadores do governo para barrar o projeto. Nos postos de atendimento de sade e nos
hospitais tambm havia polmica, com os profissionais de sade de um mesmo local se dividindo
entre as duas coalizes em formao. No Hospital Psiquitrico So Pedro, o diretor-geral era
favorvel reforma psiquitrica e o diretor tcnico era contra, como evidencia a seguinte anlise de
uma notcia do jornal Zero Hora, de 1991:
A proposta de criar alternativas ao modelo asilar encontrou resistncia na rea
mdica, entre proprietrios de hospitais e clnicas particulares que recebem verbas
do governo e at entre parte dos membros diretores de Hospital So Pedro que se
mostraram bem divididos poca do projeto de lei. "Uma loucura. Assim tem sido
considerado, muitas vezes, o projeto de lei do deputado Paulo Delgado (PT/MG),
que prope a extino progressiva dos manicmios (Zero Hora, 18/09/1991, p.47).
E ainda na mesma notcia: "Os hospitais psiquitricos no podem funcionar como
um depsito de doentes", diz Enio Arnt, diretor-geral do Hospital Psiquitrico So
Pedro". O texto mostra o dissenso sobre o assunto entre os membros da instituio.
"A ideia duramente atacada pelo diretor tcnico, Salvador Fernando Filho.
'Propor o fim dos manicmios uma irresponsabilidade, afirma'" (Gomes, 2007, p.
73)
Em alguns casos (embora no haja nenhuma confirmao de que isso tenha ocorrido
tambm no estado, o relato cita o processo de tramitao da lei nacional da reforma psiquitrica), os
prprios polticos eram donos destes locais.
Na minha avaliao, no minha mas de muitos, muito a questo corporativa e de
mercado, basicamente isso. Porque pressionam. 93% dos recursos de AIH no Brasil
financiavam os hospitais privados psiquitricos. (...) Era o que na poca chamavam
113
a "fbrica da loucura". Outro senador que mais dificultou a lei, o ACM29, dificultou
a aprovao da lei federal. Ele era dono l em Pernambuco de um hospital com 800
leitos. (...) Ento uma questo de mercado (Depoimento de Milena Silveira).
Alm do fechamento dos hospitais psiquitricos, uma das questes que mais causou
polmica foi a necessidade de o mdico ter de notificar o Ministrio Pblico para poder internar os
pacientes psiquitricos. Isso minou o ncleo central do poder mdico de definir sem
questionamento se o paciente necessita ou no ser internado. Apesar da resistncia, o artigo que
tratava do tema foi aprovado na lei estadual, ao contrrio do que ocorreu em nvel nacional.
E eu lembro assim de j ter um debate com o Sindicato Mdico, desde aquela
poca e com a questo dos donos de hospitais. Eu lembro de uma polmica que
depois no foi aprovada na lei nacional foi a questo, parece mentira, mas que
agora est em voga, que foi a questo da internao compulsria. Da notificao,
da obrigatoriedade da notificao da internao compulsria. A nossa lei abre a
possibilidade. Quer dizer, a nossa lei regional, a estadual. Ela no d a
possibilidade da internao compulsria sem a notificao ao Ministrio Pblico e
a nacional tirou isso. A nacional foi muito abrandada em funo do embate que a
gente fez (Depoimento de Silvana Chagas).
Isso ocorreu em parte porque a Associao de Psiquiatria do Rio Grande do Sul era presidida
por um psiquiatra que demonstrava certa simpatia pelas ideias antimanicomiais, na poca da
discusso sobre a lei da reforma psiquitrica estadual. Como ex-professor da medicina da UFRGS e
por muito tempo tendo trabalhado em um hospital geral (o Hospital de Clnicas de Porto Alegre),
ele ainda hoje defende a instalao de leitos psiquitricos em hospitais gerais. Para ele, a internao
em hospital geral seria benfica tanto para o paciente psiquitrico quanto para os outros pacientes
do hospital geral. Assim, no haveria necessidade da existncia de hospitais psiquitricos, at
mesmo devido aos avanos tecnolgicos da prpria psiquiatria.
29
114
Para a mesma psiquiatra, a pouca resistncia da categoria lei ocorreu tambm porque a
maioria dos psiquiatras tinha pouco interesse pela poltica poca. Ainda que alguns setores da
medicina e os donos de hospitais e de clnicas psiquitricas particulares tenham oferecido
resistncia lei da reforma psiquitrica, alguns psiquiatras reclamam terem ficado de fora do
processo de discusso. Para eles, apesar de todos os eventos, conferncias, notcias em jornais,
115
divulgaes e polmicas, a lei foi uma surpresa. O diretor do setor de psiquiatria de um grande
hospital de Porto Alegre, que tambm professor da Faculdade de Medicina vinculada ao hospital,
conta que ficou sabendo da lei somente aps ela j estar em vigor30.
Eu acho que um dos problemas que houve que os psiquiatras se envolveram
muito mais com o trabalho e muito menos com a poltica. Isso eu acho que foi
talvez o fato que permitiu que a reforma psiquitrica fosse desse jeito (Depoimento
de Liliana Souza).
Infelizmente, este foi um dos dois depoimentos que no foram transcritos por problemas na gravao. Mas o
depoimento de outra psiquiatra, na sequncia, ajuda a entender o que houve.
116
Ainda assim, apesar da mudana no projeto da lei da reforma psiquitrica no Rio Grande do
Sul, sua aprovao foi muito disputada e polmica. A lei acabou aprovada por unanimidade, mas os
bastidores da votao foram muito mais conflituosos do que o resultado final aparentou. Somente
na ltima hora o autor do projeto conseguiu o apoio da liderana de um partido que ainda no havia
se decidido (o deputado estadual Beto Grill, do Partido Democrtico Trabalhista PDT),
alcanando assim o nmero necessrio de votos para a aprovao da lei. Em sua contagem extraoficial, essa maioria antes da votao seria de apenas um voto. O fato desta liderana do PDT ser do
mesmo partido do ento governador do estado garantia tambm que o projeto no seria vetado em
caso de aprovao no legislativo.
A combinao de movimentos social muito forte e a iniciativa de um substitutivo
que muda o foco da discusso, isso pegou de surpresa alguns deputados. Isso foi
uma coisa assim, de alguns meses antes da votao. Quando chega na hora da
votao a maioria j est meio desnorteada, mas metade deles era contra o projeto
de lei. Na hora da votao. O projeto ia ser votado de tarde, s trs da tarde. As
duas e meia a gente conta os votos e eu consigo ganhar o apoio de uma ltima
liderana. Na contagem dos votos isso me dava maioria. Eu tinha maioria, maioria
de um voto (Depoimento de Paulo Dutra).
Sofrendo grande presso das pessoas ligadas ao movimento antimanicomial e sabendo que
iriam perder a votao por no possurem maioria, os deputados que se opunham ao projeto
resolveram votar a favor do projeto e orientaram seus correligionrios a fazer o mesmo. O resultado
foi a aprovao da lei por unanimidade.
Quando os caras viram que tinha maioria de um voto, todos aqueles que eram
contra votaram a favor. Ento, o projeto foi aprovado por unanimidade. O que tu
acha que passou na cabea deles? O seguinte: com o meu voto ou no o projeto vai
ser aprovado. Se for aprovado vai ser uma coisa que tem repercusso no estado, vai
ser importante e coisa e tal. E eu vou ficar como o cara que era contra. Vou perder.
Ento melhor eu me associar com quem vai ganhar. Da eu reparto um pouco os
louros (Depoimento de Paulo Dutra).
Assim, em 7 de agosto de 1992 foi promulgada pelo governador a Lei 9,716, da Reforma
Psiquitrica no Rio Grande do Sul. Aps a aprovao, o debate no plano poltico esvaziou-se, uma
vez que ela previa sua reviso somente aps 5 anos. Entretanto, a polmica na rea da sade mental
continuou em outras instncias.
psiquitrica no Rio Grande do Sul foi um processo lento, que enfrentou grande resistncia e que
teve muitos desdobramentos.
Em 1992, ainda durante o processo de discusso da lei estadual da reforma psiquitrica, o
governador Alceu Collares (1991-1994) cogitou a venda do terreno do Hospital Psiquitrico So
Pedro, aproveitando para fazer caixa para o estado na esteira da desinstitucionalizao. O secretrio
do Interior e Obras Pblicas do Estado, Jorge Debiage, foi encarregado de fazer um estudo do
terreno para a possvel venda para uma empresa a fim de construir um novo hospital psiquitrico,
um centro de sade ou mesmo um conjunto de residncias para a classe mdia.
O Jornal Zero Hora publicou reportagem em 13 de agosto de 1992 com o ttulo So Pedro
ser negociado. Nesta poca, ocorria simultaneamente o processo de transferncia de alguns
pacientes do Hospital Psiquitrico So Pedro para o Hospital Colnia Itapu, como parte do
processo de desinstitucionalizao do So Pedro e de reforma psiquitrica. Mas a inteno do
governador era desocupar o Hospital para poder vend-lo em seguida. Apesar de o So Pedro
possuir uma rea de moradia, ela estava superlotada, e o estado de conservao de sua estrutura no
era bom (Gomes, 2007).
Segmentos da sociedade reagiram distintamente, mas acabaram por defender a manuteno
do Hospital, ainda que por razes diferentes. Os contrarreformistas, na expectativa da manuteno
do hospital e reverso da reforma. Entre os defensores da reforma, o Conselho Regional de
Psicologia entrou em ao por considerar o local de uso legtimo dos que j viviam l h dcadas,
pois os chamados pacientes crnicos (internados de longa durao) no se adaptariam a viver outro
local (Dias, 2007). Outros setores da sociedade se envolveram no tema. O presidente do Tribunal
Superior Eleitoral (TSE) poca, Paulo Brossard, escreveu uma sequncia de artigos na Zero Hora
defendendo a manuteno do Hospital, logo aps o governador anunciar novamente no jornal a
inteno de vender o terreno do So Pedro em 1992 (Gomes, 2007).
Por fim, o governador cedeu s presses e a venda acabou no acontecendo. Mas inmeras
outras vezes o tema da venda do Hospital Psiquitrico So Pedro ocupou as pginas de jornais e os
debates na rea da sade mental no Rio Grande do Sul, mas sem a mesma fora que neste perodo
em que o prprio governador estava diretamente interessado neste processo (Gomes, 2007).
Ainda que a aprovao da lei possa ser considerada uma vitria do grupo reformista, ela no
implicou um impacto imediato na estrutura das polticas de sade mental no Rio Grande do Sul. A
expanso de uma rede de servios substitutivos aos hospitais psiquitricos foi um processo lento e
que enfrentou muita resistncia.
118
Desde pelo menos 1929, no Congresso de Higiene e Hospitais, tem sido discutida a incluso
de unidades psiquitricas nos hospitais das principais cidade do estado. Quanto internao
psiquitrica em hospital geral, desde a dcada de 1970 o estado do Rio Grande do Sul determina a
destinao de 10% dos leitos em hospitais gerais psiquiatria, seguindo orientao da Organizao
das Naes Unidas. Entretanto, no houve um significativo crescimento nos primeiros anos aps a
aprovao da lei no nmero de leitos psiquitricos em hospitais gerais. Tambm permanecia a
previso de gastos com hospitais especializados em psiquiatria na Poltica Estadual de Sade
Mental, contribuindo para a manuteno do sistema hospitalocntrico e contrariando a lei estadual
da reforma psiquitrica (Dias 1997).
Vimos que durante o governo Collares a reforma psiquitrica obteve sua principal conquista,
a aprovao da lei no legislativo com o apoio da bancada do partido do governador, o PDT. Mas
este apoio ocorreu somente na ltima hora, no dia da votao. Ao mesmo tempo, a reforma
psiquitrica enfrentou dificuldades e resistncias, como o caso da tentativa da venda do Hospital
Psiquitrico So Pedro demonstra. A direo do HPSP foi assumida pelos contrarreformistas na
gesto Collares. Na gesto do governador Antnio Britto (1994-1998), a coordenao das polticas
de sade mental foi mantida sob domnio dos grupos mdicos mais resistentes reforma
psiquitrica. Com isso, novamente os grupos passaram ao enfrentamento mais intenso,
principalmente no plano poltico.
At 1996 o gestor estadual no havia destinado as verbas necessrias para a aplicao da lei
da reforma psiquitrica no estado, mesmo aps ter se comprometido a destinar verbas para hospitais
gerais no Plano Plurianual, aprovado pela Assembleia Legislativa. Apesar de haver um aumento no
nmero de servios ambulatoriais em sade mental e de CAPS no incio dos anos 1990, isso
ocorreu em grande medida em decorrncia sobretudo do empenho dos municpios. Segundo um
relatrio de 1996 da Secretaria de Sade e Meio Ambiente, at ento ainda no havia ocorrido a
reverso do modelo de ateno a sade mental no Rio Grande do Sul proposta na lei estadual da
reforma psiquitrica. A concentrao de leitos em hospitais psiquitricos indicava que ainda havia a
manuteno dos grandes hospitais psiquitricos em detrimento dos servios substitutivos (Dias,
1997).
Ainda, durante o processo de negociao da lei da reforma psiquitrica no estado, foi
aprovada a Lei da criao de Penses Pblicas em 1992. Porm, no foram implementadas. Alm
do no-investimento em servios substitutivos, outras aes de carter contrarreformistas foram
realizadas neste perodo. Com a rea de moradia j em funcionamento no Hospital So Pedro, a
119
ideia era criar outros locais de atendimento psicossocial e procurar parcerias para atender e realocar
os pacientes crnicos. No entanto, as propostas do movimento antimanicomial enfrentaram muita
resistncia.
Na PUCRS a proposta de oferecer atendimento ambulatorial em parceria com o So Pedro
esbarrou na oposio de um mdico no simpatizante com a causa antimanicomial, e acabou no
sendo realizada.
A a gente props para uma colega para cuidar da rea da moradia. E a gente
seguiu com a rea de moradia, para cuidar mais dessas pessoas. E ela descobriu que
a PUC podia ser um parceiro nosso na rea clnica e fomos atrs. A PUC nos
ofereceu um cartozinho. Esse mdico, que tambm era cardiologista da PUC, um
dia ele me convidou. "Tu est pensando que a PUC vai aceitar pacientes aqui?
Porque eu no vou deixar." (Depoimento de Milena Silveira).
Esta situao s ser revertida a partir de 1999, com a eleio de Olvio Dutra (1999-2002),
do PT, para governador do Estado. A ligao histrica do PT com o movimento antimanicomial
assegurou que grande parte das pessoas do movimento assumissem novamente cargos importantes
na coordenao de polticas de ateno sade mental no estado, como no incio do processo da
reforma, no governo Simon. a partir deste momento, quase 6 anos aps a aprovao da lei
estadual, que tem incio a reverso do modelo predominantemente hospitalar de atendimento em
sade mental para o modelo psicossocial. Tambm contribuiu para o avano da reforma psiquitrica
neste perodo a aprovao da lei nacional da reforma psiquitrica, em abril de 2001, quando o
Governo Federal comeou a repassar mais recursos para os servios ambulatoriais em sade mental,
focando em especial na criao de CAPS.
Uma das aes que chama a ateno para esse novo modelo de ateno sade mental a
retomada do Projeto So Pedro Cidado. Smbolo da assistncia sade mental no Rio Grande do
Sul, o grupo reformista via como crucial a modificao da estrutura de atendimento do Hospital
Psiquitrica So Pedro. O projeto visava a desinstitucionalizao, ou seja, transformar o Hospital
em um servio residencial teraputico. O So Pedro Cidado surgiu em 1993 com a participao de
diversas entidades31, mas nunca foi posto em prtica pelos gestores (Russczyk, 2008). Nesta poca
foi redigida a Carta Instituinte So Pedro Cidado propondo o resgate cidadania, a integrao
comunidade e a criao de outras possibilidades de moradia para os egressos do So Pedro (Dias,
2007).
Apesar de proposto e aprovado em diversas instncias h muito tempo, foi somente na
gesto Olvio Dutra que o projeto comeou a ser desenvolvido. Foi iniciado em 1999 e inaugurado
somente no final do mandato em 2002, devido s resistncias enfrentadas no processo de
implementao. Foram necessrias diversas palestras com os moradores para que aceitassem a ida
dos ex-internos do So Pedro para a regio. Os grupos contrarreformistas tambm entraram no
debate atravs de um outro projeto que, conforme uma reportagem do jornal do SIMERS, visava:
[...] transformar o So Pedro num hospital de referncia, moderno, com
equipamentos eficientes e rpidos para investigao clnica e exames
complementares, prestigiado, reconhecido por sua importncia na rea mdicosocial, em que os profissionais reconhecem a existncia da doena mental e
esforam-se para reduzir o sofrimento de seus portadores (Costa, 2001, p. 02 apud
Dias, 2007).
No entanto, apesar da presso dos grupos contrarreformistas, este segundo projeto no foi
31
Inclui: Comisso de Sade Mental do Conselho Estadual de Sade do Rio Grande do Sul, Comisses de Sade e de
Cidadania e Direitos Humanos da Assemblia Legislativa do Rio Grande do Sul, Secretaria de Sade e Meio Ambiente
do Rio Grande do Sul, Secretaria Municipal de Sade de Porto Alegre e Conselho Municipal de Sade de Porto Alegre.
121
levado adiante, uma vez que a coordenao da sade mental no estado estava nas mos do
movimento antimanicomial. O Projeto So Pedro Cidado resultou na criao de 36 Servios
Residenciais Teraputicos no terreno dos fundos do Hospital Psiquitrico So Pedro em Porto
Alegre (Projeto Morada So Pedro) e 5 Servios Residenciais Teraputicos na cidade de Viamo
(Projeto Morada Viamo).
Apesar de aprovada em lei no estado em 1992, a reforma psiquitrica demorou alguns anos
para comear ser posta em prtica de acordo com os princpios que a nortearam. Ela enfrentou tanto
a resistncia dos grupos que se opunham ela quanto a resistncia passiva dos gestores que no
investiram em servios substitutivos aos hospitais psiquitricos. Durante este perodo, o modelo
hospitalocntrico ainda vigorava com fora e o grupo reformista permaneceu em uma posio
inferior hierarquicamente no campo da sade mental ao contrarreformistas.
Foi somente em 1999 que teve incio a reverso do modelo de ateno sade mental, com
a constituio de mecanismos de desinstitucionalizao dos hospitais psiquitricos como uma
poltica pblica gerida pelo governo estadual. Com a implementao do Projeto So Pedro Cidado,
a reforma psiquitrica vai se consolidar no Rio Grande do Sul como o projeto dominante. No
entanto, esta dominncia logo sofre ameaas.
A partir de 2004 aumenta a resistncia reforma psiquitrica. No mesmo ano, o deputado
estadual Santacroche Felice (PSDB Partido da Social Democracia Brasileira) prope um projeto
de lei substitutivo introduzindo alteraes na reforma psiquitrica estadual. Este projeto visava
garantir a existncia dos hospitais psiquitricos reminiscentes e exigia o aperfeioamento da
qualidade do atendimento nestas instituies. Iniciava a contrarreforma psiquitrica no Rio Grande
do Sul, a qual veremos no prximo captulo.
122
123
Nota do autor.
124
foram realizadas vrias tentativas da construo de Servios Residenciais Teraputicos neste local.
Em 1991 estas mudanas foram aceitas pelo movimento antimanicomial como forma de retirar os
pacientes institucionalizados do Hospital Psiquitrico So Pedro, uma vez que no existiam
programas alternativos melhores. J em 2004 esta proposta foi considerada pelo movimento
antimanicomial como de cunho contrarreformista. A Comisso de Sade Mental do Conselho
Estadual de Sade, composta por uma maioria de simpatizantes do movimento antimanicomial,
enfatizou o carter segregador dessa ao. O local era bastante afastado do centro urbano da cidade,
indo contra o princpio de incluso dos portadores de transtornos psiquitricos e a promoo de sua
cidadania. Os grupos reformistas salientaram a necessidade de se investir no Projeto Morada So
Pedro, deixado de lado pelos gestores da poca.
Em 2004 foram realizadas tentativas de retomar o Projeto So Pedro Cidado e dar
continuidade ao Morada So Pedro. Foi realizada uma Audincia Pblica, a pedido dos funcionrios
do Hospital Psiquitrico So Pedro, para debater e achar solues para os problemas do hospital. Na
sequncia, a Comisso de Sade e Meio Ambiente da Assembleia Legislativa instituiu um grupo de
trabalho para aprofundar estas questes. O GT, por fim, sugeriu vrias alternativas, entre elas a
constituio de uma Fundao de Direito Pblico, que permitiria uma maior agilidade na busca de
recursos e convnios para a melhora do hospital. O grupo props a continuidade dos projetos de
reinsero social e a reestruturao do So Pedro, conforme o Programa Nacional de Avaliao do
Sistema Hospitalar (PNASH) (Dias, 2007).
No entanto, o trabalho desenvolvido no teve sequncia, uma vez que o gestor estadual
retirou a pauta de sua agenda, no acatou as demandas e comeou a implantar polticas contrrias s
propostas pelo GT. Durante a gesto do governador Rigotto, ocorreu a reabertura de uma unidade
do HPSP que fora fechada durante o governo Olvio Dutra. Isto , em 2002 o governo petista fechou
a Unidade Jurandy Barcellos, dedicado desintoxicao de pacientes usurios de lcool e outras
drogas, no Hospital Psiquitrico So Pedro. Os pacientes tiveram alta ou foram transferidos para o
Hospital Vila Nova, atravs de uma parceria entre a Secretaria Estadual da Sade e a Prefeitura
Municipal de Porto Alegre. Em reao, o SIMERS, a SADOM e a Fraternidade Crist de Doentes e
Deficientes do Rio Grande do Sul se mobilizaram para que estes leitos fossem reabertos. Para eles,
os pacientes dependentes qumicos continuaram a chegar ao Hospital, referncia para muitos
municpios, porm sem um tratamento especializado. Foi aberta uma Ao Civil Pblica contra o
Estado e em 2004 a Juza de Direito Rosana Broglio Garbin determinou a reabertura desta unidade,
o que ocorreu em julho de 2006 (Araujo, 2003).
125
Ainda em 2004, estas diversas aes mais ou menos independentes vo ganhar uma forma
tangvel com o projeto de lei 200/2004 do deputado estadual Santacroche Felice (PSDB). Com a
justificativa de adaptar a lei estadual lei nacional (aprovada em 2001, mais moderada em relao
ao projeto original, que foi a base da lei estadual), o projeto propunha transformar os manicmios
em hospitais psiquitricos especializados, atravs da modernizao, da higienizao e do
oferecimento de atendimento de sade especializado.
Art. 3 Fica vedada a construo e ampliao de manicmios, devendo os
existentes transformarem-se em hospitais psiquitricos.
1 - Para efeito do disposto no caput, manicmios so aquelas instituies que
mantm internados indivduos portadores de transtornos psquicos, sem oferecer
assistncia mdica especializada de equipe multidisciplinar e infra-estrutura
necessria ao atendimento adequado e recuperao satisfatria. Hospitais
psiquitricos so aqueles estruturados de forma a oferecer amparo integral pessoa
portadora de transtornos mentais, incluindo servios mdicos, psicolgicos,
ocupacionais, de assistncia social, de lazer e demais recursos previstos na Lei
Federal 10.216/01 (Felice, 2004).
O projeto foi proposto e colocado em votao em regime de urgncia de uma semana para
outra, como estratgia para impedir a mobilizao do movimento antimanicomial, que por muito
pouco quase nem ficou sabendo da ao. Aprovado pela Comisso de Constituio de Justia, a
votao ficou agendada justamente para o ltimo dia de atividade dos deputados em 2004. Mas o
Frum Gacho de Sade Mental, principal articulador do movimento antimanicomial no estado,
rapidamente acionou a rede reformista e conseguiu em trs dias a adeso de mais de 30 movimentos
sociais no pas, que assinaram um documento intitulado No aprovao do PL 200/2004.
[...] aps ampla discusso com a sociedade gacha. No possvel aprovar
qualquer substitutivo sem debater com a sociedade novamente. um golpe na
democracia. Uma manobra no apagar das luzes do ano legislativo! [...] o
substitutivo diferencia manicmio, de asilo, de hospital psiquitrico, absolutamente
desnecessrio para o objeto da lei. Apenas sob aparncia tcnica encobre
interesses econmicos e contraria a tica da liberdade e do tratamento adequado.
Pois estas instituies s estiveram a servio da excluso, nunca do tratamento
126
efetivo. Por que o deputado no faz um projeto de lei que garanta recursos
financeiros para os servios substitutivos? Precisamos de servios 24 horas, que
garantam internao sempre que necessria, mas no de hospitais psiquitricos!
(Nardi e Ramminger, 2007, p. 280).
33
128
129
grande circulao de pessoas perto do centro da cidade. Foram espalhados outdoors pelas ruas com
o slogan da campanha. Tambm foram criados e divulgados adesivos, panfletos, banners e
comerciais em rdios. Os principais jornais do Rio Grande do Sul tambm foram utilizados como
meio de divulgao da campanha. Logo no incio da campanha, o presidente do Sindicato Mdico,
Paulo de Argollo Mendes, escreveu um artigo para o jornal Zero Hora intitulado A Reforma
Psiquitrica no Second Life, criticando a reforma psiquitrica por funcionar apenas na virtualidade.
Maria diarista e tem quatro filhos, entre eles Andr, seu primognito, viciado em
crack. Aos 35 anos, Maria sofre demais. Precisa trabalhar duro, mas isso ela tira de
letra. Sua ausncia de casa, no entanto, restringe os cuidados dela para com sua
prole. Maria muito preocupada. Segundo aqueles que preconizam a manuteno
intacta da Reforma Psiquitrica no Rio Grande do Sul, os problemas de Maria
acabaram. Tudo porque me e filhos no percebem que so avatares e vivem no
Second Life, e no na Lomba do Pinheiro. A poltica pblica de sade mental em
vigor no Estado s funciona mesmo na virtualidade, onde d show, diga-se de
passagem. Na vida real, ambiente em que Maria insiste em permanecer, a situao
dramtica. Uma verdadeira loucura.
A campanha foi gerida por uma jornalista, coordenada pelo setor de comunicao do
sindicato, e mobilizou uma sociloga que trabalhava na assessoria da direo e dois estagirios (um
37
130
131
Santos39).
Por outro lado, os adeptos do movimento antimanicomial, munidos com cartazes e faixas,
defendiam a manuteno do So Pedro, mas como um servio residencial teraputico e como um
centro de atendimento ambulatorial em sade mental, nos moldes do projeto antimanicomial. Eles
criticavam a ideia da ampliao dos leitos no Hospital Psiquitrico e cobravam do gestor estadual o
aumento do nmero de Centros de Ateno Psicossocial e de leitos em hospitais gerais. Para eles, o
problema da ateno sade mental era a precarizao dos CAPS e de toda a rede substitutiva ao
manicmio, ocasionada pela falta de investimentos na rede.
No podemos retroceder. Temos de avanar na criao da rede de servios
substitutivos, e no aumentar os leitos em hospitais psiquitricos. Para tudo isso,
precisa de vontade poltica - defendeu a psicloga Silvia Giugliani, representante
do Conselho Regional de Psicologia na Comisso de Sade Mental do Conselho
Municipal de Sade (Zero Hora, 15 de agosto de 2007).
39
132
40
133
A campanha tambm teve como ponto de apoio a divulgao de um filme com repercusso
nacional, divulgado pelo SIMERS e pela Associao Brasileira de Psiquiatria. Omisso de
Socorro41, do cineasta Olvio Tavares de Araujo, ilustra a viso contrarreformista, chamando
ateno para a falta de leitos psiquitricos, para os benefcios da eletroconvulsoterapia e para a
ineficincia dos servios substitutivos. Ele mostra casos de pessoas com problemas mentais
acorrentados em suas casas por familiares (supostamente por falta de leitos) e portadores de doena
mental que viraram moradores de rua aps sarem dos hospitais psiquitricos devido ao fechamento
de leitos.
A campanha tambm tinha outro alvo: os deputados estaduais. Cabia Assembleia
Legislativa revisar a lei da reforma psiquitrica. As tentativas anteriores haviam esbarrado na fora
do movimento antimanicomial e em sua capacidade de se articular politicamente com os
parlamentares gachos. Em meados de 2009, o SIMERS divulgou o Dossi de Sade Mental,
relatrio que apresentava um resumo dos principais dados e reportagens encontrados na pesquisa
vinculada campanha Loucura Falta de Leitos!, distribuindo-o aos deputados da Assembleia
Legislativa estadual, aos vereadores da Cmara Municipal de Porto Alegre, ao Ministrio Pblico e
Prefeitura de Porto Alegre.
O trmino da campanha Loucura Falta de Leitos! marcou o fim da primeira fase da
contrarreforma psiquitrica no Rio Grande do Sul. Ela teve importante impacto no campo da sade
mental. Chamando a ateno da sociedade para o tema da sade mental, ela expandiu
principalmente a rede de aliados da coalizo contrarreformista. O impacto foi menor do que o
desejado pelos contrarreformistas, mas conseguiu chamar a ateno para a falta de leitos no estado.
Ao mesmo tempo, o movimento antimanicomial perdeu espao na opinio pblica, devido
campanha publicitria divulgando a viso dos mdicos sobre os impactos da reforma psiquitrica.
41
Um techo do filme pode ser visto no seguinte link (acessado em 20 de fevereiro de 2012):
http://www.youtube.com/watch?v=pgL0xWnJ3t8
134
A partir de ento, o discurso contrarreformista ganhou argumento importante, que vai alm
da falta de leitos e passa a ter a questo da epidemia do crack como ponto central. O tema do crack
j estava presente nos debates, mas de maneira ainda tmida. Da em diante, torna-se o argumento
central da coalizo contrarreformista. O SIMERS ganha aliados com a expanso da influncia
contrarreformista, e a luta contra a epidemia do crack adquirir autonomia em relao ao sindicato
mdico, que deixa de ser o grande dinamizador das aes do grupo contrarreformista, ainda que
continue como um dos principais agentes do campo. Muitas aes de carter contrarreformista sero
realizadas por diferentes agentes, com diferentes objetivos, mas calcadas basicamente na ideia de
que o crack um mal a ser erradicado da sociedade e de que o melhor meio para fazer isso
hospitalizar e medicamentar os usurios da droga.
A questo da falta de leitos psiquitricos continuou como foco central da discusso, mas
agora com a justificativa da necessidade de cuidado com os usurios de crack. O trecho abaixo,
42
135
referente audincia pblica acima, citada no site do SIMERS, revela a fala de um representante do
Conselho Tutelar de Porto Alegre testemunhando sobre a consequncia da falta de leitos e a
respectiva falta de assistncia populao usuria de crack.
A epidemia do crack leva a situao a um patamar catico. O representante do
Conselho Tutelar de Porto Alegre, Antnio Amrico Alexandre, exps a realidade
dramtica da convivncia com a droga: O crack est matando nossas crianas a
cada dia e no h tratamento adequado em Porto Alegre (Imprensa/SIMERS, 27 de
maio de 2009).
O foco agora outro. Se antes a discusso estava centrada na questo da falta de assistncia
e de leitos psiquitricos, agora o crack passa a ocupar um espao privilegiado nas discusses no
campo da sade mental. a partir de 2009 que esta questo se destaca. A linha do tempo entre as
duas fases da contrarreforma no exatamente linear. Em 2007, o SIMERS o primeiro agente a
chamar a ateno para o assunto, que comea a ser utilizado em sua argumentao, modo de agregar
aliados e acionar a rede contrarreformista. Ao longo de 2008, o surgimento de uma suposta
epidemia do crack no estado ganha destaque, e o estado do Rio Grande do Sul abre leitos para
atender seus usurios. So escritos diversos artigos em jornais por mdicos e pessoas ligadas
coalizo contrarreformista relacionando a questo do aumento dos casos de uso de crack e suas
consequncias sociais (violncia, criminalidade, mendicncia, entre outros) falta de leitos
psiquitricos.
Aos poucos, a questo da falta de leitos psiquitricos e a questo da epidemia do crack se
fundem, e o tema passa a dominar as discusses no campo da sade mental. Um artigo, j de 2009,
escrito pelo Presidente da Associao de Psiquiatria do Rio Grande do Sul no jornal Zero Hora
ilustra bem essa tentativa de estabelecer uma conexo entre os dois temas:
O panorama atual da assistncia em sade mental no Brasil revela uma situao
preocupante e catica. Os doentes mentais so encontrados nas ruas, como
mendigos, em presdios, como criminosos, implorando um lugar nas poucas
emergncias psiquitricas superlotadas. A epidemia do crack j uma realidade:
estima-se que atinja 55 mil pessoas somente no Estado do Rio Grande do Sul.
Esses fatos vm recebendo ateno de diversos setores da sociedade e esto sendo
denunciados na imprensa, como, por exemplo, o depoimento do poeta e escritor
Ferreira Gullar, a declarao do deputado federal Germano Bonow e o
posicionamento de instituies como a Associao Brasileira de Psiquiatria e
Sindicato Mdico do Rio Grande do Sul (Fernando Lejderman, Zero Hora, 13 de
maio de 2009).
Esta estratgia vingou. Vrios artigos relacionando a epidemia do crack questo da falta de
assistncia sade mental no estado e a falta de leitos psiquitricos foram publicados, em especial
no jornal Zero Hora, que se tornou um verdadeiro parceiro da coalizo contrarreformista.
136
Tu foi pra internet viu que eu tenho alguns textos ali. Eu fico mandando pra Zero
Hora. A Zero Hora gosta. Eu falo um pouco de crack. Sempre eu tenho que falar
um pouco de crack, tu entendeu? Mas tudo verdade aquilo ali. [...] A Zero Hora
um bom espao para a gente (Depoimento de Rogrio Nadal43).
Aos poucos esta parceria foi se estreitando. E o tema do crack ganhou tanta autonomia, que
ainda em 2009 acabou se tornando uma campanha publicitria contra o uso da droga no Grupo RBS
(dono da Zero Hora), denominada Crack, Nem Pensar!. O projeto visava mostrar os efeitos nocivos
das drogas, com os prejuzos fsicos e psicolgicos que acarreta aos usurios e os danos sociais
derivados do uso da droga, como assaltos, assassinatos e at mesmo a desagregao familiar.
Grupo RBS lana bandeira de guerra contra um inimigo terrvel, que escraviza
pessoas, destri famlias, degrada a juventude, estimula o crime e provoca mortes
(Site da campanha Crack Nem Pensar!44).
Esta campanha, muito maior do que a Loucura Falta de Leitos!, promovida pelo SIMERS,
deu incio segunda fase da contrarreforma psiquitrica no estado. A campanha Crack, Nem
Pensar! no somente colocou o crack na agenda poltica gacha, como chamou a ateno da
populao em geral para a questo, ocupando amplo espao na mdia e incitando a participao de
uma srie de agentes. Com ela, os contrarreformistas reassumem uma posio de destaque no
campo da sade mental, no apenas recrudescendo a resistncia reforma psiquitrica, como
obtendo importantes vitrias na reverso do modelo de assistncia sade mental.
A campanha contou em seu primeiro ano com a participao de pelo menos 15 pessoas do
Grupo RBS, alm de uma agncia de publicidade contratada. Publicou reportagens de destaque no
Jornal Zero Hora e realizou propagandas em suas emissoras de rdio e de televiso. As peas
confeccionadas para a campanha mostravam usurios de drogas em estado degradante
(comparando-os, zumbis e macacos). Foram feitos vrios cartazes com fotos de atores
representando familiares e dizeres como Perder totalmente a dignidade. No experimente essa
sensao. O crack uma droga to devastadora que pode viciar logo na primeira vez, ou ento
Bater na prpria me. No experimente essa sensao.
Deste modo, a questo da epidemia do crack ultrapassou a questo da sade mental. A
campanha considerou o crack uma epidemia que tem de ser combatida com a internao dos
usurios, que esto em situao de vulnerabilidade social, por conta da violncia e da prostituio,
associados ao uso de drogas. O usurio, ao comprar a droga para consumi-la, seria uma pea chave
43
Nome fictcio. Psiquiatra, ex-presidente da Associao de Psiquiatria do Rio Grande do Sul, entrevistado em 26 de
setembro de 2011.
44
http://www.clicrbs.com.br/especial/sc/cracknempensar/home,0,3710,Home.html, acessado em 29 de fevereiro de
2012.
137
45
138
139
O discurso mdico, apesar de usar algumas metforas para tornar-se mais acessvel ao
pblico, costuma empregar uma linguagem extremamente tcnica, com o uso de jarges mdicos,
referncia a substncias que o crack contm e seus efeitos no organismo dos usurios da droga,
advindos principalmente na neurocincia (Souza, 2010). Desde as primeiras Conferncias Nacionais
de Sade Mental da dcada de 1980, os mdicos se preocupam mais com as discusses tcnicas e
cientficas sobre a doena mental do que com a cidadania ou com os direitos dos pacientes. Quando
o debate assume esta forma, os mdicos geralmente se destacam, uma vez que eles detm o capital
140
cientfico na rea. J os reformistas consideram que o debate tcnico afasta usurios e aqueles que
no possuem o domnio do saber especfico da psiquiatria (capital cientfico) das discusses, ainda
mais quando a psiquiatria aproximada da neurologia.
Outra estratgia empregada pelos contrarreformistas negar que so contra a reforma
psiquitrica, ainda mais quando defrontados com os grupos reformistas. A participao do ento
diretor-geral do Hospital Psiquitrico So Pedro no VII Encontro Estadual de Sade Mental de 2009
demonstra tal estratgia. Ele afirmou que no queria reabrir os manicmios, que funcionavam como
depsitos de doentes antigamente, e defendia a criao hospitais especializados em psiquiatria ou
ento centros de dependncia para usurios de drogas. O mesmo diretor omitiu o fato de manter
estreita relao com o SIMERS diante de um pblico hostil composto em sua maioria por militantes
e simpatizantes do movimento antimanicomial. Para os apoiadores da reforma psiquitrica, ele
representava, tanto simblica como politicamente, os setores mais resistentes reforma no Rio
Grande do Sul. Frequentemente ela era acionado como parte da rede pela coalizo
contrarreformista. Algumas semanas aps o evento, este diretor participou das eleies para a
diretoria do Sindicato Mdico do Rio Grande do Sul como presidente da comisso eleitoral que
reelegeu o atual presidente do Sindicato em chapa nica.
O VII Encontro Estadual de Sade Mental foi palco ainda de outras estratgias do grupo
contrarreformista. O evento teve como objetivo contemplar os profissionais da rea da sade,
estudantes, gestores municipais, entidades pblicas da esfera judicial, instituies de ensino e
convidados de fora do estado para palestrar e discutir a rede de sade mental existente hoje no SUS,
conforme a Secretaria Estadual de Sade. Todos esses agentes e setores participaram do encontro,
conforme previsto. Contudo, nem todos participaram da mesma maneira. Os representantes do
Conselho Estadual de Sade e do FGSM revelaram seu descontentamento com as modificaes
feitas na programao do evento pela Secretaria Estadual da Sade, acusando-a de tentar dirigir
politicamente o encontro para o lado que lhe fosse mais conveniente, com uma discusso mais
tcnica e centrada na epidemia de crack.
Os integrantes do Frum Gacho de Sade Mental, alm disso, reclamaram que a roda de
conversa que propuseram (era parte da programao 12 rodas de conversa simulatneas) havia sido
cancelada pela direo da Secretaria Estadual da Sade (que simpatizava com os grupos
contrarreformistas), sendo reaberta somente na ltima hora devido presso dos militantes.
Conforme a coordenadora da roda de conversa, chamada Movimento Social e Luta Antimanicomial,
a sala onde foi realizada a roda era a nica que havia sobrado. Enquanto as outras rodas de conversa
141
ocorriam no saguo principal, em um lugar de fcil acesso, a do Frum Gacho de Sade Mental foi
colocada nos fundos do prdio, sendo preciso fazer um contorno pelo ptio da sede do evento para
se chegar ao local. Na sala ao lado, havia uma apresentao musical e por isso a conversa precisou
ser interrompida vrias vezes em funo do barulho. Por fim, se encontrou outro espao para a
continuao do debate e os participantes tiveram que se deslocar para a entrada do saguo principal,
tendo que contornar novamente o prdio.
Outra ao importante foi a criao, em 2010, do site Observatrio do Crack pela
Confederao Nacional de Municpios (CNM), visando fornecer informaes confiveis sobre a
droga no Brasil. Hoje, ele um dos portais de referncia no pas, dotado de dados sobre as
cracolndias e os locais de uso de crack.
Mas no foi apenas em eventos e campanhas de divulgao que a questo da epidemia do
crack teve ressonncia. Nas polticas pblicas, cada vez mais o modelo hospitalocntrico tem
conquistado importante espao. De 2003 a 2010, o Rio Grande do Sul manteve o mesmo secretrio
estadual de sade, o deputado estadual Osmar Terra, do PMDB, apesar de ter havido uma troca de
gesto em 2006.
O secretrio procurou implementar uma poltica pblica composta por um combinado de
modelo hospitalocntrico de ateno sade mental. O lcus deste modelo so os hospitais gerais,
ao invs de nos hospitais psiquitricos. Ele no pretende extinguir as unidades de tratamentos
restantes em hospitais psiquitricos, como a do Hospital Psiquitrico So Pedro, em que o
atendimento para usurios de lcool e outras drogas foi, inclusive, ampliado. Este sistema
completado por dispositivos da rede psicossocial de apoio onde esto includos CAPS, Servios
Residenciais Teraputicos, Comunidades Teraputicas, entre outros.
Conforme depoimento do Secretrio Zero Hora em 2007, sua inteno no era de reduzir
leitos, tampouco de continuar a investir nos manicmios:
Em nenhum momento se falou em vender ou fechar leitos. [...] No vamos
aumentar manicmios, precisamos de mais leitos em hospitais gerais e de CAPS.
(Zero Hora, 15 de outubro de 2007).
Com relao aos usurios de drogas, a posio do secretrio (defendida no Painel Crack:
internao compulsria resolve? em 1 de dezembro de 2011) que os mecanismos de reduo de
danos, o atendimento ambulatorial e suas estratgias (defendidos pelo movimento antimanicomial,
ao invs da internao dos usurios) no seriam compatveis com a realidade dos usurios de
drogas, pois so insuficientes para atender e tratar os usurios em estgio avanado de dependncia,
que necessitariam de uma ateno especializada. Esta ateno s poderia ser efetuada em um
142
143
para leitos de atendimento sade mental, com o intuito de no se criar grandes alas psiquitricas
(nos moldes dos manicmios) e ao mesmo tempo garantir a assistncia hospitalar a estes pacientes
como a concedida a qualquer outro interno. No entanto, em muitos locais os pacientes ficam em
lugares separados dos demais, trancados ou at mesmo em locais com grades. Para os defensores da
reforma psiquitrica, isso recria a lgica manicomial dentro destas alas dos hospitais, excluindo e
segregando os pacientes quando eles deveriam ser includos (Russczyk, 2008).
J para os contrarreformistas, isso demonstra como falho o sistema de internao da
reforma psiquitrica. Os hospitais gerais no estariam preparados para lidar com os pacientes
psiquitricos, que perturbam, fazem barulho, incomodam e precisam de um tipo de atendimento
especial. Alm disso, a remunerao que os hospitais recebem para atender a pacientes psiquitricos
insuficiente para os custos que acarretam. Essa uma questo que se discute desde o processo de
implementao da lei estadual da reforma psiquitrica, conforme vemos no depoimento de um
deputado estadual na Assembleia Legislativa em 1991.
Acho que leito em hospital geral uma coisa que precisa ser muito bem analisada,
porque os hospitais gerais no vo aceitar doentes. (...) Esses hospitais tm que ter
ala especial, quartos especiais e no se sujeitam, pelos preos atuais, a atender
esses pacientes. (...) Esse um problema que tem que ser enfrentado. Como, no
sei. A melhor soluo aquela de sempre: encaminha para a Secretaria de Sade e
esta encaminha para o So Pedro. Esse era o caminho antigamente. Era tudo mais
fcil e se resolvia assim (Dias, 1997, p.99).
Com o agravamento da chamada epidemia de crack, essa questo ficou ainda mais evidente.
Para muitos psiquiatras, o usurio de drogas um paciente diferente, em especial no perodo de
desintoxicao, quando fica mais agressivo devido falta da droga e pode fugir, atormentar os
outros pacientes e at mesmo brigar.
Imagina, no meio do hospital um paciente doente mental. (...) Se tu pegar os
hospitais gerais, tu vai ver os leitos psiquitricos numa ala. E nesta ala as janelas
tm grade. Para entrar e sair tem chave. Tu tem gente treinada para lidar com ele.
Por qu? Tu no podes deixar uma faca em cima da mesa. Tu no podes propiciar
que ele possa se suicidar. Um dos nossos hospitais teve 13 tentativas de suicdio,
algumas com xito, este ano. E tem grade, tem apoio, a equipe treinada, o pessoal
da limpeza treinado, a enfermagem treinada, o pessoal da medicina treinado
para saber como que lida. (...) Como que tu bota um cara infartado num leito e do
lado um cara drogado? (Depoimento de Fernando Gomes48).
48
Nome fictcio. Mdico, ex-deputado estadual e federal, ex-secretrio estadual de sade, atualmente diretor do
SIMERS, entrevistado em 14 de outubro de 2011.
144
da reforma psiquitrica estadual definia a internao compulsria como aquela sem o consentimento
do paciente, na qual o mdico o responsvel pela internao, tendo um prazo 24 horas para
comunicar o Ministrio Pblico, ao qual caberia fiscalizar a validade do ato. Esta modificao,
juntamente com a diminuio de leitos psiquitricos, dificultou as internaes e diminuiu o poder
dos psiquiatras no campo da sade mental. Muitos reclamam que no h leitos suficientes quando
precisam internar um paciente. Alm disso, os hospitais gerais costumavam recusar os pacientes
psiquitricos em virtude dos j mencionados problemas que eles trariam.
Grande parte dos mdicos envolvidos no debate compartilha a ideia de que o portador de um
transtorno psiquitrico no detm plena capacidade de julgamento sobre sua prpria condio. A
pessoa com transtorno mental recusaria o tratamento mdico oferecido, preferindo ficar nas ruas a
ser internado nos hospitais, o que justificaria a internao compulsria, contrariando os princpios
da reforma psiquitrica de autonomia dos pacientes.
Se tu deres trs passos e examinar trs ruas aqui no centro tu vai ver vrios
mendigos. Muitos deles provavelmente so esquizofrnicos. Se tu perguntar para
eles, o esquizofrnico um representante do estado psictico, muitas vezes
cronificado, como tem l no Hospital So Pedro. Se tu perguntar se ele quer morar
numa instituio que tem um leito e poder tomar banho ele vai responder que est
muito bem na rua, que no quer saber disso. E por incrvel que parea a prpria lei
permite tu defender que esta pessoa que permanea na rua, porque ela tem que ter a
vontade sobre si mesmo. Ento no reconhece essa pessoa como um doente e deixa
ela na rua porque ela quer. Qual o problema? As pessoas tm que ter liberdade.
Isso um crime na minha viso (Depoimento de Ricardo Silva).
O fato de a internao psiquitrica ser um ato mdico tambm contribui para tornar a
fiscalizao do Ministrio Publico menos relevante. Conforme o estudo de Dias (1997), o papel de
fiscalizao do Ministrio Pblico mais formal do que efetivo, uma vez que no h a possibilidade
de contestar a deciso mdica. No entanto, a visita tem efeito sobre a fiscalizao dos
estabelecimentos psiquitricos, nos quais o ministrio pblico pode interferir se o local no estiver
cumprindo as prescries da lei da reforma psiquitrica ou no contar com as condies mnimas de
higiene e alimentao.
Com o surgimento da epidemia de crack, o apelo para a internao compulsria dos usurios
de drogas foi reforado. Para grande parte dos psiquiatras, os usurios de drogas, em especial do
crack, deveriam poder ser internados contra a sua vontade. Usando a mesma base para a internao
involuntria dos portadores de transtornos mentais, o discurso contrarreformista, amplamente
divulgado na mdia e em debates e eventos, defende a ideia de que os dependentes esto
desassistidos e precisam ser internados por conta dos males que causam a si mesmos e sociedade.
O argumento mais usual contra a medida se baseia na defesa radical das
individualidades ou, num sentido filosfico mais amplo, na chamada autonomia da
vontade. Sob esse entendimento, o usurio de drogas, mesmo em risco de vida,
dono absoluto de seus atos e deve ser ouvido para consentir ou no com o
tratamento teraputico. Na urgncia da epidemia do crack, ilusrio pensar que h
vontades em dependentes que se degradam nas ruas, devastam famlias e
contribuem para o aumento da delinquncia e da violncia sem o socorro do
Estado. A vontade a prevalecer, nesses casos, a da sociedade e das instituies
encarregadas de proteg-los. Se no for assim, todos seremos omissos diante de
uma tragdia que h muito destri jovens nos grandes centros urbanos e se alastra
agora em direo a cidades do Interior (Editorial Jornal Zero Hora, 24 de
novembro de 2011).
146
nova lei antidrogas. Com o projeto ainda em tramitao, o deputado tem participado de diversos
eventos no estado divulgando sua proposta. Em uma delas, no painel Crack: internao
compulsria resolve?, destacou os principais pontos do projeto, que seriam a facilitao das
internaes compulsrias, o aumento do nmero de leitos em hospitais gerais e o aumento de penas
para os traficantes.
No plano poltico nacional, mesmo com o PT no governo federal e com um Ministro da
Sade e um coordenador da rea da sade mental ligado ao movimento antimanicomial, a epidemia
de crack resultou em um avano contrarreformista nas polticas pblicas nacionais. Um exemplo
disso que o governo federal lanou um programa de combate ao crack em dezembro de 2011, com
o lema Crack, possvel vencer!, prevendo facilitar a internao involuntria dos usurios de crack
e a criao de 2.462 leitos para o tratamento de usurios de drogas (site G1, 7 de dezembro de
201150).
A prioridade na criao de leitos para tratar os usurios de drogas (mesmo que em hospitais
gerais) em detrimento do atendimento ambulatorial e a criao de comunidades teraputicas,
criticadas pelos reformistas pelo seu carter fechado (eles priorizam o atendimento em instituies
abertas), devido presso da opinio pblica, foi um golpe muito forte no movimento
antimanicomial e uma conquista contrarreformista.
Nem o Padilha, o Ministro da Sade, nem o Dcio, que o secretario das aes em
sade, que imediatamente abaixo do ministro e, portanto, hierarquicamente
superior ao Tykanori, os dois no so contrarreformistas. Alis, nem poderiam ser,
porque ser contrarreformista no Ministrio da Sade ser contra a lei. [] Ento
tu no vai botar na gesto de uma poltica pblica pautada por esta lei, algum que
contra esta lei. Mas o Ministro est em uma posio difcil. A Dilma quer uma
resposta contra o crack e tem pressionado o Ministro e seus assessores na sade
para isso. Inclusive teve um debate super forte, que a presso da bancada
evanglica, dona das comunidades teraputicas do pas, que conseguiu aprovar uma
resoluo, uma portaria que concede 600 reais por ms para 30 mil vagas nas
comunidades teraputicas. E uma bomba no pessoal da reforma (Depoimento de
Silvana Chagas).
147
que se trata de uma pesquisa e vocs tm que ter que passar pela comisso de
tica. Pela comisso de tica de onde? Vocs me dizem que eu tenho que passar
por uma comisso de tica, qual ? A Escola de Sade Pblica tem uma, o Hospital
Itapu tem uma comisso de tica, o Hospital So Pedro tem uma comisso de
tica, o Hospital de Clnicas tem uma comisso de tica. Tem 237 e os 400
municpios tm comit de tica. Vou emitir um plano para 600 comits de tica?
Alm disso, fui no Hospital So Pedro, emiti um ofcio para a comisso de tica e
mandamos o projeto. O Dr. Lcio saiu do hospital, o projeto tramitou e nos ligaram
para a gente fazer uma visita. Ah, mas vocs tem que ter uma autorizao tambm
por escrito do... pera! (Depoimento de Fernando Gomes).
carter
contrarreformista.
fenmeno
conhecido
como
manicomializao
ou
institucionalizao dos CAPS (Romagnoli et all, 2009) objeto de grande preocupao por parte
da coalizo reformista. Trata-se de quando os CAPS funcionam de modo similar aos hospitais
psiquitricos, quando ocorre um tempo excessivo de permanncia ou uma hiper-medicao dos
usurios. Os servios so abertos, mas a lgica de funcionamento, no. o manicmio mental,
que no necessita de muros altos para funcionar. So vrias as causas e os efeitos da
manicomializao, como a falta de articulao da rede especializada ou a falta de preparo dos
profissionais que l trabalham.
Tem uma histria que eu sempre conto de um CAPS do interior dessa questo da
circulao de uma rede que no funciona como uma rede, justamente porque ela
tem uma hierarquia. A rede por definio acntrica e os servios de sade mental
continuam funcionando na lgica de que tem um saber que predominante, que
preponderante. Eu cheguei e fui falar com o rapaz da triagem, que fica na recepo
e ele disse: Ah, porque eu sei que a senhora vem estudar, vem fazer uma pesquisa
de superviso, mas uma pena que a senhora veio na tera, porque ontem de tarde
que era bom a senhora vir. Porque segunda de tarde que dia de psiquiatra e isso
aqui fica aquela coisa de louco. O dado interessante ento. O CAPS funciona
mais e bomba e vira dia de louco no dia que est o psiquiatra, o resto quando
est a equipe toda, a no coisa de louco (Depoimento de Silvana Chagas).
organizar no Rio Grande do Sul a ida de militantes para Braslia, a fim de participar da Marcha dos
Usurios Pela Luta Antimanicomial, dotada do slogan Marcha dos Usurios: Por uma Reforma
Psiquitrica Antimanicomial (Souza, 2010). Em nvel nacional realizaram-se eventos para informar
a mdia, profissionais e a sociedade sobre as consequncias das crticas ao modelo psicossocial de
ateno sade mental. No Rio de Janeiro, em dezembro de 2008 ocorreu o Seminrio Sade
Mental, Poltica e Mdia, na mesma poca em que foi concedido um importante prmio para uma
reportagem de cunho contrarreformista, vinculada no jornal O Globo com o ttulo Sem hospcios
morrem mais doentes mentais. No mesmo ano foi realizado, em Florianpolis, o I Congresso
Brasileiro de Sade Mental, em defesa da reforma psiquitrica (Cunha, 2010).
No Rio Grande do Sul, foi realizada uma srie de debates e seminrios em defesa da reforma
psiquitrica. O j tradicional Mental Tch, em So Loureno do Sul, realizado anualmente em data
prxima do dia nacional da luta antimanicomial (18 de Maio), rene os principais agentes da
coalizo reformista e d vazo a severas crticas ao modelo de ateno sade mental proposto
pelos contrarreformistas. Ocorreu o I Encontro Estadual de Associaes de Usurios, em maro de
2009, no qual foram feitas crticas intensas aos setores contrarreformistas e aos gestores dos
municpios e do estado pela falta de investimentos nas polticas de sade mental. Em 2010 foi
realizado o Encontro Nacional de Estudantes Antimanicomiais em Porto Alegre, que teve a sua
segunda edio no ano de 2011, na mesma cidade. Tambm cabe destacar o II Seminrio
Internacional Loucos pela Vida: 20 anos de construo coletiva, ocorrido em 2010, com a presena
do psiquiatra italiano Franco Rotelli, um dos mais importantes membros do movimento
antimanicomial em nvel internacional, alm de vrias outras autoridades sobre o assunto.
Em termos de aes em polticas pblicas, um dos poucos avanos que os grupos
reformistas conseguiram obter neste perodo de contrarreforma foi a criao, em 2007, de um Grupo
de Trabalho para avaliao das pessoas institucionalizadas no Instituto Psiquitrico Forense Dr.
Maurcio Cardoso (IPF), de Porto Alegre. O Instituto abriga pessoas condenadas por algum delito e
que precisam de tratamento mental. A demanda surgiu a partir do diagnstico de que haviam
pessoas que estavam institucionalizadas, apesar de j terem cumprido o tempo da medida de
segurana. A maioria havia perdido seu vnculo com o mundo exterior e estava simplesmente
asilada no local. O grupo, composto por representantes da Secretaria Estadual da Sade, Secretaria
Municipal da Sade de Porto Alegre, Fundao de Assistncia Social, Poder Judicirio, Ministrio
Pblico, Defensoria Pblica e por funcionrios do IPF, foi responsvel pela elaborao e execuo
de um plano de desligamento, que provocou a reinsero social de mais de cem pacientes (Leite,
150
2011).
Ainda assim, este processo no foi fcil. Uma assistente social relatou-me ter sido chamada
de assassina por um psiquiatra durante uma reunio. Mas no foram somente os mdicos que
ofereceram resistncia. Funcionrios do IPF e at mesmo assistentes sociais (tradicionalmente a
favor da reforma psiquitrica) ofereceram resistncia.
Os psiquiatras de l enlouqueceram. A briga que ns tivemos assim, de bate boca,
foi brabo. A coisa foi braba. [] Os assistentes sociais, mais antigos, do IPF, que
preferem o paciente l do que na rua. Porque l "Ah, que est voltando mais
magro". Claro, no IPF o que enfiam de bolacha, massa, arroz. Na rua vai comer
feijo, no bolacha assim, t. Existe uma dieta e tal. J acham que est morrendo
de fome. No est morrendo de fome. No problema de sade. (Depoimento de
Ana Pereira51)
51
151
Em 2011, foi aprovada outra resoluo para a criao de leitos para usurios de lcool e
outras drogas em hospitais gerais, demonstrando a nfase do governo em continuar investindo em
servios hospitalares ao invs de ambulatoriais. O estado tambm passou a incentivar as internaes
nas chamadas comunidades teraputicas, pressionados pelo sindicato mdico. Para a coalizo
contrarreformista, a existncia de comunidades teraputicas no estado, sem o conhecimento da
Secretaria Estadual da Sade, era um sintoma de que a reforma psiquitrica e seus instrumentos no
eram capazes de lidar com todas as demandas exigidas pela sade mental.
Existem 192 comunidades teraputicas onde esto internados mais de 3 mil
pacientes. Dados que a Secretaria Estadual da Sade ignora. (...) Ns estamos
abrindo a discusso. Do lado deles, estava o Frei Hans, que trabalha com
comunidade teraputica. Ele disse que trabalhava com comunidade teraputica h
27 anos (Depoimento de Fernando Gomes).
152
Mas o principal trunfo contrarreformista, que pode dar incio a uma terceira fase da
contrarreforma psiquitrica no estado, a criao do Hospital Crack (como chamado
internamente no Sindicato Mdico), no lugar do antigo Hospital da Ulbra, fechado em 2009. Aps
forte presso do SIMERS e do CREMERS, foi assinado um termo de cooperao entre a Unio e o
estado para a reabertura do hospital. Assim, a Unidade lvaro Alvim do antigo Hospital da Ulbra
passou gesto federal do Hospital de Clnicas de Porto Alegre (HCPA), um dos redutos da
psiquiatria contrarreformista no Rio Grande do Sul. dentro do HCPA que fica o Centro de
Pesquisa em lcool e Drogas (CEPAD), vinculado Faculdade de Medicina da UFRGS, que rene
o grupo de pesquisadores na medicina tido como detentor do maior capital cientfico relativo ao
crack no estado.
O plano concluir em quatro anos um projeto fornecendo atendimento especializado para
usurios de crack, oxi e outras drogas no antigo Hospital da Ulbra. Os clculos realizados estimam a
obra em quase R$ 10 milhes, sendo R$ 7 milhes para a aquisio de equipamentos e R$ 3
milhes em instalaes fsicas. O projeto tambm prev a posterior expanso do Hospital, com a
construo de quatro novos prdios contendo blocos cirrgicos, emergncias, setores de
hemodilise, hemodinmica e oncologia e outros tipos de atendimento. Seu oramento total de R$
210 milhes, somando recursos prprios e do governo federal (Correio do Povo, 19 de dezembro de
2011).
No Seminrio Estadual: Crack No Condene Sua Vida, o Dr. Flvio Pechansky, professor do
Departamento de Psiquiatria da UFRGS, diretor do CEPAD e chefe do Programa de Dependncia
Qumica do HCPA, explicou como ser o funcionamento do hospital, em especial no que tange ao
atendimento de usurios de crack. Ele no se refere a este projeto como um hospital psiquitrico ou
um hospital para usurios de drogas e sim como um centro de tratamento de usurios de drogas,
52
Nota do autor.
153
onde haver atendimento hospitalar especfico para desintoxicao, com medicao para a fase
aguda, alm de atendimento ambulatorial, acompanhamento teraputico, entre outros. Para ele, nem
o CAPS ad, nem o hospital, nem a comunidade teraputica capaz de lidar sozinho com o usurio
de crack. Seu discurso de integrao dos servios, com nfase na reinsero social dos usurios.
Afirma que o eixo da reinsero social ser coordenado por assistentes sociais. Entretanto, nesse
esquema h a separao entre o trabalho do mdico no hospital e o trabalho realizado pelo assistente
social na reinsero social, discurso que contraria a interdisciplinaridade e a descentralizao do
poder de deciso na assistncia sade mental como preconizado pelo movimento antimanicomial.
O psiquiatra critica a poltica nacional de sade, afirmando que seu formato atual, ao
estabelecer a reduo de danos e a rede de ateno sade mental como mecanismos principais de
atendimento, no funciona para atender as demandas dos usurios de crack, pois a reduo de leitos
vai na contramo da necessidade atual. Para ele, o crack uma droga diferente, que precisa de um
atendimento especfico. O mote de seu discurso a internao dos usurios de drogas. Todos os
mecanismos ambulatoriais e de reinsero social servem como complemento internao hospitalar
seguindo a lgica contrarreformista e no como o principal meio de tratamento, como proposto
na reforma psiquitrica.
Estes so os princpios que devero dirigir o atendimento no referido hospital e que esto
atualmente no centro das polticas pblicas de sade mental no Rio Grande do Sul e no Brasil. Tal
projeto no se restringe ao Rio Grande do Sul. Segundo o Dr. Pechansky, a Secretaria Nacional
Anti-Drogas (SENAD) planeja construir pelo menos mais seis centros neste estilo, alm de reforar
a rede com mais 7 mil CAPS ad, entre outros servios.
154
155
Consideraes finais
com que os mdicos retomassem o seu poder e legitimidade no campo da sade mental,
conseguindo alterar, em parte, o modelo de ateno sade mental ao colocar a internao
hospitalar e a criao de novos leitos hospitalares (agora em hospitais gerais) como as principais
opes de tratamento do problema em detrimento do modelo reformista que priorizava a reinsero
social e o atendimento ambulatorial dos pacientes.
O presente trabalho evidenciou que a reforma psiquitrica no Rio Grande do Sul foi um
processo permeado por conflitos, resistncias e dificuldades, envolvendo diversos grupos,
estratgias e nveis de ao. A anlise procurou trabalhar principalmente a coeso interna das
coalizes e os pontos de conflitos entres os concorrentes, salientando como se relacionam, se
organizam, se diferenciam, visando possibilitar uma viso mais ampla da ao de seus agentes e do
campo da sade mental.
Os contrarreformistas empregaram diversas estratgias de luta, a depender do momento
histrico. Trataram de fazer discusses tcnicas nas conferncias de sade mental, recorreram a
aes e processos judiciais de modo mais ou menos esparso durante os anos 80 e realizaram lobby
junto aos polticos na tramitao da lei da reforma psiquitrica. Aps a aprovao da lei estadual, no
incio dos anos 90, eles conseguiram impedir a criao de servios substitutivos e tentaram reabrir
leitos em hospitais psiquitricos atravs de aes judiciais e da presso sobre os gestores pblicos.
Um hospital psiquitrico chegou ao ponto de ser premiado pela suposta qualidade do atendimento,
mesmo aps ter sido denunciado no Ministrio Pblico por prender os pacientes com grades e
correntes. A partir de meados da ltima dcada, publicizaram a temtica da falta de leitos,
priorizaram a defesa de polticas de criao de leitos em hospitais gerais (em especial para a
populao usuria de crack) e formaram uma grande coalizo para o embate com o movimento
antimanicomial.
Com isso, eles conseguiram alterar a estrutura do campo da sade mental, assim como o
movimento antimanicomial o fez na transio da dcada de 80 para a dcada de 90. Apesar da lei da
reforma psiquitrica continuar vigente, da poltica oficial de sade mental do governo ser baseada
no modelo psicossocial, do aumento dos gastos em servios extra-hospitalares nos ltimos 20 anos
e dos planos de reestruturao hospitalar que diminuram o nmero de hospitais psiquitricos e de
leitos nestes locais, recentemente ocorreu uma mudana no foco das polticas pblicas em sade
mental. Observa-se atualmente a consolidao de um modelo de poltica pblica em sade mental
hospitalocntrico, que privilegia a internao em hospitais gerais e a reinsero social atravs do
recolhimento nas chamadas comunidades teraputicas, voltado principalmente para o atendimento
159
160
REFERNCIAS
AGUIAR, Marcela Peralva. A psiquiatria biolgica no Brasil: insero e ressonncias. Rio de
Janeiro, 2011.
ALEXANDER, Franz Gabriel; SELESNICK, Sheldon T. Histria da psiquiatria: uma avaliao
do pensamento e prtica psiquitrica desde os tempos primitivos at o presente. So Paulo:
IBRASA, 1980.
ALVES, Carlos Frederico de Oliveira; et all. Uma breve histria da reforma psiquitrica.
Neurobiologia, Recife, v. 72, n. 1, jan./mar., 2009.
AMARANTE, Paulo. Loucos pela vida: a trajetria da reforma psiquitrica no Brasil. Rio de
Janeiro: Fiocruz, 2000.
ANNES, Srgio Paulo. A psiquiatria no Rio Grande do Sul nas dcadas de 40/50: relato pessoal.
Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, v. 29, n. 2, p. 159-160, 2007.
ARAUJO, Renata Brasil; et all. Repercusses do fechamento da Unidade de Desintoxicao do
Hospital Psiquitrico So Pedro. Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, v.
25, n. 2, Aug. 2003.
AREJANO, Ceres Braga. Reforma Psiquitrica: uma analtica das relaes de poder nos servios
de ateno sade mental. Tese (Doutorado em Enfermagem) - Programa de Ps-Graduao em
Enfermagem, Universidade Federal de Santa Catarina, Florianpolis, 2002.
AVRITZER, Leonardo. Sociedade civil e participao no Brasil democrtico. In: MELO, Carlos
Ranulfo; SES, Manuel Alcntara. (Orgs.), A Democracia Brasileira. Balano e perspectivas para
o sculo XXI. Belo Horizonte: Editora UFMG, 2007, p. 405-420.
BERCHERIE, Paul. Histoire et structure du savoir psychiatrique: les fondements de la clinique
I. Tournai: Editions Universitaires, 1991.
BECKER, Howard S. Mtodos de pesquisa em Cincias Sociais. So Paulo: HUCITEC, 1997.
BERLIM, Marcelo; et all. Notes on antipsychiatry. European Archives of Psychiatry and Clinical
Neuroscience. v. 253, p. 6167, 2003.
BOURDIEU, Pierre. A economia das trocas simblicas. Editora Perspectiva S.A: So Paulo, 1998.
_______. Coisas ditas. Editora Brasiliense: So Paulo, 1990.
_______. O campo econmico: a dimenso simblica da dominao. So Paulo: UNESP, 2004.
_______. O poder simblico. Bertrand Brasil: Rio de Janeiro, 2001.
_______. Os usos sociais da cincia: por uma sociologia clnica do campo cientfico. Campinas:
Ed. Papirus, 2000.
161
BRACKEN, Pat; THOMAS, Philip. From Szasz to Foucault: on the role of the critical psychiatry.
Philosophy, Psychiatry, & Psychology, v. 17, n. 3, Sept. 2010, pp. 219-228.
BRASIL. Sade Mental no SUS: os centros de ateno psicossocial. Braslia: Ministrio da Sade,
2004.
_______. Ministrio da Sade. Sade Mental em Dados 6, ano IV, n 6. Informativo Eletrnico.
Braslia: junho de 2009 (acesso em 18/11/2011).
_______. Ministrio da Sade. Sade Mental em Dados 8, ano VI, n 8. Informativo eletrnico.
Braslia: janeiro de 2011a (acesso em 20/02/2012).
_______.Ministrio da Sade. Sade Mental em Dados 9, ano VI, n 9. Informativo eletrnico.
Braslia: julho de 2011b (acesso em 20/02/2012).
CHEUICHE, Edson Medeiros. 120 years of Hospital So Pedro: a little of its history. Revista de
Psiquiatria do Rio Grande do Sul. Porto Alegre, v.26 n. 2, p. 119-120, may/aug. 2004.
COHEN, Jean L. Sociedade civil e globalizao: repensando categorias. Dados, Rio de Janeiro, v.
46, n. 3, 2003.
COOPER, David. Psychiatry and anti-psychiatry. New York: Ballantine, 1971.
CORREA, Cristia Rosineiri Gonalves Lopes. Suicide in anti-psychiatry and in psychoanalysis.
Revista latinoamericana psicopatologia fundamental. v.11, n.3, p. 392-404, 2008.
CORTES, Soraya Maria Vargas. Sistema nico de sade: espaos decisrios e a arena poltica de
sade. Cadernos de Sade Pblica, Rio de Janeiro, v. 25, n. 7, jul. 2009.
COSTA JUNIOR, Francisco da; MEDEIROS, Marcelo. Alguns conceitos de loucura entre a
psiquiatria e a sade mental: dilogos entre os opostos. Psicologia USP, So Paulo, v. 18, n.
1, mar. 2007.
CUNHA, Leonardo de Santi Helena. Trabalhadores de um servio residencial teraputico de
porto alegre e a reforma psiquitrica. Dissertao (Mestrado em Cincias Sociais) Programa de
Ps-Graduao em Cincias Sociais. Porto Alegre, Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande
do Sul, 2010.
DEL PORTO, Jos Alberto. Prefcio da 1 Edio. In: CORDS, Tki Athanssios e MORENO,
Ricardo Alberto (orgs.). Condutas em psiquiatria. So Paulo: Lemos Editorial, 1995.
DIAS, Miriam Thais Guterres. Os (des) caminhos da politica de sade mental no Rio Grande do
Sul: Uma anlise da implantao da lei de reforma psiquitrica. Dissertao (Mestrado em Servio
Social). Programa de Ps Graduao em Servio Social. Porto Alegre: Pontifcia Universidade
Catlica do Rio Grande do Sul, 1997.
_______. A reforma psiquitrica brasileira e os direitos dos portadores de transtorno mental:
162
uma anlise a partir do servio residencial teraputico Morada So Pedro. Tese (Doutorado em
Servio Social). Programa de Ps Graduao em Servio Social. Porto Alegre: Pontifcia
Universidade Catlica do Rio Grande do Sul, 2007.
DOWNING, lisa. The Cambridge Introduction to Michel Foucault. Cambridge University Press,
2008.
EYSENCK, Hans .J. Classifications and the problem of diagnosis. In: __________ (Org.).
Handbook of Abnormal Psychology. London: Pitman Medical, 1960.
FAVIEIRO, Ceres Pizzato. Conselhos profissionais de sade e suas transformaes, a partir da
nova constituio: um estudo comparado entre os conselhos de farmcia, de enfermagem e de
medicina. Dissertao (Mestrado em Cincia Sociais) Programa de Ps-Graduao em Cincias
Sociais. Porto Alegre: Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul, 2007.
FELICE, Salvatore. Projeto de Lei 200/2004: introduz alteraes na Lei 9716, de 07 de agosto de
1992, que dispe sobre a Reforma Psiquitrica no Rio Grande do Sul.
FOUCAULT, Michel. A Microfsica do Poder. Rio de Janeiro: Edies Graal, 2001.
_______. A Histria da Loucura na Idade Clssica. So Paulo: Ed. Perspectiva, 2004.
GACH, John. Biological Psychiatry in the Nineteenth and Twentieth Centuries. In: WALLACE IV,
Edwin R. and GACH, John (orgs.). History of Psychiatry and Medical Psychology: With an
Epilogue on Psychiatry and the Mind-Body Relation. New York: Springer, 2008.
GASTAL, Fbio Leite et all. Tratamento etiolgico em psiquiatria: o modelo da neurossfilis.
Revista Brasileira de Psiquiatria, So Paulo, v. 21, n. 1, Mar. 1999.
GIDDENS, Anthony. Sociologia. Fundao Calouste Goulbenkian. Lisboa, 2004.
GOFFMAN, Erwing. Manicmios, prises e conventos. 6 edio. So Paulo: Perspectivas, 1999.
GOMES, Denise Cristina Ayres. A (des)institucionalizao da loucura no Rio Grande do Sul:
fontes em Zero Hora. Dissertao (Mestrado em Cincias da Comunicao). Programa de PsGraduao em Cincias da Comunicao. So Leopoldo, Universidade do Vale do Rio dos Sinos,
2007.
GRAEFF, Frederico G.. Neurocincia e psiquiatria. Psicologia clinica, Rio de Janeiro, v. 18, n.
1, 2006.
HEALY, David. The Intersection of Psychopharmacology and Psychiatry in the Second Half of the
Twentieth Century. In: WALLACE IV, Edwin R. and GACH, John (orgs.). History of Psychiatry
and Medical Psychology: With an Epilogue on Psychiatry and the Mind-Body Relation. New
York: Springer, 2008.
JURUENA, Mario Francisco et all. Um paradigma para entender e tratar as doenas psiquitricas.
Revista Brasileira de Psiquiatria, So Paulo, 2011.
163
KENIS, Patrick; SCHNEIDER, Volker. Policy networks and policy analysis: scrutinizing a new
analitic toolbox. In: MARIN, Bernd e MAYNTZ, Renate (orgs.). Policy networks: empirical
evidence and theoretical considerations. Frankfurt/Boulder, CO: Campus/Westviewe Press, 1991.
KOTHER, Maria Betraiz. Breve anlise da tipologia do Hospital Psiquitrico So Pedro. In:
SERRES, Juliane C. Primon e SCHWARTSMANN, Leonor Baptista (orgs.). Histria da
Medicina. Instituies e Prticas de Sade no Rio Grande do Sul. Porto Alegre, EDIPUCRS, 2009.
LAING, Ronald. D. The politics of experience. Harmandsworth: Penguin, 1967.
LEITE, Loiva dos Santos. Narrativas de vida: viver fora depois de muito tempo dentro.
Experincias de usurios aps a sada do manicmio judicirio. Dissertao (Mestrado em
Psicologia) - Programa de Ps-Graduao em Psicologia. Porto Alegre: Pontifcia Universidade
Catlica do Rio Grande do Sul, 2011.
LYRA, Carlos Eduardo de Sousa. Neuropsicanlise: um novo paradigma para a psicanlise no
sculo XXI. Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, v. 27, n. 3, Dec. 2005.
MACHADO, Srgio Bacchi. Foucault. a loucura como figura histrica e sua delimitao nas
prticas psiquitricas e psicanalticas. gora, Rio de Janeiro. v.12, n.2, pp. 217-228, 2009.
MAY, Tim. Pesquisa Social: Questes, mtodos e processos. Porto Alegre: Artmed, 2004.
MONTEIRO, Jaqueline da Rosa. Loucura falta de cuidado! O hospital geral como um lugar
possvel na rede de sade mental. Dissertao (Mestrado em Servio Social) Programa de PsGraduao em Servio Social. Porto Alegre: Pontifcia Universidade Catlica do Rio Grande do
Sul, 2009.
MOUFFE, Chantal. Por um modelo agonstico de democracia. Revista de Sociologia e Politica.
Curitiba, n. 25, Nov., 2005.
NARDI, Henrique Caetano; RAMMINGER, Tatiana Modos de subjetivao dos trabalhadores de
sade mental em tempos de Reforma Psiquitrica. Physis, v.17, n.2, p. 265-287, 2007.
NETO, Francisco Lotufo, et all. Eletroconvulsoterapia. In: CORDS, Tki Athanssios e
MORENO, Ricardo Alberto (orgs.). Condutas em psiquiatria. So Paulo: Lemos Editorial, 1995.
NICCIO, Fernanda (org.). Desinstitucionalizao. So Paulo: HUCITEC, 2001.
ODA, Ana Maria Galdini Raimundo; DALGALARRONDO, Paulo. Histria das primeiras
instituies para alienados no Brasil. Histria, Cincias, Sade Manguinhos, v. 12, n. 3, p. 9831010, set/dez. 2005.
ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE (OMS). Relatrio sobre a Sade no Mundo 2001:
Sade Mental: nova concepo, nova esperana. Sua: World Health Organization, 2001.
PEREIRA, Mrio Eduardo Costa. Griesinger e as bases da "Primeira psiquiatria biolgica". Revista
164
SHORTER, Edward. A history of psychiatry: from the era of the asylum to the age of Prozac. New
York: John Wiley & Sons, Inc., 1997.
________. A Historical Dictionary of Psychiatry. New York, Oxford University Press, 2005.
SILKE, Adam e KRIESI, Hanspeter. The network approach. In: SABATIER, Paul A. Theories of
the policy process. Westview Press. Cambridge, MA, 2007.
SIMON, Bennett. Mind and Madness in Classical Antiquity. In: WALLACE IV, Edwin R. and
GACH, John (orgs.). History of Psychiatry and Medical Psychology: With an Epilogue on
Psychiatry and the Mind-Body Relation. New York: Springer, 2008.
SOUZA, Vincius Rauber e. O campo da sude mental no Rio Grande do Sul e a participao
dos usurios nos encontros estaduais de sade mental. Monografia (Trabalho de Concluso de
Curso de Cincias Sociais). Porto Alegre, Pontificia Universidade Catlica do Rio Grande do Sul,
2010.
SZASZ, Thomas. The myth of mental illness. New York: Hoeber-Harper, 1961.
_______. Debunking Antipsychiatry. Laing, Law, and Largactil, Current Psychology, v. 27: p. 79
101, 2008.
TENRIO, Fernando. A reforma psiquitrica brasileira, da dcada de 1980 aos dias atuais: histria
e conceito. Histria, Cincias, Sade-Manguinhos, Rio de Janeiro, v. 9, n.1, p.25-59, jan/abr.
2002.
VASCONCELOS, Eduardo Mouro. Dispositivos residenciais em sade mental um campo aberto
para os trabalhadores sociais: reviso de estratgias, tipologia e principais desafios polticos,
tericos e prticos. In: ________ (org.). Sade mental e servio social: o desafio da subjetividade e
da interdisciplinaridade. So Paulo: Cortez. p. 95-132; 2000.
VECCHIOLI, Virginia. Expertise jurdica y capital militante: reconversiones de recursos escolares,
morales y polticos entre los abogados de derechos humanos en la Argentina. Pro-Posies,
Campinas, v. 20, n. 2, Aug. 2009.
VIZEU, Fbio. A instituio psiquitrica moderna sob a perspectiva organizacional. Histria,
Cincias, Sade-Manguinhos, v.12, n.1, p. 33-49, 2005.
YEZ C. J. N. e MAGNIER A. Local governance as government business cooperation in Western
democracies: analysing local and intergovernmental effects by multi-level comparison.
International Journal of Urban and Regional Research, v. 32, p. 531-547, 2008.
WACHS, Felipe et all. Processos de subjetivao e territrios de vida: o trabalho de transio do
hospital psiquitrico para servios residenciais teraputicos. Physis, Rio de Janeiro, v. 20, n. 3,
2010.
166