DOENA HEPTICA E BILIAR

M.Cristina Marques
Dep. Fisiologia e
Fisiopatologia FFUL

IRRIGAO DO FGADO
Veia cava inferior

V. suprahepticas

Art. Heptica
Veia porta

corao
corao

RELAO DO

Canal torccico

fgado

estomago

FGADO COM
OS ORGOS
GASTRO-

gua, glucose
lcool

ves.
Ves. biliar
Biliar
Veia
porta
veia porta
linfticos

gua
sais

pncreas

intest.
grosso

INTESTINAIS
apndice

Intestino
delgado
gua, aminocidos
Accares, minerais
c.gordos de curta cadeia
Vitaminas hidrossoluveis

Gorduras
c.gordos cadeia longa
Vitaminas lipossoluveis

cego
recto

bao

UNIDADE FUNCIONAL DO FGADO- CINO HEPTICO

Veia central

CAUSAS E CONSEQUNCIAS DO AUMENTO DA

RESISTNCIA INTRAHEPTICA
CAUSAS

CONSEQUNCIAS
Encefalopatia
heptica

PS-HEPTICA
Ins. Cardaca direita grave
Pericardite constritiva
Veno -obstruo
Veia cava superior

Varizes esofgicas

INTRAHEPTICA
CIRROSE
Shistosomiase

Shunts
arteriovenosos

Fibrose granulomatosa difusa

Ex: sarcoidose
Hiperplasia nodular
regenerativa
Veia porta

PRE-HEPTICA
Trombose da veia porta
Esplenomeglia
Fstula arteriovenosa

Veia cava inferior

Esplenomeglia

Ascite
Formao de linfa
no fgado e na circ.
esplncnica

hemorridas

FUNES DO FGADO
Metabolismo dos carbohidratos
Metabolismo dos lpidos
Metabolismo das proteinas
Armazenamento
Destoxicao e proteco
Sntese da blis

COMPOSIO DA BLIS
Micelas simples ou mistas
ou vesculas

Colatos

Fosfolipidos
(22%)
Colesterol
(4%)
Bilirrubina
Proteina (0.3%)
(4.5%)
Ursodesoxicolatos

Sais biliares
(67%)
Chenodesoxicolatos

Litocolatos
Desoxicolatos

SNTESE E FUNES DOS SAIS BILIARES

c. Biliares 1s

c. Biliares 2s

Sais biliares
7-

r
hid
a
f
al

se
ila
x
o

colesterol

c. clico

c desoxiclico

Glicina

HGM coA
redutase
acetato

sais
biliares
25%

Fgado
sais
biliares
75%

sais biliares e
colesterol

colesterol

Duodeno
c. chenodesoxiclico
c.
chenodesoxiclico

Colesterol

c. litoclico

Lecitina

Taurina

Ileon
terminal

Colesterol dissolv. pelos sais biliares

METABOLISMO DA BILIRRUBINA
clulas reticuloendoteliais
biliverdina
Bil.redutase

heme
oxigenase

bilirrubina

heme

Bilirrubina ligada
albumina

Fgado
Ducto
biliar

Glucoroniltransferase
Bilirr.no conj.

Bilirr. conj.

Intestino
delgado

Bilirr. conj.
Urobilinognio

Veia porta
Urobilinognio

Rim
urobilinognio

Intestino
grosso

80%

DOENAS HEPTICAS
- COLESTASE Obst. Biliar
Intra ou extraheptica
- DOENA HEPTICA AGUDA
(quando os sinais e sintomas desaparecem at s
8 semanas)

TXICA
INFECO *
PERFUSO
ALCOOLISMO

- DOENA HEPTICA CRNICA

(quando os sinais e sintomas persistem aps
6 meses)

HEPATITE CRNICA
ACTIVA

AUTOIMUNE

CONSEQUNCIAS DA DEFICIENTE
EXCREO DE BILIS
ESTEATORREIA

(Eliminao de gorduras nas fezes que as torna

volumosas e malcheirosas)

DEFICINCIA EM VITAMINA K
PRURIDO

Activao das fibras nervosas sensitivas cutneas

pelos c. biliares

FEZES CLARAS - (hipoclicas ou aclicas)-ausncia de

urobilinognio
URINA ESCURA Excreo de bilirrubina conjugada
ICTERICIA Presente quando a bilirrubina > a 2 mg/dl

SINAL DE ICTERCIA
ACUMULAO DE BILIRRUBINA EM CIRCULAO

CAUSAS DE ICTERCIA
hemlise

GV

Exs: anemia hemoltica autoimune

Induzida por frmacos
Esferocitose congnita
Hb
Hb / haptoglobina
globina

heme

bilirrubina
hepatocelular

Colestase

FIGADO
Cirrose

toxinas
Tumores 1s ou metastases

infeces

Clculos biliares

Outras causas de
Hiperbilirrubinmia
(Concentrao de Bilirrubina total srica superior a 1 mg/dl)
Produo excessiva de Bilirrubina- Hemlise
Defeito na captao da Bilirrubina para o hepatcito
(Competio com alguns frmacos; Sndrome de Gilbert)
Defeito na Conjugao da Bilirrubina por diminuio da
UDP-GT
Defeito na excreo biliar da Bilirrubina Conjugada:
-Defeito na excreo para o canalculo biliar
-Leso do hepatcito
-Colestase

PRINCIPAIS ENTIDADES RESPONSVEIS

POR DOENAS HEPTICAS
Virus Hepatite C (34.6%), Epstein Barr, Citomegalovirus
Hepatite B (20.1%)
lcool (15,8%)
Doenas autoimunes (3.9%)
Doenas metablicas (1.4%) Obesidade;
Dislipidmias
Causa Medicamentosa (tambm os Prod. Naturais)

HEPATITE A VIRUS
MECANISMOS DE ACO
Mecanismos de Leso heptica indirectos
ou mediados por clulas Vrus da hepatite
B (1 Linfcitos T e depois Linfcitos B)
Mecanismos de leso directos ou citopticos
Virus da Hepatite C (necrose; apoptose;

HEPATITE VIRAL
Hepatite B Cerca de 300 milhes de
portadores e 5 causa de morte a nivel
mundial
Aps hepatite aguda 5-10% ficam
portadores crnicos a maioria saudveis
Hepatite C Mais de 80 % dos casos
evoluem para a cronicidade

HEPATOTOXICIDADE MEDICAMENTOSA

Toxicidade Directa (ex: paracetamol)

Toxicidade indirecta Apoptose (ex:
citostticos; acetominofeno etc.)
Reaco imunoalrgica

HEPATITE AGUDA
Assintomtica
Os sinais e sintomas (anorexia, nuseas, vmitos,
dor abdominal, ictericia, fezes claras, urina
escura) desaparecem ao fim de 3 a 8 semanas
Pode ser fulminante
Pode evoluir para hepatite crnica

REGENERAO HEPTICA
HEPATITE
ISQUMIA...

Fgado normal

Fgado doente

Activao de mecanismos
endcrinos e parcrinos de crescimento
heptico

Factores de
crescimento
heptico
Regenera
heptica
Regenerao hep

HEPATITE ALCOLICA
Causa importante de doena heptica no Ocidente
As mulheres so mais susceptiveis que os homens
A hepatotoxicidade depende directamente da quantidade
de alcool ingerida diriamente (40g mulher; 50-60g homem)
O fgado recupera totalmente com a abstinncia
15 20% dos alcolicos desenvolvem esteatohepatite
10% desenvolvem cirrose
A toxicidade deve-se tambm ao metabolito do etanol,
o acetaldeido

CIRROSE
Alterao irreversvel da arquitectura heptica, com
destruio celular, fibrose e regenerao nodular
PATOGNESE:

O tecido heptico substituido por tecido fibroso

Produzido pelas clulas miofibroblastos like,
derivadas das clulas de ITO , lipcitos ou clulas
esteladas

MECANISMOS QUE LEVAM PRODUO DE COLAGNIO

Secreo de
Colagnio,
Fibronectina e
Proteoglicanos
Por aco do
Factor Beta de
Crescimento
Das clulas
De Kupfer

Sinusoide

Clula de
Kupffer

Toxinas

endotlio
citocinas

Espao de
Disse

Cl. de
Ito

citocinas

Distorso da
matriz extracelular
Fibras de
colagnio

Citocinas e toxinas
hepatcito
linfcito

O FGADO CIRRTICO

ASPECTO EXTERNO

CORTE

BIPSIA

POSSIVEIS CAUSAS DE CIRROSE

veia cava

Aumento da presso intraHeptica:

Trombose da veia heptica
Insufic. cardaca direita

Leso dos hepatcitos:

lcool (60-70%)
Hepatite B e C (10%)
Hepat. crnica autoimune
(5-10%) (Cirrose biliar1)
Doenas metablicas (raras)

Obstruo biliar crnica:

Clculos biliares
Pancreatite
Trombose da veia porta

NECROSE DO HEPATCITO
CRNICA

AGUDA

ALTERAES
FISIOPATOLGICAS
NA LESO
HEPATOCELULAR
AGUDA E CRNICA

Libertao de
Enzimas:
AST
ALT
ALP

Metab. anormal
dos folatos e da
Vitamina B12
Anem. macroctica

Metab. glucose
anormal

fibrose
Hipertenso
portal

Hipoglicmia
Deficiente
Conjugao da
bilirrubina
Ictercia
Falncia na
destoxicao

Sndrome
Hepatorenal (IR)

Sntese
Proteica

Catabol. hormonal
anormal

estrognios
Produtos do
Outros p.
Ginecomastia
ADH
catabolismo proteico
Atrofia testicular
fact. album. Na
Vol.S.
Coag.
Aldosterona
NH3 e
Hipoalbum.
mediadores
qumicos
Fedor heptico
Edema
Disteses
Encefalopatia hemorrgicas Ascite

MANIFESTAES CLNICAS DA CIRROSE

Efeitos da Hipertenso portal

varizes esofgicas
hematemeses
gastropatia

Consequncias
da falncia hep
heptica
coma
ar ftido
Aranhas
arteriais
ginecomastia
ictercia

melenas
veias abdominais
dilatadas
ascite

ascite
Perca de pelo
atrofia
testicular
tremor

hemorroidas

tendncia para
hematomas
Anemia
Macroctica e
ferropnica
Edema dos
tornezelos

Falncia heptica:
Anemia macroctica e ferropnica
Edema tornozelos
Hematomas
Aranhas vasculares (cara, pecoo
membros superiores)
Telangiectasias (dilatao pequenos
Vasos)
Hipogonadismo e feminizao
Fedor heptico (substs sulfuradas
do intestino)
Tremor
Coma Edema cerebral
Hipertenso Portal:
Hematemeses (varizes esofgicas)
Melenas (Gastropatia)
Hemorroidas
Ascite
Veias abdominais dilatadas

ESTEATOHEPATITE NO ALCOLICA
(NASH)
De etiologia desconhecida, est associada

diabetes, obesidade, e hiperlipidmias, uricmia

(Sndrome metablico)
5 a 10% evoluem para cirrose
A GT est elevada

Insuficincia Heptica Aguda

Etiologia: Txica (Paracetamol)
Viral
Associada insuficincia renal

CONSEQUNCIAS DA INSUFICINCIA
HEPTICA AGUDA
Encefalopatia :
Produo de falsos neurotransmissores
derivados da fenilalanina e da tirosina que
so metabolizados no fgado

HISTRIA NATURAL DA DOENA HEPTICA

Recuperao total
sem quaisquer sequelas
Carcinoma
hepatocelular

Regenerao
Insuficincia
Heptica
aguda

Leso
crnica

Cirrose
Fibrose

Hipertenso portal
Regenerao
falhada
Hepatite
fulminante

Morte

Recuperao

Morte

P. AGUDAS

TESTES BIOQUMICOS DE AVALIAO

DA FUNO HEPTICA
AST Aspartato aminotransferase (GOT)
ALT Alanina aminotransferase (GPT)
ALP Fosfatase alcalina
Bilirrubina total e conjugada
GT- Gama glutamiltransferase
TP Tempo de protrombina
Albumina
globulinas
Amonimia

P. CRNICAS