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Gastroenteropata
pierde-protenas
Juan Mons
Unidad de Gastroenterologa. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau.
Universidad Autnoma de Barcelona

Concepto y definicin
El trmino gastroenteropata pierde protenas
(GEPP) incluye a un grupo de enfermedades
poco frecuentes que tienen en comn una excesiva prdida de protenas por el tubo digestivo
provocando un estado de hipoproteinemia en
la mayora de los pacientes, que a su vez puede
acompaarse de edemas, ascitis, derrame pleural
y pericrdico. Hasta los aos 1950 se pensaba que
el origen de la hipoproteinemia se basaba en un
defecto de sntesis, pero Citrin et al1 observaron
que tras la administracin endovenosa de 131Ialbmina en pacientes con gastritis hipertrfica o
enfermedad de Mntrier se produca una prdida excesiva de protenas en el jugo gstrico, pudiendo ser ste el mecanismo de la hipoproteinemia. Dicha hiptesis fue confirmada en diferentes
patologas tras el marcaje de diversas protenas,
objetivndose la existencia de prdidas excesivas
de protenas en el tracto gastrointestinal, configurando el sndrome de GEPP tambin llamado gastroenteropata proteinorreica o pierde protenas.
En situaciones fisiolgicas la prdida gastrointestinal de albmina y, en general, la de protenas representa el 10% de su catabolizacin2. En
pacientes con GEPP las prdidas de protenas por
el tracto gastrointestinal pueden llegan a representar el 50-60% del total, quedando tanto los
depsitos de albmina como su vida media disminuidos debido a que la sntesis de albmina y
protenas no pueden compensar el exceso de prdidas, an a pesar de que la capacidad de sntesis
puede permanecer en niveles normales (0,15 g/
kg/da) e incluso estar discretamente incrementada. Su diagnstico se basa en demostrar concentraciones altas de alpha-1-antitripsina en heces.

Objetivos de este captulo

Conocer la conducta a seguir ante un

paciente con edemas e hipoproteinemia,
sin evidencia de proteinuria ni hepatopata
avanzada.

Cmo confirmar la prdida de protenas

por el tubo digestivo, sobre todo con la
determinacin del aclaramiento de 1
antitripsina.

Proporcionar informacin acerca del

diagnstico etiolgico, clnica y aspectos
generales del tratamiento.

1.

2.

3.

4.

5.

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Etiopatogenia
El excesivo paso de protenas a la luz gastrointestinal, se puede producir por tres mecanismos:

I N T E S T I N O D E L G A D O Y C O L O N 365

Seccin 4. Intestino delgado y colon

Incremento de la permeabilidad gastrointestinal
en mucosa macroscpicamente normal.

Las principales enfermedades que pueden producir

GEPP estn resumidas en la tabla 1 y agrupadas segn los tres mecanismos citados con anterioridad
(figura 1). Dependiendo de la enfermedad causal,
la prdida de protenas puede ser autolimitada, tal
como ocurre en la gastroenteritis aguda3 o la neumona en nios4, o bien mantenida en el tiempo si
no se instaura un tratamiento adecuado, como sucede en la Enfermedad de Whipple o la celiaqua,
en la que la enfermedad es crnica y puede ser de
difcil control5. Las enfermedades ms importantes
de GEPP segn el mecanismo productor son:

de clulas parietales (hipoclorhidria). Algunas

de las etiologas que se le atribuyen son la infeccin por citomegalovirus y por Helicobacter
pylori. El lupus eritematoso sistmico es una
enfermedad autoinmune que provoca isquemia
intestinal, edema y alteracin de la permeabilidad vascular intestinal por la vasculitis asociada, provocando una prdida de protenas a la
luz gastrointestinal, que puede incrementarse
en el caso de que desarrollen lceras mucosas.
Tambin la gastroenteritis eosinoflica puede
dar este sndrome, sobre todo en nios, debido a que la enorme infiltracin de eosinfilos
en el tejido gastrointestinal incrementa la permeabilidad de la mucosa, as como la prpura
de Schnlein Henoch en la que la hipoalbuminemia se debe a un aumento de la permeabilidad
capilar. A veces se observa el sndrome de GEPP
en la celiaqua y Enfermedad de Whipple.

Incremento de la permeabilidad gastrointestinal secundaria a dao microscpico o prdidas

celulares, pero sin erosiones ni ulceraciones. La
entidad ms conocida, es la infrecuente enfermedad de Mntrier o gastropata hipertrfica
gigante, en la que las glndulas gstricas normales son reemplazadas por numerosas clulas secretoras de moco con la subsiguiente reduccin

Erosiones o ulceraciones de la mucosa gastrointestinal que producen exudacin. Tanto la

colitis ulcerosa como la enfermedad de Crohn
son ejemplos clsicos de GEPP secundaria a erosiones o ulceraciones de la mucosa, no obstante, el desarrollo de linfangiectasias que a veces
acompaa a la enfermedad inflamatoria intestinal puede tambin aumentar la prdida de pro-

Erosiones o ulceraciones de la mucosa gastrointestinal.

Obstruccin linftica.

Enfermedad de Mntrier
Parasitosis

Gastritis eosinfila

Amiloidosis

Gastritis erosiva

Yeyunoiletis ulcerativa

Cncer de estmago

Linfoma intestinal

Linfoma

Sobrecrecimiento bacteriano
Enfermedad celaca
Enfermedad de Whipple
Linfangiectasia
Amiloidosis

Colitis ulcerosa

Enfermedad de Crohn

Enfermedad de Crohn
Cncer de colon

Figura1. Enfermedades que con mayor frecuencia producen gastroenteropata pierde-protenas.

366

26. Gastroenteropata pierde-protenas

tenas. Se ha descrito el sndrome de GEPP en
enfermedades tales como la amiloidosis, enfermedad del injerto contra el husped, el sndrome carcinoide y ocasionalmente en carcinomas
gastrointestinales. Tambin puede aparecer el
sndrome de GEPP de manera habitual en infecciones bacterianas (Salmonella, Shigela,etc.),
parsitos (Giardia liamblia) o virus (Rotavirus),
especialmente en nios y de forma autolimitada
al periodo de la enfermedad.
Obstruccin linftica. Provoca prdida de protenas en el tubo digestivo a consecuencia de
pequeas roturas de los conductos linfticos
con prdida de linfa. Hay una causa primaria
muy infrecuente, la linfangiectasia intestinal
que se caracteriza por una dilatacin difusa de
los vasos linfticos intestinales, con acmulo e
incremento de presin de la linfa que conduce
a una eventual ruptura de algunos de ellos y la
llegada de linfa a la luz intestinal. Hay linfangiectasias secundarias, como sucede en aquellas
situaciones en las que la presin venosa central
est elevada (insuficiencia cardiaca congestiva,
pericarditis constrictiva) o se produce una obstruccin de los vasos linfticos por patologas
tales como linfoma o sarcoidosis, en las que se
produce una congestin de los vasos linfticos
de la pared intestinal con una prdida secundaria de la linfa a la luz intestinal. Una causa especfica de GEPP aparece en pacientes intervenidos de la operacin de Fontan, que se realiza en
complejas enfermedades congnitas cardiacas
(atresia tricspide o pulmonar, hipoplasia del
corazn izquierdo, etc). En estos nios intervenidos se produce una hipertensin venosa y en
algunos (5-10%) se acompaa de linfangiectasia
y GEPP de causa no bien aclarada. Algunos autores la relacionan con procesos infecciosos postintervencin quirrgica incluyendo enteritis por
rotavirus, amigdalitis estreptoccica, etc6, donde la GEPP se asocia con una alta mortalidad de
hasta el 50%.
En la GEPP, el paso de protenas a la luz del tubo
digestivo es independiente de su peso molecular, a
diferencia del sndrome nefrtico (principal sndrome a considerar en el diagnstico diferencial) en el
que preferentemente se produce una prdida urinaria de protenas de bajo peso molecular. Por otro
lado se produce una disminucin ms acusada de
los niveles sanguneos de las protenas de vida media ms larga como la albmina o las inmunoglobulinas (IgG, IgM e IgA), siendo el descenso menos

marcado en las protenas de vida media ms corta

como la transferrina, el fibringeno, la insulina o
la IgE. En los niveles de protenas sricas tambin
pueden influir otros factores a tener en cuenta tales como la sntesis heptica y la degradacin endgena. La hipoproteinemia no es la nica alteracin
analtica presente en el sndrome GEPP, pudiendo
coexistir en ocasiones una hiposideremia, niveles
reducidos de lpidos y de algunos oligoelementos,
as como linfopenia por prdida entrica de linfocitos debida a la obstruccin y rotura de los vasos
linfticos, asociando generalmente anomalas de la
inmunidad celular.

Manifestaciones clnicas
La variedad de procesos que pueden conducir a
una GEPP, permite intuir la diversidad de las manifestaciones clnicas. La hipoproteinemia es la causa
de un sntoma y un signo comn: el edema, que se
origina debido a la disminucin de la presin osmtica del plasma y al aumento de trasudacin del
espacio intravascular (capilares) al intersticio. Los
edemas suelen aparecer en las extremidades inferiores, aunque en algunos pacientes (sobre todo
en la linfangiectasia intestinal) se observa tambin
edema facial o de extremidades superiores. Un estado de anasarca es poco frecuente.
En la GEPP hay hipoproteinemia. El descenso de
protenas sricas, excepto de albmina, pocas veces tiene consecuencias clnicas relevantes. Por
ejemplo la hipogammaglobulinemia (descenso de
IgA, IgG e IgM) no suele predisponer a la aparicin de infecciones, y el descenso de los factores
de coagulacin no necesariamente condiciona la
aparicin de ditesis hemorrgica. A su vez la disminucin de protenas fijadoras o transportadoras
de hormonas produce una reduccin analtica de
sus niveles, pero no de su actividad, ya que se mantienen dentro de la normalidad hormonas libres no
unidas a protenas, como las tiroideas o el cortisol.
Hay algunos pacientes con GEPP que pueden presentar una malabsorcin de grasas o hidratos de
carbono, lo que puede conducir al desarrollo de
una diarrea osmtica y a dficits de vitaminas liposolubles, con sus correspondientes manifestaciones clnicas. En la obstruccin linftica (linfangiectasia, intervencin quirrgica de Fontan, esclerosis
mesentrica, pericarditis, etc.), existe una linfocitopenia con alteraciones de la inmunidad celular. Este
tipo de pacientes con obstruccin linftica y GEPP

367

Seccin 4. Intestino delgado y colon

parece que estn ms predispuestos
al desarrollo de infecciones.

Dficit de ingesta

Diagnstico
El diagnstico de la GEPP debe considerarse en todo paciente con hipoproteinemia (con o sin edemas), en el
que razonablemente se ha descartado malnutricin proteica, sndrome
nefrtico (proteinuria e hipercolesterinemia) y enfermedad heptica crnica avanzada (figura 2).

Insuficiencia
heptica
crnica

Hipoproteinemia

Sndrome
nefrtico

Gastroenteropata pierde-protenas
El hallazgo bioqumico por excelencia
es la hipoproteinemia. Un estudio7 ha
demostrado cmo un grupo de pacientes con GEPP muestran niveles
Figura 2. Causas ms frecuentes de hipoproteinemia.
bajos de protenas totales (x: 4,3 g/dl),
de albmina (x: 2,1 g/dl) y de IgG (x:
226 mg/dl) as como de protenas de
su actividad antiproteoltica no es digerida por las
vida media larga, mientras que se mantenan en
proteasas intestinales, excretndose mayoritarialos limites normales las protenas de vida media
mente por las heces. Por lo tanto, la cuantificacin
corta como la prealbmina o la transferrina. En la
de esta protena en heces durante tres das es una
GEPP los niveles plasmticos de colesterol pueden
forma indirecta, pero fiable, de conocer las prdiencontrarse normales o disminuidos. Estas diferendas de protenas por el tubo digestivo9. Sin embarcias en la distribucin de las diferentes protenas no
go, tiene un mayor rendimiento si tambin se cuanse observan en los otros dos grandes grupos que
tifica su aclaramiento en plasma tras la recogida
pueden provocar hipoproteinemia y edemas (snde heces durante tres das. Un aclaramiento de 1
drome nefrtico y hepatopata crnica avanzada).
antitripsina superior a 24 ml/da en un paciente sin
Adems, en el sndrome nefrtico los niveles de
diarrea o de 56 ml/da en los pacientes con diarrea,
colesterol en el plasma estn elevados. En la linfanes claramente indicativo de prdida patolgica de
giectasia intestinal (pacientes con edema y diarrea
protenas en tubo digestivo10. Los pacientes con hepor esteatorrea) adems de la hipoproteinemia, se
morragia digestiva o con prueba de sangre oculta
observa linfopenia y un descenso de las IgG, IgM
en heces positiva pueden tener un aclaramiento de
e IgA, pero no de la IgE. Casi la mitad tienen dis1 antitripsina anormal, sin que necesariamente se
minuidos los niveles plasmticos de fibringeno y
deba interpretar como GEPP. Si hay sospecha de Entransferrina. La constatacin de estas peculiaridafermedad de Mentrir se recomienda la medicin
des analticas justifica la realizacin de pruebas ms
de protenas en jugo gstrico, que estn elevadas.
especficas.
Una vez establecido el diagnstico mediante la
La prueba ms fiable y usada en el pasado, pero no
cuantificacin de la 1 antitripsina, es necesario
en la actualidad, es la determinacin en heces de
investigar la enfermedad de base, realizando las
131
53
una macroprotena marcada con I, Tc-99m, o Cr
exploraciones complementarias adecuadas en
que ha sido previamente inyectada por va endovefuncin de la orientacin clnica del caso (tabla 1).
nosa8. Sin embargo, este mtodo es complejo (reSi se repasan las diferentes etiologas de este snquiere la recogida de heces durante al menos una
drome es fcil deducir que en un notable nmero
semana), caro y conlleva asociado una irradiacin
de pacientes ser necesaria la prctica de una endel paciente.
doscopia digestiva alta con biopsias gstricas (sospecha de Mentrir, gastroenteritis eosinoflica,
La 1 antitripsina (alpha 1 antitripsina) es una glienfermedad del injerto contra el husped, etc) o
coproteina sintetizada por el hgado cuya funcin
duodenales (celiaqua, linfangiectasia, enfermedad
principal es inhibir las proteasas. Tiene un peso
de Whipple, etc). A menudo es necesario realizar
molecular similar al de la albmina (50.000 d) y por

368

26. Gastroenteropata pierde-protenas

Figura 3. Paciente varn de 38 aos que ingresa por cuadro clnico de epigastralgia, vmitos, edemas perifricos e hipoalbuminemia. El estudio radiolgico puso de manifiesto la existencia de un engrosamiento de los pliegues gstricos. La realizacin de una
macrobiopsia gstrica permiti establecer el diagnstico de enfermedad de Mntrier. En la imagen histolgica se observa un
engrosamiento de la mucosa, con hiperplasia foveolar y dilatacin qustica de las glndulas prximas a la submucosa (puntas de
flechas). Cortesa de los Drs. Domnguez y Abascal.

Figura 4. La gastroenteritis eosinoflica es otra entidad que puede cursar con enteropata pierde-protenas.
En el estudio radiolgico gastroduodenal se observa un engrosamiento de los pliegues gstricos y en las imgenes histolgicas
obtenidas tras la realizacin de una macrobiopsia gstrica observamos un infiltrado de eosinfilos de la submucosa y muscularis
mucosae (foto superior) y la infiltracin por eosinfilos de la pared de una arteriola (arteriolitis eosinfila) (foto inferior). Cortesa
de los Drs. Domnguez y Vera.

una macrobiopsia de la mucosa para obtener un

diagnstico etiolgico (figuras 3, 4 y 5). La resonancia magntica es capaz de detectar los linfticos dilatados y prominentes de la linfangiectasia y puede
confirmar la sospecha diagnstica sin necesidad de
realizar pruebas ms invasivas como la enteroscopia con biopsia11.

Tratamiento
El enfoque teraputico de la gastroenteropata
pierde protenas debe orientarse principalmente al
tratamiento de la enfermedad de base, as como a
la mejora de la hipoproteinemia y del edema. Se
considerarn los siguientes principios:

369

Seccin 4. Intestino delgado y colon

Figura 5. Macrobiopsia de un pliegue gigante.

Son tiles las dietas basadas en disminucin

de lpidos, incremento de las protenas y suplementos con triglicridos de cadena media
(MCTs), sobre todo en entidades que cursan con
obstruccin linftica como la linfangiectasia intestinal, la tuberculosis o sarcoidosis mesentrica y la enfermedad de Whipple.
Para el tratamiento del edema, pueden utilizarse diurticos, aunque tienen un valor limitado.
Para el edema de las extremidades inferiores se
recomiendan medidas externas como medias
elsticas y cuidados especiales para prevenir la
celulitis.
Los corticoides pueden ser de utilidad en algunos casos, sobre todo con elevados marcadores
serolgicos o histolgicos de inflamacin. En
casos especiales como los secundarios a lupus
y en algunos idiopticos se han documentado
remisiones completas a los dos aos12. Se han
publicado algunos pacientes con lupus y GEPP
rebelde a corticoides, con buena respuesta a ciclofosfamida13.
El octretido es un frmaco que se ha utilizado en este sndrome en los que la enfermedad
de base es intratable constatando mejoras en
unos pocos pacientes14.
Se han publicado casos de enfermedad de Mentrir que se han resuelto mediante diferentes
enfoques teraputicos, tales como la erradicacin de H. pylori15, el tratamiento con cetuximab
o la administracin de ganciclovir en poblacin
infantil 16.

370

Se han comunicado casos de nios con intervencin de Fontan y GEPP, en los que el tratamiento con calcio y vitamina D para la hipocalcemia normaliz las protenas plasmticas y los
edemas. Su supresin supuso recidiva y el retratamiento una nueva normalizacin. Se especula
que el in calcio podra actuar en la membrana
celular formando una unin con la carga negativa de las cadenas proteicas, impidiendo su prdida en el intestino17.
Recientemente se ha publicado un estudio de
nueve nios intervenidos con la tcnica de Fontan y con GEPP, en los que la administracin de
budesonida increment los niveles de albmina
a los 6 meses, incluso utilizando dosis de budesonida inferiores a las habituales que conllev
a una menor tasa de efectos secundarios. Sin
embargo al cesar el tratamiento hubo recidiva
de la hipoproteinemia18.
Finalmente la ciruga puede ser necesaria en
aquellos procesos localizados y sin posibilidades mdicas (cncer de estmago o colon, Enfermedad de Mentrir rebelde a tratamiento
mdico, pericarditis constrictiva, etc.). Recientemente se han comunicado varios casos de nios
con intervencin de Fontan y GEPP resueltos
totalmente despus de trasplante cardiaco19-20.

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