Captulo 2.

Telemedicina, electrocardiografa y aspectos

relacionados con la medicina
2.1 Telemedicina
2.1.1 Antecedentes
La telemedicina permite a los profesionales de la salud el uso de diversos
dispositivos en la evaluacin, diagnstico y/o tratamiento de pacientes en localidades
distantes. La utilizacin de estos dispositivos se logra gracias a la tecnologa en
telecomunicaciones, las redes de cmputo, y los sistemas de video conferencia, entre
muchas otras herramientas, adems del software de aplicacin especializado, los
dispositivos de almacenamiento, las bases de datos y los aparatos mdicos capaces de
establecer una conexin electrnica, almacenando y transmitiendo los datos capturados.
Todos los elementos anteriormente mencionados son componentes claves en la
infraestructura de la telemedicina.
Comnmente dos mtodos son empleados en telemedicina para la transmisin de
imgenes, datos y sonido. En vivo, con una transmisin en tiempo real donde el profesional
consultante participa en la examinacin del paciente mientras la informacin del
diagnstico es recolectada y transmitida; o mediante una transmisin a base de
almacenamiento y reenvo, donde el profesional revisa los datos de manera asncrona con
su coleccin [Field, 1996].
De acuerdo con revisiones realizadas para este trabajo, la primera referencia de
telemedicina en la literatura mdica apareci en 1950. El artculo describa la transmisin,

Captulo 2: Telemedicina, electrocardiografa y aspectos relacionados con la medicina

iniciada en 1948, de imgenes radiolgicas va telefnica entre West Chester y Filadelfia,

Pennsylvania, a una distancia de 24 millas [Field, 1996]. Posteriormente, mltiples
aplicaciones en el rea de telemedicina se llevaron a cabo de manera experimental,
fundamentalmente a nivel de investigacin, con un alto costo, y siendo soportadas por
universidades, principalmente.
Hoy en da, hacer consultas mdicas por telfono o llamadas a servicios mdicos de
emergencia se ha vuelto una prctica tan comn que raramente hemos pensado en ellas
como aplicaciones de telemedicina. De igual manera, la transmisin de electrocardiogramas
que realizan los paramdicos a los departamentos de emergencia en hospitales, se ha vuelto
tan ordinaria, que ste y otros tipos especficos de telemetra son ahora rutinarios y forman
parte fundamental del cuidado de la salud sin ser siquiera mencionados como aplicaciones
en telemedicina.
Con el desarrollo tecnolgico logrado en los 90s y la disminucin de costos,
nuevos intereses empezaron a surgir en telemedicina.
2.1.2 Aplicaciones actuales en telemedicina: crecimiento y diversidad.
El nmero de usuarios de telemedicina crece tan rpidamente que hoy en da no
existe un inventario disponible de los proyectos y aplicaciones en funcionamiento, ni de los
que estn siendo desarrollados gracias al patrocinio de fundaciones privadas. Sin embargo,
para tener una idea de la gran variedad de terrenos que la telemedicina involucra, se har
mencin de algunos de los proyectos hasta ahora desarrollados.

2.1.2.1 Tele-radiologa
Actualmente, las aplicaciones ms comunes en telemedicina involucran la
transmisin de imgenes radiolgicas dentro y alrededor de las organizaciones de salud.
Sin embargo, el debate respecto a la exactitud y los requerimientos de calidad de la teleradiologa es constante. Se ha realizado un gran nmero de estudios comparando imgenes
digitalizadas e imgenes grabadas, mas las implicaciones de la calidad en esta rea son un
tpico an por evaluar.
2.1.2.2 Monitoreo post-quirrgico
Dentro de este campo de la telemedicina, los cirujanos reciben los reportes del
progreso de los pacientes directamente del mdico tratante y/o del personal de enfermera y
as pueden examinar a los pacientes, quienes son llevados a un cuarto equipado con una
cmara de video especial y un canal de audio, permitiendo tanto la inspeccin visual de las
heridas quirrgicas como una conversacin con el paciente.
Tal como se puede observar en la figura 2.1, una estacin de trabajo para monitoreo
post-quirrgico est configurada con hardware y software para que el mdico conduzca una
videoconferencia, capture y transmita imgenes y otro tipo de datos en un modo de
almacenamiento y envo, comparta informacin de la historia clnica del paciente y realice
bsquedas en literatura mdica en lnea. La unidad incluye una computadora personal,
cmara de video, monitor, micrfono, bocinas, dispositivo de codificacin/decodificacin,
y software para diversos propsitos, incluyendo control de algunos dispositivos perifricos
a distancia [Field, 1996].

Figura 2.1 Estacin de trabajo de telemedicina [Field, 1996].

2.1.2.3 Telemedicina rural

La telemedicina rural ha sido en pases de primer mundo una iniciativa para llegar a
comunidades apartadas. Sin embargo, en pases como Mxico, esta aplicacin se hace an
de mucha mayor importancia al crecer considerablemente la poblacin que carece de
servicios mdicos debido a la inaccesibilidad de los lugares en que habitan y al alto costo y
dificultad de hacer llegar especialistas hasta esos lugares que, en la mayora de las
ocasiones, y si corren con suerte, cuentan con algn mdico realizando su servicio social.
Mediante la telemedicina rural se hacen posibles las consultas a especialistas de cualquier
rea.
En pases primermundistas como Estados Unidos podemos citar, por ejemplo, el
programa de telepsiquiatra rural utilizado para consultas, evaluacin de pacientes,

administracin de medicamentos y respuesta a crisis con un servicio psiquitrico de

emergencia disponible las 24 horas del da [Field, 1996].
2.1.2.4 Telemedicina para poblaciones en prisin
Esta es un rea en la que los principales objetivos buscados son una mayor
seguridad y reduccin de costos. Evitando transportar convictos fuera de prisin cuando
requieran cuidados mdicos especiales, se busca brindar una mayor seguridad a la
poblacin y reducir el costo de transporte, atencin hospitalaria y medidas de seguridad que
deben tomarse (por ejemplo, los custodios que deben acompaar al prisionero).

2.2 Electrocardiografa
2.2.1

El corazn
El corazn es una bomba que expulsa sangre a todo el cuerpo. La sangre entra en el

corazn con una baja presin, para salir de ste con una alta presin. La alta presin arterial
provee la energa para el recorrido sanguneo a travs del sistema circulatorio. El regreso
sanguneo del cuerpo es enviado al lado derecho del corazn y despus hacia los pulmones
para recoger oxgeno y liberar dixido de carbono. La sangre oxigenada es enviada al lado
izquierdo del corazn y de regreso al cuerpo, donde el oxgeno es liberado para recolectar
nuevamente dixido de carbono. La divisin entera del corazn izquierdo/derecho asegura
que no haya mezcla entre la sangre sin oxgeno (lado derecho) y la sangre con oxgeno
(lado izquierdo) [Guadalajara, 1985].

Figura 2.2 Esquema del corazn [WebMD, 2003].

El corazn est compuesto casi en su totalidad de largas fibras musculares que son
las responsables de la accin de bombeo de ste (figura 2.2). Las contracciones cardiacas
son independientes del cerebro, es decir, el ritmo cardiaco proviene del corazn mismo.
Normalmente, el corazn de un adulto tiene una frecuencia de contraccin
miocrdica de 60 a 100 veces por minuto. Este nmero denota los latidos por minuto. Una
frecuencia cardiaca menor a sta es llamada bradicardia sinusal, mientras que una ms alta
se conoce como taquicardia sinusal. La frecuencia cardiaca de un recin nacido sano es
mucho mayor a la de un adulto [Guadalajara, 1985].

2.2.2

Electrocardiograma
El ciclo cardiaco est compuesto por una secuencia de contracciones aurculo-

ventriculares. La actividad elctrica combinada de las distintas clulas miocrdicas produce

corrientes elctricas que se dispersan a travs de los lquidos corporales. Estas corrientes
son tan largas que producen diferencias de potenciales detectables en diversos sitios sobre
la superficie corporal. La seal grabada como la diferencia entre dos potenciales sobre la
superficie corporal es conocida como electrocardiograma [Guadalajara, 1985] (figura 2.3).

Figura 2.3 Electrocardiograma de doce derivaciones [OLJC, 1999].

Un electrocardiograma estndar de doce derivaciones (ECG/EKG) es una

fotografa de la actividad elctrica del corazn desde doce ngulos distintos. Las doce
derivaciones de un electrocardiograma son: DI, DII, DIII, aVR, aVL, aVF, V1, V2, V3, V4,
V5 y V6. Gracias a los electrodos en extremidades (superiores e inferiores) y rea
precordial (figura 2.4) es posible detectar de qu manera fluye la actividad elctrica a travs
del corazn mediante la formacin de ondas en un trazo electrocardiogrfico. Las

derivaciones que muestran los electrodos pueden ser positivas o negativas, dependiendo de
la posicin de los electrodos en el cuerpo.

Figura 2.4 Colocacin de electrodos en rea precordial [Behrens, 2002].

El patrn regular de ondas producido por el corazn se repite para cada latido
cardiaco. Este patrn de picos es llamado electrocardiograma (ECG). El pequeo pico
inicial, la onda P, marca la contraccin de la aurcula. Los picos ms largos que siguen a la
onda P (el complejo QRS), es una superposicin de la relajacin auricular y la contraccin
ventricular. Los potenciales elctricos que surgen a partir de la relajacin auricular son, sin
embargo, mucho menores que los potenciales surgidos a partir de las contracciones
ventriculares. El complejo QRS es, por lo tanto, frecuentemente tomado simplemente para
marcar la contraccin ventricular. Despus del complejo QRS sigue la onda T asociada con
la relajacin ventricular [Sodi Pallares, 1985].

Las medidas y caractersticas de los principales picos, intervalos y segmentos que

suelen tomarse en cuenta en el anlisis de un trazo electrocardiogrfico son las siguientes:
(ver figura 2.5)
Frecuencia cardiaca:

Se calcula en una derivacin: 300/ distancia entre dos ondas R

Una frecuencia normal oscila entre 60-100 latidos por minuto, con una variacin
menor al 10%

Frecuencia < 60: indicador de bradicardia

Frecuencia > 100: indicador de taquicardia

Variacin > 10%: indicador de arritmia

Onda P:

Primera onda positiva en todas las derivaciones excepto en aVR.

Mide hasta 0.10s; (2.5 mm) de ancho.

Su voltaje mximo es de 2.5 mV. (menor a 3 mm)

Onda Q:

Primera deflexin negativa del electrocardiograma.

Mide 0.04 s de ancho (1 mm)

Nunca excede del 25% de altura del QRS.

Onda R:

Primera deflexin positiva del intervalo QRS, despus de la onda Q.

Mide 0.07 s (menos de 2 mm) de ancho.

Onda S:

Primera deflexin negativa que sigue a la onda R.

 Intervalo PR:

Periodo comprendido desde el inicio de la onda P hasta el inicio de la onda R.

Mide entre 0.1s y 0.2s aprox. (3-5 mm).

Complejo QRS:

Va desde el inicio de la onda Q hasta el final de la onda S.

Mide menos de 0.12 s (3 mm).

Segmento ST:

Lnea horizontal que conecta el final de la onda S e inicio de la onda T.

Intervalo QT:

Espacio comprendido entre el inicio del complejo QRS y el final de la onda T.

Onda T:

Deflexin positiva o negativa que ocurre despus del complejo QRS.

Nunca debe ser simtrica

Altura aprox. de 1/3 de la onda R

Onda U:

Pequea onda que sigue a la onda T

Generalmente tiene la misma direccin que la onda T y puede o no observarse.

Eje QRS:

Eje QRS normal si DI, DII y DIII son positivas.

Eje QRS ligeramente desviado a la derecha si DI es negativa y DII, DIII son

positivas.

Eje QRS con seria desviacin a la derecha si DI y DII son negativas, mientras
DIII es positiva.

Eje QRS ligeramente desviado a la izquierda si DI y DII son positivas mientras

DIII es negativa.

Eje QRS con seria desviacin a la izquierda si DI es positiva y DII, DIII son
negativas.

Figura 2.5 Definicin de ondas, segmentos e intervalos en un trazo electrocardiogrfico

normal [Benoit, 2002].

2.3 Sistemas existentes y trabajo relacionado

A partir de los aos 60, innumerables propuestas respecto al procesamiento de los
electrocardiogramas empezaron a surgir. Se desarroll un sinnmero de algoritmos y
mtodos aplicando diversos conceptos matemticos y estadsticos, as como algoritmos

computacionales enfocados a redes neuronales o reconocimiento de patrones, intentando

abordar el problema desde diferentes campos. Es as, pues, que hoy en da los programas
encargados de interpretar electrocardiogramas utilizan una enorme variedad de tcnicas
para el anlisis de estas seales.
Actualmente algunos analizadores asisten al mdico proporcionando un diagnstico,
mientras otros nicamente proveen un limitado nmero de parmetros mediante los cuales
el mdico puede hacer su propio diagnstico

basado en las caractersticas extradas.

Existen analizadores disponibles con la capacidad de ofrecer ms de cien diagnsticos

alternativos, sin embargo la fidelidad de stos es an incierta.
A continuacin se describen brevemente algunas de las tcnicas ms utilizadas en
los analizadores actuales.
2.3.1

Sistemas de procesamiento electrocardiogrfico en tiempo real

El procesamiento de seales electrocardiogrficas en tiempo real es una tarea

sumamente delicada y compleja. Analizadores que realizan trabajos de este tipo tratan de
asegurar la fiabilidad de sus resultados mediante el uso de procedimientos redundantes en
procesamiento de seales, adems de tener que cuidar aspectos relacionados con el
consumo de energa y el tiempo de vida de las bateras en los dispositivos.
Los mtodos utilizados para la deteccin de los picos que componen un ECG son
variables. Existe un gran nmero de algoritmos de reconocimiento utilizados en los
analizadores electrocardiogrficos, y en muchos de los casos los principios de operacin de
estos varan considerablemente. Algunos se basan en distintos tipos de manipulacin de

amplitudes mientras otros examinan las seales en su dominio de frecuencias empleando

tcnicas como la aplicacin de diversos filtros y procesamiento de wavelets. Las
propiedades adaptativas de los algoritmos con respecto al cambio de seal pueden tambin
diferir, y algunos algoritmos utilizan mtodos estadsticos para su identificacin. Un
ejemplo de algoritmo que utiliza mtodos estadsticos fue propuesto hace ya dos dcadas
por [Touch, 1986] para calcular la lnea base (baseline) de la curva electrocardiogrfica.
2.3.2 Interpretacin de seales electrocardiogrficas utilizando reconocimiento de
patrones
Algunos

investigadores

aseguran

que

la

interpretacin

de

seales

electrocardiogrficas es una tpica aplicacin de reconocimiento de patrones, existiendo

hoy en da sofisticados analizadores electrocardiogrficos que en casos especficos pueden
lograr incluso un mayor grado de exactitud en su diagnstico al que sera obtenido por un
cardilogo. No obstante, perduran an ciertos cambios electrocardiogrficos demasiado
complejos de identificar mediante el uso de las computadoras [RGI, 2003].
Los analizadores ms simples monitorean diferencias entre seales. Por ejemplo, en
la figura 2.6. se muestran los cambios producidos en el complejo QRS debido a seis
distintos daos cardiacos.
En sistemas de procesamiento basados en reconocimiento de patrones, en los cuales
el anlisis no es realizado en tiempo real, se obtiene una muestra representativa a partir de
los ciclos medidos, y esta es utilizada en el anlisis.

Los mtodos ms tpicos para la

elaboracin de muestras representativas son la construccin de ciclos promedios y

construccin de ciclos de medianas. Los parmetros basados en estos mtodos pueden ser

usados como valores de referencia para cada ciclo de manera separada, pudiendo
determinar entonces la variacin de los parmetros.

Figura 2.6 Variaciones del complejo QRS para diversos daos cardiacos [RGI, 2003].

Por ltimo, cabe destacar que los parmetros obtenidos a partir de la seal medida
dependen de cada aplicacin.
2.3.3

Ejemplos de sistemas existentes

Actualmente en Estados Unidos, Europa, Asia y algunos pases de frica, muchas

de las compaas lderes en el rea de aparatos electrnicos estn ingresando en el campo

de la telemedicina. Algunas se interesan nicamente en la fabricacin de nuevos
dispositivos para el cuidado de la salud, sin embargo otras se involucran ms a fondo,
adentrndose en el terreno de la investigacin, el desarrollo de nuevos y ms eficientes

algoritmos, e incluso la generacin de ofertas educativas. Por mencionar algunas de estas

empresas, se encuentran entre ellas: Philips, General Electric, Toshiba, Hitachi y Sony.
El desarrollo de estas empresas se enfoca principalmente en sistemas de imgenes y
monitoreo radiolgico, cardiolgico, neurolgico y/o prenatal para pacientes en estado
preoperatorio, cuidado crtico o embarazadas.
Un ejemplo muy comn es el monitoreo de pacientes ambulantes con problemas
cardiacos. Esto es, el uso de dispositivos inalmbricos que graben la seal tomada del
paciente y se comuniquen al centro de telemetra del hospital. A continuacin se hace
mencin de dos sistemas existentes. El primero de ellos, llamado PatientNet, de la empresa
General Electric [GEMS, 2003]; el segundo, Cardioline, del grupo ngeles en Mxico.
PatientNet ofrece el monitoreo inalmbrico de pacientes (soportando hasta 1000
pacientes en una sola LAN inalmbrica) con una interfaz que permite al mdico realizar
una detallada revisin, o bien mantenerse al tanto del estado del paciente con una rpida
mirada a la pantalla, brindando como importante ventaja la posibilidad de monitorear desde
localidades remotas.
PatinetNet une la telemetra ambulatoria con monitores de cabecera y monitores
transportables en una sola infraestructura inalmbrica, utilizando puntos de acceso en
antenas tradicionales similares a las que usan los telfonos celulares, garantizando adems
que dispositivos inalmbricos, radios, telfonos celulares y servicios de transmisin abierta
no interfieran con las seales transmitidas por PatientNet.

La estacin central de PatientNet combina la informacin de los receptores

electrocardiogrficos ambulatorios y de los pacientes con monitores fijos en la misma
estacin central, de manera que el mdico pueda revisar la informacin de hasta 16
pacientes en la misma pantalla, contando tambin con la opcin de almacenar el historial de
cada paciente. Cada monitor cuenta adems con un sistema de alarmas para seales vitales,
permitiendo, de una manera sencilla, la medicin de seales electrocardiogrficas en
pantalla.
PatientNet permite la conexin de mltiples estaciones centrales de manera que
cada estacin pueda ver a cualquier paciente monitoreado sin importar su localizacin y
ofrece a los mdicos la ventaja de tener acceso a informacin de pacientes en facilidades
remotas, de manera que puedan ver el estado de sus pacientes a travs de una conexin a
Internet, utilizando un navegador.
Cardioline es un ejemplo especfico de una empresa con un sistema existente en
Mxico, manejado por especialistas en cardiologa del Hospital ngeles del Pedregal en la
Ciudad de Mxico. Este sistema no provee por s mismo un diagnstico, esta tarea es
reservada para el mdico, sin embargo representa una eficiente forma de atencin y
canalizacin de pacientes, tomando trazos electrocardiogrficos en menos de un minuto, y
enviando la seal por telfono convencional, para recibir asesora cardiolgica en menos de
7 minutos, con la ayuda en lnea de especialistas las 24 horas del da, los 365 das del ao
(figura 2.7).
Existiendo sistemas como los anteriormente mencionados, en este proyecto se busc
desarrollar una solucin con un enfoque distinto. En este trabajo se procesa la imagen

electrocardiogrfica, por medio de la aplicacin de diversos operadores especficos para

imgenes (filtros) y el clculo de medidas que permiten obtener datos cuantitativos. Esta
metodologa contrasta con la mayora de los sistemas que actualmente se encuentran en el
mercado, los cuales se basan en el procesamiento de la seal.

Figura 2.7 Electrocardiografa utilizando dispositivos de telemedicina [Cardioline, 2002].

Al no encontrar ejemplos significativos de sistemas actualmente existentes de

electrocardiografa que procesen dichas imgenes, se tomaron bases de otros sistemas para
desarrollar la solucin propuesta en esta tesis. Uno de estos sistemas se menciona a
continuacin.
2.3.4 Trabajo relacionado (reconocimiento en partituras musicales)
Algunas de las ideas principales sobre la metodologa a seguir en el proceso de
manipulacin de las imgenes electrocardiogrficas (a fin de poder extraer las

caractersticas que habrn de servir para la toma de decisiones) se encontraron plasmadas

en otro proyecto de un rea muy distinta, pero que sin embargo presenta caractersticas en
comn.
El proyecto trata sobre el desarrollo de un algoritmo para el procesamiento de datos
obtenidos a partir de la digitalizacin de partituras musicales [Gurion, 2003]. Las partituras
musicales son digitalizadas por un scanner ptico, almacenadas en memoria en algn
formato de imagen y a continuacin es procesada la imagen a fin de determinar la
diferencia entre varios tipos de smbolos musicales (tales como notas con diversas
duraciones de tiempo, etc.) para reconocerlos y presentarlos en formato MIDI y poder ser
reproducidos.
El algoritmo desarrollado fue el siguiente:
-

Rectificacin de la imagen, puesto que deba asegurarse que las lneas de la partitura
fueran estrictamente horizontales para poder continuar con un procesamiento
adecuado. (Figura 2.8)

Reconocimiento y localizacin de las lneas del pentagrama a ser removidas (figura

2.9), sin afectar detalles del resto de la partitura (ej. partes de las notas musicales
que pudieran estar conectadas geomtricamente con las lneas).

Identificacin y etiquetado de los componentes que construiran el archivo, en el

cual, cada objeto estaba representado por diversas caractersticas tales como:
rectngulo que circunscriba al objeto, centro de masa, rea, ancho, alto, radio, etc.

Clasificacin de objetos mediante el uso de reglas gramaticales musicales.

Figura 2.8 ngulo de alineacin para las lneas del pentagrama [Gurion, 2003].

Figura 2.9 Eliminacin de lneas sin afectar al resto de objetos [Gurion, 2003].

Almacenamiento de la informacin en formato MIDI para poder ser reproducida

musicalmente.
De la misma manera que este algoritmo fue desarrollado, en el captulo referente al

diseo del sistema se presentar el algoritmo planteado para resolver el problema de esta
tesis.

2.4 Conclusiones del captulo

Este captulo da al lector un panorama general de lo que es la telemedicina, as
como describir conceptos fundamentales que fueron examinados a fin de poder desarrollar
esta

tesis.

Se

present

la

revisin

de

diversos

sistemas

de

procesamiento

electrocardiogrfico estudiados con la finalidad de realizar un anlisis comparativo entre la

variedad de mtodos empleados por cada uno de ellos. Este estudio arroj un importante
descubrimiento: los sistemas actuales analizan la seal originada por el ECG, mientras que
no aparece alguno que analice directamente la imagen generada por el ECG. De este hecho
se deriv la base para desarrollar el algoritmo central del procesamiento, el cual se inspir
en el ejemplo del sistema de reconocimiento en partituras musicales.