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teaching hospital
Artigo Original
Abstract
Resumen
descritores
descriptors
descriptores
Professora Associada do Departamento de Orientao Profissional da Escola de Enfermagem da Universidade So Paulo. So Paulo, SP, Brasil.
valeriac@usp.br 2 Doutoranda do Programa de Ps-Graduao em Gerenciamento de Enfermagem da Escola de Enfermagem da Universidade de
So Paulo. Bolsista CAPES. So Paulo, SP, Brasil. lilianacastro@usp.br 3 Enfermeira Chefe de Seo do Centro Cirrgico do Hospital Universitrio
da Universidade de So Paulo. So Paulo, SP, Brasil. andreaatcouto@hu.usp.br 4 Enfermeira Diretora da Diviso de Enfermagem Clnica do Hospital
Universitrio da Universidade de So Paulo. So Paulo, SP, Brasil. flaviamaia@hu.usp.br 5 Enfermeira da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital
Universitrio da Universidade So Paulo. So Paulo, SP, Brasil. nairys@hu.usp.br 6 Enfermeira Chefe de Seo da Clnica Mdica do Hospital Universitrio
da Universidade So Paulo. So Paulo, SP, Brasil. feliciahn@hu.usp.br 7 Doutor em Enfermagem. Professor do Departamento de Orientao Profissional
da Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo. So Paulo, SP, Brasil. tonifer@usp.br 8 Professora Associada do Departamento de Orientao
Profissional da Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo. So Paulo, SP, Brasil. vlmirag@usp.br 9 Enfermeira da Prefeitura de Guararema. So
Paulo, SP, Brasil. paulaloyolla@yahoo.com.br
1
Castilho V, Castro LC, Couto AT, Maia FOM, Sasaki NY, Nomura FH,
Lima AFC, Mira VL, Loyolla PM
Recebido: 07/11/2011
Aprovado: 11/11/2011
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Introduo
A elevao dos custos tem sido objeto de ateno por
parte dos gestores hospitalares, profissionais de sade e,
tambm, das fontes pagadoras da assistncia, seja o Sistema nico de Sade (SUS) ou o Sistema Suplementar, por
meio das operadoras de planos e convnios.
Os hospitais da rede pblica tm enfrentado dificuldades para gerirem seus recursos escassos em consequncia
da diminuio dos gastos federais com sade, frente s
demandas da populao por servios de sade.
Em decorrncia de uma conjuntura econmica nacioOutra fonte de desperdcio na rea da sade pode ser
nal complexa, o setor da Sade, no mbito privado, tem
enfrentado grandes dificuldades financeiras, sem poder os processos assistenciais que, por excesso de etapas, torrepassar seus aumentos de custos automaticamente para nam os processos confusos, ocasionando ineficincia no
os preos devido, principalmente, a fatores relacionados atendimento e gerando atraso na prestao de servios.
competitividade do mercado, presso da
Sendo assim, os processos dever ser analisasociedade e dos planos de sade e a certo
dos constantemente(5).
(1)
controle de preos do governo .
A apurao das
Mais complexa a questo dos recurfontes
de desperdcio sos humanos que, devido a sua diversidade
Este cenrio trouxe aos gerentes e prohospitalares
fissionais de sade a necessidade de aquisie importncia inquestionvel em qualquer
o de conhecimentos sobre custos, a busca
relacionados aos
processo organizacional, pode tambm
de medidas para equilibr-los com os recurrecursos materiais, constituir-se em fonte de diferentes tipos
sos financeiros, a competncia na alocao
de desperdcio, tais como: retrabalho, baixa
equipamentos,
de recursos e a otimizao de resultados(1).
processos, estrutura produtividade, absentesmo, alta rotatividade e acidentes de trabalho.
Assim, as preocupaes dos gestores da
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Castilho V, Castro LC, Couto AT, Maia FOM, Sasaki NY, Nomura FH,
Lima AFC, Mira VL, Loyolla PM
OBJETIVOS
Levantar os diferentes tipos de desperdcio, suas causas e sugestes para elimin-los, segundo a opinio de
profissionais de enfermagem e mdicos atuantes de unidades assistenciais de um hospital universitrio.
Estimar os custos das principais fontes de desperdcio
apontadas nas unidades estudadas.
MTODO
Trata-se de uma pesquisa exploratria, descritiva, com
abordagem quantitativa.
O local da pesquisa foi o Hospital Universitrio da Universidade de So Paulo (HU-USP), hospital geral, de nvel
tercirio, localizado na cidade de So Paulo. As unidades
do HU-USP que compuseram esta pesquisa foram: Clnica
Mdica (Cl Md), Clnica Cirrgica (Cl Cir), Pediatria (Ped),
Alojamento Conjunto (AC) e Berrio (Ber).
A populao do estudo foi constituda por 425 profissionais, sendo 61 (14,36%) enfermeiros, 106 (24,94%)
tcnicos de enfermagem, 73 (17,18%) auxiliares de enfermagem e 185 (43,52%) mdicos atuantes nas unidades
estudadas.
A perda amostral 236 (56,7%) deu-se pela no-devoluo dos instrumentos preenchidos. A categoria
profissional com maior perda amostral foi a de mdicos,
com 149 (80,54%), seguido pelos enfermeiros, com 17
(27,86%), tcnicos, com 43 (40,56%), e a menor foi dos
auxiliares de enfermagem, com 27 (36,98%). Os 189 questionrios devolvidos representaram 43,3% da populao.
Em relao participao das diferentes categorias
profissionais na pesquisa (n=189), a equipe de enfermagem representou 81%, com 63 de tcnicos de en-
Tabela 1 Distribuio da frequncia dos principais tipos de desperdcios por unidade estudada So Paulo 2009
Tipo
Materiais
Estrutura fsica
Leitos
Equipamentos
Processo de trabalho
Pessoal
Total
Cl Md f
Cl Cir f
Ped f
AC f
Berf
41
29
13
16
12
2
113
36
34
17
7
8
3
105
26
25
18
10
11
3
93
38
17
3
6
7
5
76
22
17
10
10
6
2
67
Castilho V, Castro LC, Couto AT, Maia FOM, Sasaki NY, Nomura FH,
Lima AFC, Mira VL, Loyolla PM
Total
163
122
61
49
44
15
454
%
36%
27%
13%
11%
10%
3%
100%
exame efetuada pelo mdico gerar um impresso na unidade e outro no laboratrio ou nas unidades de exames
complementares, sendo descartados aps a execuo do
mesmo. Observa-se tambm que 10% dos materiais utilizados nos isolamento de contato na unidade so desprezados ao trmino do isolamento, sem uso, por acmulo
dos mesmos no quarto do paciente, sendo 5% relativos
a luvas e 5% a aventais de proteo; pois poderiam estar
abastecendo o isolamento de modo parcimonioso, evitanRev Esc Enferm USP
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sulfite 12 (20%), medicamentos 7 (11%), equipo de soro 6(10%), soro 6 (10%) e dispositivo de infuso e fios
de sutura, ambos com 5 (8%). Verificou-se 31 respostas
sobre as causas. As causas mais apontadas foram a falta
de conscientizao 7 (23%), abertura desnecessria de
materiais nos procedimentos 4 (13%) e programa de
informtica ineficaz 4 (13%), que gera a necessidade
de impresses repetidas. Em relao ao sulfite, alm do
problema com a informtica, h utilizao desse papel
como rascunho. Entre as 33 sugestes para as mudanas
destaca-se o treinamento 15 (45%), a conscientizao
7 (22%), a consulta da necessidade do uso dos materiais
antes da sua abertura 2 (6%), superviso como controle
2 (6%), e a padronizao dos procedimentos mdicos 1
(3%), entre outras.
Os tipos de desperdcios referentes aos materiais no
Ber (40) foram os dispositivos de puno 8 (21%), medicamentos 7(19%) e luvas 4 (10%). As causas (19) foram relacionadas s constantes mudanas na prescrio
de medicamentos 3 (16%), justificadas por serem realizadas aps a avaliao clnica pelo mdico; a presena
de estagirios 2 (10%) como fonte de desperdcio foi
atribuda ao despreparo destes na coleta de sangue e na
avaliao dos recm-nascidos, ocasionando grande consumo de materiais, mesmo tratando-se de um hospital
universitrio. A falta de treinamento 3 (17%) relaciona-se ao despreparo dos funcionrios e a inexperincia profissional, pois trata-se de uma unidade especializada que
demanda treinamentos especficos e frequentes. Como
sugestes de mudanas (18) foram propostas a conscientizao 7 (39%) e a totalizao dos medicamentos 4
(21%), ou seja, a utilizao do mesmo frasco para outros
pacientes com a mesma prescrio mdica, diminuindo
assim, o desperdcio.
Desperdcios relacionados estrutura fsica
Nas unidades estudadas houve pouca variabilidade em
relao aos desperdcios estruturais. Assim, das 258 respostas, o desperdcio de gua correspondeu a 91 (35,3%),
luz 77 (29,3%), gases medicinais 47 (18,2%) e telefone 45
(17,2).
As causas do desperdcio na estrutura fsica, citadas
pelas unidades, foram a falta de manuteno, vazamentos
nas vlvulas de gases e torneiras pingando, luz acessa sem
necessidade e demora no aquecimento de gua. Os vazamentos de gases foram atribudos a fluxmetros com defeito. O desperdcio de gua e luz foi associado ao sistema
de caldeira utilizado pela instituio, que demanda a abertura de chuveiros e torneiras at o aquecimento da gua,
que demorado. Foi destacado o uso abusivo do telefone
com ligaes particulares, tanto para telefones fixos como
celulares, por no haver controle institucional sistematizado. Esses dados esto demonstrados na Tabela 2.
Castilho V, Castro LC, Couto AT, Maia FOM, Sasaki NY, Nomura FH,
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Tabela 2 Causas de desperdcios relacionados estrutura fsica das unidades assistenciais So Paulo 2009
Causas
Falta de manuteno
Vazamentos nos fluxmetros e torneiras
Luz acessa sem necessidade
Demora no aquecimento da gua para banho
Falta de conscientizao
Uso abusivo
Falta de compromisso com a instituio
Falta de educao em custos
Falta superviso
Equipamentos ligados 24 horas sem necessidade
Livre acesso ao telefone
Torneiras sem sensor
Outros
A falta de compromisso e envolvimento com a instituio foi apontada pelos participantes, uma vez que reconhecem que esta cultura relacionada ao patrimnio
pblico ainda est presente. Em relao aos gases medicinais, as respostas relatam a permanncia dos fluxmetros
abertos sem uso, porque os pacientes ficam deambulan-
f acumulada
% acumulada
39
35
28
20
20
9
7
7
5
4
3
2
2
39
74
102
122
142
151
158
165
170
174
177
179
181
21,55
19,33
15,47
11,05
11,05
4,98
3,87
3,87
2,77
2,20
1,66
1,10
1,10
21,55
40,88
56,35
67,40
78,45
83,43
87,30
91,17
93,94
96,14
97,80
98,90
100
Tabela 3 Sugestes de mudanas para os desperdcios relacionados estrutura fsica na Unidade de Clnica Cirrgica So Paulo 2009
Sugestes
f acumulada
45
17
12
11
11
5
4
3
2
1
1
1
1
45
62
74
85
96
101
105
108
110
111
112
113
114
39,48
14,91
10,52
9,64
9,64
4,38
3,51
2,64
1,76
0,87
0,87
0,87
0,87
% acumulada
Castilho V, Castro LC, Couto AT, Maia FOM, Sasaki NY, Nomura FH,
Lima AFC, Mira VL, Loyolla PM
Os tipos de desperdcios relacionados aos equipamentos do Ber (10) foram as incubadoras 3 (30%), equipamento de fototerapia 3 (30%), beros 2 (20%) e monitores 2 (20%).
As causas dos desperdcios receberam 42 respostas,
sendo 20 (47,61%) manuseio incorreto, 10 (23,81%) falta
de manuteno, falta de conhecimento sobre o manuseio
3 (7,16%), falta de padronizao 2 (4,76%), sobrecarga
de trabalho 2 (4,76%), falta de conhecimento sobre custos 2 (4,76%), indicao inadequada 1 (2,38) Destaca-se, neste estudo, que a maioria das respostas responsabilizou a equipe pelo mau uso dos equipamentos.
As sugestes (39) para minimizao destes desperdcios foram: investimentos em treinamento para a manipulao dos equipamentos 16 (41,02%), programa de
manuteno preventiva 11 (28,21%), conscientizao
e educao da equipe para o uso correto 8 (20,52%) e
orientao e superviso quanto ao armazenamento dos
mesmos 4 (10,25%).
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enfermagem e servios de apoio, falta de sistema informatizado para documentao e desorganizao dos servios de apoio, como exemplos: Central de Material e
Esterilizao (CME) e Farmcia. Na perspectiva dos participantes, a burocracia com excesso de papis a preencher
e a falta de um sistema informatizado integrando servios
de apoio (farmcia, almoxarifado, laboratrio) gera perda
de tempo na execuo do trabalho.
Para o clculo do custo desse desperdcio, foi levantado o custo dos materiais consumidos pelas unidades no
ltimo ano, de 2008, junto aos servios de almoxarifado e
contabilidade do hospital.
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Lima AFC, Mira VL, Loyolla PM
Na ausncia de ndices de desperdcio em relao a esses materiais, devido ao HU-USP no contar com nenhum
sistema de rastreamento de uso e controle de consumo
real, por meio de um sistema informatizado, adotou-se
nesse estudo o ndice de desperdcio de materiais de 20%,
nica referncia encontrada na literatura mencionando
um ndice de desperdcio no setor da sade(2). Destaca-se
o fato do Hospital da UNICAMP, campo do estudo citado(2),
tambm ser uma organizao pblica voltada ao ensino.
Portanto, a estimativa do custo do desperdcio de material
foi calculada utilizando essa percentagem sobre os custos
totais anual, conforme Tabela 4.
Tabela 4 Setores assistenciais estudados segundo custo anual
de materiais mdico-hospitalar e medicamentos em 2008* So
Paulo 2009
Unidade
Custo Anual
Custo do Desperdcio
Cl. Md
Cl. Cir
Ped
Ber
AC
875.799,78
718.322,35
421.587,73
220.367,47
160.234,82
175.159,95
143.664,47
84.317,54
44.073,94
32.046,96
2.396.312,00
479.262,86
Total
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Ambos os estudos desenvolvidos nessa temtica concluram que um programa de orientao e educao continuada abrangendo todas as reas do hospital poder conduzir a uma viso mais clara da realidade do desperdcio(2-3).
A pesquisa desenvolvida no HU-USP avanou em relao aos estudos anteriores, pois, alm de se buscar apenas a indicao dos profissionais sobre onde consideravam haver perdas, mostrou os motivos e sugestes.
No entanto, os prximos estudos devem aprofundar
esse tipo de estudo junto aos setores hospitalares e buscar evidncias que auxiliem na proposio de aes mais
particularizadas de combate ao desperdcio.
Assim, a inteno que o aprofundamento desse estudo no HU-USP possibilite, alm do mapeamento dos
tipos de desperdcios comuns e os especficos de cada
unidade; mensurar a quantidade real; verificar se h uma
perda importante ou no e propor medidas eficazes com
a finalidade de minimiz-los, se no houver possibilidade
de elimin-los.
CONCLUSO
O levantamento das fontes, causas e sugestes foi escolhido como o primeiro passo do processo de minimizao de desperdcio. Pretende-se com esses dados estudar
junto s equipes a proposio de desenhos de processos
para a minimizao dos diferentes desperdcios apontados
e o estabelecimento de indicadores de acompanhamento
e de ndices de desperdcios, para a implementao de
um programa formal com a inteno de diminu-los. Esse processo j est sendo iniciado na Unidade de Centro
Cirrgico do hospital em questo, devido ao alto gasto de
materiais nessa unidade.
REFERNCIAS
1. Francisco IMF, Castilho V. A enfermagem e o gerenciamento
de custos. Rev Esc Enferm USP. 2002;36(3):240-4.
7. Castilho V, Gonalves VLM. Gerenciamento de recursos materiais. In: Kurcgant P, coordenadora. Gerenciamento em enfermagem. 2 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 2010.
p. 155-67.
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Levantamento Valria
das principais
fontes de desperdcio de
Correspondncia:
Castilho
assistenciais
de um hospital
universitrio
Av. Dr.unidades
Enas de
Carvalho Aguiar,
419 Cerqueira
Csar
Castilho V, Castro
LC,Paulo,
Couto AT,
Maia
FOM, Sasaki NY, Nomura FH,
CEP 05403-000
So
SP,
Brasil
Lima AFC, Mira VL, Loyolla PM