PROTOCOLOS CLINICOS en oftalmologia

1.
INSTRUCCIONES
2. AGUDEZA VISUAL
2.1 EVALUACIN DE AV DE LEJOS
2.2 EVALUACIN DE AV CON ESTENOPEICO
2.3 EVALUACIN DE LA AV DE CERCA
2.4 EVALUACIN DEL PUNTO CERCANO DE ACOMODACIN
2.5 EVALUACIN DEL PUNTO CERCANO DE CONVERGENCIA
2.6 TEST DE FIJACIN Y SEGUIMIENTO EN NINOS
2.7 TEST DE TROPIA INDUCIDA EN NIOS NO ESTRABICOS
2.8 TEST DE FIJACION PREFERENCIAL EN PACIENTES CON ESTRABISMO
2.9 EVALUACION DE ESTEREOPSIS

3. REFRACCIN
3.1 MEDICIN DEL PODER Y ORIENTACIN DE UN PRISMA
3.2 MEDICIN DEL CENTRADO PTICO DE ANTEOJOS
3.3 MEDICIN DE LA DISTANCIA VERTEX

4. MOTILIDAD OCULAR
4.1 REFLEJO LUMINOSO CORNEAl (Test de Hirschberg)
4.2 REFLEJO ROJO (Krimsky).
4.3 COVER UNCOVER TEST
4.4 TEST COVER Y PRISMAS ALTERNANTES
4.5 ACOMODACIN/CONVERGENCIA ACOMODACIN/RADIO
4.6 EVALUACIN DE LOS MOVIMIENTOS OCULARES

5. PUPILAS
5.1 REFLEJO FOTOMOTOR
5.2 TEST DE LUZ ALTERNANTE
5.3 REFLEJO DE ACOMODACIN

6. CAMPO VISUAL
6.1 REALIZACIN DEL CAMPO VISUAL POR CONFRONTACIN
6.2 REALIZACIN DEL TEST DE AMSLER
6.3 TEST DE LA PANTALLA TANGENTE
6.4 PERIMETRA DE GOLDMANN.

7. EXAMEN EXTERNO
7.1 REALIZACIN DEL EXAMEN NEUROSENSORIAL DE CABEZA Y CARA
7.2 MEDICIN DE LA DISTANCIA INTERPUPILAR
7.3 EXOFTALMOMETRA
7.4 MEDICIN DE LOS DESPLAZAMIENTOS DE LOS GLOBOS OCULARES
7.5 MEDICIN DE LA POSICIN DE LOS PRPADOS
7.6 EVERSIN DE PRPADO
7.7 ESTIMACION DE LA PROFUNDIDAD DE LA CAMARA ANTERIOR.
7.8 ILUMINACIN INTERNA DEL OJO PARA VISUALIZACIN EXTERNA

7.9 PALPACION DE ORBITA

7.10 MEDICIN DEL REFLUJO LAGRIMAL EN EL PACIENTE CON LAGRIMEO
7.11 TEST DE SHIRMER SIN ANESTESIA
7.12 TEST DE SECRECION BASAL (TEST DE SHIRMER I, CON ANESTESIA

8. LAMPARA DE HENDIDURA
8.1 MEDICION DE LESIONES
9. SEGMENTO ANTERIOR
9.1 BARRIDO DEL SACO CONJUNTIVAL POR CUERPOS EXTRAOS
9.2 Untitled
9.3 TIEMPO DE ROTURA DEL FILM LAGRIMAL
9.4 EVALUACIN DE FLARE Y DE CLULAS
9.5 GONIOSCOPIA

10. TONOMETRA
10.1 TONOMETRA POR APLANACIN DE GOLDMANN
10.2 DESINFECCION DE LA PUNTA DEL TONOMETRO.
10.3 TONOMETRO DE IDENTACION DE SCHITZ
10.4 DESINFECCION DEL TONOMETRO DE SCHITZ

11. SEGMENTO POSTERIOR

11.1 OFTALMOSCOPA INDIRECTA.
11.2 INDENTACIN ESCLERAL.
11.3 BIOMICROSCOPIA INDIRECTA CON LMPARA DE HENDIDURA
11.4 BIOMICROSCOPA CON LENTE DE HRUBY.
11.5 BIOMICROSCOPA CON LENTE DE CONTACTO.
11.6 OFTALMOSCOPIO DIRECTO
11.7 DIBUJE LOS HALLAZGOS DEL FONDO DE OJO

12. EMERGENCIAS OFTALMOLGICAS

12.1 APLICACIN DE PARCHE Y ESCUDO
12.2 EXTRACCION DE CUERPOS EXTRAOS CORNEALES
12.3 IRRIGACIN DE LA SUPERFICIE OCULAR
12.4 PARACENTESIS DE CMARA ANTERIOR

2.1 EVALUACIN DE AV DE LEJOS

1. Ubicar al paciente a una distancia predeterminada (6 metros).

2. Ocluir el ojo izquierdo. Asegurarse de que el oclusor no est presionando el globo ocular.
Tener en cuenta de que el paciente no vea a travs del ojo ocluido, consciente o
inconscientemente.
3. Explicar al paciente que debe nombrar en voz alta cada letra u optotipo, desde la
izquierda a la derecha, o alternativamente, segn se seala cada carcter y orden, hasta que
el paciente identifique correctamente como mnimo la mitad de los optotipos en una lnea.

4. Anotar la agudeza visual correspondiente mostrada en esa lnea de la cartilla. Registrar la

agudeza para cada ojo por separado con y sin correccin, como se ilustra abajo. Si el
paciente falla la mitad o menos de las letras en la lnea ms pequea, anotar cuantas letras
fueron erradas, por ejemplo, 20/40 (-2). Si la agudeza es peor de 20/20, intentar con un
estenopeico de 2.4 mm.
5. Repetir los pasos 1-4 para el ojo izquierdo, con el ojo derecho cubierto.
6. Si se desea, retestear agudeza con el paciente usando ambos ojos simultneamente y
anotarlo.
AVL sc OD 1/10 0.1
OI 2/10 0.2
AO 3/10 0.3
AVL cc OD 10/10 1.0
OI 9/10 0.9
AO 10/ 10
7. Anotar el poder de las lentes correctivas usado para la determinacin de la agudeza visual
de lejos.
2.2 EVALUACIN DE AV CON ESTENOPEICO

1. Posicionar al paciente y ocluir el ojo no testeado.

2. Pedir al paciente que sostenga un estenopeico frente al ojo que ser examinado. Debe
usarse la correccin habitual del paciente.
3. Instruir al paciente para que mire la cartilla a travs de uno o alguno de los mltiples
orificios del estenopeico.
4. Pedir al paciente que comience a leer las letras ms pequeas legibles determinadas
anteriormente en el test sin estenopeico.
5. Anotar la agudeza visual de Snellen obtenida y precedida o seguida con la abreviatura
PH est.
2.3 EVALUACIN DE LA AV DE CERCA

1. Con el paciente usando la correccin habitual de cerca y con la cartilla de cerca

iluminada, instruir al paciente para que sostenga la cartilla a la distancia especificada.
2. Pedir al paciente que ocluya el ojo izquierdo
3. Pedir al paciente que lea cada letra o cada palabra de la lnea ms pequea que sea
legible.
4. Anotar la agudeza para cada ojo por separado.

5. Repetir el proceso con el ojo derecho tapado.

6. Repetir el proceso con los dos ojos juntos.
7. Anotar la agudeza binocular tomada.
AVC sc OD 20/200
OI 20/100
AO 20/80
AVC cc

OD 20/20

AO 20/20
OI 20/25
2.4 EVALUACIN DEL PUNTO CERCANO DE ACOMODACIN

1. Con el paciente usando correccin de lejos y con el ojo izquierdo cerrado, posicionar la
cartila de prueba de cerca a una distancia de 40 cm. del paciente y pedir al mismo que lea la
lnea de 20/40 con el ojo no ocludo.
2. Mover la cartilla de prueba lentamente acercndola y preguntar al paciente cundo las
letras se vuelven borrosas.
3. Anotar la distancia en centmetros.
4. Repetir los pasos 1-3 para el otro ojo y anotar como se describi anteriormente.
5. El punto cercano de acomodacin es ese punto donde el paciente ya no puede poner la
imagen en un foco claro.
2.5 EVALUACIN DEL PUNTO CERCANO DE CONVERGENCIA

1. Con el paciente usando la correccin apropiada y con ambos ojos sin ocluir, sostener un
objetivo (como la punta de una lapicera) a una distancia de 40 cm desde el paciente y
pedirle que fije la mirada en l.
2. Mover el objeto lentamente hacia adelante y pedir al paciente que diga cundo lo ve
doble.
3. Observar si ambos ojos estan convergiendo.
4. Anotar la distancia en la cual la imagen se hace doble o cuando un ojo se desva hacia lo
lejos del objetivo de fijacin. El punto cercano de convergencia es el punto donde una
imgen nica no puede ser mantenida como tal. Anotar la distancia en cm entre ese punto y
el punto sobre el puente de la nariz a mitad de distancia entre los dos ojos.
2.6 TEST DE FIJACIN Y SEGUIMIENTO EN NINOS

1. Sentar al nio en la falda de un adulto, de menera que est confortable.

2. Seleccionar un jugete pequeo u otro objeto que atraiga la atencin y estimule la mirada
del nio; no use objetos que hagan ruido. Sostener el objeto a 40 u 80 cm de la cara del
nio y moverlo horizontalmente para cada lado.
3. Observar los movimientos de fijacin y seguimiento de los ojos del nio.
4. Ocluir un ojo y repetir el test. Cubrir el otro ojo y repitir nuevamente. Observar
diferencias entre los ojos en la calidad de fijacin y suavidad del seguimiento o en la
objecin del nio a la oclusin. Si se sospecha una diferencia o se est inseguro, repetir el
test, usando un jugete diferente para mantener al nio entretenido.
5. Cuando se testee monocularmente, los nios muy pequeos respondern mejor
siguiendo objetos desplazados desde temporal a nasal; esta preferencia decrece despus de
los 6 meses.
2.7 TEST DE TROPIA INDUCIDA EN NIOS NO ESTRABICOS

1. Este test es utilizado para detectar la fijacin preferencial (y ambliopa) en un nio sin
estrabismo o con un ngulo estrbico muy pequeo. Posicione al nio y elija un juguete
para lograr la fijacin y el seguiemiento, presentando un blanco interesante de fijacin
cercana.
2. Posicione un prisma de 15 a 20 PD con su base hacia abajo enfrentando un ojo.
Detremine si el nio mira hacia arriba a travs del prisma, mantiene la fijacin con el otro
ojo o ambos.
3. Repetir el test con el prisma enfrentando al otro ojo.
4. Combiene los resultados de los dos ojos, y registrelos de la siguiente manera:
a) Alterna la fijacin (ambliopa improbable)
b) Alterna pero prefiere fijar con OD/OI (sospecha de ambliopa)
c) Fija slo con OD/OI (ambliopa probable)
2.8 TEST DE FIJACION PREFERENCIAL EN PACIENTES CON
ESTRABISMO

1. Este test es utilizado para detectar la fijacin preferencial (y ambliopa) en un nio con
estrabismo. Posicione al nio y elija un juguete para lograr la fijacin y el seguiemiento,
presentando un blanco interesante de fijacin cercana.
2. Determine qu ojo est fijando en el blanco (ojo preferente).
Tape el ojo preferente. Observe la fijacin del ojo no preferente.
4. Destape el ojo preferente. Observe la vuelta a la fijacin del ojo preferente y, si est
presente, el tiempo a la vuelta a la fijacin.
5. Registr el resultado como:
a) Alterna fijacin (ambliopa improbable)

b) Prefiere OD/OI, mantiene OI tras el parpadeo (ambliopa poco probable)

c) Prefiere OD/OI, mantiene escasamente OI/OD (sospecha de ambliopa)
d) Prefiere OD/OI, no mantiene OI/OD (ambliopa probable)
2.9 EVALUACION DE ESTEREOPSIS

1. Chequee la polarizacin de los lentes usados asegurndose que cada ojo vea una imagen
diferente, el ojo izquierdo deber ver slo una "L" en la parte inferior izquierda de la
mosaca Titmus, y el ojo derecho deber ver un "R".
2. Posicione las lentes polarizadas en el paciente. Si el paciente usa lentes, posicinelos
sobre ellos.
3. Mantener la imagen de la mosca enferentada al paciente aproximadamente a 40 cm en la
superficie de la cartilla, paralela a la superficie de las lentes.
4. Solicite al paciente que toque o pellizque las alas de la mosca. Tranquilice a nios
pequeos, quienes pueden responder con sorpresa o miedo si la imagen resulta muy real. Si
la imagen es percibida como teniendo espesor, el paciente intentar tocar las alas como si
estuviera por sobre la superficie de la cartilla.
5. Si el test es positivo, muestre al paciente las tres hileras de figuras de animales.
Preguntele cul figura est sobreelevada en cada hilera.
6. Luego dirija la atencin del paciente a los cuadrados con cuatro crculos en cada uno.
Solicite al paciente que diga qu crculo est elevado en cada cuadrado. Alternativamente
puede solicitar al paciente que seale al crculo apropiado o particularmente en nios, que
"presionen el botn que est sobreelevado".
7. Anote la respuesta como la ltima identificada correctamente previa a las dos fallas.
8. Registre la estereopsis como segundos de arco, como est designado en el libro de
instrucciones includo en cada test. Es recomendable adjuntar la tabla de puntaje de cada
test en su reverso para tener referencia inmediata, ya que probablemente no recordar los
nmeros de cada tarjeta y, si el test que se est utilizando no es estandar, el puntaje puede
variar.
9. Asegurarse que el paciente tenga ambos ojos abiertos mientras realice el test. Algunos
pacientes estn tan acostumbrados a ser evaluados monocularmente, que automaticamente
cierran un ojo.
10. Quizs sospeche que algunos pacientes estn usando pistas monoculares para elejir la
respuesta correcta. Si es as, ponga el libro boca abajo y solicite que describa las imgenes.
Si ellos no describen las imgenes como yendose hacia atrs o hundindose, entonces
habremos confirmado nuestra sospecha que se estaba utilizando pistas monoculares en vez
de espereopsis.
3.1 MEDICIN DEL PODER Y ORIENTACIN DE UN PRISMA

La existencia de prismas en un anteojo se revela generalmente cuando la mira del

lensmetro no puede ser centrada en la porcin central del target del lensmetro. Una vez
que se ha determinado la presencia de un prisma, medir el poder y determinar la
orientacin:
1. Con un marcador no permanente, marcar la posicin en el lente a travs del cual el
paciente est viendo mientras mira en posicin primaria. Centrar esta marca en el target del
lensmetro.
2. Contar el nmero de crculos negros concntricos desde la porcin central de el target del
lensmetro hasta el centro de la mira vertical u horizontal. Cada crculo representa una
Dioptra Primtica.
3. Registrar la direccin de la porcin ms gruesa (base) del prisma determinando la
direccin del desplazamiento de las miras. Por ejemplo: si las miras estn desplazadas
hacia arriba, la base del prisma esta hacia arriba, un desplazamiento hacia abajo indica que
la base est hacia abajo, desplazamiento hacia la nariz, base hacia adentro y desplazamiento
hacia temporal, base hacia afuera.
Algunos lensmetros tienen incorporados artefactos para compensar los prismas. Estos
permiten la medicin del prisma sin usar los crculos concntricos. Para evitar registrar
poderes prismticos que no estn presentes en el lente, asegurarse de que el artefacto de
compensacin prismtica no est en cero. Tambin estn disponibles prismas auxiliares
para el uso en algunos lensmetros para asistir en la medicin de lentes con poderes
prismticos mayores a el nmero de crculos concntricos.
3.2 MEDICIN DEL CENTRADO PTICO DE ANTEOJOS

Algunas veces, es importante anotar la posicin propia del centro ptico de las lentes, para
ver si se alinea correctamente con las pupilas del paciente. La mayora de los lensmetros
tiene un punto que puede ser usado para marcar temporariamente el centro ptico de los
anteojos. La tcnica para chequear el centro ptico es la siguiente:
1. Colocar la lente del anteojo contra el lente del lensmetro.
2. Asegurarse de que las patillas del anteojo se alejen del observador.
3. Enfocar la mira y centrar los anteojos con los oculares enfocados. Usar el punto central
para marcar el lente mientras se lo sostiene en esa posicin. La marca central (usualmente
para tres marcas) es el centro ptico de la lente. Si el lensmetro no tiene un punto, usar un
marcador no permanente para registrar el centro aproximado de la lente, que se ve donde la
luz del lensmetro brilla a travs de las lentes, marcando ese punto.
3.3 MEDICIN DE LA DISTANCIA VERTEX

1. Pedir al paciente que cierre ambos ojos

2. Suavemente colocar el brazo calibrador fijo del distmetro sobre el prpado cerrado y
cuidadosamente colocar el brazo calibrador mvil contra la superficie posterior de las lentes
de prueba, del refractor o de los anteojos del paciente.

3. Registrar la distancia de separacin entre esas dos superficies en la escala en mm del

distmetro (la escala permite un rango para el espesor del prpado)
4.1 REFLEJO LUMINOSO CORNEAl (Test de Hirschberg)

1. Colocar al paciente sentado de frente con la cabeza derecha y la mirada en posicin

primaria.
2. Sostener la linterna en frente del paciente a una distancia aproximada de 3 metros, dirigir
la luz al punto medio entre los dos ojos . Alinearse con el haz de luz. Instruir al paciente
para que mire directamente a la luz.
3. Comparar la posicin del reflejo de las dos crneas anotando el resultado en dioptras de
prisma o grados de desviacin. Anote entre parntesis el mtodo utilizado ( por
Hirschberg).
4.2 REFLEJO ROJO (Krimsky).

1. Posicione al paciente y ubquese usted mismo como en el test de

Hirschberg.

2. Elija un prisma de poder estimado de acuerdo al test de Hirschberg.

3. Posicione un prisma de prueba de frente al ojo fijador (no el desviado), con

el pex del prisma (ngulo cerrado) apuntando en la direccin de la desviacin.
Si una barra est disponible, sela con la superficie del piso hacia el paciente y
los pices apuntado en la direccin de la desviacin, como con un prisma
simple.

4. Aumente o disminuya la fuerza de los prismas de prueba hasta que la luz

est reflejada desde cada crnea simtricamente.

5. Anotar la fuerza del prisma usado, anotar entre parntesis ( por Krimsky) .
Por ejemplo, si fue necesario usar un prisma de 30 para centrar la reflexin
corneal en un paciente con exotropia, anote los resultados de la siguiente
manera:

XT 30 (por Krimsky)
4.3 COVER UNCOVER TEST

1. Asegrese de que el paciente est usando la refraccin usual.

2. Pida al paciente que fije la mirada hacia un objeto a distacia, posicinese opuesto al
paciente a la distancia de un brazo, sin tapar la visin del paciente.
3. Tape alternativamente el ojo fijador con un oclusor o con su mano y mire el otro ojo para
ver si se produce algun movimiento. Anote esta direccin.
4. Descubra el ojo y permita 3 segundos que ambos ojos estn descubriertos.
5. Alternativamente cubra el otro ojo y observe si en el otro ojo se produce algn movimiento.
6. Asegrese que el paciente mantenga la fijacin en el mismo punto que estableci en el paso
1.
7. Anote los resultados pero no los registre hasta que el otro cover test est completo.
8. Repita el test para cerca usando un punto de fijacin cercano.
4.4 TEST COVER Y PRISMAS ALTERNANTES

1. Con el paciente sentado derecho y mirando a un punto de fijacin, cambie rpidamente el

oclusor de un ojo al otro varias veces, no permita intervalos de binocularidad. Asegrese de
que cada ojo fije en el objetivo despus de cada oclusin. El examinador debe sentarese
ligeramente al lado de la lnea media del paciente, a una distancia de un brazo del paciente.
2. Coloque un prisma de prueba sobre un ojo (generalmente el ojo dominante), mientras
tanto, contine cambiando el cover de un ojo al otro. Recuerde de orientar el prisma con el
pex hacia la direccin de la desviacin. Elija el poder del prisma en base al estimado por el
reflejo corneal.
3. Contine colocando prismas de mayor poder hasta que ningn movimiento se note en
ningn ojo (neutralizacin). Prismas adicionales deben ser agregados hasta que se noten
movimientos en reversa. El uso de prismas horizontales y verticales a la vez deben ser
utilizados para neutralizar completamente. Para desviaciones grandes no deben ser
utilizados a la vez dos prismas sumndose porque causan errores de medicin. De todos
modos, deben ser colocados prismas en ambos ojos.
4. Anote los resultados; tambin se recomienda anotar los resultados en varias posiciones de
la mirada.
5.Repita para el test de cerca.
4.5 ACOMODACIN/CONVERGENCIA ACOMODACIN/RADIO

Metodo del gradiente

1. Medir la desviacin con la correccin de refraccin propia usando un objetivode

acomodacin a 1/3 de metro.
2. Medir nuevamente la desviacin con un lente de +3.00 sobre los lentes.
3. Medir nuevamente la desviacin con un lente de - 3.00 sobre los lentes.
4. Calcular AC/C= ( -3.00 - +3.00)/6D
Mtodo de heteroforia
1. Medir la distancia de fijacin con la correcin refractiva.
2. Medir nuevamente la desviacin a 1/3m (33 cm.).
3. Calcular AC/A =1/ (n-d)+ distancia interpupilar (cm)
4.6 EVALUACIN DE LOS MOVIMIENTOS OCULARES

1. Sintese enfrentando al paciente. Sostenga su dedo o un objeto pequeo de fijacin a una

distancia de 33-50cm, con el paciente mirando en posicin primaria (hacia adelante).
2. Pida al paciente que siga el objetivo mientras lo desplaza en las 6 posiciones del campo y
luego hacia arriba y abajo a lo largo de la lnea media. Elevar el prpado superior con su
mano libre para observar los movimientos en la mirada inferior.
3. Note que la amplitud de movimientos sea normal en ambos ojos. Para anotar la relativa
disminucin o aumento de reaccin en cada posicin de la mirada, designe normal con un 0
(sin alteraciones) y use 4 para la mxima baja o exagerada reaccin. Reacciones en menos
son descriptas como -1 a -4, mientras que reaccin en ms como +1 a +4.
5.1 REFLEJO FOTOMOTOR

1. En una sala con baja iluminacin, solicite al paciente que mantenga la fijacin sobre un
punto a distancia, por ejemplo una letra grande de la cartilla de Snellen.
2. Ilumine con una linterna con luz brillante directamente el ojo derecho del paciente,
aproximndose al mismo desde el lateral.
3. Registre la respuesta pupilar a la luz en el ojo derecho en trminos de intensidad de la
respuesta, gradundola desde 0, que indica ausencia de respuesta, hasta 4, que indica una
respuesta viva, enrgica.
4. Repita los pasos de 1 a 3 para el ojo izquierdo.
5. Repita los pasos 1 y 2 en el ojo derecho, observando el reflejo consensual mirando la pupila
del ojo no iluminado ( izquierdo). La rapidez de la respuesta y el cambio en el tamao de la
pupila deberan ser normalmente equivalentes a la observada con la reaccin a la luz directa
y se indica con la misma escala numrica.
6. Repita los pasos 1, 2 y 5 en el OI.
5.2 TEST DE LUZ ALTERNANTE

1. En una sala con baja iluminacin solicite al paciente que fije la mirada sobre un punto a la
distancia. Ilumine con luz brillante ( de linterna o similar) de idntica manera a la usada en
el test de reflejo a la luz. Observe la contraccin pupilar en ambos ojos.
2. Mueva el rayo de luz inmediata y rpidamente sobre el puente nasal del paciente hacia el
ojo izquierdo, evaluando la respuesta pupilar en ese ojo. Tenga cuidado de iluminar ambas
pupilas en igual ngulo. Normalmente la pupila va a permanecer de igual tamao o
contraerse levemente. Si la pupila se dilata cuando se la ilumina directamente ( el reflejo
fotomotor es ms dbil que el consensual), estamos ante un defecto pupilar aferente
relativo, el cual generalmente indica alteracin del nervio ptico o dao severo de la retina.
3. Rpidamente cambie la luz de nuevo hacia el ojo derecho para evaluar su respuesta. Una
respuesta normal es, nuevamente, una leve contraccin o ausencia de la misma. Una neta
constriccin o dilatacin pupilar es anormal.
4. Repita los pasos 1 3 rtmicamente, utilizando iguales intervalos de tiempo al iluminar
cada pupila, hasta que se aclare si la respuesta es normal o si una pupila se dilata
completamente.
5. Registre el defecto pupilar relativo aferente (DPRA) desde 1+ a 4+. 1+ indica leve DPAR
y 4+ indica pupila amaurtica, un defecto severo en el cual el ojo afectado no muestra
respuesta a la iluminacin directa.
5.3 REFLEJO DE ACOMODACIN

1. En una sala con iluminacin normal, solicite al paciente que fije en un punto u objetivo
lejano.
2. Sentado al lado del paciente, mueva un objeto/blanco hacia la lnea de visin cercana (el
dedo pulgar del paciente es un excelente blanco para cerca, que provee claves tanto
propioceptivas como visuales para asegurar los esfuerzos de cerca adecuados. No debe
utilizarse para este test una fuente luminosa.
3. Solicite al paciente que cambie la fijacin hacia el blanco/ punto cercano. Si se usa el dedo
pulgar del paciente el mdico lo sostiene y lo mueve, pidindole al paciente que lo siga
atentamente.
4. Observe los reflejos pupilares cuando el paciente cambia la fijacin al punto cercano. Las
pupilas normales se contraen al mirar un punto u objetivo cercano.
5. Repita los pasos 1 4 varias veces.
6. Registre la reaccin cercana en trminos de intensidad/vivacidad de la respuesta,
gradundola de 0, que corresponde a ausencia de respuesta, a 4+, para una respuesta
viva/vivaz/intensa.
6.1 REALIZACIN DEL CAMPO VISUAL POR CONFRONTACIN

PREPARACIN DEL TEST

1. Siente al paciente y ocluya el ojo que no va a ser evaluado.

2. Sintese frente al paciente a una distancia de 1 metro, cierre el ojo directamente opuesto
al ojo ocluido del paciente.
3. Solicite al paciente que fije sobre su ojo abierto o su nariz.
COMPRUEBE LA PRESENCIA DE UN ESCOTOMA
1. Cuenta dedos.
Sostenga sus manos estticas en el medio, entre usted y el paciente en cuadrantes opuestos,
aproximademente a 30 de la fijacin central (60 cm del eje mutuo). Rpidamente muestre
y luego retracte un dedo o dedos en un cuadrante del campo visual monocular. Para evitar
confusin, limite el nmero de dedos que muestra a 1, 2 y 5, y sostenga los dedos lado a
lado en el plano frontal. Repita en los cuatro cuadrantes, evaluando como mnimo dos veces
por cuadrante.
A. Evale a los pacientes que no pueden contar dedos moviendo la mano y preguntando si
percibe movimiento. Con pacientes que slo perciben luz evale la capacidad de determinar
la direccin de la proyeccin luminosa apuntando con una luz intensa la pupila mientras
mantiene el otro ojo completamente ocludo. Repita en todos los cuadrantes.
B. Evale a nios pequeos con mmicas con los dedos. Primero ensee al nio a mostrar
la misma cantidad de dedos que usted muestra, luego proceda como siempre. Haga rpido
el test, porque los nios van a mirar rpidamente su mano (aunque este movimiento
involuntario puede indicar normalidad).
2.Cuenta dedos simultneos.
Presente dedos simultnemente en cuadrantes opuestos, solicitando al paciente que diga el
nmero total, usando las siguientes combinaciones: 1 y 1, 1 y 2, y 2 y 2. Este test puede
revelar defectos ms sutiles que el cuenta dedos en cada cuadrante por separado. A veces un
paciente con un escotoma relativo puede detectar dedos presentados a un campo defectuoso
pero tener problemas con objetos simultneos.
3. Comparacin simultnea.
Sostenga ambas palmas frente al paciente, cierre la lnea de visin en cuadrantes opuestos,
primero el inferior, luego el superior. Pida al paciente que diga si una palma aparece ms
oscura o menos ntida. Este test es muy subjetivo y se basa en la igualdad de iluminacin
pero puede revelar sutiles defectos en un hemicampo.
a. Un test similar puede realizarse solicitando al paciente que compare el matiz relativo o
intensidad de dos objetos identicamente coloreados, por ejemplo las tapitas rojas de los
goteros. Mantenga los objetos en cuadrantes separados. Si hay una hemianopsia, el paciente
puede describir una tapita roja y la otra ms plida o menos coloreada. Este test puede
realizarse tambin con un tem coloreado movindolo desde el rea defectiva a la normal,
para determinar si hay bruscos cambios en la intensidad.
b. Evale un escotma central comparando localizaciones centrales y excntricas, usando las
manos u objetos idnticos.

DIAGRAME EL CAMPO VISUAL POR CONFORNTACIN

1. Si se detecta alguna anormalidad, esquematice una cartilla del campo visual de 360
rotulada para el ojo derecho e izquierdo y para los campos nasal y temporal, y dibuje el
campo como lo ve el paciente. Si el paciente puede contar dedos en todos los cuadrantes,
puede registrarse como cuenta dedos x 4.
6.2 REALIZACIN DEL TEST DE AMSLER

PREPARACIN DEL TEST

1. Con el paciente utilizando la correccin para cerca apropiada, solicite que sostenga la
grilla perpendicular a la lnea de visin aproximadamente a 36 cm. Ocluya el ojo que no
est siendo evaluado.
EVALE LA PRESENCIA ESCOTOMA
2. Solicite al paciente que fije sostenidamente la mirada sobre el punto central de la grilla.
3. Pregntele si ve alguna de las lneas distorsionadas o ausentes.
DIAGRAME EL RESULTADO
4. Que el paciente dibuje el rea de distorsin o prdida en la cartillas de Amsler
preimpresas. Anote fecha, datos del paciente y ojo evaluado. Evale ambos ojos y registre
los resultados, sean normales o anormales.
6.3 TEST DE LA PANTALLA TANGENTE

PREPARACIN DEL TEST

1. Siente al paciente a 1 metro de la pantalla tangente. El ojo que va a ser evaluado debe estar
alineado con el punto de fijacin central. Chequee regularmente que el paciente mantenga
la fijacin.
2. El paciente debera usar su correccin habitual para lejos. Ocluya completamente el ojo que
no va a ser evaluado.
3. Oscurezca la habitacin.
IDENTIFIQUE Y BOSQUEJE EL PUNTO CIEGO
4. Instruya al paciente para que fije a un objetivo central. Explique que usted mover un
punto blanco hacia adentro y hacia afuera de la vista del paciente y que el paciente deber
decirle cuando es visible o no diciendo on " cada vez que el punto aparezca y off " cada
vez que desaparezca. El paciente puede tambin golpear una moneda sobre el apoyabrazos
de la silla de examinacin.
5. Prese al lado de la pantalla, temporalmente al ojo evaluado del paciente. Lenta y
suavemente mueva el punto desde el campo temporal del paciente a lo largo del meridiano
horizontal en direccin al centro de la pantalla hasta que el paciente diga que despaparece
(generalmente 15 temporal a la fijacin). Esto identifica el margen externo del punto ciego.

6. Memorice los lmetes del punto ciego del paciente moviendo el objetivo desde esta rea
off a un rea adyacente, usando movimientos horizontales, verticales y oblicuos,
diciendo el paciente en cada punto en el que el objeto reaparece.
ESBOCE EL CAMPO CENTRAL.
7. Mantngase a un lado de la pantalla, temporalmente al ojo evaluado del
paciente.Comience fuera de la pantalla, mueva lentamente el objetivo sobre la pantalla a lo
largo del meridiano horizontal. Ni bien el paciente diga que el objetivo es visible, gire la
varilla de modo que el objetivo se vuelva negro, y retrelo de la pantalla. Use movimientos
suaves y lentos cuando maniobre la varilla y el disco del objetivo contra la pantalla.
8. Evale el campo visual nasal. Mueva el objetivo a lo largo de los meridianos nasales
oblicuos que irradian desde la fijacin a intrevalos de 30. Realice una marca mental de
los lmites de la isptera.
9. Mueva el objetivo a lo largo de los meridianos verticales, desde arriba hacia abajo.
Evale el campo visual temporal.
10. Camine hacia el otro lado de la pantalla (el lado de la pantalla nasal al ojo evaluado).
Mueva el objetivo a lo largo de los meridianos temporales de una manera similar a lo
descrito antes.
EVALE LA PRESENCIA HEMIANOPSIAS Y OTROS ESCOTOMAS.
11. Evale la presencia de un defecto hemianptico moviendo el objetivo paralelamente al
meridiano horizontal. Lentamente mueva el objetivo a lo largo del meridiano vertical,
primero desde una direccin, luego desde la otra. Ubquese de manera que la varilla no
cruce el objetivo de fijacin central.
12. Evale la presencia de un escotoma en la zona intermedia o cecal. Luego de que el
paciente diga que ve el objeto en la periferia, contine movindolo a lo largo del meridiano
en direccin a la fijacin. Diga al paciente que informe si nota que desaparece en algn
punto.
a. si usted sopspecha un escotoma, confirme la presencia sosteniendo un objetivo esttico y
preguntando si lo ve o no.
b. una vez que ha confirmado el escotoma, bosqueje sus lmtes moviendo el objetivo
perpendicularmente desde un rea en la que no lo vea hasta que el paciente diga que el
objeto se vuelve visible.
c. si el escotoma es muy pequeo o sutil, cambie por un objetivo de 1 mm o use objetivos
coloreados (rojo, azul, verde).
CONFIRME LA CONSISTENCIA DEL TEST.
13. Si sopsecha prdida de la funcin visual, repita los pasos 7 9 a 2 metros, usando un
objetivo dos veces ms grande.
DIAGRAME EL MAPA DE LA PANTALLA TANGENCIAL.

14. Rotule la cartilla del campo visual con la fecha, datos del examinador, la agudeza visual
corregida del paciente (anotando si usa o no lentes) y la cooperacin y alerta del paciente.
15. Rotule la cartilla con el dimetro y el color del objetivo utilizado y la distancia entre el
paciente y la pantalla. Por ejemplo, 10 W /1000 indica un disco blanco de 10 mm
presentado a 1 m (1000 mm). Para convertir el tamao del objetivo a grados, use la
siguiente fmula:
tamao del objeto ( mm ) x 180
distancia ( m)

Pi

15. Registre los hallazgos del test. Dibuje los lmites del campo visual para un determinado
objetivo con una lnea continua. Dibuje el punto ciego o cualquier escotoma y sombrelo.
6.4 PERIMETRA DE GOLDMANN.

PREPARACIN DEL TEST.

1. Asegrese que la mquina haya sido calibrada apropiadamente. Coloque el tamao e
intensidad de los estmulos. La mayora de los test comienzan con I4e.
2. Comience el test sin el uso de lentes por parte del paciente (porque sus marcos interfieren
con el campo visual perifrico). Para la visin cercana coloque la correccin esfrica.
3. Con el mentn del paciente sobre la mentonera, asegure la vincha alrededor de la cabeza
del paciente.
4. Explquele al paciente la importancia de que mantenga la mirada en el punto oscuro.
5. Coloque la cartilla de perimetra en su lugar y ajuste los tornillos. Asegrese de que la
lnea horizontal del lado derecho de la cartilla est alineada con la muesca en forma de V
correspondiente.
6. Mire a travs del ocular y centre el ojo del paciente ajustando el apoyacabeza con el
tornillo. A lo largo del test, verifique que el paciente est fijando en punto central.
7. Mire y registre el dimetro pupilar usando la regla que est en el ocular.
8. Instruya al paciente para que presione el timbre ni bien vea un estmulo. Haga una
demostracin breve con diferentes estmulos en el centro del campo para asegurarse que el
paciente responda adecuadamente.
IDENTIFIQUE Y CONTORNEE PUNTO CIEGO
9. Con la correccin de cerca, ubique el control obturador 15 temporal y encienda el
estmulo en I4e, y muvalo en diferente direcciones hasta que haya definido totalmente la
mancha ciega fisiolgica. Este procedimiento puede repetirse con el estmulo I2E para
confirmar.
ESQUEMATICE EL CAMPO VISUAL

10. Comenzando en la regin de la periferia en la que el paciente no ve, mueva el estmulo

I2e a 2 por segundo hacia la fijacin.
11. Evale cada meridiano, eligiendo uno al azar, moviendo el lmite perifrico del campo
visual. Marque los lmites de la isptera en el papel con una X en cada meridiano de15 a
medida de que es evaluado.
EVALUANDO LA PRESECIA DE UN ESCOTOMA
12. Realice una perimetra esttica supraumbral cambiando el estmulo de I2e en
aproximadametne un segundo en mltiples localizaciones en la zona central. Evale cada
meridiano alrededor de 10 del crculo de excentricidad.
a. para un neuropata ptica glaucomatosa sospechada, concntrese en los 20 centrales y en
la zona que est apenas por encima y debajo del meridiano nasal horizontal.
b. Para enfermedades quiasmticas y
retroquiasmticas sospechadas, concntrese
en evaluar ambos lados del meridiano vertical.
13. Escriba un punto donde el estmulo es visto corectamente, y dibuje un crculo en cada
estmulo perdido. Esquematice cualquier escotoma que sea hallado moviendo el estmulo
desde reas en la que no ve hacia reas en la que s ve, perpendicularmente a los lmites del
escotoma. A veces el paciente puede percibir movimientos en el campo visual antes de ver
la luz ( Fenmeno de Riddoch).
ESQUEMATICE EL CAMPO VISUAL INTERMEDIO Y PERIFRICO
14. Retire los lentes correctivos.
15. Para evaluar las zonas perifricas con la perimetra quintica, utilice el estmulo I4e (o
un estmulo mayor si el campo est severamente deprimido). Mueva el estmulo
continuamente iluminando a una velocidad de 2 por segundo desde la periferia, en la que
no ve, hacia el centro, a lo largo de los meridianos de 15. Marque el umbral (el punto en el
cual el paciente dice que el estmulo es visible) en la cartilla con una X.
a. Busque un defecto de tipo escaln nasal en pacientes con glaucoma moviendo el
estmulo a travs del meridiano horizontal, primero desde abajo y luego desde arriba en la
pocin ms perifrica del campo visual nasal.
b. Busque un defecto hemianptico en pacientes con lesin intracraneal moviendo el
estmulo a travs del meridiano vertical, primero desde el campo nasal y luego desde el
campo temporal en la parte ms perifrica del campo visual superior e inferior.
DIAGRAME EL ESQUEMA DE GOLDMANN
16. En un grfico estndar dibuje cada isptera con una lnea curva. Rellene el escotoma
encontrado. Las caractersticas de los estmulos usualmente se registran con diferentes
colores para cada uno de ellos.
7.1 REALIZACIN DEL EXAMEN NEUROSENSORIAL DE CABEZA Y CARA

Evaluacin de la funcin del nervio facial

1. Pedir al paciente que cierre los ojos fuertemente y observar si el orbicular ocluye los
prpados completamente.
2. Comparar la fuerza relativa de los msculos orbiculares tratando de separarlos con la
punta de los dedos. La fuerza necesitada debera ser igual en ambos lados.
3. Pedir al paciente que sonra y que muestre sus dientes. Observar la simetra de la
expresin facial.
4. Cuando hay debilidad de uno de los lados de la hemicara inferior, descartar una lesin
supranuclear pidiendo al paciente que eleve sus cejas y que arrugue la frente. Una parlisis
facial central conserva la motilidad de los msculos de la frente y del orbicular; una lesin
perifrica no.
Reflejo de parpadeo
1. Sin decrselo al paciente, observar la frecuencia y totalidad del parpadeo. Lo esperado es
ver un parpadeo cada 4 segundos.
2. Si el parpadeo voluntario no est presente, agitar repentinamente la mano hacia el
paciente para provocar el movimiento de parpadeo.
3. Golpear en la zona de la glabela del paciente si se sospecha un desorden del SNC. La
respuesta normal produce slo unos pocos movimientos de parpadeo; un parpadeo
repetitivo (como en el parkinsonismo) es anormal.
Exploracin de la Sensibilidad Facial
1. Usando la punta de un dedo, un papel tissue o un trozo de algodn, tocar suavemente un
lado de la cara del paciente y luego el lado contralateral. Pedir al paciente que compare el
lado afectado con el lado sano (ej. preguntando al paciente cunto vale el lado afectado si el
lado sano vale un dlar). Repetir lo mismo para los dermatomas de las tres ramas
trigeminales y para la distribucin de los principales ramos sensitvos.
2. Realizar un mapa del rea de sensibilidad reducida (ej. la zona de hipoestesia resultante
del dao infraorbitario por fractura del piso de la rbita).
3. Realizar el test simultneo de ambos lados de la cara si se sospecha funcin cortical
anormal.
Evaluacin de la Sensibilidad Corneal.
1. Sin tocar las pestaas ni estimular el reflejo de parpadeo, tocar la crnea con un trozo de
algodn limpio, un papel tissue facial, un fragmento de hilo dental o tirar un puff de aire de
una pequea jeringa. Un contacto breve produce el reflejo de parpadeo con una molestia
ligera. La respuesta debe ser graduada en una escala de 0 a 4+.
2. Usar un estesimetro, instrumento que tiene un filamento de nylon de largo ajustable,
para cuantificar la sensacin de los pacientes que se estn recuperando o en quienes se
quiere valorar una mayor prdida.

7.2 MEDICIN DE LA DISTANCIA INTERPUPILAR

1. Pedir al paciente que fije la mirada en un blanco a la distancia.

2. Colocarse frente al paciente a una distancia del largo del brazo, justo por debajo de la mirada
del paciente. Alinear los ojos del examinador con los ojos del paciente, mientras el paciente
mantiene la mirada fija por encima de la cabeza del examinador.
3. Colocar la regla por encima del puente nasal del paciente.
4. El examinador debe cerrar el ojo derecho y debe usar el ojo izquierdo para alinear el punto
cero de la regla con el limbo temporal del ojo derecho del paciente.
5. Mantener la regla en fija. Cerrar el ojo izquierdo y abrir el ojo derecho.
6. Leer la medicin que se alinea con el limbo nasal del ojo izquierdo del paciente.
7. Repetir la secuencia nombrada anteriormente para confirmar una lectura reproducible.
8. La distancia pupilar de cerca se mide de la misma manera pidiendo al paciente que mire la
nariz del examinador, en lugar de mirar un punto a la distancia.
7.3 EXOFTALMOMETRA

1. Colocarse directamente frente al paciente. Con el ojo izquierdo medir el ojo derecho del
paciente, y con el ojo derecho medir el ojo izquierdo del paciente.
2. Sostener el exofalmmetro de manera tal que los espejos angulados estn orientados hacia
arriba, sobre los pies de fijacin.
3. Si se conoce la lectura intercantal del paciente, colocar en la escala la distancia obtenida en
la ltima lectura registrada de los cantos laterales del paciente. Si es la primera medicin
del paciente, colocar el instrumento de manera tal que los pies del mismo reposen sobre los
rebordes laterales de la rbita, a nivel de los cantos externos.
4. Con el ojo izquierdo del examinador, mirar en el espejo derecho la reflexin del ojo derecho
del paciente.
5. Pedir al paciente que cubra su ojo izquierdo con la mano o con un oclusor y que mire al ojo
del examinador para alcanzar la alineacin de la mirada.
6. Usando el ojo izquierdo, alinear las dos marcas verticales (usualmente una lnea vertical
larga en el centro de la escala de proptosis y la marca o lnea correspondiente en la base).
7. Leer la distancia desde el borde lateral de la rbita hasta el pex de la crnea, observada en
la imagen como la parte ms anterior de la curvatura que cae en la regla milimtrica del
espejo. Tener en cuenta que el examinador observa la crnea lateralmente y el registro
corresponde al lugar donde la imagen de la curvatura corneal ms anterior reflejada cae en
la regla milimtrica del espejo.
8. Obtener una medicin similar del ojo izquierdo del paciente, usando el ojo derecho del
examinador alineado con la marca vertical apropiada del espejo opuesto del instrumento.

9. Registrar la lectura para cada ojo y la distancia entre los cantos laterales.
7.4 MEDICIN DE LOS DESPLAZAMIENTOS DE LOS GLOBOS OCULARES

Desplazamiento Horizontal
1. Imaginar una lnea vertical que pasa por el centro de la glabela y la parte ms alta del labio
superior.
2. Sostener horizontalmente una regla milimetrada a lo largo del puente nasal,
perpendicularmente a la lnea vertical imaginaria.
3. Medir la distancia desde el centro de la lnea nasal hasta el limbo medial del ojo derecho
mientras el paciente mira un punto a la distancia. Ocluir el ojo contralateral si el paciente
tiene estrabismo.
4. Repetir la medicin con el ojo izquierdo. La diferencia entre ambos ojos es la cantidad de
desplazamiento horizontal.
Desplazamiento Vertical
1. Sostener la regla horizontalmente a lo largo del puente nasal del paciente de manera
que quede alineado visualmente el canto lateral.
2. Sostener verticalmente la regla milimetrada, perpendicularmente a la regla
horizontal, pasando por el centro pupilar del ojo derecho del paciente.
3. Medir la distancia desde el lmite de la regla horizontal hasta el centro de la pupila (o
del reflejo corneal).
4. Repetir la medicin para el ojo izquierdo, la diferencia entre las dos mediciones es la
cantidad de desplazamiento vertical.
7.5 MEDICIN DE LA POSICIN DE LOS PRPADOS

Altura de la Fisura Interpalpebral

1. Pedir al paciente que fije la mirada hacia la luz de la linterna, en la posicin primaria
de la mirada.
2. Sostener la regla milimetrada verticalmente, cerca del ojo abierto del paciente, para
medir la distancia entre el centro de los mrgenes palpebrales superior e inferior.
3. Registrar la altura de la fisura interpalpebral en milmetros para cada ojo.
4. Chequear las mediciones, y adems obtener las siguientes mediciones:

Distancia entre el margen del prpado superior y el reflejo corneal

(normalmente 4mm).

Distancia entre el margen del prpado inferior y el reflejo corneal

(normalmente 6mm aprox.).

Distancia entre el margen del prpado superior y el reflejo corneal

1. Sostener la luz de la linterna directamente frente al paciente, de tal manera que quede
la mirada en posicin primaria y se pueda observar el reflejo corneal.
2. Usar una regla milimetrada para medir la distancia entre el centro del margen del
prpado superior y el reflejo corneal.
3. Registrar la distancia para cada ojo, usar nmeros negativos si el prpado ocluye el
reflejo corneal.
4. Registrar la posicin del pliegue del prpado superior de cada ojo. Observar si el
pliegue del prpado est ausente o no puede ser medido exactamente.
Funcin del Elevador
1. Colocar el pulgar o la palma de la mano sobre la frente del paciente. Esta maniobra previene
que el msculo frontal asista al elevador del prpado, lo que permitir valorar la funcin del
elevador.
2. Pedir al paciente que mire hacia abajo, colocar el cero de la regla sobre el borde del prpado
superior, sin tocar las pestaas.
3. Sin mover la regla, pedir al paciente que mire al frente hacia un punto lejano. Mantener la
regla fija, medir la nueva localizacin del borde del prpado. La diferencia entre las dos
mediciones (la cantidad total de excursin del elevador) nos da la funcin del elevador.
4. Registrar la funcin del elevador para cada ojo en milmetros.
Posicin del pliegue de la belleza
1. Colocar el pulgar o la palma de la mano sobre la frente del paciente. Esta maniobra previene
que el msculo frontal asista al elevador del prpado, lo que permitir valorar la funcin del
elevador.
2. Medir la distancia entre el margen del parpado superior y el pliegue de la belleza.
3. Registrar la posicin del pliegue de la belleza en cada ojo. Anotar si el pliegue de la belleza
esta ausente o si no se puede medir adecuadamente.
7.6 EVERSIN DE PRPADO

Examen de conjuntiva y fornix inferior

1. Con el paciente mirando hacia abajo, presionar la piel debajo del prpado inferior con
el pulgar o el ndice contra el hueso maxilar y llevar hacia abajo.
2. Pedir al paciente que mire hacia arriba, esto permite que el frnix inferior prolapse y
quede ms expuesta toda la conjuntiva palpebral inferior.
Examen de la conjuntiva superior
Mtodo con las dos manos

1. Usar el pulgar y el ndice para tirar de las pestaas, tirar del margen del prpado
superior separndolo del globo.
2. Colocar horizontalmente un hisopo a la altura del pliegue de la belleza, a lo largo del
borde superior del tarso. Sostener el hisopo durante la examinacin del ojo.
3. Tirar el margen del prpado superior hacia delante y atrs hasta plegar el prpado
superior sobre el hisopo, retirarlo y sostener el margen del prpado sobre el reborde
orbitario superior con el pulgar para poder ver la conjuntiva del prpado superior. Esta
maniobra es ms fcil si el paciente mira hacia abajo.
Mtodo con una sola mano
1.Con el paciente mirando hacia arriba, usar la mano que est del lado temporal del ojo a
ser examinado y colocar el pulgar contra el prpado inferior para mantenerlo en su lugar.
2. Colocar la punta del dedo ndice contra el prpado superior para sostenerlo levantado y
pedir al paciente que mire hacia abajo y que mantenga la mirada en esa posicin.
3. Acercar los prpados superior e inferior, esta accin permite que el prpado superior
cuelgue sobre el el margen del prpado inferior.
4. Apoyar la parte lateral del ndice sobre el prpado superior por encima del tarso
superior y empujar sobre borde superior del tarso.
5.Tomar el prpado superior entre el ndice y el pulgar.
6. Rotando los dedos y la mueca, evertir el prpado superior para exponer la conjuntiva.
El dedo ndice mantiene una presin descendente sobre el pliegue de la belleza mientras tira
hacia fuera. El dedo pulgar sostiene el margen del prpado superior en su lugar contra el
margen orbitario superior.
Para exponer el frnix superior
Mtodo manual
1. Evertir el prpado superior.
2. Sostener firmemente el mrgen superior del prpado contra el borde orbitario superior
con el pulgar.
3. Con la mano libre, usar el dedo ndice para presionar el prpado inferior hacia arriba
sobre parte de la crnea y hacia atrs contra el globo. Esta accin debera comprimir el
contenido orbitario lo suficientemente como para que protruya el frnix superior.
Mtodo con Retractor
1. Con el paciente mirando hacia abajo, usar el pulgar y el ndice para sujetar algunas pestaas
del prpado superior y tirar del margen del prpado alejndolo del globo.
2. Con la mano libre, colocar el borde del retractor en el borde superior del tarso del prpado
superior, con el mango del retractor mirando hacia abajo.

3. Rotar el mango del retractor hacia arriba y sostener en posicin para ver la conjuntiva.
4. Continuar rotando el retractor y permitir que su porcin curvada presione el fondo de saco
hacia afuera. Esta accin evierte el prpado y expone el frnix superior suspendiendo el
prpado superior en el retractor. Presionando el globo hacia abajo hace protruir ms el
frnix superior.
7.7 ESTIMACION DE LA PROFUNDIDAD DE LA CAMARA ANTERIOR.

Iluminacin con luz difusa

1 .Ubquese de frente al paciente, sostenga una linterna cerca del limbo temporal e ilumine
a travs del frente del ojo derecho en direccin a la nariz, mantenga el rayo de luz paralelo
al plano del iris.
2. Observe la parte medial del iris, normalmene el iris se ilumina completmente, un ojo
con una cmara estrecha tiene dos tercios de la parte nasal del iris en sombra. Clasifique la
apertura del ngulo como abierta (grado IV o III), intermedia (II) o estrecha (I)
3. Repita para el ojo izquierdo.
Iluminacin con lmpara de hendidura
1. Dirija el corte ptico perpendicularmente a la crnea perifrica.
2. Observe el ngulo de cmara anterior a un ngulo de 60 grados.
3. Grade el espesor del ngulo priferico comparando la distancia entre el endotelio corneal
y el iris con el grosor corneal. En un ngulo abierto, la profundidad de la cmara perifrica
equivale al espesor corneal. Cuando la profundidad es o menor que del grosor corneal,
debe ser usada la gonioscopa para evaluar el ngulo.
7.8 ILUMINACIN INTERNA DEL OJO PARA VISUALIZACIN EXTERNA

Iluminacin a travs de la esclera

1. En un cuarto oscuro, coloque la punta del iluminador contra el prpado. La luz debera
ser dirigida contra el globo anestesiado del paciente, si el bulbo no est caliente.
2. Identifique el reflejo rojo, que normalmente se ve a travs de la pupila dilatada y
brillando a travs de la mayor parte de la esclera.
3. Si una opacidad corneal est presente y obstaculiza una visin clara del interior del ojo,
mire la forma de la pupila.
4. Busque una masa en en la pared del ojo usando iluminacin transcleral. Mueva la fuente
de luz sobre la superficie del globo mientras examina a travs de la pupila y esclera. La
pupila ser oscura cuando la transiluminacin est colocada sobre una lesin slida. Una
lesin slida dentro de la pared del ojo obstruir el tenue brillo escleral cuando la luz se
dirija contra la esclera opuesta o adyacente.
Iuminacin a travs de la pupila.

1. Dirija una luz brillante coaxial, como la de un oftalmoscopio directo dentro del ojo del
paciente desde una distancia de 50 cm.
2. Busque cualquier obstruccin al reflejo de luz. Una opacidad cerca al eje de la pupila
aparece como una sombra oscura contra el plano pupilar del reflejo rojo normal.
3. Localice la opacidad pidiendo al paciente que mire lentamente para arriba y abajo o
cambiando la direccin de la luz. Las opacidades visibles contra el reflejo rojo se ...... los
movimientos del ojo acorde a su posicin relativa respecto al plano pupilar cambian con los
movimientos oculares de acuerdo al plano pupilar. Determine en cula direccin aparece la
opacidad en direccin con el eje pupilar :
a) Sin movimiento. Una opacidad de la pupila, como una opacidad en el cristsalino anterior,
quedar estacionaria.
b) Igual direccin. Una opacidad anterior a la pupila ( ejemplo, en la cornea ) se movera en
direccin de la mirada del paciente.
c) Direccin opuestra. Una opacidad posterior a la pupila ( ejemplo en el cristalino
posterior o vitreo ) cambia en la direccin opuesta.
7.9 PALPACION DE ORBITA

Marco Orbitario.
1. Colocndose detrs del paciente, palpe la porcin anterior de la rbita, colocando un
dedo entre el margen orbitario y el globo ocular.
2. Comience lateralmente. El margen lateral de la rbita se encuentra generalmente a 5
mm desde el canto lateral.
3. Mueva hacia arriba suavemente en sentido horario en la orbita derecha y antihorario en la
rbita izquierda.. Localice el foramen supraorbitario moviendo lentamente sus dedos en la
unin del tercio medio y los dos tercios laterales del margen orbitario superior.
4. Mueva la punta de sus dedos hacia el ndiulo supraorbitario. Sienta la trclea,
normalemente palpable a 4mm posterior del margen orbitario. El borde superior del
ligamento cantal interno se puede sentir debajo de este punto.
5. Mueva su dedo a lo llargo del borde inferior de la rbita, debe sentirse un suave y
continuo contorno. Una lnea vertical extendida desde la escotadura supraorbitaria
intercepta el foramen infraorbitario, 4 mm debajo del margen orbitario inferior.
6. Mueva sus dedos a lo largo del marco orbitario externo y sienta el tubrculo marginal del
hueso zigomtico. Aproximadamente 6 mm sobre este punto se encuentra la unin entre el
hueso frontal y zigomtico, que es palpable en el margen supraorbitario. La sutura
frontozigomtica se encuentra aproximadamente a 10mm del canto lateral.
Contenido Orbitario
Luego de terminar con el margen orbitario, toque suavemente los prpados cerrados del
paciente.

a. Cualquier pulsacin o soplo debera ser sospechosa.

b. Si se sospecha una fractura de seno, mueva sus dedos alrededor del globo para detectar
cualquier crepitacin confinada al mrgen.
c. Presione suavemente los tejidos perioculares para sentir la extensin anterior de una
masa orbitaria retrobulbar u orbitaria anterior.
Evale la resistencia de los tejidos retrobulbares presionando con cuidado el globo ocular a
travs de los prpados cerrados. Normalmente el ojo puede ser desplazado dentro de la
grasa orbitaria 5 mm. El grado de movimiento de los dos globos puede ser juzgado
comparando las dos rbitas . Pida al paciente que realice la manibra de Valsalva, evale si
la presin es trasmitida hacia la rbita manteniendo la punta de sus dedos sobre los globos a
travs de los prpados cerrados.
7.10 MEDICIN DEL REFLUJO LAGRIMAL EN EL PACIENTE CON
LAGRIMEO

Compresin del saco lagrimal.

1.Presione

suavemente con su dedo ndice o con un hisopo sobre la fosa lagrimal por
dentro del mrgen orbitario inferomedial (no sobre el hueso nasal ).
2.Observe si algn material mucoso o mucopurulento sale del canalculo. Un reflujo
confirma una obstruccin completa del conducto nasolagrimal. Si no se observa reflujo,
realice el test de desaparicin de colorante.
Test de desaparicin de colorante
1. Instile fluorescena en ambos ojo usando un tirita embebida o una gota de solucin.
2. Observe el film lagrimal con luz de cobalto. Para asegurarse que la fluorescena se visible
en el film lagrimal precorneal de ambos ojos.
3. Espere 5 minutos. El paciente debe parpadear normalmete y debe evitar resfregarse los ojos.
4. Examine el menisco lagrimal con luz de cobalto.
A. El film lagrimal debe estar claro, observndose la desaparicin completa de la
fluorescena.
B. Si la lgrima conserva la tincin, hay un bloqueo funcional o mecnico del sistema de
drenaje lagrimal.
C. Registrar cualquier asimetra en el lavado del colorante, cuantificando que ojo retiene la
tincin por ms tiempo.
5. Para pacientes con retardo del clearance de fluorescena, determine el nivel de oclusin
mediante plombaje e irrigacin.
7.11 TEST DE SHIRMER SIN ANESTESIA
1. Posicionar al paciente en un cuarto oscuro con la nuca en la cabecera.

2. Remover el exceso de humedad del margen palpebral del paciente y fondo de saco con un
papel tissue o hisopo.
3. Plegar una tira de papel estril en la marca de indentacin. Evite la contaminacin de las tiras
estriles.
4. Abra un envoltorio y saque una tirilla. Evite contaminar el extremo de la tirilla con sus dedos.
5. Pida al paciente que mire hacia arriba. Baje suavemente el prpado inferior chequeando que
el margen del prpado haya sido adecuadamente drenado con el hisopo. Por convencin, la tirilla
con la esquina cortada ser usada en el ojo derecho.
6. Enganche el extremo angulado de al tirilla sobre el margen del prpado inferior de cada ojo y
libere el prpado inferior para mantener la tira en ese lugar. La tira tpicamente se ubica en la
unin de los 2/3 internos y el 1/3 externo del margen palpebral. No debe tocar la crnea. La
muesca debe apuntar al canto lateral. Chequear que la parte corta de la tira est totalmente
insertada en la escotadura.
7. Pedir al paciente que mire ligeramente por sobre la lnea media con los prpados abiertos en
un ambiente con luz tenue. El paciente puede continuar parpadeando, y puede mantener los
ojos cerrados, pero no apretando los prpados.
8. Registre el tiempo. Luego de 5 minutos, remueva las tiras.
9. Mida la distancia entre la marca de indentacin y la extensin ms lejana de humedad. Las
tirillas son empaquetadas en envoltorios que traen escalas milimetradas. No incluya el extremo
angulado en la medicin.
10. Registrar los resultados en la cartilla como sigue:
Test de Schirmer sin anestesia:
OD x mm/ 5 min.
OI y mm/ 5 min.
Si se produce la humidificacin completa antes de los 5 minutos, este tiempo deber ser
anotado.

7.12 TEST DE SECRECION BASAL (TEST DE SHIRMER I, CON

ANESTESIA)

1. Instilar una gota de proparacana al 1% en ambos ojos. Esperar un minuto mientras el

paciente mantiene los ojos cerrados.
2. Seque suavemente el fondo de saco con un papel tissue o hisopo.
3. Proceda con los pasos 1-10 del Test de Shirmer I.
8.1 MEDICION DE LESIONES

1. Coloque la perilla de la parte de abajo de la lmpara de hendidura a la menor intensidad.

2. Coloque la perilla de intensidad del brazo de iluminacin de la lmpara en la mxima
intensidad.
3. Ajuste el haz de luz apenas ms ancho que un corte ptico.
4. Coloque el brazo de iluminacin directamente enfrente del brazo visual de manera que el
haz quede paralelo al eje visual del paciente.

5. Enfoque el haz verticalmente orientado sobre la lesin a medir.

6. Gire el tornillo rugoso, protruyente ( que est justo por debajo del de la perilla de
intensidad en la Haag Streit 900 ) para variar la altura del haz hasta que iguale la altura de
la lesin.
7. Lea la escala ( en la base de la caja de almacenamiento de la lmpara ) que indica la altura
del haz en dcimos de milimetros.
8. Rote la caja de alamacenamiento de la lmpara 90 para orientar el haz horizontalmente, y
repita los pasos 6 y 7 para medir la dimensin horizontal de la lesin, la caja de
alamacenamiento de la lmpara puede ser rotado menos de 90 para realizar medidas
diagonales.
9. Registre las medidas.
9.1 BARRIDO DEL SACO CONJUNTIVAL POR CUERPOS EXTRAOS

1. Con el paciente sentado o acostado, instilar unas gotas de anestsico tpico. Si el paciente
est sentado, el cuello debera estar extendido con la cabeza apoyada en una cabecera.
2. Separar las pestaas con los dedos ndice y pulgar de una mano o con un espculo.
3. Humedecer un hisopo con anestsico tpico, solucin salina estril o lgrimas artificiales.
Un hisopo seco puede dejar fibras de algodn en el ojo.
4. Secar cualquier resto de mucosidad girando el hisopo; la mucosidad se puede romper si se
intenta arrastrar fuera del ojo las secreciones frecuentemente halladas en las reas cantales
de los frnices superiores o inferiores.
5. Barrer con el hisopo a lo largo de las conjuntivas superiores e inferiores de los frnices para
remover algn remanente de cuerpo extrao.
6. Como una medida adicional, el saco conjuntival debera ser irrigado con solucin
fisiolgica isotnica estril.
9.3 TIEMPO DE ROTURA DEL FILM LAGRIMAL

1. Teir el film lagrimal tocndolo con un papel impregnado con fluorescena en la conjuntiva
palpebral inferior. Las gotas de fluorescena no se usan porque agregan volumen a al film
lagrimal.
2. Colocar al paciente en la lmpara de hendidura y ajustarla con luz difusa de cobalto.
3. Pedir al paciente que mire a lo lejos y que parpadee.
4. Mientras se observa el ojo a travs de la lmpara, contar en segundos el lapso entre el
primer parpadeo y la aparicin de la primer imagen de sequedad. Esta imagen va a ser
negro-azulada (por la iluminacin azul) mientras que el film lagrimal teido de verde se
separa hacia afuera del rea de rotura.
5. Repetir el mismo test varias veces en cada ojo, porque una simple medicin podra ser
falsamente alta o baja. El tiempo normal de rotura (BUT) debe ser mayor a 10 segundos.

9.4 EVALUACIN DE FLARE Y DE CLULAS

1. Ajustar la lmpara de hendidura colocando un paraleleppedo de ancho medio, altura 2- 4

mm con intensidad de iluminacin mxima.
2. Situar al paciente cmodamente en la lmpara de hendidura y dirigir el haz de luz en un
ngulo de 45-60 a travs de la crnea temporal medioperifrica y el iris nasal.
3. Estimar la intensidad de un flare gris- blanquecino, usando la oscuridad de la pupila como
fondo para ver, y graduar la intensidad:
0.5 + Muy tenue, casi visible (normal)
1.0 + Tenue (normal)
1.5 + Leve
2.0 + Leve a moderado (ms leve)
2.5 + Leve a moderado (ms moderada)
3.0 + Moderado
3.5 + Moderado a severo
4.0 + Severo
4. Con la lmpara en la misma posicin, evaluar la presencia de clulas (puntos blancos
elevndose y cayendo en cmara anterior) y graduar la presencia de clulas:
0.5 + Raramente se ven clulas (normal)
1.0 + Ocasionalmente se ven clulas (normal)
1.5 + 2-7 clulas vistas en algn punto.
2.0 + 8-15 clulas
2.5 + 16-30 clulas
3.0 + Muchas clulas para contar
3.5 + Definitivamente muchas clulas para contar
4.0 + Gran cantidad de clulas visibles sin llegar a ser hipopion.
9.5 GONIOSCOPIA

1. Limpiar la lente gonioscpica con agua y jabn suave y secar con un papel tissue o un
pao suave.
2. Instilar anestsico tpico en uno de los ojos del paciente.
3. El paciente y el examinador deben colocarse en la lmpara de hendidura

4. La magnificacin con lmpara de hendidura debe ser de 10 x.

5. Colocar en la parte cncava de la lente goniscpica una pequea cantidad de gel, como
metilcelulosa, evitar que se formen burbujas de aire (interfieren con una buena
visualizacin). Para que no se acumule aire en el recipiente del gel colocarlo siempre hacia
abajo, de esta manera no se acumular aire en la punta del mismo.
6. Pedir al paciente que mire hacia arriba. Separar los prpados del paciente con el pulgar e
ndice.
7. Sostener la lente gonioscpica entre el pulgar y el ndice de la otra mano, colocar la
parte inferior de la lente en la parte inferior del globo ocular. Angular la lente con el globo
desde abajo.
8. Pedir al paciente que mire a lo lejos. Soltar el prpado del paciente, permitiendo que la
lente mantenga separados los prpados. Cambiar de manos, si es necesario, de manera tal
que el examinador sostenga la lente con la mano del mismo lado del ojo del paciente (ej.
mano izquierda con ojo derecho del paciente), as la mano del examinador no interfiere con
el manejo de la lmpara de hendidura.
9. Remover cualquier resto de burbujas que queden entre la crnea y la lente gonioscpica
inclinando suavemente la lente para que las burbujas salgan. Colocar suavemente la lente
gonisocpica en la crnea, evitando la presin innecesaria en la lente con los dedos que la
mantienen en posicin.
10. Usar el joystik para enfocar la lmpara y dirigir una luz ancha y tenue dentro del espejo
semilunar del gonilente de Goldmann o directamente dentro del gonilente de Koeppe.
a. Recordar que con una lente de Goldmann se ve el ngulo de la cmara anterior a travs
de un espejo, por lo que se ve el ngulo inferior si el espejo est en hora 12, hora 10 si el
espejo est en hora 4. Para ver todas las reas del ngulo se debe rotar la lente
gonioscpica.
b. Primero obtener una imagen general del ngulo con luz ancha y tenue. Tratar de ver la
estructura ms posterior del ngulo visible sin inclinar la goniolente, esto da un idea de si el
ngulo es estrecho. Si se inclina o empuja la lente gonioscpica se puede ver en algunas
ocasiones estructuras ms posteriores.
11. Si es difcil encontrar la lnea de Schwalbe, adelgazar la luz a un corte ptico (con
iluminacin mediana). La luz delgada produce dos lneas curvas que representan las
superficies anterior y posterior de la crnea; la lnea de Schwalbe est localizada donde las
dos lneas corneales de luz se encuentran en la parte anterior del ngulo de la cmara
anterior.
12. Graduar el ancho del ngulo. Remover la lente gonioscpica del ojo del paciente y
registrar el ancho del ngulo. Registrar tambin alguna otra caracterstica del ngulo
( pigmentos, sinequias, neovascularizacin, etc).
a. un diagrama simple es til si el ngulo no es uniforme; dibujar un crculo y escribir
debajo el ancho del ngulo en grados en hora 12, 3, 6 y 9.

13. Repetir los pasos 1 a 12 para el ojo izquierdo.

14. Lavar y secar la lente gonioscpica como en el paso 1 despus del examen de los dos
ojos.

10.1 TONOMETRA POR APLANACIN DE GOLDMANN

1, Colocar la punta del tonmetro limpio en el sostn del biprisma. La marca de los 180 debe
ser alineada con la lnea blanca del sostn del biprisma.
2. Instilar una gota de anestsico tpico y de fluorescena en cada ojo. Muchos usan una
solucin que contiene ambos productos (Fluress).
3. Situar al paciente en la lmpara de hendidura, el paciente debe estar alineado con la lnea
negra de la columna del marco. Pedir al paciente que mire fijo hacia adelante y que abra
bien los prpados. El examinador debe sentarse de frente al paciente, detrs de los oculares
de la lmpara de hendidura.
4. Colocar el filtro de cobalto, esto provoca fluorescencia verde- amarilla de la tintura de
fluorescena.
5. Colocar la magnificacin en el menor poder, con el haz de luz a mxima intensidad
brillando en la punta del tonmetro en un ngulo agudo ( 60 aprox.).
6. Mirar desde el flanco y usar el control manual de la lmpara para alinear la punta del
tonmetro con la crnea derecha del paciente. Ajustar la fuerza del tonmetro entre 1 y 2
(10-20 mmHg).
7. Pedir al paciente que mire la oreja derecha del examinador, que parpadee una vez (para
difundir la fluorescena) y que luego trate de no parpadear, que no apriete los prpados o
contenga su respiracin. Si es necesario sostener los prpados del paciente, sostngalo
contra el reborde orbitario; no aplicar presin sobre el globo.
8. Usar el control manual de la lmpara, suavemente mover el biprisma hasta que tome
contacto con la crnea. Mirando a travs de los oculares de la lmpara, confirmar que el
biprisma ha tocado la crnea: el punto de fluorescena se romper en dos semicrculos, uno
por arriba y otro por debajo de la lnea horizontal. Avance o retroceda la lmpara de
hendidura hasta que los semicrculos tengan igual tamao.
Los semicrculos pueden ser vistos monocularmente a travs de un solo ocular; en la
mayora de las lmparas eso es visto a travs del ocular izquierdo.
a. Si el paciente tiene un alto astigmatismo corneal, los semicrculos vistos por el
examinador sern ms elpticos que circulares, esto provocar un error en la toma de
presin. En esta situacin rotar la punta del tonmetro hasta que la lnea de divisin de los
dos semicrculos est a 45 grados del eje mayor de la elipse.

9. Lenta y suavemente gire la perilla en la direccin requerida hasta que los lmites internos
de los semicrculos se toquen y no sobresalgan.
a. Si los semicrculos estn separados hacia afuera, presin leda ser muy baja, si estn
muy juntos, desviados hacia adentro, la presin leda ser demasiado alta.
b. Si hay demasiada fluorescena o si el examinador est aplicando presin sobre el globo
mientras sostiene los prpados, los semicrculos aparecern engrosados, y la presin ser
inexacta. Un movimiento pulstil de los semicrculos puede aparecer, sincronico con el
pulso del paciente.
10. Con el control de la lmpara de hendidura, retire el tonmetro de ojo del paciente.
Observe la numeracin en el dial de la perilla de fuerza. Multiplique por 10 para obtener la
presin intraocular en mmHg.
11. Repita el procedimiento para el ojo izquierdo.
10.2 DESINFECCION DE LA PUNTA DEL TONOMETRO.

1. Remueva la punta del tonmetro despus de cada uso.

2. Desinfecte con uno de los siguientes mtodos:
a. Limpie la punta con alcohol con un algodn remojado en alcohol isoproplico
b. Sumerja la punta del tonmetro en una solucin al 10% de hipoclorito de sodio o
perxido de hidrgeno al 3% o alcohol isoproplico por 5 min.
Enjuague la punta del tonmetro con agua y secar con un pauelo o gamuza para remover
la solucin desinfectante residual, la cual puede daar el epitelio corneal.
10.3 TONOMETRO DE IDENTACION DE SCHITZ

1. Chequee que el intrumento est adecuadamente calibrado posicionando el plato del pie del
tonmetro con el peso del pistn ubicado en una superficie suave convexa ( plato de test)
provista con el instrumento. Si la calibracin no registra 0 o depresin completa, es
necesaria una recalibracin.
2. Instile un gota de anestesia en cada ojo del paciente.
3. Coloque en 5.5 gramos de peso en el tonmetro de Schitz.
4. Recueste al paciente o inclinelo hacia atrs en la silla y pdale que mire hacie el techo.
5. Con su mano no dominante, suavemente separe los prpados del ojo derecho con la punta
de los dedos, con cuidado de no aplicar ninguna presin sobre el globo o la rbita.
6. Sostenga las manoplas del tonmetro con el pulgar y el ndice de su mano dominante y
alinee la escala para poderla ver.
7. Mantenga el instrumento en posicin vertical y descienda suavemente hacia la crnea hasta
que el pie del plato apoye sobre la misma. Puede balancear su pulgar en el puente de la
nariz del paciente y el otro dedo en la frente del paciente para estabilizar su mano.

8. Lea la escala y levante el instrumento derecho hacia arriba.

9. Usando la tabla de calibracin que viene con el instrumento, determine la presin
intraocular en mmHg y anote sus resultados. Observe que la menor es la escala leda, y la
mayor la presin intraocular.
10. Si la escala leda es menor a 4 (indica una elevada presin intraocular), adicionar los 7.5
gramos peso y repita el procedimiento. A altas presiones, el tonmetro de Schitz es ms
certero con un mayor peso en posicin.
11. Repita los pasos 5-10 para el OI.
10.4 DESINFECCION DEL TONOMETRO DE SCHITZ

1. Remueva el mbolo del el cilindro quitando el peso. Desenrosque el tornillo que sujeta el
mbolo.
2. Limpie el pie del plato y el mbolo con acetona o alcohol. Un limpiador de pipas es til
para realizar una limpieza completa del mbolo del pistn en el cuerpo del instrumento
3. Luego de realizar la limpieza, enjuague el pie del plato y el mbolo con agua y seque con un
papel tissue seco o deje secando solo. Luego rearme el instrumento. Tenga cuidado de no
tocar el pie del plato o la punta del mbolo con los dedos.
11.1 OFTALMOSCOPA INDIRECTA.

1. Con el paciente en decbito dorsal y sus pupilas dilatadas, solictele que mire
sostenidamente hacia un punto lejano en el techo. Luego pida al paciente que mire justo
detrs y ms all de su hombro ( su hombro derecho cuando observe el ojo derecho del
paciente); esto ayudar a alinear su visin sobre polo posterior. A los pacientes con baja
visin se les solicita que extiendan el brazo y que miren sostenidamente hacia su propio
pulgar extendido.
2.

Ubquese sobre el paciente, y dirija la luz del cabezal inclinando su cabeza de manera que
ilumine el fondo cuando enfoque a travs de la lupa.

3. Sosteniendo la lupa de manera convencional, colquela sobre el ojo del paciente y centre la
pupila en l.
4. Aleje la lupa lentamente del ojo del paciente flexionando su mueca y los dedos que la
sostienen hasta obtener una imagen en foco y estereoscpica del fondo en el espacio areo
enfrente de la lupa. Con una lupa de 20 D, la imagen se ve cuando la lupa se encuentra a 5
cm, del ojo del paciente.
5. Acomode dicha imagen con ambos ojos y mantngala haciendo que la luz siga en la pupila
del paciente.
6. Si los reflejos de luz de las superficies anterior y posterior de la lupa estn centrados, incline
la lente levemente para separarlas.

7. Cambie el campo de visin moviendo su cabeza y la lente en un eje fijo. Use los dedos
extendidos de la mano que sostiene la lupa como pivot para mantener centrado su eje visual
en la pupila del paciente.
8. Esquematice mentalmente la imagen del fondo del ojo del paciente como invertida y
reversa.
11.2 INDENTACIN ESCLERAL.

1. Ubquese en el rea opuesta a la que ser examinada. Indique al paciente, quin estar en
decbito dorsal, que mire hacia usted. Puede ayudar a posicionar al paciente hacindole
girar la cabeza hacia el lado contrario a examinar.
2. Aumente el voltaje con el transformador del oftalmoscopio binocular indirecto al
mximo que el paciente pueda tolerar, para compensar la reducida cantidad de luz que entra
al ojo oblicuamente por la pupila.
3. Con la mano dominante, tome el indentador escleral en dedal, introduciendo su dedo
ndice, o tomndolo por su parte externa con el ndice y el pulgar.
4. Apoye suavemente el indentador escleral en la piel del pliegue del prpado. Alinee la
barra del instrumento con su eje visual y mantenga el indentador casi paralelo a la
superficie del ojo del paciente.
5. Diga al paciente que mueva su ojo hacia la punta del indentador. A menudo slo es
necesario que el paciente lleve la mirada a la posicin primaria en vez de mirar
excesivamente lejos en el meridiano que se est examinando.
6. Presione el indentador suavemente. Esta accin crea un montculo en el fondo.
7. Como con la oftalmoscopa indirecta del polo posterior, mantenga el rayo de luz del
oftalmoscopio en la mitad superior del campo y obtenga el reflejo rojo, luego interponga la
lupa.
8. Mientras mantiene el indentador tangencial al globo ocular y presiona sobre el ecuador,
un montculo grisceo debera aparecer en la parte inferior del reflejo rojo, lo que indica
que la punta del indentador est alineada con el eje de observacin.
9. Modifique la posicin de la lupa para enfocar la parte indentada del fondo perifrico.
10. Para observar la ora serrata, indique al paciente que mire ligeramente en direccin a la
punta del indentador. Mientras mantiene la imagen en foco, deslice la punta del indentador
hacia adelante, hasta que se vea la ora serrata en la parte inferior de la imagen del fondo.
11. Para ver el ecuador, indique al paciente cambie la mirada hacia la posicin primaria sin
mover el indentador escleral.
11.3 BIOMICROSCOPIA INDIRECTA CON LMPARA DE HENDIDURA

1. Asegrese que el paciente y el examinador estn posicionados correctamente en la

lmpara de hendidura.
2. Asegrese que las pupilas del paciente estn completamente dilatadas.

3. Coloque la magnificacin en 10 x o 16 x.
4. Enfoque y centre una hendidura de aproximadamente 4 mm de ancho sobre la
superficie corneal cercano a una posicin coaxial. Utilice la luz ms intensa que el paciente
pueda tolerar.
5. Sostenga la lupa de + 90D o + 78D entre el pulgar e ndice, a unos 510 mm de
distancia de la crnea del paciente, apoyando su mano sobre la vincha de la lmpara o
sobre la mejilla del paciente y su codo sobre un soporte. Esto permite ver el segmento
anterior para asegurarse que la pupila est centrada en la lupa. El tercer y cuarto dedos
ayudan a abrir los prpados del paciente.
6. Manteniendo la hendidura centrada tanto en la lupa como en la crnea, tome con la
mano libre el joystick de la lmpara de hendidura y seprela del paciente hasta que el
reflejo rojo aparezca. Luego detngase.
7. Mueva la lupa hacia usted hasta que el reflejo rojo se convierta en una imagen enfocada
del fondo del ojo. La distancia entre la lente y la crnea del paciente ser ms corta para
lentes de ms poder. Si aparecen reflejos luminosos molestos, incline la lente 6 y angule el
haz de luz.
8. Solicite al paciente que fije la mirada sostenidamente pasando su oreja. Esto har que se
vea el disco ptico. Ubique el disco ptico en el centro de la imagen del fondo, realineando
el brazo ptico de la lmpara o dirigiendo la mirada del paciente apropiadamente.
9. Una secuencia de examen sugerida sera la siguiente: comenzando por el disco ptico,
desplcese temporalmente a travs del polo posterior para hacer un barrido circunferencial,
terminando en la mcula. Esta secuencia requiere ir dirigiendo la mirada del paciente en
esas direcciones usando instrucciones verbales o un blanco como una luz de fijacin o que
su dedo dirija la mirada del paciente a la posicin primaria.
10. Para examinar la cavidad vtrea, angule el haz de luz 10 - 20 del eje de observacin.
Mueva la lupa ligeramente hacia usted. El hacer que el paciente siga un blanco que se
mueve unos pocos grados puede ayudar a ver condensaciones del humor vtreo. Como
ayuda para visualizar opacidades o el anillo de Weiss en el desprendimiento de vtreo
posterior, mueva el joystick y el brazo de iluminacin para producir alternadamente
iluminacin directa y retroiluminacin. El examen del vtreo puede ser mejorado con una
pequea rotacin circular de la lupa en un plano.
11. Para evaluar el vtreo y fondo perifricos, disminuya el ngulo de iluminacinobservacin y rote el haz de luz hacia el meridiano que est observando. Puede realizarse
indentacin escleral para ver el ecuador.
11.3 BIOMICROSCOPIA INDIRECTA CON LMPARA DE HENDIDURA

1. Asegrese que el paciente y el examinador estn posicionados correctamente en la

lmpara de hendidura.
2. Asegrese que las pupilas del paciente estn completamente dilatadas.
3. Coloque la magnificacin en 10 x o 16 x.

4. Enfoque y centre una hendidura de aproximadamente 4 mm de ancho sobre la

superficie corneal cercano a una posicin coaxial. Utilice la luz ms intensa que el paciente
pueda tolerar.
5. Sostenga la lupa de + 90D o + 78D entre el pulgar e ndice, a unos 510 mm de
distancia de la crnea del paciente, apoyando su mano sobre la vincha de la lmpara o
sobre la mejilla del paciente y su codo sobre un soporte. Esto permite ver el segmento
anterior para asegurarse que la pupila est centrada en la lupa. El tercer y cuarto dedos
ayudan a abrir los prpados del paciente.
6. Manteniendo la hendidura centrada tanto en la lupa como en la crnea, tome con la
mano libre el joystick de la lmpara de hendidura y seprela del paciente hasta que el
reflejo rojo aparezca. Luego detngase.
7. Mueva la lupa hacia usted hasta que el reflejo rojo se convierta en una imagen enfocada
del fondo del ojo. La distancia entre la lente y la crnea del paciente ser ms corta para
lentes de ms poder. Si aparecen reflejos luminosos molestos, incline la lente 6 y angule el
haz de luz.
8. Solicite al paciente que fije la mirada sostenidamente pasando su oreja. Esto har que se
vea el disco ptico. Ubique el disco ptico en el centro de la imagen del fondo, realineando
el brazo ptico de la lmpara o dirigiendo la mirada del paciente apropiadamente.
9. Una secuencia de examen sugerida sera la siguiente: comenzando por el disco ptico,
desplcese temporalmente a travs del polo posterior para hacer un barrido circunferencial,
terminando en la mcula. Esta secuencia requiere ir dirigiendo la mirada del paciente en
esas direcciones usando instrucciones verbales o un blanco como una luz de fijacin o que
su dedo dirija la mirada del paciente a la posicin primaria.
10. Para examinar la cavidad vtrea, angule el haz de luz 10 - 20 del eje de observacin.
Mueva la lupa ligeramente hacia usted. El hacer que el paciente siga un blanco que se
mueve unos pocos grados puede ayudar a ver condensaciones del humor vtreo. Como
ayuda para visualizar opacidades o el anillo de Weiss en el desprendimiento de vtreo
posterior, mueva el joystick y el brazo de iluminacin para producir alternadamente
iluminacin directa y retroiluminacin. El examen del vtreo puede ser mejorado con una
pequea rotacin circular de la lupa en un plano.
11. Para evaluar el vtreo y fondo perifricos, disminuya el ngulo de iluminacinobservacin y rote el haz de luz hacia el meridiano que est observando. Puede realizarse
indentacin escleral para ver el ecuador.
11.5 BIOMICROSCOPA CON LENTE DE CONTACTO.

1. Instile anestesia tpica sobre los ojos.

2. Asuma la posicin convecional en la lmpara de hendidura.
3. Asegrese que las pupilas del paciente estn bien dilatadas.
4. Utilice la magnificacin 10 X o 16 X.

5. Coloque en la parte cncava de la lente de contacto una pequea cantidad de gel para
gonioscopa, por ejemplo solucin de metilcelulosa, tratando de evitar que se formen
burbujas de aire. Explique al paciente qu es lo que va a realizarse.
6. Solicite al paciente que mire hacia arriba. Separe los prpados del paciente con sus dedos
ndice y pulgar.
7. Sostenga la lente de contacto entre sus dedos ndice y pulgar y apoye el margen inferior
de la lente en la parte inferior del globo ocular.
8. Angule la lente de contacto desde abajo hacia adelante y solicite al paciente que mire
hacia adelante. Suelte los prpados y permita que la lente mantenga los prpados separados.
8. Cambie de mano si es necesario, de manera que la mano ms cercana al paciente
sostenga la lente ( por ejemplo mano izquierda para ojo derecho), as su brazo no interfiere
con el uso de la lmpara.
9. Si hay burbujas de aire atrapadas entre la crnea y la lente, sutilmente inclnela para
permitir que se escapen. Deje que la lente se apoye apenas sobre la crnea, evitando hacer
presin.
10. Utilice el joystick para enfocar. Comience con el brazo de iluminacin en una posicin
coaxial y examine el polo posterior. Incline apenas la lente para evitar reflejos de luz de la
superficie de la lente.
11. Si se est utilizando una lente de tres espejos, coloque la fuente de luz del mismo lado
del ojo que est siendo examinado, de manera que el haz de luz rebote en el espejo.
Comience con el espejo ms grande y menos angulado para examinar el rea alrededor del
polo posterior.
12. Para examinar el rea adyacente al fondo, gire la lente sobre el ojo con un movimiento
de una a dos horas de reloj. Realinee el haz para ver la nueva rea del fondo.
13. Luego de la evaluacin circunferencial del fondo con un espejo, reptalo con los otros
dos espejos para evaluar el fondo ecuatorial y perifrico. Podra ser necesario rotar la lente
para ver la totalidad del fondo
14. Retire la lente inclindola. Limpie y desinfecte la lente.
11.6 OFTALMOSCOPIO DIRECTO

1. Encuentre el disco ptico siguiendo los vasos sanguneos retinales. La flechas formadas
por las bifurcaciones vasculares sealan hacia el nervio ptico. Dependiendo de la
refraccin del paciente, la totalidad del disco o slo una parte del mismo ser visto de una
sola mirada.
2. Examine la retina peripapilar. Use un filtro libre de rojo para examinar defectos en la
capa de fibras nerviosa arcuata que ocurre en el glaucoma y otras neuropatas pticas.
3. Desde el disco ptico, siga los vasos sanguneos hacia afuera para examinar las reas
superonasal (1), inferonasal (2), inferotemporal (3) y superotemporal alrededor del polo

posterior. Registre el color, bifurcaciones, calibre y cruces vasculares del fondo

circundante.
4. Use el filtro libre de rojo para resaltar los cambios refractivos de las paredes vasculares
producidos por la arterioesclerosis, especialmente en los puntos de compresin
arteriovenosa.
5. Examine la mcula en busca de irregularidades. Use la hendidura para detectar
distorsiones de la superficie retinal. Diferencias de nivel pueden verse mediante un
borroneamiento de una porcin de la lnea de luz. Sin estereopsis, estimar la convexidad o
concavidad de una lesin del fondo con el haz en hendidura del oftalmoscopio directo
monocular puede ser difcil.
6. Si se sospechan anormalidades del epitelio pigmentario o de la coroides, dirija el
oftalmoscopio adyacente al detalle del fondo que se quiere estudiar. Permita iluminacin
proximal para ayudar a distinguir entre lesiones translucentes y opacas.
7. Calcule la altura de una lesin elevada ( por ejemplo un tumor coroideo o edema de
papila) usando el disco de enfoque.
a. Primero haga foco sobre la retina plana, luego reenfoque sobre la superficie de la lesin.
b. Sustraiga los dos valores diptricos para deducir la diferencia en el nivel de las lesiones (
en un paciente fquico o seudofquico, 3 dioptras = 1 mm )
11.7 DIBUJE LOS HALLAZGOS DEL FONDO DE OJO

1. Invierta la cartilla vitreorretinal sobre el pecho del paciente.

2. Observe, luego dibuje, una marca anatmica inicial, tal como los vasos sanguneos
superonasales.
3. Siga los vasos anteriormente y contine dibujando sus bifurcaciones y ramas en un
cuadrante.
4. Repita para los otros cuadrantes.
5. Usando la indentacin escleral, localice los vasos sanguneos ya dibujados en cada
meridiano y esquematice sus ramas terminales.
6. Dibuje la ora serrata.
Reexamine cualquier lesin del fondo, dibuje sus bordes y detalles en relacin con los
vasos sanguneos y otras marcas anatmicas que ya hayan sido dibujadas.
12.1 APLICACIN DE PARCHE Y ESCUDO

1. Preparar dos almohadillas (gasas) oculares estriles y cinta adhesiva quirrgica. Cortar
la cinta en trozos de 10 cm.
2. Pedir al paciente que cierre los ojos.

3. Limpiar la frente y regin malar con alcohol para remover la grasitud de la piel, esto
ayuda a la correcta adherencia de la cinta adhesiva.
4. Doblar una almohadilla (gasa) por la mitad, colocarla sobre el ojo cerrado, y sostenerla
en su lugar con una mano.
5. Aplicar una gasa no doblada sobre la que est doblada.
6. Adherir firmemente la gasa no doblada a la frente y regin zigomtica. Para prevenir el
parpadeo, ms sangrado, o tumefaccin, el parche debe ejercer cierta presin sobre el
prpado. El paciente no debera poder abrir el prpado mientras est ocluido. La cinta
adhesiva no debe extenderse hacia el maxilar o hacia la boca porque los movimientos
podran provocar la cada del parche.
7. Si el paciente tiene alguna contusin o laceracin en el globo o sus estructuras anexas,en
lugar de colocar el parche, aplicar con cinta adhesiva un escudo fenestrado de aluminio
sobre el globo, para proteger esos tejidos de un mayor dao hasta que cicatricen o hasta que
se reparen quirrgicamente en forma definitiva. Apoyar el escudo sobre el reborde orbitario
superior y sobre la regin cigomtica. No colocar un parche apretado en un globo abierto.
12.2 EXTRACCION DE CUERPOS EXTRAOS CORNEALES

1. Aplicar gotas anestsicas tpicas en el ojo afectado.

2. Mientras se sostiene separados los prpados superior e inferior con el ndice y el pulgar,
remover el cuerpo extrao que est suelto y no est enclavado, realizando los pasos
siguientes:
a. Barrer la superficie corneal con un hisopo humedecido con solucin fisiolgica o alguna
gota oftalmolgica.
b. Realizar lavado con solucin salina, inspeccionar la crnea peridicamente, hasta que el
cuerpo extrao no se vea ms.
3. Remover el cuerpo firmemente enclavado en crnea cuidadosamente con una aguja N
27 con la mano o con una jeringa de tuberculina con magnificacin con lmpara de
hendidura. Utilizar un movimiento ligero evitando enclavar ms el cuerpo extrao o
insertar la aguja ms profundamente de lo necesario.
4. Si queda un anillo de xido, hay que tratar de curetear con la aguja o utilizar una fresa.
No es necesario eliminar todo el xido. Es mejor dejar un pequeo anillo de xido en el eje
visual que correr el riesgo de dejar una cicatriz densa luego de removerlo.
5. Tratar la abrasin resultante de la extraccin del cuerpo extrao como una ulcera de
crnea
12.3 IRRIGACIN DE LA SUPERFICIE OCULAR

1. Con el paciente en posicin supina, instilar gotas de anestsico tpico en el fondo de

saco.

2. Suavemente, mantener los prpados separados manualmente o con un retractor de

Desmarres o con un espculo para prpados.
a. Evitar presionar el globo o forzar la apertura palpebral si se sospecha perforacin ocular.
b. Mantener el ojo abierto con un espculo e instilar analgsicos y anestsicos tpicos para
realizar una irrigacin efectiva generando el menor malestar al paciente.
c. Inspeccionar la superficie ocular y los fondos de saco conjuntivales rpidamente,
principalmente cuando se trata de sustancias qumicas. Remover las partculas pequeas
deslizando un hisopo hmedo sobre la conjuntiva; remover las partculas grandes con una
pinza.
3. Comenzar a irrigar copiosamente el ojo con solucin salina u otra solucin isotnica.
a. Debe usarse una botella tratando de exprimirla o un sachet de solucin salina con tubo,
si es posible.
b. Pedir al paciente que cambie de posicin la mirada peridicamente, de esta manera se
expone completamente todo el fondo de saco.
4. Luego de irrigar por al menos 15 a 20 minutos, usando un mnimo de 1 litro de fluido,
reexaminar el ojo, especialmente los frnices. Puede ser necesario evertir el prpado
superior para irrigar o remover manualmente alguna partcula o alteracin en esa zona.
5. Si se encuentra algna alteracin, irrigar hasta que se eliminen las partculas. Continuar
la irrigacin hasta que el ph del saco conjuntival sea neutro. Se pueden utilizar tiras
reactivas para determinacin de ph urinario.
12.4 PARACENTESIS DE CMARA ANTERIOR

1. El paciente debe estar en posicin supina.

2. Instilar una gota de anestsico tpico y sostener un hisopo humedecido con tpico
anestsico contra la insercin del msculo recto medio.
3. Colocar un espculo para prpados.
4. Bajo microscopa, fijar el ojo tomando el tendn del recto medio anestesiado
5. Usar una aguja N 30 con una jeringa de tuberculina, entrar en la cmara anterior en el
limbo temporal con el bisel de la aguja apuntando hacia arriba y con la aguja paralela al
plano del iris. Mantener la punta de la aguja sobre la periferia media del iris evitando
atravesar el cristalino.
6. Extraer fluido de la cmara anterior hasta que se vea que sta baja un poco (1 a 2 cc de
humor acuoso).
7. Extraer la aguja.