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Angina estable
A. Carbonell San Romn, T. Segura de la Cal y J.L. Zamorano Gmez
Servicio de Cardiologa. Hospital Universitario Ramn y Cajal. Universidad de Alcal. Alcal de Henares. Madrid. Espaa.
Palabras Clave:
Resumen
- Angina
- Isquemia
- Deteccin de isquemia
miocrdica
- Estratificacin de riesgo
Key words:
Abstract
- Angina pectoris
Stable angina
- Inducible ischaemia
- Detection of myocardial
ischemia
- Risk stratification
Atherosclerosis of coronary arteries is the major cause of obstructive coronary artery disease. Angina pectoris is the clinical presentation of reversible episodes of myocardial ischaemia, usually described as chest discomfort, triggered by exercise which improves at rest or after nitroglycerine. Clinical manifestations are the key the diagnosis, although there is a wide range of invasive and
non-invasive tests for demonstration of myocardial ischaemia or visualization of the coronary anatomy. These techniques help in the diagnosis of obstructive coronary artery disease, allowing the correct risk stratification, thus permitting an appropriate therapeutic strategy.
Concepto
Factores desencadenantes
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ANGINA ESTABLE
Manifestaciones clnicas
La historia clnica del paciente sigue siendo fundamental en
el diagnstico de angina de pecho. En la mayor parte de los
casos es posible el diagnstico seguro slo con la historia
clnica, no obstante, el examen fsico y las pruebas objetivas
son necesarias para confirmar el diagnstico, excluir diagnsticos alternativos y valorar la magnitud de la enfermedad
subyacente.
El malestar que genera la isquemia miocrdica tiene cuatro propiedades fundamentales: la localizacin, el carcter, la
duracin y su relacin con el ejercicio u otros factores que
exacerban o atenan la angina.
Se suele localizar en el pecho, cerca del esternn, pero
puede variar su localizacin desde el epigastrio, hasta la mandbula o los dientes, entre las escpulas o en los dos brazos.
Sobre el carcter o cualidad del dolor, se describe como
opresin, tensin, pesadez, constriccin, quemazn o sensacin de estrangulamiento. La intensidad de la angina puede
ser muy variable y no se relaciona con la magnitud de la
enfermedad coronaria subyacente. Puede acompaarse de
sensacin de falta de aire u otros sntomas menos especficos
como son el cansancio, nuseas, eructos, ansiedad o inquietud, desfallecimiento o sensacin de muerte inminente. La
falta de aire puede ser el nico sntoma, siendo en ocasiones
indiferenciable al causado por enfermedad broncopulmonar.
La duracin del malestar es breve, generalmente menor de
10 minutos, sin embargo un dolor precordial de segundos
de duracin es poco probable que se deba a angina.
Una caracterstica importante es la relacin con el ejercicio
o el estrs emocional. Tpicamente los sntomas aparecen o
se acentan con progresivo esfuerzo fsico, como al caminar
subiendo una cuesta o contra viento fro y desaparecen rpidamente en minutos al ceder la actividad. Tras una comida
pesada o a primera hora de la maana tambin es tpico que
se acenten los sntomas. Los nitratos orales o sublinguales
alivian rpidamente la angina.
La angina atpica suele ser similar en localizacin y carcter cediendo con nitratos pero sin factores precipitantes. Se
suele describir como un solo episodio de intensidad creciente que alcanza un mximo en 15 minutos para despus ceder
paulatinamente. Este tipo de descripcin debe sugerirnos la
presencia de vasoespasmo coronario.
Otra presentacin atpica es aquella de la angina microvascular, cuya localizacin y carcter son similares, se desencadena con el esfuerzo pero presenta una pobre respuesta a
nitratos. Los pacientes con enfermedad microvascular refieren con frecuencia disnea de esfuerzo que se asocia a episodios de angina en reposo sin que stos supongan una inestabilizacin de la angina.
El dolor no anginoso carece de las caractersticas descritas
afectando slo a una pequea porcin de uno de los dos hemitrax, con duracin de horas o incluso das. No se alivia
con nitratos (salvo en el caso del espasmo esofgico difuso) y
se reproduce a la palpacin.
Pese a la diferenciacin clnica de los distintos tipos de
angina, las manifestaciones son suficientemente variables,
incluso en un mismo paciente, como para necesitar realizar
pruebas de deteccin de isquemia o vislumbrar la anatoma
coronaria para obtener un diagnstico de certeza y as distinguir la enfermedad funcional de la anatmica (tabla 1).
Una manera de valorar el grado de angina es la clasificacin de la Sociedad Canadiense de Cardiologa (CCS) (tabla
2). Cuantifica el umbral de esfuerzo que desencadena la angina, pudiendo existir simultneamente angina en reposo, por la
posibilidad de una asociacin de vasoespasmo coronario.
En la exploracin fsica del paciente con angina de pecho
es importante determinar o sospechar la presencia de anemia, hipertensin, enfermedad valvular o miocardiopata
obstructiva. Debe valorarse el ndice de masa corporal
(IMC), la presencia de enfermedad vascular perifrica u otras
comorbilidades. Durante un episodio de isquemia miocrdica, o inmediatamente despus puede auscultarse un tercer o
cuarto ruido o un soplo de insuficiencia mitral, sin embargo
no son especficos de la angina.
TABLA 1
TABLA 2
Clase I
Clase III
Clase IV
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TABLA 3
Angina de reciente
comienzo
Angina progresiva
Complicaciones
Es importante utilizar la historia clnica para diferenciar pacientes con angina estable de aquellos con angina inestable,
quienes estn en situacin de mucho mayor riesgo de sufrir
un evento coronario agudo a corto plazo.
La angina inestable puede presentarse de tres maneras:
angina de reposo, es decir, de las mismas caractersticas y localizacin pero de aparicin en reposo y de mayor duracin, al
menos 20 minutos; angina de nuevo comienzo, es decir, inicio
reciente de angina moderada o severa con CCS II-III; o angina progresiva, en pacientes con cardiopata isqumica conocida en los que la angina progresa rpidamente en intensidad
y gravedad, apareciendo con menor esfuerzo, en un periodo
corto de tiempo de alrededor de cuatro semanas o menos.
Basndose en esta definicin existirn pacientes con angina estable que experimenten un periodo de inestabilizacin
de la angina al existir un solapamiento entre ambas clasificaciones. Por ello, la angina de reciente comienzo suele tratarse como angina inestable. Slo si la angina se desencadena
por primera vez con un gran esfuerzo, siendo CCS I, se podra clasificar al paciente de angina estable, en lugar de angina inestable (tabla 3).
Los pacientes con sndrome coronario agudo (SCA) de
bajo riesgo se caracterizan por no presentar signos de insuficiencia cardiaca, por no tener episodios repetidos en reposo,
presentar electrocardiogramas (ECG) seriados sin alteraciones, no presentar elevacin de marcadores de lesin miocrdica con scores de riesgo (GRACE/TIMI) bajos.
Clnicamente es difcil distinguir entre episodios de angina estable con ataques de vasoespasmo coronario sobreaadidos produciendo angina de reposo y la verdadera angina
inestable, por una complicacin aterotrombtica de la cardiopata isqumica crnica.
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sospecha. El primer paso es una valoracin global del paciente, su estado general de salud, sus comorbilidades y su calidad
de vida para dirigir un proceso diagnstico ms o menos invasivo en funcin de sus caractersticas.
Pruebas de laboratorio
Permiten la identificacin de las causas de isquemia, establecer los factores de riesgo cardiovascular y determinar el pronstico. Se recomienda la determinacin de hemoglobina y
hemograma completo, perfil tiroideo, glucemia basal, perfil
lipdico, perfil heptico y estudio de funcin renal. El perfil lipdico en ayunas debe incluir colesterol total, lipoprotenas de baja densidad (LDL), de alta densidad (HDL) y triglicridos para establecer el riesgo del paciente y la necesidad
de tratamiento5; junto con la glucemia basal, debe ser reevaluado de forma peridica. La insuficiencia renal se asocia con
frecuencia por la coexistencia de hipertensin arterial, diabetes mellitus o enfermedad renovascular produciendo un impacto negativo sobre el pronstico de la angina estable, por
lo que se debe determinar el aclaramiento de creatinina en
estos pacientes. La alteracin de glucosa en ayunas y la hemoglobina glicada son factores predictivos pronsticos tanto
en diabticos como en no diabticos6.
Ante la sospecha de inestabilizacin de la angina, se deben
solicitar marcadores de lesin miocrdica, troponina T o I,
preferiblemente mediante mtodo ultrasensible, realizar seriacin de marcadores repitiendo la determinacin 3-6 horas
despus y en caso de elevacin se procede al manejo como
SCA7. Sin embargo, las nuevas tcnicas de determinacin de
troponina ultrasensible maximizan la aparicin de falsos positivos, por lo que no se recomienda su determinacin de forma
sistemtica en la angina estable.
Si se sospecha insuficiencia cardiaca puede considerarse
solicitar pptido natriurtico cerebral (BNP) o NT-proBNP.
pretest, la proporcin de falsos positivos ser alta en comparacin con una poblacin con una probabilidad pretest alta.
Por ello, en pacientes varones de mediana edad o ancianos
con angina de esfuerzo, la probabilidad pretest de enfermedad coronaria es alta, y en ese caso, la prueba no proporcionar informacin diagnstica adicional pero puede aadir
informacin pronstica (tabla 4).
Electrocardiograma de reposo. Es obligatoria la realizacin
de un ECG de 12 derivaciones en un paciente con dolor torcico no traumtico. No slo durante el episodio de dolor sino
cuando ste haya remitido. Es frecuente que fuera de las crisis
de angina, el ECG no muestre alteraciones o que stas sean
inespecficas. No obstante, el ECG de reposo puede mostrar
alteraciones inespecficas de la repolarizacin u ondas Q patolgicas. El ECG realizado durante el episodio de dolor permite la deteccin de cambios dinmicos del segmento ST, siendo
el hallazgo ms frecuente el descenso del segmento ST, aunque puede documentarse una normalizacin de un segmento
ST previamente descendido, o bien de una onda T previamente negativa (seudonormalizacin). El ECG basal sin
embargo puede presentar otras alteraciones basales secundarias a hipertrofia del ventrculo izquierdo (VI), bloqueo de
rama derecha o izquierda, preexcitacin, arritmias o trastornos
de la conduccin. A pesar de ello, en los pacientes con CIC
conocida las alteraciones del ECG en reposo pueden correlacionarse con la gravedad de la enfermedad cardiaca subyacente incluidos el nmero de vasos afectados y la presencia de
disfuncin ventricular. Algunos trastornos del sistema de conduccin como el bloqueo de rama izquierda o el hemibloqueo
anterior pueden evidenciarse en los pacientes con angina crnica estable, a menudo asociados con deterioro de la funcin
ventricular, por ello, suelen ser un indicador de un mal pronstico relativo.
Radiografa de trax
La radiografa de trax es til en la valoracin del dolor torcico, sin embargo en la angina estable proporciona informacin poco especfica para el diagnstico o la estratificacin de riesgo. Es til si se sospecha insuficiencia cardiaca, en
pacientes con patologa pulmonar o para descartar otras causas de dolor torcico atpico.
Ecocardiograma en reposo. La ecocardiografa bidimensional y doppler en reposo es til para detectar alteraciones
de la contractilidad y para descartar valvulopatas (estenosis
artica) o miocardiopata hipertrfica como causa de los sntomas y permite evaluar la funcin ventricular. Es especialmente til en aquellos pacientes en los que se haya detectado
un soplo, que presenten cambios en el ECG sugestivos de
miocardiopata hipertrfica o con signos de insuficiencia cardiaca.
La ecocardiografa utilizando imagen de doppler tisular
y medidas de strain rate pueden ser tiles para detectar disfuncin diastlica en pacientes con sntomas de esfuerzo.
Estudios poblacionales han demostrado una asociacin independiente entre la IC con disfuncin diastlica y cardiopata
isqumica9. La dificultad para el llenado es el primer signo de
isquemia, esto explicara por qu los pacientes con enfermeMedicine. 2013;11(36):2188-97
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la naturaleza de los sntomas. Por ellos, al valorar el significado de la prueba, debemos tener en consideracin no slo
los cambios electrocardiogrficos, sino tambin la carga de
trabajo empleada, el aumento de frecuencia cardiaca, la respuesta tensional, la recuperacin de la frecuencia cardiaca
tras el ejercicio y el contexto clnico.
La ergometra tambin puede ser til para evaluar la eficacia de tratamiento tras el control de la angina con tratamiento mdico o tras revascularizacin, o para la prescripcin de ejercicio tras el control sintomtico. En esta situacin
la prueba debe realizarse con tratamiento anginoso.
Pruebas de estrs combinadas con tcnicas de imagen.
Las tcnicas de imagen ms establecidas son la ecocardiografa de estrs y la tomografa de perfusin miocrdica, no obstante, las tcnicas de RM cardiaca han progresado considerablemente, habiendo aumentado su disponibilidad. Mientras
que la ecocardiografa y la tomografa de perfusin pueden
utilizarse en combinacin con estrs farmacolgico o con
ergometra convencional, la RM de estrs slo puede realizarse mediante estrs farmacolgico por razones logsticas.
Las tcnicas de imagen de estrs tienen numerosas ventajas sobre la ergometra de esfuerzo convencional, incluyendo una mayor capacidad diagnstica para la deteccin de
enfermedad coronaria obstructiva. Permiten cuantificar y
localizar reas de isquemia, proporcionan informacin diagnstica a pesar de la existencia de alteraciones en el ECG, y
permiten el uso de pruebas farmacolgicas cuando la capacidad de ejercicio sea inadecuada. En aquellos pacientes con
revascularizacin coronaria previa ya sea percutnea o quirrgica, con alteraciones electrocardiogrficas basales son
preferibles las tcnicas de imagen de estrs sobre la ergometra convencional. La mayor habilidad para localizar y cuantificar el territorio isqumico se traduce en una estratificacin de riesgo ms efectiva, pudiendo evitar procedimientos
ms invasivos13. En pacientes con lesiones coronarias intermedias confirmadas mediante angiografa, la evidencia anatmica de isquemia puede predecir futuros eventos14.
Ecocardiografa de estrs. La ecocardiografa de estrs se
realiza en combinacin con ejercicio o con agentes farmacolgicos15. El ejercicio es ms fisiolgico y proporciona informacin como el tiempo de ejercicio y la carga de trabajo, por
lo que es el mtodo de eleccin cuando es factible. Sin embargo, se prefiere estrs farmacolgico cuando ya existe una
alteracin segmentaria de la contractilidad, utilizando dobutamina para demostrar viabilidad, o si el paciente es incapaz
de realizar el ejercicio de forma adecuada. Existen otras tcnicas para valoracin de perfusin miocrdica como es la
ecocardiografa de contraste con microburbujas, de forma
similar a la valoracin que se obtiene mediante tcnicas de
imagen nuclear aportando mayor precisin para la deteccin
de la enfermedad coronaria16; el doppler tisular y el strain
rate tambin mejoran la precisin diagnstica de la ecocardiografa de estrs.
Prueba de estrs con tomogammagrafa de perfusin. En la
tomografa computadorizada por emisin de fotn nico
(SPECT) los radiofrmacos ms utilizados como trazadores
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cin del grado de obstruccin de la luz arterial, complementndose con otras tcnicas invasivas como los ultrasonidos
intravasculares (IVUS) o las mediciones fisiolgicas intracoronarias que permiten una evaluacin ms completa del grado de obstruccin y su repercusin funcional.
El acceso radial permite una reduccin de las complicaciones y una deambulacin precoz, pues la va femoral como
acceso en la coronariografa diagnstica todava presenta una
tasa de complicaciones en torno al 0,5-2%.
No debe realizarse coronariografa en aquellos pacientes
que rechacen procedimientos invasivos, que prefieran evitar
la revascularizacin, o aquellos que no sean candidatos a la
revascularizacin percutnea o quirrgica.
Estratificacin de riesgo
El pronstico a largo plazo de la angina crnica estable depende de una serie de factores tanto clnicos como demogrficos, de la funcin ventricular, de los resultados de las pruebas de estrs y de la anatoma coronaria. Al hablar de
estratificar el riesgo en pacientes en la angina estable, se entiende el riesgo de muerte cardiovascular e IAM. Este proceso sirve para proporcionar una informacin adecuada sobre
el pronstico a los propios pacientes y para decidir sobre el
tratamiento ms adecuado. De modo que identifica a pacientes de alto riesgo que podran beneficiarse de un tratamiento
de revascularizacin ms all del control sintomtico.
Si un individuo con angina tiene un riesgo de mortalidad
cardiovascular mayor del 3% anual con una isquemia extensa
(mayor del 10%) del miocardio ventricular izquierdo, se le
considera de alto riesgo. Los pacientes con una mortalidad
menor del 1% anual se consideran de bajo riesgo, mientras
que el grupo de riesgo intermedio comprende a aquellos individuos con riesgo de muerte cardiovascular de 1-3% anual.
En el subgrupo de pacientes de alto riesgo la mejor opcin
de tratamiento sera la revascularizacin miocrdica, pues el
tratamiento mdico ensombrece el pronstico vital. Por ello,
el ejercicio diagnstico para la estratificacin de riesgo tiene
como objetivo la identificacin de estos pacientes con ms de
un 3% de riesgo de muerte por ao.
Generalmente la estratificacin de riesgo sigue un proceso escalonado, realizndose una valoracin clnica en primer
lugar, una cuantificacin de la funcin ventricular, la respuesta a la prueba de esfuerzo y la extensin de la enfermedad
coronaria.
te si es refractaria a tratamiento, son factores importantes a tener en cuenta. Debe utilizarse esta informacin, especialmente
la intensidad de la angina, para guiar las decisiones, basndose
en la probabilidad pretest y la evaluacin pronstica que aportan pruebas de deteccin de isquemia no invasivas.
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Alteraciones esofgicas
La diferenciacin de la angina crnica estable de otras enfermedades puede convertirse en un reto, puesto que la intensidad del dolor torcico y la gravedad subyacente no estn
necesariamente relacionadas.
Clico biliar
Colecistitis y alteraciones hepatobiliares pueden mimetizar
la isquemia y deben considerarse ante un dolor torcico atMedicine. 2013;11(36):2188-97
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pico, especialmente en pacientes diabticos. El dolor es constante, de horas de duracin y cede espontneamente con
periodo intercrtico asintomtico. Suele localizarse a nivel
del hipocondrio derecho, tambin en epigastrio y regin
precordial.
Sndrome costoesternal
Se trata de un dolor localizado con sensacin de hipersensibilidad, habitualmente limitado a la pared anterior del trax,
que caractersticamente se localiza a punta de dedo y se reproduce a la palpacin, asociado a la inflamacin del cartlago costal. El sndrome de Tietze completo, con dolor torcico asociado con la inflamacin de las uniones costocondrales
es infrecuente, mientras que s lo es la existencia de costocondritis sin inflamacin.
Bibliografa
2003;108(10):1263-77.
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5.
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9.
10.
Diseccin artica
Se caracteriza clsicamente por un dolor fuerte, que irradia
hacia la espalda.
Hipertensin pulmonar grave
Puede generar angina de esfuerzo, y sta se relaciona con
isquemia transitoria del ventrculo derecho. La disnea de esfuerzo, mareos y sncope son otros de los sntomas asociados.
Tromboembolismo pulmonar
Se caracteriza por disnea como sntoma cardinal, pero el dolor torcico tambin puede estar presente. El dolor tiene
caractersticas pleurticas, con aumento del dolor con la inspiracin, pudindose auscultar un roce pleural; ambas caractersticas ayudan en la distincin del dolor de la angina.
Pericarditis aguda
Puede ser difcil de diferenciar de la angina, sin embargo
suele aparecer en pacientes ms jvenes, no se alivia con el
reposo ni con nitroglicerina, empeora en decbito y en la
exploracin puede existir roce pericrdico, con cambios caractersticos electrocardiogrficos.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.
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18. Bateman TM, Heller GV, McGhie AI, Friedman JD, Case JA, Bryngelson
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