graciasGua para el registro de examen fsico

(Gua para dermatologa)

1) Datos de identidad personal:
a)

Nombre y Apellidos.

b)

Edad

c)

Sexo

d)

Color de la piel: La influencia de los factores tnicos en la etiologa de las enfermedades justifica
que se le tome en cuenta en la historia clnica, donde a veces adquieren cierto valor semiolgico; la
gran mayora de las razas tienen una predisposicin gentica para ciertas enfermedades. Aunque se
debe tener cuidado al intuir un posible diagnostico por la mezcla de razas evidente en el mundo.

e) Estado civil
g) Direccin particular
h) Grupo sanguneo
2) Motivo de Consulta (M.C)
3) HEA - Historia de la Enfermedad Actual :
Descripcin de la enfermedad actual
o
o
o

Sntomas asociados a la lesin cutnea actual: prurito, quemazn, dolor

Sntomas de enfermedad aguda (fiebre, sudoracin, escalofros...) o crnica (malestar
general, anorexia, prdida de peso...); importancia especial: artralgias, mialgias,
Factores precipitantes

7 cuestiones principales:

Cuando empez?
Pica, quema o duele?
En qu zona del cuerpo empez?
Cmo se ha diseminado?
Cmo han cambiado las lesiones individuales?
Existen factores desencadenantes?
Ha recibido tratamientos previos?
o Episodios anteriores y tratamientos previos

4) APF - Antecedentes Patolgicos Familiares.

5) APP- Antecedentes Patolgicos Personales.
6) Antecedentes sexuales
7) Antecedentes familiares de trastornos cutneos y atopia.
8) Reaccin a medicamentos
9) Transfusiones.
Registrar: Fecha, causa y si ocurri reaccin postransfusional.
10) Accidentes o Traumatismos.
Registrar: Fecha y secuelas si dejaron.
11) Intervenciones Quirrgicas.
12) Hbitos Txicos.
13)- Vacunacin

Historia psicosocial
14) Ocupacin
15)- Condiciones de la vivienda.
16)- ndice de Hacinamiento:
Frmula: # de personas que viven en el hogar / # de dormitorios
El Examen Fsico General

Marcha.
Tcnica: Inspeccin.
1. Observe al paciente en tres vistas: anterior, posterior y lateral.
2. Busque la regularidad, estabilidad, largo de los pasos y braceo.
Estado normal: la marcha es de regularidad suave y estable, braceo con balanceo simtrico de los brazos,
el taln debe tocar el suelo con la rodilla extendida, el pie debe levantarse del suelo y con movimientos
coordinados.
Situacin anormal: se observan cambios no solo el modo de caminar, sino tambin la posicin del
cuerpo, el movimiento de los brazos y la actitud de la cabeza. Los diferentes tipos de marcha sern
tratados en los respectivos aparatos.
Biotipo o hbito externo.
Tcnicas: inspeccin y palpacin.
1. Observe al paciente en posicin de pie.
2. Con sus dedos pulgares explore la amplitud del ngulo costal epigstrico que ayudar a
determinar el tipo constitucional:
Normolneos: conformacin corporal armnica. ngulo costal epigstrico recto.

Brevilneos: gruesos y corpulentos, cuello corto, trax ancho, musculatura bien

desarrollada y extremidades relativamente pequeas. ngulo costal epigstrico obtuso,

Longilneos: ms altos, delgados, de cuello y trax alargados, musculatura pobre y

extremidades largas. ngulo costal epigstrico cerrado y agudo,

Posicin o Actitud.
Actitud de pie.
Tcnica: Inspeccin.
1. Posicin frontal: (a una distancia de unos 2 metros) evale la alineacin, simetra y nivel de los
hombros, crestas iliacas y rodillas y tobillos.
2. Posicin lateral. La alineacin es normal si en posicin lateral puede trazarse una lnea
imaginaria que pase por el lbulo de la oreja, el hombro, la cadera, el trocnter femoral, el centro
de la rodilla y delante del tobillo.
Semiodiagnstico:

Tipo A excelente. Cabeza erecta. Mentn saliente. Alineacin perfecta de la cabeza con
relacin al hombro, cadera y tobillo. Trax alto y abombado. El esternn es la parte ms anterior
del cuerpo. Abdomen inferior hacia dentro y plano. Las curvaturas de la espalda estn dentro de
lmites normales.
Tipo B buena. Cabeza ligeramente hacia delante. Trax ligeramente bajo. Abdomen inferior
hacia dentro, pero no plano. Las curvaturas de la espalda ligeramente aumentadas.
Tipo C pobre. Cabeza hacia delante. Trax plano. Abdomen relajado. Es la parte del cuerpo
ms prominente. Las curvaturas de la espalda exageradas.
Tipo D mala. Cabeza exageradamente hacia delante. Trax deprimido (enterrado). Abdomen
completamente relajado y protuberante. Las curvaturas de la espalda extremadamente
exageradas.
Actitud en el lecho.
Tcnica: Inspeccin.
Observe en el paciente acostado cul es la posicin (decbito) que adopta.
Semiografa y semiodiagnstico (SD).

Decbito activo: se mueve sin limitaciones por su propia voluntad y fuerzas.

o Decbito dorsal (supino): acostado sobre la espalda.
o Decbito ventral (prono): acostado sobre el vientre
o Decbito lateral (izquierdo o derecho): acostado sobre uno de sus costados.
Decbito activo forzado: toma una posicin obligada por las circunstancias patolgicas (disnea,
dolor, parlisis y otras).
o Decbito forzado en posicin dorsal, ventral o lateral.
o Posicin de Ortopnea.
o Signo del almohadn.
o Plegaria Mahometana.
o Entre otras.
Decbito pasivo: Posicin inerte, forzada por la gravedad. El paciente yace en las posiciones que
se le coloque por falta de fuerzas o estar inconsciente.

Facies.
Tcnica: Inspeccin.
Evale la simetra facial, tanto esttica como en movimiento. Compare el lado derecho de la cara con el
izquierdo. Evale la presencia de arrugas anormales por su profundidad, extensin y forma en la frente,
las cejas, los prpados, los ojos, los surcos nasogenianos y las comisuras labiales.
Semiografa:
Facies Normal: la expresin facial puede ser ansiosa, interrogadora, colrica, alegre, triste, adolorida,
inexpresiva, etc.
Facies patolgicas: describa sus caractersticas y relacinelas con las enfermedades que las provocan
(enfermedades de los diferentes sistemas y aparatos).
Talla.
Tcnica: mensuracin.
Pdale a la persona que se pare erecta, sin zapatos, de espaldas a la pared donde se ha fijado o
dibujado una cinta mtrica, o al tallmetro de la balanza. Asegrese que los pies estn unidos por los
talones y que estos, los glteos, los hombros y la cabeza, estn tocando la pared o el tallmetro.
Nota: Utilice la talla en centmetros.

Peso.
Tcnica: mensuracin.
Obtenga el peso en una balanza, con el individuo descalzo, con la menor ropa posible, despus de evacuar
la vejiga y si se puede, despus de la defecacin, pero nunca despus de comer.
Nota: Registre el peso en kilogramos. Registre junto al peso actual, el peso habitual que refiere la
persona y el peso ideal, de acuerdo con la talla.
Temperatura.
Tcnicas:
Palpacin. Contacte la piel del paciente con el dorso de la mano en distintas regiones: frente, cuello,
tronco, extremidades. Determine si est fra (hipotermia), caliente (hipertermia) o normal.
Medicin de temperatura: Con el auxilio del termmetro precise la temperatura en:

Axila. Previa a una buena comprobacin de la sequedad de la misma, el termmetro debe

dejarse, por lo menos de 5 min.

Boca. Debe usarse cada vez que el mdico quiera saber con certeza cul es la temperatura real

del sujeto. La persona debe ser capaz de respirar por la nariz y no debe presentar ninguna
enfermedad oral o ciruga bucal reciente.
Recto. Se considera la ms exacta de todas, pero tambin la ms invasiva, incmoda y
embarazosa, por lo que se usa poco en nuestro pas. Requiere termmetros rectales.

Nota: La temperatura bucal de una persona sana es de 37 C. La temperatura inguinal o axilar de una
persona sana es de 0,4-0,6 C menor; es decir, alrededor de 36,5 C. La temperatura rectal o vaginal de
una persona sana es de 0,4-0,5 C mayor que la bucal; es decir, alrededor de 37,5 C.
Piel.
Condiciones para el examen: desnudar al enfermo, respetando el pudor y evitando la iatrogenia,
especialmente si se trata de una mujer, en la que solo lo haremos parcialmente y con la mayor delicadeza.
Tcnica: inspeccin.
1. Seguir un orden cefalocaudal.
2. Observe los pliegues cutneos y los puntos de presin. Para los pliegues, observe las regiones
inguinales y los surcos submamarios en senos pendulares.
3. Preste especial atencin a los espacios interdigitales de manos y pies, as como la regin plantar.
4. Busque los siguientes datos (mapa conceptual)

Semiografa y semiodiagnstico.
Color y pigmentacin. La coloracin normal de la piel vara segn las diferentes razas, edades
y regiones del cuerpo. Tambin se tendrn en cuenta las variaciones estacionales y
ocupacionales.
Higiene y lesiones. La piel limpia est habitualmente saludable. Generalmente est libre de
lesiones, pero pueden observarse pequeas excoriaciones, cicatrices, pliegues, pecas (eflides) y
lunares (nevus). Describa su localizacin, caractersticas y extensin
Pliegues cutneos y los puntos de presin. En estos sitios el exceso de humedad puede
contribuir al crecimiento de microorganismos patgenos y a erosiones de la piel.
Tcnica: palpacin.
1. Palpe con el dorso de su mano dominante la piel del paciente, en orden cefalocaudal,
compruebe su humedad y temperatura.
2. Palpe con su palma de su mano dominante la textura de la piel.
3. Presione entre el pulgar y el ndice la piel para evaluar su turgencia y movilidad.
4. Busque los siguientes datos (ver mapa)

Semiodiagnstico.
Textura y grosor. La piel no expuesta es lisa, mientras que la expuesta puede ser rugosa.
Turgencia y movilidad. La piel normal tiene una turgencia elstica y rpidamente vuelve a su
forma original, cuando se presiona entre el pulgar y el ndice. Cuando hay deshidratacin celular
la piel tiene pobre turgencia; es lenta para recobrar su forma original. La movilidad de la piel
est restringida en el edema y la esclerodermia.
Faneras.
Pelos.
Tcnicas: inspeccin y palpacin.
1. Observe la cantidad, distribucin e implantacin de pelos y vellos en orden cefalocaudal, as
como su aspecto y color.
2. Palpe los mismos en busca de su espesor, resistencia y trofismo.
3. Identifique los siguientes datos (ver mapa).

Nota: Las caractersticas sealadas sufren variaciones fisiolgicas: edad, sexo, tipo constitucional y raza.
Uas.
Tcnica: Inspeccin y palpacin.
1. Observe su forma, aspecto, crecimiento y color.
2. Observe su superficie dorsal, su espesor, su ngulo de la base y su tiempo de llenado capilar que
no debe ser mayor de 3 segundos.
Semiodiagnstico de uas.
Platoniquia. Ua plana.
Coiloniquia. Ua cncava, en cuchara. Asociada a dficit de hierro.
Ua en vidrio de reloj. ngulo mayor que 160. Asociada a hipoxia tisular crnica.
Onicofagia. Se come las uas.
Onicorrexis. Uas frgiles, partidas, con borde irregular.
Onicomicosis. Lesiones blanquecinas irregulares, producidas por hongos.
Onichauxis. Hipertrofia de la ua.
Ejemplo del registro de lo explorado en el examen fsico general de un paciente sano.
Paciente normolneo, que deambula sin dificultades, con marcha y facies no caracterstica de procesos
patolgicos, con actitud excelente, que guarda decbito activo indiferente, con piel normohdrica,
normotrmica y normocoloreada, con mucosas hmedas y normocoloreadas, con pelos y vellos de buena
implantacin, consistencia y coloracin de acuerdo a su edad, sexo y raza. Uas sin lnulas, sin estras
longitudinales, sin micosis y llenado capilar menos de 3 segundos. Con tejido celular subcutneo no
infiltrado y panculo adiposo conservado. Con peso ideal de 70Kg, habitual de 70Kg y actual de 70Kg,
con talla de 170cm y temperatura axilar de 36,50C.
La historia clnica dermatolgica debe recoger al menos estos puntos:

Examen fsico dermatolgico, que incluya piel, mucosas, pelo (distribucin, textura y cantidad)
y uas (pueden proporcionar informacin sobre enfermedades latentes), con una descripcin de
lesiones atendiendo a estos criterios:
o Tipo
o Tamao
o Bordes

Color
Humedad
Temperatura
Untuosidad
Turgencia
Forma y disposicin
Distribucin: reas de localizacin caracterstica (Ej.: pliegues, mucosas, zonas
fotoexpuestas), patrn morfolgico (Ej.: simetra), extensin (Ej.: circunscrito,
regional, general, universal)
o Evolucin: localizacin y fecha de inicio, patrn de diseminacin, localizacin actual,
modificaciones respecto a lesin inicial.
Examen fsico general, con especial atencin a la palpacin de linfadenopatas, hepatomegalia y
esplenomegalia.
Descripcin de la enfermedad actual
Antecedentes personales y familiares
o Alergias a frmacos, atopia...
o Enfermedades conocidas (asma...), operaciones...
o Hbitos: tabaco, alcohol, otras drogas.
o Antecedentes sociales: profesin, aficiones, viajes...
o Antecedentes sexuales
o Antecedentes familiares de trastornos cutneos y atopia.
o
o
o
o
o
o
o

Tipos de lesiones elementales clnicas

Primarias: Aquellas que se forman de novo sobre piel sana:

Inconsistente
o Mcula (Figuras 1-5): lesin plana, circunscrita e inconsistente debida a un cambio de
coloracin de la piel de color, tamao y forma variable; puede ser resultado de:
Alteraciones de la pigmentacin
Anomala vascular: congnita (angioma) o adquirida (telangiectasias)
Extravasacin sangunea: petequias, equimosis, prpura, hematoma

De contenido slido
o Ppula (Figuras 6-10): lesin elevada, circunscrita, <05 cm. de color, forma y tamao
variable; puede tener origen en:
Epidermis
Unin dermo-epidrmica
Dermis (Figuras 11-12): acmulos serosos (Habn o roncha, que se caracteriza
por ser evanescente), depsitos de sustancias, infiltrados inflamatorios o
neoplsicos
o Placa (Figuras 13-14): Elevacin en meseta que ocupa una superficie relativamente
grande en comparacin con su altura y que generalmente es resultado de la confluencia
de ppulas
o Ndulo (Figuras 15-16): lesin redondeada, circunscrita, profunda y palpable
o Goma: lesin nodular granulomatosa
o Tumor (Figuras 17-22): lesin masa o ndulo grande que se produce por proliferacin
celular
De contenido lquido:
o Vescula (Figura 23): lesin elevada, circunscrita, de contenido seroso o hemorrgico,
<05 cm. Su origen puede ser:
Intraepidrmico: edema intercelular (espongiosis), prdida de puentes
intercelulares (acantolisis)
Subepidrmico
o Ampolla o flictena (Figura 24): lesin de similares caractersticas que la vescula, pero
>05 cm.

o
o

Pstula (Figuras 25-27): lesin elevada, circunscrita, que contiene exudado purulento,
de color, forma y tamao variable.
Quiste (Figura 28): lesin tipo cavidad, con contenido lquido o semislido, de
consistencia elstica.

Figura 1.- Mcula amarillenta:

xantoma plano normolipmico en
paciente con una ganmapata
monoclonal asociada.

Figura 3.- Mcula purprica:

lesiones reticulares eritematopurpricas en extremidades inferiores,
no palpables, en una crioglobulinemia
mixta esencial

Figura 2.- Mcula

eritematosa: mancha en
vino de oporto. rea
eritematosa plida de
bordes mal definidos que
no altera la superficie de la
piel

Figura 4.- Mcula hiperpigmentada:

lesin pigmentada de tonalidad
negruzca con bordes irregulares
localizada en la espalda que
corresponde a un lentigo actnico

Figura 5.- Mcula hipopigmentada:

lesin blanquecina redondeada en
espalda, tras la eliminacin total de una
lesin melnica que corresponde a un
Nevus de Sutton

Figura 6.- Ppula 1: lesiones

pigmentadas ligeramente sobreelevadas
en espalda en gran cantidad que
corresponden a queratosis seborreicas

Figura 7.- Ppula 2: lesiones

Figura 8.- Ppula 3: lesiones eritemato
eritemato-violceas poligonales,
descamativas en cara en nio con
sobreelevadas, con estras blanquecinas
psoriasis
en su superficie y con tendencia a la
confluencia caractersticas de un liquen
plano.

Figura 9.- Ppula 4: lesiones violceas

mltiples de pequeo tamao
ligeramente sobreelevadas localizadas
en piernas en un sarcoma de Kaposi

Figura 10.- Ppula 5: lesin

pigmentada de forma homognea y de
bordes regulares en brazo presente
desde el nacimiento que corresponde a
un nevus congnito

Figura 11.- Habones: Placas de bordes

redondeados confluentes, edematosas y
con carcter evanescente que
caracterizan a la urticaria.

Figura 13.- Placa 1: Lesiones

redondeadas, confluentes, ligeramente
sobreelevadas con tonalidad violcea
que corresponden a un exantema fijo
medicamentoso

Figura 12.- Habones: Placas de

bordes redondeados confluentes
y edematosas en un paciente con
urticaria aguda.

Figura 14.- Placa 2: Lesiones

sobreelevadas que ocupan la cara
anterior de las rodillas en las cuales
predomina la descamacin
caractersticas de psoriasis.

Figura 15.- Ndulo-1: Lesin

ligeramente sobreelevada, indurada,
infiltrada en la epidermis de tonalidad
marroncea localizada en una
extremidad que corresponde a un
dermatofibroma.

Figura 16.- Ndulo-2: rea en pierna

eritematosa, caliente, ligeramente
sobrelevada que a la palpacin
objetivamos una infiltracin profunda.
Es una paniculitis de tipo eritema
nudoso

Figura 17.- Tumor 1: Lesin

sobreelevada, indurada, de superficie
mamelonada y brillante que
corresponde a un carcinoma basocelular

Figura 18.- Tumor 2: Lesin

sobrelevada ulcerada en el centro de
consistencia friable que corresponde a
un carcinoma epidermoide

Figura 19.- Tumor 3: Lesin

Figura 20.- Tumor 4: Lesiones
sobreelevada de gran tamao y color
tumorales de consistencia
rojizo que caracteriza a un hemangioma
blanda en gran nmero que
infantil
corresponde a una
neurofibromatosis

Figura 21.- Tumor 5: Lesin

sobreelevada de bordes bien definidos,
indurada e infiltrada a la palpacin con
una zona central queratsica que
corresponde a un queratoacantoma.

Figura 22.- Tumor 6: Lesiones

sobreelevadas confluentes de superficie
espiculada que caracterizan a las
verrugas vulgares

Figura 24.- Ampolla: lesiones

ampollosas tensas de contenido claro,
en algunas zonas formando figuras
anulares que caracterizan a un
penfigoide ampolloso

Figura 25.- Pstula 1: Lesiones

pustulosas en labio, semimucosa y
mucosa nasal tpicas de una erupcin
herptica

Figura 26.- Pstula 2: Lesiones

pustulosas sobre una placa eritematosa
de bordes definidos localizada en axila
que corresponde a una psoriasis
pustulosa

Figura 27.- Pstula 3: Lesiones

pustulosas de diferente tamao
mezcladas con lesiones ya resultas en
un enfermo con varicela

Figura 28.- Quiste: rea sobreelevada

de consistencia elstica en cuero
cabelludo producida por un quiste pilar.
Secundarias: aquellas que se forman a partir de una alteracin patolgica previa:

Por prdida de sustancia

o Excoriacin (Figura 29): excavacin superficial por prdida de epidermis, secundaria al
rascado.
o Erosin (Figura 30): lesin deprimida por prdida de epidermis y dermis papilar.
o lcera (Figura 31): lesin deprimida por prdida de epidermis, dermis y tejido celular
subcutneo.
o Fisura o rgade: grietas lineales que afectan a epidermis y dermis superficial.
o Fstula: trayecto anmalo que comunica la superficie cutnea con cavidad supurativa o
stas entre s.
Por modificacin de lesiones primitivas
o Temporales
Escama (Figuras 32-34): depsito seco formado por la acumulacin excesiva
de estrato crneo.
Costra (Figura 35): depsito indurado que se forma por desecacin de
exudados de la lesin previa.

Escara (Figura 36): depsito indurado que se forma por necrosis cutnea.
Permanentes
Atrofia (Figura 37-38): rea de adelgazamiento de la piel, que se caracteriza
por la prdida de vello, transparencia de vasos sanguneos y plegamiento
excesivo.
Esclerosis (Figura 39): rea de induracin de la piel que puede ser debida a
proliferacin colgena, infiltracin celular o edema en dermis o tejido celular
subcutneo, y que se caracteriza por dificultad de plegamiento.
Cicatriz (Figura 40): rea de regeneracin de un defecto cutneo previo con
afectacin de dermis; puede ser hipertrfica, atrfica o esclertica.
Liquinificacin (Figura 41): rea de engrosamiento de la piel, que se
caracteriza por prominencia de las lneas de la piel, y que generalmente es
secundaria al rascado.

Figura 29.- Escoriaciones: reas de rascado en al Figura 30.- Erosiones: pequeas

lateral de las manos, que en algunas zonas produce reas ulceradas agrupadas en pene
erosiones en un eccema crnico
caractersticas de un herpes
genital

Figura 31.- lcera: solucin de

Figura 32.- Escama 2: Descamacin
continuidad de la epidermis de
fina y localizada sobre todo en la
bordes irregulares que deja al
periferia de las lesiones que corresponde
descubierto una zona drmica sobre
a una pitiriasis rosada
la que ya se ha formado tejido de
granulacin de color rojizo.
Corresponde a una lcera trfica en
paciente con insuficiencia venosa.

Figura 33.- Escama 1: Descamacin Figura 34.- Escama 3: Descamacin en

gruesa y generalizada de escamas secas
lminas untuosas caracterstica de la
correspondiente a una ictiosis
psoriasis

Figura 35.- Costra amarilla: esfacelos

amarillentos sobre una base eritematosa
de localizacin peribucal en una eccema
de contacto agudo impetiginizado.

Figura 36.- Escara: Membrana

negruzca, seca y adherida por necrosis
de los tejidos en una lesin de estima
gangrenoso en la punta nasal

Figura 37.- Atrofia: Lesiones

blanquecinas, nacaradas, lineales en
abdomen que corresponden a estras
distensae

Figura 38.- Poiquilodermia: reas en

que se mezclan telangiectsias, atrofia,
hiper e hipopigmentaciones que
corresponden a una poiquilodermia
atrfica vascular de una dermatomiositis

Figura 39.- Esclerosis: Paca

marroncea indurada e infiltrada que en
la zona central se torna blanca y
marfilea caracterstico de una morfea

Figura 40.- Cicatrices: trayectos

lineales blanquecinos asentados en
una zona atrfica tras una
quemadura.

Figura 41.Liquenificacin: Placa

eritematosa con la piel
engrosada que

caracteriza las lesiones

de rascado crnico
Patrones morfolgicos
Color, vara segn:

Cantidad de melanina en funcin de raza, herencia y exposicin solar

o Aumentada en zonas ergenas (fisiolgico)
o Falta de melanina: albinismo (generalizado); vitligo (localizado) y zonas de
decoloracin como las cicatrices
Riqueza de capilares sanguneos, perfusin tisular y hemoglobina (oxihemoglobina y
hemoglobina reducida)
o Buena oxigenacin y perfusin coloracin rosada
o En anemia se aprecia palidez sobre todo en mucosas, conjuntivas y lechos subungueales
o En poliglobulias predomina un aspecto rubicundo
o Si la oxigenacin es defectuosa aumenta la hemoglobina reducida y si es >5 g/dl
aparece cianosis
o Los estados de shock con vasoconstriccin cutnea se asocian a frialdad y palidez
Presencia de otros pigmentos como bilirrubina (si es >2 mg/dl aparece ictericia) o carotenos (en
exceso color amarillento)
Otros fenmenos como el roce o traumatismos repetidos; cambios localizados como el cloasma
gravdico en el embarazo o mariposa lpica en el LES.

Temperatura: Puede estar normal, aumentada o disminuida y no es uniforme. Est aumentada en

situaciones que afectan a todo el organismo (fiebre, hipertiroidismo) o de forma localizada (celulitis);
disminuida en el hipotiroidismo o como signo de enfermedad vascular (p. ej. isquemia de una extremidad)
Humedad. Depende de la hidratacin, la accin de las glndulas sudorparas, el calor ambiental y el
estado neurovegetativo.

Puede estar aumentada (en palmas, plantas y axilas) en personas normales, con fiebre, labilidad
afectiva o tirotoxicosis
Existe sequedad en personas con piel envejecida (sobre todo en invierno), mixedema, ictiosis,
frmacos (retinoides, atropnicos)

Untuosidad. Condicin oleosa que puede adquirir la piel por efecto de las glndulas sebceas (aumentada
en queratosis y dermatitis seborreica)
Turgencia. Es la resistencia que se aprecia al efectuar un pliegue en la piel (en antebrazo, frente o trax).
Evala de forma rpida la hidratacin tisular.
Forma y disposicin de las lesiones
Una vez que se ha identificado el tipo o tipos de lesin es necesario considerar su forma, disposicin entre
s, patrn de su distribucin y extensin.

Lesiones lineales y disposicin lineal: caracterstica simple pero importante porque a menudo
indica una causa exgena.
o Fenmeno de Koebner (isomrfico): traumatismos seguidos por nuevas lesiones en la
piel traumatizada (Ej. psoriasis)
o Ndulos con disposicin lineal: como p. Ej. en una tromboflebitis superficial,
poliarteritis nudosa o micosis profundas
o Lneas de Blaschko: lneas que siguen los nevos epidrmicos que no se corresponden
con ninguna estructura nerviosa o vascular conocida de la piel.

Lesiones anulares y arciformes y disposicin anular y arciforme: se produce esta disposicin

cuando una lesin redonda se disemina en forma perifrica y retrocede en el centro o cuando se
producen lesiones separadas con una disposicin anular.
o Lesin en iris o en ojo de buey: mcula o ppula eritematosa anular, con un centro
papuloso o vesiculoso de coloracin purprea o negruzca (tpica deleritema multiforme)
o Numular (en forma de moneda), tpica del eccema
o Discoide (en forma de disco), tpica de lupus eritematosa cutneo.
Lesiones agrupadas: las ppulas, las ronchas, los ndulos y las vesculas pueden producirse en
grupos.
o Herpetiforme: grupos de vesculas en cualquier parte de la superficie cutnea (tpica del
herpes simple); si sigue un dermatoma hablamos de zosteriforme
o Corimbiforme: acumulacin central de lesiones ms all de las cuales hay lesiones
separadas dispersas (Ej. verruga vulgar)
Disposicin reticular: se produce un patrn como una red o encaje como ocurre por ejemplo en
la livedo reticulares.

Distribucin de las lesiones cutneas

Se pueden clasificar como localizados (aislados), regionales o generalizados; el trmino total (universal)
indica el compromiso de toda la piel, el pelo y las uas.

Distribucin bilateral y simtrica pensar en una causa endgena o sistmica (reacciones de

hipersensibilidad, exantemas virales, psoriasis, eccema atpico)
Las enfermedades exacerbadas por la luz se localizan en zonas expuestas.
Las reas de pequeos traumatismos repetidos o las zonas donde toca piel con piel explica la
distribucin de enfermedades como la psoriasis.
Las zonas donde la piel est caliente y hmeda (axilas, regin inframamaria e inguinal,
intergltea, interdigital, boca, vagina) favorece la candidiasis
La distribucin dermatomal es tpica del hespes zster
El patrn folicular es tpico de enfermedades como el acn

MANIFESTACIONES DE LA PIEL DEL RECIEN NACIDO.

Durante el examen fsico del recin nio el puericultor debe tener en cuenta las manifestaciones
fisiolgicas que pueden aparecer en esta etapa y brindar una detallada explicacin a los padres, evitando
de esta forma la angustia familiar y el uso inadecuado de medicamentos que en ocasiones solo logran
sobreaadir un cuadro de irritacin local a las lesiones pre-existentes.
Hallazgos tpicos en la piel de un recin nacido saludable:
1.

Vrnix Caseoso: Es una sustancia gris blanquecina y oleosa que se observa recubriendo la piel
del nio en el momento que nace, a esta sustancia se le atribuye una funcin de proteccin
mecnica dentro del tero, como tambin se le asigna algn rol contra las infecciones.

2.

Lanugo: Un vello fino, suave y poco pigmentado cubre la espalda, los hombros y la cara.
Desaparece en las primeras semanas y es reemplazado por vello y pelo terminal en el cuero
cabelludo.

3.

Descamacin de la piel: Se ve en la mayora de los recin nacidos normales, es fina y discreta,

localizada o generalizada. Se inicia despus del da y medio de vida y es mxima al 8 da.
Desaparece en forma espontnea en dos a tres semanas. Si ocurre en el momento de nacer no es
normal y puede indicar algn trastorno nutricional dentro del tero o algn inicio de otra
enfermedad

4.

Ictericia: Es el color amarillo de piel y parte blanca de los ojos, por lo general se inicia al
segundo da de vida, alcanza su mxima actividad al cuarto da y desaparece en forma
espontnea y gradual entre los das 10 y 15. La ictericia temprana o sobre los valores normales

significa patologa y debe estudiarse. En el caso de los prematuros la ictericia es ms precoz, es

ms elevada y dura ms tiempo en desaparecer. Se observa en el 60% de los recin nacidos a
termino y con mayor frecuencia en el prematuro
5.

Mancha Monglica: Es una mancha o mcula azul griscea y de tamao variable, de etiologa
idioptica. Por lo comn est localizada en la regin lumbar baja pero se le puede ver en otros
sitios, es frecuente en nuestro medio. En la mayora de los casos desaparece alrededor de los dos
aos.

6.

Fenmenos de inestabilidad vasomotora: La piel al nacer tiene un color rojo prpura ms

pronunciado en las extremidades; este cambia con rapidez a un tono rosado, salvo en las manos,
los pies y los labios donde la transicin es ms gradual. En estas zonas lo que mas se destaca es
la tendencia a tornarse manos y pies morados o el llamado cutis marmorata. La inmadurez de los
centros cerebrales permite esta serie de manifestaciones.

7.

Pubertad en miniatura: Se producen caractersticas similares a las vistas en la pubertad,

producto de las hormonas maternas y placentarias. En el nio hay pigmentacin del escroto y de
la lnea alba. En la nia, aumento de volumen de los labios mayores con flujo vaginal cremoso
blanquecino, a veces hemorrgico. En ambos sexos puede haber turgencia y secrecin de las
glndulas mamarias.

Existen otras alteraciones frecuentes que no siempre significan enfermedad, pero es necesario
conocerlas y diferenciarlas de procesos que afectan la salud del recin nacido.

1.

Eritema txico: Es la erupcin mas frecuente, de etiologa idioptica, se presenta entre el 20 al

60% de los recin nacidos a termino, es rara en los prematuros. Se inicia entre las 24 a 72 horas,
presenta cuatro tipos de lesiones: maculas o manchas rojas, ronchas ppulas y pstulas.
Desaparecen sin tratamiento, en forma espontnea entre el 7 mo y 10mo das. Y no comprometen
plantas ni palmas. En general el diagnostico es sencillo pero la presencia de pstulas obliga a
diferenciarlos de una infeccin sobreaadida.

2.

Miliaria: Es una erupcin vesicular producto de obstruccin de conductos por tapones. La

retencin de sudor es mas frecuente en prematuros. Se presenta bajo dos formas; la miliaria
cristalina, con vesculas claras de 1 a 2 mm. como verdaderas gotas de roco superficiales y la
miliaria rubra, ms frecuente caracterizada por presencia de ppulas pequeas, rojizas o
pequeas ppulas vesiculosas. Se localiza por lo general en los pliegues, cuello, axilas, frente,
dorso alto y superficies de los brazos. El tratamiento es evitar el calor y la humedad excesiva, se
orienta el uso de ropa fresca y baos frecuentes

3.

Millium sebceo: Son ppulas perladas pequeas de 1 a 2 mm. de dimetro, blancos o

amarillentos, firmes, localizados en mejilla, nariz, mentn y frente, escasos o numerosos. Si se
localizan en las encas o lnea media del paladar duro se denominan Perlas de Ebstein. Esta
alteracin se produce por la retencin de material sebceo dentro del aparato pilo sebceo.
Evoluciona desapareciendo de forma espontnea, sin necesidad de tratamiento. Se ve
prcticamente en el 50% de los lactantes menores.

4.

Acn neonatal: Es una erupcin polimorfa con comedones, paulas y pstulas, localizadas
principalmente en mejillas, en general es leve. Es frecuente una historia familiar de acne.
Desaparece en forma espontnea en unos meses y las cicatrices son excepcinales. En su
etiologa se involucra una transferencia de hormonas andrognicas maternas. Se presenta entre el
20 al 50% de los nios alrededor del mes de edad.

5.

Dermatitis seborreica: Es un trastorno autolimitado, benigno, de etiologa idioptica, que afecta

reas seborreicas. Aparece entre la segunda y dcima semana, caracterizada por reas de eritema
asalmonado con descamacin amarillenta untuosa en el cuero cabelludo, cara, las reas de los
pliegues, y el ombligo. En el cuero cabelludo puede haber una costra amarilla adherente llamada
costra lctea. Desaparece en forma espontnea durante el primer ao.

6.

Melanosis pustulosa neonatal transitoria: Son lesiones vesiculopustulosas que desaparecen en 1

a 3 das, dejando maculas hiperpigmentadas puntiformes en cualquier parte del cuerpo, su
localizacin ms frecuente es en mentn, frente y nuca, puede observarse desde el nacimiento, es
mas frecuente en recin nacidos con piel pigmentada. La causa es idioptica

7.

Ampolla por succin: La ampolla es de contenido seroso estril, nica o mltiples, cuyo tamao
oscila entre 0,5 y 1,5 cm., se localizan frecuentemente en la superficie radial del antebrazo, en el

dorso del dedo pulgar o ndice, adems de la parte central del labio superior. Su causa se atribuye
a la succin enrgica del feto sobre las reas afectadas durante su vida intrautero.
8.

Falsa ua encarnada: Al nacer la ua puede ser corta sobre un pulpejo digital desarrollado, suele
verse en prematuros. Se corrige sin tratamiento durante el primer ao.

9. Dermatitis del paal: Es producida por el contacto de la orina, las heces y sus derivados, adems
de residuos de jabn y otros productos qumicos utilizados sobre la piel o en el paal. La
irritacin dermatolgica se localiza en el rea de contacto con el paal, pero respeta los pliegues
de la piel. En casos ligeros basta con evitar el contacto con las sustancias mencionadas, y el
cambio de paal cada vez que sea necesario.
Otras lesiones en el recin nacido.
1.

Hemangiomas: Son los tumores benignos ms frecuentes en el lactante; su incidencia es

alrededor del 2% en los nios a termino y algo mayor en los prematuros. El 70% esta presente al
nacer y el resto lo hacen entre la segunda y cuarta semana. Los hemangiomas crecen e
involucionan con el curso de la vida, por lo que es necesario su control peridico; los de
localizacin peri-orificial y los de crecimiento rpido, pueden requerir de una conducta
teraputica.

2.

Malformaciones vasculares: Son un grupo de lesiones que se caracterizan por estar presentes al
nacer en el 95% de los casos; crecen junto con el nio y no involucionan durante la vida. La ms
frecuente es el Nevo Flmeo, se presenta como una mcula o parche rosa plido, de bordes
netos, localizado en cualquier parte del cuerpo; en la cara generalmente es unilateral y
asimtrico, lo que permite diferenciarlo de la mancha salmn.

3.

Nevo melanoctico: Es una lesin pigmentaria de color caf oscuro o negro, de mayor o menor
extensin. De acuerdo a su tamao se clasifican en: pequeos (menor de 1.5 cm.), mediano
(entre 1.5 cm. y 20 cm.) y gigante (mayor 20 cm.). Su incidencia en el recin nacido es de un
1%.

4.

Nevo sebceo (Jadassohn) Es una placa de tono amarillo asalmonado por lo general nica
localizada con mayor frecuencia en la cabeza. En el cuero cabelludo es redonda u oval, de
dimetro variable y sin pelo; en la cara puede ser lineal. Solo requiere de observacin ya que en
la pubertad puede tener algn riesgo de malignizarse.

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MISION MDICA CUBANA
MEDICINA INTEGRAL COMUNITARIA

MODELO DE HISTORIA CLINICA DERMATOLOGICA

FECHA: / /
HORA: ________________
Nombre y Apellido: ____________________________________________________
Edad: _________ sexo:_____________ Color de la piel_______________________
tipo sanguineo:_________ edo civil:________ C.I.:______________
Lugar de origen: _____________ fecha de nacimiento:_____________________
Direccin donde reside:_________________________________________________
____________________________________________________________________
Motivo de Consulta: ____________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
HEA: ________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
APP__________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
APF:__________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Antecedentes sexuales __________________________________________________
_____________________________________________________________________
Antecedentes familiares de trastornos cutneos y atopia. _____________________
______________________________________________________________________
ALERGIAS____________________________________________________________
______________________________________________________________________
REACCION A MEDICAMENTOS________________________________________
INTERVENCIONES QUIRURGICAS_____________________________________

TRANFUCIONES______________________________________________________
ACCIDENTES O TRAUMATISMOS:____________________________________
____________________________________________________________________
HISTORIA PSICOSOCIAL
a) ocupacin: _______________________________________________________
b) vivienda:
Tipo: __________________
Servicios basicos:
___________________________________________________________________
_____________________________________________________________
Agua de consumo: __________________________________________________
Vectores: ___________________________________________________________
Mascotas:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________
ndice de hacinamiento: ___ / ___
Contaminacin:
______________________________________________________
Factores de
riesgo______________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
c) hbitos txicos:
Caf:_______________________________________________________________
cigarrillo___________________________________________________________
alcohol_____________________________________________________________
otros_______________________________________________________________
___________________________________________________________________
d) hbitos dieteticos:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________

EXAMEN FISICO GENERAL

MARCHA:_____________________________________________________________
______________________________________________________________________
BIOTIPO O HABITO
EXTERNO_____________________________________________________________
______________________________________________________________________
POSICION O
ACTITUD______________________________________________________________
______________________________________________________________________
FACIES_______________________________________________________________
TCS___________________________________________________________________
______________________________________________________________________
PIEL:
Color: melanina: _______________________________________________________
Capilares: _______________________________________________________
Presencia de pigmentos si__ no__
_____________________________________________________________________
Humedasd:____________________________________________________________
Untuosidad:____________________________________________________________
Turgencia:_____________________________________________________________
MUCOSAS_____________________________________________________________
______________________________________________________________________
FANERAS_____________________________________________________________
______________________________________________________________________
PANICULO ADIPOSO__________________________________________________
Presencia de lesiones: si__ no__
Forma y disposicin de las
lesiones:_______________________________________________________________
______________________________________________________________________
Localizacin de la lesin: _______________________
Distribucin de la lesin: ________________________
TALLA___________ PESO________________ TEMPERATURA________________

Posibilidades diagnosticas: ________________________________________________

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Diagnostico nosologico: __________________________________________________
Diagnostico diferencial: ___________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Factores de riesgo a controlar: _____________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Exmenes complementarios:_______________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Conducta y tratamiento:___________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Fecha:___/___/___
Estudiante: __________________________________________________
Ncleo: _______________

firma: _______________

REALIZADO POR MARLEY ALVARADO

marleyalvarado@hotmail.com