Modulo Salud Publica 8sept2015..

SALUD PBLICA
Maestra en Gestin de los Servicios de la Salud

Per 2015
SLABO SALUD PBLICA

I.
II.
DATOS GENERALES
1.1. Unidad Acadmica
1.2. Programa
1.3. Ciclo de estudios
1.4. Requisitos
1.5. Carcter
1.6. Nmero de Crditos
1.7. N de horas
: ESCUELA DE POSTGRADO
: MAESTRA EN GESTIN DE LOS SERVICIOS DE LA SALUD
:I
: Ninguno
: Obligatorio
:4
: 60
FUNDAMENTACIN
La experiencia curricular en Salud Pblica es un espacio acadmico de reflexin que permite

analizar en una perspectiva histrica, logros atribuibles a la accin de la salud pblica con
mejores niveles de vida en muchas partes del mundo, verificables en series de indicadores de
esperanza de vida, mortalidad y morbilidad.
El enfoque que se le da a la salud pblica en esta experiencia curricular est orientado hacia la
relacin entre el hombre, el medio ambiente y su desenvolvimiento en general. Impartindose
conocimientos sobre: Concepto salud enfermedad, la relacin existente entre salud y
ambiente y condiciones de vida, la transicin en salud, el cambio en los patrones de salud y
enfermedad y las interacciones de estos patrones con los determinantes demogrficos,
econmicos y sociales y sus consecuencias en la promocin a la salud.
La experiencia curricular de Salud Pblica es de naturaleza terico prctica y tiene como
propsito fortalecer conocimientos y capacitar al futuro y actual profesional en considerar
todos los factores determinantes del estado de salud. La asignatura integra las habilidades
que anteriormente se adquiran en tres disciplinas (administracin de salud, higiene y
epidemiologa). Se analiza, junto con los determinantes de la salud, el entorno fsico y social,
los factores biolgicos, hbitos de vida y las caractersticas del sistema de salud actual,
fomentndose una tica humanista, solidaria e internacionalista; con el propsito de contar
con recurso humano con habilidades y destrezas en la gestin de los servicios de salud
moderno y competitivo.
III.
COMPETENCIA
Analiza y comprende los logros atribuibles a la accin de la salud pblica con los
enfoques de integralidad y calidad, con el propsito de mejorar el nivel de vida en la
poblacin en muchas partes del mundo, verificables en una serie de indicadores de
esperanza de vida, mortalidad y morbilidad., asumiendo una actitud crtica y reflexiva.
IV.
PROGRAMACIN ACADMICA
4.1. Primera Unidad

4.1.1. Denominacin : LA SALUD PBLICA: CONCEPTOS Y PARADIGMAS Y SUS CAMPOS DE
APLICACIN.
4.1.2. Duracin
: 20 horas.
4.1.3. Cronograma
4.1.4.
SESIN
1.1.1.
La salud pblica
conceptos y
paradigmas.
Campo de
aplicacin de la
salud pblica.
CAPACIDAD
Analiza la historia de la Salud
pblica en sus diferentes
contextos. As como sus
paradigmas,
conceptos
y
prcticas.
Reflexiona sobre los conceptos
actuales considerando los
escenarios internacionales y
nacionales en que se desarrolla
la salud pblica.
Reconoce la importancia de la
salud pbica en la gestin de
servicios de salud como una
ciencia integradora.
Analiza proceso de saludenfermedad
y
propone
intervenciones en los tres
niveles de prevencin I, II y
III
Identifica la interaccin de las
determinantes de la salud en
el
proceso
de
saludenfermedad
CONTENIDOS
PRODUCTOS
ACADMICOS
Historia de la salud
pblica.
Paradigmas,
conceptos y prcticas
de salud pblica.
1.
Anlisis:
Paradigmas
actuales de la
salud pblica.
( T2)
2.
Ensayo: Historia
natural de la
enfermedad
ms frecuente
de su regin y
anlisis de los
niveles
de
prevencin
primaria,
secundaria
y
terciaria.( T2)
Salud
publica
conceptos actuales.
Salud pblica como
ciencia integradora y
multidisciplinaria.
Historia
natural
de
la enfermedad.
Niveles de prevencin
en salud.
Determinantes de la
salud
4.2.
4.2. Segunda Unidad

4.2.1. Denominacin :PROMOCIN DE LA SALUD Y PREVENCIN DE LA ENFERMEDAD Y
SU ASOCIACIN CON LOS RESULTADOS EN SALUD PBLICA
4.2.2. Duracin
4.2.3. Cronograma
: 20 horas
SESIN
CAPACIDAD
CONTENIDOS
Promocin y
Prevencin en
salud
Reconoce y analiza los

componentes de la salud,
la intervencin en
promocin de la salud
con un enfoque de
gestin del riesgo.
Componentes de la
salud
Promocin de la
salud
Gestin del riesgo en
salud
PRODUCTOS
ACADMICOS
3. Informe:
Situacin de los
componentes de la
salud pblica en
relacin a la;
desnutricin crnica
infantil, mortalidad
materna o infantil en
el Per.( T1)
Identifica los principales

modelos de salud
existente.
Polticas y modelo
de salud
Sistemas de salud
La reforma de salud en
el pas, y el
aseguramiento universal
en salud
Realiza una valoracin

crtica de las principales
polticas de salud y
modelo de salud del pas
Objetivos del milenio
Analiza polticas y
propuestas de salud
internacionales.
V.
VI.
Informe:
Cumplimiento de los
objetivos del
milenio, en el
contexto del
proceso de reforma
del sector en el
Per. (T2)
Evaluacin de
integracin final y
resolucin para la
fijacin de
conceptos(E)
MEDIOS Y MATERIALES
Slabo, mdulo y material impreso,
Pizarra, plumones y mota
Sistema multimedia
Guas para talleres
Videos
Diapositivas
EVALUACIN
6.1. DISEO DE EVALUACIN
CRITERIOS
PESO
INSTRUMENTO
60%
T1: Talleres individuales

T2: Talleres grupales
20%
E : Examen final
20%
UNIDAD 01 = U1 = 0,6(T1) + 0,2(T2) + 0,2(E)
Informe y sustentacin
Informe y sustentacin
Evaluacin
UNIDAD 02 = U2 = 0,6(T1) + 0,2(T2) + 0,2(E)
PROMEDIO FINAL= (U1 + U2)/2

6.2. REQUISITOS DE APROBACIN
Registrar asistencias igual o mayor al 70% de las sesiones programadas.

Obtener un promedio final de 14 puntos o ms, considerando la escala vigesimal.
VII.
ESTRATEGIA METODOLGICA
La participacin de los estudiantes debe ser activa y permanente.
Se considerar el estudio de casos. Anlisis, debate y conclusiones
La investigacin bibliogrfica es de carcter obligatorio.
Los estudiantes presentarn y sustentarn oportunamente sus trabajos individuales y/o
en equipo segn las indicaciones del docente.
Los trabajos monogrficos, informes, proyectos u otros escritos deben ser propios y
redactarse segn lo indicado:
a. Cartula con el logo oficial de la Escuela de Postgrado. Descargar de la siguiente direccin
electrnica. http://investigacionpostgradoucv.bligoo.pe.
b. Formato de redaccin e impresin:
- Papel
: Bond A-4
- Mrgenes de impresin
: Superior = Derecho = 2.5cm, Inferior=Izquierdo=3cm
- Tipo y tamao de letra del texto : Calibr - 11

- Interlineado
: 1.5
- Las pginas deben estar numeradas en la parte inferior central.
c. Deben contener citas textuales referenciadas al final del documento.
La asesora docente ser permanente.
Se destinarn 20 horas para trabajos autodirigidos.
VIII.
FUENTES DE INFORMACIN:
8.1. Bsica
Neyra J. Hroes de la Salud Pblica en el Per. Rev. Peru Med Exp Salud Pblica.
2005;22(2):148-9.
Fundamentos de la Salud Pblica. Adriana Moiso, Mara de los ngeles, Mestorino Oscar
Alfredo Ojea. Argentina 2007.
Muoz Fernando: Funciones esenciales de salud pblica, un tema emergente en las
reformas del sector salud. 2009
Acerca de la formacin de los profesionales de salud pblica, algunos avances y muchos
retos. Informe SESPAS 2010.
Ministerio de Salud Per. Modelo de atencin integral de salud basado en familia y
comunidad. Lima 2011.
Murray Cristofer y colbs. Evaluacin de los Sistemas de salud. Ginebra.
Alejandra Moreno-Altamirano y colbs., Principales medidas en epidemiologa,
Restrepo Mlaga. Promocin de la salud, como construir una vida saludable. 2001
Alexandra Giraldo Osorio y colb. La promocin de la salud como Estrategia para el
fomento de Estilos de vida saludables. Colombia 2010.
Sapagi J Kawachi I. Capital social y promocin de la salud en Amrica Latina. Rev Sade
Pblica. 2010,
Amando Martn Zurro, Atencin primaria de salud: Atencin familiar y comunitaria.
Espaa 2011.
Idalberto Chiavenato, Planeacin Estratgica. 2 Edicin. Oct. 2014
8.2. Artculos de revistas y pginas web institucionales indexadas.
OMS: Conceptos de Salud y Enfermedad. 1978

Proyecto Interamericano de Estudios Superiores: Evolucin del concepto de la salud y el
enfoque de riesgo. 2002
Romo R: Departamento de Estudios Ibricos y Latinoamrica. Nuevos paradigmas de la
salud o la salud de los nuevos paradigmas. Revista de Ciencias Sociales y Humanidades
Frenk J: Salud de la poblacin. Hacia una nueva salud pblica. Mxico. 1999
Cabrera G: Modelo transterico del comportamiento en salud. Revista Facultad
Nacional de Salud Pblica. Vol. 18. N 2: 129- 138.
Sociedad Mexicana de Salud Pblica: Glosario de Trminos de Salud Pblica. Mxico.
2001.
Milton Terris: Ultimas palabras y Definiciones de Salud Pblica. Revista de la Facultad
Nacional de Salud Pblica. Universidad de Antioquia. 2002. Vol.21 N 2.
Escobar J, Mazvera M: Salud para todos, desarrollo de polticas en Salud Pblica para el
siglo XXI. Revista de la Facultad Nacional de Salud Pblica. Universidad de Antioquia.
2002. Vol.17 N 2. Enero- Junio 2000
Pelcastre, Villafuerte: Los modelos de la salud pblica a lo largo del siglo. Instituto
Nacional de Salud Pblica. Revista Higiene. 2003. Vol. 5 N 2 : 34-41
Barquin Manuel: Moderna Salud Pblica. Revista Mdica del Instituto Mexicano de
Seguridad Social. Mxico. 2002. Vol. 40 N 6: 483-486
8.3.
Universidad Antioquia: Nocin de la Salud Pblica. Revista de la Facultad Nacional de

Salud Pblica. 2002. Vol.20 N 1: 101-116
Crdova A: 150 aos de la Primera Ley de Salud Pblica en el mundo. Revista de la
Facultad Nacional de Salud Pblica. Antioquia. Enero- Junio 1999. Vol.16 N 2: 101-116
Fermin R, Kotow M: Principios Bioticos de la Salud Pblica. Cuaderno Salud Pblica.
Brasil. Vol.17 N 4: 949 956. Julio- Agosto 2001.
Migdelia R, Salvador Allende: Principios de la Salud Pblica Cubana y Equidad en Salud.
Cuba . 2002
Edmundo Granda:Salud Pblica y metforas de la vida. Revista de la Facultad Nacional
de Salud Pblica. 2000. Vol.18 N 2: 83-100. Universidad Antioquia
Gustavo Cabrera: Teoras y modelos de la Salud Pblica del siglo XXI. Revista
Colombiana Mdica. Vol. 35 N3. Colombia. 2004.
OPS: Funciones Esenciales de la Salud Pblica. En libro Salud de las Amricas. 2002
Mauricio Lefcovich: El cambio de paradigmas en la gestin de los recursos humanos
http://www.degerencia.com. Chile. 2005
Jure H: Cambio de Paradigmas en Medicina Familiar. Argentina. 2002
Cabrera G, Tascn J: Creencias en salud: historia, constructos y aportes del modelo Rev.
Facultad Nacional Salud Pblica. Vol. 19(1): 91-101. Antioquia.2001.
Documentos Tcnicos:
Lee, C. y Rocabado, F, 2005. Determinantes Sociales de la Salud en Per.
Cuadernos de Promocin de la Salud N 17. Lima, Per.
Carta de Ottawa para la Promocin de la Salud 1986.
Oliva Lpez Arellano,a Jos Carlos Escuderob y Luz Dary Carmonac . Los
determinantes sociales de la salud. Una perspectiva desde el Taller Latinoamericano de
Determinantes Sociales de la Salud. ALAMES. volumen 3, nmero 4, noviembre 2008
8.4. Resoluciones Ministeriales. Per:

Resolucin Ministerial N 039-2005/MINSA, que aprob la creacin de la Unidad
Tcnica Funcional de Derechos Humanos, Equidad de Gnero e Interculturalidad en Salud.
Resolucin Ministerial N 111-2005/MINSA, que aprob los Lineamientos de Poltica
de Promocin de la Salud.
Resolucin Ministerial N 217-2005/MINSA, que aprob la Directiva N 056MINSA/DGPS- V.01: Implementacin del Programa de Promocin de la Salud en las
Instituciones Educativas en el ao 2005.
Resolucin Ministerial N 277-2005/MINSA, que aprob el Programa de Promocin de
la Salud en las Instituciones Educativas.
Resolucin Ministerial N 457-2005/MINSA, que aprob el Programa de Municipios
y Comunidades Saludables.
Resolucin Ministerial N 402-2006/MINSA, que aprob el Documento Tcnico

Programa de Familias y Viviendas Saludables
8.5. Links:
Organizacin Mundial de La Salud. Prevencin de las enfermedades crnicas: una

inversin vital. 2005. URL disponible en :
http://www.who.int/chp/chronic_disease_report/contents/en/index.html
http://www.oge.sld.pe
http://www.minsa.gob.pe
http://www.paho.org
http://www.cdc.gov/epo/mmwr/mmwr.html
http://www.msc.es/revistas/resp/
http://www.tecc.co.uk/bmj/bmjpubs/jech/htm
http://webhost1.cerf.net/cas/estoc/contents/SAB/08954356.html
http://www.aacr.org/ceptable.htm
http://cenids.ssa.gob.mx/epide.html
Salud Pblica
Salud Pblica
PRESENTACION
Frente a los elementos discursivos ligados a la constatacin de un agotamiento de los paradigmas

vigentes de la salud, desafiados por la crisis de la salud pblica internacional y nacional, surgen
demandas por nuevos paradigmas o nuevas formas de entender y sobre todo del campo de
aplicacin de la salud pblica.
En la necesidad actual para mejorar la salud de la poblacin debemos destacar los presupuestos de
que el desarrollo de la salud supone la exclusin de la enfermedad y sin embargo las respuestas del
por qu no mejora la salud se encuentran las restricciones econmicas que comprometen la
capacidad del Estado para sostener, en el largo plazo, el costo creciente de la atencin de salud,
particularmente la asistencia mdico hospitalaria, adems del hecho que esta asistencia no
garantiza mejor nivel de bienestar o productividad social.
Se reconoce, tambin, la creciente inequidad de los determinantes de la salud, sea a nivel

singular, relativo a la calidad del ambiente social, sea a los estilos de vida a nivel general, referente a
las disparidades de la distribucin de ingreso y poder entre los segmentos sociales de cada
territorio.
Sin embargo, romper con los paradigmas vigentes no significa su rechazo puro y simple. Impone
movimientos acadmicos de enseanza, de crtica, elaboracin y superacin. Se trata de una
construccin en el plano epistemolgico al tiempo que se movilizan voluntades en el mbito de la
praxis para alimentar el pensamiento y la accin.
Se espera que, en un proceso de aprendizaje a nivel de postgrado se inicie el debate de la situacin
actual de la salud y de la reforma del sector salud en el contexto de un mejor entendimiento del
quehacer de la salud y se implemente una praxis orientada hacia los determinantes de salud a
partir de la cual se podra construir un nuevo paradigma de salud que mejore la salud de la
poblacin por su integralidad, por su abordaje intersectorial y por la demanda de una participacin
profesional interdisciplinaria.
Salud Pblica
INDICE
Presentacin
ndice
I Unidad
1. Historia de la Salud Pblica
1.1. Paradigmas, conceptos y prcticas de salud pblica
1.2. Movimientos en el campo social de la salud
1.3. La nueva salud pblica
1.3.1. Nuevas demandas
2. Conceptos actuales de la salud pblica
2.1. Definicin actual
2.2. Disciplinas relacionadas con la salud pblica
3. Campo de aplicacin de la salud pblica
3.1. El rol de los profesionales y los valores fundamentales de la salud pblica
3.2. Funciones esencial de la salud pblica
3.3. Principios ticos en la prctica de la salud pblica y desafos
3.4. Desafos de la salud pblica
4. Los determinantes sociales de la salud
4.1. Determinantes sociales de la salud, la enfermedad e intervenciones
4.2. Desigualdades en salud: enfrentar las causas de las causas
1
2
3
3
8
9
17
19
21
23
24
24
25
25
28
29
30
31
31
II Unidad
1. Las dimensiones del campo de la salud
2. Promocin de la salud
2.1. Promocin de la salud: en busca de un nuevo paradigma
3. Prevencin de la Enfermedad
4. Historia natural de la enfermedad
5. La cadena epidemiolgica
6. Problemtica de la salud en el Per
7. Estrategias sanitarias
8. Objetivos sanitarios nacionales 2007 2020
9. Gestin del riesgo en el sector salud
10. Sistemas de salud
11. Objetivos de desarrollo de la ONU para el milenio (para el 2015)
III. Fuentes de informacin
Anexos
33
33
37
39
43
43
45
52
53
55
61
63
89
96
99.
Salud Pblica
SALUD PBLICA
I UNIDAD
I.
HISTORIA DE LA SALUD PBLICA.

Los saberes o conocimientos relativos a los procesos de salud-enfermedad tienen origen en
la vivencia del sufrimiento provocado por las dolencias en los seres humanos.
La
enfermedad era considerada inicialmente como una perturbacin en el ejercicio habitual de

la vida cotidiana de los hombres, slo despus en la conciencia y en la ciencia de los
mdicos. Se puede decir que la medicina existe porque hay hombres que se sienten
dolientes.
En la antigedad se crea que enfermarse era acercarse a Cristo (los hospitales eran
manejados por religiosos para consolar, no para curar) y hay registros de las intenciones
desarrolladas por los diferentes pueblos con el sentido de controlarlas, pero generalmente
estas intervenciones eran en la dimensin individual.
Ser ms tarde (en el siglo XVII Edad Moderna) en la historia del hombre donde aparecern
prcticas y saberes referidos al proceso de salud-enfermedad en su dimensin colectiva.
Cuando son producidas las nociones de poblacin, Estado y colectivo.
Cuando se da inicio al desarrollo de la era industrial y comercial y los viajes comienzan a
diseminar las enfermedades, el hombre se enfrenta al problema para pensarlo en forma
colectiva, lo que determina la especializacin del saber diferencindolo de la medicina
individual.
En los siglos XVI, XVII y XVIII se va constituyendo la Salud Pblica como un tpico especfico
de conocimiento. A la Salud Pblica le interesaba cmo hacer para que las epidemias no
maten a la gente, haba fenmenos que se manifestaban en las poblaciones, NO en los
individuos. Hasta inicios del silo XIX no hay un saber cientfico propio sobre la salud y la
enfermedad en su dimensin colectiva, sino ms bien una ideologa: conjunto de nociones
sobre un fenmeno. Haba prcticas discursivas marcadas por la cuantificacin de los
eventos vitales: nacimientos, muertes y el desarrollo de estudios incipientes sobre las causa
de las enfermedades.
Salud Pblica
Se sabe que la salud internacional surgi frente al temor del clera y esta es una parte de la
verdad. El desarrollo industrial y comercial de inicios del siglo XIX fue responsable de la
difusin del clera desde su reservorio en Bengala, el deseo de proteger al comercio
internacional de posibles excesos cuarentenarios fue una importante motivacin
complementaria para el establecimiento de mecanismos de informacin y de acuerdos
sobre normas y procedimientos.
Se puede agregar que en las Amricas la salud internacional tuvo su origen en el temor a 2
enfermedades epidmicas: clera y fiebre amarilla. Este proceso, que culmin en una salud
internacional americana, tuvo su origen en el Ro de la Plata. En los inicios del siglo XIX
comenzaron a verse las primeras consecuencias sanitarias de la industrializacin y la
expansin del comercio internacional.
En 1817-23 se produce la primera pandemia de clera, desde Bengala atraviesa y afecta el

Golfo Prsico, Asia Menor, Arabia, OcanoIndico, Ceylan, Java, Borneo, Filipinas, China y
Japn. En 1926 se inicia la segunda pandemia que llega velozmente al sur de Rusia, pasa al
Bltico y alcanza Inglaterra en 1831. En 2 aos origina unas 30.000 defunciones. Desde la
medicina no se saba qu hacer, cmo actuar? era una enfermedad contagiosa o responda
a causas favorecidas por cierta predisposicin personal?
Si era contagiosa la lgica mdica y administrativa requera cuarentenas y cordones

sanitarios, pero se saba que la prosperidad de Gran Bretaa dependa de su flota mercante
y de la libertad de comercio internacional. Se vio que los ricos miembros de la sociedad
londinense de ascendencia protestante y anglo irlandesa no se enfermaban, mientras que
los catlicos que eran pobres y supersticiosos s entonces se fortalecieron la idea de la
predisposicin individual.
Se origin un debate y se form una comisin de 18 mdicos para que estudiaran la

situacin y en noviembre de 1831 el gobierno vio el clera como NO CONTAGIOSO. Se dijo
que era una fiebre inglesa (que no estaba relacionada con el clera de la India) y que
atacara a quienes tuvieran una predisposicin a ella por su vida inmoral, su pobreza, su
Salud Pblica
olvido de los valores familiares, sus opiniones sobre asuntos polticos y el exceso en la
bebida.
Esta segunda pandemia no se detuvo en Europa, de Inglaterra pas a Canad, EEUU, Cuba,
Mjico, Colombia, Ecuador, Per y Chile. La difusin fue de tal magnitud que se cre un
Consejo Sanitario Martimo y Cuarentenario en Alejandra y en Tnger, y en 1839 se cre
el Consejo Superior de Sanidad. Comenzaban as las respuestas administrativas nacionales
e internacionales.
En 1848-49 el clera volvi a visitar Inglaterra produciendo 60.000 defunciones y es en 1850

cuando John Snow (uno de los padres de la epidemiologa) hace su estudio sobre la
transmisin de clera en Londres. El trabajo de Snow contiene esbozados en lneas
generales. Todos los diseos de investigacin que la epidemiologa utilizar de ah en
adelante para el estudio de la distribucin y de los determinantes de la enfermedad. Snow
inicia sus investigaciones describiendo el progreso de la enfermedad en Asia y su difusin en
Europa preocupndose de caracterizar a las personas afectadas con relacin a la edad, sexo,
ocupacin, condiciones de vida, etc. Vio que la velocidad de migracin del clera no era
superior al tiempo de migracin del hombre (el hombre deba transmitirla). Buscando
elementos para fortalecer su opinin que la transmisin era por va hdrica, relaciona las
tasas de mortalidad por clera con el tipo de abastecimiento de agua existentes en cada uno
de los distritos de Londres, realizando una investigacin de agregados o ecolgica,
demostrando la fuerte asociacin entre haber bebido agua de la compaa Lambeth y haber
enfermado y/o muerto de clera.
Como primer intento de crear un organismo internacional de salud pblica para combatir las
epidemias de clera, fiebre amarilla y otras enfermedades tropicales en Amrica se convoc
a una Conferencia Sanitaria Internacional en Pars en 1851: all se discutieron las teoras
existentes sobre la naturaleza de la infeccin, las opiniones estaban divididas entre quienes
defendan la idea del contagio y quienes sostenan la existencia de los miasmas (algo que
penetraba al organismo y es a mediados del siglo XIX, donde se empieza a demostrar que la
calidad de vida en la ciudad era mala o peor que en las zonas rurales es y aparece la
Medicina Social asociada a los movimientos de izquierda revolucionarios. Se busca
Salud Pblica
demostrar que las organizaciones sociales tienen que ver con las enfermedades. Aparece el
capitalismo y para mantenerlo hay que controlar la explotacin de los trabajadores porque
de ellos depende la mano de obra disponible, entonces nace la legislacin sobre el trabajo:
descanso, ambiente, agua potable, nios, embarazadas.
Esto da origen a la Salud Pblica: se trataba de compensar a travs de polticas pblicas, que
el estado tena que asumir y supervisar, para mantener y mejorar las condiciones del trabajo
y la salud de los trabajadores.
Entre 1880 y 1890 la sanidad pblica reciba el aporte de los hallazgos bacteriolgicos: se
identifican los agentes causales de la tuberculosis, clera (Koch), fiebre tifoidea (Eberth),
neumona (Frenkel) y fiebre amarilla (Reed). En 20 aos el concepto del origen miasmtico
de las enfermedades transmisibles fue reemplazado por conocimientos con base
experimental sobre agentes causales y mecanismos de transmisin
Es en 1892 cuando despus de muchos esfuerzos surge la Primera Convencin Sanitaria

Internacional cuya accin estaba limitada al clera.
En 1901-02, en Mjico, en la II Conferencia de los Estados Americanos se presenta un
informe en el cual se sugiere se convoque a una convencin general de representantes de
las oficinas de salubridad de las repblicas Americanas para formular acuerdos y
disposiciones sanitarias.
En 1902 se crea en Washington la Oficina Sanitaria Internacional que con el tiempo se

convertira en la actual Organizacin Panamericana de la Salud. Dicha oficina deba obtener
de cada pas informacin sobre el estado sanitario de los puertos y territorio nacional,
proporcionar su experiencia y ayuda para el mejoramiento de la salud de los pueblos,
facilitar el comercio entre las naciones y propender al mejoramiento sanitario de los puertos
El Nacimiento de la OMS En 1945 en San Francisco, en la Conferencia de la Naciones Unidas

sobre Organizaciones Internacionales se aprueba por unanimidad que se estableciera una
nueva organizacin autnoma de salud internacional.
Salud Pblica
As en 1946 en la Conferencia Sanitaria Internacional que se reuni en NY, se aprob la
Constitucin de la Organizacin mundial de la Salud (OMS). Al ao siguiente fue necesario
prestar ayuda a Egipto para combatir una nueva epidemia de clera.
El 7 de abril de 1948 entr en vigencia la Constitucin de la OMS con 61 Estados firmantes,

ese da se conmemora anualmente como Da Mundial de la Salud. Fundamentos
conceptuales de la OMS. La OMS nace como respuesta al deseo milenario de la humanidad
de liberarse de las enfermedades y disfrutar de una larga vida plena de salud.
La primera declaracin que aparece en la Constitucin de la OMS dice: La salud es un

estado de completo bienestar fsico, mental y social, y no solamente la ausencia de
afecciones o enfermedades. En ese mismo documento aparecen una serie de principios
menos citados pero de suma importancia como fundamentos para la felicidad, las relaciones
armoniosas y la seguridad de todos los pueblos del mundo. Estas proclamaciones son eco de
las aspiraciones de los Estados Miembros en la poca de posguerra de los aos 40.
A medida que la OMS fue adquiriendo experiencia se fue manifestando cada vez ms
claramente la necesidad de llevar esa visin a la prctica mediante la creacin de un marco
conceptual, estrategias y principios operacionales.
El marco conceptual se hizo realidad en 1977 cuando a partir del reconocimiento del
derecho a la salud y la responsabilidad de la sociedad para garantizar los cuidados de la
misma se decidi que la principal meta social de los gobiernos y de la OMS en el futuro
debera consistir en alcanzar para todos los ciudadanos del mundo en el ao 2000 un grado
de salud que les permitiera llevar una vida social y econmicamente productiva.
En 1978 en Alma Ata se hizo hincapi en que la atencin primaria sera la estrategia central
para el logro de la meta de salud para todos en el ao 2000 como parte del desarrollo
general conforme al espritu de justicia social.
Salud Pblica
1.1. PARADIGMAS, CONCEPTOS Y PRCTICAS DE SALUD PBLICA.
Una Nueva Salud Pblica o nuevamente la vieja retrica?
En este final de milenio, la humanidad ha experimentado rpidas y profundas
transformaciones en todas las esferas de la vida econmica, cultural, social y poltica.
Tales cambios han provocado, por un lado, una cierta perplejidad ante su velocidad y
amplitud y, por el otro, un gran esfuerzo de reflexin y accin en el sentido de
comprender y explicar lo que pasa, a fin de intervenir sobre la realidad. La
internacionalizacin de la produccin, distribucin y consumo, juntamente con el
avance de las tecnologas de la informacin, tienen como resultado la globalizacin de
la economa y sus consecuencias macroeconmicas: transnacionalizacin empresarial,
desterritorializacin de la fuerza de trabajo, desempleo estructural, entre otras (Banco
Mundial 1993; World Bank 1997). Al mismo tiempo se verifica un aumento de las
desigualdades entre los pueblos y los grupos sociales, la eclosin de los movimientos
nacionalistas, la exacerbacin de los conflictos tnicos, la agresin al medio ambiente,
el deterioro del espacio urbano, la intensificacin de la violencia y la violacin de los
derechos humanos (Macedo 1992).
En el campo de la salud, el debate sobre sus relaciones con el desarrollo econmico y

social que marc la dcada del sesenta se amplia, en los aos setenta, hacia un
discusin sobre la extensin de cobertura de los servicios. El reconocimiento del
derecho a la salud y la responsabilidad de la sociedad para garantizar los cuidados de
salud posibilitan la formulacin del clebre lema Salud para todos en el Ao 2.000
(SPT-2000). Se busca, de ese modo, incorporar los avances tcnicos de la medicina y de
la salud pblica a costos compatibles, en la expectativa de que para ello sera suficiente
definir polticas, estrategias, prioridades y modelos de atencin, gestin y organizacin
de servicios capaces de alcanzar las metas de SPT-2000 (WHO 1995).
En tanto la estrategia de atencin primaria de la salud se difunde a partir de la

Conferencia de Alma Ata, los centros hegemnicos de la economa mundial valorizan el
mercado en tanto mecanismo privilegiado para la asignacin de recursos y cuestionan
la responsabilidad estatal en la provisin de bienes y servicios para la atencin de las
necesidades sociales, inclusive salud. El nuevo orden mundial que se instaura en la
Salud Pblica
dcada de los ochenta, inspirado en el neoliberalismo, provoca una evidente
fragilizacin de los esfuerzos para enfrentar colectivamente los problemas de salud.
Particularmente en los pases de economa capitalista dependiente, la opcin por el
estado mnimo y el corte en los gastos pblicos como respuesta a la llamada crisis
fiscal del estado comprometen en mucho el mbito institucional conocido como Salud
Pblica (Godue 1998).
Sobre la base de este marco, se constata una crisis de la salud pblica percibida de
modo diferente por los distintos sujetos actuantes en este campo social (Institute of
Medicine 1988; Ferreira 1992; Macedo 1992). Para la superacin de esa crisis se han
propuesto diferentes aportes, cada uno de ellos apuntando a la necesidad de nuevos
paradigmas en el campo de la salud pblica. En este esfuerzo podemos incluir desde
las iniciativas de la OPS de revalorizar la teora y prctica de la salud pblica (PAHO
1993), hasta la propuesta de una Nueva Salud Pblica (Frenk 1992) como parte del
movimiento de renovacin de la estrategia salud para todos (WHO 1995a), y tambin
la iniciativa del Banco Mundial de debatir las prioridades en la investigacin y
desarrollo en salud (World Bank 1996). En consecuencia, se verifica la necesidad de
construccin de un marco terico conceptual capaz de reconfigurar el campo social de
la salud, actualizndolo frente a las evidencias de agotamiento del paradigma cientfico
que sustenta sus prcticas.
1.2. MOVIMIENTOS EN EL CAMPO SOCIAL DE LA SALUD

Proponiendo delimitar mejor un nuevo campo cientfico para la salud pblica, Frenk
(1992) desarrolla una tipologa de investigacin, diferenciando los niveles de actuacin
individual y sub individual, donde se concentran la investigacin biomdica y la
investigacin clnica, en relacin al nivel poblacional, que toma como objetos de
anlisis las condiciones (investigacin epidemiolgica) y la repuestas sociales frente a
los problemas de salud (investigacin en sistemas de salud polticas de salud,
organizacin de sistemas de salud, investigacin en servicios y recursos de salud). Este
autor considera como campo de aplicacin de la Nueva Salud Pblica las condiciones
y respuestas asentadas sobre las bases cientficas de las ciencias biolgicas, sociales y
Salud Pblica
del comportamiento, teniendo como reas de aplicacin poblaciones, problemas y
programas.
Con base en esa concepcin, Terris (1992) prescribe cuatro tareas bsicas para la teora
y prctica de la Nueva Salud Pblica: prevencin de las enfermedades no infecciosas,
prevencin de las enfermedades infecciosas, promocin de la salud, mejora de la
atencin mdica y de la rehabilitacin. Este autor actualiza la clsica definicin de Salud
Pblica elaborada por Winslow en la dcada del veinte, en los siguientes trminos:el
arte y la ciencia de prevenir la enfermedad y la incapacidad, prolongar la vida y
promover la salud fsica y mental mediante los esfuerzos organizados de la comunidad.
partir
de
una
reflexin
sobre
las
polticas
sociales,
buscando
un
redimensionamiento terico de la salud como campo de fuerza y de aplicacin de la

ciencia, Testa (1992a) reconoce a la salud pblica en tanto prctica social, por lo tanto,
como construccin histrica. La importante contribucin de los abordajes etnogrficos
contemporneos de la prctica cientfica, especialmente en el contexto del llamado
giro hermenutico (Bibeau 1995), indica que los mbitos de la prctica humana no se
configuran a partir de una estructura racional de base normativa o prescriptiva, ni por
la vertiente doxolgica (de la doctrina), con el establecimiento de objetivos heteroregulados, ni por el sesgo epistemolgico formal (basado en la da de teora-mtodo, a
travs de formalizaciones). En otras palabras, ni definiciones - incluso aqullas
exhaustivas y objetivas como por ejemplo la definicin Winslow-Terris, ni estructuras
lgicas descriptivas, - como la clasificacin de Frenk son capaces de dar cuenta de lo
esencial de los campos cientficos y sus respectivos mbitos de prctica.
Pero si las proposiciones de las polticas de salud y las prescripciones de la salud pblica
son contextualizadas en un campo de fuerza como se puede aprehender a partir de la
crtica histrica de Testa, otros sentidos y significados pueden ser extrados de esa
retrica. Por ello, antes de analizar los elementos discursivos de las nuevas propuestas
es necesaria una contextualizacin de las prcticas y de los discursos que, en los ltimos
cincuenta aos, vienen constituyendo el campo social de la salud, as como sus efectos
sobre la estructuracin de los discursos sociales nacionales e internacionales.
10
Salud Pblica
El rea de la salud, inevitablemente referida al mbito colectivo - pblico - social, ha
pasado histricamente por sucesivos movimientos de recomposicin de las prcticas
sanitarias derivadas delas distintas articulaciones entre sociedad y Estado que definen,
en cada coyuntura, las respuestas sociales a las necesidades y a los problemas de salud.
Las bases doctrinarias de los discursos sociales sobre la salud emergen en la segunda
mitad del siglo XVIII, en Europa Occidental, en un proceso histrico de disciplinamiento
de los cuerpos y constitucin de intervenciones sobre los sujetos (Foucault 1966, 1979).
Por un lado, la higiene, en tanto conjunto de normalizaciones y preceptos a ser
seguidos y aplicados en el mbito individual, produce un discurso sobre la buena salud
francamente circunscripta a la esfera moral. Por otro lado, las propuestas de una
Poltica (o Polica) Mdica establecen la responsabilidad del Estado como definidor de
polticas, leyes y reglamentos referentes a la salud en lo colectivo y como agente
fiscalizador de su aplicacin social, remitiendo de esta forma los discursos y prcticas de
salud a la instancia jurdico-poltica (Rosen 1980).
En el siglo siguiente, los pases europeos adelantan un proceso macro social de la

mayor importancia histrica: la Revolucin Industrial, que produce un tremendo
impacto sobre las condiciones de vida y de salud de sus poblaciones. Con la
organizacin de las clases trabajadoras y el aumento de su participacin poltica,
principalmente en los pases que alcanzaron un mayor desarrollo de las relaciones
productivas, como Inglaterra, Francia y Alemania, rpidamente se incorporan temas
relativos a salud en la agenda de reivindicaciones de los movimientos sociales del
perodo. Entre 1830 y 1880 surgen, en esos pases, propuestas de comprensin de la
crisis sanitaria como un proceso fundamentalmente poltico y social que, en su
conjunto, recibieron la denominacin de Medicina Social (Silva 1973; Rosen 1980). En
sntesis, se postula en ese movimiento que la medicina es poltica aplicada en el campo
de la salud individual y que la poltico no es ms que la aplicacin de la medicina en el
mbito social, curando los males de la sociedad. La participacin poltica es la principal
estrategia de transformacin de la realidad de salud, en la expectativa que de las
revoluciones populares resultara democracia, justicia e igualdad, principales
determinantes de la salud social. Pese a haber sido desbaratado en el plano poltico, el
movimiento de medicina social genera una importante produccin doctrinaria y
11
Salud Pblica
conceptual que proporciona las bases para los esfuerzos subsiguientes de pensar la
cuestin de la salud en la sociedad (Arouca 1975; Gaumer 1995; Desrosiers 1996).
En paralelo, principalmente en Inglaterra y los EEUU, se estructura una respuesta a esta

problemtica estrictamente integrada a la accin del Estado en el mbito de la salud,
constituyendo un movimiento conocido como Sanitarismo (Silva 1973). En su mayora
funcionarios delas recin implantadas agencias estatales de salud y bienestar, los
sanitaristas producen un discurso y una prctica sobre las cuestiones de salud basados
fundamentalmente en la aplicacin de tecnologa y en los principios de organizacin
racional para la expansin de actividades profilcticas (saneamiento, inmunizacin y
control de vectores) destinadas principalmente a los pobres y sectores excluidos de la
poblacin (Donnangelo 1976; Gaumer 1995). El advenimiento del paradigma
microbiano en las ciencias bsicas de la salud representa un gran refuerzo para el
movimiento sanitarista que, en un proceso de hegemonizacin, y ya bautizado como
salud pblica, prcticamente redefine las directrices de la teora y la prctica en el
campo de la salud social en el mundo occidental.
A comienzos de este siglo, con el clebre Informe Flexner, se desencadena en los EEUU
una profunda revitalizacin de las bases cientficas de la medicina, que resulta en la
redefinicin de la enseanza y la prctica mdica a partir de principios tcnicos
rigurosos. Con su nfasis en el conocimiento experimental de base subindividual,
proveniente de la investigacin bsica realizada generalmente sobre enfermedades
infecciosas, el modelo conceptual flexneriano refuerza la separacin entre lo individual
y lo colectivo, privado y pblico, biolgico y social, curativo y preventivo (Rodrigues
Neto 1979). Es en ese contexto que surgen las primeras escuelas de salud pblica
contando con pesadas inversiones de organismos como la Fundacin Rockefeller,
inicialmente en los EEUU y en seguida en diferentes pases, inclusive en Amrica Latina
(Fee 1987). De hecho, las referencias paradigmticas del movimiento de la salud pblica
no expresan ninguna contradiccin ante las bases positivistas de la medicina
flexneriana, conforme se demuestra a partir del proceso de seleccin de las demandas
de subvencin destinadas a la institucionalizacin de los centros de formacin de
sanitaristas y epidemilogos de la poca (White 1991).
12
Salud Pblica
En la dcada de los cuarenta, como una consecuencia de procesos externos e internos
al campo de la salud (por un lado los reflejos sociales de la crisis econmica del 29, y
por otro lado, el incremento de los costos debido al aumento de la especializacin y la
tecnologizacin de la prctica mdica) se articulan en los EEUU propuestas de
implantacin de un sistema nacional de salud (Arouca 1975). Por la accin directa del
poderoso lobby de las corporaciones mdicas de aqul pas, en lugar de una reforma
sectorial de la salud en los moldes de la mayora de los pases europeos, se proponen
cambios en la enseanza mdica incorporndole una nfasis vago en la prevencin. En
1952 se realiza en Colorado Spirngs una reunin de representantes de las principales
escuelas de medicina norteamericanas (incluyendo Canad), punto de partida para una
amplia reforma de los currculo de las experiencias curriculares de los mdicos en el
sentido de inculcar una actitud preventiva en los futuros practicantes (Arouca 1975;
Desrosiers 1996).
A nivel de la estructura organizativa, se propone la apertura de departamentos de

medicina preventiva, sustituyendo las tradicionales ctedras de higiene, capaces de
actuar como elementos de difusin de los contenidos de epidemiologa, administracin
de salud y ciencias de la conducta, hasta entonces incorporados en las escuelas de
salud pblica (Silva 1973; Leavell & Clarck 1976). En esa propuesta, el concepto de salud
est representado por metforas gradualistas y dimensionales del proceso de saludenfermedad, que justifican conceptualmente intervenciones previas la ocurrencia
concreta de sntomas y seales en una fase pre-clnica. La propia nocin de prevencin
es radicalmente redefinida, a travs de una osada maniobra semntica (ampliacin de
sentido por la adjetivacin de la prevencin como primaria, secundaria y terciaria) que
termina incorporando la totalidad de la prctica mdica al nuevo campo discursivo. Que
esto haya ocurrido solamente a nivel de la retrica indica solo la limitada pretensin
transformadora del movimiento en consideracin, efectivamente prisionero en lo que
Arouca (1975) con mucha perspicacia denomin modelo preventivista.
Con entusiasmo comprensible, organismos internacionales del campo de la salud

adhieren de inmediato a la nueva doctrina, orquestando una internacionalizacin de la
Medicina Preventiva ya francamente como movimiento ideolgico. En Europa se
13
Salud Pblica
realizan congresos sobre el modelo Colorado Springs en Nancy (Francia), en el mismo
ao 1952, y en Gotemburgo (Suecia), en el siguiente, patrocinados por la O.M.S.; en
Amrica Latina, bajo el patrocinio de la O.P.S. se organizan los Seminarios de Via del
Mar (Chile) en 1955 y Tehuacn (Mxico) en 1956 (Grundy & Mackintosh 1958; Arouca
1975; Desrosiers 1996).
El xito de este movimiento en su pas de origen es innegable: la nica nacin

industrializada que hasta hoy no dispone de un sistema universal de atencin de salud
es justamente los EEUU. En Amrica Latina, pese a las expectativas e inversiones de
organismos y fundaciones internacionales, el nico efecto de este movimiento parece
ser la implantacin de departamentos acadmicos de medicina preventiva en pases
que, ya en la dcada de los sesenta, pasaban por procesos de reforma universitaria
(Silva 1973; Arouca 1975). En Europa Occidental, en pases que ya disponan de
estructuras acadmicas de larga tradicin y que en la postguerra consolidaban sistemas
nacionales de salud de accesos universales y jerarquizados, la propuesta de la Medicina
Preventiva no causa mayor impacto ni sobre la enseanza ni sobre la organizacin de la
atencin de salud (Grundy & Mackintosh 1958).
Los clebres sixties marcan en los Estados Unidos una coyuntura de intensa
movilizacin popular e intelectual en torno de importantes cuestiones sociales, como
los derechos humanos, la guerra de Vietnam, la pobreza urbana y el racismo. Diversos
modelos de intervencin son probados e institucionalizados bajo la forma de
movimientos organizados en el mbito local de las comunidades urbanas, destinados
principalmente a la ampliacin de la accin social en sectores de vivienda, educacin y
salud (particularmente salud mental) reduciendo tensiones sociales en los guetos de las
principales metrpolis norteamericanas (Donnangelo 1976). En el campo de la salud se
organizan entonces el movimiento de la Salud Comunitaria tambin conocido como
medicina comunitaria, basado en la implantacin de centros comunitarios de salud, en
general administrados por organizaciones no lucrativas y subsidiados por el gobierno
federal, destinados a efectuar acciones preventivas y proporcionar cuidados bsicos de
salud a la poblacin residente en reas geogrficamente delimitadas (Paim 1975;
Lathem 1976).
14
Salud Pblica
En un cierto sentido, el movimiento de Salud Comunitaria consigue poner en prctica

algunos de los principios preventivistas, focalizando evidentemente en sectores sociales
minoritarios y dejando una vez ms sin tocar el mandato social de la atencin mdica
convencional (Paim 1975; Donnangelo 1976). Desde ese punto de vista, el fracaso del
movimiento de Salud Comunitaria, artificial y distanciado del sistema de salud
predominante en el pas de origen, parece evidente. Desrosiers (1996) llega a ser
irnico, al comentar que en los Estados Unidos, dado el carcter parcial y muchas
veces temporario de las experiencias de medicina o salud comunitaria, qued solamente
la expresin (...) en lugar de la salud pblica tradicional. No obstante, una vez ms, los
organismos internacionales del campo de la salud incorporaron rpidamente el nuevo
movimiento ideolgico,
En Amrica Latina, programas de salud comunitaria son implantados principalmente en

Colombia, Brasil y Chile, bajo el patrocinio de fundaciones norte americanas y
respaldadas por la O.P.S, con la expectativa de que su efecto-demostracin podra
influenciar positivamente el diseo de los sistemas de salud en el continente. En un
plano ms general, hace ms de veinte aos (1977), la Asamblea Mundial de Salud
lanza la consigna Salud para Todos en el Ao 2000, asumiendo una propuesta poltica
de extensin de la cobertura de los servicios bsicos de salud en base a sistemas
simplificados de atencin de salud (Paim 1986). En el ao siguiente, 1978, en Alma Ata,
la Conferencia Internacional sobre Atencin Primaria a la Salud, promovida por la
O.M.S. , reafirma la salud como derecho del hombre, bajo la responsabilidad poltica de
los gobiernos, y reconoce su determinacin intersectorial (WHO 1995a). Adems de
eso, la OMS establece la Atencin Primaria de Salud como estrategia privilegiada de
operacionalizacin de las metas de STP-2000, incorporando implcitamente elementos
del discurso de la salud comunitaria. Ms tarde, ya en los aos ochenta, con el rtulo
actualizado de SILOS (Sistemas Locales de Salud) y en el interior de un modelo
organizado en distritos sobre la base de niveles jerarquizados de atencin, la retrica
de salud comunitaria se integra a las primeras iniciativas de reforma sectorial de salud
en los pases subdesarrollados (Paim 1986).
15
Salud Pblica
En 1974, en Canad, el documento conocido como Informe Lalonde define las bases de
un movimiento por la Promocin de la Salud, introduciendo como consigna bsica no
slo agregar aos de vida sino tambin vida a los aos. Establece el modelo de campo
de la salud compuesto por cuatro polos: la biologa humana, que incluye la madurez y
el envejecimiento, sistemas internos complejos y herencia gentica, el sistema
organizado de servicios, que contempla los componentes de recuperacin, curativo y
preventivo; el ambiente, que envuelve lo social, lo psicolgico y lo fsico; y, finalmente
el estilo de vida, en el cual pueden ser considerados la participacin en el empleo y los
riesgos ocupacionales, los estndares de consumo y los riesgos de las actividades
vinculadas al ocio. Propone como estrategias considerar la gravedad de los problemas
de salud, la prioridad de los tomadores de decisin, la disponibilidad de soluciones
efectivas con resultados mensurables, los costos y las iniciativas federales centradas
en la promocin de la salud, en la regulacin, en la investigacin, en la eficiencia de la
atencin de salud y el establecimiento de objetivos (Canad 1974).
La Carta de Ottawa (Canad 1986), documento oficial que institucionaliza el modelo

canadiense, define los principales elementos discursivos del movimiento de Promocin
de la Salud: a) integracin de la salud como parte de polticas pblicas saludables; b)
actuacin de la comunidad en la gestin del sistema de salud; c) reorientacin de los
sistemas de salud; d) nfasis en el cambio de los estilos de vida. Cronolgicamente este
movimiento corresponde al desmantelamiento del National Health Service de
Inglaterra, en la coyuntura del Tatcherismo, y la reforma de los sistemas de salud y
seguridad social de los pases escandinavos, frente al retroceso de la socialdemocracia
en el continente europeo, lo que limita su potencial de expansin, incluso entre los
pases desarrollados. En los Estados Unidos, en la dcada de los ochenta, se desarrollan
programas acadmicos levemente inspirados por este movimiento, bajo la sigla HPDP
(Health Promotion Disease Prevention), indicando claramente la opcin por la
propuesta mnima de cambio de estilo de vida por medio de programas de modificacin
de comportamientos considerados de riesgo (como hbito de fumar, dieta,
sedentarismo, etc.).
16
Salud Pblica
1.3. LA NUEVA SALUD PBLICA
En la actualidad diversos pases realizan reformas econmicas, polticas y
administrativas buscando asegurar algn espacio en la nueva configuracin de los
mercados mundiales. La reforma del Estado, aunque no suficientemente explicativa,
tambin alcanzan a la salud. En Amrica Latina, muchas de las reformas del sector salud
son apoyadas por organismos financieros internacionales, a ejemplo del Banco
Mundial, cuyos presupuestos y directivas divergen bastante de los proyectos originales
de la reforma sanitaria (Banco Mundial 1993). Pueden visualizarse respuestas
pragmticas a tal momento de la verdad (Ferreira 1992), en el caso de Amrica
Latina, a travs de las propuestas del Banco Mundial que valorizan la eficiencia y la
eficacia en detrimento de la equidad mediante polticas de ajuste macro-econmico, y
en el sectorsalud, a travs de la focalizacin y de la canasta bsica de servicios (Banco
Mundial 1993; World Bank 1996). As, muchas de estas reformas sectoriales no llegan a
ser concebidas ni debatidas por las escuelas de Salud Pblica u organismos semejantes
y, en ciertos casos, no llegan a los mismos ministerios de salud, siendo negociadas
directamente entre las agencias financieras y el rea econmica de los gobiernos.
En ese contexto, una reflexin sobre la Nueva Salud Pblica que procura examinar, de
manera crtica y profunda, los determinantes de la crisis de la salud pblica, pasa a
ser identificada peyorativamente como asunto de sanitaristas En la medida que
integran sistemas relativamente estabilizados en los que las reglas de juego cambian
lentamente, para ellos la crisis no es estructural y representara slo una determinada
interpretacin de los sanitaristas. Proponen as agregar nuevo temas y habilidades al
campo de la Salud pblica y a su mbito de prcticas y de instituciones (Ncayiyana et al
1995; WHO 1995a). Sin embargo, este enfoque puede resultar en reformas curriculares
de las respectivas escuelas o en reformas administrativas en las instituciones de salud
pero, seguramente, es insuficiente para dar cuenta de una poltica de equidad,
solidaridad y salud, tal como propone la propia O.M.S. en este fin de siglo (WHO 1995).
Consiguientemente, las instituciones acadmicas y de servicios en el campo de la salud

no pueden ignorar el movimiento que se engendra en torno de la formulacin de un
poltica global de salud como componente director del cuerpo doctrinario elaborado en
17
Salud Pblica
funcin de una propuesta de Renovacin de la Salud para Todos (RSPT). De este
modo, podrn reactualizar sus concepciones y prcticas acerca de la Salud Pblica y,
simultneamente estarn en condiciones de explorar oportunidades de dilogo y de
construccin de alianzas entre organizaciones no gubernamentales y organismos de
gobierno para enfrentar los problemas de salud. Sin embargo, ms que dilogos y
alianzas, las instituciones acadmicas y de servicios pueden producir nuevos conceptos,
teoras y prcticas
Iniciativas recientes de la O.P.S. enfocadas al liderazgo y la formacin avanzada en

Salud Pblica posibilitarn una discusin amplia de esta cuestin en la Regin de las
Amricas, incluyendo, por lo tanto, Canad, los EEUU y los pases del Caribe. As, en el
perodo 1987-1988 se procedi al anlisis de la infraestructura, privilegiando las
siguientes reas crticas: polticas pblicas, sistemas de informacin y desarrollo de la
epidemiologa, economa y financiamiento, recursos humanos en salud, desarrollo
tecnolgico y sistemas de servicios de salud. En los aos 1989-1990 se realizaron
seminarios para el anlisis de la prestacin de servicios en lo vinculado a recuperacin
de la salud, prevencin de enfermedades y promocin de la salud (PAHO 1992).
Finalmente, en el perodo 1991-1995, la O.P.S. encamin un ambicioso proyecto para
reflexin y crtica sobre la teora y la prctica de Salud Pblica, teniendo como
referencia los textos bsicos y la reunin del Grupo de Consulta, realizada en Nueva
Orleans en 1991 (PAHO s/f), culminando en la Primera Conferencia Panamericana de
Educacin en Salud Pblica, realizada en Ro de Janeiro en 1994 (ALAESP 1994).
Esta breve resea sugiere un clima estimulante de efervescencia terica y crtica,

propiciando pautas de accin capaces de iniciar un proceso de modernizacin
conceptual capaz de sostener una nueva prctica de salud pblica. Segn Rodrguez
(1994), para esta nueva prctica se necesitan nuevos profesionales, capaces de cumplir
diferentes roles, desde una funcin histrico-poltica de rescatar, del propio proceso
histrico de construccin social de la salud, los conocimientos, xitos y fracasos de la
humanidad en su lucha por la ciudadana y el bienestar hasta un funcin de agregacin
de valor a travs de la produccin y gestin del conocimiento cientfico tecnolgico;
desde una funcin de gerencia estratgica de recursos escasos y mediador estratgico
18
Salud Pblica
de las relaciones entre las necesidades y problemas de salud y las decisiones polticas
hasta una funcin de advocacy
utilizando el conocimiento como instrumento de
denuncia promoviendo la movilizacin creciente de la sociedad en demanda de la

realizacin de su potencial de salud y ejercicio del derecho de la ciudadana.
En esa perspectiva, las escuelas de salud pblica deben fortalecer su proceso de

independizacin. La Primera Conferencia Panamericana sobre Educacin en Salud
Pblica (ALAESP 1994) propuso la profundizacin del debate en torno a la
transformacin de la estructura organizativa de las respectivas escuelas, considerando
la pertenencia de la desvinculacin administrativa en relacin a las Facultades de
Medicina. De hecho, el concepto de espacio transdisciplinar tiende a desestructurar
la idea de facultad o escuela como organizacin autosuficiente. De all la propuesta de
creacin de espacios de excelencia que, a semejanza de las nuevas organizaciones
empresarias, funcionen como redes institucionales con capacidad de agregar valor. La
idea bsica es que se desarrollen procesos de formacin y capacitacin sistemticas,
creativas e innovadoras, cuyos xitos fundamentales sern la investigacin y la
articulacin con los servicios de salud. La produccin de liderazgos sectoriales e
institucionales pasa a constituir uno de los propsitos bsicos de las nuevas
instituciones acadmicas (OPS 1994)
1.3.1. Nuevas demandas

Las modificaciones del panorama poltico y social del mundo y de la situacin de
salud (principalmente la falta de cambios esperados) ponen en jaque las premisas y
previsiones de los antiguos modelos. O tal vez el problema sea ms profundo, en el
nivel no de los modelos y si del paradigma cientfico que fundamenta este campo de
prctica social y tcnica (Almeida-Filho 1992, 1997).
Frente a los elementos discursivos y extradiscursivos ligados a la constatacin de un

agotamiento de los paradigmas vigentes, desafiados por la crisis de la salud
pblica, surgen demandas por nuevos paradigmas (Ferreira 1992; Macedo 1992;
Ncayiyana et al 1995). En la cuestin particular delos elementos discursivos, cabe
destacar los presupuestos de que el desarrollo de la salud supone la exclusin de la
19
Salud Pblica
enfermedad y que la ciencia y la tcnica disponen de un potencial inagotable para
superar la enfermedad. Como elementos extra-discursivos de ese debate se
encuentran las restricciones econmicas que comprometen la capacidad del Estado
para sostener, en el largo plazo, el costo creciente de la atencin de salud,
particularmente la asistencia mdico hospitalaria, adems del hecho que est
asistencia no garantiza mejor nivel de bienestar o productividad social. Se reconoce,
tambin, la creciente inequidad de los determinantes de la salud, sea a nivel
singular, relativo a la calidad del ambiente social, sea a nivel general, referente a las
disparidades de la distribucin de ingreso y poder entre los segmentos sociales
(WHO 1995).
Sin embargo, romper con los paradigmas vigentes no significa su rechazo puro y
simple. Impone movimientos de crtica, elaboracin y superacin. Se trata de una
construccin en el plano epistemolgico al tiempo que se movilizan voluntades en el
mbito de la praxis para alimentar el pensamiento y la accin. Se espera que, al
debatir la reforma del sector salud en el contexto de la Renovacin de Salud para
Todos, se implemente una praxis orientada hacia los determinantes de salud a
partir de la cual se podra construir un nuevo paradigma de salud.
En conclusin, se hace necesario y urgente discutir la cuestin de la salud en el

mbito pblico-colectivo-social y las propuestas de accin subsiguientes. En el caso
especfico de Amrica Latina, la emergencia en los ltimos veinte aos de un campo
que se design como Salud Colectiva (Paim 1992), permite la identificacin de los
puntos de encuentro con los movimientos de renovacin de la salud pblica e
institucionalizada, sea como campo cientfico, sea como mbito de prcticas, e
incluso como actividad profesional. En esa perspectiva, las propuestas de
consolidacin del campo de la salud como forma de superacin de la llamada crisis
de la salud pblica pueden significar una oportunidad para incorporar
efectivamente el complejo promocin/salud/enfermedad/cuidado en una nueva
perspectiva paradigmtica, aumentando as la viabilidad de las metas de Salud Para
Todos mediante polticas saludables, a travs de mayor y ms efectiva participacin
de la sociedad en las cuestiones de vida, salud, sufrimiento y muerte.
20
Salud Pblica
2. CONCEPTOS ACTUALES DE LA SALUD PBLICA
El concepto de salud pblica ha cambiado a lo largo de la historia de la humanidad de

acuerdo con la comprensin de la realidad y de los instrumentos de intervencin
disponibles.
La complejidad de la salud pblica en el mundo actual, hace de ella un poliedro de muchos y
cambiantes lados que justifican la variedad de miradas con que lo reconocemos,
manifestadas en las mltiples maneras de definirlo y actuar sobre l, incluso en el uso de
expresiones sustitutivas o complementarias referentes al todo o a las partes del tema, como
por ejemplo, la medicina social, la salud comunitaria, etc.
En los aos 20, Winslow propuso una definicin muy amplia que incluye la mayor parte de
los elementos de la salud pblica en el momento actual, a pesar de haber sido dada hace
ms de 90 aos; su nfasis est dirigido hacia la enfermedad y en el paradigma higinico/
sanitario hegemnico en la poca, aunque incorpora la dimensin social de la salud y la
naturaleza colectiva de la actuacin de la salud pblica.
Definicin de Winslow: La salud pblica es la ciencia y el arte de prevenir las enfermedades,

prolongar la vida, fomentar la salud y la eficiencia fsica y mental, mediante el esfuerzo
organizado de la comunidad para:
1) El saneamiento del medio;
2) El control de las enfermedades transmisibles;
3) La educacin de los individuos en los principios de la higiene personal;
4) La organizacin de los servicios mdicos y de enfermera para el diagnstico precoz y el
tratamiento preventivo de las enfermedades;
5) El desarrollo de los mecanismos sociales que aseguren a todas las personas un nivel de
vida adecuado para la conservacin de la salud, organizando estos beneficios de tal
modo que cada individuo est en condiciones de gozar de su derecho natural a la salud
y a la longevidad.
En 1974, Hanlon propone la siguiente definicin: La salud pblica se dedica al logro comn
del ms alto nivel fsico, mental, y social de bienestar y longevidad, compatible con los
conocimientos y recursos disponibles en un tiempo y lugar determinados. Busca este
21
Salud Pblica
propsito como una contribucin al efectivo y total desarrollo y vida del individuo y su
sociedad.
En 1991, Pidrola Gil estableci la siguiente definicin que simplifica y ampla el campo de
actuacin de la salud pblica e incorpora de manera especfica el rea de la restauracin de
la salud. La idea de centrar el concepto de salud pblica en la salud de la poblacin viene
adquiriendo fuerza y consenso crecientes y son muchas las contribuciones en ese sentido.
Definicin de Pidrola Gil: La Salud Pblica es la ciencia y el arte de organizar y dirigir los
esfuerzos colectivos destinados a proteger, promover y restaurar la salud de los habitantes
de una comunidad.
En 1992, Frenk proponiendo delimitar mejor un nuevo campo cientfico para la salud
pblica, desarroll una tipologa de investigacin, diferenciando los niveles de actuacin
individual y subindividual, donde se concentran la investigacin biomdica y la investigacin
clnica, con relacin al nivel poblacional, que toma como objetos de anlisis las condiciones
(investigacin epidemiolgica) y las respuestas sociales frente a los problemas de salud
(investigacin en sistemas de salud, polticas de salud, organizacin de sistemas de salud,
investigacin en servicios y recursos de salud). La definicin de Salud Pblica que utiliz se
basa en el nivel de anlisis.
Definicin de Frenk: A diferencia de la medicina clnica, la cual opera a nivel individual, y de

la investigacin biomdica, que analiza el nivel subindividual, la esencia de la salud pblica
consiste en que adopta una perspectiva basada en grupos de gente o poblaciones.
En el mismo ao, Milton Terris prescriba cuatro tareas bsicas para la teora y prctica de la
"Nueva Salud Pblica": prevencin de las enfermedades no infecciosas, prevencin de las
enfermedades infecciosas, promocin de la salud, mejora de la atencin mdica y de la
rehabilitacin. Este autor actualiz la clsica definicin de Salud Pblica elaborada por
Winslow en la dcada del veinte, en los siguientes trminos.
22
Salud Pblica
Definicin de Terris: Salud Pblica es el arte y la ciencia de prevenir la enfermedad y la
incapacidad, prolongar la vida y promover la salud fsica y mental mediante esfuerzos
organizados de la comunidad.
Definicin de Testa: Tambin en 1992, Testa, a partir de una reflexin sobre las polticas
sociales, y buscando un redimensionamiento terico de la salud como "campo de fuerza" y
de aplicacin de la ciencia, reconoca a la salud pblica en tanto prctica social, por lo tanto,
como construccin histrica.
El rea de la salud, inevitablemente referida al mbito colectivo-pblico-social, ha pasado

histricamente por sucesivos movimientos de recomposicin de las prcticas sanitarias
derivadas de las distintas articulaciones entre sociedad y Estado que definen, en cada
coyuntura, las respuestas sociales a las necesidades y a los problemas de salud. Pero si las
proposiciones de las polticas de salud y las prescripciones de la salud pblica son
contextualizadas en un "campo de fuerza", otros sentidos y significados pueden ser
extrados de esa retrica.
En el ao 2002, la Organizacin Panamericana de la Salud propone la siguiente definicin en

el contexto de Iniciativa de Salud Pblica de las Amricas.
Definicin de la OPS
La Salud Pblica es el esfuerzo organizado de la sociedad, principalmente a travs de sus
instituciones de carcter pblico, para mejorar, promover, proteger y restaurar la salud de
las poblaciones por medio de actuaciones de alcance colectivo.
2.1. Definicin actual:
La Salud Pblica es la prctica social integrada que tiene como sujeto y objeto de
estudio, la salud de las poblaciones humanas y se le considera como la ciencia
encargada de prevenir la enfermedad, la discapacidad, prolongar la vida, fomentar la
salud fsica y mental, mediante los esfuerzos organizados de la comunidad, para el
saneamiento del ambiente y desarrollo de la maquinaria social, para afrontar los
problemas de salud y mantener un nivel de vida adecuado.
23
Salud Pblica
2.2. Disciplinas relacionadas con la salud pblica
Ingenieria sanitaria
Psicologa
Antropologa
Economa
Administracin
Ciencias de la salud
Sociologa
Ingenieria sistemas
Ciencias polticas
Estadisitica
Veterinaria
Demografa
Biologia
Medicina
Ecologa
3. CAMPO DE APLICACIN DE LA SALUD PBLICA

En un esfuerzo por superar las contradicciones, est surgiendo un punto de vista ms
integral sobre la salud pblica. ste sostiene que el adjetivo "pblica" no significa un
conjunto de servicios en particular, ni una forma de propiedad, ni un tipo de problemas, sino
un nivel de anlisis, a saber, el nivel poblacional. A diferencia de la medicina clnica, la cual
opera a nivel individual, y de la investigacin biomdica, que analiza el nivel subindividual, la
esencia de la salud pblica consiste en que adopta una perspectiva basada en grupos de
gente o poblaciones. Es este enfoque en los niveles de anlisis el que permite legtimamente
hablar de una nueva salud pblica. A diferencia de los usos anteriores de este trmino, lo
nuevo no es la negacin del pasado, sino su asimilacin a un plano superior dentro de una
tradicin intelectual.
La perspectiva poblacional de la salud pblica inspira sus dos aplicaciones, como campo del
conocimiento y como mbito para la accin. Desde sus orgenes, la salud pblica asumi
esta dualidad, que constituye una ms de sus riquezas. As, el Informe Welch-Rose de 1916,
que gui el establecimiento de las primeras escuelas en este campo, tom como punto de
partida la existencia de dos races de la salud pblica. La primera fue la tradicin inglesa que,
a partir de la Ley de Salud Pblica de 1848, gener un movimiento social encaminado a
mejorar las condiciones de vida de la poblacin, gravemente deterioradas como resultado
de la Revolucin Industrial. Esta tradicin se materializ principalmente en instituciones
gubernamentales con una fuerte orientacin hacia la prctica. La segunda raz fue la
alemana, que desarroll los aspectos cientficos a partir del establecimiento del primer
instituto de higiene por Von Pettenkofer en 1865. Esta tradicin se materializ
principalmente en institutos o departamentos universitarios.
24
Salud Pblica
FUENTE: Principales modelos conceptuales sobre la salud pblica.
3.1. EL ROL DE LOS PROFESIONALES Y LOS VALORES FUNDAMENTALES DE LA SALUD

PBLICA
Segn la Asociacin Norteamericana de Escuelas de Salud Pblica los profesionales de
la salud pblica deben garantizar:
El crecimiento y el desarrollo humano ptimo y la dignidad a travs de todo el
ciclo de vida
El respeto a la participacin y a las preferencias de la comunidad en asuntos de
salud
La seguridad del agua, el aire y los alimentos
La seguridad en los ambientes laborales, escolares y de recreacin
La deteccin temprana de enfermedades
La respuesta a los problemas de salud pblica, basada en la ciencia
La efectividad, la eficiencia y el acceso en el cuidado de la salud
La promocin de opciones saludables que permitan prolongar la calidad de vida
El diseo de polticas y servicios de salud fsica y mental que respondan a las
necesidades individuales y colectivas
3.2. FUNCIONES ESENCIAL DE LA SALUD PBLICA

1. Seguimiento, evaluacin y anlisis de la situacin de salud
Esta funcin incluye la evaluacin de las inequidades en la salud a travs de la
25
Salud Pblica
medicin de los riesgos, daos y acceso a los servicios; el manejo de estadsticas
vitales, la identificacin de necesidades y riesgos y la demanda por los servicios de
salud.
2. Vigilancia de la salud pblica, investigacin y control de riesgos y daos en salud

pblica
Esta funcin incluye la capacidad de investigar y vigilar los brotes epidmicos, la
dinmica de las enfermedades transmisibles y no transmisibles, los factores de
comportamiento, los accidentes, la exposicin a sustancias txicas y las condiciones
ambientales y de vida.
3.
Promocin de la salud
Esta funcin comprende el fomento de cambios en los estilos de vida, el
fortalecimiento de alianzas intersectoriales y la evaluacin de polticas pblicas sobre
la salud. Adems, incluye el desarrollo de iniciativas de educacin en salud y
comunicacin social destinadas a promover estilos de vida, conductas y ambientes
saludables. Abarca tambin el estudio de la reorientacin de los servicios de salud
para el desarrollo de modelos de atencin que favorezcan la promocin de la salud.
4.
Participacin de los ciudadanos

Con esta funcin se aspira a facilitar y garantizar los mecanismos de participacin y
consulta ciudadana en las decisiones y acciones de salud relacionadas con los
programas de prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin
5. Desarrollo de polticas y capacidad institucional de planificacin y gestin en materia

de salud pblica
Esta funcin incluye el desarrollo, seguimiento y evaluacin de las decisiones
polticas en materia de salud pblica, la capacidad institucional y la planificacin
estratgica, el liderazgo institucional y la cooperacin internacional en asuntos de
salud.
26
Salud Pblica
6. Fortalecimiento de la capacidad institucional de regulacin y fiscalizacin en materia
de salud pblica
Esta funcin abarca el establecimiento de mecanismos de regulacin para proteger
la salud pblica, la capacidad para crear nuevas leyes y reglamentaciones para
mejorar la salud y promover ambientes saludables, y la proteccin de los ciudadanos
en su relacin con el sistema de salud.
7.
Evaluacin y promocin del acceso equitativo a los servicios de salud necesarios

La funcin siete promueve la equidad en el acceso a los servicios y facilita la
vinculacin de los grupos vulnerables. Se hace nfasis en los enfoques multisectoriales
y multiculturales para resolver las inequidades en la utilizacin de los servicios de
salud necesarios para todos los grupos poblacionales.
8.
Desarrollo de recursos humanos y capacitacin en salud pblica

Esta funcin incluye mantener el perfil de los recursos humanos en salud pblica y
garantizar las actividades de educacin, capacitacin y evaluacin del personal.
Tambin incluye la acreditacin de profesionales, la formacin de alianzas con
programas de desarrollo profesional y la educacin continua. Adems envuelve el
desarrollo de liderato en la salud pblica, el fortalecimiento del trabajo
interdisciplinario y multicultural en salud pblica y la formacin tica en el campo.
9. Garanta y mejoramiento de la calidad de los servicios de salud individuales y

colectivos
Mediante esta funcin la salud pblica es responsable de establecer sistemas de
evaluacin de la calidad de los servicios de salud y de los derechos de los pacientes,
evaluaciones con diversos grados de complejidad y evaluaciones de satisfaccin de los
usuarios.
10. Investigacin en salud pblica

Se refiere a investigaciones que incrementen el conocimiento y apoyen la toma de
decisiones y el desarrollo de alianzas con los centros acadmicos y de investigacin
para el desarrollo de iniciativas colaborativas conjuntas.
27
Salud Pblica
11. Reduccin del impacto de las emergencias y desastres sobre la salud
Esta funcin se refiere al desarrollo de polticas y la planificacin y ejecucin de
iniciativas de prevencin, mitigacin, preparacin, respuesta y reconstruccin
temprana para reducir el impacto de las emergencias y los desastres sobre la salud
pblica.
3.3. PRINCIPIOS TICOS EN LA PRCTICA DE LA SALUD PBLICA Y DESAFOS

Principios ticos en la prctica de la salud pblica
Los valores y los fundamentos que histricamente han guiado a la salud pblica encierran
un conjunto de principios ticos que orientan el desempeo profesional y las acciones en
este campo. Estos principios ticos establecen que:
La salud pblica interviene principalmente con los requerimientos para la salud y las
causas de la enfermedad con el objetivo de prevenir resultados adversos a la salud.
La salud pblica vigila la salud comunitaria y el respeto a los derechos de los individuos
en la comunidad.
Las prioridades, polticas y programas de salud deben ser desarrollados y evaluados a

travs de procesos que aseguren el insumo de los miembros de la comunidad.
La salud pblica aboga y trabaja para obtener el apoderamiento de los miembros de la

comunidad y asegurarse de que los recursos y las condiciones necesarias para la salud
sean accesibles a toda la poblacin.
La salud pblica es responsable de buscar la informacin necesaria para implantar

polticas y programas efectivos para la promocin y proteccin de la salud.
Las entidades de salud pblica deben proveer a la comunidad la informacin necesaria

para la toma de decisiones sobre las polticas y los programas, y obtener el
consentimiento de la comunidad para su implantacin.
Las polticas y los programas de salud pblica deben incorporar una variedad de
enfoques que respeten la diversidad de valores, creencias y culturas de la comunidad.
Las polticas y los programas de salud pblica deben implantarse de tal manera que
mejoren el ambiente social y fsico.
Las instituciones de salud pblica deben proteger la confidencialidad de la informacin.
Las instituciones de salud pblica deben vigilar y asegurar las competencias

profesionales de sus empleados.
28
Salud Pblica
Las instituciones de salud pblica y sus empleados deben alcanzar la confianza
pblica y la efectividad institucional.
3.4. DESAFIOS DE LA SALUD PBLICA

La sociedad moderna le reclama al Estado y a sus instituciones respuestas y propuestas
que planteen posibilidades y atiendan las limitaciones y barreras existentes en el mbito
social y de salud. La salud pblica en Per enfrenta desafos significativos. Algunos de
estos desafos son:
Eliminar las disparidades en salud.
El crecimiento del modelo de cuidado dirigido.
La privatizacin del sistema de salud.
Las reformas.
El surgimiento y resurgimiento de enfermedades infecciosas
Los cambios demogrficos
La ampliacin del rol de la prevencin
El aumento de la poblacin sin seguro de salud
La respuesta y preparacin en salud pblica y las expectativas crecientes de la
poblacin
Los desafos de la salud pblica a nivel mundial incluyen:
La globalizacin
El deterioro en el ambiente fsico
El potencial del proyecto de genoma humano
Los enfoques genticos y moleculares para el control de las enfermedades
Las inequidades en la salud
La reduccin del presupuesto de salud en algunos gobiernos y la privatizacin
El desarrollo de polticas pblicas y abogaca
La pobreza
El fortalecimiento del nivel primario de servicios
El rol de las comunidades y la sociedad civil
29
Salud Pblica
Sobre el tema de las reformas de salud, la Organizacin Panamericana de la Salud
sugiere la direccin que deben seguir los procesos de reforma. Estos incluyen:
Ampliacin de la proteccin social en salud para asegurar el acceso universal
y la igualdad
Financiacin solidaria y eficiente
Calidad y eficacia de la asistencia
Promocin de la salud como criterio central del modelo de asistencia integral
Fortalecimiento de la salud pblica en la reorganizacin de los sistemas de salud
Fortalecimiento de la funcin rectora de los ministerios de salud
4. LOS DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD
Los determinantes sociales de la salud son las circunstancias en que las personas nacen,
crecen, viven, trabajan y envejecen, incluido el sistema de salud. Esas circunstancias son el
resultado de la distribucin del dinero, el poder y los recursos a nivel mundial, nacional y
local, que depende a su vez de las polticas adoptadas.
Los determinantes sociales de la salud explican la mayor parte de las inequidades sanitarias,
esto es, de las diferencias injustas y evitables observadas en y entre los pases en lo que
respecta a la situacin sanitaria.
En respuesta a la creciente preocupacin suscitada por esas inequidades persistentes y cada
vez mayores, la Organizacin Mundial de la Salud estableci en 2005 la Comisin sobre
Determinantes Sociales de la Salud, para que ofreciera asesoramiento respecto a la manera
de mitigarlas. En el informe final de la Comisin, publicado en agosto de 2008, se proponen
tres recomendaciones generales:
1. Mejorar las condiciones de vida cotidianas
2. Luchar contra la distribucin desigual del poder, el dinero y los recursos
3. Medicin y anlisis del problema

Es necesario que las polticas y las acciones que se adopten en materia de salud se ocupen de
los determinantes sociales de la salud, combatiendo las causas que provocan una mala salud
30
Salud Pblica
antes de que generen problemas. Esto representa un reto para los responsables de la toma
de decisiones, as como para los actores implicados y para los defensores de la salud pblica.
4.1. DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD, LA ENFERMEDAD E INTERVENCIONES
Se puede decir que el esfuerzo humano por comprender el proceso salud-enfermedad
e intervenir en l desde siempre se ha enfrentado con la intervencin de varias clases
de factores determinantes: fsicos o metafsicos, naturales o sociales, individuales o
colectivos. Tales factores se combinaban para hacer predominar, algunas veces, una
visin ontolgica de la enfermedad (la enfermedad como una entidad que se
apoderaba del cuerpo) y, otras veces, una visin funcionalista (la enfermedad como
un desequilibrio interno o externo al cuerpo).
4.2. DESIGUALDADES EN SALUD: ENFRENTAR LAS CAUSAS DE LAS CAUSAS

Existen evidencias de que las estrategias de promocin de la salud lograron avances en
el control de algunas enfermedades crnicas y agudas, relacionadas con la vida
moderna, sobre todo por medio de innovaciones en la asistencia sanitaria (protocolos y
prcticas educativas), de polticas reguladoras (legislacin, posturas urbanas) y de la
comunicacin de masas, todas incidiendo sobre temas relacionados a la alimentacin, a
los ejercicios fsicos, al uso de drogas y otros hbitos personales. Es decir, las acciones
que involucran una decisin poltica de carcter intersectorial o transectorial se han
mantenido como excepciones, ponindose todo el nfasis de los recursos en los
servicios de salud.
En realidad, los avances sanitarios, que son reales, todava ocultan enormes
desigualdades (en algunos casos, en aumento) en los promedios que se presentan. Las
desigualdades en salud entre grupos e individuos, o sea, aquellas desigualdades de
salud que, adems de sistemticas y relevantes, son evitables, injustas e innecesarias
Desde ese entonces, se avanz mucho en la construccin de modelos explicativos que
analizan las relaciones entre la forma cmo se organiza y desarrolla una determinada
sociedad y la situacin de la salud de su poblacin. Uno de los principales desafos de
esos modelos explicativos es el establecimiento de una jerarqua de determinaciones
entre los factores ms globales de naturaleza social, econmica, poltica y las relaciones
por las cuales esos factores inciden sobre la situacin de la salud de grupos y personas.
31
Salud Pblica
Ese complejo de relaciones permite entender por qu no hay una correlacin constante
entre los macroindicadores de la riqueza de una sociedad, como el Producto Interno
Bruto (PIB), y los indicadores de salud. Evidentemente, el volumen de riqueza generado
por una sociedad es un elemento fundamental para proporcionar mejores condiciones
de vida y de salud, pero existen numerosos ejemplos de pases con PIB total o PIB per
cpita mucho ms elevados que otros que, a pesar de eso, presentan indicadores de
salud mucho ms satisfactorios.
Uno de los principales mecanismos por el cual las desigualdades en la renta producen
un impacto negativo en la situacin de salud es el desgaste del llamado capital social, o
sea, de las relaciones de solidaridad y confianza entre personas y grupos (CNDSS, 2006).
El desgaste del capital social en sociedades inicuas explicara en gran medida porqu su
situacin de salud es inferior a la de sociedades en la que las relaciones de solidaridad
son ms desarrolladas. La debilidad de los lazos de cohesin social ocasionada por las
inequidades de renta corresponde a bajos niveles de capital social de participacin
poltica. Pases con grandes desigualdades de renta, escasos niveles de cohesin social y
baja participacin poltica son los que menos invierten en capital humano y en redes de
apoyo social fundamentales para la promocin y proteccin de la salud individual y
colectiva.
Taller. Ver anexo N1
32
Salud Pblica
II UNIDAD
1. LAS DIMENSIONES DEL CAMPO DE LA SALUD

En los ltimos quince aos la literatura ha desarrollado modelos para mostrar los mecanismos a
travs de los cuales los determinantes sociales (DS) afectan el estado de salud de la poblacin.
Estos modelos explican los vnculos entre los diferentes tipos de DS y permiten identificar los
puntos estratgicos en los que deben actuar las polticas. Adems, dichos modelos son
particularmente importantes en el anlisis de las inequidades en salud, pues las desigualdades
en las condiciones de vida de los individuos se traducen en desigualdades en su estado de salud.
En la segunda reunin de la Comisin sobre Los Determinantes sociales de la salud se
consideraron como modelos influyentes los propuestos por: Dahlgren y Whitehead (1991);
Diderichsen y Hallqvist (1998, posteriormente adaptado en Diderichsen, Evans y Whitehead
2001), Mackenbach (1994); Marmot y Wilkinson (1999)6. A continuacin se describirn
brevemente los rasgos distintos de cada uno Dahlgren y Whitehead: influencias en capas
Dahlgren y el modelo frecuentemente citado de Whitehead explica cmo las desigualdades
sociales en salud son el resultado de las interacciones entre los diferentes niveles de las
condiciones causales, de lo individual a las comunidades a nivel de las polticas nacionales de
salud. Segn ellos los individuos estn dotados de factores de riesgo como: la edad, el sexo y
genticos que sin duda, influyen en su potencial para la salud final, tambin influyen las
conductas personales y estilos de vida. Las personas con una situacin econmica desfavorable
tienden a exhibir una mayor prevalencia de factores de comportamiento, como el tabaquismo y
la mala alimentacin. Tambin se enfrentan a mayores barreras financieras a la eleccin de un
estilo de vida saludable. Las influencias sociales influyen en los comportamientos personales ya
sea de forma positiva o negativa. Indicadores de la organizacin de la comunidad registra un
menor nmero de redes y sistemas de apoyo disponibles a las personas hacia la escala social,
agravada por las condiciones prevalecientes en el rea de alta marginacin, que tienen un
menor nmero de servicios sociales y servicios para la comunidad actividad y dbiles medidas de
seguridad. Tambin hacen mencin a otros factores relacionados con el trabajo, los suministros
de alimentos y el acceso a las instalaciones y servicios esenciales. Consideran que las pobres
condiciones de vivienda, la exposicin a un trabajo ms peligroso, condiciones estresantes y los
ms pobres el acceso a los servicios crean riesgos diferenciales para las personas socialmente
desfavorecidos. Las condiciones econmicas, culturales y ambientales prevalentes en la sociedad
33
Salud Pblica
en su conjunto, as como la situacin econmica del pas y condiciones del mercado laboral,
tienen una influencia en todos los aspectos antes mencionado. El nivel de vida alcanzado en una
sociedad, por ejemplo, puede influir en la eleccin de un individuo de la vivienda, el trabajo
social y interacciones, as como los hbitos de comer y beber. Del mismo modo, las creencias
culturales sobre el lugar de la mujer en la sociedad o las actitudes dominantes en las
comunidades de minoras tnicas pueden influir en su estndar de vida y posicin
socioeconmica.
Diderichsen et al: La estratificacin social y la enfermedad de la produccin

Diderichsen y 1998 Hallqvist el modelo fue adaptado por Diderichsen, Evans y Whitehead (2001).
Este modelo hace hincapi en cmo los contextos sociales crean la estratificacin social y
asignan los individuos a diferentes posiciones sociales, lo que determina su estado de salud. Se
muestra como: (I) Los mecanismos involucrados son los motores centrales de la sociedad que
generan y distribuyen el poder, la riqueza y el riesgo , por ejemplo: el sistema educativo, las
polticas laborales, las normas de gnero y las instituciones polticas. La estratificacin social, a
su vez engendra la diferencia de la exposicin a condiciones perjudiciales para la salud (II) y la
vulnerabilidad diferencial (III), as como consecuencias diferenciales de la enfermedad para los
grupos ms y menos aventajados, que se muestra como mecanismo (IV). Las consecuencias
sociales se refiere al impacto que un evento de salud determinado puede tener en una persona
o las circunstancias socioeconmicas de la familia. Este modelo incluye una discusin de los
puntos de entrada para la accin poltica.
Mackenbach et al: Seleccin y la relacin de causalidad

El modelo de Mackenbach hace hincapi en los mecanismos por los que las desigualdades en
salud se generan. La seleccin frente a la causalidad. El nmero 1. Marca los procesos de
seleccin representados por un efecto de los problemas de salud en la edad adulta, sobre la
situacin socioeconmica de adultos, y por un efecto de la salud en la infancia tanto en la
posicin socioeconmica y problemas de salud en la edad adulta. El nmero 2, este
mecanismo causal est representado por los tres grupos de factores de riesgo que son
intermediarios entre la posicin socioeconmica y los problemas de salud (estilo de vida factores
estructurales / factores ambientales y psicosociales relacionados con el estrs). Infancia, medio
ambiente, factores culturales y los factores psicolgicos se incluyen en el modelo, que
34
Salud Pblica
reconocen su contribucin a las desigualdades en salud a travs de la seleccin y la relacin de
causalidad.
El modelo holstico de Laframboise-Lalonde

Cabe resaltar que entre todos los modelos de determinantes de la salud que se han propuesto
en las ltimas dcadas, el ms difundido y aceptado es el modelo holstico de Laframboise 7,8,
ms conocido por ser posteriormente utilizado por Lalonde en Canad, que clasifica los
determinantes de la salud en cuatro grandes grupos o campos: la biologa humana, el medio
ambiente, los hbitos o estilos de vida y la organizacin de los servicios de salud. En este modelo
de determinantes, la biologa humana engloba todos los aspectos que influyen en la salud, que
tienen su origen en el propio individuo y dependen de la estructura biolgica y de la constitucin
orgnica del individuo. Para La framboise, este determinante inclua la dotacin gentica de los
individuos, el crecimiento y desarrollo y el envejecimiento. Aunque en 1973, cuando
Laframboise propuso su modelo, no se conoca la secuencia del genoma humano, Laframboise
expresaba que la influencia de la biologa humana en distintos procesos es innumerable, siendo
causa de todo tipo de morbilidad y mortalidad. El medio ambiente incluye todos aquellos
factores externos al cuerpo humano y sobre los cuales la persona tiene poco o ningn control
(contaminacin qumica de las aguas y del aire, ruido, campos electromagnticos,
contaminantes biolgicos, etc., as como tambin factores psicosociales y socioculturales
nocivos). El tercer determinante lo constituyen los hbitos de salud o estilo de vida. Representa
el conjunto de decisiones que toma el individuo con respecto a su salud y sobre las cuales ejerce
un cierto grado de control. Segn diversos autores, ste sera el determinante con una mayor
influencia sobre la salud, y comprendera: la alimentacin, el ejercicio fsico, el consumo de
tabaco, el consumo de alcohol, etc. El cuarto determinante es la organizacin de la asistencia
sanitaria, que consiste en la cantidad, calidad, orden, ndole y relaciones entre las personas y los
recursos en la prestacin de la atencin de salud. Incluye la prctica de la medicina, la
enfermera, los hospitales, los medicamentos, los servicios pblicos comunitarios de atencin de
la salud y otros servicios sanitarios.
La propuesta de lvarez y colaboradores para Cuba

Segn Adolfo lvarez y colaboradores, la produccin social de la salud y por ende, su
determinacin, es una resultante del sistema social que se vive, de la ideologa que impera y de
35
Salud Pblica
la cultura dominante 9 por lo que cada pas tiene una caracterizacin muy particular de sus
propios determinantes, algunos comunes para muchos y en otro muy particular para cada caso.
En el caso concreto de Cuba, la salud se produce socialmente de manera participativa como
resultante del accionar de toda una sociedad comprometida, incluida y cohesionada, logrando
indicadores de salud que para muchos son inexplicables, sealando que al desaparecer las
condiciones actuales que las favorecen o privilegian, desaparecern esos resultados 1. En el
modelo propuesto para Cuba por parte de estos investigadores se destacan como premisas clave
de los resultados de salud que hoy tiene el pas, la voluntad poltica y accin intersectorial 10.
Wilkinson y Marmot y su aporte desde las polticas pblicas

Wilkinson y Marmot 12 describen las partes ms importantes de un nuevo conocimiento que se
refiere a las reas de las polticas pblicas. Los diez temas que se tratan incluyen la importancia
para toda la vida de los determinantes de salud desde la primera infancia, y los efectos de la
pobreza, las drogas, las condiciones de trabajo, el desempleo, el apoyo social, los alimentos
adecuados y las polticas de transportes. Se refieren adems a los diferentes estratos sociales en
la salud, seguido por una explicacin de cmo las influencias psicolgicas y sociales afectan salud
fsica y la longevidad. En cada caso, la atencin se centra en el papel que las polticas pblicas
pueden desempear en la configuracin del entorno social, de manera que conduzcan a una
mejor salud: la atencin se centra en el comportamiento y factores tales, como: la calidad de la
crianza de los hijos, la nutricin, ejercicio del abuso, la adiccin, as como el desempleo, la
pobreza y la experiencia de trabajo.
El modelo de la Comisin de Determinantes Sociales

La comisin de los Determinantes de Salud plantea que los determinantes estructurales son
aqullos que generan la estratificacin social. stos incluyen los factores tradicionales de ingreso
y educacin. Hoy tambin es vital reconocer gnero, etnicidad y sexualidad como la
estratificacin social. Un punto central, en opinin de los autores de este artculo, es el aspecto
de cohesin social relacionado con el apoyo social. Por otra parte, los determinantes
intermedios fluyen de la configuracin de estar debajo de la estratificacin social y, a su vez,
determinan las diferencias en la exposicin y vulnerabilidad de la salud que compone las
condiciones. Se incluye en la categora de determinantes intermedio: las condiciones de vida, las
condiciones de trabajo, la disponibilidad de alimentos, comportamiento de la poblacin y
36
Salud Pblica
barreras para adoptar estilos de vida saludables y los servicios de salud 1. La tabla 1. Sistematiza
los aspectos tratados por los diferentes modelos
2. PROMOCION DE LA SALUD
A lo largo de la historia y de los sucesivos modelos de civilizacin, se combinaron estos

conceptos de diversas maneras, de acuerdo con los estndares vigentes de conocimiento y
organizacin social. Se pueden adoptar diversas tipologas y periodos de tiempo, dependiendo
del aspecto que se quiere enfatizar. Resulta curioso e indispensable constatar que el desarrollo
de los conocimientos y prcticas en salud no sigui una secuencia lineal y acumulativa a lo largo
de la historia, con avances y retrocesos, idas y vueltas, sobre las creencias y los modelos
dominantes.
Desde la antigedad han preocupado las causas, condiciones o circunstancias que determinan
salud, lo que se conoce a partir de los aos 70 como determinantes. Varios modelos han
intentado explicar la produccin o prdida de salud y sus determinantes. Entre los modelos
clsicos, toma especial relevancia el modelo holstico de Laframbroise (1973), desarrollado por
Marc Lalonde (1974), ministro de sanidad canadiense, en el documento Nuevas Perspectivas de
la Salud de los canadienses. Tabla 1. Esquema del modelo holstico de Laframbroise (1973).
Desde la antigedad han preocupado las causas, condiciones o circunstancias que determinan
salud, lo que se conoce a partir de los aos 70 como determinantes. Varios modelos han
intentado explicar la produccin o prdida de salud y sus determinantes. Entre los modelos
clsicos, toma especial relevancia el modelo holstico de Laframbroise (1973), desarrollado por
Marc Lalonde (1974), ministro de sanidad canadiense, en el documento Nuevas Perspectivas de
la Salud de los canadienses. Tabla 1. Esquema del modelo holstico de Laframbroise (1973).
Fuente: Determinantes Sociales de Lalonde
37
Salud Pblica
Estilos de vida y conductas de salud (drogas, sedentarismo, alimentacin, estrs,
conduccin peligrosa, mala utilizacin de los servicios sanitarios).
Biologa humana (constitucin, carga gentica, desarrollo y envejecimiento).
Medio ambiente (contaminacin fsica, qumica, biolgica, psicosocial y sociocultural).
Sistema de asistencia sanitaria (mala utilizacin de recursos, sucesos adversos producidos
por la asistencia sanitaria, listas de espera excesivas, burocratizacin de la asistencia).
Tanto Blum de California y Lalonde de Canad exponen con mayor claridad lo que Hipcrates
haba iniciado siglos atrs. Los famosos conceptos de Campos de Salud de los individuos o de
grupos de individuos, que estaba determinado por los 4 factores antes expuestos.
Algunos aos despus, Lalonde valora la adecuacin de gastos sanitarios y los distintos
determinantes de salud, comprueba su inadecuacin del reparto.
Ms adelante, en la conferencia celebrada del 10 al 12 de mayo de 1999, en Bethesda

(Maryland) Tarlov, se describi un esquema de determinantes de salud, parecido al de Lalonde,
que clasific los determinantes de salud en cinco niveles, desde el ms individual hasta el ms
general. La atencin sanitaria no se contempla como determinante de salud, sino como
estrategia reparadora.
- Nivel 1. Determinantes biolgicos, fsicos y psquicos.

- Nivel 2. Determinantes de estilo de vida.
- Nivel 3. Determinantes ambientales comunitarios: familia, escuela, vecindario, empleo,
instituciones locales, etc.
- Nivel 4. Determinantes del ambiente fsico, climtico y contaminacin ambiental.
38
Salud Pblica
- Nivel 5. Determinantes de la estructura macrosocial, poltica y percepciones poblacionales.
Estos diferentes determinantes se pueden agrupar tambin en funcin del momento en que su
influencia se hace patente con relacin al proceso de enfermedad. En este sentido, los
determinantes se clasificaran como factores predisponentes, factores precipitantes y factores
perpetuadores. Tambin se consideran aquellos otros factores que dificultan la aparicin de la
enfermedad, refirindonos en este caso a los denominados factores protectores. En la Tabla 3
se presenta un resumen de los factores que influyen en la enfermedad a partir de esta
clasificacin.
Fuente: Determinantes Sociales de Lalonde
A pesar de la complejidad de todos estos factores, es necesaria su identificacin, con el fin de

tenerlos en cuenta en el diseo de intervenciones efectivas para el cambio de las conductas
indeseables y la promocin de las saludables (Bishop, 1991).
2.1. PROMOCIN DE LA SALUD: EN BUSCA DE UN NUEVO PARADIGMA
La frustracin con los resultados de la biomedicina, cada vez ms al servicio de los

intereses del complejo mdico industrial, y responsable por provocar riesgos y daos, hizo
que surgiese, sobre todo a partir de los aos 60 del siglo pasado, y en varias partes del
39
Salud Pblica
mundo occidental, un pensamiento crtico al modelo, orientado hacia la revalorizacin de
las dimensiones sociales y culturales determinantes del proceso salud-enfermedad,
sobrepasando el enfoque exclusivo de combatir la enfermedad solamente despus de su
aparicin.
Aunque diversificado en sus referencias conceptuales y en la variedad de perfiles

sanitarios y sociales nacionales, tales ideas tuvieron su expresin ms organizada en el
llamado movimiento de la promocin de la salud que, inspirado en la reforma del sistema
canadiense, se consolid a partir de la 1 Conferencia Internacional de Promocin de la
Salud, realizada en Ottawa, Canad, en 1986.
Lo que caracteriza a la promocin de la salud, en los tiempos modernos, es considerar

como foco de la accin sanitaria a los determinantes generales de la salud. As, la salud se
entiende como el producto de un amplio espectro de factores relacionados a la calidad de
vida, como estndares adecuados de alimentacin y nutricin, habitacin y saneamiento,
trabajo, educacin, ambiente fsico limpio, ambiente social de apoyo a familias e
individuos, estilo de vida responsable y un espectro adecuado de cuidados de la salud.
La Carta de Ottawa define la promocin de la salud como el proceso de capacitacin de

la comunidad para actuar en la mejora de su calidad de vida y salud, incluyendo una
mayor participacin en el control de ese proceso (Brasil, 2002). Destacando, en la
promocin de la salud, sus roles de defensa de la causa de la salud (advocacy), de
capacitacin individual y social para la salud y de mediacin entre los diversos sectores
involucrados, la Carta de Ottawa preconiza cinco campos de accin para la promocin de
la salud:
La elaboracin e implementacin de polticas pblicas saludables;
La creacin de ambientes favorables a la salud;
El refuerzo de la accin comunitaria;
El desarrollo de habilidades personales;
La reorientacin del sistema de salud.
40
Salud Pblica
La promocin de la salud como campo conceptual y de prcticas, y como movimiento
poltico, se desarrolla en ese perodo en una secuencia de conferencias internacionales y
nacionales.
Fuente: Determinantes de salud. Modelos y teoras del cambio en conductas de salud
Las ideas de promocin de la salud se difundieron y fueron progresivamente absorbidas

por los formuladores de polticas y profesionales involucrados con la temtica de la salud,
sobre todo en el mundo occidental, donde factores como el envejecimiento de la
poblacin, la difusin de hbitos sedentarios y de alimentacin industrializada, la
exposicin a ambientes contaminados y el estrs de la saturacin urbana venan
aumentando exponencialmente la prevalencia de enfermedades crnico-degenerativas,
con sus consecuencias en la elevacin continua de los costos asistenciales.
La retrica basada en las determinaciones sociales y culturales del proceso saludenfermedad y en la necesidad de estrategias de conquista de la salud basadas en
intervenciones ms all de las prcticas mdico-asistenciales logr inducir prcticas
innovadoras, tanto en el campo de la intersectorialidad como en el campo de la
educacin y movilizacin por cambios de comportamientos, y principalmente estos
ltimos. La consejera, acogida, prcticas colectivas saludables (ejercicio, alimentacin),
adems de esfuerzos para que los ciudadanos asuman responsabilidad y tomen
consciencia (empowerment), comienzan a formar la agenda de prcticas de los servicios
de salud. Las prcticas de consejera se aplican en los consultorios mdicos y ocupan hoy
41
Salud Pblica
en da gran parte del tiempo de consulta de los buenos profesionales y servicios mdicos
(incluso en la prctica privada).
Aunque frecuentemente exitosas a nivel local, las experiencias de intersectorialidad

tuvieron poco alcance general y poco impacto sobre las desigualdades sociales y
sanitarias, debido a su baja posibilidad de influir en los determinantes sociales de
carcter ms estructural producidos por polticas econmicas generadoras de pobreza,
desempleo y riesgo social en general.
Agenda propuesta por Hancock:
Construir polticas pblicas saludables.
Reducir inequidades.
Crear ambientes de apoyo.
Fortalecer la accin comunitaria.
Desarrollar ayuda mutua.
Desarrollar habilidades personales.
Ampliar las destrezas para afrontar problemas.
Reorientar los servicios de salud.
Impulsar la investigacin, y
Establecer nuevas estructuras para PS.
PROMOCIN DE LA SALUD ES EL PROCESO DE SALUD INTEGRAL QUE BUSCA EL CAMBIO DE LAS

PERSONAS, PARA QUE ORIENTE SU FORMA DE VIDA HACIA UN ESTADO DE SALUD OPTIMO
Ley de Promocin de la Alimentacin Saludable Per 2013 ... Mayo 2013
Fuente: REFLEXIONES ALREDEDOR DEL CONCEPTO DE PROMOCIN DE LA SALUD Y PREVENCIN DE LA ENFERMEDAD .PABLO ALFONSO
SANABRIA FERRAND PS. M.SC.a- Junio 2011
42
Salud Pblica
3. PREVENCIN DE LA ENFERMEDAD
La prevencin de la enfermedad segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) son medidas

destinadas no solamente a prevenir la aparicin de la enfermedad, tales como la reduccin de
factores de riesgo, sino tambin a detener su avance y atenuar sus consecuencias una vez
establecida.
4. HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
La historia natural de la enfermedad es el curso de la enfermedad desde el inicio hasta su

resolucin. En otras palabras es la manera propia de evolucionar que tiene toda enfermedad o
proceso, cuando se abandona a su propio curso. El proceso se inicia con la exposicin de un
husped susceptible a un agente causal y termina con la recuperacin, la discapacidad o la
muerte. En la Figura 2.4 se presenta el modelo tradicional de la historia natural de la
enfermedad y su relacin con los niveles de prevencin propuestos por Level y Clark.
En esta figura se delimitan claramente el periodo prepatognico y patognico, el primero de

ellos antes de la enfermedad y refleja el momento de la interaccin del agente, el ambiente y el
husped. El periodo patognico muestra los cambios que se presentan en el husped una vez
realizado un estmulo efectivo. El horizonte clnico marca el momento en el que la enfermedad
es aparentemente clnica. En este modelo se remarca la importancia de las diferentes medidas
de prevencin que se pueden llevar a cabo dependiendo de momento en que se encuentre la
enfermedad, as las actividades de prevencin primaria se desarrollan en el periodo
prepatognico y estn encaminadas al fomento a la salud y a la proteccin especfica; en la
prevencin secundaria las acciones son el diagnstico precoz, el tratamiento temprano y la
limitacin del dao y la prevencin terciaria se enfoca en la rehabilitacin.
43
Salud Pblica
Fuente: Beaglehole R, Bonita R, Epidemiologa Bsica. Organizacin Panamericana de la Salud. 2003
Historia natural de la enfermedad: se refiere a la evolucin de una enfermedad en un individuo a

travs del tiempo, en ausencia de intervencin Se ha descrito la historia natural de varias
enfermedades, tanto transmisibles como no transmisibles, agudas o crnicas. En la siguiente

figura se muestra otro modelo de la historia natural de la enfermedad. Este modelo asume que
los casos clnicos de enfermedad pasan por una fase preclnica detectable y que en ausencia de
intervencin, la mayora de los casos preclnicos progresarn a la fase clnica. Como se
mencion anteriormente, los perodos de tiempo de cada etapa son importantes para la
deteccin, el tamizaje y la intervencin con medidas preventivas y teraputicas sobre factores
del agente, husped y ambiente (Gordis, 1996).
En las enfermedades transmisibles, el perodo de latencia es el tiempo que transcurre desde

la infeccin hasta que la persona se vuelve infecciosa. El perodo de incubacin es el tiempo
que transcurre desde la infeccin hasta la presentacin de sntomas. En el caso de las
44
Salud Pblica
enfermedades no transmisibles la terminologa difiere un poco y se considera que el perodo de
latencia corresponde al perodo que transcurre entre el desarrollo de enfermedad subclnica
hasta la presentacin de sntomas (Rothman, 1986).
Historia natural de la enfermedad: se refiere a la evolucin de una enfermedad en un individuo a

travs del tiempo, en ausencia de intervencin.
5. LA CADENA EPIDEMIOLGICA
Para entender las relaciones entre los diferentes elementos que conducen a la aparicin de una
enfermedad transmisible, el esquema tradicional es la denominada cadena epidemiolgica,
tambin conocida como cadena de infeccin. El esquema busca ordenar los llamados eslabones
que identifican los puntos principales de la secuencia continua de interaccin entre el agente,
el husped y el medio.
Agente causal
Un agente es un factor que est presente para la ocurrencia de una enfermedad, por lo general
un agente es considerado una causa necesaria pero no suficiente para la produccin de la
enfermedad.
45
Salud Pblica
Agente: Es un factor que puede ser un microorganismo, sustancia qumica o forma de radiacin
cuya presencia excesiva o relativa ausencia es esencial para la ocurrencia de la enfermedad
Infeccin: Es la entrada y desarrollo o multiplicacin de un agente infeccioso en el organismo

de una persona o animal.
Infectividad: Es la capacidad del agente infeccioso de poder alojarse y multiplicarse dentro de

un husped
Patogenicidad: Es la capacidad de un agente infeccioso de producir enfermedad en personas

infectadas
Virulencia: Es la capacidad del agente infeccioso de producir casos graves y fatales
Reservorio: Los grmenes, patgenos o no, habitan, se multiplican y se mantienen en nichos
46
Salud Pblica
naturales especficos. El hbitat normal en que vive, se multiplica y/o crece un agente
infeccioso, se denomina reservorio. Tambin es importante identificar los reservorios animales
y siempre que sea posible, adoptar medidas de proteccin de las especies, particularmente los
animales domsticos susceptibles.
Medidas como la vacunacin antirrbica canina y la antiencefaltica equina indirectamente

protegen tambin al ser humano. Hay algunos microorganismos capaces de adoptar formas
esporuladas o simplemente de resistir las condiciones adversas del ambiente. El bacilo de Koch
(tuberculosis humana) es capaz de resistir meses en el polvo de una habitacin. La espora del
bacilo carbuncoso o del bacilo tetnico puede resistir por aos en el suelo. En estos casos, aun
cuando el reservorio original es un ser vivo, se ha constituido un reservorio adicional en el suelo
y otros sitios, de muy difcil o imposible control. Es la situacin presente tambin en varias
enfermedades parasitarias, en que formas larvarias se encuentran en el suelo, en el agua y
otros sitios (por ejemplo, anquilostomiasis y esquistosomiasis).
La fuente de infeccin debe distinguirse claramente de la fuente de contaminacin como, por

ejemplo, la causada por un cocinero infectado al preparar una ensalada o la que produce el
derrame de una fosa sptica en un abastecimiento de agua. El ser humano acta como fuente
de infeccin a partir de casos clnicos agudos y a partir de portadores. En la tuberculosis,
cuando se diagnostica al enfermo, este ya ha infectado un promedio de 5 personas (de ah la
importancia de la pesquisa en los pacientes sintomticos respiratorios).
Las personas infectadas y que no presentan sntomas constituyen un gran riesgo para transmitir
y mantener la enfermedad en la poblacin, pues albergan el agente infeccioso y mantienen sus
contactos corrientes en su comunidad. A estos individuos se les denomina portadores (y a la
condicin se le llama estado de portador).
Modo de transmisin del agente

El modo de transmisin es la forma en que el agente infeccioso se transmite del reservorio al
husped. Los principales mecanismos son los siguientes:
47
Salud Pblica
1. Transmisin directa: es la transferencia directa del agente infeccioso a una puerta de
entrada para que se pueda llevar a cabo la infeccin. Se denomina tambin transmisin de
persona a persona. Esto puede ocurrir por rociado de gotillas por aspersin (gotas de flgge)
en las conjuntivas o en las membranas mucosas de la nariz o boca al estornudar, toser,
escupir, hablar o cantar, y por contacto directo como al tocar, besar, al tener relaciones
sexuales. En el caso de las micosis sistmicas, la transmisin ocurre por exposicin directa
de tejido susceptible a un agente que vive normalmente en forma saprfta en el suelo.
2. Transmisin indirecta:
a) Mediante vehculos de transmisin o fmites: a travs de objetos o materiales

contaminados tales como juguetes, pauelos, instrumentos quirrgicos, agua, alimentos,
leche, productos biolgicos, incluyendo suero y plasma. El agente puede o no haberse
multiplicado o desarrollado en el vehculo antes de ser transmitido.
b) Por intermedio de un vector: un insecto o cualquier portador vivo que transporta un

agente infeccioso desde un individuo o sus desechos, hasta un individuo susceptible, su
comida o su ambiente inmediato. El agente puede o no desarrollarse, propagarse o
multiplicarse dentro del vector.
c) A travs del aire: es la diseminacin de aerosoles microbianos transportados hacia una

puerta de entrada apropiada, generalmente el tracto respiratorio. Los aerosoles
microbianos son suspensiones areas de partculas constituidas total o parcialmente por
microorganismos. Las partculas con dimetro de 1 a 5 micras llegan fcilmente a los
alvolos del pulmn y all permanecen. Tambin pueden permanecer suspendidas en el
aire durante largos perodos de tiempo; algunas mantienen su infectividad y/o virulencia
y otras la pierden. Las partculas de mayor tamao se precipitan, lo que puede dar origen
a una transmisin directa.
Las principales partculas son:

Ncleos goticulares: son los pequeos residuos de la evaporacin de gotillas de flgge emitidas
por un husped infectado. Estos ncleos goticulares tambin pueden formarse por aparatos
48
Salud Pblica
atomizadores diversos, en laboratorios microbiolgicos, en mataderos, industrias, salas de
autopsias, etc. y generalmente se mantienen suspendidas en el aire durante un tiempo
prolongado.
Polvo: pequeas partculas de dimensiones variables que pueden proceder del suelo
(generalmente inorgnicas o esporas de hongos separadas del suelo seco por viento o agitacin
mecnica), vestidos, ropas de cama o pisos contaminados.
Puerta de eliminacin o de salida del agente

El camino por el cual un agente infeccioso sale de su husped es en general denominado como
puerta de salida. Las principales son:
Respiratorias: las enfermedades que utilizan esta puerta de salida son las de mayor difusin y las
ms difciles de controlar (tuberculosis, influenza, sarampin, etc.)
Genitourinarias: propias de la sfilis, SIDA, gonorrea otras enfermedades de transmisin sexual,

leptospirosis.
Digestivas: propias de la tifoidea, hepatitis A y E, clera, amebiasis.
Piel: a travs de contacto directo con lesiones superficiales, como en la varicela, herpes zoster y
sfilis. Por picaduras, mordeduras, perforacin por aguja u otro mecanismo que conlleve contacto
con sangre infectada, como en la sfilis, enfermedad de Chagas, malaria, leishmaniasis, fiebre
amarilla, hepatitis B, etc.
Placentaria: en general la placenta es una barrera efectiva de proteccin del feto contra
infecciones de la madre; sin embargo, no es totalmente efectiva para algunos agentes infecciosos
como los de la sfilis, rubola, toxoplasmosis, SIDA y enfermedad de Chagas.
Puerta de entrada en el husped

Las puertas de entrada de un germen en el nuevo husped son bsicamente las mismas
empleadas para su salida del husped previo. Por ejemplo, en las enfermedades respiratorias, la
49
Salud Pblica
va area es utilizada como puerta de salida y puerta de entrada entre las personas. En otras
enfermedades las puertas de salida y de entrada pueden ser distintas. Como ejemplo, en las
intoxicaciones alimentarias por estafilococos el agente es eliminado a travs de una lesin
abierta de la piel y entra al nuevo husped a travs de alimentos contaminados con secrecin de
la lesin.
Husped susceptible
Se define al husped u hospedero como un individuo o animal vivo, que en circunstancias
naturales permite la subsistencia o el alojamiento de un agente infeccioso. Para que se produzca
en el individuo una enfermedad infecciosa especfica, deben reunirse una serie de aspectos
estructurales y funcionales del propio individuo.
La piel intacta y las membranas mucosas proveen al cuerpo de una cubierta impermeable a
muchos parsitos vivos y agentes qumicos. Las membranas mucosas son ms fcilmente
penetrables que la piel intacta, y sirven a menudo de puerta de entrada a varios agentes
patgenos.
Los reflejos como la tos y el estornudo, por ejemplo, representan un esfuerzo para limpiar las
vas respiratorias de sustancias dainas. Las secreciones mucosas, como las lgrimas y la saliva,
tienen una accin limpiadora simple y pueden tambin contener anticuerpos especficos contra
microbios patgenos.
Otros mecanismos de defensa son las secreciones gstricas (acidez gstrica), el peristaltismo y
los anticuerpos inespecficos. Un germen que penetra la cubierta protectora del cuerpo se
enfrenta a una variedad de mecanismos de defensa inmunolgica, tanto de tipo celular
(linfocitos T, macrfagos y otras clulas presentadoras de antgenos) como de tipo humoral
(linfocitos B, anticuerpos y otras sustancias). Los microbios extracelulares estimulan
comnmente el desarrollo de inflamacin en el sitio de la invasin. La presencia inicial de
anticuerpos, generados previamente por infeccin natural o vacunacin, podra prevenir o limitar
la invasin del husped (memoria inmunolgica).
50
Salud Pblica
El deterioro inmunolgico, como en el caso del virus del SIDA, o el uso de drogas
inmunosupresoras, o enfermedades crnicas facilita la multiplicacin de otros grmenes como el
de la tuberculosis o de agentes oportunistas como el Pneumocistis carinii. Otro ejemplo ms
comn es la ocurrencia de bronconeumona bacteriana como episodio terminal en personas con
enfermedad crnica no infecciosa.
La edad es un factor de gran importancia puesto que la ocurrencia y gravedad de las

enfermedades varan segn la edad del husped. Las enfermedades eruptivas de la infancia son
ejemplos de cmo la edad influye en la ocurrencia de las enfermedades contagiosas.
La infeccin y subsecuente enfermedad atacan predominantemente a nios pequeos, quienes
tienen mayor riesgo debido a su elevada susceptibilidad (por ausencia de memoria inmunolgica)
y alto grado de exposicin. La tuberculosis, la esquistosomiasis en su forma crnica y algunos
tipos de accidentes, son ejemplos de problemas que afectan ms a los adultos. En la vejez
predominan afecciones como las enfermedades degenerativas, la hipertensin y el cncer, as
como una mayor susceptibilidad a infecciones.
Las diferencias en susceptibilidad debidas intrnsecamente al sexo son ms difciles de

demostrar. Sin embargo, se conoce por ejemplo que la susceptibilidad a ciertas infecciones de
transmisin sexual como la gonorrea o la clamidiasis es mayor en mujeres que en hombres
debido, en parte, a consideraciones anatmicas, fisiolgicas y a la presencia de coinfecciones
(dos o ms infecciones simultneamente).
El grupo tnico y el grupo familiar son tambin caractersticas relevantes del husped. Los
miembros de un grupo tnico comparten muchos rasgos genticamente determinados que
pueden incluir, adems de las caractersticas fsicas obvias (el fenotipo), un aumento en la
susceptibilidad o resistencia a los agentes especficos de enfermedad. Este concepto es fcil de
comprender, pero demostrar que las diferencias en la incidencia de enfermedad son
genticamente determinadas es ms difcil, ya que se debe tomar en cuenta el efecto de todos
los factores ambientales y socioeconmicos asociados. Un ejemplo es la resistencia a la
tuberculosis, que posiblemente es mayor en las poblaciones europeas que en las indgenas.
51
Salud Pblica
Los efectos del estado nutricional y las infecciones estn ntimamente relacionados y a menudo
se potencian entre s. La desnutricin grave provoca un deterioro en la respuesta inmune y esto
conlleva a un aumento en la susceptibilidad a enfermedades bacterianas.
Cuando un nio sufre de desnutricin proteico-calrica aumenta la probabilidad de que algunas

enfermedades se presenten en su forma ms grave y, con ello, aumenta su riesgo de
complicaciones, secuelas y discapacidad permanente. La epidemia de neuropata en Cuba al
inicio de los noventa ilustra las consecuencias de la supresin brusca de enfermedad en la
poblacin, as como la utilidad de la epidemiologa para controlar oportunamente los problemas
de salud. Adems, problemas nutricionales como la obesidad son considerados factores del
husped que lo hacen ms susceptible de enfermedades crnicas como hipertensin arterial,
enfermedades cardiovasculares, diabetes y la Reduccin de la esperanza de vida.
Susceptibilidad y resistencia
En el mbito de las enfermedades transmisibles, las consecuencias de la interaccin entre el
husped y el agente son extremadamente variables y es importante considerar, adems de lo
sealado, otras caractersticas del husped que contribuyen a esta gran variabilidad. Entre ellas,
la susceptibilidad y la resistencia son de especial relevancia. La susceptibilidad del husped
depende de factores genticos, de factores generales de resistencia a las enfermedades y de las
condiciones de inmunidad especfica para cada enfermedad.
Los factores genticos, a los que se denomina inmunidad gentica, constituyen una memoria
celular que se hereda a travs de generaciones. Esto facilitara la produccin de anticuerpos,
mientras que en aquellos grupos humanos carentes de la experiencia no se producira esta
accin especfica frente a determinada enfermedad. Son bien conocidos los ejemplos acerca del
impacto que tuvieron la viruela, el sarampin, la tuberculosis y la influenza sobre aquellos grupos
indgenas que se mantuvieron aislados de las poblaciones y civilizaciones donde estas
enfermedades ocurrieron a travs de generaciones
6. PROBLEMTICA DE LA SALUD EN EL PER

En base a los problemas de salud identificados en las 7 regiones ms vulnerables Huancavelica,
Puno, Pasco , Hunuco, Cajamarca, Madre de Dios, Piura y entre aquellos que afectan a la
52
Salud Pblica
mayor parte del pas, se construye una lista de prioridades.
6.1. Por lo tanto los problemas sanitarios que deberan priorizarse en el Per son los
siguientes:
1.
Las infecciones respiratorias agudas (principalmente Neumonas)
2.
Daos asociados al grupo de las enfermedades

enfermedades
isqumicas
del
corazn,
cardiovasculares
como
las
las enfermedades hipertensivas, las
cerebrovasculares y la insuficiencia cardiaca.

3.
Daos asociados al grupo denominado Causas externas y traumatismos como los

accidentes de trnsito, los accidentes que obstruyen la respiracin, y los eventos de
intencin no determinada (muertes violentas que no se pudo determinar si fueron
homicidios o suicidios), los accidentes que obstruyen la respiracin, ahogamiento y
sumersin accidentales y las agresiones (homicidios).
4.
La mortalidad neonatal y las patologas relacionadas con el recin nacido como los
trastornos respiratorios del periodo perinatal, el retardo del crecimiento fetal,
desnutricin fetal, gestacin corta y bajo peso al nacer y las malformaciones
congnitas, deformidades y anomalas cromosmicas.
5.
Tumores como los de estmago y los d e los rganos digestivos y del peritoneo.
6.
Las enfermedades del sistema urinario (principalmente insuficiencia renal)
7.
Enfermedades infecciosas como la Tuberculosis, las enfermedades infecciosas

intestinales y la Septicemia, excepto neonatal.
8.
La desnutricin crnica.
9.
La mortalidad materna.
10. Problemas relacionados a la salud mental como la depresin unipolar y el abuso de

alcohol y dependencia.
11. Cirrosis y ciertas otras enfermedades crnicas del hgado.
12. Las enfermedades de la piel y del tejido subcutneo.
13. Las enfermedades del sistema osteo muscular y del tejido conjuntivo.
14. Las enfermedades de las glndulas endocrinas y metablicas y los trastornos del ojo
y sus anexos.
15. Las enfermedades del sistema nervioso, excepto meningitis.
53
Salud Pblica
16. Las afecciones dentales y periodontales.
17. Las neumonitis y neumoconiosis.
18. Problemas relacionados a determinantes del sistema de salud como la cobertura de
vacunacin, la disponibilidad de mdicos, parto institucional y la cobertura de
aseguramiento.
19. Problemas relacionados a determinantes ambientales como el acceso al servicio de
agua, la contaminacin del aire y la presencia de pasivos ambientales.
20. Problemas relacionados a determinantes sociales como el analfabetismo en mujeres
de 15 aos a ms.
7. ESTRATEGIAS SANITARIAS
1. Accidentes de Transito
2. Alimentacin y Nutricin
3. Contaminacin con Metales Pesados
4. Daos No Transmisibles
5. Enfermedades Metaxnicas y Otras
6. ITS y VIH SIDA
7. Inmunizaciones
8. Salud Familiar
9. Salud de los Pueblos Indgenas
10. Salud Sexual y Reproductiva
11. Salud Mental y cultura de Paz
12. Salud Ocular
13. Salud Bucal
14. Tuberculosis
15. Zoonosis
Fuente: MINSA. Mayo 2013
54
Salud Pblica
8. OBJETIVOS SANITARIOS NACIONALES 2007 2020
OBJ 1: Reducir la Mortalidad materna

OBJ 2: Reducir la mortalidad infantil
OBJ 3: Reducir la desnutricin infantil
OBJ 4: Controlar las enfermedades transmisibles
OBJ 5: Controlar las enfermedades transmisibles regionales
OBJ 6: Mejorar la salud mental
OBJ 7: Controlar las enfermedades crnico degenerativas
OBJ 8: Reducir la mortalidad por cncer
OBJ 9: Reducir la mortalidad por accidentes y lesiones
OBJ 10: Mejorar la calidad de vida de la persona con discapacidad
OBJ 11: Mejorar la salud bucal
8.1. MORTALIDAD INFANTIL
Entre las enfermedades prevalentes de la infancia en el Per
se seala: diarreas,
neumonas, desnutricin, enfermedades inmunoprevenibles, afecciones perinatales y

neonatales.
Segn las proyecciones, la tasa de mortalidad infantil (nmero de muertes de nio menores de
un ao de edad por cada mil nacidos vivos) disminuyo progresivamente a nivel nacional.
Hacia el quinquenio 2010-2015, Callao y Lima estarn alcanzando las TMI ms bajas del pas, 13.0
y 14.0 por mil respectivamente. Diecisis regiones mantendrn TMI iguales o superiores a 28.0
por mil (el doble de la TMI de Lima) y entre ellos estarn Piura en la Costa; todos los de la
Sierra, con excepcin de Arequipa, y todas las regiones de la Selva. Cusco, Huancavelica y Puno
tendrn TMI comprendidas entre 50.0 y 60.0 muertes por mil nacidos vivos.
8.2. MORTALIDAD MATERNA
En la cumbre del milenio realizada en septiembre del 2000, 189 pases entre ellos el Per,
establecieron 8 compromisos, conocidos como objetivos de desarrollo del milenio; de los cuales
55
Salud Pblica
el 5 es reducir la muerte materna en 75%, respecto a la tasa de 1990. Est implcito que
reducir la muerte materna, no se puede lograr sin mejorar las condiciones de salud de la mujer
y esto significa crear todas las condiciones para lograr su desarrollo pleno. En esta dimensin la
muerte materna es un indicador complejo cuya medicin refleja el nivel educativo, empleo,
salud etc. que tiene la mujer en una determinada sociedad.
En el mundo la RMM se ha reducido en un 47% entre 1990 y 2010, al ritmo actual la mayora de
regiones en desarrollo no alcanzarn las metas para el 2015; en el Per la RMM se ha reducido
desde 265 en 1990, a 93 defunciones por cien mil nacidos vivos en el 2011 (65%); con un sub
registro de 5.5%, segn la Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar (ENDES 2013).
La organizacin mundial de la salud (OMS) calcula que cada ao, en el mundo, fallecen 585000
mujeres debido a las complicaciones del embarazo, parto y puerperio. Una de las caractersticas
cruciales de la muerte materna es el que la mujer corre riesgo de muerte en cada embarazo, y
este es un riesgo que la acompaa durante gran parte de su vida.
Hay similitud epidemiolgica en las hemorragias, infecciones e hipertensin inducida por el
embarazo; causas que provocan la mortalidad materna tanto en pases desarrollados como en
pases en vas de desarrollo. La diferencia radica en que en pases desarrollados, los
establecimientos de salud estn preparados para dar respuesta oportuna y adecuada a estas
emergencias, mientras que en nuestro pas an estamos carentes de un buen equipamiento y
carente de condiciones que aseguren la resolucin de estas emergencias.
La mortalidad materna es uno de los indicadores sanitarios que claramente evidencian la

inequidad y la exclusin social, el bajo nivel de accesibilidad a los servicios de salud, la
inequidad para la toma de decisiones, el poco respeto a los derechos humanos y el limitado
acceso a los servicios sociales.
En pases sub desarrollados como el nuestro, la mortalidad materna es 100 veces ms alta que
en los pases desarrollados, y esto afecta principalmente a mujeres pobres y ms vulnerables.
Estos ndices de mortalidad demuestran la poca capacidad de negociacin y autodeterminacin
de las mujeres. As mismo, ponen en evidencia las diferencias existentes entre las zonas
urbanas y rurales, ya que la posibilidad de morir en zonas rurales es mucho mayor que en las
zonas urbanas.
56
Salud Pblica
Se determin que en el periodo 2000 2011 ocurrieron 6691 muertes maternas, con un
promedio de 669 muertes al ao. A travs del tiempo el nmero de muertes maternas se ha
reducido, para el ao 2011 se estim que ocurrieron 550 muertes maternas con una
variabilidad entre 527 y 573, siendo el sub registro de 5.5%. y para el ao 2013 se ha estimado
en 379 muertes maternas.
Las muertes maternas son, en su gran mayora, mdicamente evitables.
Se cuenta con la informacin cientfica y la tecnologa para ello.
Sin embargo, su fuerte relacin con la pobreza, y todo lo que ella conlleva, configuran a la
mortalidad materna como un problema ms all de lo mdico
Se trata de un problema social que demanda ser conocido en sus particularidades para
contribuir a una mejor orientacin de las acciones de poltica social.
En el Per, cientos de mujeres pierden la vida anualmente sobre todo en las zonas rurales,
tugurios y cinturones de pobreza de las ciudades, ya sea durante el embarazo, en el parto o el
puerperio, como consecuencia de su: pobreza, analfabetismo, bajo nivel de instruccin,
escasos niveles de ingreso, marginacin social, deplorable estado de salud limitado acceso a
los servicios de salud. Cabe resaltar que la muerte materna no slo implica la prdida de
una vida en edad productiva sino, tambin, afecta la dinmica familiar generndose
problemas de ndole social que impactan en el desarrollo del pas.
57
Salud Pblica
Segn los datos reportados por el Ministerio de Salud, se tiene que hasta la semana
epidemiolgica N 23 como pas tenemos un acumulado de 173 casos de muerte materna de las
cuales la regin ha contribuido con el 9.2% de la casustica, lo que nos ubica en el 3 lugar de los
departamentos con mayor nmero de reporte de casos de muerte materna.
.
Fuente: DGE- MINSA 2015

En el grfico se aprecia que a la S.E. N 23, nos ubicamos entre una de las regiones que reporta el
mayor nmero de casos de muerte materna a nivel nacional, sin embargo segn las tendencias
registrada en el mismo periodo nos mantenemos con un ligero ascenso
Prevencin
La prevencin y reduccin de la mortalidad materna se debe realizar utilizando la estrategia de la
atencin primaria de salud. Un programa nacional de accin para la reduccin de las muertes
maternas debera llevar a cabo las actividades siguientes:
Identificar la poblacin femenina con riesgo preconcepcional, y poner en prctica medidas

que modifiquen o disminuyan los factores de riesgo
Incrementar a ms del 90% el nmero de mujeres que comiencen su atencin prenatal en el
primer trimestre
58
Salud Pblica
Capacitar el personal a cargo de la atencin a la embarazada y enfatizar los aspectos

relacionados con el riesgo materno y perinatal
Mejorar la atencin perinatal

Campaas educativas para prevenir los factores de riesgo de la mortalidad materna
Factores de riesgo Mortalidad Materna
Generales
Obsttricos
Personales
-Multiparidad
-Abortos
-Hipertensin
-Embarazo no deseado
-Embarazo ectpico
-Infeccin Urinaria
-Intervalo intergensico
anterior
-Tuberculosis
-Falta de Control prenatal
-Prematuridad
-Diabetes
-Talla.
-Preclampsia
-Desnutricin
-Otros
-Cesaras previas
-Otros
-Edad
-Hemorragias
-Otros
59
Salud Pblica
8.3. DESNUTRICIN INFANTIL
El estado nutricional en condiciones normales es la resultante del balance entre
lo consumido y lo requerido, lo cual est determinado por la calidad y cantidad de
nutrientes de la dieta y por su utilizacin completa en el organismo
Desnutricin significa que el cuerpo de una persona no est obteniendo los
nutrientes suficientes. Esta condicin puede resultar del consumo de una dieta
inadecuada o mal balanceada, por trastornos digestivos, problemas de absorcin u otras
condiciones mdicas
Segn la UNICEF, la desnutricin es la principal causa de muerte de lactantes y
nios pequeos en pases en desarrollo. La prevencin es una prioridad de la
Organizacin Mundial de la Salud.
Causas
La desnutricin en sus diversas formas es la ms comn de las enfermedades. Sus causas se
deben en general a deficientes recursos econmicos o a enfermedades que comprometen el
buen estado nutricional:
Disminucin de la ingesta diettica. Mala absorcin. Aumento de los requerimientos,
como ocurre por ejemplo en los lactantes prematuros, en infecciones, traumatismo
importante o ciruga. Psicolgica; por ejemplo, depresin o anorexia nerviosa.
A nivel Mundial, especialmente entre los nios que no pueden defenderse por s solos,
la desnutricin contina siendo un problema significativo.
La desnutricin infantil y el crecimiento

La Organizacin Mundial de la Salud OMS ha presentado
el Nuevo Patrn
Internacional de Crecimiento Infantil, referido a lactantes y nios pequeos, basado en la

leche materna como consumo esencial para el desarrollo.
De acuerdo con este patrn todos los nios del mundo tienen el mismo potencial
de crecimiento en talla, peso y coeficiente intelectual, por lo que ms que factores
genticos o tnicos, lo que determina el desarrollo sano de un nio hasta los cinco aos es
la nutricin, las practicas de alimentacin, el medio ambiente y la atencin sanitaria.
60
Salud Pblica
Factores de riesgo
La desnutricin es el resultado de mltiples factores: enfermedades infecciosas

frecuentes, prcticas inadecuadas de alimentacin e higiene, ambiente insalubre,
consumo insuficiente de alimentos nutritivos, entre otras.
Todas ellas asociadas generalmente a la pobreza de la familia, su bajo nivel educativo, a

la escasa inversin social, a la falta de priorizacin en los grupos ms vulnerables y, al uso
ineficiente de los recursos del Estado.
La desnutricin crnica no es slo un problema de salud, es un indicador de desarrollo

del pas.
9. GESTIN DEL RIESGO EN EL SECTOR SALUD

La organizacin del sector salud para la gestin de riesgos se basa en criterios tcnicos y
poltico-administrativos. En este apartado se describen los elementos tcnicos que gobiernan
las funciones, las responsabilidades y la organizacin de los programas de desastres en salud.
El anlisis de las amenazas, las vulnerabilidades y el nivel de riesgo de emergencias y
desastres que afectan la salud de la poblacin es incumbencia de las instituciones del sector,
pero tambin de otras instituciones que forman parte del sistema nacional de gestin de
riesgos y de disciplinas que se encuentran en otros sectores como el de ingeniera civil, la
sismologa, el medioambiente, la sociologa, la planificacin urbana y otros.
Pasos para la gestin del riesgo en el sector de la salud
a.
Anlisis de amenazas y vulnerabilidad

La responsabilidad de identificar, caracterizar y analizar las amenazas y las
vulnerabilidades del sector salud frente a desastres recae en todas las unidades e
instituciones del sector salud de acuerdo a su rea de competencia. Sin embargo, es
necesario establecer un mecanismo de compilacin de la informacin relevante, que, a la
vez, provea informacin tcnica sobre las principales amenazas y su posible repercusin
en las personas, la infraestructura y los recursos del sector salud. La sala de situacin es
el espacio donde esta informacin debe estar disponible para los tomadores de decisin.
61
Salud Pblica
El estudio de las amenazas, vulnerabilidades y riesgos deben ser efectuados por
profesionales competentes de carcter multidisciplinario porque se utilizan elementos de
anlisis tanto cuantitativos como cualitativos y se requiere de un buen nivel de
experiencia para el anlisis de la informacin.
La publicacin sobre instrumentos de apoyo para el anlisis y la gestin de riesgos
naturales proporciona recomendaciones acerca de la metodologa a desarrollar para la
realizacin de evaluaciones de amenazas y anlisis de riesgos. Est dirigida a los
especialistas en anlisis de riesgos y brinda criterios muy bsicos y fciles de aplicar para
la identificacin, tipificacin y caracterizacin de las amenazas, la vulnerabilidad y el
riesgo. Se centra en los peligros asociados a terrenos inestables, inundaciones y procesos
torrenciales; aunque tambin proporciona indicaciones para la realizacin de
evaluaciones de amenazas asociadas a volcanes y terremotos.
Se centra en los peligros asociados a terrenos inestables, inundaciones y procesos
torrenciales; aunque tambin proporciona indicaciones para la realizacin de
evaluaciones de amenazas asociadas a volcanes y terremotos.
El anlisis de amenazas generalmente parte de una acuciosa recopilacin de los registros
histricos de los eventos ocurridos en el pasado. Tambin se utilizan elementos
cuantitativos, si de dispone de estos, para poder inferir la probabilidad de la ocurrencia
de un fenmeno destructivo. Adems, se utilizan otras herramientas como estudios
aerofotogrficos, estudios geolgicos y observaciones en terreno. Con el anlisis de la
informacin recopilada se pueden elaborar mapas simples o complejos de amenazas con
el fin de clasificar zonas de alto, mediano o bajo peligro, como es el caso de los mapas de
viento en el Caribe.
La identificacin de reas de alto peligro es especialmente importante en cuanto a la
ubicacin de las instalaciones de salud.
b.
Reduccin del riesgo

Dado que existen muchos riesgos para la salud pblica, en este caso es necesario
enfocarse en aquellos riesgos que podran provocar emergencias y desastres.
Asimismo, dado que los recursos disponibles deben emplearse para proteger la salud de
la mayor parte de la poblacin y, en particular, de los grupos ms vulnerables, es preciso
priorizar los riesgos en los cuales se debe intervenir.
62
Salud Pblica
Por ello, es necesario que el sector salud cuente con un programa interdisciplinario sobre
reduccin de riesgos que tome en cuenta todas las amenazas potenciales e incorpore los
programas y servicios de salud, incluyendo la infraestructura, el equipamiento, los
recursos materiales y el talento humano en salud.
c.
Evaluacin del impacto potencial

El sector salud debe identificar y analizar el impacto potencial de los eventos adversos
para poder organizar la respuesta del sector en funcin del impacto a las personas, la
infraestructura o equipamiento, de su magnitud en trminos de poblacin y rea
geogrfica expuesta, de la intensidad o gravedad en un periodo determinado de tiempo,
y de las posibilidades de solucin de las necesidades de salud resultantes.
Una determinacin precisa -mediante informacin apropiada y la caracterizacin e
interaccin de las amenazas y la vulnerabilidad existente- permitir identificar las
amenazas y necesidades que se harn realidad y, de esta manera, ser posible establecer
con mayor eficacia las funciones y responsabilidades del personal del sector salud
asignado a los programas de desastres.
10. SISTEMAS DE SALUD

El sistema nacional de salud es el conjunto interrelacionado de organizaciones, instituciones,
dependencias y recursos, incluidos aquellos vinculados con otros sectores, que realizan
principalmente acciones de salud. Lo conforman, asimismo, todas las personas que actan en
l y todas las actividades que se realizan. La interrelacin de los elementos es una interaccin
dinmica y da lugar a propiedades que no poseen las partes, como por ejemplo la
concertacin, coordinacin y articulacin de acciones. Cada pas tiene un sistema nacional de
salud, aunque parezca funcionar de manera no sistmica.
Sin la organizacin moderna y el progreso del sistema nacional de salud no es posible alcanzar
un nivel aceptable de salud. Primero, porque los objetivos de un sistema nacional son mejorar
la salud de toda la poblacin, responder a sus expectativas y protegerla contra los riesgos
financieros de la enfermedad y la discapacidad. En un sistema es muy importante cmo se
protege a la persona contra los costos de la enfermedad y sus secuelas, cul es el costobeneficio de las prestaciones y cmo y en qu magnitud se recaudan los ingresos para el
63
Salud Pblica
financiamiento; los sistemas de salud que responden a otros objetivos, por ejemplo
neoliberales, no desarrollan cabalmente y no pueden lograr los objetivos en salud ni alcanzar
los progresos que esperan. Segundo, porque el sistema nacional de salud tiene cuatro
funciones esenciales: rectora; financiamiento, incluida la recaudacin; prestacin de
servicios, y generacin de recursos humanos y fsicos. La mayor o menor eficiencia en el
desempeo de estas funciones explica las grandes brechas existentes entre los sistemas
nacionales que funcionan bien y aqullos que no lo hacen.
Lograr un mejor nivel de salud y la satisfaccin de las necesidades de la poblacin est
vinculado con otros factores condicionantes de la situacin de salud, que suelen escapar del
control del sector, como alimentacin, educacin, vestido, vivienda, trabajo, transporte,
ambiente e intereses econmicos y polticos. Por ende, la responsabilidad de la salud es
tambin competencia de las instituciones de otros sectores sociales, econmicos y polticos,
sector privado, universidades y, en general, de todos. El sistema nacional de salud permite la
visin del conjunto de procesos y facilita la coordinacin intersectorial.
Los resultados que alcanzaron algunos pases con los tres indicadores principales utilizados
en la evaluacin contenida en el Informe 2000 de la Organizacin Mundial de la Salud, se
resean en la Tabla 1, donde se observa un mejor desempeo global de los sistemas
nacionales con seguro social universal. La capacidad de respuesta del sistema implica su
desempeo ante los problemas de salud y sus determinantes. Con posterioridad a la
publicacin del Informe 2000 surgieron divergencias que no encontraron un camino de
entendimiento, por lo que este fundamental estudio mundial de sistemas de la OMS fue
discontinuado hace catorce aos.
64
Salud Pblica
Creacin y reformas del sistema peruano
En 1972 la III Reunin Especial de Ministros de Salud de las Amricas aprob el Plan Decenal
de Salud para las Amricas 1971-1980, en el que se fij como meta: la cobertura total de la
poblacin con sistemas de salud en todos los pases de la regin. Ese mismo ao, y a fin de
cooperar con los gobiernos en las decisiones fundamentales sobre el sistema destinado a
satisfacer las necesidades de salud de cada pas y las sociedades que lo constituyen, la
Oficina Sanitaria Panamericana (OSP) dirigida por Abraham Horwitz edit su histrica
Publicacin Cientfica N. 234 Sistemas de salud.
Llegaba entonces al Per en calidad de representante de la OSP Martn Vzquez Vigo, quien
organiz un valioso apoyo tcnico sobre sistemas nacionales de salud, logrando la difusin de
los nuevos conocimientos y su complementacin con la visita de expertos latinoamericanos,
entre ellos durante dos aos del reconocido planificador Antonio Jos Gonzlez, exministro de
salud de Argentina. Se conform as un grupo de profesionales peruanos conocedores de
sistemas de salud, el cual entre 1975 y 1979 gener un proceso que llev al pas a ser el
primero en Amrica del Sur en crear y organizar un moderno sistema nacional de salud.
Coincidiendo con el ao de la Declaracin de Alma-Ata, en 1978 se dio un avance pionero con

la creacin del Sistema Nacional de Servicios de Salud (SNSS) por Decreto Ley 22365. El
sistema tuvo ao y medio de organizada y fructfera coordinacin de todas las instituciones de
salud a travs del Consejo Nacional de Salud, y numerosos consejos regionales, concret
logros trascendentes para construir equidad, como el primer plan nacional de atencin
primaria de salud, un importante programa nacional de medicamentos bsicos y la
aprobacin y desarrollo del Rgimen de Prestaciones de Salud del Seguro Social para la
extensin del seguro social a la familia (Decreto Ley 22482). El innovador proceso fue
singularmente destacado por el director general de la Organizacin Mundial de la Salud
Halfdan T. Mahler con la visita especfica que hizo al Per en 1980.
Este alentador inicio, que haba ocurrido antes de las reformas de los sistemas nacionales de
salud en Chile (1980), Brasil (1990), Colombia (1993) y Ecuador (2008), tuvo sucesivos
65
Salud Pblica
vaivenes reformistas desde entonces, con evolucin negativa por falta de una poltica de
Estado (Tabla 2).
Pero hay ms aun. En el siglo XXI han sido desaprovechados importantes esfuerzos pblicos,
tcnicos y plurales para modernizar e impulsar el sistema nacional de salud y sus funciones:
Cincuenta y una (51) propuestas concertadas de solucin (2001-2014)

En agosto del 2001, por gestiones previas con el recientemente elegido presidente
constitucional de la Repblica, fue creada la Comisin de Alto Nivel del Ministerio de Salud
encargada de reiniciar el proceso de organizacin del sistema nacional de salud (R.M. 4632001-SA/DM), la cual realiz durante cinco meses una labor concertada con 127 profesionales
de todas las instituciones de salud y el apoyo de importantes organismos internacionales.
Inclusive, por una gestin del gobierno peruano con la Embajada de Francia pas que el ao
2000 haba ocupado el primer lugar en el informe de la Organizacin Mundial de la Salud
sobre evaluacin del desempeo de los sistemas nacionales de salud vino especialmente
invitada una reconocida autoridad de la salud y la seguridad social francesa, Pierre-Jean
Lancry, quien brind una excepcional consultora.
La Comisin identific en su informe final de enero de 2002, los diferentes problemas de

salud existentes y plante 51 propuestas de solucin con acciones concertadas. Sin embargo,
la nica propuesta que tramit el Ministerio de Salud fue la creacin del Sistema Nacional
Descentralizado de Salud (SNDS) y, con ella, se gestion y aprob la Ley 27813 del Sistema
Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud (SNCDS). Sin explicacin alguna, fueron
archivadas las otras 50 propuestas concertadas orientadas al desarrollo moderno de las
diferentes funciones del sistema, entre ellas las siguientes: desarrollar la ciudadana plena en
66
Salud Pblica
salud con derechos y deberes; promover el aseguramiento universal en salud; definir un plan
mnimo de atencin en todo el sistema nacional de salud; coordinacin efectiva de los
prestadores de servicios de salud e intercambio de servicios; organizacin descentralizada de
los niveles de atencin de salud; regulacin de la oferta y demanda de recursos humanos;
creacin del Servicio de Medicina y Salud Comunitaria (SERMEC); nuevos lineamientos de
poltica de medicamentos, y creacin de un fondo de apoyo a la ciencia y tecnologa en salud .
10.1. NIVELES DE ATENCION EN SALUD

Un sistema de salud es una organizacin creada para proveer servicios destinados a
promover y prevenir la salud, as como a recuperar o rehabilitar el dao en salud, con la
meta de asegurar el acceso a una atencin de calidad adecuada y a un costo razonable.
Este sistema est compuesto por establecimientos que se organizan en distintos niveles
de complejidad, de acuerdo con un modelo de atencin definido. Estos establecimientos
se relacionan entre s a travs de sistemas de referencia y contra referencia de
pacientes, conformando lo que se denomina "red de atencin o de servicios de salud".
Dependen de la complejidad de los casos de enfermedad a atender y de los recursos
necesarios para poder resolver los problemas que dichas patologas presentan.
Primer nivel de atencin o atencin primaria: son los centros que se ocupan de las
acciones para prevenir enfermedades, atienden las patologas ms frecuentes y

menos graves y tienen una relacin directa con la comunidad. Ejemplos de primer
nivel: Centros de Salud, Centros Comunitarios, Salas de Primeros Auxilios.
Segundo nivel de atencin: hospitales generales -con reas programticas- (son
zonas geogrficas con una poblacin definida que est a cargo de un hospital general)
que atienden pacientes derivados de los Centros del Primer Nivel de atencin y se
ocupan del diagnstico y del tratamiento de patologas que no pueden ser
solucionadas en ese nivel.
Tercer nivel de atencin: hospitales o centros especializados en donde se tratan
patologas ms complejas que exigen tcnicas de diagnstico y tratamiento

sofisticadas.
67
Salud Pblica
10.2. EVALUACIN TCNICA DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD DEL PER (2002-2014)
Desde su creacin en 1978, el sistema nacional de salud nunca ha sido evaluado. En
abril de 2002 la representacin peruana a la XXII Jornadas de Economa de la Salud en
Pamplona, Espaa, conoci que la totalidad de sistemas nacionales de salud en Europa
eran tcnicamente evaluados cada trimestre. En representacin de la OMS concurri a
dichas Jornadas el Dr. Christopher Murray experto en evaluacin del desempeo de
los sistemas nacionales de salud y director ejecutivo de pruebas cientficas e
informacin para las polticas a quien luego de proponerle en principio, ofreci venir al
Per con el fin de exponer el diseo de la evaluacin. No obstante, sorprendi la
ausencia de formalizacin nacional de la invitacin. Esta necesidad imperiosa no solo
persiste doce aos despus, sino que es muchsimo mayor, pues dadas las severas
ineficiencias del sistema y la obsoleta debilidad del financiamiento, sin evaluaciones
tcnicas no podr concretarse el derecho a la salud para la gran mayora de peruanos.
Anteproyecto de ley del servicio de medicina y salud comunitaria SERMEC (20042014)

Su finalidad es desarrollar y fortalecer el primer nivel de atencin del sistema nacional
de salud con la estrategia de atencin primaria de salud y recursos humanos calificados,
fue elaborado por la Comisin de Apoyo a la Reforma en Salud (R.M. 988-2003-SA/DM)
con participacin y concertacin de los diferentes comits nacionales del Consejo
Nacional de Salud. Despus de cinco meses de trabajo coordinado intensivo, fue
concluido, aprobado y entregado a la autoridad en enero de 2004. Pero fue archivado
sin explicacin alguna.
Anteproyecto de ley de aseguramiento universal en salud (2004-2014)

Su finalidad es el aseguramiento universal en salud como medio para lograr el acceso al
cuidado integral de la salud de toda la poblacin. Este anteproyecto, con base social y
solidaria, fue preparado, tambin, por la Comisin de Apoyo a la Reforma en Salud
(R.M. 9882003-SA/DM), con participacin y concertacin de los diferentes comits
nacionales del Consejo Nacional de Salud. Fue concluido, aprobado y entregado a la
autoridad en febrero de 2004 despus de seis meses de trabajo coordinado intensivo, e
igualmente fue archivado sin explicacin alguna. El ao 2009 se le utiliz como
68
Salud Pblica
referencia en la formulacin de la vigente Ley 29344, tambin denominada de
Aseguramiento Universal en Salud, pero orientada con la poltica de mercado y
desfinanciada.
Con estos inesperados e increbles avatares, el Sistema Nacional Coordinado y
Descentralizado de Salud y sus elementales funciones de rectora, financiamiento,
prestacin de servicios y generacin de recursos humanos y fsicos subsisten muy lejos
de un desempeo eficiente. El Consejo Nacional de Salud carente de conduccin
eficaz incumple la ley y sus funciones de concertacin, coordinacin, articulacin y
descentralizacin. En las distintas instituciones del sistema la descentralizacin est
desarticulada y, ms aun, existen deficiencias severas en todos los consejos regionales y
provinciales, comprobadas el 2012 en el informe oficial de la Secretara de
Coordinacin del Consejo Nacional de Salud presentado al Congreso de la Repblica (1,
2, 22, 23). No se ha emitido norma alguna para mejorar el desempeo y evaluarlo, no
obstante que la Organizacin Mundial de la Salud propicia y apoya desde el ao 2000 la
evaluacin tcnica de todos los sistemas nacionales de salud (3-6). Una realidad ms en
el pas y en las universidades es que el significado e importancia de los sistemas
nacionales de salud son casi desconocidos.
Funcin de financiamiento del sistema: deteriorada y an sin reforma

Hay escasa conciencia en el Per que en el siglo XX qued demostrado a nivel mundial
que el seguro social es el mejor sistema nacional de salud, con un financiamiento
superior para el desarrollo social como se comprueba en diversas naciones europeas; a
diferencia de menores resultados en los pocos sistemas estatales integrados (ex Unin
Sovitica y Cuba); o en los cuestionados modelos de mercado, donde predominan los
intereses econmicos empresariales sobre el derecho fundamental de todos a la salud
(ej.: EE.UU. y Colombia) .
Adems, persisten en el pas durante dcadas dos posiciones extremas sobre sistemas
nacionales de salud contrarias al desarrollo del seguro social: (a) El modelo socialista de
integracin de fondos, promovido desde 1968 por un gobierno inconstitucional
estatista; y (b) El modelo neoliberal forzado por la banca internacional desde 1990.
Ambos extremos ideolgicos carecen del apoyo de la poblacin y los asegurados, pero
continuarn impidiendo el progreso nacional mientras subsistan. Desde la separacin
69
Salud Pblica
de salud y pensiones en el seguro social al crearse en los aos 90 las Administradoras
de Fondos de Pensiones (AFP) y las Entidades Prestadoras de Salud (EPS), el
subdesarrollo social es progresivo, porque lo que preocupa prioritariamente al
liberalismo econmico es el mximo rendimiento empresarial.
Las carencias para un aseguramiento social factible y efectivo que determin la Ley
29344 del 2009, al no haber sido afrontadas por la reforma de salud del 2013,
perpetan la inequidad y la exclusin neoliberal. El ltimo informe de estadsticas
sanitarias de la OMS, correspondiente al ao 2011 y publicado hace pocas semanas,
evidencia a tres aos de vigencia de la mencionada ley que el gasto anual per cpita en
salud en el Per fue apenas de 283 dlares (de los cuales 96 fueron gasto de bolsillo),
mientras que en Chile fue 1022 dlares, 361% mayor (Tabla 3)
Este deterioro no es coherente en un pas con economa de exportacin destacada

durante doce aos. Como consecuencia, ms del 20% de peruanos no est asegurado y
el Seguro Integral de Salud tuvo apenas un gasto per cpita de 35 dlares (para 42% de
la poblacin) el ao 2012; mientras en EsSalud fue 196 dlares (30% de peruanos) y en
las EPS 542 dlares (1,7% de la poblacin). Tal resultado implica que dos tercios de
peruanos seguirn sin acceso a la atencin integral de salud; y es poco probable que la
oportunidad econmica se repita.
Se trata de diferencias abismales sin motivo aceptable como realidad del

subdesarrollo en salud y sern mayores aun, pues han sido suspendidos los aportes por
gratificaciones en el seguro social y se pretende hacerlo ahora indefinidamente. Que
70
Salud Pblica
hubiera comentado frente a este enorme retroceso social el eminente Edgardo
Rebagliati, precursor de la seguridad social peruana? No es difcil imaginar con el
recuerdo de histricas expresiones en su ejemplar trayectoria pblica.
Los diseos de las aportaciones y la recaudacin debieron ser modernizados hace dos a
tres dcadas, porque excluyen a la mayoritaria poblacin con trabajo informal, en la
cual un porcentaje importante tiene ingresos de nivel medio y alto. Esta exclusin
afecta seriamente el financiamiento contributivo, debido a que del total de
trabajadores peruanos solo el 25,1% cotiza al seguro social, cuando en Sudamrica
aporta el 46% y en los pases de Europa cerca del 100%. Es otra diferencia inmensa.
(Tabla 4)
10.3. EL ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD

El Aseguramiento Universal en Salud (AUS) es considerada como una de las polticas
sociales ms importantes de los ltimos aos en el Per, debido a que el AUS es un
proceso orientado a lograr que toda la poblacin residente en el territorio nacional
disponga de un seguro de salud que le permita acceder a un conjunto de prestaciones
de salud de carcter preventivo, promocional, recuperativo y de rehabilitacin, en
condiciones adecuadas de eficiencia, equidad, oportunidad, calidad y dignidad sobre la
base del Plan Esencial de Aseguramiento en Salud (PEAS) [1]Considerando que
actualmente el 45% de la poblacin residente en el territorio peruano carece de un
seguro de salud[2]
71
Salud Pblica
En el presente trabajo se realiz un anlisis de los involucrados sociales en el marco del
AUS durante los aos 2009 y 2010, para ello se realizo una revisin de la informacin
existente en relacin al tema, considerndose 5 puntos en el anlisis: los antecedentes,
el lanzamiento, el proceso de afiliacin, el financiamiento y la cobertura.
Al desarrollar el trabajo se ha llegado a las siguientes conclusiones: El AUS se est
ejecutando de manera progresiva, sin contar an con un presupuesto especfico que lo
respalde y garantice las condiciones adecuadas de eficiencia, equidad, oportunidad,
calidad y dignidad. El proceso de afiliacin esta caracterizado por la obligatoriedad, y no
considera la realidad nacional, al exigir requisitos que el estado no garantiza. Si lo
analizamos considerando las tres dimensiones de la cobertura[3]observamos que el
gasto pblico en salud en el marco del AUS contribuye a ampliar la poblacin
asegurada; tiene una cobertura limitada y las prestaciones que cobertura estn
limitadas a un determinado nmero de prestaciones(por ejemplo se establece un
nmero especfico de radiografas en el caso de tuberculosis, las restantes la pagara el
paciente), el AUS no reduce la brecha de comparticin de gastos entre el estado y el
paciente, ya que como se est desarrollando condiciona copagos y la brecha tiende a
ser an mayor.
El AUS no ha contribuido a mejorar los indicadores de salud de la poblacin, no va a
disminuir las inequidades existentes en salud. Para ello se necesitara que el AUS se
desarrolle en el marco de una normatividad planificada, validada, con implementacin
tcnica no poltica, con seguimiento, evaluacin peridica y con respaldo financiero. As
el AUS ser el primer paso hacia la Universalizacin de la Salud en el Per.
Palabras clave: Aseguramiento Universal Salud Antecedentes - Lanzamiento
Afiliacin - Cobertura Financiamiento.
Antecedentes
El AUS, fue concebido varios aos atrs en varios documentos, entre ellos:
El Acuerdo Nacional suscrito por representantes de diferentes organizaciones

polticas, religiosas, sociedad civil y el gobierno el cual contiene 29 polticas de
estado para el ao 2021 y en su poltica N13 cita el Acceso Universal a los
Servicios de Salud y a la Seguridad Social.
72
Salud Pblica
Los Lineamientos de Poltica del Sector Salud 2002-2012, que desarrollan en su

poltica N 2: Extensin y Universalizacin del Aseguramiento en Salud.
El Decreto Supremo N 010-2004-SA (21/12/04), el cual "Establece las acciones de

poltica para el desarrollo y fortalecimiento del aseguramiento publico en salud".
La Resolucin Suprema N 001-2007-SA (07/01/07) en la cual se constituye la

Comisin de Alto Nivel encargada de elaborar la propuesta tcnica para
implementar el Sistema de Aseguramiento Universal en Salud.
El Decreto Supremo N 004-2007-SA (17/03/07) que establece el Listado Priorizado

de Intervenciones Sanitarias en Salud (LPIS). Hasta la ley Marco del Aseguramiento
Universal en Salud, Ley 29344 dada en el ao 2009.
Hay que mencionar que existieron 6 proyectos como propuesta para la Ley Marco del
AUS. La elaborada por el Colegio Mdico del Per conjuntamente con el Foro Salud [4]"
Proyecto de Ley de Universalizacin de la Seguridad Social y Aseguramiento Universal
en Salud [1] fue una de las propuestas ms debatidas.
Pese a las propuestas se aprob el proyecto de ley propuesto por el gobierno, el cual se
encuentra actualmente en proceso de implementacin.
10.4.
LA REFORMA DE SALUD EN EL PAS

Naturaleza y finalidad de la Reforma de Salud
Naturaleza de la Reforma de Salud
La reforma de Salud es multidimensional, Integral, multisectorial y gubernamental
Fig. 1 Naturaleza de la Reforma de Salud
Fuente: Web Consejo Nacional de Salud
73
Salud Pblica
Finalidad de la Reforma de Salud
Por qu hacer una Reforma de Salud?
Para
eliminar
aminorar
las
restricciones
(normativas,
institucionales,
organizacionales, de gestin, conductuales) que operan en el sistema y que impiden

que la poblacin ejerza totalmente su derecho a la salud.
1.3 Retos de Mejora de la Reforma de Salud
El reto es avanzar hacia un Sistema de Salud enfocado en la ciudadana, para lo cual es
fundamental cerrar las brechas de infraestructura, de recursos humanos y de gestin, y
as:
I. Extender mejoras en el estado de salud a toda la poblacin..
II. Instaurar una cultura de prevencin y proteccin de la salud en la sociedad.
III. Avanzar hacia un sistema al servicio de la poblacin.
IV. Aliviar la carga financiera.

Figura 2. Retos de Mejora de la Reforma de Salud
Primer reto: extender mejoras en el estado de salud de toda la poblacin

Intentar la mejora en el estado de salud de toda la poblacin, en relacin a indicadores
sanitarios, sin un incremento sustantivo y sostenido del PBI resulta muy dificultoso.
Segundo reto: instaurar cultura de prevencin y proteccin de la salud en la sociedad

Actuando sobre los determinantes de la salud entre los cuales momento actual tienen
enorme importancia los estilos de vida (sedentarismo, patrn alimentario, consumo de
74
Salud Pblica
alcohol y tabaco), por su influencia en enfermedades crnico-degenerativas; la
contaminacin del aire en zonas urbanas y la exposicin intradomiciliaria al humo en
zonas rurales, por sus efectos en enfermedades respiratorias agudas y crnicas; y los
problemas en el abastecimiento de agua, que aumentan el riesgo de enfermedades
diarreicas agudas. Este es un reto que no es patrimonio exclusivo del MINSA sino que
implica la coordinacin con otros pliegos ministeriales, los cuales tambin contribuiran
con los recursos necesarios para tal efecto.
Tercer reto: avanzar hacia un sistema al servicio de la poblacin

El reto es avanzar hacia un Sistema de Salud enfocado en la ciudadana, para lo cual es
fundamental cerrar las brechas de infraestructura, de recursos humanos y de gestin, y
as: (a) mejorar la capacidad resolutiva de los establecimientos de salud, (b) responder
a las caractersticas culturales de la poblacin, (c) garantizar un trato digno e igualitario
al usuario, (d) proveer de informacin oportuna para la toma de decisiones acertadas
por parte del usuario. Para cerrar las brechas de infraestructura, de recursos humanos y
de gestin el Estado est cifrando sus esperanzas en las Asociaciones Pblico-Privadas
(APP), con las cuales se puede negociar de mltiples maneras.
Cuarto reto: aliviar la carga financiera

El total de gasto en salud asciende aproximadamente a 5.1 % del PBI, lo que resulta an
insuficiente para que el Sistema de Salud pueda cubrir las necesidades de salud pblica
e individual. El nivel de gasto en el Per es inferior en 2.5 puntos porcentuales del PBI al
promedio registrado en los pases latinoamericanos. Ello implica que durante este
periodo no se ha podido reducir la carga financiera que tienen los hogares en el
financiamiento de la salud, representando el gasto de bolsillo entre 34 % y 38 % del
total de financiamiento.
El desafo es disear e implementar una estrategia de movilizacin de recursos que
permita ampliar los recursos disponibles para el sector y, a su vez, avanzar hacia una
estructura sostenible y progresiva de financiamiento, que segn la evidencia
internacional corresponde a una relacin 80/20. Es decir, que al menos el 80 % de los
recursos sea canalizado al sistema de salud, bajo financiamiento pblico o esquemas de
aseguramiento basados en la Seguridad Social, y no ms de 20 % mediante el
75
Salud Pblica
financiamiento directo a travs del gasto de bolsillo. Stuckler, D. et.al. (2010). Este
cuarto reto muestra los deseos explcitos del Estado peruano de aliviar los gastos de
salud de las familias peruanas, superar la contradiccin de minimizar el gasto de bolsillo
sin un incremento sustantivo en el % del PBI asignado al sector salud.
La respuesta del estado: consolidar la universalizacin de la proteccin social en salud

El Ministerio de Salud consolidar el proceso emprendido por el Estado para alcanzar la
cobertura universal de la proteccin social en salud.
La Universalizacin de la proteccin social en salud
Para hacer frente a los compromisos y retos, el CNS plante al MINSA que contine
estableciendo las polticas y promueva los arreglos organizacionales necesarios para
alcanzar la cobertura universal en sus tres dimensiones:
a. Poblacional
b. Prestacional
c. Financiera
(a) poblacional, es decir, que toda la poblacin cuente con cobertura para acceder a los
servicios de salud individual y pblica;
(b) prestacional, es decir, que toda la poblacin progresivamente pueda acceder a

prestaciones integrales y de calidad, acorde con el perfil epidemiolgico del pas; y
(c) financiera, es decir, que toda la poblacin est libre de los riesgos financieros que
pudiera implicar un evento de enfermedad, minimizando el gasto de bolsillo de los
usuarios en los servicios de salud.
En este marco de universalizacin de la proteccin social en salud y de garanta del
derecho a la salud a toda la poblacin, el MINSA deber ejecutar acciones en tres ejes
complementarios:
La Proteccin de riesgos
La Proteccin del usuario
La Proteccin financiera.
76
Salud Pblica
1. Proteccin de riesgos:
Rediseo del sistema de inteligencia sanitaria para la toma de decisiones en salud
pblica.
Adecuacin de la organizacin de la autoridad rectora para asegurar una efectiva
vigilancia, prevencin y control de los principales problemas de salud pblica.

Implementacin de una cartera de servicios en que potencie las acciones de
vigilancia, prevencin y control de los principales problemas de salud pblica.

Diseo e implementacin de la carrera de "tcnicos en salud pblica" para
asegurar una respuesta de control efectiva y oportuna frente a epidemias y

desastres
Creacin de un organismo tcnico especializado que incorpore la fiscalizacin
sanitaria (medicamentos, alimentos, otros).

Implementacin de transferencia de tecnologas costo-efectivas para la vigilancia,
prevencin y control de los principales problemas de salud pblica en el pas.
2. Proteccin del Usuario

Organizacin de redes integradas de salud para la atencin primaria y secundaria
(articuladas en torno a 750 establecimientos estratgicos).

Estandarizacin de la cartera de servicios de salud individual, sistemas de
informacin, protocolos, etc. entre subsectores.

Implementacin de un programa de mejora de la gestin hospitalaria.
Planificacin multisectorial e intergubernamental optimizacin de la gestin de la
inversin pblica para ampliar la capacidad resolutiva de la red de atencin

primaria y hospitalaria. Incorporacin de APPs.
Aplicacin de esquemas de incentivos monetarios y no monetarios para reclutar y
retener al personal que labore en las zonas de menor desarrollo.

Implementacin de una nueva poltica integral de remuneraciones basada en
mrito, desempeo y riesgo segn el nivel de atencin.

Regulacin de la formacin de pregrado de recursos humanos en salud para
satisfacer las necesidades de atencin de salud de la poblacin.

Regulacin de la formacin de postgrado de los recursos humanos en salud para
adecuar la oferta de RRHH a las necesidades de salud del pas.
77
Salud Pblica
Implementacin de nuevos mecanismos para asegurar la disponibilidad oportuna
de productos farmacuticos y dispositivos mdicos esenciales de calidad.

Potenciar y extender la capacidad de control de la calidad de los medicamentos y
la intercambiabilidad de los medicamentos genricos.
3. Proteccin financiera
Aplicacin de focalizacin geogrfica en zonas rurales para facilitar la afiliacin de
poblacin pobre.
Redefinicin de la poblacin objetivo al rgimen subsidiado sobre la base de
criterios de vulnerabilidad y geogrficos que trasciendan la dimensin de pobreza.

Incorporacin como afiliada al SIS a las personas naturales comprendidas en el
Rgimen nico Simplificado y sus derechohabientes.

Asignacin al seguro integral de salud del rol de operador financiero del sub sector
pblico para las prestaciones de salud individual y colectiva.

Asignacin al fondo intangible solidario en salud (FISSAL) del rol de financiador de
segundo piso de las intervenciones de alto costo y las enfermedades raras y

hurfanas.
Implementacin de nuevas modalidades de pago que incentiven la productividad y
calidad de los servicios de salud y su orientacin al usuario (Consejo Nacional de

Salud, 2013).
Fig. 3 Dimensiones de la Universalizacin de la proteccin social en salud
78
Salud Pblica
Fig. 4 Dimensiones de la cobertura universal de la proteccin en salud

La Visin de la Reforma al 2021
Con la implementacin de estas acciones, aspiramos a cerrar las brechas de cobertura
en sus tres dimensiones (poblacional, prestacional y financiera). Una manifestacin de
ello es que las personas perciban cambios favorables y expresen lo siguiente en un
futuro cercano:
En materia de cobertura poblacional: Las intervenciones de salud pblica se habrn
fortalecido y alcanzarn a toda la poblacin. Las barreras econmicas al acceso a los
servicios de salud individual se habrn eliminado, con lo cual, ningn peruano,
principalmente aquellos en situacin de pobreza, dejar de utilizar los servicios
individuales y pblicos en salud por carecer de financiamiento.
En materia de cobertura prestacional: Las brechas de equipamiento, infraestructura y
de gestin de los servicios se habrn cerrado, con lo cual, los establecimientos de salud
tendrn la capacidad resolutiva necesaria para responder a la demanda de servicios en
condiciones adecuadas de calidad y oportunidad y en concordancia con los cambios en
el perfil epidemiolgico.
En materia de cobertura financiera: El Sistema de Salud contar con los recursos
suficientes para garantizar que ningn peruano, y de manera especial la poblacin de
menores recursos, ponga en riesgo su bienestar y el de su familia por utilizar los
servicios de salud, principalmente, para el tratamiento de enfermedades que requieran
intervenciones de alto costo.
79
Salud Pblica
Lineamientos Generales de la Reforma de Salud
La Reforma de Salud plantea 12 lineamentos:
Lineamiento 1: potenciar las estrategias de intervencin pblica.

El CNS propone que el MINSA defina, sobre la base de evidencias, la Cartera de
Servicios de salud ms apropiada para orientar la organizacin de las intervenciones de
salud pblica y la estructuracin de su financiamiento. Dicha cartera, deber incluir
intervenciones y servicios vinculados a las funciones de prestacin de servicios de salud
pblica y de prevencin y control de los riesgos sanitarios.
Dada la naturaleza particular de los servicios de salud pblica, su financiamiento debe
estructurarse de manera diferente a la de los servicios de salud individual. En este
sentido, el MINSA deber proponer la definicin de las REGLAS DE ASIGNACIN DE LOS
RECURSOS, tomando en consideracin el tamao de la poblacin, las necesidades y
riesgos de salud pblica, y la eficiencia de los programas de salud pblica.
Existen factores vinculados a las condiciones de vida de la poblacin, al entorno de la
comunidad o factores culturales que son causales del estado de salud de la poblacin.
En este sentido, el MINSA deber promover la ARTICULACIN MULTISECTORIAL e
INTERGUBERNAMENTAL con el fin de potenciar la efectividad de las intervenciones de
salud pblica, para generar comportamientos y entornos saludables, as como el
empoderamiento y la participacin de los ciudadanos en las decisiones y acciones
vinculadas a su salud.
Lineamiento 2: fortalecer la atencin primaria de salud.

El MINSA promover de manera prioritaria el fortalecimiento del enfoque de atencin
primaria de salud, mediante la implementacin de un nuevo modelo de atencin que
incorpore la organizacin territorial para brindar la atencin integral, continua y de
calidad a individuos y familias, con nfasis en la atencin ambulatoria, la promocin de
la salud y la prevencin de las enfermedades ms importantes. Su fortalecimiento
busca, por un lado, elevar la capacidad resolutiva de los servicios del primer nivel de
atencin; y por otro lado, redimensionar la demanda hospitalaria.
80
Salud Pblica
De manera complementaria, se deber mejorar las competencias de atencin en el
primer nivel mediante la actualizacin e implementacin del Programa de Formacin
en Salud Familiar y Comunitaria.
El MINSA deber potenciar la estrategia de atencin Itinerante para que la poblacin
localizada en zonas alejadas o dispersas pueda acceder a estos servicios de salud. Para
ello, se deber ampliar el nmero de brigadas de Atencin Integral de Salud a la
Poblacin Excluida y Dispersa (AISPED) con un trabajo articulado a las redes integradas,
y que cuenten con financiamiento a travs del Seguro Integral de Salud.
Lineamiento 3: mejorar la eficiencia, calidad y acceso a servicios hospitalarios y

especializados.
El MINSA continuar promoviendo la ARTICULACIN de los servicios pblicos a cargo
del MINSA y los gobiernos regionales con otras redes de servicios, con el propsito de
reducir la segmentacin existente en el Sistema de Salud, generando las condiciones
para una mejor utilizacin de la capacidad instalada. En particular, se deber continuar
con el desarrollo de los mecanismos institucionales (convenios, tarifarios) para facilitar
el intercambio de servicios entre la red de prestadores del subsector pblico, los de
Essalud y de las Sanidades de las Fuerzas Armadas y la Polica Nacional, as como la
compra de servicios al sector privado y a otras redes (como el Sistema Metropolitano
de la Solidaridad -SISOL-) por parte del Seguro Integral de Salud. Asimismo, se propone
se ample la inversin para mejorar el equipamiento y la infraestructura de la red
hospitalaria y para atender una mayor cobertura de servicios especializados que son
financiados por el Seguro Integral de Salud y el Fondo Intangible Solidario de Salud
(FISSAL). Cabe sealar, que las necesidades de inversin de la red hospitalaria, que se
propone, sern resultado de una planificacin articulada y conjunta a nivel sectorial e
inter-gubernamental (MINSA, Essalud, sanidades, gobiernos regionales)
Ejecucin del "Plan Nacional para la Atencin Integral del Cncer y el mejoramiento del
acceso a servicios oncolgicos en el Per - PLAN ESPERANZA". As mismo, se deber
establecer una Red de Servicios de TELEMEDICINA, con nfasis inicial en la atencin
materno-neonatal y el cncer, lo que permitir poner en contacto a especialistas con
mdicos tratantes de los establecimientos de salud en las regiones del interior del pas.
81
Salud Pblica
Por otro lado, se deber fortalecer la REGULACIN Y EL ACCESO A MEDICAMENTOS DE
CALIDAD. Para ello, se trabajar para que el rgano especializado acredite como
Autoridad Nacional de Referencia Regional para garantizar la eficacia, seguridad y
calidad de los medicamentos en el pas.
De manera complementaria, el MINSA deber promover la participacin conjunta del
sector pblico con el inversionista privado en la organizacin y gestin de los servicios
hospitalarios, mediante las Asociaciones Pblicas-Privadas (APP). Estos esquemas de
asociacin, permitirn compartir riesgos e incorporar la experiencia, conocimientos,
equipos y tecnologa del gestor privado, lo cual redundar en una mejora en de la
calidad de los servicios y la elevacin del nivel de satisfaccin de los usuarios externos.
En esta misma direccin, el MINSA deber fortalecer la conduccin, seguimiento y
evaluacin de los hospitales nacionales y regionales e implementar un programa
sostenido de modernizacin de la gestin hospitalaria. Ello incluye el diseo e
implementacin de un organismo pblico ejecutor encargado de supervisar y mejorar
la gestin de los hospitales.
El MINSA, en coordinacin con los Gobiernos Regionales y Locales, continuar
implementando el Plan de Expansin Nacional del Sistema de Atencin Mvil de
Urgencias (SAMU), el cual permitir gestionar integralmente el modelo del sistema
servicios y atencin de urgencias y emergencias pre-hospitalarias en favor de la
poblacin con alto riesgo social y sanitario.
Lineamiento 4: reformar la poltica de gestin de recursos humanos

Para garantizar una adecuada oferta de servicios de salud concordante con las
expectativas de la ciudadana, es fundamental que el sector.
r avance hacia una REFORMA DE LA POLTICA SALARIAL Y LABORAL . Ello permitir

lograr mejores condiciones de trabajo que incentiven el trabajo sanitario y la provisin
de servicios en forma oportuna, con calidad y buen trato a los usuarios. En este sentido,
el MINSA, en coordinacin con el Ministerio de Economa y Finanzas y SERVIR vienen
conduciendo un proceso de rediseo e implementacin de una nueva estructura
remunerativa e incentivos basados en el desempeo.
82
Salud Pblica
Estas reformas estn orientadas a asegurar la calidad de atencin a la poblacin,
mejorar la situacin de los trabajadores de salud mediante el ordenamiento de cargos y
puestos y lograr el cumplimiento de las polticas nacionales. Estos elementos, sumados
al establecimiento de incentivos monetarios y no monetarios para reclutar y retener el
personal que labore en zonas aisladas y de frontera, as como a la implementacin de
prestaciones complementarias de especialistas de los distintos sub sectores pblicos,
permitirn mejorar la disponibilidad de los recursos humanos y cerrar las brechas que
existen en el sector.
El MINSA deber realizar acciones para FORTALECER LA GESTIN HOSPITALARIA en el
sector pblico. As, en el 2012, se firm un convenio con la Autoridad Nacional del
Servicio Civil (SERVIR) para iniciar un proceso de seleccin y capacitacin para la
conformacin de equipos de gerentes de servicios de salud para hospitales regionales y
afines, principalmente, para cubrir las posiciones de Director o Gerente de
Administracin de Hospitales o de personal, para Direcciones Regionales de Salud,
Director Ejecutivo de Salud, gerencias de Planificacin, Logstica y Presupuesto. Con
este proceso, se previ inicialmente, renovar 80 posiciones gerenciales hacia fines del
primer semestre del 2013, dotando a los hospitales con equipos de profesionales
calificados con competencias gerenciales, en permanente formacin y con soporte para
mejorar su desempeo. Se tiene previsto continuar con este proceso por un lapso de
cuatro aos [3]
Finalmente, el CNS propone se mejoren las condiciones en que vive el personal de salud
asignado a zonas rurales alejadas y de frontera, as como se procure que tengan acceso
a actividades de capacitacin por medios tecnolgicos modernos y a la telemedicina.
Lineamiento 5: cerrar la brecha de aseguramiento de la poblacin pobre.

El Seguro Integral de Salud deber poner prioridad en incorporar a los ms de 1,7
millones de pobres que actualmente no se encuentran afiliados al seguro pblico, ya
sea por no contar con DNI, por estar localizados en zonas rurales o dispersas o por otros
motivos. En este ltimo caso, el SIS aplicar, en coordinacin con el Sistema de
Focalizacin de Hogares (SISFOH), nuevas modalidades de afiliacin colectiva basadas
en criterios geogrficos para la focalizacin.
83
Salud Pblica
Lineamiento 6: extender el aseguramiento en el rgimen subsidiado de acuerdo a

criterios de vulnerabilidad.
El MINSA deber implementar acciones para garantizar que las personas no pobres que
no cuentan con una cobertura de seguros y que pertenecen a grupos vulnerables
especficos sean cubiertas por el seguro pblico, de manera independiente a su
condicin econmica. As, el MINSA pondr especial nfasis para que las gestantes, los
menores de 3 aos, la poblacin escolar y los adultos mayores tengan cobertura
financiera que les permita acceder y utilizar los servicios de salud.
Cabe sealar que los nios en sus primeros aos de vida son el grupo poblacional
vulnerable de mayor prioridad que est expuesto a los riesgos de mortalidad o de
desnutricin, si es que no cuentan con una atencin oportuna y adecuada, ni con una
alimentacin saludable. Por ello, el MINSA, pondr especial nfasis en evitar que los
nios menores de 3 aos, principalmente los de hogares de bajos recursos, estn
excluidos del financiamiento pblico en salud.
Lineamiento 7: fomentar el aseguramiento como medio de formalizacin.

El MINSA deber contribuir al cierre de la brecha de cobertura poblacional,
introduciendo, en coordinacin con el Ministerio de Economa y Finanzas y la
Superintendencia Nacional de Administracin Tributaria (SUNAT), incentivos para
incorporar al Seguro Integral de Salud a la poblacin que realiza actividades
independientes o de carcter informal. Bajo este nuevo mecanismo, los contribuyentes
que se acojan al Nuevo Rgimen nico Simplificado (RUS) estarn afiliados
automticamente al rgimen semicontributivo, sin necesidad de realizar un pago
adicional. Estos contribuyentes, y sus derechohabientes, tienen derecho a acceder al
financiamiento de las prestaciones del PEAS, as como de aquellas prestaciones de alto
costo cubiertas por el Fondo Intangible Solidario de Salud. Con esta medida, se
contribuye tanto a elevar la cobertura poblacional como a generar incentivos para la
formalizacin de este grupo de la poblacin.
Lineamiento 8: consolidar al seguro integral de salud como operador financiero.
84
Salud Pblica
El MINSA fortalecer al Seguro Integral de Salud (SIS) como su operador financiero para
la atencin de sus asegurados en sus regmenes subsidiados y semicontributivo. Para
ello, el MINSA y el Ministerio de Economa y Finanzas estn desarrollando las acciones
necesarias para reestructurar la composicin del financiamiento, permitiendo
progresivamente aumentar los recursos canalizados bajo mecanismos de subsidio a la
demanda y reducir la alta dependencia a los subsidios de la oferta.
Este tipo de mecanismo permitir una asignacin ms equitativa de los recursos y un
mejor alineamiento de la oferta a las necesidades de salud de la poblacin, ya que los
pagos o desembolsos a los prestadores, se encuentran directamente vinculado a los
servicios.
Lineamiento 9: fortalecer el fissal como financiador de segundo piso.

Se continuar incrementando los recursos financieros asignados al FISSAL para ampliar
sus operaciones como financiador de segundo piso, cubriendo financieramente las
intervenciones de alto costo y las enfermedades raras o hurfanas.
De manera particular, se ampliar la partida presupuestal para cubrir las prestaciones
de tratamiento recuperativo y paliativo de las enfermedades oncolgicas en el marco
del "Plan Nacional para la Atencin Integral del Cncer y el mejoramiento del acceso a
servicios oncolgicos en el Per - PLAN ESPERANZA".
La expansin y consolidacin del FISSAL se har en concordancia con el aumento de la
oferta y capacidades de resolucin de alta complejidad de los servicios pblicos, de
modo tal que ambos procesos se alimenten mutuamente.
Lineamiento 10: aplicar nuevas modalidades de pago que incentiven la productividad

y calidad de los servicios de salud.
El Seguro Integral de Salud continuar celebrando convenios con los gobiernos
regionales para financiar de manera prospectiva sus actividades bajo la modalidad de
financiamiento capitado y con metas de cumplimiento acordadas.
Actualmente, se han suscrito convenios con los todos los gobiernos regionales y las
DISAS de Lima y busca mejorar la equidad y la eficiencia en la asignacin y uso de los
recursos.
85
Salud Pblica
Lineamiento 11: fortalecer el financiamiento del seguro social de salud, essalud.

El Seguro Social de Salud, ESSALUD, es el principal actor del rgimen contributivo, que
acompaa y promueve el empleo formal, a fin de garantizar sus coberturas y
prestaciones conforme al marco constitucional, por lo que requiere fortalecer su
financiamiento y la intangibilidad de sus recursos; en ese sentido, apoyada en las
recomendaciones formuladas en estudios realizados por la propia Institucin y en el
"Estudio Financiero Actuarial de la Organizacin Internacional del Trabajo" llevado a
cabo en el 2012; se implementar un conjunto de medidas para fortalecer su situacin
financiera.
Lineamiento 12: fortalecer la rectora del sistema de salud.

El MINSA deber ejercer la rectora centrando sus esfuerzos en una finalidad y tres
objetivos de poltica. Estos sern la prioridad del gobierno y del sistema de salud, para
lo cual, deber ejercer los cuatro roles de la rectora.
Con relacin a la CONDUCCIN SECTORIAL, se deber convocar a los diferentes actores
del sistema y a los actores sociales para establecer los objetivos y las metas del sector,
as como las estrategias y recursos que requiere el pas para lograr el bienestar en salud
de la poblacin peruana.
Se deber desarrollar un sistema de informacin, de seguimiento y evaluacin basado
en resultados que supervise la implementacin y mida el impacto de las polticas
nacionales, el mismo que deber ir acompaado de incentivos para premiar el buen
desempeo.
Respecto a la REGULACIN Y FISCALIZACIN, se deber elaborar el marco normativo
necesario para asegurar que los objetivos se implementen y que todos tengan el
mandato claro y la cobertura legal necesaria para implementar las reformas. Asimismo,
se deber fortalecer la SUNASA para cumplir con el rol de supervisin del
aseguramiento y la defensa de todo usuario de los servicios de salud pblicos o
privados.
En relacin a la REGULACIN DE LA PRESTACIN, se deber promover activamente la
elevacin de la capacidad de respuesta del primer nivel de atencin, el intercambio de
86
Salud Pblica
servicios entre diferentes prestadores pblicos y privados, el planeamiento concertado
y multianual de inversiones en salud de los componentes del sistema, como en la
bsqueda de nuevas formas de dotar de especialistas a los prestadores.
En relacin a la MODULACIN DEL FINANCIAMIENTO, se deber fortalecer el
financiamiento pblico para orientar a los prestadores hacia los objetivos trazados y
hacia el logro de resultados sanitarios. El CNS propone al MINSA potenciar el Seguro
Integral de Salud (SIS) para que ejerza un rol de intermediacin entre prestadores y
garantice el flujo ordenado de recursos.
Adecuacin del minsa a su rol rector del sistema nacional de salud

El MINSA deber especializarse en las funciones de gobierno, es decir de conduccin y
liderazgo, regulacin, fiscalizacin, organizacin, y funcionamiento eficaz y eficiente del
aparato prestador y la modulacin del financiamiento para lo cual deber adecuar su
organizacin. La nueva organizacin que adopte deber dar la agilidad necesaria para el
cumplir el rol rector. Para dicho ejercicio deber formar un cuerpo especializado de
profesionales, asimismo deber rescatar para si todas las funciones propias de gobierno
y transferir aquellas que no correspondan a la funcin rectora. Para ese fin deber
proponer la creacin de los organismos pblicos necesarios para ejercer funciones de
fiscalizacin y control sanitario y para la gerencia de operaciones de los servicios
pblicos de salud en Lima, que tenga la autonoma necesaria para reorganizarlos de
cara a entregar a los ciudadanos servicios de calidad, con oportunidad y suficiencia
respecto a sus necesidades.
El MINSA deber fortalecer la gobernanza del sistema de salud, en sus ejes horizontal y
vertical. El primero referido al dilogo y concertacin con los diferentes subsectores. El
segundo, referido a los tres niveles de gobierno que tienen responsabilidad poltica
sobre la salud de ms de 30 millones de peruanos (Consejo Nacional de Salud, 2013).
Qu busca la Reforma de Salud conseguir en la poblacin?

1. Que la poblacin est protegida de riesgos sanitarios en el entorno en el que
vive.
2. Que la poblacin participe activamente en el cuidado de su salud y se beneficie
de acciones de prevencin de enfermedad.
87
Salud Pblica
3. Que ms ciudadanos estn asegurados y disminuya su gasto de bolsillo en
salud.
4. Que los ciudadanos resuelvan sus necesidades de salud ms frecuentes en
redes integradas de salud ms cercanas y con capacidad resolutiva.
5. Que los usuarios de los servicios sean atendidos por personal de salud
competente y motivada tanto en zonas urbanas cuanto en zonas rurales.
6. Que los usuarios tengan acceso a medicamentos de calidad y bajo costo.
7. Que los usuarios reciban servicios de salud de calidad, oportuna y adecuada a
su cultura.
8. Que
los
usuarios
accedan
las
prestaciones
que
requieran
independientemente de donde estn asegurados (intercambio de servicios).

9. Que las personas que tengan cobertura de atencin de las principales
enfermedades catastrficas sin importar dnde viven o cunto ganan.
10. Que los ciudadanos ejerzan sus derechos en salud con el respaldo de una
institucin supervisora reconocida.
El Proceso Legal de la Reforma de Salud Peruana

El pleno del Congreso aprob el 16 de Julio 2013 conceder facultades al Ejecutivo para
legislar en materia de salud, especficamente en materia de fortalecimiento del Sistema
Nacional de Salud por ciento veinte das calendario, contados a partir de la vigencia de
la ley. Desde entonces hasta la fecha se han publicado 24 decretos legislativos
relacionados al tema, uno de los cuales se enumeran y resumen a continuacin:
Decreto Legislativo N 1153 11/09/13

Decreto legislativo que regula la poltica integral de compensaciones y entregas
econmicas del personal de la salud al servicio del estado
La finalidad de este Decreto Legislativo es que el Estado alcance mayores niveles de

equidad, eficacia, eficiencia, y preste efectivamente servicios de calidad en materia de
salud al ciudadano, a travs de una poltica integral de compensaciones y entregas
econmicas que promueva el desarrollo del personal de la salud al servicio del Estado.
88
Salud Pblica
11. OBJETIVOS DE DESARROLLO DE LA ONU PARA EL MILENIO ( PARA EL 2015)
A partir de 1990, la ayuda oficial al desarrollo (AOD) perdi su utilidad como
herramienta en la lucha de bloques y, probablemente, los Estados no cambiarn sus
polticas de ayuda hasta que no vuelvan a entender la AOD como una herramienta, esta
vez, para la lucha contra el terrorismo.
En el nuevo tablero de juego internacional en el que el Sur vala, si cabe, an menos y
en el que frica quedaba definitivamente a la deriva, desde la Secretara General de
Naciones Unidas el egipcio Butros Butros-Ghali propuso la celebracin de una serie de
cumbres internacionales para afrontar y poner remedio a los grandes problemas de la
humanidad.
A da de hoy, 1.200 millones de personas subsisten con un dlar al da, otros 925
millones pasan hambre, 114 millones de nios en edad escolar no acuden a la escuela,
de ellos, 63 millones son nias. Al ao, pierden la vida 11 millones de menores de cinco
aos, la mayora por enfermedades tratables; en cuanto a las madres, medio milln
perece cada ao durante el parto o maternidad. El sida no para de extenderse matando
cada ao a tres millones de personas, mientras que otros 2.400 millones no tienen
acceso a agua potable.
En este contexto, tras la celebracin de dichas citas a lo largo de los noventa y con la
pujanza de los movimientos antiglobalizacin, tuvo lugar en septiembre de 2000, en la
ciudad de Nueva York, la Cumbre del Milenio. Representantes de 189 estados
recordaban los compromisos adquiridos en los noventa y firmaban la Declaracin del
Milenio.
Los ocho objetivos

Objetivos enlistados en la ONU.
En la Declaracin del Milenio se recogen ocho Objetivos referentes a la erradicacin de
la pobreza, la educacin primaria universal, la igualdad entre los gneros, la mortalidad
infantil, materna, el avance del VIH/sida y el sustento del medio ambiente.
Para objetivos, y en respuesta de aquellos que demandaban un cambio hacia posturas
ms sociales de los mercados mundiales y organizaciones financieras se aade el
Objetivo 8, Fomentar una Asociacin Mundial para el Desarrollo. En otras palabras, el
objetivo promueve que el sistema comercial, de ayuda oficial y de prstamo garantice
89
Salud Pblica
la consecucin en 2015 de los primeros siete Objetivos y, en general, un mundo ms
justo.
Cada Objetivo se divide en una serie de metas, un total de 18, cuantificables mediante
48 indicadores concretos. Por primera vez, la agenda internacional del desarrollo pone
una fecha para la consecucin de acuerdos concretos y medibles.
Los ttulos de los ocho objetivos, con sus metas especficas, son:1
Objetivo 1: Erradicar la pobreza extrema y el hambre

- Reducir a la mitad, entre 1990 y 2015, la proporcin de personas que sufren hambre.
- Reducir a la mitad, entre 1990 y 2015, la proporcin de personas cuyos ingresos son
inferiores a un dlar diario.
- Conseguir pleno empleo productivo y trabajo digno para todos, incluyendo mujeres y
jvenes, adems rechazando rotundamente el trabajo infantil.
Objetivo 2: Lograr la enseanza primaria universal

- Asegurar que en 2015, la infancia de cualquier parte, nios y nias por igual, sean
capaces de completar un ciclo completo de enseanza primaria.
Objetivo 3: Promover la igualdad entre los gneros y la autonoma de la mujer

- Eliminar las desigualdades entre los gneros en la enseanza primaria y secundaria,
preferiblemente para el ao 2005, y en todos los niveles de la enseanza antes de
finales de 2015
Objetivo 4: Reducir la mortalidad infantil

- Reducir en dos terceras partes, entre 1990 y 2015, la mortalidad de nios menores de
cinco aos.
Objetivo 5: Mejorar la salud materna

- Reducir en tres cuartas partes, entre 1990 y 2015, la mortalidad materna.
- Lograr el acceso universal a la salud reproductiva.
90
Salud Pblica
Objetivo 6: Combatir el VIH/SIDA, el paludismo y otras enfermedades
- Haber detenido y comenzado a reducir la propagacin del VIH/SIDA en 2015.
- Haber detenido y comenzado a reducir, en 2015, la incidencia de la malaria y otras
enfermedades graves.
Objetivo 7: Garantizar la sostenibilidad del medio ambiente

- Incorporar los principios del desarrollo sostenible en las polticas y los programas
nacionales y reducir la prdida de recursos del medio ambiente.
- Haber reducido y haber ralentizado considerablemente la prdida de diversidad
biolgica en 2010.
- Reducir a la mitad, para 2015, la proporcin de personas sin acceso sostenible al agua
potable y a servicios bsicos de saneamiento.
- Haber mejorado considerablemente, en 2020, la vida de al menos 100 millones de
habitantes de barrios marginales.
Objetivo 8: Fomentar una asociacin mundial para el desarrollo

- Desarrollar an ms un sistema comercial y financiero abierto, basado en normas,
previsible y no discriminatorio.
- Atender las necesidades especiales de los pases menos adelantados.
- Atender las necesidades especiales de los pases en desarrollo sin litoral y los pequeos
Estados insulares en desarrollo (mediante el Programa de Accin para el desarrollo
sostenible de los pequeos Estados insulares en desarrollo y los resultados del vigsimo
segundo perodo extraordinario de sesiones de la Asamblea General).
- Encarar de manera integral los problemas de la deuda de los pases en desarrollo con
medidas nacionales e internacionales para que la deuda sea sostenible a largo plazo.
- En cooperacin con las empresas farmacuticas, proporcionar acceso a los
medicamentos esenciales en los pases en desarrollo a precios accesibles.
- En cooperacin con el sector privado, dar acceso a los beneficios de las nuevas
tecnologas, especialmente las de la informacin y las comunicaciones.
El nico objetivo que no est marcado por ningn plazo es el octavo, lo que para
muchos significa que ya debera estar cumplindose.
91
Salud Pblica
11.1. Indicadores
Objetivo 1: Erradicar la pobreza extrema y el hambre
1.1 Proporcin de la poblacin con ingresos inferiores a 1 dlar por da segn la paridad
del poder adquisitivo (PPA).
1.2 Coeficiente de la brecha de pobreza
1.3 Proporcin del consumo nacional que corresponde a la quinta parte ms pobre de
la poblacin
1.4 Tasa de crecimiento del producto interno bruto por persona empleada
1.5 Tasa de poblacin ocupada
1.6 Proporcin de la poblacin ocupada con ingresos inferiores a 1 dlar por da segn
la paridad del poder adquisitivo
1.7 Proporcin de la poblacin ocupada total que trabaja por cuenta propia o en un
negocio familiar
1.8 Nios menores de 5 aos con peso inferior al normal
1.9 Proporcin de la poblacin que no alcanza el nivel mnimo de consumo de energa
alimentaria
Objetivo 2: Lograr la enseanza primaria universal

2.1 Tasa neta de matriculacin en la enseanza primaria
2.2 Proporcin de alumnos que comienzan el primer grado y llegan al ltimo grado de
la enseanza primaria
2.3 Tasa de alfabetizacin de las personas de entre 15 y 24 aos, mujeres y hombres.
Objetivo 3: Promover la igualdad entre los gneros y la autonoma de la mujer

3.1 Proporcin de nias y nios en la enseanza primaria, secundaria y superior
3.2 Proporcin de mujeres con empleos remunerados en el sector no agrcola
3.3 Proporcin de escaos ocupados por mujeres en los parlamentos nacionales
Objetivo 4: Reducir la mortalidad infantil

4.1 Tasa de mortalidad de nios menores de 5 aos
4.2 Tasa de mortalidad infantil
4.3 Proporcin de nios de 1 ao inmunizados contra el sarampin
92
Salud Pblica
Objetivo 5: Mejorar la salud materna
5.1 Tasa de mortalidad materna
5.2 Proporcin de partos con asistencia de personal sanitario especializado
5.3 Tasa de uso de anticonceptivos
5.4 Tasa de natalidad entre las adolescentes
5.5 Cobertura de atencin prenatal (al menos una consulta y al menos cuatro consultas)
5.6 Necesidades insatisfechas en materia de planificacin familiar
Objetivo 6: Combatir el VIH/SIDA, el paludismo y otras enfermedades

6.1 Prevalencia del VIH en las personas de entre 15 y 24 aos
6.2 Uso de preservativos en la ltima relacin sexual de alto riesgo
6.3 Proporcin de la poblacin de entre 15 y 24 aos que tiene conocimientos amplios y
correctos sobre el VIH/SIDA
6.4 Relacin entre la asistencia escolar de nios hurfanos y la de nios no hurfanos
de entre 10 y 14 aos
6.5 Proporcin de la poblacin portadora del VIH con infeccin avanzada que tiene
acceso a medicamentos antirretrovirales
6.6 Incidencia y tasa de mortalidad asociadas a la malaria
6.7 Proporcin de nios menores de 5 aos que duermen protegidos por mosquiteros
impregnados de insecticida y proporcin de nios menores de 5 aos con fiebre
que reciben tratamiento con los medicamentos contra la malaria adecuados
6.8 Incidencia y tasa de mortalidad asociadas a la tuberculosis
6.9 Proporcin de casos de tuberculosis detectados y curados con el tratamiento breve
bajo observacin directa
Objetivo 7: Garantizar la sostenibilidad del medio ambiente

7.1 Proporcin de la superficie de tierras cubierta por bosques
7.2 Emisiones de dixido de carbono (totales, per cpita y por cada dlar del producto
interno bruto (PPA) y consumo de sustancias que agotan la capa de ozono
7.3 Proporcin de poblaciones de peces que estn dentro de unos lmites biolgicos
seguros
7.4 Proporcin del total de recursos hdricos utilizada
93
Salud Pblica
7.5 Proporcin de zonas terrestres y marinas protegidas
7.6 Proporcin de especies en peligro de extincin
7.7 Proporcin de la poblacin con acceso a mejores fuentes de agua potable.3
7.8 Proporcin de la poblacin con acceso a mejores servicios de saneamiento.4
7.9 Proporcin de la poblacin urbana que vive en barrios marginales
Objetivo 8: Fomentar una asociacin mundial para el desarrollo

8.1 AOD (Asistencia oficial para el desarrollo) neta, en total y para los pases menos
adelantados, como porcentaje del ingreso nacional bruto de los pases donantes
del Comit de Asistencia para el Desarrollo de la Organizacin de Cooperacin y
Desarrollo Econmicos (CAD/OCDE)
8.2 Proporcin del total de AOD bilateral y por sectores que los donantes del
CAD/OCDE destinan a servicios sociales bsicos (enseanza bsica, atencin
primaria de la salud, nutricin, agua potable y saneamiento)
8.3 Proporcin de la AOD bilateral de los donantes del CAD/OCDE que no est
condicionada
8.4 AOD recibida por los pases en desarrollo sin litoral en proporcin a su ingreso
nacional bruto
8.5 AOD recibida por los pequeos Estados insulares en desarrollo en proporcin a su
ingreso nacional bruto
8.6 Proporcin del total de importaciones de los pases desarrollados (por su valor y
excepto armamentos) procedentes de pases en desarrollo y pases menos
adelantados, admitidas sin pagar derechos
8.7 Aranceles medios aplicados por los pases desarrollados a los productos agrcolas y
textiles y las prendas de vestir procedentes de pases en desarrollo
8.8 Estimacin de la ayuda agrcola de los pases de la OCDE en porcentaje de su
producto interno bruto
8.9 Proporcin de AOD destinada a fomentar la capacidad comercial
8.10 Nmero total de pases que han alcanzado el punto de decisin y nmero total de
pases que han alcanzado el punto de culminacin de la Iniciativa en favor de los
pases pobres muy endeudados (acumulativo)
94
Salud Pblica
8.11 Alivio de la deuda comprometido conforme a la Iniciativa en favor de los pases
pobres muy endeudados y la Iniciativa multilateral de alivio de la deuda
8.12 Servicio de la deuda como porcentaje de las exportaciones de bienes y servicios
8.13 Proporcin de la poblacin con acceso sostenible a medicamentos esenciales a
precios accesibles
8.14 Lneas de telfono por cada 100 habitantes
8.15 Abonados a telfonos celulares por cada 100 habitantes
8.16 Usuarios de Internet por cada 100 habitantes
95
Salud Pblica
III. FUENTES DE INFORMACIN:
3.1. Artculos disponibles en intranet de la UCV (EBSCO)
Torres M, Smithwick-Leone J, Willms L, Franco M, McCandless R, Lohman M.
Developing a Culturally Appropriate Preconception Health Promotion Strategy for
Newly Immigrated Latinos Through a Community-Based Program in South Carolina.
American Journal Of Health Promotion [serial on the Internet]. (2013, Jan 2), 27S7-S9.
Available from: SPORTDiscus with Full Text.
Jain A, Shantharam Balig B, Rao S, Veera Shankar M, Srikanth B. Does institutional
delivery help in improving infant and child health care practices and health promotion
related parameters? A study from Bellary, Karnataka. BMC Proceedings [serial on the
Internet]. (2012, Jan 6), 6(Suppl 5): 1-2. Available from: Academic Search Complete.
Lalonde A, Menendez H, Perron L. The Role of Health Professional Associations in
the Promotion of Global Women's Health. Journal Of Women's Health (15409996) [serial
on the Internet]. (2010, Nov), [cited December 7, 2013]; 19(11): 2133-2137. Available
from: Academic Search Complete.
Chang J, Alexander S, Holland C, Arnold R, Landsittel D, Pollak K, et al. Smoking Is Bad
for Babies: Obstetric Care Providers' Use of Best Practice Smoking Cessation Counseling
Techniques. American Journal Of Health Promotion [serial on the Internet]. (2013, Jan),
[cited December 8, 2013]; 27(3): 170-176. Available from: SPORTDiscus with Full Text.
Koffman D, Lang J, Chosewodd L. CDC Resources, Tools, and Programs for Health
Promotion in the Worksite. American Journal Of Health Promotion [serial on the
Internet]. (2013, Nov), [cited December 8, 2013]; 28(2): TAHP-2-TAHP-5. Available from:
SPORTDiscus with Full Text.
Alcalde-Rabanal J, Molina-Rodrguez J, Castillo-Castillo L. Aportes de la capacitacin a
la promocin de la salud en los Servicios Estatales de Salud: anlisis comparativo en
ocho estados de Mxico. (Spanish). Salud Pblica De Mxico [serial on the Internet].
(2013, May), [cited December 8, 2013]; 55(3): 285-293. Available from: Business Source
Complete.
96
Salud Pblica
3.2. Artculos de revistas y pgina indexadas.

OMS: Conceptos de Salud y Enfermedad. 1978
Proyecto Interamericano de Estudios Superiores: Evolucin del concepto de la salud y
el enfoque de riesgo. 2002
Romo R: Departamento de Estudios Ibricos y Latinoamrica. Nuevos paradigmas de la
salud o la salud de los nuevos paradigmas. Revista de Ciencias Sociales y Humanidades
Frenk J: Salud de la poblacin. Hacia una nueva salud pblica. Mxico. 1999
Cabrera G: Modelo transterico del comportamiento en salud. Revista Facultad
Nacional de Salud Pblica. Vol. 18. N 2: 129- 138.
Sociedad Mexicana de Salud Pblica: Glosario de Trminos de Salud Pblica. Mxico.
2001.
Milton Terris: Ultimas palabras y Definiciones de Salud Pblica. Revista de la Facultad
Nacional de Salud Pblica. Universidad de Antioquia. 2002. Vol.21 N 2.
Escobar J, Mazvera M: Salud para todos, desarrollo de polticas en Salud Pblica para
el siglo XXI. Revista de la Facultad Nacional de Salud Pblica. Universidad de
Antioquia. 2002. Vol.17 N 2. Enero- Junio 2000
Pelcastre, Villafuerte: Los modelos de la salud pblica a lo largo del siglo. Instituto
Nacional de Salud Pblica. Revista Higiene. 2003. Vol. 5 N 2 : 34-41
Barquin Manuel: Moderna Salud Pblica. Revista Mdica del Instituto Mexicano de
Seguridad Social. Mxico. 2002. Vol. 40 N 6: 483-486
Universidad Antioquia: Nocin de la Salud Pblica. Revista de la Facultad Nacional de
Salud Pblica. 2002. Vol.20 N 1: 101-116
Crdova A: 150 aos de la Primera Ley de Salud Pblica en el mundo. Revista de la
Facultad Nacional de Salud Pblica. Antioquia. Enero- Junio 1999. Vol.16 N 2: 101-116
Fermin R, Kotow M: Principios Bioticos de la Salud Pblica. Cuaderno Salud Pblica.
Brasil. Vol.17 N 4: 949 956. Julio- Agosto 2001.
Migdelia R, Salvador Allende: Principios de la Salud Pblica Cubana y Equidad en
Salud. Cuba. 2002
Edmundo Granda:Salud Pblica y metforas de la vida. Revista de la Facultad
Nacional de Salud Pblica. 2000. Vol.18 N 2: 83-100. Universidad Antioquia
97
Salud Pblica
Gustavo Cabrera: Teoras y modelos de la Salud Pblica del siglo XXI. Revista
Colombiana Mdica. Vol. 35 N3. Colombia. 2004.
OPS: Funciones Esenciales de la Salud Pblica. En libro Salud de las Amricas. 2002
Mauricio Lefcovich: El cambio de paradigmas en la gestin de los recursos humanos
http://www.degerencia.com. Chile. 2005
Jure H: Cambio de Paradigmas en Medicina Familiar. Argentina. 2002
Cabrera G, Tascn J: Creencias en salud: historia, constructos y aportes del modelo
Rev. Facultad Nacional Salud Pblica. Vol. 19(1): 91-101. Antioquia.2001.
3.3. Documentos Tcnicos:

Lee, C. y Rocabado, F, 2005. Determinantes Sociales de la Salud en Per. Cuadernos
de Promocin de la Salud N 17. Lima, Per.
Carta de Ottawa para la Promocin de la Salud 1986.
Oliva Lpez Arellano,a Jos Carlos Escuderob y Luz Dary Carmonac . Los
determinantes sociales de la salud. Una perspectiva desde el Taller Latinoamericano
de Determinantes Sociales de la Salud. ALAMES. volumen 3, nmero 4, noviembre
2008
3.4. Resoluciones Ministeriales. Per:
Resolucin Ministerial N 039-2005/MINSA, que aprob la creacin de la Unidad

Tcnica Funcional de Derechos Humanos, Equidad de Gnero e Interculturalidad en
Salud.
Resolucin Ministerial N 111-2005/MINSA, que aprob los Lineamientos de

Poltica de Promocin de la Salud.
Resolucin Ministerial N 217-2005/MINSA, que aprob la Directiva N 056MINSA/DGPS- V.01: Implementacin del Programa de Promocin de la Salud en
las Instituciones Educativas en el ao 2005.
Resolucin Ministerial N 277-2005/MINSA, que aprob el Programa de

Promocin de la Salud en las Instituciones Educativas.
Resolucin Ministerial N 457-2005/MINSA, que aprob el Programa de

Municipios y Comunidades Saludables.
Resolucin Ministerial N 402-2006/MINSA, que aprob el Documento Tcnico

98
Salud Pblica
Programa de Familias y Viviendas Saludables
3.5. Links:
Organizacin Mundial de La Salud. Prevencin de las enfermedades crnicas: una
inversin
vital.
2005.
URL
disponible
en
http://www.who.int/chp/chronic_disease_report/contents/en/index.html
http://www.oge.sld.pe
http://www.minsa.gob.pe
http://www.paho.org
http://www.cdc.gov/epo/mmwr/mmwr.html
http://www.msc.es/revistas/resp/
http://www.tecc.co.uk/bmj/bmjpubs/jech/htm
http://webhost1.cerf.net/cas/estoc/contents/SAB/08954356.html
http://www.aacr.org/ceptable.htm
http://cenids.ssa.gob.mx/epide.html
99
Salud Pblica
Anexo N1
TALLER 01
Para las siguientes premisas seleccione la respuesta correcta.
1.
Segn la Organizacin Mundial de la Salud, la ciencia y el arte de promover la salud, prevenir la

enfermedad y prolongar la vida mediante esfuerzos organizados de la sociedad se conoce como:
a. Prevencin
b. Salud pblica
c. Demografa
2. La disciplina que contrasta con la salud pblica y cuyo enfoque es el individuo es la:
a. medicina
b. antropologa
c. cartografa
3. Uno de los documentos ms importantes para la nueva salud pblica, publicado en el 1974, se
conoce como:
a. Carta de Derechos del Individuo
b. Constitucin del Estado Libre Asociado
c. Informe Lalonde
4. En trminos de salud pblica, la manera en que las personas actan colectivamente para influenciar
los determinantes de la salud y la calidad de vida en su comunidad se conoce como:
a. apoderamiento comunitario
b. educacin en salud
c. prevencin
Conteste cierto o falso a cada una de las siguientes aseveraciones

100
Salud Pblica
1. La Organizacin Panamericana de la Salud define como funciones esenciales de la salud
pblica un conjunto de actuaciones con fines concretos que contribuyen a mejorar la salud
pblica.
2. La funcin relacionada con la promocin de la salud se encarga de investigar y vigilar los

brotes epidmicos, la dinmica de las enfermedades transmisibles y no transmisibles, los
factores de comportamiento, los accidentes, la exposicin a sustancias txicas, y las
condiciones ambientales y de vida.
3. La investigacin en salud pblica se refiere al desarrollo de polticas y la planificacin y

ejecucin de iniciativas de prevencin, mitigacin, preparacin, respuesta y reconstruccin
temprana para reducir el impacto de los desastres sobre la salud pblica.
101
Salud Pblica
4. La participacin de los ciudadanos en la salud es la funcin que aspira a facilitar y garantizar

los mecanismos de participacin y consulta ciudadana en las decisiones y acciones de salud
relacionadas con los programas de prevencin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin.
5. La salud pblica vigila exclusivamente la salud de los individuos.
6.
La salud pblica est exenta de la responsabilidad de buscar la informacin necesaria para

implantar polticas y programas efectivos para la promocin y proteccin de la salud.
102
Salud Pblica
7.
Las instituciones de salud pblica deben proteger la confidencialidad de la informacin.
8.
El futuro de la salud pblica estar siempre sujeto a cambios en su conceptualizacin, sus

teoras y sus paradigmas.
9.
El desarrollo sostenible, la salud individual y la equidad son valores de la salud pblica.
103
Salud Pblica
10. Las polticas y programas de salud deben ser desarrollados y evaluados mediante procesos
que garanticen el insumo del equipo de trabajo.
11. Slo los cambios en paradigmas determinan del futuro de la salud pblica.
12. La pobreza, financiacin solidaria y desarrollo de recursos humanos son elementos que
brindan direccin a los procesos de reformas de salud.
13. La estimacin y anlisis de informacin es una de las categoras de las competencias

profesionales de la salud pblica.
104
Salud Pblica
14. 9. Un profesional de la salud debe garantizar el respeto a la participacin y a las preferencias

de la comunidad en asuntos de salud.
105
106

Modulo Salud Publica 8sept2015..

Caricato da

Informazioni sul documento

Copyright

Formati disponibili

Condividi questo documento

Condividi o incorpora il documento

Opzioni di condivisione

Hai trovato utile questo documento?

Questo contenuto è inappropriato?

Copyright:

Formati disponibili

Modulo Salud Publica 8sept2015..

Caricato da

Copyright:

Formati disponibili

SALUD PBLICA

Maestra en Gestin de los Servicios de la Salud

SLABO SALUD PBLICA

La experiencia curricular en Salud Pblica es un espacio acadmico de reflexin que permite

4.1. Primera Unidad

4.2. Segunda Unidad

Reconoce y analiza los

Identifica los principales

Realiza una valoracin

Objetivos del milenio

T1: Talleres individuales

UNIDAD 01 = U1 = 0,6(T1) + 0,2(T2) + 0,2(E)

PROMEDIO FINAL= (U1 + U2)/2

Registrar asistencias igual o mayor al 70% de las sesiones programadas.

- Tipo y tamao de letra del texto : Calibr - 11

OMS: Conceptos de Salud y Enfermedad. 1978

Universidad Antioquia: Nocin de la Salud Pblica. Revista de la Facultad Nacional de

8.4. Resoluciones Ministeriales. Per:

Resolucin Ministerial N 402-2006/MINSA, que aprob el Documento Tcnico

Organizacin Mundial de La Salud. Prevencin de las enfermedades crnicas: una

Frente a los elementos discursivos ligados a la constatacin de un agotamiento de los paradigmas

Se reconoce, tambin, la creciente inequidad de los determinantes de la salud, sea a nivel

HISTORIA DE LA SALUD PBLICA.

enfermedad era considerada inicialmente como una perturbacin en el ejercicio habitual de

En 1817-23 se produce la primera pandemia de clera, desde Bengala atraviesa y afecta el

Si era contagiosa la lgica mdica y administrativa requera cuarentenas y cordones

Se origin un debate y se form una comisin de 18 mdicos para que estudiaran la

En 1848-49 el clera volvi a visitar Inglaterra produciendo 60.000 defunciones y es en 1850

Es en 1892 cuando despus de muchos esfuerzos surge la Primera Convencin Sanitaria

En 1902 se crea en Washington la Oficina Sanitaria Internacional que con el tiempo se

El Nacimiento de la OMS En 1945 en San Francisco, en la Conferencia de la Naciones Unidas

El 7 de abril de 1948 entr en vigencia la Constitucin de la OMS con 61 Estados firmantes,

La primera declaracin que aparece en la Constitucin de la OMS dice: La salud es un

En el campo de la salud, el debate sobre sus relaciones con el desarrollo econmico y

En tanto la estrategia de atencin primaria de la salud se difunde a partir de la

1.2. MOVIMIENTOS EN EL CAMPO SOCIAL DE LA SALUD

redimensionamiento terico de la salud como campo de fuerza y de aplicacin de la

En el siglo siguiente, los pases europeos adelantan un proceso macro social de la

En paralelo, principalmente en Inglaterra y los EEUU, se estructura una respuesta a esta

A nivel de la estructura organizativa, se propone la apertura de departamentos de

Con entusiasmo comprensible, organismos internacionales del campo de la salud

El xito de este movimiento en su pas de origen es innegable: la nica nacin

En un cierto sentido, el movimiento de Salud Comunitaria consigue poner en prctica

En Amrica Latina, programas de salud comunitaria son implantados principalmente en

La Carta de Ottawa (Canad 1986), documento oficial que institucionaliza el modelo

Consiguientemente, las instituciones acadmicas y de servicios en el campo de la salud

Iniciativas recientes de la O.P.S. enfocadas al liderazgo y la formacin avanzada en

Esta breve resea sugiere un clima estimulante de efervescencia terica y crtica,

utilizando el conocimiento como instrumento de

denuncia promoviendo la movilizacin creciente de la sociedad en demanda de la

En esa perspectiva, las escuelas de salud pblica deben fortalecer su proceso de

1.3.1. Nuevas demandas

Frente a los elementos discursivos y extradiscursivos ligados a la constatacin de un

En conclusin, se hace necesario y urgente discutir la cuestin de la salud en el

El concepto de salud pblica ha cambiado a lo largo de la historia de la humanidad de

Definicin de Winslow: La salud pblica es la ciencia y el arte de prevenir las enfermedades,

Definicin de Frenk: A diferencia de la medicina clnica, la cual opera a nivel individual, y de

El rea de la salud, inevitablemente referida al mbito colectivo-pblico-social, ha pasado

En el ao 2002, la Organizacin Panamericana de la Salud propone la siguiente definicin en

3. CAMPO DE APLICACIN DE LA SALUD PBLICA

FUENTE: Principales modelos conceptuales sobre la salud pblica.

3.1. EL ROL DE LOS PROFESIONALES Y LOS VALORES FUNDAMENTALES DE LA SALUD

3.2. FUNCIONES ESENCIAL DE LA SALUD PBLICA

2. Vigilancia de la salud pblica, investigacin y control de riesgos y daos en salud