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Especializao em Nefrologia Multidisciplinar

Especializao em Nefrologia Multidisciplinar

ESPECIALIZAO EM NEFROLOGIA MULTIDISCIPLINAR


Mdulo 2 - POLTICA NACIONAL DE ATENO
AO PORTADOR DE DOENA RENAL

Ministrio da Sade

unidade

Definio, epidemiologia
e diagnstico da DRC

EQUIPE TCNICA DO CURSO

Coordenao Geral

Coordenao de Contedo

Natalino Salgado Filho

Dyego J. de Arajo Brito

Coordenao Adjunta

Superviso de Contedo de
Enfermagem

Christiana Leal Salgado

Coordenao Pedaggica
Patrcia Maria Abreu Machado

Coordenao de Tutoria
Maiara Monteiro Marques Leite

Coordenao de Hipermdia
e Produo de Recursos
Educacionais

Giselle Andrade dos Santos Silva

Superviso de Avaliao,
Validao e Contedo
Mdico
rika C. Ribeiro de Lima Carneiro

Superviso de Contedo
Multiprofissional

Eurides Florindo de Castro Jnior

Raissa Bezerra Palhano

Coordenao de EAD

Superviso de Produo

Rmulo Martins Frana

Priscila Andr Aquino

Coordenao Cientfica

Secretaria Geral

Francisco das Chagas Monteiro Junior

Joseane de Oliveira Santos

Especializao em Nefrologia Multidisciplinar

APRESENTAO
Nesta unidade abordaremos a definio e a epidemiologia
da Doena Renal Crnica (DRC), bem como os grupos de
risco e critrios para diagnstico e classificao, tendo como
referncia as Diretrizes da Coordenao Geral de Alta e Mdia
Complexidade/Departamento de Articulao de Rede de
Ateno Sade da Secretaria de Ateno Sade (DARA/
SAS), com a colaborao da Sociedade Brasileira de Nefrologia
(SBN), da Sociedade Brasileira de Enfermagem em Nefrologia
(SOBEN) e da Associao Brasileira de Centros de Dilise e
Transplante (ABCDT), tendo como objetivo estabelecer critrios
para o cuidado ao paciente portador de DRC no Sistema nico
de Sade.
um documento de carter nacional e deve ser utilizado
pelas secretarias de Sade dos estados, do Distrito Federal e
dos municpios na regulao do acesso assistencial, autorizao,
registro e ressarcimento dos procedimentos correspondentes,
podendo ser alterado, desde que de forma suplementar,
considerando as especificidades locais.
Bons estudos.

OBJETIVOS
Conhecer os aspectos gerais da Doena Renal Crnica: Definio,
Epidemiologia, Grupos de Risco.
Conhecer os critrios para diagnstico da DRC.
Apresentar os estgios da DRC.

Produo
Edio Geral

COLABORADORES
Camila Santos de Castro e Lima

Christiana Leal Salgado


Eurides Florindo de Castro Jnior
Hudson Francisco de Assis Cardoso Santos

Cely Selma de Sousa Campos

Reviso Tcnica

Paola Trindade Garcia

Douglas Brando Frana Junior


Maiara Monteiro Marques Leite
Patrcia Maria Abreu Machado

Christiana Leal Salgado


Patrcia Maria Abreu Machado
Giselle Andrade dos Santos Silva

Priscila Aquino
Raissa Bezerra Palhano
Tiago Serra

Reviso Ortogrfica
Joo Carlos Raposo Moreira

Projeto Grfico
Marcio Henrique S Netto Costa

Unidade UNA-SUS/UFMA: Rua Viana Vaz N 41 CEP: 65.020.660 Centro So Lus-MA.


Site: www.unasus.ufma.br
Esta obra recebeu apoio financeiro do Ministrio da Sade.
Normalizao
Eudes Garcez de Souza Silva CRB 13 Regio N Registro - 453

Universidade Federal do Maranho. UNA-SUS/UFMA


Poltica nacional da ateno ao portador de doena renal no Sistema nico de
Sade/Ministrio da Sade (Org.). - So Lus, 2014.
22f. : il.
1. Doena crnica. 2. Sistema nico de Sade. 3. Sade pblica. 4. UNASUS/UFMA. I. Oliveira, Ana Emlia Figueiredo de. II. Salgado, Christiana Leal.
III. Baesse, Deborah de Castro e Lima. IV. Silva, Giselle Andrade dos Santos. V.
Salgado Filho, Natalino. VI. Machado, Patrcia Maria Abreu. VII. Ttulo.

CDU 616-036
Copyright @UFMA/UNA-SUS, 2011. Todos os diretos reservados. permitida a reproduo parcial ou
total desta obra, desde que citada a fonte e que no seja para venda ou para qualquer fim comercial.
A responsabilidade pelos direitos autorais dos textos e imagens desta obra da UNA-SUS/UFMA.

Especializao em Nefrologia Multidisciplinar

O CURSO
O Curso de Especializao em Nefrologia Multidisciplinar tem como
objetivo promover a capacitao de profissionais da sade no mbito da
ateno primria visando o cuidado integral e aes de preveno doena
renal. Busca, ainda, desenvolver e aprimorar competncias clnicas/gerenciais
na preveno e no tratamento do usurio do SUS que utiliza a Rede Assistencial
de Sade.
Este curso faz parte do Projeto de Qualificao em Nefrologia
Multidisciplinar da UNA-SUS/UFMA, em parceria com a Secretaria de
Ateno Sade do Ministrio da Sade (SAS/MS), a Secretaria de Gesto do
Trabalho e da Educao na Sade (SGTES/MS) e o apoio do Departamento
de Epidemiologia e Preveno de Doena Renal da Sociedade Brasileira de
Nefrologia.

Essa iniciativa pioneira no Brasil contribuir tambm para a produo


de materiais instrucionais em Nefrologia, de acordo com as diretrizes do
Ministrio da Sade, disponibilizando-os para livre acesso por meio do Acervo
de Recursos Educacionais em Sade - ARES. Esse acervo um repositrio
digital da UNA-SUS que contribui com o desenvolvimento e a disseminao
de tecnologias educacionais interativas.
O modelo pedaggico enquadra-se na modalidade de Educao a
Distncia (EAD), que possibilita o acesso ao conhecimento, mesmo em locais
mais remotos do pas, e integra profissionais de nvel superior que atuam nos
diversos dispositivos de sade. Estamos associando tecnologias educacionais
interativas e os recursos humanos necessrios para disponibilizar a voc, nosso
discente, materiais educacionais de alta qualidade, que facilitem e enriqueam
a dinmica de ensino-aprendizagem.
Esperamos que voc aproveite todos os recursos produzidos para este
curso.
Abrace esse desafio e seja bem-vindo!
Prof. Dr. Ana Emlia Figueiredo de Oliveira
Coordenadora Geral da UNA-SUS/UFMA

Prof. Dr. Natalino Salgado Filho

Coordenador do Curso de Especializao em Nefrologia


Multidisciplinar da UNA-SUS/UFMA
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SUMRIO
1

APRESENTAO DA DIRETRIZ: DEFINIO DA .EPIDEMIOLOGIA, GRUPOS DE RISCO E DIAGNSTICO DA DRC................. 13

1.1

Os rins............................................................................................................. 13

DEFINIO DE DOENA RENAL CRNICA (DRC).................... 14

2.1

Epidemiologia............................................................................................ 14

2.2

Grupos de risco.......................................................................................... 17

2.2.1 Preditores de progresso de DRC........................................................ 18


3

DIAGNSTICO E CLASSIFICAO DA DRC.................................. 19

REFERNCIAS................................................................................................ 27

ANEXOS.......................................................................................................... 31

11

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Especializao em Nefrologia Multidisciplinar

UNIDADE 1

13

14

Especializao em Nefrologia Multidisciplinar

1 APRESENTAO DA DIRETRIZ: DEFINIO


DA EPIDEMIOLOGIA, GRUPOS DE RISCO E
DIAGNSTICO DA DRC
1.1 Os Rins
O rim tem mltiplas funes,
como a excreo de produtos
finais de diversos metabolismos,
produo de hormnios, controle
do equilbrio hidroeletroltico, do
metabolismo cido-bsico e da
presso arterial.
Como avaliar a funo renal?
De acordo com KIRSZTAJN (2009), existem diversas formas de aferir o
funcionamento dos rins, mas, do ponto de vista clnico, a excreo aquela
que tem maior correlao com os desfechos clnicos. Todas as funes
renais costumam declinar de forma paralela com a sua funo excretora.
Na prtica clnica, a funo excretora renal pode ser medida atravs da
Taxa de Filtrao Glomerular (TFG ).
Para o diagnstico da DRC, so utilizados os seguintes parmetros:
TFG alterada >60ml/min/1,73m

TFG normal ou prxima do normal,


mas com evidncia de dano renal
parenquimatoso ou alterao no exame
de imagem.

15

2 DEFINIO DE DOENA RENAL CRNICA (DRC)


O indivduo diagnosticado com doena
renal crnica dever apresentar por pelo menos
trs meses consecutivos uma Taxa de Filtrao
Glomerular (TFG) < 60ml/min/1,73m e nos
casos de pacientes com TFG 60ml/mim/1,73m,
considerar DRC se associada a pelo menos um
marcador de dano renal parenquimatoso ou
alterao no exame de imagem (NATIONAL
KIDNEY FOUNDATION, 2002).
So considerados marcadores de dano renal parenquimatoso:
a) Albuminria > 30 mg/24 horas ou Relao Albuminria Creatininria (RAC) > 30 mg/g.
b) Hematria de origem glomerular, definida pela presena de cilindros hemticos ou
dismorfismo eritrocitrio no exame de urina (EAS).
c) Alteraes eletrolticas ou outras anormalidades tubulares. Essas alteraes e anormalidades
resultam de alteraes da reabsoro e secreo dos tbulos renais, geralmente secundrias a
sndromes incomuns. Essas doenas costumam ser identificadas em pacientes portadores de acidose
metablica de origem tubular (acidose tubular renal), alteraes persistentes dos nveis sricos de
potssio, alteraes na dosagem de eletrlitos urinrios, em geral feito por nefrologistas.
d) Alteraes detectadas por histologia, atravs de bipsia renal. A bipsia renal utilizada para
investigao de anormalidades na funo renal de etiologia no esclarecida, em casos de proteinria
ou de suspeita de doenas glomerulares. A bipsia renal, em geral, indicada pelo nefrologista.
e) Alteraes em exames de imagem: ultrassonografia dos rins e vias urinrias ou tomografia.
So consideradas alteraes nos exames de imagem:
- rins policsticos;
- hidronefrose;
- cicatrizes corticais ou alteraes da textura cortical;
- sinais de doena infiltrativa nos rins;
- estenose da artria renal (KDIGO, 2012 ).

2.1 Epidemiologia
As doenas crnicas no transmissveis (DCNT) so responsveis por cerca de 60%
das causas de mortes em todo mundo, afetando cerca de 35 milhes de pessoas por
ano e, para a prxima dcada, espera-se que haja um aumento de 17% na mortalidade
causada pelas DCNT.
De acordo com o Ministrio da Sade, as Doenas Cardiovasculares (DCV) tem
aumentado progressivamente por conta do acmulo de fatores de risco tradicionais,

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como hipertenso e diabetes, bem como pelo envelhecimento e


aumento da expectativa de vida, decorrentes da transio demogrfica
observada nas ltimas dcadas (BRASIL, 2012; IBGE 2004). Alm desses
fatores de risco tradicionais, a doena renal crnica (DRC), caracterizada
pela alterao da funo renal tem sido descrita como um dos principais
determinantes de risco de eventos cardiovasculares (GO, 2004).
Grandes estudos epidemiolgicos realizados com milhares de
pacientes demonstraram uma relao inversa entre a filtrao glomerular,
marcador de funo renal, e o risco de morrer por todas as causas, de
morrer por DCV, de morbidade cardiovascular e de hospitalizao nessa
populao (GO, 2004; GRASSMANN et al., 2005; KEITH et al., 2004 ).
Se por um lado a DRC est associada DCV e pode ser um
importante fator de prognstico, a morbidade e a mortalidade
cardiovascular entre os pacientes com DRC bastante elevada
(HERZOG et al., 2011). Diante do exposto, justifica-se considerar
a DRC como parte do grupo de DCV, dentro do contexto das
DCNT, como doenas renocardiovasculares (DRCV).
Atualmente, a DRC tem sido considerada um problema de sade
pblica. Anlise do National Health and Nutrition Examination Survey
(NHANES) demonstrou que cerca de 13% da populao adulta nos
EUA apresenta algum grau de perda de funo renal (SNYDER; FOLEY;
COLLINS, 2006).
ATENO
Alm da DCV, outro desfecho temido da DRC a perda continuada da funo
renal, processo patolgico conhecido como progresso, que pode levar
muitos desses pacientes para a DRC terminal (DRCT) (NATIONAL KIDNEY
FOUNDATION, 2002).

17

Pacientes que evoluem para DRCT necessitam de algum tipo de


terapia renal substitutiva (TRS), sendo as modalidades disponveis:
Hemodilise

Dilise peritoneal

Transplante renal

Rim transplantado

O lquido de
dilise permanece
no abdmen de
seis a oito horas

O sangue filtrado atravs do


peritnio (membrana localizada
no abdmen)

introduzido
cerca de dois litros
de lquido de
dilise

Aps o lquido ficar


saturado de
substncias txicas,
feita a drenagem

Segundo Xue et al (2001), no incio da dcada passada, estimava-se que


haveria cerca de dois milhes de pessoas em TRS em todo o mundo em 2010.
Por sua vez, Hamer; Nahas (2006) afirmam que esse nmero tem aumentado
de forma expressiva nos pases em desenvolvimento. Aproximadamente 90%
dos casos diagnosticados de DRCT ao redor do mundo so provenientes
dos pases em desenvolvimento (NWANKWO; NAHAS, 2005). A taxa de
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prevalncia de pacientes em TRS de 1.000 pacientes por milho de pessoas


(pmp) em pases da Europa, no Chile e Uruguai, e de 1.750 pacientes pmp
nos EUA (U.S.RENAL DATA SYSTEM, 2010).
De acordo com o Censo Brasileiro de Dilise publicado em 2012, o
nmero de pacientes com DRCT no Brasil praticamente duplicou na ltima
dcada, passando de 42.695 em 2000 para 91.314 em 2011 (15-16), com
uma taxa de 475 pmp, com mais de 28.000 novos pacientes ao ano iniciando
TRS (SESSO, 2011; OLIVEIRA; ROMO JR; ZATZ, 2005).

Total estimado de pacientes em tratamento


dialtico
por ano,
censoem2012
Grfico
1 - Total estimado
de pacientes
tratamento dialtico por ano, censo 2012
100000

97586

90000

92091

80000

87044
77589

70000
70872

60000

73605

65121

50000

59153

40000

54523

50000
40000

91314

46557

48806

42695

30000
20000
10000
0
2001 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Fonte: SBN. Censo de dilise. 2012. Disponvel em: <http://goo.gl/3dWK2f>.

A despeito desse aumento considervel, a prevalncia de pacientes em


TRS no Brasil est abaixo de naes com perfil semelhante, apontando para
a necessidade de identificao e tratamento adequado dos pacientes com
fatores de risco para a DRC, bem como seu diagnstico precoce e tratamento,
visando ao cuidado integral desses pacientes, tendo como principais objetivos
a reduo de desfechos desfavorveis, como a mortalidade cardiovascular e
a progresso para DRCT.

2.2 Grupos de risco


Doena renal crnica um termo geral para alteraes heterogneas
que afetam tanto a estrutura, quanto a funo renal, com mltiplas causas
e mltiplos fatores de prognstico. uma doena de curso prolongado,
insidioso e que, na maior parte do tempo de sua evoluo, assintomtica
(BASTOS; KIRSZTAJN, 2011).
19

Muitos fatores esto associados tanto etiologia quanto progresso


para perda de funo renal. Por estes motivos importante reconhecer
quem so os indivduos que esto sob o risco de desenvolver a DRC, com
o objetivo do diagnstico precoce, bem como quais so os fatores de pior
prognstico, definidos como aqueles que esto relacionados progresso
mais rpida para perda de funo renal.
Os indivduos sob o risco de desenvolver DRC so:
1) Pacientes diabticos (quer seja do tipo 1 ou do tipo 2): o diagnstico do diabetes
mellitus deve ser realizado de acordo com o nvel srico da glicemia de jejum acima
de 126 mg/dL ou acima de 200 mg/dL duas horas aps a ingesto de 75g de glicose
ou qualquer valor de hiperglicemia, na presena de sintomas clssicos, como poliria,
polidipsia ou polifagia;
2) Pacientes hipertensos, definidos com valores de presso arterial acima de 140/90
mmHg em duas medidas com um intervalo de uma a duas semanas;
3) Idosos;
4) Portadores de obesidade (IMC > 30 Kg/m);
5) Histrico de doena cardiovascular (doena coronariana, acidente vascular cerebral,
doena vascular perifrica, insuficincia cardaca);
6) Histrico de DRC na famlia;
7) Tabagistas;
8) Pessoas que fazem uso de agentes nefrotxicos (no anexo I encontram-se descritos
os principais agentes nefrotxicos, bem como as medicaes que necessitam de
ajustes em pacientes com alterao da funo renal) (ROMO JUNIOR, 2004).

2.2.1 Preditores de progresso de DRC


So marcadores de que o indivduo com DRC tem pior prognstico
para perda de funo renal ao longo da evoluo clnica:

Presso arterial no controlada;

Glicemia no controlada;

Dislipidemia no controlada;

Estgios mais avanados da DRC;

Presena de albuminria e a sua intensidade, sendo que quanto maior o nvel de


albuminria, pior o prognstico para perda de funo;

Tabagismo;

Uso de agentes nefrotxicos. (NATIONAL KIDNEY FOUNDATION, 2002).

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3 DIAGNSTICO E CLASSIFICAO DA DRC


Os recursos diagnsticos utilizados para identificar o paciente com
DRC so a TFG, o exame sumrio de urina (EAS) e o exame de imagem,
preferencialmente a ultrassonografia dos rins e vias urinrias.

Avaliao da Taxa de Filtrao Glomerular (TFG)


Deve-se evitar o uso da depurao de creatinina medida
atravs da coleta de urina de 24 horas, pelo potencial de erro
de coleta, alm dos inconvenientes da coleta temporal.
Deve-se utilizar frmulas baseadas na creatinina srica, para
estimar a TFG.
Segundo Levey (1999); Levey (2009), recomenda-se o uso de
uma das duas frmulas a seguir: MDRD simplificada ou CKDEPI (Quadro 1).
Quadro 1 - Frmulas para o clculo da TFG.

MDRD
TAXA DE FILTRAO GLOMERULAR+ 175 X (CREATININA -1,154) X (IDADE -0,203) X A X B
O NDE :
Valor de A

Negro= 1,21, No Negro= 1,0

Valor de B

Mulher= 0,742, Homem= 1,0

CKD EPI
TAXA DE FILTRAO GLOMERULAR= A X (CREATININA/B)C X IDADE 0,993
Valor de A

Negros: Mulher = 166, Homem = 163


No Negros: Mulher = 144, Homem = 141

Valor de B

Mulher = 0,7, Homem = 0,9

Valor de C

Creatinina > 0,7 = 1,209


Creatinina > 0,7. Mulher= 0,329. Homem= 0,411

No Anexo B e C, esto apresentadas duas tabelas validadas para a


identificao da TFG atravs do MDRD (BASTOS; BASTOS, 2005).
No Anexo D e E, so apresentadas duas tabelas validadas para a
identificao da TGF atravs do CKD-EPI (MAGACHO et al., 2012).

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ATENO
1 - O clculo da TFG recomendado para todos os pacientes sob o risco de
desenvolver DRC. Todos os pacientes que se encontram no grupo de risco
para a DRC devem dosar a creatinina srica e ter a sua TFG estimada.
2 - A frmula de Cockcroft-Gault, que foi a mais utilizada no passado para

estimar a depurao de creatinina, no recomendada porque necessita da


correo para a superfcie corprea, alm de apresentar vieses na correlao
com a TFG.

Alteraes parenquimatosas
Exame de urina: as alteraes parenquimatosas devem ser pesquisadas
atravs do exame sumrio de urina (EAS) e/ou da pesquisa de albuminria,
que a presena de albumina na urina.
Os valores de referncia, bem como a classificao da RAC, esto
apresentados na Tabela 1.
Tabela 1 - Classificao da RAC.
Categoria

RAC (mg/g)

Normal

< 30

Microalbuminria

30 - 300

Macroalbuminria

> 300

Em relao hematria, deve-se considerar a hematria de origem


glomerular, definida pela presena de cilindros hemticos ou dimorfismo
eritrocitrio, identificados no EAS. Anlise atravs de bipsia renal
(histologia) ou alteraes eletrolticas caractersticas de leses tubulares
renais sero feitas pelo especialista.
ATENO
O EAS deve ser feito para todos os pacientes sob o risco de DRC.
Nos pacientes diabticos e hipertensos com EAS mostrando ausncia de
proteinria, est indicada a pesquisa de albuminria em amostra isolada de
urina corrigida pela creatininria, a Relao Albuminria Creatininria (RAC).

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Especializao em Nefrologia Multidisciplinar

GLOSSRIO
1 - Cilindros hemticos: so estruturas formadas no interior dos tbulos renais
pelo aprisionamento de hemcias pela mucoproteina de Tamm-Horsfall em
precipitao.
2 - Dimorfismo eritrocitrio: consiste numa alterao morfolgica das

hemcias presentes na urina que permite avaliar a origem da hematria.


(VASCONCELLOS, PENIDO; VIDIGAL, 2005).

Avaliao de imagem:
Deve ser feita para indivduos com histria de DRC familiar, infeco
urinria de repetio e doenas urolgicas. O exame de imagem preferido
a ultrassonografia dos rins e vias urinrias. Nos indivduos de risco nos
quais a DRC no foi identificada na primeira avaliao, recomenda-se a
reavaliao da TFG e do EAS anualmente. Essa avaliao deve ser feita no
contexto do cuidado dos pacientes com fatores de risco, na unidade bsica
de sade.
A classificao da DRC tem estreita relao com prognstico, levandose em considerao principalmente os principais desfechos da doena,
como a doena cardiovascular, evoluo para TRS e mortalidade (LEVEY et
al., 2009). Por haver uma relao estreita entre o estgio da DCR com os
desfechos, conforme mencionado acima, o cuidado clnico no controle dos
fatores de progresso da DRC deve ser sempre intensificado, de acordo
com a evoluo da doena.
Alm disso, a classificao deve ser aplicada para tomada de deciso no que
diz respeito ao encaminhamento para os servios de referncias e para o
especialista. Para fins de organizao do atendimento integral ao paciente
com DRC, o tratamento deve ser classificado em conservador, quando nos
estgios de 1 a 3, pr-dilise quando 4 e 5-ND (no dialtico) e TRS quando
5-D (dialtico).

23

Tratamento conservador: consiste em


controlar os fatores de risco para a progresso da
DRC, bem como para os eventos cardiovasculares
e mortalidade, com o objetivo de conservar a TFG
pelo maior tempo de evoluo possvel.
Tratamento pr-dilitico: consiste na
manuteno do tratamento conservador, bem
como no preparo adequado para o incio da TRS
em paciente com DRC em estgios mais avanados.
Terapia Renal Substitutiva: uma das
modalidades de substituio da funo renal:
hemodilise, dilise peritoneal e transplante renal
(NATIONAL KIDNEY FOUNDATION, 2002).
Para melhor estruturao do tratamento dos pacientes com DRC, bem
como para estimativa do prognstico, necessrio que, aps o diagnstico,
todos os pacientes sejam classificados de acordo com o Quadro 3.
Quadro 3 - Classificao da DRC.
Estgio

TFG (ml/min/1,73 m)

90

60 89

3a

45 59

3b

30 44

15 29

< 15

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Especializao em Nefrologia Multidisciplinar

Conforme o diagnstico e estadiamento da doena renal, foi proposto


o seguinte fluxograma para avaliao e atendimento do paciente renal
crnico nos servios de sade.
Figura 1 - Fluxograma para avaliao da DRC.
Pacientes sob o risco de DRC*

Avaliar preditores de progresso**

Avaliar TFG, EAS e exame de imagem***

NO
DRC identificada #

TFG e EAS anual

SIM
Classificao em estgios
de acordo com a TFG

Estgio 1

Estgio 2

Estgio 3A

TFG 90 + proteinria
ou hematria
glomeruar ou
alterao no exame de
imagem

TFG 60 a 89

TFG 45 a 59

Estgio 3B

Estgio 4

TFG 30 a 44

Acompanhamento na
Acompanhamento na
UBS com tratamento
UBS com tratamento
dos fatores de progresso dos fatores de progresso
da DRC e da DCV.
da DRC e da DCV.
TFG, EAS e Potssio
TFG, EAS e potssio
srico anuais.
semestral,
Acompanhamento na
Acompanhamento na
Se RAC > 30 mg/g,
clcio, fsforo,
Unidade Bsica de Sade
UBS com tratamento
avaliao semestral.
hematvrio e
- UBS com tratamento
dos fatores de progresso
hematcrito e
dos fatores de
da DRC e da DCV.
hemoglobina, ferritina
progresso da DRC e
TFG e EAS anuais.
e ndice de saturao
da DCV. TFG e EAS anuais
de transferrina (IST)
em pacientes com
diagnstico de anemia,
PTH e protenas totais
e fraes anual
RAC 1g/g ou Reduo na TFG . 30% aps IECA/BRA

15 a 24

Estgio 5-ND
(dialtico TRS)
TFG < 15

Unidade de Ateno
Especializada em DRC.
Consultas trimestrais.
1. Esclarecimento sobre
modalidades de TRS
2. Exames trimestrais: creatinina,
reia, clcio, fsforo,
hematcrito e hemoglobina,
ferritina e ndice de saturao
de transferrina (IST) nos
pacientes com anemia e
potssio
3. Exames semestrais: PHT,
fosfatase alcalina, gasometria
venosa e protenas totais e
fraes
4. Exame anual; anti-HBs

Unidade de Ateno
Especializada em DRC.
Consultas mensais.
1. Exames mensais: creatinina,
ureia, clcio, fsforo,
hematcrito e hemoglobina,
potssio;
2. Exames trimestrais; protenas
totais e fraes, ferritina, ndice
de saturao de transferrina
(IST), fosfatase alcalina, PTH e
gasometria venosa;
3. Exame semestral: vitamina D
4. Exames anuais: anti-Hbs,
anti-Hcv, HBsAg, HIV

Unidades de Ateno Especializada em DRC


RAC 300 mg/g ou Reduo na
TFG > 30% aps IECA/BRA

* Paciente sob o risco de DRC: Pessoas com diabetes, hipertenso, idosos, IMC > 30, histria de DCV (doena
coronariana, acidente vascular cerebral, doena vascular perifrica, insuficincia cardaca), histrico de DRC na
famlia, tabagismo, uso de agentes nefrotxicos.
** Avaliar preditories de progresso: Nveis pressricos mal controlados, nveis glicmicos mal controlados,
nveis de colesterol mal controlados, estgio da DRC, albuminria, tabagismo, exposio a agentes nefrotxicos.
*** Avaliar TFG, EAS e exame de imagem: O exame de imagem deve ser feito para indivduos com histria de
DRC familiar, infeco urinria de repetio e doenas urolgicas.
# DRC identificada: TFG < 60ml/min/1,73m, por pelo menos trs meses consecutivos, ou TFG 60ml/mim/1,73m se
associada a pelo menos um marcador de dano renal parenquimatoso ou alterao no exame de imagem.

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Especializao em Nefrologia Multidisciplinar

SNTESE DA UNIDADE
Vamos rever os principais assuntos abordados nesta unidade.
O reconhecimento dos grupos de risco para a Doena Renal
Crnica (DRC) e o diagnstico precoce podem trazer inmeros
benefcios aos pacientes.
A triagem da DRC no precisa necessariamente envolver centros
de maior complexidade, podendo ser realizada por equipes das
unidades bsicas de sade - UBS, que devero encaminhar os
pacientes em estgios mais avanados da doena renal para
centros especializados.
Os centros de referncia em DRC devem realizar tratamento
conservador e, quando indicado, preparar os pacientes para
incio da terapia dialtica, discutindo com eles e familiares a
melhor opo para cada caso.
Esperamos que os conceitos e informaes apresentados nesta
unidade contribuam para o reconhecimento e tratamento da DRC na sua
prtica clnica.

27

28

Especializao em Nefrologia Multidisciplinar

REFERNCIAS
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Especializao em Nefrologia Multidisciplinar

ANEXOS
ANEXO A - Cuidados com o uso de agentes farmacolgicos em pacientes
com DRC e agentes com potencial nefrotoxicidade renal.
Agente

Cuidados Especficos na DRC

1. Anti-hipertensivos e medicaes para doenas cardacas


IECA/BRA, antagonista da
aldosterona, inibidores diretos da
renina

Evitar em pacientes com suspeita de estenose


da artria renal;
Iniciar com doses menores do que as habituais
em pacientes com TFG < 45 ml/min;
Avaliar TGF e potssio srico aps a sua
introduo;
Suspender temporariamente nos casos
de exames contrastados, preparo para
colonoscopia, grandes cirurgias;
No suspender, rotineiramente, se TFG < 30
ml/min.

Betabloqueadores

Reduzir a dose em 50% nos pacientes com TFG


< 30 ml/min.

Digoxina

Reduzir a dose baseada em nvel srico.

2. Analgsicos
Anti-inflamatrios no hormonais

Evitar em pacientes com TFG < 30 ml/min;


Terapia prolongada no recomendada em
pacientes com TFG < 60 ml/min;
No devem ser usadas em pacientes utilizando
litium;
Evitar em pacientes usando IECA / BRA.

Opioides

Reduzir a dose se TFG < 60 ml/min;


Uso com cautela se TFG < 15 ml/min.

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3. Antibiticos
Risco de cristalria com altas doses se TFG <
15 ml/min;
Risco de neurotoxicidade com altas doses de
benzilpenicilina se TFG < 15 ml/min.

Penicilina

Reduzir a dose ou aumentar os intervalos se


TFG < 60 ml/min;
Nesses casos, monitorar o nvel srico;
Evitar uso concomitante com furosemida.

Aminoglicosdeos
Macroldeo

Reduzir a dose em 50% se TFG < 30 ml/min.

Fluorquinolona

Reduzir a dose em 50% se TFG < 15 ml/min.

Tetraciclinas

Reduzir a dose quando TFG < 45 ml/min.


Evitar anfotericina, a menos que no haja outra
opo, quando TFG < 60 ml/min;
Reduzir dose de manuteno de fluconazol e
50% se TFG < 50 ml/min.

Antifngicos

4. Agentes para tratamento de diabetes


Evitar glibenclamida se TFG < 30ml/min;
Reduzir a dose em 50% da glicazida se TFG <
30 ml/min.

Sulfonilurias
Insulinas

Pode necessitar de reduo de dose quando


TFG < 30 ml/min.

Metformina

Evitar quando TFG < 30 ml/min;


Rever o uso quando TFG < 45 ml/min.

5. Redutores de colesterol
Estatinas

No h recomendao de ajuste de dose.

Fenofibrato

Pode aumentar o nvel de creatinina srica


aps o seu incio. Deve-se ter cautela quando
introduzido em pacientes com TFG < 30 ml/
min.

6. Quimioterpicos
Cisplatina

Reduzir a dose quando TFG < 60 ml/min;


Evitar se TFG < 30ml/min.

Melfalan

Reduzir a dose se TFG < 60 ml/min.

Metotrexate

Reduzir a dose se TFG < 60 ml/min;


Evitar, se possvel, se TFG < 15 ml/min.

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Especializao em Nefrologia Multidisciplinar

7. Anticoagulantes
Heparina de baixo peso
molecular

Warfarina

Considerar heparina convencional (no


fracionada) se TFG < 30 ml/min.
Aumenta o risco de sangramento se TFG < 30
ml/min;
Utilizar baixas doses e monitorizar mais
frequentemente se TFG < 30 ml/min.

8. Radiocontraste
Inicos / Alta osmolaridade /
Monomricos:
Diatrizoato, Ioxitamalato
No inicos / Baixa
osmolaridade / Monomricos
Iopamidol, Iohexol, Ioxilan,
Iopromide,
Ioversol
Inico / Baixa osmolaridade /
Dimrico
Ioxaglato
No inico / Iso-osmolar /
Dimrico
Iodixanol
Contraste no-iodado
Gadolneo

Pacientes com TFG < 60 ml/min devem:


Evitar agentes com alta osmolaridade;
Usar baixas doses, se possvel;
Descontinuar outros agentes nefrotxicos
antes do exame contrastado, se possvel;
Adequar hidratao antes e aps a exposio
ao contraste;
Medir a TFG aps o contraste.

Adaptado de: KDIGO 2012. Clinical Practice Guideline for the Evaluation
and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney International
Supplements, v.3, n. 5-14, jan. 2013.

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ANEXO B - Tabela Validada para Identificao de TFG atravs da Frmula


MDRD para Homens.

Fonte: BASTOS, R.M.R.; BASTOS, M.G. Tabela de Clculo Imediato da


Filtrao Glomerular. J Bras Nefrol, v.27, p.40-43, 2005.

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Especializao em Nefrologia Multidisciplinar

ANEXO C - Tabela Validada para Identificao de TFG atravs da Frmula


MDRD para Mulheres.

Fonte: BASTOS, R.M.R.; BASTOS, M.G. Tabela de Clculo Imediato da


Filtrao Glomerular. J Bras Nefrol, v.27, p.40-43, 2005.

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ANEXO D - Tabela Validada para Identificao de TFG atravs da Frmula


CKD-EPI para Homens.

Fonte: MAGACHO, E.J.C. Nomograma para a estimao da taxa de


filtrao glomerular baseado na Frmula CKD-EPI. J Bras Nefrol, v.34,
p.313-315, 2012.

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Especializao
Especializao em
em Nefrologia
Nefrologia Multidisciplinar
Multidisciplinar

ANEXO E - Tabela Validada para Identificao de TFG atravs da Frmula


CKD-EPI para Mulheres.

Fonte: MAGACHO, E.J.C. Nomograma para a estimao da taxa de


filtrao glomerular baseado na Frmula CKD-EPI. J Bras Nefrol, v.34,
p.313-315, 2

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