Alumna: GUISELLA DEL PILAR AGUILAR PEREZ

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

Paciente mujer joven de 30 aos de edad, ingresa al servicio de emergencia del
Hospital regional de Cajamarca, en camilla, referida de C.S Encaada, personal de
enfermera refiere que paciente ha sufrido hace + 02 horas quemaduras de II grado
luego que tropezara cayendo el agua caliente sobre el cuerpo.

Paciente lucida,

orientada en tiempo, espacio y persona, quejumbrosa, refiere tengo dolor intenso y

tambin me arde mucho. Al examen se observa lesiones en la piel en hemiabdomen
izquierdo, en regin inguinal izquierda de bordes irregulares con tejido blanco nacarado de aproximadamente 25 x 12 cm, presencia de flictenas en regin anterior
de pierna izquierda. Al CFV: PA: 90/60mmHg, FC: 124x FR: 26x T: 37C SatO2:
96%. Paciente se muestra emocionalmente preocupada, inquieta, llorosa, pregunta
constantemente hasta cundo se quedara en el hospital.

VALORACION SEGN DOMINIOS TAXONOMIA II NANDA

I.-VALORACION DE ENFERMERA AL INGRESO
DATOS GENERALES:
Nombre
del paciente...TERRONES LLICO AURORA.Fecha de Nacimiento18/08/1984..Edad30
aos.direccinENCAADAFecha de ingreso al servicio21/06/15..Hora2:26 AM.
Persona de referencia..Telf.......................
Procedencia:
Admisin ( )
Emergencia
( X )
otro hospital
( )
otro ( )
Forma de llegada
Ambulatorio ( )
Silla de ruedas
( )
Camilla ( X )
otro ( )
Peso:55 KG.. Estatura:1.50m.PA 90/60 mmHg.. FC124x
FR26x
T
37C
Fuente de informacin: Paciente ( X )
Familiar ( ) (X) OtroPERSONAL DE ENFERMERIA QUE LE ACOMPAA
ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRURGICAS:
HTA ( ) DM ( )
gastritis/ulcera ( ) asma ( ) TBC ( ) otros.
Cirugas Si ( ) No (X )
Especifique
Fecha.. Alergias y otras reacciones:
Frmacos ( ) alimentos ( )
Signos y sntomas DOLOR INTENSO Y ARDOR, LESIONES EN LA PIEL Y FLICTEMAS; PA 90/60 mmHg, FC 130x, FR 26x,
T37C. Otros... Dx MedicoQUEMADURAS DE II GRADO.
VALORACION DE ENFERMERIA SEGN DOMINIOS
DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD
Corporal..
Qu sabe Ud. Sobre su enfermedad?.......DESCONOCE
Hogar...
.
Comunidad..
Que necesita saber sobre su enfermedad?.............................
Estilo de alimentacin.

Coment adicionales.
Estilos de Vida/Hbitos
DOMINIO 2: NUTRICION
USO DE TABACO
USO DE ALCOHOL
Cambios de peso durante los ltimos 6 meses: si ( ) no (X )
SI ( ) NO ( )
SI ( ) NO ( )
Apetito:
Normal ( X) Anorexia ( ) Bulimia ( )
Cant./Frec._____________
Cant./Frec._____________
Dific. para deglutir: no (X ) si ( ) motivo.
Comentarios
Nauseas ( ) Pirosis ( ) Vmitos ( ) Cant ..
Consumo de medicamentos con o sin indicacin:
SNG no (X ) si ( ) Alimentacin ( )
Qu toma actualmente
dosis/frec.
Ultima dosis
Abdomen: Normal (X ) Distendido ( ) Doloroso ( )
__________________
_________
___________
Ruidos hidroaereos: Aumentado ( ) Disminuid ( ) ausente ( )
__________________
_________
___________
Drenaje: no ( ) si ( ) Especificar.
__________________
_________
___________
Hidratacin piel: seca ( ) turgente ( ) otro..
Motivo de incumplimiento de indicaciones mdicas de
Edema: no ( ) si ( ) tipo y localizacin.
familia y comunidad
Coment. Adicin.
Estado de higiene
Aliment. Nio: lactancia no ( ) motivo

Lactancia: si ( ) frecuencia Exclusiva ( ) otro.

Alimentacin complementaria si ( ) frecuencia
Qu come frecuentemente su nio?
Coment. Adicin
HABITO 3: ELIMINACION
Hbitos intestinales: Numero de deposiciones/da
01
Estreimiento ( ) Diarrea ( ) Incontinencia ( ) Ostoma ( )
Comentarios adicionales.
Hbitos vesicales: Frecuencia4 Disuria ( )
Retencin ( ) Incontinencia ( ) Otros
Edema: no ( ) si ( ) localizacin..
Sistemas de ayuda: si ( ) no ( )
Paal ( )
Sonda ( ) Fecha coloc.. Colector ( ) Fecha coloc...
Hbitos alimentarios
.consumo liqui.
Ruidos respiratorios: claros ( ) sibilancias ( ) estertores ( )
Secreciones traqueobronquiales ( ) disnea ( ) cianosis ( )
Palidez ( ) otro comet. Adicin.....
.....
DOMINIO 4: ACTIVIDAD/ REPOSO
SUEO-DESCANSO
Horas de sueo.. Problemas para dormir:
Si ( ) no (X ) toma algo para dormir si ( ) no (X )
Padece de: insomnio ( ) pesadilla ( )
Comentarios adicionales.
Capacidad de autocuidado:
0 = Independiente
( ) 1 = Ayuda de otros
( )
2 = ayuda del personal ( ) 3 = Dependiente incapaz ( )
ACTIVIDADES
0
1 2 3
MOVILIZACION EN CAMA
X
DEAMBULA
X
IR AL BAO/ BAARSE
X
TOMAR ALIMENTOS
X
VESTIRSE
X
Aparatos de ayuda: ninguno (X ) muletas ( ) andador ( )
S. De ruedas ( ) bastn ( ) otros ( )
Movilidad de miembros:
Contracturas ( ) flacidez ( ) parlisis ( )
Fuerza muscular: conservada (X ) disminuida ( )
Fatiga si ( ) no ( ) otros motivos de dficit de autocuidado
.
ACTIVIDAD CIRCULATORIA
Pulso normal (X )
irregular ( )
Pulso perifrico:
pedio ( ) ( ).. ( ) ( )
Poplteo ( ) ( ).. ( ) ( )
0
+1
+2
+3
+4

=
=
=
=
=

AUSENCIA
DISMINUCION NOTABLE
DISMINUCION MODERADA
DISMINUCION LEVE
PULSACION NORMAL

Edema si ( ) no (X ) localizacin
+(0-0.65cm.) ++(0.65-1025cm.) +++(1.25-2050cm.)
Riesgo perifrico:
Extremidad sup. : Normal ( ) cianosis ( ) fra ( )
Extremidad inf. : Normal ( ) cianosis ( ) fra ( )
Presencia de lneas imvasivas
ACTIVIDAD RESPIRATORIA: Respiracin: regular (X )
Irregular ( x ) disnea ( ) cianosis ( ) fatiga ( ) otro ( )
Gasometra. Coment. Adicin.
Ayuda respiratoria: oximetra
Traqueotoma no( ) si( ).
Ayuda endotraqueal / VM..oximetra pulso
Perfusin tisular: Renal hematuria ( ) oliguria ( ) anuria ( )
BUNcreatinina..P.T.cerebral......
Habla..pupilasParalisis( ) P.T.gastrointest.
Sonidos ( ) hipo( ) nauseas( )PT. Ccardiopulmonar
..PT. Perifrica: palidez extrem ( )
DOMINIO 5: PERCEPCION/ COGNICION:
NIVEL DE CONCIENCIA (ESCALA DE GLASGOW)
Respuesta verbal
Respuesta motora
Apertura ocular

(X) 4 espontanea
( ) 3 A la voz
( ) 2 Al dolor
( ) 1 No responde

(X ) 5 orientado
Mantiene conversacin
( ) 4 confuso
( ) 3 palabras
Inapropiadas
( ) 2 Sonidos
Incomprensibles
( ) 1 No responde

(X) 6 obedece
ordenes
( ) 5 Localiza
el dolor
( ) 4 se retira
( ) 3 flexin
Anormal
( ) 2 Ext. Anorm.
( ) 1 No responde.

Orientado: tiempo (X ) espacio ( X ) persona ( X )

Lagunas mentales: frecuentes ( ) espaciados ( )
Alteracin en el proceso del pensamiento: si ( ) no ( )
Alteraciones sensoriales:visuales ( ) auditiva()cenestsica( )
Gustativa ( ) tctil ( ) olfatoria ( ) otro ( ).
COMUNICACIN:
Alteracin del habla ( )
lenguaje ( )
Barreras: nivel de conciencia ( ) edad ( ) b. Fsica ( )
Diferencia cult. ( ) Medicamentos ( ) autoestima ( )
Barrera psicologa ( ) alteracin de la precepcin
( )
DOMINIO 6: AUTOPERCEPCION
Concepto de si mismo:
Sensacin de fracaso: familia ( ) trabajo ( ) otro ( )
Especifique. Tiempo
Cuidado de su persona
Corporal.....
Vestimenta...
Alimentacin...
Aceptacin en la familia y comunidad: si ( ) no ( )
Motivo.
Reaccin frente a cirugas y enfermedades graves: ansiedad (X)
Indiferencia ( ) desesperanza ( ) rechazo ( )
ComentariosPREGUNTA CONSTANTEMENTE
SOBRE PERIODO DE PERMANENCIA EN EL
HRC

DOMINIO 7: ROL RELACIONES

Estado
civil:
CONVIVIENTE..
Profesin/ocupacinAMA DE CASA..
Con quien vive: solo ( ) con su familia ( X ) otros ( )
Fuentes de apoyo: familia (X ) amigos ( ) otros ( )
Cuidado personal y familiar en caso de enfermedades o de nios
Desinters ( ) negligencia ( ) Desconocimiento ( )
Cansancio ( ) otros..
Composicin familiar:
Divorcio ( ) muerte ( ) nacimiento de un nuevo ser ( )
Reaccin individual y de la familia frente a estos
acontecimientos

Conflictos familiares: no ( X ) si ( )
.
Problemas: alcoholismo ( ) drogadiccin ( ) pandillaje( )
.
CUIDADO DEL RECIEN NACIDO: efectiva ( )
Inefectiva ( ) motivo.
Relacin familiar en torno al recin nacido: buena ( )
Mala ( ) especifique..
Cuidados del recin nacido: inadecuado.
DOMINIO 8: SEXUALIDAD:
Problemas de identidad sexual no (X ) si ( )..
Problemas en actividad sexual con su pareja: no ( X )
Si ( ) Especifique.
Motivo de disfuncin sexual: enfermedad biolgica ( )
.. Edad ( ) enfermedad psicolgica ( ) otro ( )

Comentarios
DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTR

Cambio de vivienda familiar en los ltimos aos no ( X )

Si ( ) especifique motivo.
VIOLENCIA SEXUAL no (X) si ( ) fecha
Conducta psicolgica frente al hecho.
Comentarios

Reaccin frente a enfermedades y muerte:

Preocupacin (X ) ansiedad (X ) indiferencia ( ) temor ( )
Desesperanza ( ) tristeza ( ) negacin ( ) otro ( )
Comentarios
SISTEMA NERVIOSO SIMPATICO: NORMAL (X )
Problemas ( ) signos: palidez ( ) brad. O taquicardia (X )
Hipertensin paroxstica ( ) diaforesis ( ) manchas ( )
Otros
Lesiones medulares no ( ) si ( ).
Conducta de lactante: normal ( ) inadecuada ( )
Signos: irritabilidad ( ) nervioso ( ) inquieto ( )
Flacidez ( ) movimientos descoordinados ( ) otros
DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES
ReliginCATOLICA. Restric. Religiosas..
Solicita visita de capelln
Comentarios
Dificultad para tomar decisiones en
DOMINIO 11: SEGURIDAD PROTECCION
Estado de enfermedad: controlada: si ( ) no (X )
Herida quirrgica
Estado de piel mucosasQUEMADURA EN
HEMIABDOMEN, REGION INGUINAL IZQUIERDA,
FLICTEMAS
EN
ZONA
ANTERIOR
DE
MMII...
Estado de inconciencia: no (X ) si ( ) tiempo
Incapacidades: invalidez ( ) ceguera ( ) demencia ( )
Factores de riesgo del lactante: Posicin dormir:
Decbito prono y lateral ( ) exp. Humor pre o pos natal ( )
Nio descuidado ( ) muy abrigado ( ) clima ( ) otro ( )
VIOLENCIA FAMILIAR: Fsica ( ) psicolgica ( )
Intento de suicidio si ( ) motivo..
Denticin: COMPLETA..
Vas areas permeables si (X ) no ( ) secreciones ( )
Otros ( ) alergias: latex ( ) otros ( )
TERMORREGULACION: Inefectiva ( ) motivo
.hipertermia ( X )
hipotermia ( )
DOMINIO 12: CONFORT
Dolor / Molestia: no ( ) si ( x ) crnica ( ) aguda (x )
Especificar intensidad PUNTUACION DEL 0 10
(09PTOS)
Tiempo
y
frecuencia+/02
HORAS
Nauseas: no ( ) si ( ) motivo.
Fobias: no ( ) si ( )
Relacin social y familiar
DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO
DIAGNOSTICOS NUTRICIONALES: Normal ( X )
Desnutricin global: leve ( ) moderada ( ) severa ( )
Desnutricin crnica ( ) aguda ( ) crnica reagud. (
)
Riesgos nutricionales..Obesidad ( )
DIAGNOSTICOS DE DESARROLLO:
Normal ( )
Riesgo ( ) retraso ( ) en:
Motricidad: grueso ( ) fino (
)
Lenguaje ( ) coordinacin ( ) social (
)
Comentarios
FACTORES DE RIESGO: Nutricional ( ) ceguera (
)
Pobreza (
) lesin cerebral ( ) enfermed. Mental ( )
ADULTO: NUTRICION: I. de masa corporal
24...
Normal ( X ) desnutrido ( ) obeso (
)
DESARROLLO:
Signos de incapacidad para mantener Su desarrollo
Anorexia ( ) fatiga ( ) deshidratacin ( ) enfer. ( )

Dificultad para razonar ( ) otros ( )

II.-DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
2.1.-PROCESAMIENTO DE LOS DATOS
DATOS
RELEVANTES
ENCONTRADOS EN
LA VALORACIN

ANALISIS E INTERPRETACION

DOMINIO
AFECTADO

FACTOR
RELACIONADO

EVIDENCIAS

Tengo
dolor
intenso y tambin
me arde mucho.

DOLOR AGUDO: Experiencia sensitiva

y emocional desagradable, ocasionada
por una lesin tisular real o potencial o
descrita en tales trminos (International
Association for the Study of Pain); inicio
sbito o lento de cualquier intensidad
de leve a grave, con un final anticipado
o previsible y una duracin menor de 6
meses, relacionado con agentes
lesivos fsicos y manifestado por
muecas de dolor, inquietud, alteracin
del sueo. (NANDA Internacional
Nursing Diagnoses)

DOMINIO: 12
CONFORT

AGENTES

FC: 124x

ANSIEDAD: Vaga sensacin de

malestar o amenaza acompaada de
una respuesta autonmica (cuyo origen
con frecuencia es desconocido para el
individuo); sentimiento y aprensin
causado por la anticipacin de un
peligro. Es una seal de alerta que
advierte de un peligro inminente y
permite al individuo tomar medidas
para afrontarlo. Relacionada con
cambios a
nivel
econmico
y
manifestada
por
expresin
de
inquietud.
(NANDA
Internacional
Nursing Diagnoses)

DOMINIO: 9
AFRONTAMIENT
O/ TOLERANCIA
AL ESTRES

RIESGO DE INFECCIN: Aumento del

riesgo
de
ser
invadido
por
microorganismos
patgenos.
Relacionado con destruccin tisular,
traumatismo, exposicin ambiental,
procedimientos invasivos. (NANDA
Internacional Nursing Diagnoses)

DOMINIO: 11
SEGURIDAD/
PROTECCION

Taquicardia
Taquipnea
Inquieta
Quejumbrosa
Llorosa

Preocupada,
inquieta, pregunta
constantemente
hasta cundo se
quedara
en
el
hospital.

Quemaduras de II
grado
en
hemiabdomen
y
regin
inguinal
izquierda, flictenas
en zona anterior de
MMII.

LESIVOS

CLASE: 1
CONFORT
FISICO

Manifestacin
verbal de dolor de
09 puntos

COD. DXCO:
00132 DOLOR
AGUDO

Inquietud
Mascara fascial

CAMBIO EN EL
ESTADO DE
SALUD

CLASE:
2
RESPUESTAS
DE
AFRONTAMIENT
O
COD.

FR: 26x

Preocupacion
Inquietud
Tiempo
de
hospitalizacion

DXCO:

00146
ANSIEDAD
DEFENSAS
PRIMARIAS
INADECUADAS:
CLASE:
INFECCION
COD. DXCO:
00004 RIESGO
DE INFECCION

2.2.-CONCLUSION DIAGNOSTICA Y PRIORIZACION

RUPTURA DE LA
PIEL.

Lesiones en la piel
en hemiabdomen
izquierdo,
en
regin
inguinal
izquierda
de
bordes irregulares
con tejido blanco nacarado
de
aproximadamente
25 x 12 cm,
presencia
de
flictenas en regin
anterior de pierna
izquierda

DOMINIO AFECTADO
DOMINIO: 12
CONFORT

DOMINIO: 9
AFRONTAMIENTO/
TOLERANCIA AL ESTRES

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
(00132)

Dolor

evidenciado por

Agudo

relacionado

con

agente

ORDEN DE
PRIORIZACION
lesivo

taquicardia, taquipnea, mascara fascial y

llanto.

(00146) Ansiedad relacionado con cambios en el estado de

salud, manifestado por inquietud, preocupacin por tiempo de

hospitalizacin.

DOMINIO: 11
SEGURIDAD/
PROTECCION

(00004) Riesgo de infeccin relacionado con defensas

primarias inadecuadas evidenciado por lesiones en la piel en
hemiabdomen izquierdo, en regin inguinal izquierda y
flictenas en regin anterior de pierna izquierda.

III.-PLANEAMIENTO
3.1 PLAN DE INTERVENCION DE ENFERMERIA
DIAGNOSTICO
DE
ENFERMERIA

00132
Dolor
Agudo
relacionado con
agente
lesivo
evidenciado por
taquicardia,
taquipnea,
mascara fascial y
llanto.

(00146) Ansiedad

relacionado con

OBJETIVOS

Paciente referir
una disminucin y
control del dolor
despus de las
intervenciones de
enfermera.

La paciente
reducir la

RESULTADOS
ESPERADOS

INTERVENCIONES DE ENFERMERIA

NOC

NIC

Cdigo

Cdigo

1306

Dolor: respuesta
psicolgica

2102

Nivel del dolor

2301

Respuesta a
medicacin

1605

Control del dolor

3011

Satisfaccin
del
paciente: control
de los sntomas.

la

1211

Nivel de ansiedad

1300

Aceptacin:

1400

Manejo del dolor

2210

Administracin
analgsicos

de

BASE CIENTIFICA

EVALUACION

Alivio del dolor o disminucin del dolor a un

nivel de tolerancia que sea aceptable para el
paciente.
(Nursing
interventions
Classification)

Paciente
refiere
disminucin
y
control del dolor,
luego de realizadas
las intervenciones
de enfermera.

Utilizacin de agentes farmacolgicos para

disminuir o eliminar el dolor. (Nursing
interventions Classification)

1320

Acupresin

Aplicacin de presin firme y sostenida en

puntos determinados del cuerpo para
disminuir el dolor, producir relajacin y
prevenir o reducir las nauseas. (Nursing
interventions Classification)

2400

Asistencia
en
la
analgesia
controlada
por el paciente.

Facilitar el control por parte del paciente de

la administracin y regulacin de los
analgsicos.
(Nursing
interventions
Classification)

4920

Escucha activa

Gran atencin y determinacin de la

importancia de los mensajes verbales y no
verbales del paciente. (Nursing interventions

Nivel de dolor de
02ptos
segn
escala.

Paciente
redujo
gradualmente
la
ansiedad
a
un

cambios en el
estado
de
salud,
manifestado por
inquietud,
preocupacin
por tiempo de
hospitalizacin.

(00004) Riesgo
de
infeccin
relacionado con
defensas
primarias
inadecuadas
evidenciado por
lesiones en la
piel
en
hemiabdomen
izquierdo,
en
regin inguinal
izquierda
y
flictenas
en
regin anterior
de
pierna
izquierda.

ansiedad
hasta un
grado
controlable
luego de
realizadas
las
intervencion
es de
enfermera.

Paciente
disminuir
riesgo
infeccin

el
de

durante
su
permanencia
en
el
hospital.

estado de salud
1402

1902

Autocontrol de la
ansiedad

Control del
riesgo

Classification)
5270

Apoyo emocional

5820

Disminucin
ansiedad

5310

Dar esperanza

Facilitar el desarrollo de una perspectiva

positiva en una situacin dada. (Nursing
interventions Classification)

6520

Anlisis de la situacin
sanitaria

Deteccin de riesgos o problemas para la

salud por medio de historiales, exmenes y
dems
procedimientos.
(Nursing
interventions Classification)

6540

Control de infecciones

Minimizar el contagio y transmisin de

agentes infecciosos. (Nursing interventions
Classification)

3660

Cuidados
heridas

las

Prevencin de las complicaciones de las

heridas y estimulacin de la curacin de las
mismas.
(Nursing
interventions
Classification)

6550

Proteccin contra las

infecciones

Prevencin y proteccin precoz de la

infeccin en un paciente de riesgo. (Nursing
interventions Classification)

2300

Administracin
medicacion

Preparar, administrar y evaluar la efectividad

de los medicamentos prescritos. (Nursing
interventions Classification)

de

de

grado controlable.

Proporcionar seguridad, aceptacin y nimo

en momentos de tensin. (Nursing
interventions Classification)
la

de

Minimizar la aprensin, temor o presagios

relacionados con una fuente no identificada
de peligro por adelantado. (Nursing
interventions Classification)

Paciente
no
present riesgo de
infeccin,
heridas
cicatrizaron
y
granularon
favorablemente.

IV.- EJECUCION
4.1.-DOCUMENTACION DEL PLAN DE INTERVENCION DE ENFERMERIA
(SOAPIE)
FECHA Y

NOTAS DE ENFERMERIA

HORA

FIRMA Y POST
FIRMA

21/06/15

S: Paciente refiere tengo dolor intenso y tambin me arde

mucho

2:26am

O: Ingresa en camilla referida, LOTEP, quejumbrosa,

preocupada, llorosa, ha sufrido quemaduras de II grado
con agua caliente en hemiabdomen y regin inguinal
izquierda, flictenas en MMII.
A: Dolor Agudo relacionado con agente lesivo evidenciado
por taquicardia, taquipnea, mascara fascial y llanto.
Ansiedad relacionado con cambios en el estado de salud,
manifestado por inquietud, preocupacin por tiempo de
hospitalizacin.
Riesgo de infeccin relacionado con defensas primarias
inadecuadas evidenciado por lesiones en la piel en
hemiabdomen izquierdo, en regin inguinal izquierda y
flictenas en regin anterior de pierna izquierda.
P: Paciente referir alivio y control del dolor luego de
realizado las intervenciones de enfermera.
I:

(1400) Manejo del dolor

(2210) Administracin de analgsicos

(1320) Acupresin

(2400) Asistencia en la analgesia controlada por el

paciente.

E: Paciente refiere disminucin del dolor, pasa a tpico de

ciruga.

.
Guisella Aguilar Prez
CEP: 58896

5.-EVALUACION
5.1.-EVALUACION DEL PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA
1. La valoracin se realizo a travs de la observacin, entrevista al paciente y la historia
clnica, no se presento problemas durante la recoleccin de datos.
2. Los diagnsticos fueron formulados de acuerdo a la taxonoma Nanda II 2012 2014.
3. La planificacin de las intervenciones fueron en base a la priorizacin de los
diagnsticos y necesidades del paciente.
4. Se logro cumplir con todo lo planificado de acuerdo a cada una de las etapas del
proceso de atencin de enfermera.