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DATOS PERSONALES
Nombre y apellidos:
Fecha y lugar de nacimiento:
Edad:
Sexo:
Hombre _____
Mujer _____
Direccin:
Telfono casa:
Nivel de estudios:
Tel. trabajo:
Tel. mvil:
Ocupacin actual:
Sus labores, Obrero no cualificado, Obrero cualificado, Estudiante,
Dependiente, Administrativo, Cargo directivo, Funcionario, Funcionario
superior, Comerciante, Profesin liberal, Empresario autnomo.
Situacin laboral:Trabajo tiempo completo, Trabajo tiempo parcial, Estudiante, Ama de casa,
Parado con subsidio, Parado sin subsidio, Incapacidad laboral transitoria,
Invalidez total, Invalidez absoluta, Pensionista
Nivel econmico:
Hasta 300 euros netos/mes, entre 301 y 600 euros, 601-900 euros, 901-1.200
euros, 1.201-1.500 euros, 1.501-1.800 euros, 1.801-2.100 euros, 2.101-2.400
euros, 2.401-2.700 euros, ms de 2.700 euros.
Estado civil:
Nmero de hijos:
Embarazo actual:
NO _____
Tel. trabajo:
Tel. mvil:
Aparte de lo que ya me ha comentado, qu otros problemas dira que tiene usted? Cules de
estos le preocupan? (Establecer la gravedad de los diferentes problemas y el orden en que se
abordarn.)
Cul es su estado de nimo a lo largo del da, cmo se siente (triste, vaco, deprimido)? (En
nios y adolescentes el estado de nimo puede ser irritable.)
Cun intenso es este estado de nimo (0-10)? Cunto le dura? Con qu frecuencia le cambia
el estado de nimo a lo largo del da?
Se encuentra deprimido, abatido, triste o vaco la mayor parte del da casi todos los das?
Desde cundo se encuentra as? (Si el cliente dice no estar deprimido, preguntarle si otros le
han comentado que le ven deprimido, triste o lloroso.)
Sigue estando interesado o sigue disfrutando de las cosas que antes le gustaban? Qu cosas le
han dejado de interesar o gustar? Qu cosas le siguen interesando o gustando? Dira que ha
disminuido notablemente su inters o su capacidad de disfrutar de la mayora de las cosas que
antes le gustaban? Esta disminucin del inters o del placer se da la mayor parte del da, casi
cada da? (Si el cliente no informa de prdida de inters, preguntarle si otros le han comentado
que parece estar menos interesado en lo que antes le gustaba.)
Cuando algo bueno sucede, se siente mejor, aunque slo sea temporalmente?
Ha cambiado notablemente el nmero de actividades que acostumbraba a hacer? De qu
modo? De las cosas que haca antes, cules sigue haciendo y cules no?
Ha ganado o perdido peso durante este tiempo de nimo deprimido? Cuntos kilos? Estaba
intentando adelgazar o haciendo alguna dieta? Tiene ms o menos apetito? Come ms o
menos de lo habitual? Le pasa esto casi cada da?
dems?
En comparacin a antes de sentirse as, han aparecido o aumentado sentimientos de inutilidad?
Tiene estos sentimientos casi cada da? En que aspectos se siente intil? Querra cambiar
alguna cosa?
En comparacin a antes de sentirse as, han aparecido o aumentado sentimientos de
culpabilidad por cosas que ha hecho o ha dejado de hacer? Se dan estos sentimientos casi cada
da? De qu se siente culpable exactamente? Cun culpable se siente?
A veces, cuando alguien se encuentra muy mal, piensa repetidamente en la muerte o en que
sera mejor estar muerto. Es este su caso?
Ha pensado alguna vez en poner fin a su vida? Qu pensaba exactamente? Cules fueron los
motivos para pensar en poner fin a su vida? Si el problema es actual, explorar:
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Razn o razones para pensar en el suicidio (escapar de una situacin desesperada, llamar la
atencin y producir algn cambio interpersonal, vengarse).
Frecuencia y duracin de los pensamientos e impulsos de suicidio.
Actitud hacia los pensamientos/deseos de suicidio (rechazo, ambivalencia, aceptacin).
Control percibido sobre la accin/deseo de suicidio.
Factores que facilitarn o dificultarn el posible suicidio (familia, religin, consecuencias
caso de fallar el intento, irreversibilidad) e importancia de estos.
Bsqueda de soluciones y de apoyo social ante la situacin que ha conducido a pensar en el
suicidio.
Deseo de llevar a cabo un intento activo de suicidio.
Deseo de intento pasivo de suicidio [dejar la vida/muerte en manos del azar (p.ej., no mirar
al cruzar la calle) o evitar los pasos necesarios para salvar la vida (p.ej., un diabtico que
deja de tomar insulina)].
Ha hecho alguna vez planes de suicidio? Descrbamelos. Los llev a trmino? Qu motivos
le impulsaron a hacerlo? Explorar para cada intento cundo lo hizo, cmo, grado de letalidad,
intencin de morir asociada al intento, reacciones del cliente al no morir, reacciones de los
dems, si hubo ingreso, repercusiones posteriores, disponibilidad actual o futura del mtodo
ideado, sensacin de capacidad para llevar a cabo el intento.
Pasos dados para llevar a cabo el plan: ensayo imaginal del plan, preparacin real (p.ej.,
recoleccin de pldoras, consecucin de una pistola), nota de suicidio, preparativos finales ante
la anticipacin de la muerte (testamento, donaciones, seguros) y grado de encubrimiento del
plan de suicidio ante otras personas, incluido el terapeuta.
Alguno de sus familiares cercanos ha intentado alguna vez poner fin a su vida? Explorar.
Se siente tan triste que suele llorar ms de lo habitual en usted? Con qu frecuencia? Cunto
dura cada episodio de llanto? Tiene ganas de llorar, pero no puede aunque quiera?
Siente que su imagen fsica ha empeorado? Ha perdido inters en su aspecto personal?
Ha disminuido su deseo sexual? Ha disminuido la frecuencia de sus relaciones sexuales? Ha
disminuido su satisfaccin sexual? Explorar en qu medida.
En comparacin a antes de sentirse as, se siente ms irritable? Cunteme. Tiene ataques de
Cuando se siente triste o deprimido, qu cosas le pasan por la cabeza, qu cosas piensa o
imagina en esos momentos? Qu piensa de su vida? Qu piensa de su futuro? Tiene
pensamientos de desesperanza sobre el futuro?
Cuando se siente deprimido, intenta superarlo de alguna forma? Cmo?
Puede describirme un da normal desde que se levanta hasta que se acuesta?
Distimia
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Durante los 2 ltimos aos, ha estado deprimido, abatido, triste o vaco la mayor parte del da,
la mayora de los das? Cunteme cmo fue. (Si el cliente responde negativamente, preguntarle
si otros le han comentado que le ven deprimido, triste o lloroso.) (En nios y adolescentes, el
estado de nimo puede ser irritable y debe durar al menos 1 ao.)
Durante este periodo de sentirse deprimido, cree que durante la mayor parte del tiempo: a)
ha aumentado o disminuido su apetito? b) ha tenido dificultades para dormir o ha dormido
demasiado? c) se ha sentido muy cansado o con pocas energas para hacer las cosas? d)
ha perdido la confianza en s mismo, se ha infravalorado? e) ha tenido problemas para
concentrarse o tomar decisiones? f) se ha sentido desesperanzado?
Durante este periodo de sentirse deprimido, cree que durante la mayor parte del tiempo: a)
ha notado una prdida generalizada del inters o el placer en las cosas que antes le gustaban? b)
se ha aislado de los dems? c) ha tenido sentimientos de culpa rumiando sobre el
pasado? d) ha tenido sentimientos subjetivos de irritabilidad o de ira excesiva? e) ha
reducido su actividad, eficiencia o productividad? f) ha tenido problemas de mala memoria?
Durante este periodo de depresin duradera, cunto ha durado el mayor periodo de tiempo en
que se ha sentido bien?
Ha habido alguna poca en que se sintiera inusualmente animado, exaltado o eufrico Le dijo
alguien que estaba excesivamente eufrico o algo parecido? Cunteme cmo fue este periodo.
SI NO HA HABIDO PERIODOS DE EUFORIA: Ha habido alguna poca en que se sintiera
excesivamente irritable (con las consiguientes discusiones, gritos y peleas)? Le dijo alguien
que estaba especialmente irritable? Cunteme cmo fue este periodo.
Cundo fue la ltima vez que tuvo este periodo de euforia/irritacin? Cunto tiempo le dur
dicho periodo? Tuvo que ir al hospital?
Ha estado as ms de una vez? Cuntas dira usted?
Se siente actualmente en ese estado de euforia o irritabilidad? Desde cundo?
Con relacin al periodo ms reciente en que usted se ha sentido inusualmente eufrico/irritable
(o con relacin a este periodo actual en que usted se siente inusualmente eufrico/irritable, si es
el caso):
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Cree que hay algn problema o preocupacin que pueda estar influyendo en que usted se
sienta deprimido? Explorar problemas o preocupaciones con pareja, familia, hijos, amigos,
otras personas, trabajo, estudios, economa, salud.
Tiene usted algn problema personal o trastorno psicolgico que contribuya a que se sienta
deprimido? Explorar posibles problemas personales o trastornos psicolgicos (trastornos de
ansiedad, abuso/dependencia de sustancias, trastornos de alimentacin, trastornos de
personalidad lmite, histrinica, narcisista, evitativa y dependiente y, especficamente en los
nios, trastorno negativista desafiante, trastorno disocial y trastorno de dficit de
atencin/hiperactividad).
Cmo repercute el problema en los que le rodean? En su pareja? En sus hijos? En otros
familiares? En sus amistades? En otras personas?
Cmo repercute el problema en el trabajo? En los estudios? En las tareas de la casa?
Ha tenido que ser hospitalizado a causa de su problema? Cuntas veces y durante cuanto
tiempo?
Explica a los dems sus sentimientos depresivos? Con qu frecuencia? Qu les dice?
[Estar atentos a posibles consecuencias positivas derivadas del problema o consecuencias
negativas que se seguiran si se solucionara. Si se considera necesario, puede preguntarse:
Puede pensar en algo negativo que podra suceder caso de que su problema se solucionara?]
HISTORIA DEL PROBLEMA
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Cundo fue la primera vez que comenz a sentirse como se siente ahora? (Si hay episodios
manacos o hipomanacos y episodios depresivos, establecer la secuencia temporal.)
Cules de los siguientes hechos o circunstancias ocurrieron en los 6 meses anteriores al inicio
de su problema? (Especificar el hecho o circunstancia y establecer cundo ocurri respecto al
inicio del problema.)
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Ha habido periodos en que no haya tenido el problema? Si es as, cundo empez cada
periodo?, cunto dur? En qu se diferenciaron de los periodos en que tuvo el problema?
Qu sucedi para que el problema resurgiera otra vez?
Para cada profesional: En qu fecha aproximada lo visit? Cul le dijo que era su problema?
Qu explicacin le dio sobre el mismo? Qu tratamiento le aplic? (En caso de frmacos,
averiguar nombre y dosis.) Durante cunto tiempo? Qu resultados obtuvo? Hubo alguna
parte del tratamiento que considerara especialmente til? Hubo alguna parte del tratamiento
que considerara poco til? En qu medida cumpli usted con las prescripciones del tratamiento? Si abandon este, qu le hizo dejarlo?
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Qu otras cosas ha hecho para intentar solucionar su problema? (por s mismo, grupos de
autoayuda, naturistas, curanderos, familiares, amigos, sacerdotes). Qu resultados ha
conseguido?
A qu cree usted que se debe la falta de resultados o las recadas en sus intentos de solucionar
el problema?
Qu tratamientos est siguiendo actualmente para su problema? (Con quin o quienes, desde
cundo, qu explicaciones han sido ofrecidas sobre el problema, en qu consiste el tratamiento,
cmo est funcionando, qu piensa el cliente sobre el tratamiento, en qu medida cumple con el
mismo.) Est haciendo alguna otra cosa para intentar solucionar su problema?
Ha sido suya la iniciativa de buscar tratamiento psicolgico para su problema? [Si la iniciativa
no ha sido del cliente, averiguar, si no se sabe ya, de quin ha sido, a quin perturba el
problema (al cliente, a otra(s) persona(s) o a ambos?), en qu grado y por qu.]
Tiene usted alguna informacin sobre el tipo de tratamiento que suele aplicarse en problemas
como el suyo?
Tiene o ha tenido algn familiar o amigo problemas similares a los suyos? Quin y cundo?
Qu problemas exactamente? Qu se hizo para solucionarlos? Qu resultados se
obtuvieron?
Qu opinan las personas allegadas a usted respecto a que siga un tratamiento psicolgico?
Quines estn dispuestos a ayudarle? Hay alguna persona que podra interferir en la solucin
del problema?
Qu recursos personales posee usted que pueden serle tiles para resolver su problema?
(constancia, estrategias de relajacin, saber ver las cosas de forma realista, confianza en la
propias capacidades, etc.). Cite otros aspectos positivos que usted cree que tiene o que los
dems creen que tiene.
Cree que intentar resolver su problema o solucionar el mismo puede interferir en sus relaciones con los dems (pareja, familia, amigos, conocidos, compaeros de trabajo)? Cree que
puede crearle dificultades personales? Cree que puede hacerle perder ciertas ventajas que
ahora tiene? (Si la respuesta es afirmativa en algn caso, es as, preguntar: de qu modo?.)
Como medio complementario para descubrir otros posibles trastornos actuales, puede
preguntarse al cliente lo siguiente:
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(Aparte de las medicinas que toma para su problema,) est tomando alguna medicacin para
la ansiedad, insomnio o cualquier tipo de problema emocional? Si es as, cul? En qu dosis?
Desde cundo? Cul es el motivo? Cmo le est yendo?
(Aparte de las medicinas que me ha dicho que tom,) ha tomado alguna vez medicacin para
la ansiedad, insomnio o cualquier tipo de problema emocional? Si es as, cundo? Qu tipo y
en qu dosis? Durante cunto tiempo? Cul fue la razn? Cmo le fue?
rea legal. Posibles contactos con el sistema legal o judicial (como litigante, encausado o
condenado) o posibles problemas con la polica.
Quiere usted aadir o comentar algo ms a lo que hemos hablado hasta aqu?
Dgame cualquier duda que pueda tener o cualquier cosa que no le haya quedado clara.