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1.2.

Conclusin de la valoracin de enfermera: redaccin situacin


problema

J.L.H.M se encuentra en el servicio de medicina del Hospital Regional Las Mercedes en la


cama # 01; adulto mayor de 45 aos de edad, sexo masculino, despierto, desorientado en
tiempo y espacio, facie decado, indiferente, quejumbroso, con tendencia al llanto; posicin
decbito dorsal; adelgazado; piel y mucosas secas; al interrogatorio solo responde su nombre
con dificultad, quejumbroso y con llanto. Al control de las funciones vitales se obtuvo los
siguientes datos: P/A: 140/ 80 mmHg, FC: 115 x,
FR: 22x,
T: 39C, StaO2:
98%, PESO:
45Kg,
TALLA: 1.75 cm, IMC: 14.69,
Al examen fsico se observa cabello grasoso, piel sudorosa y pegajosa con mal olor ; al tacto
caliente, facie rubicunda; conjuntivas y piel plida ++/+++;sonda nasogstrica; asimetra facial
en hemisferio izquierdo; cavidad bucal , mucosa plida, dientes cariados, ausencia de dientes
en maxilar superior, lengua saburral, mal olor y acumulo de secreciones blanquecinas ; buen
pase de aire en campos pulmonares; va endovenoso perifrica con llave de tres vas endorso
de mano derecha para administracin de terapia medicamentosa; abdomen blando depresible,
a la auscultacin ruidos hidroareos disminuidos; regin lumbar a la puo percusin, expresin
facial de dolor; genitales presencia de paal hmedo, orina escasa y oscura ; en hemisferio
izquierdo hemiplejia, miembro inferior izquierdo edema ++/+++en hemisferio derecho
hemiparesia con movimientos descoordinados, miembro inferior derecho catter central de alto
flujo en arteria femoral; uas de manos y pies largas, sucias.
En la entrevista familiar su esposa refiere que: mi esposo siempre tiene su dolor de espalda
en la parte baja, cada vez que volteo y le toco esa parte se queja, ser tambin por lo que hay
das que no orina, a veces responde otras cosas, llora todos los das nos refiere tambin
que despus del infarto cerebral que sufri hace tres meses ha quedado postrado en cama, ya
no tiene fuerzas para mover ni piernas, ni brazos; y con angustia nos comenta yo soy la
nica que lo cuida, mis hijas viven lejos, yo sufro de dolor en mi espalda y ya no puedo ni
cambiarlo de posicin, anteriormente me diagnosticaron de hipertensin arterial y desde ah
tambin siempre sufro de dolor de cabeza

SITUACION PROBLEMA
Paciente O.F.A. se encuentra hospitalizado en el Servicio de Mujeres en el Hospital Regional Docente las
Mercedes en la cama N 15, Adulto Mayor, sexo femenino de 79 aos de edad, se encuentra posicin
semi fawler, despierta ,con fascia decada, adelgazada, con piel plida con +/+++, piel y mucosas orales
secas, colaboradora al interrogatorio; al control de funciones vitales: T=38.2 0C, F.C=110x,F.R=28x
,P.A=140/70mmHg,SATO2=95%,Peso=38kg,Talla=1.45cm, IMC=18, HGT= 85 gr/dl.
Al examen fsico se observa: Piel sudorosa, caliente al tacto ,Cuero cabelludo grasoso con mal olor, con
presencia de secrecin en la parte de la carncula lagrimal en ambos ojos, con cnula binasal a 5 litros por
minuto FiO2 de 42%; cavidad bucal con ausencias de algunas piezas dentarias, dientes cariados, a la
auscultacin de campos pulmonares crepito difusos, sibilancias, a esfuerzo fsico y al hablar agitada,
disneica, tos exigente sin expectoracin; con va perifrica en miembro superior derecho perfundiendo
NaCl 0,9%o x 1000 CC. 7 gotas por minuto para tratamiento; abdomen plano con ruidos hidroelctricos
presentes no dolorosa a la palpacin, con miccin espontanea, presencia de paal hmedo, miembros
inferiores edematizados +/+++; con acortamiento de miembro inferior izquierdo, rotacin externa y
limitacin funcional a la flexin y extincin, a la movilizacin quejambrosa, llorosa.
Al interrogatorio la paciente manifiesta estoy fastidiada, incomoda, preocupada por que no se si voy a
quedar bien y poder hacer mis cosas que hacia normalmente a diario,1 mes que estoy hospitalizada y no
mejoro, su hijo refiere mi mam se call de la moto taxi y desde ah comenz su incomodidad y dolor
para caminar; nosotros somos 3 hermanos de los cuales nos turnamos para cuidarla en el hospital; nos
dividimos los gastos que el SIS no tiene; preferimos cambiarle el paal en vez de colocarle la chata,
se queja de dolor; ya son 5 das que no quiere comer o come poquito; no puede descansar por las
noches por la preocupacin, dolor; estamos esperando que la operen y la recuperacin de mi mam para
que ya est en casa.
Con diagnstico mdico:
EPID infectada
ITU en tratamiento
Fibrosis Pulmonar
Fractura de Cadera
Hipertensin Arterial no controlada
Actualmente recibe el siguiente tratamiento
Reposo relativo en ngulo de 45o
Control de Funciones Vitales ms Balance Hdrico Estricto
Dieta blanda hiposdica ms hipoglcidas vt. 800
NaCl 0.9%o x1oooCC. 7gotas por minuto.
Meropenen 500mg EV. C/8 horas
Clindamicina 60mg EV. c/8 horas
Omeprazol 40mg EV. C/24 horas
Enalapril 20mg VO.C/12 horas
Anolodipino 5mg VO. C/24 horas
Lactulosa 15 CC. VO. C/8 horas
Metamizol 1gr. Por si fuera necesario en temperatura elevadas. (T 38.2C.)
Con resultados de anlisis:
HEMOGRAMA 19/05/2015
HEMATOCRITO..39%
HEMOGLOBINA12.9 g/dl
GLOBULOS BALNCOS.8, 500 xmm3
TIEMPO DE COAGULACION..5
TIEMPO DE SANGRIA.3
GRUPO FACTOR RHO +
EXAMENES MICROSCOPICOS 13/05/2015
LEUCOSITOS2-30xcampo
HEMATIES.0, 3 x campo
CLULA EPITELIAL0-3 x campo

SITUACION PROBLEMA:
Paciente E.T. S. Se encuentra hospitalizado en el servicio de medicina varones en el Hospital Regional
Docente las Mercedes ,en la cama n 07, adulto mayor de 74 aos de edad, sexo masculino , despierto
,desorientado en tiempo espacio y persona,con facie decaida,indiferente,posicin de lateral izquierdo,
robusto ,piel y mucosas secas ,al llamado no responde.
Al control de funciones vitales :presin arterial : 140/90 mmHg,temperatura::36.5 ,frecuencia cardiaca : 78 x
",frecuencia respiratoria :22x ",saturacin de oxigeno : 92 %, Talla: 1.60 Peso: 75 kg IMC:
Al examen fsico se observa: cabello desalineado, grasoso, piel sudorosa con mal olor, con sonda nasogstrica,
asimtrica facial a predominio en izquierdo, afasia en la cavidad oral ausencia de piezas dentarias, legua
saburral, sialorrea excesiva. Va perifrica permeable en miembro superior derecho, per fundiendo el NACL
9% 1000 CC a 15 gotas.
A la auscultacin de campos pulmonares, crepitantes, roncantes difusos a predominio izquierdo, abdomen
blando depresible no doloroso, con hemiparesia izquierda y disminucin del tono muscular, en genitales sonda
Foley conectado a bolsa colectora, con paal, uas largas, sucias.
Al interrogatorio la esposa refiere estoy preocupada por el estado de salud de mi esposo, no s porque a mi
esposo le volvi a dar un derrame, me siento cansada porque soy yo la nica que cuida a mi esposo, no
reconoce a ningn familiar que viene a visitarlo.
Con Diagnostico medico de:
1. ACV isqumico.
2. hipertensin arterial.
3. neumona adquirida en la comunidad.
TRATAMIENTO:
Reposo
Nada por va oral
Control de funciones vitales + balance hdrico
NACL 9 %x 1000cc 30 gts x min
omeprazol 40 mg EV c/24horas
Ceftriazona 1gr EV c/24 horas
Diazepan 10 gr EV para convulsiones
Captropil 25 gr si p/a 100/100mmHg
EXAMENES CLNICOS:
HEMOGRAMA 19/05/2015

HEMATOCRITO..42.70%
HEMOGLOBINA14.5 G/DL
GLBULOS BLANCOS.8, 500XMM3
TIEMPO DE COAGULACIN..5
TIEMPO DE SANGRIA.3
GRUPO FACTOR RHO +