(RP) Guzobad Andrea

Proyecto Final Integrador
Procedimientos de Adquisicin Tomogrfica para

Planificaciones de Tratamientos de Radioterapia
Alumno: Andrea Vernica Guzobad
Dependencia en donde se realizaron las prcticas:

Instituto Angel H. Roffo
Tutor: Gustavo Snchez
Carrera de Diagnstico por Imgenes, Escuela de

Ciencia y Tecnologa, UNSAM, Julio de 2006
Indice
1.Introduccin
2. La tomografa Computada
2.1 Principios de Funcionamiento
2.2 Usos de la TAC
2.3 Modos de Funcionamiento
2.4 Nomenclatura
2.5 Parmetros de Estudio
3. Radioterapia
3.1 Introduccin
3.2 Etapas del Proceso Radioterpico
4. Definicin del los Volmenes
4.1 El volumen bruto del tumor. Gross tumour volume (GTV),
4.2 El volumen clnico del objetivo. Clinical target volume (CTV)
4.3 El volumen interno del objetivo. Internal target volume (ITV)
4.4 El volumen del objetivo de la planificacin. Planning target
volume (PTV).
4.5 Los rganos en riesgo. Organs at risk
5. Dispositivos de Inmovilizacin y posicionamiento
5.1 Distintos dispositivos de posicionamiento
5.2 Dispositivos de fijacin de cabeza
6. Diferenciacin entre los Protocolos Dicom y los Protocolos

Scanning
7. PROTOCOLOS PARA TOMOGRAFIAS DE PLANIFICACION DE
TRATAMIENTOS DE RADIOTERAPIA
7.1 INDICACIONES GENERALES
7.2 Indicaciones para realizar una TAC de planificacin de cerebro
7.3 Indicaciones para realizar una TAC de planificacin de cabeza y
cuello
7.4 Indicaciones para realizar una TAC de planificacin de mama
7.5 Indicaciones para realizar una TAC de planificacin de trax y
cuello
7.6 Indicaciones para realizar una TAC de planificacin de abdomen
7.7 Indicaciones para realizar una TAC de planificacin de prstata
7.8 Indicaciones para realizar una TAC de planificacin de recto
8. PROTOCOLOS DE REALIZACION DE TAC PARA PLANIFICACION
3D CON FORMATO DICOM
8.1 Generalidades
8.2 Protocolo de TAC en mama
8.3 Protocolo de TAC en Prstata
8.4 Protocolo de TAC en Parrilla Costal
8.5 Protocolo TAC en Recto
8.6 Protocolo de TAC de Cabeza y Cuello
8.7 Protocolo de TAC en Pulmn y Mediastino
8.8 Protocolo de TAC en Abdomen
8.9 Protocolo de TAC en Pelvis
9. Conclusiones
10.Bibliografia.
1.Introduccin
Este proyecto est orientado al proceso de adquisicin de las imgenes
tomogrficas para el tratamiento de radioterapia, y del papel del tcnico en
diagnstico por imgenes durante el mismo.
El proceso empieza con el diagnstico del
decisin de si tratar o no
continuar
con la
con
paciente, seguido por
la
radiacin. Esto lleva a la decisin
de
planificacin del tratamiento
utilizando una tcnica
particular, protocolo o arreglo, que tratar sobre como
obtener las
imgenes, que entonces es seguido por un posicionamiento del paciente

especfico o procedimiento de inmovilizacin. Este componente es muy
importante, ya que toda informacin de la planificacin del tratamiento se
debe obtener con el paciente en la posicin del tratamiento, tanto que el
posicionamiento del
paciente se pueda reproducir fcilmente da a da.
Como parte del proceso de obtencin de las imgenes
varias marcas de
referencia se deben colocar en el paciente (fiduciales). Esto se puede hacer

antes de obtener la imagen, utilizando marcadores radio-opacos que se
vern en las imgenes para posiciones de referencia del rayo durante el
proceso de la planificacin. Estas marcas en la piel se utilizan tpicamente
para definir un isocentro predeterminado en el paciente. La adquisicin de
las imgenes depender tambin del tipo de tomgrafo que se utilice, por
ejemplo, si contamos con un equipo con un gantry de aro ancho, podremos
utilizar determinados dispositivos de inmovilizacin, pero si contamos con
un aro angosto, quizs no podamos hacerlo.
El grado de acierto del tratamiento de radioterapia, la reproducibilidad y la
exactitud del calculo, dependen de cmo se adquieran estas imgenes, que
dependen de todos los factores antes enunciados, y principalmente del
tcnico en diagnostico por imgenes, ya que los errores o las
incertidumbres grandes en esta etapa sern arrastrados a lo largo
del
proceso entero del tratamiento.
Una vez que se han obtenido los datos externos apropiados del contorno o
la imagen, estas deben pasar al planificador para que el onclogo pueda
delinear
los volmenes del objetivo y rganos en riesgo, o sea lo que
quiere irradiar y lo que quiere proteger.

Con esta informacin, se determinar el mejor arreglo del rayo para cubrir el
volumen del objetivo adecuadamente y aminorar la dosis a tejidos normales
crticos. Esto incluir una eleccin de direcciones de rayo y una eleccin de
colimacin. Una radiografa
digitalmente reconstruida (DRR) puede ser
generada para permitir el chequeo de comprobacin con imgenes

obtenidas durante el tratamiento. Con esto completado, se realiza un clculo
de dosis. La distribucin de la dosis entonces se evala y se confirma si el
volumen del objetivo de la planificacin (PTV) se cubre adecuadamente y si
los tejidos normales son limitados a dosis aceptables. Luego de la
evaluacin del tratamiento y de la aceptacin del mismo se pasa a la
marcacin y verificacin. (fig.I)
Diagnosis
Decisin de tratar
Referir
nuevamente
al Fsico
No
Indicaciones
para
Radioterapia
S
Directivas de tratamiento
Protocolos de Tratamiento
Posicionamiento e inmovilizacin
Adquisicin de los datos anatmicos
del paciente:
Imgenes tomogrficas
Contornos
Protocolos para
la adquisicin
Modelo Anatmico:
Delineamiento del volumen del
objetivo / tejido normal
Tcnica: Definicin
del arreglo del rayo
Clculo de dosis
Evaluacin del plan
Optimizacin
Aprobacin del plan
(prescripcin)
Concentraciones de
dosis para tejido
normal y objetivo
No
Si
Implementacin del Plan:
Simulacin
MU/calculo del tiempo
Transferencia del plan a la maquina
de tratamiento
Protocolos para
transferencia de
datos
Verificacin del tratamiento:

Imagen portal electrnica
Dosimetra in vivo
Entrega del tratamiento
6
Fig.I. Pasos en el proceso radioterpico. Technical Reports SeriEs No.430
2.La tomografa computada

Es un mtodo de diagnstico mdico que permite obtener imgenes del
interior del cuerpo humano mediante el uso de los Rayos X, a manera de
rebanadas milimtricas transversales, con el fin de estudiarlo en detalle.
2.1. Principios de funcionamiento
El tubo emite un haz muy fino de rayos X. Este haz incide sobre el objeto
que se estudia y parte de la radiacin del haz lo atraviesa (Fig.2). La
radiacin que no ha sido absorbida por el objeto, en forma de espectro, es
recogida por los detectores. Luego el emisor del haz, que tena una
orientacin determinada, (por ejemplo, estrictamente vertical a 90) cambia
su orientacin (por ejemplo, haz oblicuo a 95). Este espectro tambin es
recogido
por
los
detectores.
El
ordenador
'suma'
las
imgenes,
promedindolas. Nuevamente, el emisor cambia su orientacin (segn el

ejemplo, unos 100 de inclinacin). Los detectores recogen este nuevo
espectro, lo 'suman' a los anteriores y 'promedian' los datos. Esto se repite
hasta que el tubo de rayos y los detectores han dado una vuelta completa,
momento en el que se dispone de una imagen tomogrfica definitiva y
fiable.
Una vez que ha sido reconstruido el primer corte, la mesa donde el objeto
reposa avanza (o retrocede) una unidad de medida y el ciclo vuelve a
empezar. As se obtiene un segundo corte (es decir, una segunda imagen
tomogrfica) que corresponde a un plano situado a una unidad de medida
del corte anterior.
A partir de todas esas imgenes transversales (axiales) un computador
reconstruye una imagen bidimensional que permite ver secciones del objeto
de estudio desde cualquier ngulo. Los equipos modernos permiten incluso
hacer reconstrucciones tridimensionales.
Fig.II. Funcionamiento de un tomgrafo.
2.2 Usos de la TAC

La TAC, es una exploracin o prueba radiolgica muy til para la
estadificacin o estudio de extensin de los cnceres, como el cncer de
mama, de pulmn y de prstata. Incluso para la simulacin virtual y
planificacin de un tratamiento de cncer con radioterapia es imprescindible
el uso de imgenes en tres dimensiones que se obtienen de la TAC.
2.3 Modos de Funcionamiento
1 Generacin: El tubo de RX y un detector en posiciones opuestas
recorren una zona determinada, realizando los clculos de atenuacin
correspondientes a esa zona, rotan ambos y recorren otra zona sobre el
mismo eje realizando los clculos de esta zona y repiten el proceso hasta
conseguir los clculos correspondientes a un ngulo de 180 sobre el
mismo eje. (Fig. III.)
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Los tiempos de barrido por corte eran de 4 a 5 minutos.
Fig. III. Funcionamiento de un tomgrafo de Primera Generacin
2 Generacin: Treinta detectores opuestos al tubo de Rx, reducen el

nmero de rotaciones de 180 a 6 por cada barrido, lo que a su vez reduce el
tiempo total del barrido entre 20 y 60 segundos. (Fig. IV.)
Fig. IV. Funcionamiento de un tomgrafo de Segunda Generacin.
3 Generacin: La principal limitacin
de los sistemas de imagen de
segunda generacin era el tiempo de exploracin, debido al complejo

movimiento mecnico de la traslacin-rotacin y a la enorme masa que
constitua el gantry. Esta limitacin fue superada por los sistemas de imagen
de tercera generacin. En estos sistemas, la fuente y el conjunto de
detectores giran alrededor del paciente. Debido a que slo son unidades
con rotacin, los sistemas de imagen de tercera generacin pueden producir
una imagen en menos de 1 segundo.
El sistema de imagen de TC de tercera generacin utiliza un ordenamiento
curvilneo que contiene muchos detectores y un haz en abanico. El nmero
de detectores y el espesor del abanico del haz, entre 30 y 60, son
sustancialmente superiores a los de los sistemas de imagen de segunda

generacin.
En los TC de tercera generacin, el haz de radiacin y el
conjunto de detectores ven todo el paciente en todo momento.

El ordenamiento de detectores curvilneo describe una trayectoria con una
longitud constante entre la fuente y el receptor, lo que supone una ventaja
para una buena reconstruccin de la imagen. Esta caracterstica del
ensamblaje de los detectores de tercera generacin permite tambin una
mejor colimacin del haz de rayos X que reduce el efecto de la radiacin
difusa. (Fig. V).
Una de las principales desventajas de los sistemas de imagen de tercera
generacin es la aparicin ocasional de artefactos en anillo. Cuando un
detector o banco de detectores no funciona, la seal adquirida o su
ausencia ocasiona un anillo en la imagen reconstruida. Las correcciones del
software en los algoritmos de reconstruccin de la imagen minimizan estos
artefactos.
Fig. V. Funcionamiento de un tomgrafo de Tercera Generacin.
4 Generacin: El diseo de los sistemas de imagen de TC de cuarta

generacin incorpora una configuracin de giro estacionario. La fuente de
rayos X gira pero el conjunto de detectores no.
La deteccin de la radiacin se consigue con un ordenamiento de
detectores fijo, que contiene hasta 4.000 elementos individuales. El haz de
rayos X tiene forma de abanico con caractersticas similares a los haces de
radiacin de la tercera generacin. Estas unidades pueden obtener
imgenes en menos de un segundo, disponen de adecuacin variable del
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grosor de seccin y presentan las posibilidades de manipulacin de

imgenes de los sistemas de imgenes precedentes. (Fig. VI y VII).
El ordenamiento de detectores fijos de los sistemas de imagen de TC de
cuarta generacin no se acompaa de una trayectoria constante del haz de
radiacin desde la fuente hasta todos los detectores, pero permite que cada
detector sea calibrado y su seal normalizada para cada imagen, tal y como
era posible con los sistemas de imagen de segunda generacin. Los
sistemas de imagen de cuarta generacin no suelen producir artefactos en
anillo.
La principal desventaja de los sistemas de imagen de TC de cuarta
generacin es la dosis que recibe el paciente, que es algo mayor que con
otros sistemas de imagen. El costo de estos sistemas tambin puede ser
algo mayor debido a que contienen un gran nmero de detectores y
componentes electrnicos asociados.
Aunque se han realizado mltiples comparaciones en cuanto a la calidad de
la imagen, no es posible generalizar, ni es fcil decidir claramente cul
proporciona mejor imagen. Gran parte de la calidad final de la imagen
depende de los procesos matemticos de reconstruccin, y estas tcnicas
evolucionan en forma continua.
Fig. VI y VII. Funcionamiento de un tomgrafo de Cuarta Generacin.
5 Generacin: El continuo desarrollo en el diseo de los sistemas de

imagen de TC promete mejoras adicionales en la calidad de la imagen con
menores dosis para el paciente. Algunos incorporan novedades en el
11
movimiento del tubo de rayos X o del conjunto de detectores o de ambos.

Ninguno de estos diseos ha sido denominado como el diseo de la quinta
generacin, ya que la TC helicoidal es el principal candidato.
La TC Helicoidal se trata de un equipo de TC dotado con un sistema de
rotacin constante, para lo cual dispone de un sistema de roce o escobillas
que mantienen la conexin elctrica entre las fuentes de alimentacin
elctrica y el tubo y los dems componentes que giran durante el disparo.
Estos
aparatos
tienen
la
capacidad
de
realizar
cortes
axiales
convencionales, adems de poder realizar exploraciones helicoidales.

Para realizar una exploracin helicoidal se combinan a la vez el movimiento
rotatorio del tubo y el movimiento de desplazamiento de la mesa durante el
barrido, con lo que se consigue una adquisicin volumtrica. (Fig. VIII)
Las imgenes solapadas en este caso no son producto de mayor radiacin
sobre la zona, sino que son producto de un complejo proceso matemtico.
Al factor de desplazamiento se le denomina pitch.
Cuanto mayor es el valor del pitch, ms estiradas estaran las espirales,
mayor sera su cobertura, menor la radiacin del paciente, pero menor sera
la calidad de las imgenes obtenidas
Ventajas de la TC helicoidal:
*Evita discontinuidad entre cortes. Esto es esencial en Radioterapia, ya que
al no tener discontinuidad, cuando se reconstruye el volumen a partir de los
cortes, podemos planificar con mayor exactitud el tratamiento.
*Reduce el tiempo de exploracin
*Posibilita las exploraciones con menor cantidad de contraste i.v.
*Posibilita la reconstruccin multiplanar de imgenes.
*Mejora la calidad reconstruccin tridimensional.
*Permite la Angio-TC.
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Fig VIII. Funcionamiento de un tomgrafo Helicoidal.
2.4 Nomenclatura
Hablamos de Centro de Ventana o de Amplitud de ventana cuando nos
referimos a las escalas de grises o al contraste de la imagen.
La Ventana es aquello que se refiere a la gama de densidades cuyos
nmeros Hounsfield referidos a los tejidos del cuerpo humano, van desde el
-1000 hasta el +1000 pasando por el 0 que es el que corresponde a la
densidad del Agua, tomada como referencia. El -1000 corresponde al aire y
el +1000 corresponde al hueso. Estos valores mximos o mnimos, pueden
variar en funcin del equipo. Cuando se correlacionan la UH con la
densidad electrnica relativa se genera una curva de calibracin (propia
para cada tomgrafo) que, introducida en el programa de planificacin en
radioterapia permite un clculo exacto de la distribucin de dosis punto a
punto.
Si colocamos el Centro de la Ventana arriba y su amplitud es pequea,
estaremos potenciando la visualizacin de las zonas ms densas y
prcticamente no visualizaremos las partes blandas. Si por el contrario lo
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colocamos abajo, y tambin con poca amplitud, potenciaremos la

visualizacin de las partes blandas y no seremos capaces de visualizar bien
las densidades altas. (Hueso, metal, etc.) (Fig. IX)
Pueden hacerse combinaciones de todo tipo, ampliando la ventana o
disminuyndola, subiendo o bajando su centro, de tal forma que nos permita
visualizar las estructuras que nos interesen, teniendo en cuenta que hemos
adquirido todos los datos digitalmente, por lo que podemos manipularlos
segn lo necesitemos.
Fig IX. . Centro de ventana.
14
2.5 Parmetros de Estudio

Grosor de corte
Determina el volumen del voxel o, lo que es lo mismo la anchura del corte.
Se mide en mm.
Intervalo
Determina la distancia entre un corte y otro.
Puede dejarse una gran distancia entre un corte y otro lo que nos dejara
zonas sin estudiar, pero tambin se pueden hacer cortes solapados o
continuos. P.ej.: Un grosor de 10mm con un intervalo de cada 10mm sera
un estudio con cortes seguidos sin dejar zonas sin estudiar. En radioterapia,
no podemos dejar zonas sin estudiar, podemos variar el ancho de corte, por
ejemplo cortes ms finos en la zona de la patologa, y cortes un poco ms
gruesos hasta completar la zona a estudiar.
Con un grosor de 5mm, y un intervalo de cada 3mm, nos dara como
resultado un estudio con imgenes solapadas de un corte sobre otro, lo cual
nos permitira hacer una buena reconstruccin 3D. La parte negativa es que
estaramos irradiando algunas zonas por duplicado.
El intervalo est relacionado directamente con el movimiento de la mesa.
Campo de visin (F O V = Field of view)
Determina el dimetro del corte y depende de la zona de estudio.
Cuanto ms amplio sea el FOV ms pequea se ver la imagen en la
pantalla que al ampliarla perder resolucin.
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3. Radioterapia
3.1 Introduccin
La radioterapia consiste en la utilizacin de radiacin para la destruccin de
clulas tumorales. Al interferir con el ciclo celular, es muy efectiva en la
eliminacin de clulas con alta tasa de crecimiento, pero tambin llega a
interferir con el tejido celular normal adyacente al sitio de radiacin, lo cual
causa importantes efectos secundarios, que en muchos casos limitan su
uso y producen complicaciones en el tratamiento.
La mayora de los tratamientos mdicos consisten en un fino balance entre
la eliminacin de la enfermedad de la manera ms efectiva y evitar en lo
posible los efectos no deseados sobre los tejidos normales y el
funcionamiento del organismo en general.
En el caso de la radioterapia, el xito depende de la dosis de radiacin y el
volumen de tejido irradiado. El uso de dosis altas puede aumentar la
capacidad de curacin de diferentes tumores, pero la mayora de los
pacientes sufrirn efectos secundarios indeseables. Por otra parte, la
utilizacin de dosis lo suficientemente bajas para evitar efectos secundarios
lleva a la falla en la curacin de muchas neoplasias.
Toda la investigacin en el campo de la radioterapia est orientada a
maximizar las posibilidades de curacin, al mismo tiempo que se minimizan
los efectos secundarios.
Las demandas de la radioterapia moderna han creado la necesidad de un
planeamiento exacto previo a la realizacin del tratamiento, con el fin de
optimizar la exposicin radiolgica, esto es, asegurar que la dosis de
radiacin por volumen tumoral sea la mxima posible y a tejidos normales
se mantenga lo ms baja posible, sin comprometer los resultados de la
terapia.
16
A partir de la llegada de la tomografa computarizada, en 1970, como

herramienta complementaria en el tratamiento de pacientes en radioterapia,
su rol en la planeacin de la misma ha sido ampliamente reconocido
(Fig. X.).
Se implement desde entonces y principalmente en la ultima dcada un

mtodo de simulacin teraputico, que permite evaluar, por medio de
imgenes digitales, el campo irradiado, haciendo posible la definicin exacta
de los contornos de los rganos o tejidos blanco, y la proteccin de las
estructuras subyacentes que no se desea irradiar.
Fig. X. Planificacin de un tratamiento radioterapico, basado en una tomografa.
3.2 Etapas del proceso radioterpico
PRIMERA VISITA: En esta visita el mdico elaborar una historia clnica en

la que incorporar las exploraciones que le hayan practicado al paciente,
realizar una exploracin fsica general y del rea enferma. Es posible
adems que se solicite algn exmen adicional si se considerara necesario
para completar el estudio. Se le explicar en lneas generales cul va a ser
el plan de tratamiento previsto, en cuanto a duracin, das que tiene que
acudir, efectos posibles, etc.
Cabe hacer una aclaracin, en cuanto a las marcas en la piel del paciente,
dependiendo de la modalidad de trabajo, estas marcas pueden realizarse
previamente a la adquisicin de las imgenes tomogrficas, y luego encima
de ellas colocarse los fiduciales, y as realizar la adquisicin, o puede
hacerse la adquisicin, marcando al paciente con un marcador indeleble, y
sobre la marca los fiduciales, y luego sobre la base de esas imgenes,
17
realizar uno o varios tatuajes definitivos, que sern luego tomados como el
origen de todos los desplazamientos, para ubicar la patologa en los tres
ejes, una cierta distancia en Y, una en X, y una en Z.
PLANIFICACIN DEL TRATAMIENTO: El estndar de la planificacin es

realizarla en tres dimensiones con simulacin virtual. Para ello, es preciso
realizar al paciente una tomografa en una posicin determinada que ser la
misma durante el tratamiento.
El xito de la radioterapia y la minimizacin de los efectos secundarios
dependen entre otras cosas del correcto posicionamiento del paciente,
mediante el uso de dispositivos de inmovilizacin, la correcta identificacin
del objetivo, mediante el uso de mtodos de imagen anatmicos y
funcionales avanzados, la visualizacin de estructuras blanco con respecto
a otras estructuras en 3-D, el delineamiento detallado y exacto del contorno
tumoral y el clculo exacto de la dosis de radiacin requerida para cada tipo
de tejido.
Entre los objetivos especficos de la adquisicin de estas imgenes
se
encuentran la determinacin y clculo concreto del volumen de tejido que se

irradiar y los rganos en riesgo (fig. XI); el delineamiento y la diferenciacin
exacta de los bordes de la masa tumoral o del rgano; la conservacin y
cuidado de tejidos radiosensibles cercanos, y el clculo de la distribucin
corporal de las dosis de radiacin, gracias al modelo 3-D del paciente.
Fig. XI. Delineamiento del volumen a irradiar y determinacin de los rganos en riesgo.
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Durante la adquisicin de las imgenes, el paciente se acuesta en la camilla

del tomgrafo, la cual debe ser plana y rgida, (lo cual es muy importante ya
que luego, en el simulador, o en el acelerador lineal tendr que conservar la
misma posicin, y esto no se conseguira si la camilla fuera curva) y el
tcnico toma mltiples imgenes de la regin de inters. La adecuada
inmovilizacin del paciente y la capacidad de corregir los cambios de
posicin diariamente son factores reconocidos como esenciales para la
exactitud y xito de la terapia; por esta razn, se debe utilizar en el
tomgrafo
una mesa para posicionar al paciente, que sea igual a la
utilizada en la mquina de terapia real.

Los simuladores tienen la habilidad de imitar la mayora de las geometras
de los rayos accesibles en unidades de tratamiento y para representar los
campos resultantes del tratamiento en radiografas o bajo exmen
fluoroscpico del paciente. Ellos consisten en un gantry y una mesa
semejante a las que se encuentran en unidades de tratamiento, con la
excepcin que la fuente de radiacin en un simulador es un tubo diagnstico
de rayos X. El resultado es un equipo diagnstico de alta calidad con un
contraste limitado de tejido blando pero con una excelente imagen sea y
de agentes con alto Z. Un equipo de fluoroscopa se puede incluir tambin
y sera utilizado desde una consola para ver la anatoma de los pacientes y
para modificar la colocacin del rayo en tiempo real.
Con las imgenes de la tomografa digitalizadas en un ordenador, se
delimitan las reas a tratar y los rganos crticos. Con la aplicacin
informtica, se aaden los haces de fotones, la intensidad del haz, y se
reconstruyen los volmenes de las reas delimitadas. El mismo programa
informtico nos facilita unas radiografas digitales reconstruidas (DRR), que
son virtuales, y que reproducen la imagen del campo de tratamiento que
formara el haz de fotones, si realizsemos una radiografa real. (fig. XII)
19
Fig. XII. Una DRR con un BEV (Beams Eye View) superpuesto para un campo lateral de
tratamiento de prstata.
Beams eye views (BEVs) son las proyecciones de los ejes del rayo para el
tratamiento, los lmites de campo y estructuras delineadas a travs del
paciente en correspondencia con el plano virtual, que con frecuencia se
superponen con las DRRs correspondientes, teniendo como resultado una
representacin de una radiografa de simulacin. La forma del campo se
determina con respecto a ambos, la anatoma visible en la
DRR y las
estructuras delineadas proyectadas por las BEVs.

Una vez el plan de tratamiento ha sido establecido, se le tatuar en la piel
una o ms marcas que sern el origen de todos los desplazamientos en
los tres ejes del espacio.
20
El siguiente paso consiste en la definicin de los parmetros de tratamiento

y el rea exacta que se irradiar. El simulador permite la toma de imgenes
en la posicin que deber adoptar el paciente durante la terapia; de esta
manera, se puede verificar su posicin y realizar correcciones en la
direccin del rayo. El software empleado
permite demarcar estructuras
ramificadas y maneja adecuadamente rganos huecos. El software realiza

el escaneo y la reconstruccin rpida de los diferentes cortes, demarca
automticamente la piel y el tejido pulmonar y seo, y establece mrgenes
volumtricos de manera 3-D, siempre y cuando se trabaje en formato
Dicom, si la tomografa es escaneada, el delineamiento de las estructuras
es realizado en forma manual, por el fisico, y luego es aprobado por el
medico especialista.
Fig. XIII. Simulador de tratamiento convencional.
Para la dosificacin de la radiacin como ltimo paso, el programa de

simulacin cuenta con un complejo y exacto algoritmo de clculo, basado en
la informacin 3-D aportada, mediante lo cual proporciona una estimacin
acertada de la distribucin de la dosis. El programa realiza una evaluacin
cuantitativa de la dosis precalculada, mediante histogramas de volumen,
dosis que aportan informacin acerca del volumen tumoral, que puede ser
destruido con una cantidad de radiacin determinada (probabilidad de
21
control tumoral), y realiza una estimacin de los efectos biolgicos de su

distribucin (probabilidad de complicacin del tejido sano).
VERIFICACIN DEL TRATAMIENTO: Una vez efectuada la planificacin

del tratamiento, el paciente acudir a la unidad de tratamiento, y en la
misma posicin en la que se realiz la TAC de planificacin y con los
desplazamientos correspondientes en los tres ejes del espacio a partir del
punto de origen, se realiza una radiografa o una imagen portal electrnica,
que es una placa de verificacin, y que habitualmente se realiza en el
simulador. La imagen que reproduce esta radiografa debe ser lo ms
parecida posible a la Radiografa Digital Reconstruida (DRR), y si es as
comienza el tratamiento.
22
4. DEFINICION de los VOLUMENES

La definicin del volumen a ser irradiado es un requisito previo para una
significativa planificacin y tratamiento 3D y para la cobertura exacta de la
dosis. El ICRU Informe No. 50 y 62 definen y describen varios objetivos y
los volmenes crticos de la estructura a irradiar que ayudan en el proceso
de la planificacin
y tratamiento y que proporcionan una base para la
comparacin de los resultados del tratamiento. Los volmenes siguientes se

han definido como los volmenes principales relacionados a la planificacin
3 D del tratamiento: el volumen bruto del tumor (GTV), el volumen clnico del
objetivo (CTV), el volumen interno del objetivo (ITV) y la planificacin del
volumen del objetivo (PTV). Las
figuras XIV y XV muestran
cmo los
volmenes diferentes se relacionan uno al otro.
Fig. XIV y XV. Diferenciacin de los distintos volmenes
23
4.1El volumen bruto del tumor (GTV)

El Volumen Bruto del Tumor (GTV) es la masa palpable o visible/
demostrable de la extensin y la ubicacin del crecimiento maligno (del
Informe de ICRU No. 50).
El GTV se basa generalmente en la informacin obtenida de una
combinacin de modalidades imagenolgicas (tomografa computada (CT),
la resonancia magntica (MRI, ultrasonido, etc.), modalidades diagnsticas
(la patologa y los informes histolgicos, etc.) y el examen clnico.
4.2 El volumen clnico del objetivo (CTV)
El volumen clnico del objetivo (CTV) es el volumen de tejido que
contiene un GTV y/o la enfermedad demostrable maligna, microscpica y
sub - clnica, que se tiene que eliminar. Este volumen se tiene que tratar
para lograr adecuadamente el objetivo de la terapia, la curacin o la
paliacin (del Informe de ICRU No. 50).
El CTV a menudo incluye el rea rodeando directamente el GTV, que puede
contener la enfermedad microscpica y otras reas consideradas en riesgo
y requerir el tratamiento (por ejemplo, nodos linfticos positivos). El CTV es
un volumen clnico anatmico
y es determinado generalmente por el
onclogo encargado del tratamiento, a menudo despus que otros

especialistas pertinentes tales como patlogos o radilogos han sido
consultados.
El CTV se indica generalmente como un margen fijo o variable alrededor del
GTV (por ejemplo. CTV = GTV + 1 cm margen, que habitualmente lo define
el mdico), pero a veces es igual que el GTV (por ejemplo, el de prstata a
la glndula slo). Puede haber varios CTVs no - contiguos, que pueden
requerir dosis totales diferentes para lograr las metas del tratamiento.
24
4.3 El volumen interno del objetivo (ITV)

El ITV consiste en el CTV ms un margen interno. El margen interno se
disea para tener en cuenta las variaciones en el tamao y la posicin del
CTV concerniente al marco de
referencia del paciente (generalmente
definido por la estructura sea); esto es, las variaciones debidas a

movimientos de rganos tales como respiracin y el contenido de la vejiga
o del recto (del Informe de ICRU No. 62).
4.4 El volumen del objetivo de la planificacin (PTV)
El volumen del objetivo de la planificacin (PTV) es un concepto
geomtrico, y se define para escoger los arreglos apropiados del rayo,
tomando en consideracin el efecto neto de todas las variaciones
geomtricas posibles, para asegurar que la dosis prescrita se administre
realmente
al
CTV (del Informe de ICRU No. 50). El PTV incluye un
margen interno del objetivo (del Informe de ICRU No. 62) y un margen
adicional para incertidumbres del arreglo, las tolerancias de la mquina y
variaciones
internas del tratamiento. El PTV est ligado al marco de
referencia del equipo de tratamiento y a menudo se describe como el CTV

ms un margen fijo o variable (por ejemplo. PTV = CTV + 1 cm).
Generalmente un solo PTV se utiliza para abarcar uno o varios CTVs para
ser concentrados por un grupo de campos. El PTV depende de la precisin
de tales instrumentos como dispositivos de inmovilizacin y lseres, pero no
incluye un margen para las caractersticas de dosimetra del haz de
radiacin (por ej. reas de penumbra y regin de aumento),
stos
requerirn un margen adicional durante la planificacin del tratamiento y

diseos de proteccin.
25
4.5 Los rganos en riesgo

El rgano en riesgo es un rgano cuya sensibilidad a la radiacin es tal que
la dosis recibida de un plan de tratamiento pueda ser significativa
comparada con su tolerancia, requiriendo posiblemente un cambio en el
arreglo del haz o un cambio en la dosis.
Debe ser prestada atencin especfica a rganos que, aunque no
inmediatamente adyacentes al CTV, tengan una dosis muy baja de
tolerancia (por ejemplo, el cristalino durante tratamientos nasofaringeos y
tumor cerebral).
26
5. DISPOSITIVOS DE INMOBILlZACION Y POSICIONAMIENTO

La certeza y la reproducibilidad del posicionamiento del paciente en el
tratamiento son claves para una
radioterapia satisfactoria. El uso de
dispositivos de inmovilizacin para reducir los errores aleatorios de

posicionamiento
puede reducir tambin la cantidad de tejido normal
irradiado y de asegurar el alcance adecuado del volumen clnico del objetivo

(CTV). Un dispositivo de inmovilizacin es cualquier dispositivo que ayuda
a establecer y mantener al paciente en una posicin fija y bien definida
desde el comienzo, en el curso y hasta el final del tratamiento
de
radioterapia. Es tambin cualquier dispositivo que ayuda a prevenir al

paciente de moverse (ignorando el movimiento interno, por supuesto)
durante todas las sesiones del tratamiento. Una variedad de dispositivos de
inmovilizacin de radioterapia est siendo utilizada exitosamente desde las
pasadas dcadas. Ellos varan en su construccin desde el ms complejo
al ms sencillo.
Las preguntas siguientes deben ser consideradas
antes de la
implementacin de un sistema particular de inmovilizacin:
Es sostenido completamente el paciente en una posicin cmoda y

relajada?
Si no el paciente tender a cambiar el sitio donde pone su peso y a relajar
otros msculos; as que si es posible se debe obtener un estado cmodo.
Puede el dispositivo ser utilizado para
posicionar
al paciente
ptimamente para minimizar las complicaciones normales del tejido?

Una subcategoria de los dispositivos de inmovilizacin es el dispositivo
adicional usado para ayudar al paciente a mantener una posicin especial
diseada para optimizar la relacin entre el objetivo (PTV) y los rganos
circundantes radiosensibles. Estos dispositivos de posicionamiento incluyen
arm boards, breast tilt boards, Timos, cuas de espuma, belly boards etc,
que sern discutidos ms adelante en esta seccin. .
27
Permite el dispositivo la aplicacin de campos no estructurados para los

rayos?
El dispositivo de inmovilizacin no debe intervenir con el plan particular del
tratamiento. El nmero atmico alto (Z) de los materiales no debe estar ni
cerca del camino del rayo, donde ellos pueden causar una atenuacin no
deseada o dispersin. Son preferibles materiales rgidos radiotransparentes,
y debe ser posible cortar o quitar las secciones si es necesario. Es tambin
importante considerar si el dispositivo de inmovilizacin llegar a ser una
obstruccin mecnica e intervendr con el posicionamiento del gantry del
acelerador para un campo particular del tratamiento o causar algn
choque cuando el rayo rota de un ngulo del gantry a otro.
Ser el dispositivo utilizable en la terapia radiosimulada, mediante CT,

para planificacin?
Como
discutimos antes
el mismo dispositivo de inmovilizacin para el
paciente se debe utilizar durante toda la adquisicin de las imgenes y

procedimientos de localizacin para establecer un sistema de coordenadas
para un exacto posicionamiento y tratamiento. De hecho, es comn
personalizar
dispositivos de inmovilizacin ha ser diseados y para ser
construidos en el cuarto del simulador mientras el paciente es alineado en

la camilla del simulador en la posicin deseada para el tratamiento. Si se
utilizar TC en el proceso de la planificacin,
el dimetro del cilindro,
asociado con estas unidades diagnsticas puede limitar las dimensiones

generales del dispositivo. Este
sistema de imagen
limita tambin los
materiales que se pueden utilizar en el dispositivo, desde que metales,

unos con Z especialmente altos, causan artefactos en las imgenes de CT.
Se afectar adversamente la dosis de superficie?

Si el diseo del dispositivo de inmovilizacin requiere que el rayo pase por
una parte
de su material, su efecto en la dosis de superficie del paciente
debe ser determinada. El aumento de la dosis de superficie
causado por
delgadas y termoplsticas espumas de poliuretano puede ser pequeo

pero deben ser entendidos y documentados.
28
Proporciona el dispositivo el espacio adecuado para marcas de referencia

para
describir
completamente
facilitar
la
reproducibilidad
del
posicionamiento del paciente?

El dispositivo de inmovilizacin ayuda a definir un sistema de coordenadas
del paciente. Ultimamente, a travs del procedimiento de posicionamiento,
este sistema de coordenadas del paciente debe ser
alineado con el
sistema de coordenadas del cuarto usando marcas de referencia o ndices.

Un dispositivo personalizado debe tener el espacio para marcas fiduciales y
para otros indicadores de referencia para ser colocados permanentemente
en la superficie en una manera fcilmente visible. Los dispositivos no
personalizados (bite blocks, arm boards, relocatable head frames, etctera)
deben tener inclinaciones precisas para facilitar el marcado de la posicin
especfica de cada paciente. Todos los dispositivos deben ser capaces de
ser alineados con el sistema de coordenadas del cuarto o va sistema de
lser del cuarto o con una
cuidadosa inclinacin
de las camillas de
tratamiento o del tomgrafo que utilizan adaptadores especiales.
Ser el dispositivo de inmovilizacin rgido y podr mantener su forma

con el tiempo?
Es importante que el dispositivo mantenga su forma en el curso de la
terapia. Si con el tiempo su ajuste llega a ser flojo o sus paredes llegan a
ser flexibles, el paciente puede ser capaz de moverse dentro del dispositivo,
y corregir su posicin, que no puede ser asegurada. Sera til determinar
los efectos de tales factores como la temperatura, la humedad, radiacin, y
el peso del paciente en las materias y la construccin de cualquier
dispositivo utilizado para la inmovilizacin a largo plazo. Es tambin
importante para los tcnicos notar la condicin y el ajuste del dispositivo
antes de cada tratamiento, si muestra los signos del desgaste o an signos
de cambios en el paciente (por ejemplo, la prdida del peso, merma del
tumor, etc.).
29
Aunque el objetivo principal de un dispositivo de inmovilizacin es limitar el

movimiento del
paciente y para reducir la probabilidad de errores de
posicionamiento, es posible que haya otros beneficios, tal como stos:
La reduccin en el tiempo diario de arreglo. Algunos dispositivos de

inmovilizacin hacen que el posicionamiento sea mucho ms fcil y ms
eficiente y por lo tanto ahorra tiempo y reduce el costo general del
tratamiento.
La reduccin en el temor del paciente y preocupacin, ya que el paciente

se siente ms seguro.
Ninguna necesidad para el paciente de
estar despierto, alerta, y
cooperativo.
La conversin del paciente en
un cuerpo ms rgido, disminuyendo la
rotacin de una parte del paciente con respecto a otra y fijar la relacin
entre los rganos internos y las marcas fiduciales en la superficie.
5.1 Diferentes Dispositivos de Posicionamiento

Todos los
dispositivos de inmovilizacin pueden en algn sentido ser
considerados dispositivos de posicionamiento. Sin embargo, para esta

discusin nosotros podemos hacer la distincin de que los dispositivos de
posicionamiento
son
dispositivos adicionales utilizados para ayudar a
mantener al paciente en una posicin determinada del tratamiento.

Frecuentemente, sin embargo, es necesario establecer al paciente en una
posicin especial diseada para mejorar el radio teraputico y a veces el
confort del paciente en el tratamiento.
Para algunos tratamientos el acceso ptimo del rayo es limitado por
estructuras anatmicas externas tal como las extremidades, un abdomen
grande, o un seno oscilante. Otros planes del tratamiento son limitados por
la proximidad del objetivo (PTV) a las estructuras radiosensibles
circundantes. Como el cuerpo humano es un slido no rgido, para estos
30
casos se han utilizado apoyos accesorios especiales para manipular las

caractersticas del cuerpo y proporcionar apoyo cmodo y estable en una
posicin no estndar.
Los dispositivos de Posicionamiento incluyen lo siguiente:
Neck roll, cua de espuma, head holder y Timo. Estos
sencillos
dispositivos son usados para maniobrar las partes del cuerpo para que
queden fuera del camino del rayo o en una mejor posicin. Por ejemplo, en
el tratamiento de la cavidad maxilar la cabeza del paciente debe ser
posicionada con el mentn hiperextendido para incluir la extensin superior
de la cavidad maxilar en un campo anterior sin tambin incluir el ojo. Tal
posicin se puede lograr y puede ser mantenida con el uso de un apropiado
sostenedor de cabeza y cuello (Timo) (fig. XVI). El tratamiento del cncer
de la glndula pituitaria o de tumores cerebrales pequeos a menudo
requieren que
la cabeza sea posicionada con una flexin extrema del
cuello. Con el paciente en esta posicin el rayo anterior puede evitar las
estructuras con limitaciones de dosis
retina, y mucho del tejido
tales como el quiasma ptico, la
cerebral. Otra vez, un apoyo de cabeza de
espuma puede ayudar a conservar esta posicin (fig. XVII).
Fig XVI y XVII. Timo support y head holder (prono)
31
En estos casos un apoyo personalizado tal como la bolsa del vaco o los
sistemas de espuma que se endurecen se pueden utilizar con un confort
an ms grande (fig. XVIII y XIX). Combinado con una mscara termoplstica
este arreglo proporciona estabilidad contra el movimiento del paciente.
Fig XVIII y XIX. Head holders, Vac-lok cushions.
Arm board y knee saddle. Estos dispositivos adicionales, son diseados

especficamente para posicionar las extremidades en una manera cmoda y
reproducible. Posicionar las extremidades es a veces til para tratar sarcomas
de tejido blando en los brazos o piernas. Otras veces es necesario quitar el
brazo o la pierna del camino del rayo. (Fig. XX).
Fig. XX. Arm board.
Las extremidades inferiores no se pueden posicionar para el tratamiento

tan fcilmente. Para tratar la pierna, el desafo es a menudo reproducir la
posicin
32
de la pierna sana lo suficientemente fuera del campo de radiacin. Esto se

puede alcanzar con sillas de rodilla o con una espuma slida personalizada,
un apoyo de bolsa de vaco o los posicionadores de piernas. (fig. XXI, XXII y
XXIII) .
Fig. XXI, XXII y XXIII. Posicionador dual para piernas, Vac- Lok cushion, knee bolsters.
Hand grip (fig. XXIV), overhead arm positioner(posicionador de brazos por sobre
la cabeza) (fig. XXV), y shoulder retractor(retractor de hombro) (fig. XXVI). Ms a
menudo estos dispositivos se utilizan para posicionar las extremidades para
que ellas no intervengan con el tratamiento de alguna otra regin. Los brazos
se pueden posicionar encima de la cabeza o a los lados en una bien definida
y reproducible ubicacin con cualquiera de estos dispositivos: un tilt board
hand grips con soporte para brazos o un posicionador de brazos sobre la
cabeza con un grip para las manos. El T-bar hand grip (fig. XVII) se monta en
una tabla plstica horizontal y es utilizado en combinacin con un dispositivo
de cabeza y cuello. Con posiciones ajustables (con una escala para permitir
el movimiento longitudinal y vertical) este dispositivo ayuda a mantener al
paciente en una posicin reproducible con sus brazos arriba, ventajosa para
tratar varias lesiones en el trax y el abdomen.
33
Fig. XXIV. Hand grip. Fig XXV, Arm positioner.
Los hand grips y los shoulder retractors se utilizan tpicamente para colocar
al paciente en una posicin con brazos y hombros hacia abajo. El retractor
del hombro puede consistir en un estribo conectado con hand grips con
lazos de nilon con la tensin ajustable. Este dispositivo ayuda a bajar los
hombros y a
mantenerlos fuera en una manera reproducible, que es muy
til para tratar cabeza y cuello con campos laterales.
Fig.XXVI. Retractor de hombros. Fig. XXVII. T bar hand grip.
Sistemas de elevacin del paciente: tilt board, slant board, y breast board. El
posicionamiento de pacientes supino para el tratamiento
inclinando las
tablas rgidas de plstico tiene numerosas ventajas. Algunos pacientes

especialmente con obesidad severa o enfermedad pulmonar, pueden tener
dificultades al estar de espaldas en una camilla plana mucho tiempo.(fig.
XXVIII).
34
Fig. XXVIII. Camilla para pacientes que tienen dificultades para estar recostados mucho
tiempo (lung board) .
La tabla de inclinacin tiene tpicamente los puos incorporados o apoyos

para el
brazo que proporcionan apoyo cmodo y reproducible con los
brazos arriba. As la tabla de inclinacin proporciona una posicin aceptable

para tratar el cncer de pulmn va campos laterales sin la interferencia de
brazos u hombros. Puede ayudar tambin en el tratamiento de pacientes
con una severa inclinacin de los pechos, posicionando al paciente para
que el rayo anteroposterior vertical choque ortogonalmente en la superficie
de la piel. Probablemente el uso ms comn de la tabla de inclinacin est
en el tratamiento del cncer de mama con campos paralelos opuestos
tangenciales. El breast board (fig. XXIX) ha estado en
uso por varias
dcadas- y sirve a varios propsitos:
Proporciona apoyo para traer el brazo encima de los hombros y fuera del
camino del campo lateral.
Permite que el paciente sea posicionado para que la pared del pecho est
horizontal y as evitar una angulacin del colimador.
Se aprovecha la gravedad para que el seno grande caiga hacia abajo en

una mejor posicin para el tratamiento.
Fig. XXIX. Breast board
35
Breast board moderno. Construido de fibra de carbn, el breast board

(fig. XXX) proporciona una gran variedad de inclinacin en diferentes
ngulos. El apoyo posterior incluye un sostenedor de cabeza y es

cortado para prevenir interferencia con el campo tangencial para ngulos
escalonados del rayo. El breast board contiene tambin un sistema de
apoyo de brazo, el
ms sencillo es un conjunto de perchas verticales
con un surtido de posiciones y el ms complejo, un apoyo ajustable

biaxial inclinable para la mueca y el antebrazo.
Fig XXX. Carbon Fiber Breast Board .
Hay un argumento contra el uso de tablas de inclinacin que es digno de

mencin: El acceso al escner de CT para la adquisicin de las imgenes y
localizacin es difcil y en muchos casos imposible. Con respecto al tratamiento
del cncer de mama, otro problema de posicionamiento del paciente es el que
surge en el tratamiento de mujeres con grandes flcidos, u oscilantes senos.
Estas mujeres pueden tener reacciones severas de piel que resultan de la
superposicin de piel en el pliegue inframamario. Este problema puede ser
reducido por el uso de un corpio termoplstico, perforado y delgado o un
anillo de seno para sostener y posicionar el seno para evitar la superposicin
de piel. (fig. XXXI)
36
Fig XXXI. Thermoplastic Breast Support and Treatment Brassiere.
Prone breast board (fig XXXII). Desarrollado para reducir el dao potencial
para la piel, para el pulmn, y para las complicaciones cardiacas de tratar
senos grandes y oscilantes, este sistema consiste en un dispositivo de
soporte troughlike rgido montado encima de la camilla de tratamiento y
curvo hacia arriba para una mayor seguridad. El paciente yace prono en el
dispositivo, y slo el seno implicado cuelga bajo su propio peso por una
ventana en el fondo de la depresin, proporcionando una
separacin
mejorada entre el blanco y los tejidos normales. Para el tratamiento se

utilizan los rayos tangenciales laterales.
Fig. XXXII. Prone breast board.
Belly board. El belly board es generalmente un colchn grueso para el apoyo

del paciente prono con un recorte para el vientre de paciente. El propsito de
este dispositivo es proveer ms confort y estabilidad en la posicin prono
(especialmente para el paciente obeso) y para reducir la cantidad de intestino
en los campos laterales de la radiacin. Una versin comercial del beIly board
viene con los bloques movibles de espuma de poliestireno que se pueden
personalizar para
sistemas
se basan
cada anatoma del paciente (fig. XXXIII), mientras otros

sobre un molde enteramente formado de espuma de
37
poliuretano. Ambos pueden ser utilizados en combinacin con un dispositivo

termoplstico de fijacin que cuando se moldea alrededor de las caderas de
los
pacientes y sus nalgas, proporcionan una inmovilizacin ms rigurosa
adems del apoyo fijo. (fig. XXXIV).
Fig XXXIII. Bellyboard con bloques movibles. Fig XXXIV. Bellyboard fijo.
Treatment chair. (fig. XXXV). La silla de tratamiento nunca ha logrado gran

popularidad. El uso reciente de
materiales ms livianos, ms fuertes y
modernos tales como cuadrculas de fibra de carbono han llevado al

desarrollo de un sistema de inmovilizacin ms efectivo y ms fcil de
usar. Las sillas ms nuevas, que se pueden montar en la camilla
tratamiento, contienen sostenedores de cabeza y
cuello as
de
como
descanso para el brazo para poder tener variedad de posiciones para el

brazo. La silla de tratamiento
puede ser til en pacientes que tienen
problemas para respirar y que no pueden ser colocados en una posicin

recostada. Se ha utilizado tambin en el tratamiento de
enfermedad
mediastinal, en la cual se aprovecha la orientacin vertical del mediastino y

se reduce la cantidad del tejido normal irradiado.
Fig. XXXV. Treatment Chair.
38
5.2 Dispositivos de Fijacin de cabeza

Para lograr que el tratamiento de
radioterapia
sea
ms exitoso, es
importante que el rayo de en el tumor cada vez, mientras impactamos en la

menor cantidad de clulas sanas alrededor del tumor. Para lograr esto, el
paciente necesita estar en la misma posicin cada vez que l o ella son
tratados.
Una mscara termoplstica (fig. XXXVI) mantiene efectivamente al paciente
en la misma posicin durante el tratamiento, y hace posible la repeticin del
posicionamiento. La mscara se puede marcar tambin donde se necesita
que impacte el
rayo para mantener el tratamiento exacto, que puede
eliminar la necesidad de marcar en la piel de los pacientes.

Una mscara termoplstica consiste en dos partes: un marco rgido (fig.
XXXVII) y una hoja de material termoplstico. Cuando la mscara se pone
en el agua tibia el material

terapeuta
termoplstico
es
suave y moldeable. El
moldea la mascara termoplstica a los contornos faciales del
paciente (fig. XXXVIII). La mscara se enfra y se pone tiesa para llegar a ser
una rplica rgida de la anatoma del paciente. Las mscaras termoplsticas
estn disponibles slo para cabeza o la cabeza, el cuello y los hombros. El
estilo y la pauta de la mscara se determinan segn los requisitos del
tratamiento.
Fig XXXVI. Thermoplastic Mask.
39
Fig XXXVII. Carbon Fiber Baseplate
Fig. XXXVIII. El terapeuta moldea la mascara al rostro del paciente.
40
6. Diferenciacin entre los Protocolos Dicom y los Protocolos

Scanning
Para realizar la planificacin del tratamiento, o sea, la distribucin de dosis,
el delineamiento de las estructuras a irradiar as como de los rganos a
proteger, etc., necesitamos que la tomografa de planificacin, sea
ingresada en una computadora, para luego poder trabajar con ella, en la
reconstruccin a partir de la tomografa del volumen que representa el
paciente.
Hay dos formas de llegar a ello: una es mediante la transferencia electrnica
de datos, ya sea hacia un CD, o hacia otra computadora, en formato
DICOM, la otra es imprimiendo las tomografas, y escanendolas, o sea
pasamos de un medio analgico (la placa tomogrfica) a uno digital (la
imagen en la computadora).
Cada mtodo tiene sus cualidades y se diferencian entre s.
Cuando la tomografa es escaneada, supongamos que sean treinta
imgenes, o sea treinta cortes, el fsico, debe delinear manualmente el
contorno externo del paciente, as como todas las estructuras internas, en
cada una de ellas, o sea debe hacerlo treinta veces, lo que implica un gran
trabajo, y mucha prdida de tiempo, as como la generacin de errores que
van en detrimento del tratamiento.
Cuando trabajamos en el formato DICOM, el programa, gracias a un
algoritmo que detecta los cambios de frecuencia en una imagen, puede
delinear los contornos, tanto externos, como internos del paciente en forma
automtica. Esto nos permite ahorrar mucho tiempo, y tener una mayor
exactitud en la planificacin del tratamiento.
Si consideramos que el interior del paciente es homogneo, o sea, tenemos
la misma densidad en todo el interior del volumen definido, por ejemplo la
del agua, por su proximidad con la densidad del tejido blando, no
tendramos mas diferencia entre los dos mtodos que la eficacia
en el
delineamiento de los bordes del formato DICOM.
41
Pero si con el mtodo scanning delineamos los contornos externos, y de las

estructuras internas, debemos asignarle a cada una de ellas la densidad
que le corresponde, o sea, la densidad del hueso, del msculo, etc. Esto
tambin nos crear una fuente de error, que sumado al delineamiento
manual, le quita exactitud a la planificacin del tratamiento.
Con el formato DICOM, nosotros le pedimos al programa que calcule, luego
del delineamiento de los contornos, la densidad de cada una de las
estructuras, a partir de las unidades Hounsfield.
Esto se consigue, mediante la calibracin del tomgrafo con unos fantomas,
(fig. XXXIX, XL y XLI) que nos entregarn unas tablas de equivalencia entre la
densidad electrnica relativa, y las unidades Hounsfield (fig, XLII) aunque

esto depende tambin del nivel de complejidad del programa utilizado, y de
que pueda procesar la informacin contenida en estas tablas.
Fig. XXXIX, XL y XLI. Fantomas de pelvis, homogneo y de trax.
42
Fig. XLII. Cuadro de referencia de la densidad electrnica para los fantomas.
Los Fantomas de Densidad Electrnica son utilizados en CT (tomografa

computada) en la planificacin del tratamiento. La certeza de la
planificacin del tratamiento
es muy dependiente
del anlisis preciso
mediante CT de la anatoma del paciente que deber ser irradiada. Los

fsicos que realizan la planificacin del tratamiento necesitan instrumentos
exactos para evaluar la tomografa, corregir inhomogeneidades
y para
documentar la relacin entre el nmero CT y la densidad electrnica del

tejido. El Fantoma de Densidad Electrnica se disea para encontrar este
requisito.
43
Con estos protocolos que veremos a continuacin, luego de realizada la

adquisicin, se imprimen las placas tomogrficas, y luego son escaneadas
en el Departamento de Radioterapia.
En estos protocolos, los pacientes ya han sido previamente tatuados, para
que luego el tcnico posicione al paciente de acuerdo a las luces del
tomgrafo y pueda colocar los fiduciales sobre estos tatuajes para luego
realizar la adquisicin.
7. PROTOCOLOS PARA TOMOGRAFIAS DE PLANIFICACION DE
TRATAMIENTOS DE RADIOTERAPIA
7.1 INDICACIONES GENERALES
Usar tabla plana.
En el caso de que el tomgrafo no posea una camilla totalmente plana, sta
debe reemplazarse por otra camilla o una tabla plana (fig. XLIII). Esto se debe
a que si la tomografa de planificacin se efecta con una camilla que sea
acanalada,
tendremos un error al escanear la tomografa y realizar
entonces la planificacin
ya que habr una diferencia de milmetros a
quizs centmetros, cuando luego el paciente se site en la camilla del

simulador o del acelerador, lo que traer discrepancias que se arrastrarn a
lo largo del tratamiento pudiendo afectar, si no se corrige, el hecho de que la
terapia tenga xito, y adems que le traiga inconvenientes al paciente, ya
que se irradiar zonas con tejido sano.
Fig. XLIII. Cambio de la camilla del tomgrafo, por una que tenga las mismas cualidades
que la del acelerador.
44
No inclinar el gantry del tomgrafo en ningn caso.

Sabemos que hay estudios como el de cerebro en el que se toma la lnea
orbito meatal o supra orbito meatal para realizar el estudio, y que, por lo
tanto, se debe inclinar el gantry una cierta cantidad de grados, pero cuando
se trata de una tomografa de planificacin el tilt del equipo debe ser
siempre cero. Esto es porque no podemos reproducir las mismas
condiciones de inclinacin del plano en el simulador o el acelerador, por lo
tanto la informacin que nos brindara la tomografa no nos servira luego
para ubicarnos en el simulador.
Usar una combinacin nivel/ventana que de buen contraste al
contorno del paciente.
Cuando se realiza una TC de planificacin se debe cambiar la ventana para
poder apreciar los contornos del cuerpo del paciente. Esto se debe a que
cuando la TC se escanea se realiza el arreglo de los rayos y el calculo de
distribucin de dosis, y si el contorno del paciente no se aprecia
correctamente induce a ciertos errores en estos clculos, que pueden
afectar el tratamiento.
Tratar de que el contorno del paciente est completo.
Cuando el tamao de la zona a explorar es muy ancho y escapa a la
capacidad del equipo para ver esas estructuras vamos a tener el contorno
del paciente incompleto. Esto se puede solucionar, midiendo con una cinta
mtrica el contorno de ese paciente y luego de escaneada la TC, completar
la parte faltante siguiendo el contorno hasta donde lo tenemos y sabiendo
cuanto es lo que le falta para llegar a la medicin que tomamos. Tener el
contorno total del paciente es importante para poder realizar el arreglo de
los rayos y el clculo de dosis, ya que distinta cantidad, forma o tipo de
tejido, hacen que los clculos sean diferentes y pueden inducir a errores o
variaciones en el tratamiento.
45
No modificar la altura de la camilla durante la obtencin de las

imgenes.
Mientras se est realizando una TC de planificacin la altura de la camilla
debe ser constante. Esto se debe a que si alteramos la altura de la camilla,
cuando luego la TC sea escaneada en vez de tener una reconstruccin
adecuada del volumen a irradiar, la imagen estar escalonada ya que los
distintos cortes no coincidirn entre si.
No modificar la magnificacin de las imgenes o el FOV (Field Of
View).
El tamao de las imgenes debe mantenerse a lo largo de todo el estudio,
ya que es normal cuando se realiza una TC con fines diagnsticos ampliar
la zona de la patologa, o disminuir el FOV para que las imgenes sean ms
grandes para demostrarla mejor. Si se cambia el FOV, este debe
mantenerse constante a lo largo de toda la adquisicin, lo importante es no
cambiarlo de una imagen a otra. La razn es que las imgenes estarn
desparejas entre si y luego no podr ser escaneada y no tendr utilidad en
lo que se refiere a planificacin del tratamiento.
Deber pedrsele al paciente que se despoje de la totalidad de la ropa
de la zona a estudiar.
El paciente deber dejar al descubierto la zona a ser estudiada, ya que es
muy importante visualizar correctamente los contornos, y las marcas que el
paciente lleva en su piel a fin de poder colocar los fiduciales sobre las
mismas y poder ubicarlo correctamente en el equipo.
Es muy importante que cuando el paciente llegue al servicio de diagnostico
por imgenes para realizarse la tomografa de planificacin, el tcnico tenga
en su poder la hoja de presimulacin tomogrfica del paciente, donde se
indica dnde se le hicieron las marcas, y si se utilizaron dispositivos de
inmovilizacin (mscara, marco, breast-board, etc), as como tambin se
46
debe dejar indicado si el estudio se hace en alguna condicin no estndar

(pies primero, supino, prono, etc).
Estas precauciones se deben a que el paciente fue marcado en una
determinada posicin que est asentada en esa hoja de presimulacin, y los
tcnicos debemos respetar esa posicin, y avisar si se produce alguna
modificacin que altere esa posicin durante el estudio, para no inducir a
errores en el tratamiento.
47
7.2
INDICACIONES
PARA
REALIZAR
UNA
TOMOGRAFIA
DE
PLANIFICACION DE CEREBRO
La camilla debe ser plana.
El gantry del tomgrafo no debe inclinarse.
El paciente debe estar boca arriba, con el inmobilizador que corresponda
(marco o mscara, que tiene un apoya cabeza y un marco donde se traba la
mascara.).
Hacer coincidir las marcas en la mscara o en la piel del paciente con el
cruce de luces del tomgrafo.
Controlar que estn los reparos radio opacos en la mscara, o en caso de
que el paciente sea inmovilizado con marco, colocar reparos radio opacos
coincidentes con los tatuajes del paciente.
Hacer un escanograma y controlar que el paciente est bien ubicado.
Realizar cortes en la zona de inters de 5mm cada 5mm, pudiendo
disminuir tanto el espesor como el intervalo para cubrir zonas ms
pequeas en su totalidad.
Realizar cortes desde fosa posterior a calota. Completar con cortes una vez
que terminamos de cortar la zona de inters, que pueden ser ms gruesos y
ms espaciados.
El corte donde se vean los reparos radio opacos siempre deber ser como
mximo de 5mm y estar separado no ms de 5mm del anterior y del
siguiente. Confirmar que los reparos radio opacos estn a la misma altura.
48
7.3
INDICACIONES
PARA
REALIZAR
UNA
TOMOGRAFIA
DE
PLANIFICACION DE CABEZA Y CUELLO

La camilla debe ser plana.
El gentry del tomgrafo no debe inclinarse.
El paciente debe estar boca arriba, con el inmobilizador que corresponda
(marco o mscara, que tiene un apoya cabeza y un marco donde se traba la
mascara).
Hacer coincidir las marcas en la mscara o piel del paciente con el cruce de
luces del tomgrafo.
Colocar los reparos radio opacos, si no estuvieran en la mscara,
hacindolos coincidir con las marcas en la misma.
Hacer un escanograma y confirmar que el paciente est derecho.
El paciente deber colocar sus manos por debajo del cuerpo, para que los
hombros se encuentren lo mas bajo posible. Esto es porque si queremos
utilizar un campo lateral para irradiar al paciente en una zona cercana al
cuello, y los hombros estn muy arriba, tendremos tejido que interceptar a
ese rayo.
El estudio debe abarcar desde el borde inferior de la clavcula hasta el techo
de la rbita.
En la zona de inters los cortes deben ser de 5mm cada 5mm, pudiendo ser
mas finos a fin de cubrir correctamente la zona. Despus de estudiada la
zona de inters los cortes pueden ser ms gruesos y ms espaciados.
El corte en donde se vean los reparos radio opacos siempre deber ser
como mximo de 5mm y estar separado no ms de 5mm del anterior y el
siguiente.
Se debe confirmar que los reparos radio opacos estn a la misma altura.
49
7.4
INDICACIONES
PARA
REALIZAR
UNA
TOMOGRAFIA
DE
PLANIFICACION DE MAMA
El paciente debe estar boca arriba, sobre camilla plana.
Debe usar un breast- board segn indicaciones de la hoja de presimulacin
tomogrfica. En caso de no tener indicado el uso del breast-board,
posicionarla con el brazo homolateral a la mama que se va a irradiar con
mano sobre la calota, brazo opuesto al costado del cuerpo.
Colocar reparos radio opacos coincidentes con el tatuaje, y alambres
pegados sobre la piel marcando el limite interno y externo del volumen
mamario.
Se le indicara que respire suavemente durante todo el estudio.
Realizar un escanograma para corroborar que la paciente este derecha.
El estudio debe incluir desde fosa supraclavicular hasta comienzo del
diafragma.
El contorno de la paciente debe verse completo. Si esto no es posible,
lateralizar a la paciente para que el contorno del lado de inters se vea
completo.
Usar el MAXIMO FOV, para que podamos observar los contornos.
El corte donde se vea el reparo radio opaco no deber ser ms grueso de
5mm ni estar separado mas de 5mm del anterior y el siguiente.
No cambiar la escala, ni la magnificacin, ni la altura de la camilla durante el
estudio.
50
7.5
INDICACIONES
PARA
REALIZAR
UNA
TOMOGRAFIA
DE
PLANIFICACION DE TORAX Y CUELLO

El paciente debe estar boca arriba, sobre camilla plana.
Colocar un reparo radio opaco en el tatuaje o marca.
El paciente debe tener los brazos en jarro. Si esto es imposible, debe
colocar los brazos por encima de la cabeza, con las manos tomadas sobre
la misma.
Se le debe aplicar contraste endovenoso.
El estudio debe incluir desde mastoides hasta comienzo del diafragma.
Se le indicara que respire suavemente durante todo el estudio.
El contorno del paciente debe verse completo (o lo mas completo posible),
por lo tanto debemos utilizar el mximo FOV, para que la imagen entre
completa.
Realizar un escanograma para corroborar que el paciente este derecho.
El espesor de los cortes en la zona de inters debe ser de 5mm cada
5mmm. Completar con cortes de 10mm cada 10mm.
El corte donde se vea el reparo radio opaco no deber ser ms grueso de
No cambiar la escala, ni la magnificacin, ni la altura de la camilla durante el
estudio.
51
7.6 INDICACIONES PARA REALIZAR UNA TOMOGRAFIA PARA

PLANIFICAR TRATAMIENTO DE ABDOMEN
El paciente debe estar en una camilla plana, boca arriba.
Si el tratamiento se hace en la vejiga, el paciente deber orinar justo antes
de hacer el estudio, para que este con la vejiga vaca.
Verificar que el paciente este derecho y que los tatuajes coincidan con las
luces del tomgrafo.
Luego se deben colocar reparos radio opacos coincidentes con los tatuajes
del paciente (anterior y laterales).
Realizar un escanograma para verificar que la posicin sea la correcta.
El espesor de los cortes en la zona de inters debe ser de 5mm cada 5mm.
Completar con cortes de 10mm cada 10mm.
El corte donde se vea el reparo radio opaco no deber ser ms grueso que
Usar el FOV mximo del tomgrafo, para que aparezca el contorno
completo del paciente.
No modificar la magnificacin, FOV, altura de camilla, ni ningn otro
parmetro durante todo el estudio.
52

PLANIFICAR TRATAMIENTO DE PROSTATA
El paciente debe estar en una camilla plana, boca arriba.
Se debe avisar al departamento de Radioterapia para que se le coloque una
sonda y se le pase contraste al paciente.
En lo posible, que el paciente este con la vejiga llena y con contraste, para
que luego se puedan delimitar los contornos tanto de la vejiga como de la
prstata. Registrar el tiempo que lleva sin orinar e indicarle que respete
esos tiempos cuando se dirija a hacer el tratamiento.
Posicionar al paciente controlando que los tatuajes coincidan con las luces
del tomgrafo.
Colocar reparos radio opacos coincidentes con los tatuajes del paciente,
(anterior y laterales).
Corroborar que el paciente este derecho con un escanograma.
Realizar cortes desde donde empieza la vejiga hasta el final del pubis, de
10mm de espesor cada 10mm de intervalo, y en la zona de la prstata, de
5mm cada 5mm.
No modificar magnificacin, FOV, altura de camilla, ni ningn otro parmetro
durante todo el estudio.
53

PLANIFICAR TRATAMIENTO DE RECTO
El paciente debe estar en una camilla plana, boca abajo.
Posicionar al paciente de modo que los tatuajes coincidan con las luces del
tomgrafo.
Colocar reparos radio opacos coincidentes con los tatuajes del paciente,
(anterior y laterales).
Corroborar que el paciente este derecho con un escanograma.
El espesor de los cortes en la zona de inters debe ser de 5mm cada 5mm.
Completar con cortes de 10mm cada 10mm.
El corte donde se vea el reparo radio opaco no deber ser ms grueso que
No modificar la magnificacin, FOV, altura de camilla, ni ningn otro
parmetro durante todo el estudio.
NO DAR VUELTA LAS IMGENES, DEJAR EL LADO IZQUIERDO DEL
PACIENTE DEL LADO IZQUIERDO DE LA PLACA.
54
.En estos protocolos, el paciente no ha sido previamente tatuado, sino que

se lo marca con una fibra indeleble en la regin anatmica que corresponda
al estudio, con ciertos parmetros predefinidos, y luego sobre esas marcas
se le colocan los fiduciales, si cuando se realiza el scout, o alguna de las
imgenes, los fiduciales no estn bien colocados, se procede, con ayuda de
los lseres del equipo a corroborar que las marcas estn bien alineadas y
en el sitio correcto. Luego de realizada la adquisicin se cubre la marca con
una cinta adhesiva, para que no se borre.
8. PROTOCOLOS DE REALIZACION DE TAC PARA PLANIFICACION

3D CON FORMATO DICOM
8.1.GENERALIDADES
1.1 Previo a la colocacin del paciente en el tomgrafo se deber cambiar
el colchn del equipo por la tabla necesaria para el estudio en todos y cada
uno de los casos.
1.2 Se le solicitara al paciente que se despoje de la totalidad de la ropa en
la zona a estudiar.
1.3 Deber consignarse en la planilla de tomografa el nombre del paciente,
numero
de
historia
clnica,
posicionamiento,
accesorios
utilizados,
ubicacin, y tipo de marca o marcas referenciales, cantidad de cortes

realizados y espesor de los mismos.
1.4 En caso de lesiones pequeas, se realizaran cortes de menor espesor al
estudio general a fin de abarcarla en su totalidad.
1.5 Deber grabarse el estudio en CDs con formato DICOM para la
planificacin.
1.6 Cada estudio deber ser efectuado bajo la tutela de un Medico
especialista en imgenes.
1.7 En cada siguiente protocolo por regin se deber seguir tambin las
indicaciones generales aqu expuestas.
55
8.2. PROTOCOLO DE TAC EN MAMA

2-1 Se posicionar a la paciente en decbito dorsal colocndole en la regin
cervico ceflica el posicionador correspondiente a su anatoma.
2-2 Se le indicara que coloque sus manos entrelazadas sobre la cabeza.
2-3 Se delimitar con fibra indeleble la zona a estudiar:
2-3-1 Lnea central (vertical) en regin esternal
2-3-2 Lnea externa en lnea axilar media
2-3-3 Lnea superior (horizontal) a nivel del ngulo de Louis
2-3-4 Lnea inferior (horizontal) a 2 cm por debajo del volumen mamario.
2-4 Se delimitar palpatoriamente el volumen mamario el cual tambin se
demarcar.
2-5 Se colocar sobre las marcas del volumen mamario un alambre radio
opaco pegado con cinta rodeando todo el volumen.
2-6 Se colocar en cada lnea un fiducial (municin) pegada con cinta. Se
colocar tambin el fiducial central el cual deber consignarse un punto que
sea reproducible o el pezn de ser necesario.
Los fiduciales de las lneas laterales se colocarn sobre la base del lser del
tomgrafo en un mismo plano que el fiducial central.
2-7 La paciente deber permanecer sin moverse durante todo el estudio. Se
le indicar que respire de forma tranquila.
2-8 Se realizar escanogramas tomogrficos de frente y perfil.
2-9 Se solicitarn cortes tomogrficos de 7mm de espesor cada 7mm los
cuales debern abarcar la totalidad de las zonas referenciadas en los
incisos 2-3 y 2-4, y la totalidad del volumen pulmonar con una ventana
tomogrfica mxima.
2-10 Se dar por finalizado el estudio cuando el encargado de realizarlo
quede conforme con lo realizado.
2-11 Se colocar en la paciente luego de quitar todos los elementos
pegados una marca con fibra indeleble en el fuducial central y sobre ella un
adhesivo
56
transparente (tegaderm) y se le har hincapi en los cuidados que debe

brindarle para su mantenimiento y cuidado.
2-12 Se le indicar a la paciente que ser citada por el Instituto en da y
fecha a consignar una vez realizada la planificacin.
2-13 Se retirar el CD con las imgenes del estudio para ser cargadas en el
planificador.
57
8.3- Protocolo de TAC en Prstata

3-1 Se posicionar al paciente en decbito dorsal con almohada y se le
pedir que entrelace sus manos y las coloque sobre la cabeza.
3-2 Se colocar un posicionador debajo de las rodillas y se unirn los pies
con abrojo.
3-3 En caso de estar indicado el estudio con uretrografia se colocar gasas
alrededor del pene y anestsico local en gel sobre el glande. Se pedir al
ayudante (tcnico tomografista o enfermero) que llene una jeringa con 10cc
de material de contraste. Se tomarn todas las pautas de bioseguridad y
antisepsia (guantes estriles, sonda estril, etc).Se introducir la sonda por
el meato uretral, previa lubricacin con anestsico en gel, hasta que se
sienta un tope. Se indicar al ayudante que inyecte y una vez que el
material de contraste sale por el meato se atar el pene con una banda
elstica a fin de impedir su salida total.
3-4 Se colocar un fiducial central a nivel de la snfisis pbica por palpacin
y se solicitar un escanograma frontal.
3-5 En base a la ubicacin del fiducial provisorio se tomarn las
coordenadas necesarias para reubicar el fiducial en la snfisis pbica,
colocando en un mismo plano los fiduciales laterales ayudado por el lser
del tomgrafo
3-6 Se solicitarn escanogramas digitales de frente y perfil.
3-7 Se solicitarn cortes de 3mm de espesor cada 3mm desde la parte
superior del contraste o desde los isquiones en caso de que no se realizara
la uretrografia en sentido ceflico con un total de 28 cortes y se completara
con cortes de 5mm de espesor cada 5mm hasta completar la totalidad de la
vejiga.
3-8 Se colocar un adhesivo transparente en la marca del fiducial central y
se le indicar sus cuidados.
3-9 Se le indicar al paciente que ser citado por el Instituto en da y fecha a
consignar una vez realizada la planificacin.
58
planificador.
59
8.4- Protocolo de TAC en Parrilla Costal

4-1 Se posicionar al paciente en decbito dorsal colocndole en la regin
cervico ceflica el posicionador correspondiente a su anatoma.
4-2 Se le indicar que coloque sus manos entrelazadas sobre la cabeza.
4-3 Se delimitar con fibra indeleble la zona a estudiar:
4-3-1 Lnea central (vertical) en regin esternal
4-3-2 Lnea externa en lnea axilar media
4-3-3 Lnea superior (horizontal) a nivel del ngulo de Louis
4-3-4 Lnea inferior (horizontal) a 2 cm por debajo del volumen mamario.
4-4 Se colocar el alambre radio opaco sobre las lneas marcadas y se
colocar el fiducial central en un lugar que pueda ser consignable y
reproducible.
4-5 El paciente deber permanecer sin moverse durante todo el estudio. Se
4-7 Se solicitarn cortes tomogrficos de 7mm de espesor cada 7mm los
cuales debern abarcar la totalidad de las zonas referenciadas en los
incisos 2-3 y 2-4, y la totalidad del volumen pulmonar con una ventana
tomogrfica mxima.
4-9 Se colocar en el paciente luego de quitar todos los elementos pegados
una marca con fibra indeleble en el fuducial central y sobre ella un adhesivo
4-10 Se le indicar al paciente que ser citado por el Instituto en da y fecha
a consignar una vez realizada la planificacin.
planificador.
60
8.5- Protocolo TAC en Recto

5-1 Se colocar al paciente en decbito ventral o dorsal de acuerdo a la
tolerancia del sujeto ( aconsejable decbito ventral). Previamente se
colocar sobre el colostoma, si lo tuviese, una referencia radio opaca
(alambre) rodendolo. El paciente colocar sus manos por delante de la
cabeza o sobre la cabeza segn corresponda.
5-2 Se colocar un fiducial provisorio y se solicitar un escanograma frontal.
5-3 Se ubicar el fiducial central en las coordenadas dadas por el tomgrafo
sobre la snfisis pbica y en base a ste se colocarn los laterales a un
mismo plano ubicados con el lser. Se deber colocar otro fiducial a nivel de
L5.
5-4 Se realizarn cortes axiales de 7mm de espesor cada 7mm desde
isquion o perineo segn sea estipulado en la consulta medica, hasta el nivel
de L4 inclusive.
5-5 Se colocar un
adhesivo transparente sobre la marca del fiducial
central recomendando los cuidados necesarios.

planificador.
61
8.6- Protocolo de TAC de Cabeza y Cuello

6-1 Se posicionar al paciente en decbito dorsal con el posicionador
ceflico correspondiente. Si se requiere se colocara el fijador nasal.
Se realizar una mascara de inmovilizacin momentos previos a la
tomografa en caso de ser necesario. Se colocar un baja hombros en caso
de ser necesario.
6-2 Se ubicar el fiducial central y guindose por los lseres los fuduciales
laterales a un mismo plano.
6-4 Se realizaran escanogramas tomogrficos de frente y perfil
6-5 Se realizarn cortes de 5mm de espesor cada 5mm o de 7mm de
espesor cada 7mm segn sean necesarios, pudiendo sumarse cortes de
menor espesor sobre la /las lesiones en caso que no alcancen a cubrirla en
su totalidad o con buena cantidad de cortes.
una marca con fibra indeleble en el fuducial central y sobre ella un adhesivo.
planificador.
62
8.7- Protocolo de TAC en Pulmn y Mediastino

7-1 Se colocar al paciente en decbito dorsal con al posicionador ceflico
acorde a su anatoma y se le indicar que coloque sus manos entrelazadas
sobre la cabeza.
7-2 Se colocar el fiducial central y en un mismo plano con ayuda de los
lseres del tomgrafo se colocarn los fiduciales laterales.
7-3 Se solicitar al paciente que respire con tranquilidad y se le indicar que
no se mueva.
7-4 Se realizarn escanogramas de frente y perfil
7-5 Se realizarn cortes tomogrficos de 7mm de espesor cada 7mm
tratando de cubrir la totalidad de los volmenes pulmonares. En caso de ser
necesario se realizarn cortes de menor espesor sobre la o las lesiones.
una marca con fibra indeleble en el fuducial central y sobre ella un
adhesivo transparente (tegaderm) y se le har hincapi en los cuidados que
debe brindarle para su mantenimiento y cuidado.
planificador.
63
8.8- Protocolo de TAC en Abdomen

8-1 Se colocar en decbito dorsal con almohada, y se le indicar al
paciente que coloque sus manos entrelazadas sobre la cabeza.
8-2 Se colocar el fiducial central y los laterales en un mismo plano de
acuerdo al lser del tomgrafo.
8-5 Se realizarn cortes de 10mm de espesor cada 10mm hasta abarcar la
totalidad del abdomen. En caso de ser necesario se realizarn cortes de
menor espesor sobre la lesin a fin de abarcarla en su totalidad.
8-7 Se colocara en el paciente luego de quitar todos los elementos pegados
planificador.
64
8.9- Protocolo de TAC en Pelvis

9-1 Se colocar al paciente en decbito dorsal con los brazos sobre el
pecho. Se utilizarn como accesorios almohada, apoya rodillas, y abrojo en
los pies.
9-2 Se colocar el fiducial central y los laterales en un mismo plano de
acuerdo al lser del tomgrafo.
9-4 Se realizarn escanogramas tomogrficos de frente y perfil.
9-5 Se realizarn cortes tomogrficos de 7mm de espesor cada 7mm hasta
abarcar la totalidad de la pelvis. En caso de ser necesario se realizarn
cortes de menor espesor sobre la lesin a fin de abarcarla en su totalidad.
planificador.
65
Conclusiones
Como conclusin, es importante recalcar la importancia en la diferencia de
las utilidades de la tomografa; que sea para diagnostico o para tratamiento.
En el caso de que sea para diagnostico, esta debe cumplir con los requisitos
de tener una buena definicin de todas las estructuras, siempre
dependiendo de lo que se busca, o se espera encontrar, con un protocolo
adecuado para la regin anatmica bajo estudio, con un buen contraste,
quizs con cierta magnificacin de ciertas zonas, pudiendo modificar
cualquier parmetro durante la adquisicin.
Pero en el caso de ser una tomografa para tratamiento, no es un requisito
el de cumplir con las especificaciones para diagnostico, ya que el
diagnostico, ya se ha realizado, sino que debe cumplir con los requisitos de
los protocolos para planificacin. No necesitamos buena resolucin, sino
contornos,
no
necesitamos
buen
contraste,
sino
una
ventana
lo
suficientemente alta como para apreciar la piel del paciente, no debemos

modificar ningn parmetro, una vez que ha comenzado la adquisicin,
como la altura de la camilla, el FOV, la magnificacin, o aplicar zoom a
algn rea en particular, o de lo contrario, deberemos comenzar todo de
nuevo.
Es muy importante que el tcnico en tomografa, sepa cual es esta
diferencia, y sepa manejar los protocolos de diagnostico, y ms importante
aun, los de tratamiento, ya que, como se menciono antes, es de esta
tomografa de planificacin, de donde se van a tomar los parmetros para el
tratamiento, como el delineamiento del volumen a ser irradiado, y los
rganos que deben ser protegidos, el calculo de la dosis que estos tejidos
recibirn, y cualquier error que se cometa en ella, se arrastrara a lo largo de
todo el proceso, pudiendo afectar negativamente los resultados de la
terapia.
Esta tomografa de planificacin es muy importante por muchos factores, y
es por ello que se recalca la importancia de una buena realizacin, de lo
66
que el tcnico ser responsable, y para lo cual debe estar asesorado y

orientado por los fsicos del Departamento de Radioterapia, ya que en sus
manos estar el hecho de recibir al paciente, interpretar la hoja de
presimulacin, donde constara como debe ser ubicado el paciente, un
hecho de suma importancia, ya que en esa misma posicin en la que se
adquiere la tomografa, es con la que luego recibir el tratamiento, tambin
debe tener en claro donde se encuentra la patologa, para utilizar los
protocolos con el mayor acierto posible.
En resumen, el tratamiento radioterpico es una escalera compuesta de
numerosos peldaos, y el xito de este tratamiento depende de que todos
los involucrados, el tcnico en tomografa, los mdicos, los fsicos, y los
tcnicos de radioterapia, hasta incluso el paciente, tengan una buena
preparacin y den lo mejor de s.
67
Bibliografa
Treatment Planning in Radiation Oncology, Williams & Wilkins.

Pginas de Internet: www.elhospital.com
www.es.wikipedia.org
www.xtec.es
www.medtec.com
www.bioingenieros.com
Technical Reports SeriEs No.430
Commissioning and Quality Assurance of Computerized Planning Systems

for Radiation Treatment of Cancer Technical Reports SeriEs No.430
October 2004 STI/DOC/010/430
Radiation Oncology Physics: A Handbook for Teachers and Students
E.B. Podgorsak Technical Editor
Sponsored by the IAEA and endorsed by the COMP/CCPM, EFOMP,
ESTRO, IOMP and PAHO.
IAEA, 2005 Printed by the IAEA in Austria
July 2005STI/PUB/1196
HO
68
69

(RP) Guzobad Andrea

Caricato da

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Proyecto Final Integrador

Procedimientos de Adquisicin Tomogrfica para

Alumno: Andrea Vernica Guzobad

Dependencia en donde se realizaron las prcticas:

Tutor: Gustavo Snchez

Carrera de Diagnstico por Imgenes, Escuela de

6. Diferenciacin entre los Protocolos Dicom y los Protocolos

paciente, seguido por

radiacin. Esto lleva a la decisin

planificacin del tratamiento

utilizando una tcnica

particular, protocolo o arreglo, que tratar sobre como

imgenes, que entonces es seguido por un posicionamiento del paciente

paciente se pueda reproducir fcilmente da a da.

Como parte del proceso de obtencin de las imgenes

referencia se deben colocar en el paciente (fiduciales). Esto se puede hacer

proceso entero del tratamiento.

los volmenes del objetivo y rganos en riesgo, o sea lo que

quiere irradiar y lo que quiere proteger.

digitalmente reconstruida (DRR) puede ser

generada para permitir el chequeo de comprobacin con imgenes

Verificacin del tratamiento:

2.La tomografa computada

promedindolas. Nuevamente, el emisor cambia su orientacin (segn el

Fig.II. Funcionamiento de un tomgrafo.

2.2 Usos de la TAC

Los tiempos de barrido por corte eran de 4 a 5 minutos.

Fig. III. Funcionamiento de un tomgrafo de Primera Generacin

2 Generacin: Treinta detectores opuestos al tubo de Rx, reducen el

Fig. IV. Funcionamiento de un tomgrafo de Segunda Generacin.

3 Generacin: La principal limitacin

de los sistemas de imagen de

segunda generacin era el tiempo de exploracin, debido al complejo

sustancialmente superiores a los de los sistemas de imagen de segunda

En los TC de tercera generacin, el haz de radiacin y el

conjunto de detectores ven todo el paciente en todo momento.

Fig. V. Funcionamiento de un tomgrafo de Tercera Generacin.

4 Generacin: El diseo de los sistemas de imagen de TC de cuarta

grosor de seccin y presentan las posibilidades de manipulacin de

Fig. VI y VII. Funcionamiento de un tomgrafo de Cuarta Generacin.

5 Generacin: El continuo desarrollo en el diseo de los sistemas de

movimiento del tubo de rayos X o del conjunto de detectores o de ambos.

convencionales, adems de poder realizar exploraciones helicoidales.

Fig VIII. Funcionamiento de un tomgrafo Helicoidal.

colocamos abajo, y tambin con poca amplitud, potenciaremos la

Fig IX. . Centro de ventana.

2.5 Parmetros de Estudio

A partir de la llegada de la tomografa computarizada, en 1970, como

Se implement desde entonces y principalmente en la ultima dcada un

Fig. X. Planificacin de un tratamiento radioterapico, basado en una tomografa.

3.2 Etapas del proceso radioterpico

PRIMERA VISITA: En esta visita el mdico elaborar una historia clnica en

PLANIFICACIN DEL TRATAMIENTO: El estndar de la planificacin es

encuentran la determinacin y clculo concreto del volumen de tejido que se

Durante la adquisicin de las imgenes, el paciente se acuesta en la camilla

una mesa para posicionar al paciente, que sea igual a la

utilizada en la mquina de terapia real.

estructuras delineadas proyectadas por las BEVs.

El siguiente paso consiste en la definicin de los parmetros de tratamiento

permite demarcar estructuras

ramificadas y maneja adecuadamente rganos huecos. El software realiza

Fig. XIII. Simulador de tratamiento convencional.

Para la dosificacin de la radiacin como ltimo paso, el programa de