El Odontlogo Invitado

Carlos Bveda Z.

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Invitado # 13 (Mayo 2001) :

Odontlogos
Pacientes

"Prevencin y Tratamiento de los Accidentes Durante la

Terapia Endodntica"

Casos Clnicos
La Columna
Dental
Endodoncia
Interactiva

por Maytte Marcano Caldera

Odontlogo, Universidad Central de Venezuela, 1992. Especialista en
Endodoncia, U.C.V., Venezuela, 2000
e-mail: ccmmarcanocaldera@cantv.net

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Resumen
Al realizar la terapia endodntica, especficamente durante el abordaje, la
preparacin biomecnica y la obturacin del sistema de conductos, pueden
ocurrir accidentes que deben ser prevenidos, tomando en cuenta ciertos
factores como la tcnica e interpretacin radiogrfica, las consideraciones
anatmicas del diente a tratar y las condiciones del instrumental, entre
otros. Independientemente de la prevencin, cuando stos accidentes
ocurren deben ser evaluados y relacionados al pronstico del diente, para
establecer un plan de tratamiento adecuado. En este trabajo sern
revisados los tratamientos correspondientes a los accidentes como
perforaciones, fractura de instrumentos, desviaciones de la anatoma del
conducto, sobreinstrumentacin, sobreextensin y sobreobturacin,
fracturas verticales, enfisema y edema de los tejidos, aspiracin y
deglucin de instrumentos y por ltimo alergias, donde se incluye la
hipersensibilidad al ltex y al hipoclorito de sodio. En el desarrollo de esta
monografa, se sealan tratamientos ya establecidos que actualmente no
han sido modificados, como tambin las diversas tcnicas y los diferentes
materiales utilizados para tratar un mismo accidente, obteniendo un
resultado exitoso.

Introduccin
Todos los procedimientos que se realizan durante la terapia endodntica
deben hacerse con prudencia y cuidado; no obstante, ocurren accidentes y
complicaciones.
El odontlogo general y particularmente el especialista, deben tener un
alto nivel de conocimientos y de experiencia clnica para poder manejar de
manera exitosa todos los accidentes que se puedan presentar durante la
terapia endodntica y que previsiblemente pueden solventarse cuando se
toman en cuenta los conceptos biolgicos bsicos para la teraputica
endodntica y posteriormente integrar la tecnologa en el tratamiento
endodntico convencional.
Igualmente, merece gran atencin los factores que contribuyen a la
prevencin, tratamiento y pronstico de los accidentes. Entre ellos se
puede mencionar la calidad en la toma e interpretacin radiogrfica, las
condiciones anatmicas del diente a tratar, las condiciones del instrumental
y por ltimo la experiencia del operador.
Aunque existen diferentes modalidades de tratamientos en la terapia
endodntica y diversas las tcnicas que pueden usarse para tratar las
dificultades en el diagnstico y tratamiento endodntico, se debe enfatizar
que un factor importante para resolver los accidentes y complicaciones en
la terapia endodntica no es slo otra tcnica, un nuevo material o
instrumental, sino ms bien un mayor conocimiento de los bases
biolgicas y un acercamiento preventivo al diagnstico y al tratamiento.
Estos son los factores esenciales del xito para proveer un alto nivel de
cuidado al paciente.
El objetivo de esta revisin bibliogrfica es describir los accidentes que
pueden ocurrir durante la terapia endodntica y analizar la prevencin y el
tratamiento de los accidentes que se producen durante el abordaje, la
preparacin biomecnica y la obturacin del sistema de conductos
radiculares.

Accidentes en Endodoncia
La teraputica de los procedimientos endodnticos, al igual que otras
disciplinas de la odontologa, en ocasiones, se relaciona con circunstancias
imprevistas e indeseables 88.
Los accidentes durante la terapia endodntica pueden definirse como

aquellos sucesos infortunados que ocurren durante el tratamiento, algunos

de ellos por falta de una atencin debida a los detalles y otros por ser
totalmente imprevisibles 19.
Resulta esencial el conocimiento de las causas que comprenden los
accidentes de la terapia endodntica para prevenirlos, asimismo, es
necesario aprender los mtodos de reconocimiento, el tratamiento y sus
efectos sobre el pronstico. Es posible que se eviten casi todas las
dificultades de procedimiento apegndose a los principios bsicos del
diagnstico, la planificacin terapetica, la preparacin de la apertura, la
limpieza, la instrumentacin y la obturacin 88.
Por lo tanto, en el tratamiento de los accidentes durante la terapia
endodntica deben considerarse cuatro componentes esenciales como son:
la prevencin, la deteccin, el tratamiento y el pronstico19.

Prevencin, Pronstico y Tratamiento de los Accidentes en

Endodoncia
Relacionados con el Abordaje
El objetivo principal de una cavidad de acceso es proveer al operador una
ruta directa y sin obstculos hacia la constriccin apical facilitando as la
preparacin biomecnica y la obturacin del sistema de conductos 29,88.
A pesar de las variaciones anatmicas presentes en las configuraciones de
las cmaras pulpares, el sistema pulpar se encuentra generalmente en el eje
longitudinal del diente. La desviacin de esa ruta y la falta de atencin en
el grado de inclinacin axial de un diente, en relacin con los dientes
vecinos y al hueso alveolar, provoca la eliminacin excesiva de estructura
dental originando socavados o perforaciones de la corona o raz en varios
niveles 88.
Consecuentemente, a medida que el paciente toma especial atencin sobre
el cuidado de sus dientes, existe un incremento en la demanda de
tratamientos de conductos de dientes que previamente podran haber sido
extrados. Frecuentemente stos dientes conservados estn extensamente
restaurados y calcificados y representan un reto al momento de localizar
los conductos 15,61. Igualmente a medida que pasan los aos o como
respuesta a agentes irritantes la cmara puede cambiar sus dimensiones,
siendo difcil su visualizacin radiogrfica 29.
Las complicaciones, como fallas en la localizacin de la cmara pulpar o

del conducto radicular, perforacin radicular en el rea cervical o en la

furcacin, desgaste del piso pulpar o de las paredes o ambas y excesiva
destruccin de los tejidos dentarios debido a una apertura amplia
innecesaria; pueden resultar en prdida de tejido dentario o pueden
requerir de procedimientos restauradores mayores y a veces de ciruga
correctiva. Por sta razn es esencial una evaluacin completa del diente a
tratar antes del inicio del tratamiento y el acceso debe realizarse de una
manera cuidadosa 59.
Gutmann et al.29 y Castellucci 12 sealan ciertas consideraciones generales
al momento de realizar la apertura de cmara; en los dientes anteriores es
esencial la remocin del puente lingual e incisal para obtener una lnea
directa hasta el sistema de conductos radiculares e igualmente permitir la
localizacin de conductos adicionales en incisivos, caninos y premolares
inferiores 29.
En los dientes posteriores las fallas en la completa remocin del techo de
la cmara pulpar es un problema comn que impide la localizacin del
sistema de conductos radiculares. Una vez realizado es esencial reconocer
las relaciones anatmicas en el piso pulpar para determinar la localizacin
de los orificios de los conductos evitando las perforaciones, de igual forma
deben removerse los puentes cervicales para permitir un acceso directo a
los conductos 29.
Otra consideracin general de gran importancia es referida por Moreinis 59,
Skidmore 77 y Gutmann et al. 29 que recomiendan realizar la evaluacin
preoperatoria con dos radiografas para el diagnstico, una en direccin
ortoradial y otra con angulacin de 15 mesio o disto radial;
adicionalmente una radiografa coronal para los dientes posteriores provee
mayor informacin de la dimensin vertical de la cmara pulpar.
Skidmore 77, en 1979, refiere que en endodoncia no existe la menor duda
de que la radiografa es el auxiliar de diagnstico ms importante y que la
misma permite ver muchos detalles acerca del diente que no se pueden ver
clnicamente. Agrega, que mientras ms paralela sea la toma de la
radiografa, ms precisa ser la informacin que ayudar a prevenir
accidentes durante la terapia endodntica. Entre los puntos ms
importantes tenemos:
xxxx

1.

Longitud de trabajo aproximada

2.

Ancho mesiodistal del conducto radicular

3.

Posicin del orificio del conducto

4.

Curvatura mesial o distal de la raz

5.

Presencia de reas radiolcidas

6.

Defectos periodontales

7.

Nmero de races

8.

Nmero de conductos

9.

Presencia de curvaturas en el conducto

Una buena radiografa mostrar el grado de constriccin cervical, la

asimetra coronal, las diferencias entre el eje longitudinal de la raz y la
corona, la presencia de races y/o conductos adicionales y las
malposiciones dentarias 59.
El conocimiento de los diseos anatmicos y la integracin de esta
informacin con las imgenes radiogrficas puede prevenir los problemas
durante la preparacin de la cmara de acceso y la localizacin de los
conductos radiculares 29.
Fractura de Fresas
Lasala 48 refiere que en el momento de rectificar la apertura de cmara y el
acceso a los conductos, se puede producir la fractura de las fresas; esto
ocurre posiblemente debido a la profundidad del tejido, la forma de la
fresa y a la activacin de la misma cuando ya est colocada en posicin, en
lugar de llevarla activada al punto de trabajo. En cuanto al pronstico,
refiere que este accidente no influye negativamente, ya que el fragmento
puede ser removido sin dejar consecuencias.
Walvekar et al.92 reportaron un caso donde se fractur una fresa al
momento de realizar la apertura de cmara quedando atrapada en el
conducto, posterior al intento de su remocin la misma bloque totalmente

el conducto.
Como refiere Lasala 48 la eliminacin del fragmento fracturado depende de
ciertos factores como la gravedad en los dientes superiores y la presencia
de pulpa vital, la cual acta como un obstculo al progreso del fragmento
hacia el interior del conducto.
En cuanto al tratamiento Walvekar et al.92 recomiendan sobrepasar el
fragmento con una lima #8 y continuar con limas #10 y #15 hasta poder
colocar una lima Hedstrm para poder enganchar el fragmento. Lasala 48
prefiere en primer lugar intentar la remocin del fragmento con el
explorador, si no fuese posible recomienda utilizar ensanchadores para
desprenderlo de las paredes y tratar de arrastrarlo con una o varias sondas
barbadas.
Lovdahl et al.53 y Hulsmann 34 sealan que el uso de los aparatos
ultrasnicos facilita la remocin de objetos e instrumentos fracturados
dentro del conducto radicular.
Fracturas de corona y raz
Las fracturas de los dientes que son sometidos a una terapia endodntica
constituyen complicaciones que pueden evitarse en muchos casos 19, estas
fracturas pueden producirse durante la realizacin del tratamiento de
conductos o durante la masticacin 47.
Lasala 47 refiere que al momento de fracturarse la corona del diente se
crean tres problemas a) quedar al descubierto el medicamento
intraconducto; b) imposibilidad de colocar la grapa y el dique de goma, los
cuales se colocarn en dientes vecinos; c) posibilidad de restauracin final.
Solamente se recurrir a la exodoncia cuando sea prcticamente imposible
la retencin de la futura restauracin.
Por lo general, las fracturas de corona y raz deben tratarse mediante
extraccin, a menos que sean de tipo cincel, en la cual slo est afectada la
cspide o parte de la corona; en tal caso se puede retirar el segmento suelto
y concluir el tratamiento. Si la fractura es ms extensa, tal vez el diente no
sea restaurable y sea necesario extraerlo 19.
Lovdahl et al.53 recomiendan en casos de dientes comprometidos
endodnticamente que presenten caries profundas o fracturas en la corona
o mrgenes del diente, establecer un diagnstico y plan de tratamiento
integrando la periodoncia, la ortodoncia y la ciruga. En los casos donde la
estructura dentaria queda por debajo del margen gingival pero sobre la
cresta sea, se puede realizar una ciruga periodontal; en casos de fracturas

por debajo de la cresta sea, est indicada una combinacin de ortodoncia

(extrusin forzada) y ciruga periodontal; y por ltimo en casos de dientes
multiradiculares con mrgenes por debajo de la cresta sea se puede
realizar una amputacin o una hemiseccin.
Perforaciones
Las perforaciones endodnticas son aperturas artificiales en la raz de un
diente que resultan en la comunicacin entre el conducto radicular y el
periodonto 47,98. Se producen generalmente por falta de conocimiento de la
anatoma interna, por un fresado excesivo e indebido de la cmara pulpar y
por el empleo de instrumentos en los conductos 47,91.
El xito en la terapia endodntica depende en parte del diagnstico
acertado y un apropiado plan de tratamiento. Debido a que el pronstico
de un diente empeora cuando ocurre una perforacin, deben identificarse y
prevenirse como parte de un proceso en el plan de tratamiento 14.
Kvinnsland 46 en una investigacin de 55 casos de perforaciones estableci
que los procedimientos ms relacionados con las perforaciones son la
localizacin de conductos calcificados 75, su permeabilizacin y la
preparacin biomecnica del sistema de conductos 8,41,75; en cuanto a la
distribucin seal que ocurren en todos los dientes, pero son ms
comunes en el maxilar superior que en el maxilar inferior. De igual
manera, las superficies vestibulares y linguales as como las reas medias
del conducto son las zonas con mayor nmero de perforaciones.
Lasala 47 seala algunas normas para evitar las perforaciones:

xxxx

1. Conocer la anatoma pulpar del diente a tratar, el correcto

acceso a la cmara y las pautas para el empleo de los
instrumentos.

2. Tener criterio posicional, tridimensional y perfecta visibilidad.

3. Tener cuidado en conductos estrechos en el paso instrumental

del 25 al 30, momento propicio para una perforacin.

4. No emplear instrumentos rotatorios sino en casos indicados y

conductos anchos.

Igualmente Moreinis 59 mencion algunas sugerencias para la prevencin

de perforaciones al momento de realizar la apertura de cmara en dientes
con cmaras pulpares obliteradas, entre ellas:
xxxx

1.

Dirigir la fresa perpendicular a la superficie vestibular del

diente.

2. En casos de constricciones cervicales, dientes rotados o

ausencia de gran parte de la corona, es muy til determinar la
posicin del diente.

3. En casos de malposicin dentaria o dientes con difcil acceso,

este se puede realizar sin dique de goma hasta llegar al espacio
pulpar para maximizar la orientacin. Observar las eminencias
seas podra indicar la posicin de la raz.

4. Cuando el espacio lo permita, deben usarse fresas de tallo largo

para evitar inclinar el contrangulo y mejorar la visibilidad.

5. Deben usarse slo fresas a baja velocidad.

6.

Deben tomarse radiografas en varias angulaciones a medida

que se progresa en la apertura.

Seltzer et al.73, Fuss et al.20 y Sinai 75 basan el pronstico de una

perforacin en: la localizacin, el tamao, el tiempo que transcurre entre la
localizacin y la reparacin de la perforacin, la biocompatibilidad del
material de obturacin y la accesibilidad al conducto principal, tambin
establecen la importancia de la prevencin o el tratamiento de la infeccin
bacteriana.
El tiempo que transcurre entre la perforacin y su tratamiento influye de
manera importante en la cicatrizacin, Seltzer et al.73 realizaron el
seguimiento de 22 perforaciones en monos, que fueron tratados en
intervalos entre la produccin de las mismas y 10 meses despus de la
perforacin y concluyeron que el periodonto se encontraba lesionado en
todos los dientes, pero la destruccin ms severa se observ en las

perforaciones no tratadas y en los dientes donde se retras el tratamiento.

Fuss et al.20 refieren que una perforacin pequea se asocia usualmente a
menor destruccin tisular e inflamacin y es ms fcil de sellar; por lo
tanto, la cicatrizacin es ms predecible, y el pronstico mejor. Las
perforaciones pequeas son aquellas que ocurren con instrumentos
endodnticos de tamao #15 o #20.
Autores como Seltzer et al.73, Fuss et al.20 consideran que el factor que
influye con mayor importancia en el pronstico es la ubicacin de la
perforacin; la cercana de la perforacin con el surco gingival puede
favorecer la contaminacin de la misma con bacterias de la cavidad bucal
a travs del surco gingival. Por lo tanto, una zona crtica es a nivel de la
cresta sea y del epitelio de unin; Fuss et al.20 clasificaron las
perforaciones segn la cercana con esta zona, de tal manera que las
perforaciones de furca, se incluyen en las que se encuentran a nivel de la
cresta sea y son las de peor pronstico. Las perforaciones localizadas
coronalmente a esta zona tienen un buen pronstico y las localizadas por
debajo suelen tener un buen pronstico al realizar un adecuado tratamiento
de conductos.
Por otro lado, el tratamiento de una perforacin est basado en la posicin
de la perforacin con respecto a la cresta alveolar y al epitelio de unin,
por lo tanto, es indispensable localizar la misma 20.
El diagnstico de una perforacin radicular requiere de una combinacin
de hallazgos sintomticos, observacin clnica y medios diagnsticos 41,42.
Lasala 47 y Torabinejad 88 refieren que un signo inmediato y tpico es la
hemorragia abundante que emana del lugar de la perforacin o extrusin
radiogrfica de una lima hacia el ligamento periodontal o hueso y que
cuando el paciente no est anestesiado se produce un dolor periodontal
fuerte.
Kvinnsland46 recomienda tomar radiografas en diferentes angulaciones
para diagnosticar y determinar la accesibilidad y la localizacin de la
perforacin; contrariamente Dazey et al.14 y Fuss et al. 20 refieren que se ha
demostrado que an buenos endodoncistas no pueden identificar
confiablemente las perforaciones ubicadas en las caras vestibulares y
linguales de la superficie radicular 14,20.
Por su parte, Kaufman et al.42 sealan algunas desventajas que se
presentan con las radiografas para ubicar las perforaciones; entre ellas, la
superposicin de estructuras anatmicas y de implantes en la imagen de la
raz, el hecho de que se consume mucho tiempo en el procedimiento,
pacientes con reflejo nauseoso no permiten que se le tomen radiografas, la

precisin o exactitud es limitada; adems que debido a los riesgos

biolgicos, las radiografas deberan ser minimizadas.
Por lo tanto, un auxiliar de diagnstico de las perforaciones es el
localizador de pice electrnico, considerado un instrumento confiable por
Kauffman et al.41,42 quienes lo sealan como un factor esencial para el
xito del tratamiento; no obstante, establecen la importancia de tomar
radiografas despus de localizar la perforacin con el mismo, para
determinar la ubicacin en relacin con la cresta sea. Igualmente refieren
que con un acceso ortrgrado, se previene la sobreinstrumentacin y
consecuentemente la sobreobturacin, lo cual puede afectar los tejidos
cercanos a la raz 41,42,99.
Se debe enfatizar que la localizacin y el establecimiento de una adecuada
medida de la distancia desde el orificio coronario al periodonto son
determinantes importantes que deben establecerse para una exitosa
obturacin de una perforacin radicular 42,99. Tambin es importante
evaluar el espesor de la pared dentinaria perforada. El uso de
magnificacin (lupas o microscopio) contribuye a la localizacin de la
perforacin; para evaluar la profundidad se puede usar una punta de papel
y para revelar el sitio de la perforacin se puede usar un agente radiopaco
8.
En cuanto al tratamiento Torabinejad 88 y Fuss et al.20 refieren que las
perforaciones coronarias pueden sellarse externamente y el material
seleccionado depender de las consideraciones estticas; resinas o
ionmeros de vidrio para los dientes anteriores y amalgama para los
dientes posteriores. Al momento del tratamiento, la perforacin debe estar
desinfectada, el material a emplear debe proveer un sellado adecuado a la
penetracin bacteriana y no debe ser irritante a los tejidos de soporte.
Por otra parte, Kvinnsland 46 refiere que existe una ligera tendencia de
xito en el tratamiento cuando las perforaciones se encuentran en la
porcin apical de la raz, en comparacin a aquellas que se encuentran
coronalmente.
Las perforaciones ubicadas en tercio medio y apical deben sellarse en el
acto endodntico con gutapercha y cemento sellador, es recomendable
colocar hidrxido de calcio como medicamento antibacteriano hasta una
segunda cita donde se obturar el sistema de conductos radiculares 20,75.
Kaufman et al.42 establecen un mtodo de sellado inmediato despus de la
deteccin, que utiliza un localizador de pice electrnico y compactacin
trmica de gutapercha para sellar el sistema de conductos y la perforacin.

Autores como Bogaerts 8, Goon et al.26 recomiendan tratamientos por va

quirrgica y no-quirrgica. El acceso quirrgico depende de la ubicacin
de la perforacin. A medida que haya prdida sea, el proceso de
reparacin puede determinar la formacin de un defecto periodontal
permanente.
Por lo tanto en casos de grandes perforaciones, en lugar de reparar la
perforacin se debe considerar la posibilidad de una amputacin radicular,
hemiseccin o extraccin con o sin reimplantacin. La decisin depende
del nivel de la cresta sea y su relacin con la furcacin, el grado de
convergencia radicular y la longitud de las races 8,26,88.
Autores como Bogaerts 8 y Kvinnsland46 coinciden que en la reparacin de
las perforaciones se puede usar el concepto de la matriz interna, usando
hidrxido de calcio. El modo exacto de la accin del hidrxido de calcio
sigue siendo un punto de discusin, pero no hay duda de que los continuos
cambios de este material, pueden crear la formacin de una barrera de
tejido duro. De todas formas puede mantenerse el hidrxido de calcio por
dos semanas, antes de sellar la perforacin. El concepto de matriz interna
con hidrxido de calcio puede usarse en conjuncin con el cemento
SuperEBA(Harry J Bosworth Co, Skokie,IL).
Otros autores como Dazey et al.14 refieren que la amalgama, el ionmero
de vidrio y el hidrxido de calcio son usados en varios procedimientos
restauradores y endodnticos; y cada uno posee un potencial teraputico
para tratar tanto perforaciones conocidas como no detectadas. El xito en
la reparacin de una perforacin, depende de la combinacin de
condiciones y circunstancias, que van a determinar la obtencin de un
resultado biolgico aceptable. Una de esas condiciones es la capacidad de
sellado de los materiales de restauracin. Igualmente se ha usado la
gutapercha, el cavit y el xido de zinc-eugenol.
Las perforaciones a nivel de la cresta son las ms difciles de manejar
debido a la proximidad con el epitelio de unin y la posible comunicacin
con el surco gingival. Pueden tratarse con procedimientos quirrgicos para
realizar el sellado externamente o la extrusin forzada para posteriormente
sellar la perforacin; de cualquier manera puede usarse cualquier material
biocompatible que cuente con un corto tiempo de endurecimiento 20,75.
En una investigacin histolgica realizada por Balla et al.2 en
perforaciones experimentales de furca selladas con fosfato triclcico,
hidroxiapatita y amalgama, no se observ una completa cicatrizacin con
ninguno de los materiales, igualmente, los autores refieren que el grado de
respuesta tisular depende de a) el dao inicial al tejido periodontal; b) el
tamao y la ubicacin de la perforacin; c) la capacidad de sellado y

toxicidad de los materiales reparadores y d) la contaminacin bacteriana.

Sinai et al.76 concuerdan con los resultados obtenidos con el fosfato
triclcico y sealan que no es el material ideal para sellar perforaciones en
furca.
Goon et al.26 refieren que una lesin de larga data asociada con una
perforacin de la furca no detectada, puede ser manejada exitosamente con
un tratamiento multidisciplinario, que involucre la repeticin del
tratamiento endodntico convencional y un sellado ortrgrado de la
perforacin, regeneracin tisular guiada y posteriormente un resellado
ortrgrado de la perforacin con ionmero de vidrio y un material
restaurador intermedio.
Torabinejad et al.89 recomiendan el uso del ProRoot MTA (Loma Linda
University, Loma Linda, CA) para la reparacin de perforaciones
radiculares, ya que se ha demostrado que el mismo previene la
microfiltracin, es biocompatible y promueve la regeneracin de los
tejidos, cuando entra en contacto con la pulpa o con los tejidos
periapicales. Por otra parte los resultados arrojados por la investigacin
realizada por Sluyk et al.78 concluyen que la presencia de humedad en la
perforacin, favorece la adaptacin del material a las paredes de la misma,
lo que aumenta el sellado marginal.
Pitt Ford et al.67 recomendaron el uso del ProRoot MTA como material
para el sellado de perforaciones de furca, debido a la respuesta histolgica
obtenida en perros, donde se observ deposicin de cemento sobre el
material y muy poca respuesta inflamatoria.
Los resultados de una investigacin realizada por Kvinnsland et al.46
sugieren que los dientes con perforaciones, al tratarse apropiadamente
pueden tener buena evolucin en un 50% de los casos. Un resultado
exitoso pareciera estar relacionado principalmente al mtodo utilizado en
el tratamiento de la perforacin y al grado en que este al realizarse no cree
problemas adicionales, como la prdida del epitelio de unin.

Prevencin , Pronstico y Tratamiento de los Accidentes

relacionados con la Preparacin Biomecnica
Uno de los objetivos del tratamiento endodntico es el de restituir la
biologa del diente afectado; esto significa que el diente afectado debera
estar funcional, sin presentar sntomas o patosis. Para lograr este
propsito, un paso importante en la terapia endodntica es la preparacin

biomecnica del sistema de conductos radiculares 22,93.

Durante la preparacin biomecnica se utilizan diferentes instrumentos
dentro del sistema de conductos, que pueden fracturarse y quedar
atrapados en las paredes del conducto. El sistema de conductos puede estar
bloqueado tambin por materiales de obturacin, como conos de
gutapercha, puntas de plata, amalgama y cementos 93.
El ensanchamiento excesivo puede producir perforaciones laterales. Los
escalones y las deformaciones en la anatoma del conducto, se crean ms
que todo en conductos curvos, cuando el tamao apical de la preparacin
final del conducto es demasiado grande 19.
Fractura de instrumentos
Ante la frecuente situacin de la fractura de una lima en el interior del
sistema de conductos durante la preparacin biomecnica, cabe plantear la
pregunta porqu se fractur el instrumento?. Una causa es el uso
excesivo, es decir la fatiga de los instrumentos. Se debe tener en cuenta
que las propiedades fsicas de una lima o ensanchador, se van
deteriorando, tanto con el uso, como con las diferentes curvaturas a las que
se ven sometidas y a los continuos y bruscos cambios de temperatura al
esterilizarlos 47,69,70.
En el ao 1969, Grossman 27 estableci una gua para la prevencin de la
fractura de los instrumentos utilizados en los conductos radiculares y
seal que cuando se acepta el reto de tratar conductos curvos, delgados y
tortuosos, se asume igualmente el riesgo de fracturar un instrumento; entre
sus recomendaciones cita las siguientes:
xxxx 1. Las limas de acero inoxidable pueden torcerse o doblarse, por lo
tanto, no se debe ejercer fuerzas de torque excesivas.

2. Los instrumentos deben examinarse antes y despus de su uso

para evaluar que las estras estn regularmente alineadas.

3. Los instrumentos de pequeo dimetro como limas(#10 a la

#25) no deben usarse ms de dos veces 53.

4. Las limas desgastadas, en lugar de cortar quedan atrapados en

las paredes de dentina, favoreciendo su fractura.

5.

Las limas deben usarse siguiendo la secuencia por tamao, sin

saltar un calibre.

6. Deben removerse los restos de dentina de las limas durante el

momento operatorio, ya que su acumulacin retarda el proceso
de corte y predispone a la fractura.

7. Todos los instrumentos deben usarse en conductos hmedos,

para facilitar el corte; puede emplearse hipoclorito de sodio u
otro agente qumico 53.
Otra manera de prevenir la fractura de instrumentos la refieren Glickman
et al.24 al establecer ciertas condiciones, en las cuales los instrumentos
deben desecharse y cambiarse por otros nuevos, entre ellas sealan:
xxxx 1. Defectos como reas brillantes o sin rosca, pueden detectarse en
las estras del instrumento 24,27,53,69.

2. El uso excesivo puede causar torsin o flexin del instrumento

(muy comn en los instrumentos de pequeos dimetros). Un
mayor cuidado debe tenerse con los instrumentos de niqueltitanio ya que se fracturan sin avisar, por lo tanto deben
evaluarse constantemente 24.

3. Los instrumentos que han sido precurvados excesivamente,

doblados o enroscados 47,24,69.

4. Flexiones accidentales durante el uso del instrumento 24

5. Cuando se observa corrosin del instrumento 24,47.

6. Cuando los instrumentos de compactacin tienen las puntas

defectuosas o se han calentado demasiado 24.

La fractura de instrumentos en el sistema de conductos radiculares es un
riesgo potencial que puede ocurrir durante la terapia endodntica. La
posibilidad de que un instrumento se fracture, se incrementa cuando este
instrumento es usado incorrectamente. Los instrumentos manuales
incluyendo limas de acero inoxidable, de niquel-titanio y Hedstrm;
instrumentos rotatorios como fresas Gates-Glidden, limas de niqueltitanio, lntulos y los compactadores, son comnmente mal usados durante
la terapia endodntica 24.
Los instrumentos que comnmente se fracturan son las limas-K y las limas
Hedstrm 47, actualmente tambin se est presentado este accidente con el
instrumental rotatorio 24. La fractura de un instrumento en el interior del
conducto puede ocurrir durante la preparacin biomecnica por el propio
operador, o en casos de repeticin del tratamiento de un diente que ya
presenta un instrumento fracturado 70.
Al momento de realizarse la fractura de un instrumento durante la
preparacin biomecnica en el interior del sistema de conductos, surge la
pregunta qu hacer?. Autores como Lasala 47 y Ruz et al.69,70 refieren,
que se han planteado diversas soluciones dependiendo del momento en
que se fractur, del nivel en que se encuentra el instrumento dentro del
sistema de conductos y del tipo de instrumento fracturado. En cuanto al
momento en que ocurri la fractura, no es lo mismo la fractura de un
instrumento al final de la preparacin biomecnica, que uno que se haya
fracturado al inicio de la preparacin, donde el conducto todava contiene
tejido pulpar 47,69,70.
Glickman et al.24 refieren que el problema real con la fractura de los
instrumentos es que bloquean la posibilidad de una adecuada limpieza,
preparacin y obturacin del conducto. Aunque algunos de los
instrumentos puedan ser removidos, otros no pueden ser retirados debido a
la presencia de curvaturas o el total bloqueo del lumen del conducto,
evitando sobrepasar el segmento fracturado.
Las posibilidades teraputicas en cuanto al nivel del conducto en donde se
fractur el instrumento, pueden resumirse en cuatro: extraerlo,
sobrepasarlo, englobarlo en el material de obturacin y tratamientos
alternativos como la ciruga periapical 47,69.
Hulsmann 34 refiere que el xito en la remocin de instrumentos
fracturados depende de factores como la longitud y la localizacin de
fragmento, el dimetro y la forma del conducto radicular y la friccin del

fragmento y su impactacin en la dentina.

Recientemente, Hulsmann et al.36 evaluaron la influencia de varios factores
en el xito o fracaso al momento de remover instrumentos fracturados y
concluyeron que el xito fue mayor; a) en dientes superiores(73%), que en
inferiores(64%); b)cuando el fragmento se encontraba en el tercio
coronario de la raz; c)cuando el instrumento se fractur antes de la
curvatura de la raz; d) cuando son fragmentos mayores de 5 mm y e)
cuando el instrumento es un ensanchador o un lntulo ms que cuando es
una lima Hedstrm. Por otra parte, establecieron como factores
anatmicos favorables a los conductos rectos y a los dientes
monoradiculares.
Si la fractura se produce en el tercio coronario del conducto, se intenta
instrumentar lateralmente al instrumento fracturado con limas de pequeo
grosor y agentes quelantes, de manera de ensanchar el conducto para
facilitar su remocin. Si no es posible su remocin, posterior a la
realizacin de la preparacin biomecnica del sistema de conductos, se
obturar dejando el instrumento en el interior del conducto 70.
Autores como Ruiz et al.70 y Walvekar et al.93 establecen que se puede
extraer una lima, si es sobrepasada con otra y traccionada hacia afuera
friccionando sobre ella; se debe tener especial cuidado al momento de
sobrepasarla ya que un movimiento brusco puede desplazarla en sentido
apical, complicando la situacin. Igualmente, se puede extraer el
fragmento utilizando dos limas Hedstrm en distintos lados del
instrumento fracturado, para arrastrar el fragmento hacia afuera, despus
de haberlo sobrepasado con limas tipo K finas. Contrariamente, Lovdahl et
al.52 refieren que las limas Hedstrm no pueden enganchar instrumentos de
acero y por lo tanto no funcionan en la remocin de instrumentos
fracturados, lntulos o fresas Gates Glidden.
Con respecto al empleo de pinzas especiales como la pinza de Steiglitz
(Moyco, Union Broach, York, Penn) para la remocin de instrumentos
fracturados, Lovdahl et al.52 refieren que a pesar que las mismas funcionan
en contadas ocasiones, no las recomiendan, ya que el instrumento debe ser
muy largo para poder tomarlo y las estras de la pinza no estn diseadas
para atrapar el fragmento.
En cuanto al equipo de Masserann (Micromega SA, Bensacon, France),
Lovdahl et al.52 lo recomiendan principalmente para la remocin de puntas
de plata y pernos, aunque puede ser utilizado en determinados casos de
instrumentos fracturados. Contrariamente, Hulsmann34 refiere que con este
equipo se remueve mucha cantidad de dentina y no puede usarse en
conductos delgados y curvos, ni tampoco en el tercio apical radicular.

Genttleman et al.22 recomiendan el uso del Endo Extractor (Braseler USA,

Inc., Savannah, GA) para la extraccin de instrumentos fracturados. Este
es un dispositivo que consiste en un trpano que prepara un espacio
alrededor del instrumento, posteriormente se coloca un tubo hueco
extractor con adhesivo en su interior para luego ser extrado; de igual
manera Spriggs et al.78 aconsejan su uso siempre y cuando el fragmento
fracturado se encuentre cerca del orificio de entrada del conducto.
Hulsmann 34,35 recomienda sobrepasar o remover el instrumento fracturado
utilizando el sistema Canal Finder (Fa. Societe Endo Tecnique, Marseille
France) y aseguran que puede lograrse en el 50% de los casos, donde la
remocin manual ha fallado. De manera contradictoria el autor refiere
cierto riesgo de producir perforaciones cuando se utiliza el sistema a alta
velocidad. Igualmente, describe una tcnica combinando el uso del sistema
Canal Finder para sobrepasar el instrumento y el uso del ultrasonido para
liberar y extraer el instrumento fracturado.
Los aparatos ultrasnicos se han usado ampliamente en la remocin de
instrumentos fracturados y cuentan con dispositivos variados que pueden
facilitar la remocin de los mismos 34,53. Suter 80 recomienda una tcnica
donde utiliza puntas ultrasnicas para liberar la porcin coronaria del
instrumento y una aguja desechable y limas Hedstrm para removerlos del
conducto.
Nehme 63 presenta una nueva tcnica para la remocin de instrumentos que
no pueden ser sobrepasados por medios convencionales, donde utiliza un
condensador ultrasnico (SO4, Satellec, Francia) al cual modifica la
conicidad y el dimetro, permitiendo una penetracin profunda en el
conducto, sin desgastar excesivamente la estructura dentaria y dejando
suficiente espacio para la remocin del instrumento; igualmente refiere
que es de gran ayuda sobre todo cuando no se cuenta con el microscopio
operatorio.
Si la fractura se produce en el tercio apical, debe tomarse en cuenta en que
fase de la preparacin biomecnica del sistema de conductos se produjo la
fractura del instrumento. Las fracturas a ese nivel suelen producirse con
instrumentos de mayor dimetro, por lo que es posible suponer que ya se
haba realizado la preparacin biomecnica completa, si este fuera el caso
se proceder a obturar con gutapercha y cemento, procurando realizar un
sellado adecuado de la porcin apical 69,70.
Por lo general, en estos casos la cicatrizacin y la evolucin son buenas,
siendo preciso mantener controles radiogrficos posteriores. Si la
evolucin no es buena, presentndose sintomatologa o mala cicatrizacin

del tejido periapical se debe acudir a una ciruga periapical 69,70.

En cuanto al pronstico Crump et al.13 basados en los resultados de su
estudio, concluyeron que, aunque la fractura de instrumentos pueda
aumentar el riesgo a un fracaso, no es un factor determinante hacia el
mismo; por lo tanto, generalmente la fractura de un instrumento no tiene
un efecto adverso en el pronstico.
Por su parte, Torabinejad 89 refiere que el pronstico depende de la
magnitud del conducto no desbridado ni obturado en sentido apical. El
pronstico mejora cuando se fractura un instrumento de mayor dimetro
en la fase final de la limpieza y preparacin del sistema de conductos cerca
de la longitud de trabajo y es desfavorable en conductos que no han sido
preparados y el instrumento se fractura lejos del pice o fuera del foramen
apical. De igual manera, resulta de vital importancia la accesibilidad para
la posible realizacin de un procedimiento quirrgico.
Desviaciones de la anatoma del conducto radicular
Al momento de realizar la preparacin biomecnica se deben tener
presentes las caractersticas anatmicas del sistema de conductos
radiculares, para evitar desviaciones en el mismo. En una investigacin
radiogrfica mesiodistal y bucolingual en 7275 conductos radiculares,
Pineda et al.66 encontraron que slo un 3,1% de los conductos tenan una
direccin recta en sentido mesiodistal y bucolingual y observaron
curvaturas en los tercios cervicales, medios y apicales, siendo las apicales
ms frecuentes.
La causa principal de las desviaciones de la anatoma del conducto
radicular se debe generalmente a la preparacin excesiva, producida por el
uso de instrumentos demasiado grandes o la sobreutilizacin de
instrumental ms pequeo en la porcin apical curva del conducto. Estas
alteraciones en la anatoma del conducto pueden dividirse en: formacin
de escalones, desplazamiento en la regin apical, obliteracin del conducto
y perforaciones por desgaste 31,47,90
Un escaln es una irregularidad artificial en la superficie de la pared del
conducto radicular, que impide la colocacin de los instrumentos a lo largo
de la longitud de trabajo. El instrumento se endereza por s mismo y
comienza a penetrar en la dentina, pudiendo provocar una perforacin 24.
El desplazamiento en la regin apical es la formacin de un embudo en el
extremo apical, se crea igual que el escaln ya que la lima se endereza por
s misma y su punta atraviesa la pared dentinaria, que al intentar
enderezarla resulta en una perforacin larga o acanalada, tambin llamada

"zip" 94 o "foramen en gota" 12; complicndose el control adecuado de los

materiales de obturacin para obtener una sellado apropiado 90.
La obliteracin accidental se produce en ocasiones por la entrada de
partculas de los materiales provisionales o definitivos y la compactacin
de virutas de dentina provenientes de la instrumentacin. En estos casos se
tratar de eliminar todos los restos con ayuda de irrigantes
quimiomecnicos e instrumentos de bajo calibre 47.
Otra de las deformaciones de la anatoma del conducto radicular son las
perforaciones por desgaste. Estas suceden cuando la porcin superior del
instrumento hace recto el conducto de molares adelgazando sus paredes,
propiciando una comunicacin potencial con la furca. Como sabemos esta
regin corresponde a la zona de peligro, que afecta principalmente la raz
mesial de molares inferiores 90.
En cuanto a la formacin de escalones autores como Frank 19, Glickman et
al.24, Lasala 47 y Torabinejad 88 coinciden en que las principales causas de
esta desviacin incluyen la falta de acceso en lnea recta, la prdida de la
longitud de trabajo, la incapacidad para superar una curvatura del
conducto, la sobrepreparacin de conductos curvos y la compactacin de
desechos en la porcin apical del conducto.
Para prevenir la formacin de escalones, debe realizarse una interpretacin
exacta de las radiografas de diagnstico antes de colocar los instrumentos
dentro del sistema de conductos radiculares, precurvando los mismos antes
de su uso y no forzarlos dentro del sistema de conductos radiculares 19,24.
Glickman et al.24 y Lasala 47 recomiendan seguir el incremento progresivo
de la numeracin estandarizada de manera estricta, o sea, pasar de un
calibre dado al inmediato superior y en los conductos muy curvos no
emplear la rotacin como movimiento activo sino ms bien los
movimientos de impulsin y traccin, adems de no preparar ms de un
instrumento #25 o #30.
Glikman et al.24 recomiendan ciertos pasos para prevenir la formacin de
escalones en conductos delgados, curvos o calcificados, en donde no fue
posible determinar la longitud de trabajo, al inicio del tratamiento.
xxxx 1. Tomar en la radiografa inicial la longitud del diente y restar
1mm, para determinar la longitud de trabajo.

2. Llenar la cmara pulpar con hipoclorito de sodio

3. Llevar una lima #6, #8 #10 hasta la longitud de trabajo. No se

debe forzar apicalmente, slo avanzar con un movimiento de
torque 19.

4. Instrumentar el conducto circunferencialmente hasta que el

instrumento se sienta libre dentro del conducto, con la misma
lima con la que se estableci la longitud de trabajo. No remover
la lima hasta que esta no se encuentre libre de trabas.

5. Irrigar el conducto entre un instrumento y otro.

6. Proceder hasta que una lima #15 alcance la longitud de trabajo.

7.

Obtener una radiografa y ajustar si es necesario la longitud de

trabajo.

Frank 19 refiere que se debe sospechar la formacin de un escaln, cuando

el instrumento no puede colocarse hasta la longitud de trabajo. Puede
haber prdida de la sensacin tctil normal con la punta del instrumento a
su paso por la luz, que es sustituida por la de la punta del instrumento que
golpea contra una pared slida. Radiogrficamente se evidencia que la
punta del instrumento parece desviarse de la luz del conducto, por lo tanto
en lo que resta de la preparacin deber intentarse franquear el escaln
formado.
Para corregir el escaln, Frank 19, Glickman et al.24 y Lasala 47
recomiendan retroceder a los calibres ms bajos, reiniciar el ensanchado y
procurar eliminarlo suavemente, se usar una lima #10 o #15,
precurvndole la punta, para explorar el conducto hasta el pice,
dirigiendo la punta curva hacia la pared opuesta al escaln, con
movimientos de vaivn o como dando cuerda al reloj para ayudar al
avance del instrumento. Al lograr la longitud de trabajo, se procede a
cambiar a un instrumento ms grande igualmente con la punta precurvada,
se toma una radiografa y se efecta un limado utilizando lubricantes y
soluciones de irrigacin, mediante impulsos verticales cortos; se debe
mantener siempre la punta contra la pared interior y ejercer presin con las
estras sobre el escaln.

No se recomienda el uso de quelantes al momento de franquear el escaln

por la posibilidad de producir una perforacin en lugar de sobrepasar el
escaln 19.
La deteccin a tiempo de un escaln facilitar el manejo de este error. Un
escaln creado con una lima #25 o #30 es ms difcil de sobrepasar que
uno creado con una lima de menor dimetro 24.
Herrero et al.31 realizaron una investigacin donde compararon diferentes
tipos de limas flexibles con las limas tipo K, en cuanto al desplazamiento
en la anatoma del tercio apical en conductos moderadamente curvos, e
igualmente evaluaron la relacin entre el dimetro y el nmero de uso de
los instrumentos con esta deformacin. Los autores basados en los
resultados experimentales concluyeron que: a) las limas flexibles producen
menor desplazamiento que las limas tipo K y b) el desplazamiento est
directamente relacionado con el dimetro del instrumento, ya que ste es
mayor cuanto menor es la flexibilidad del instrumento.
Svec et al.82,83 demostraron que el grado al cual es precurvada una lima de
acero inoxidable, influye en el desplazamiento de la anatoma en el pice,
igualmente confirmaron que las limas de niquel-titanio pueden
precurvarse; que el grado de curvatura radicular influye en el grado de
desviacin de la anatoma y que con las limas de niquel-titanio se observ
menor desviacin en curvas graduales; a diferencia de las limas de acero
inoxidable, donde hubo menor desviacin en las curvas bruscas.
Al evaluar la tcnica de fuerzas balanceadas con o sin ensanchamiento
coronal, Swindle et al.84 observaron que con la preparacin coronaria
previa, la instrumentacin fue ms fcil, pero al comparar el grado de
desviacin en el pice con el grupo sin preparacin previa, no se
encontraron diferencias significativas.
En cuanto al pronstico, Torabinejad 88 refiere que el fracaso de los
tratamiento de conductos donde se han producido escalones, vara segn la
cantidad de desechos presentes en la porcin del conducto sin instrumentar
y sin obturar. Se debe informar al paciente, acerca de la situacin y la
importancia de establecer controles clnicos y radiogrficos.
Las perforaciones laterales o perforaciones por desgaste o "strip", son
problemas que ocurren frecuentemente en races delgadas y cncavas; el
tratamiento y pronstico difiere del de las otras perforaciones, debido al
tamao de stas, su forma ovalada y los delgados mrgenes del desgaste 1.
Gutmann et al.30 refieren que las perforaciones por desgaste ocurren
frecuentemente en la pared distal de las races mesiovestibulares de los

molares superiores y en las races mesiales de molares inferiores cerca del

rea de furcacin.
El tamao alargado y los mrgenes irregulares de la perforacin o
desgaste, llevan a una destruccin sea, por lo tanto, el sellado de la
perforacin lateral es extremadamente importante. Por otro lado, una
comunicacin a travs del surco gingival podra complicar el pronstico.
Debido a que la mayora de las perforaciones laterales ocurren en el tercio
coronario de la superficie radicular cerca del rea de la furca, debe
prestarse especial atencin al desarrollo de cualquier defecto periodontal
en esa regin 31,46,90.
Se ha reportado que la reparacin de la lesin periodontal resultante de una
perforacin, est relacionada a la localizacin y al tiempo transcurrido
entre el momento en que se produjo la perforacin y su posterior sellado 42.
Allam 1 propone como tratamiento una tcnica realizada en dos etapas: una
fase endodntica en la cual el sistema de conductos es sellado con
gutapercha que fluye a travs de la perforacin lateral y una fase
quirrgica que permitir eliminar el exceso de gutapercha. Igualmente
Dazey et al.14 y Kaufmann et al.42 sealan la importancia en la remocin
del exceso de gutapercha, porque puede convertirse en un constante
irritante que retarda o impide una completa cicatrizacin.
En aos anteriores y a veces debido al difcil acceso, la extraccin o
amputacin eran las nicas soluciones posibles para la perforacin lateral
o por desgaste, actualmente realizando el tratamiento en dos fases, el xito
del tratamiento quirrgico podra ser positivo, permitiendo una reparacin
sea completa 1,90.
Sobreinstrumentacin
Segn Frank19, cuando las fases iniciales de la instrumentacin del
conducto se han concluido sin incidentes, puede sobrevenir rpidamente
un problema si se realiza una sobrepreparacin excesiva
(sobreinstrumentacin).
Torabinejad 88 refiere que la instrumentacin del conducto radicular fuera
del foramen apical anatmico, es resultado de la perforacin de ste y que
la longitud de trabajo incorrecta o la incapacidad para conservarla causa la
perforacin del mismo.
La aparicin de hemorragia en el conducto o sobre los instrumentos que se
emplean en l, la presencia de dolor durante la limpieza de un conducto en
un paciente antes asintomtico y la prdida repentina del lmite apical,

indican la perforacin del foramen. La penetracin de la ltima lima ms

all del pice radiogrfico es prueba de tal accidente de procedimiento 88.
El tratamiento incluye la determinacin de una nueva longitud de trabajo,
creacin de un asiento apical, as como obturacin del conducto en su
longitud 88. Lasala 47 recomienda colocar un frmaco, para que en la
siguiente cita, despus de irrigar y aspirar retirando los cogulos retenidos,
no se produzca nueva hemorragia.
El pronstico depende del tamao y forma del defecto; es difcil el sellado
de un pice con forma de embudo invertido que facilita la extrusin del
material de obturacin hacia el peripice, por lo tanto, se recomiendan
controles clnicos y radiogrficos 88.
Enfisema de tejidos.
El enfisema de tejidos o subcutneo, se define como la presencia anormal
de aire a presin, a lo largo o entre los planos faciales. Los planos faciales
son reas limitadas por tejido, que en condiciones no patolgicas son slo
espacios potenciales 4,19,25,51,73. El enfisema puede presentar
complicaciones por la destruccin de los tejidos, debido al movimiento de
los irrigantes/medicamentos del sistema de conductos radiculares hacia los
tejidos periapicales o debido a una infeccin secundaria 73,96. Puede
observarse radiogrficamente y casi siempre es indicativo de condiciones
serias como: ruptura traqueal o esofgica y ruptura bronquial o
neumotorax 51.
La etiologa del enfisema subcutneo puede dividirse en tres categoras:
xxxx

Enfisema durante o despus de una extraccin

Enfisema durante el transcurso del tratamiento de conductos

Enfisema despus de laceraciones de tejidos blandos, durante

los procedimientos dentales 4,19,51,62,73.

El enfisema subcutneo durante el transcurso del tratamiento de conductos

es producido por la combinacin de varios factores:
xxxx
1. Accidentes de procedimiento que causan perforaciones del

pice o en la raz de un diente; permitiendo el paso del aire a los

espacios potenciales 4,7,51,73.

2. Irrigacin inadvertida de los tejidos subcutneos con irrigantes

productores de oxgeno, bajo presin 4,7,19,25,51,62,73,96.

3. Uso de piezas de mano de alta velocidad sin la exhaustiva

proteccin, para prevenir el paso del aire, al rea quirrgica 4,19.

4. Prolongado o excesivo uso de las jeringas de aire para mejorar

la visibilidad 4,7,19,25,51,62,96.
En los procedimientos endodnticos, la complicacin ocurre como
resultado de una irrigacin copiosa con perxido de hidrgeno, pudiendo
crear la presencia anormal de aire atrapado en los tejidos; el oxgeno
liberado por el perxido de hidrgeno, puede llevar restos o gases hacia el
hueso adyacente a travs del formen apical o a travs de una perforacin
inadvertida en la pared del conducto 4,7,51. De cualquier modo, tambin
puede ser absorbido al sistema circulatorio y formar mbolos en diversas
partes del cuerpo; incluyendo la circulacin coronal y cerebral 4.
Al momento del secado del sistema de conductos radiculares con aire
comprimido; el uso de la jeringa podra introducir altas presiones de aire a
los tejidos periapicales y en algunos casos a los planos faciales 4,19,25,62,73,96.
El aire comprimido debe usarse con mucho cuidado cuando es utilizado
para eliminar restos y secar el diente. Debe evitarse cuando se ha logrado
permeabilizar el sistema de conductos radiculares 25.
La primera puerta de entrada de aire, a los espacios anatmicos, pareciera
ser el conducto radicular, pero tambin debe tomarse en cuenta el
movimiento de aire a travs de laceraciones de los tejidos blandos, como
las que se crean por el uso del dique de goma y la grapa 4,19,73.
El principal signo clnico del enfisema subcutneo es la rpida inflamacin
de la cara y a veces del cuello. La extensin del edema casi siempre cruza
la lnea media. Adems, se puede observar eritema, entumecimiento del
rea y en la mayora de los casos, la crepitacin es desencadenada por la
palpacin 4,19,62,73.
El dolor es variable y usualmente de corta duracin; algunas veces slo se
siente una pequea molestia o sensacin de presin. Cuando el cuello se

encuentra involucrado hay un malestar general con dificultad para tragar

4,62,73.

El enfisema subcutneo producido por el tratamiento endodntico, puede

durar de das a semanas, desapareciendo de las regiones faciales antes que
la regin del cuello. En radiografas de tejidos blandos se observa
distensin de los mismos. Los signos posteriores del enfisema subcutneo
que se pueden presentar 1 a 2 horas despus del accidente son: edema
difuso, eritema, pirexia y algunas veces dolor crnico 4.
Se debe establecer un diagnstico diferencial con una reaccin alrgica,
hematoma y un edema angioneurtico. La reaccin alrgica es ms rpida
y las manifestaciones en la piel preceden a las manifestaciones
cardiorespiratorias. El hematoma se forma rpidamente sin la presencia de
una decoloracin inicial. En el edema angioneurtico, reas de edema
circunscritos precediendo una sensacin de quemazn, pueden presentarse
en la piel y las mucosas 4,62. La crepitacin es patognomnica del
enfisema, por lo tanto es fcil de distinguir del angioedema 19.
El enfisema subcutneo puede prevenirse durante procedimientos
endodnticos convencionales y quirrgicos:
xxxx

1. Usar siempre el dique de goma 4,73,96.

2. Colocar sin presin las agujas de irrigacin dentro del sistema

de conductos 4,73,96.

3. Liberar el contenido de la jeringa suavemente 4,7,96.

4. Evitar el uso de perxido de hidrgeno mientras irriga dientes

con pices abiertos 4,73.

5. Evitar el uso de perxido de hidrgeno en conductos con pulpas

hemorrgicas 4.

6. Usar alta succin o puntas de papel absorbentes para secar o

eliminar fluidos del sistema de conductos 4,19,32,96.

7. Evitar el uso de aire comprimido directamente en las cmaras

de acceso, durante los tratamientos endodnticos 4,32,51,73,96.

8. Aplicar juiciosamente vasoconstrictores antes del

procedimiento quirrgico 4.

9. Aplicar irrigacin copiosa con suero fisiolgico durante el

acceso quirrgico 4.

10. Usar ultrasonido o instrumentos snicos en las cirugas apicales

4.
Si ocurriera un enfisema subcutneo existen algunas opciones de
tratamiento, aunque ninguna ha sido probada cientficamente.
xxxx

1. Suspender el tratamiento de conductos 4.

2. Tranquilizar al paciente 4,32.

3. Determinar la causa del accidente, por ejemplo: perforacin,

paso de aire a los tejidos, paso de perxido de hidrgeno 4.

4. Si hubo paso de perxido de hidrgeno, irrigar suavemente el

rea con agua destilada, a travs de la puerta de entrada 4.

5. Si el paciente manifiesta dolor, administrar anestsicos locales

en las reas apropiadas 4.

6. Si la inflamacin no pareciera estar relacionada con un enfisema

subcutneo, considerar una reaccin alrgica y tratarla
apropiadamente 4.

7. Considerar la prescripcin de antibiticos; porque la

introduccin de aire puede incluir microorganismos 4,19,51,73,96.

8. Considerar la prescripcin de analgsicos; porque podra haber

distensin de los tejidos algunos das despus 4.

9. Si hay dificultad para respirar o tragar; y sta no pareciera estar

relacionada con estados de ansiedad, considerar opinin mdica
4,19,51.
La infeccin representa un problema potencial; por lo tanto, el paciente
debe ser medicado profilcticamente con antibiticos; en algunos casos, no
siempre son efectivos los antibiticos, por lo cual debe establecerse un
drenaje de la infeccin localizada 96.
Durante el tratamiento endodntico, son muchos los factores que podran
contribuir a la produccin de un enfisema subcutneo y el mejor
tratamiento es la prevencin durante procedimientos convencionales y
quirrgicos. La complicacin no es peligrosa y el odontlogo general y el
endodoncista deberan conocer las diferentes posibilidades de tratamiento
para la resolucin de este tipo de accidente 4,73.
Edema de los tejidos
Se han usado diversas soluciones de irrigacin en la preparacin
quimiomecnica del sistema de conductos radiculares; entre ellas, la
solucin salina, el perxido de hidrgeno, el alcohol y el hipoclorito de
sodio; independientemente de su toxicidad, cualquiera de ellas puede
causar problemas cuando se extruye hacia los tejidos periapicales 19,65.
El hipoclorito de sodio (NaOCL) es uno de los agentes irrigantes ms
comunes utilizados en la preparacin biomecnica del sistema de
conductos 55, pero es bien conocido que es irritante de los tejidos vitales;
generalmente la solucin se aplica durante y despus de la preparacin
biomecnica mediante el uso de jeringas con agujas bien adaptadas 5,11.
Una complicacin potencial reconocida es el paso del irrigante a travs del
pice hacia los tejidos periapicales 25,37,51.
Segn Becking 5, Gluskin et al.25 y Sabala et al.71 los signos y sntomas
que se presentan cuando se extruye NaOCl hacia los tejidos periapicales
son dolor severo, desarrollo rpido de edema, hematomas, necrosis y
abscesos. Las complicaciones son causadas por el efecto oxidativo del
NaOCL en los tejidos vitales que rodean el diente que est siendo tratado;

seguida de una respuesta inflamatoria del organismo.

Este tipo de accidentes puede prevenirse mediante:
1. Revisin meticulosa de la historia mdica del paciente, en
xxxx
cuanto a alergias a productos de limpieza que contengan cloro; y
su posterior referencia a especialistas para la realizacin de
algunas pruebas de sensibilidad 11.

2. Doblar la aguja irrigadora en el centro, para limitar la punta de

la misma a los niveles ms superiores del conducto y facilitar el
acceso a los dientes posteriores 25.

3. Usar del dique de goma 5.

4. Evitar el uso excesivo de presin dentro del conducto cuando se

aplica la solucin 5,11,18,65,71.

5. Oscilar la aguja de adentro hacia afuera del orificio del

conducto; para asegurar que la misma se encuentre libre 25.

6. Evitar embolizar la aguja de la jeringa, durante la colocacin del

irrigante dentro del sistema de conductos radiculares 5,19,25,65,71.

7. Asegurarse de que la aguja se encuentre bien adaptada a la

jeringa, para prevenir su separacin accidental e irrigar
accidentalmente los ojos del paciente 25.
Con respecto a las lesiones en los ojos del paciente Ingram 39 report un
caso donde se observ dolor inmediato, abundante lagrimeo, ardor intenso
y eritema, puede presentarse prdida de las clulas epiteliales de la crnea
y recomienda irrigar el ojo inmediatamente con solucin fisiolgica y
referir al paciente a un oftalmlogo para evaluacin y tratamiento.
Si se presentan las complicaciones antes mencionadas se debe aplicar el

tratamiento adecuado y realizar las medidas profilcticas:

xxxx

1. Reconocer que ha ocurrido un accidente por la irrigacin 25,66.

2. Mantener la calma, detener el tratamiento y dar una explicacin

al paciente 5,11,25,37,66.

3. Control del dolor inmediato con anestesia local 11,25,37,55,66.

4. Control del diente durante media hora, habr un exudado

hemorrgico a travs del mismo; si el drenaje persiste se
considerar dejar el diente abierto por 24 horas 25,55.

5. Aplicar analgsicos adecuados 5,11,19,25,37,55,71.

6. Administrar antibiticos profilcticos o teraputicos en caso de

una segunda infeccin 5,11,19,25,37,55,71.

7. Compresas fras las primeras 6 horas; seguidas de compresas

templadas y enjuagatorios 19,37,55,71.

8. Considerar la referencia del paciente a un Cirujano Bucal o

Endodoncista, si el paciente contina aprehensivo o desarrolla
complicaciones 25,55.
Mehra et al.55 reportaron un caso donde se form un hematoma facial
posterior a la inyeccin inadvertida de hipoclorito de sodio en los tejidos
periapicales. Este caso requiri la hospitalizacin del paciente, la
administracin de antibiticos va endovenosa, la realizacin de mltiples
incisiones quirrgicas bajo anestesia general para facilitar la
descompresin del hematoma y la colocacin de un drenaje por 2 das.
Gluskin et al.25 refieren que an cuando el NaOCl se conozca como un
irrigante del sistema de conductos, podra dejarse en la cmara pulpar y
mediante la instrumentacin, llevarlo pasivamente hasta los niveles ms

profundos del sistema de conductos radiculares, cumpliendo los objetivos

de disolucin de restos orgnicos, desinfeccin y lubricacin 5.

Prevencin, Pronstico y Tratamiento de los Accidentes

Relacionados con la Obturacin
La limpieza y preparacin adecuadas son la clave para la prevencin de los
problemas al momento de la obturacin del sistema de conductos
radiculares, durante la obturacin algunos accidentes ocurren por
preparacin biomecnica inapropiada. En general, la calidad de la
obturacin refleja la preparacin del sistema de conductos radiculares 88.
Independientemente de la tcnica seleccionada para la obturacin del
sistema de conductos radiculares, existen principios bsicos que deben
tomarse en cuenta para lograr el xito. Frecuentemente la aplicacin o
atencin de dichos principios durante los procedimientos de obturacin
evitan la necesidad de resolver un accidente 28.
Por otro lado, el ensanchamiento excesivo en la preparacin del sistema de
conductos debilita el diente al grado de ser un factor predisponente a que
ocurran fracturas radiculares verticales durante los procedimientos de
obturacin forzada del conducto 19.
Sobreobturacin y sobrextensin
Para una adecuada comprensin de la naturaleza de los problemas de
sobreobturacin y sobrextensin debe realizarse una distincin entre ellas.
La sobreobturacin implica que el sistema de conductos ha sido obturado
en tres dimensiones y un excedente de material se extruye a travs del
foramen apical; la sobrextensin se limita exclusivamente a la extrusin de
la dimensin vertical del material de obturacin , sta no implica la
obturacin tridimensional, es slo el desplazamiento del material de
obturacin fuera de la constriccin apical 19,28.
Frank 19 seala que a veces puede impulsarse inadvertidamente el material
de obturacin ms all del lmite apical, terminando en el hueso
perirradicular, en el seno paranasal, en el conducto mandibular o incluso
sobresaliendo a travs de la lmina cortical.
Gutmann et al.28 establece algunas causas que pueden producir la
sobrextensin y la sobreobturacin cuando se utiliza la compactacin
vertical o lateral, entre stas:

xxxx 1. Sobreinstrumentacin de la constriccin apical, resultando en la

ausencia de una matriz apical de dentina 19,88

2. Errores durante la preparacin biomecnica como

desplazamiento en la zona apical(zip), perforaciones, desgastes.

3. Fuerzas excesivas en la compactacin

4. Excesiva cantidad de sellador

5. Empleo de conos principales pequeos o mal adaptados.

6. Penetracin excesiva del instrumento para la compactacin

7. Cualquier combinacin de las anteriores

Para prevenir una sobreobturacin, Frank 19 refiere que debe prestarse
atencin especial a los detalles; las longitudes de trabajo exactas y el
cuidado para mantenerlas. La modificacin de la tcnica de obturacin
tambin es preventiva, sobre todo en pacientes jvenes con sistemas de
conductos radiculares ms amplios o en dientes con resorcin apical.
Igualmente se recomienda limitar las fuerzas de compactacin y adaptar de
manera adecuada el cono principal 28.
Manisali et al.54 reportaron un caso de sobreobturacin con pasta de
yodoformo que se resorbi 4 das despus del accidente. La
sobreobturacin abarc desde el segundo premolar inferior izquierdo hasta
el ngulo de la mandbula. En una radiografa panormica se observ
intacto el conducto dentario inferior, por lo cual se sospech que la pasta
se encontraba a nivel del trabeculado seo.
Gatot et al.21 reportaron un caso de sobreobturacin por gutapercha
termorreblandecida inyectada y concluyeron que con estas nuevas tcnicas
de obturacin se requiere de menor tiempo para realizar el procedimiento,
el material se adapta al conducto y sus irregularidades y se necesita muy
poca condensacin manual, pero las fallas para determinar la longitud de
trabajo y crear un tope apical en dentina pueden llevar a la sobrextensin
de la gutapercha en los tejidos perirradiculares.

Autores como Gutmann et al.28 sealan que en los casos de sobrextensin

con la tcnica de compactacin lateral, el material de obturacin puede
retirarse del foramen siempre y cuando el cemento no haya endurecido; si
este ha endurecido puede retirarse empleando solventes y limas Hedstrm.
Por su parte Frank 19 refiere que es muy difcil el retiro del material
sobrextendido; muchas veces al intentar removerlo se romper y el
fragmento quedar suelto en el tejido periapical; igualmente en los intentos
por retirar una sobrextensin con limas Hedstrm y solventes puede
empujarse el material hacia el periapice.
Metzger et al.58 proponen una tcnica para la remocin de gutapercha
sobrextendida, en la cual inicialmente se reblandece la gutapercha con
xilol y se remueve hasta 2 a 3 mm del pice, posteriormente la gutapercha
restante que se encuentra slida se engancha y se remueve lentamente con
una lima Hedstrm que se coloca entre 0,5 y 1 mm. fuera del foramen
apical.
Lasala 47 y Frank 19 refieren que an cuando se sabe que una
sobreobturacin significa una demora en la cicatrizacin periapical, en los
casos de una buena tolerancia clnica es recomendable observar la
evolucin clnica y radiogrfica hasta 24 meses. Si el material
sobreobturado es muy voluminoso o si produce molestias, se podr
recurrir a la ciruga periapical.
Torabinejad 88 refiere que el pronstico depende del grado de sellado que
se consigue, la cantidad y la biocompatibilidad de los materiales extruidos
y de la reaccin del husped.
La incorporacin de dos pasos simples en el procedimiento del tratamiento
de conductos radiculares, disminuye significativamente la posibilidad de
obturaciones anmalas; en primer lugar; el confirmar y el mantener la
longitud de trabajo del conducto durante todo el procedimiento de
instrumentacin, y en segundo, obtener radiografas durante las fases
iniciales de la obturacin para permitir medidas correctivas si es lo
indicado 19.
Fracturas verticales
Las fracturas radiculares verticales se presentan durante diferentes fases
del tratamiento: instrumentacin, obturacin, por efectos de la oclusin y
colocacin de pernos. Tanto en la condensacin lateral como en la vertical,
el riesgo de fractura es alto cuando se ejerce demasiada fuerza durante la
compactacin 19,47.
Lasala 47 refiere como causas predisponentes la curvatura o delgadez de

los conductos, la exagerada preparacin biomecnica de los conductos y

como causa desencadenante, la intensa o inadecuada presin en el
momento de la compactacin.
Una investigacin realizada por Meister et al.56 en 32 dientes, sugiri que
las fuerzas excesivas ejercidas durante la compactacin lateral de la
gutapercha causa el 84,38% de las fracturas verticales, de tal manera que
para prevenir este tipo de accidente el odontlogo debe evitar el uso de
demasiada fuerza durante la compactacin lateral y vertical de gutapercha.
Contrariamente, Lindauer et al.49 no acepta el porcentaje reflejado en el
estudio anterior ya que los resultados slo se basaron en dientes que ya
presentaban fracturas verticales.
De igual manera Lindauer et al.49 sugieren que son varios los factores que
pueden predisponer al diente a sufrir una fractura vertical, como la
morfologa dentaria, la tcnica de preparacin biomecnica empleada, el
trauma y las resorciones. Con respecto a la morfologa dentaria, Tamse et
al.85 refieren que las fracturas verticales ocurren frecuentemente en dientes
o races que tienen dimensiones mesiodistales delgadas como los
premolares superiores.
Holcomb et al.33 en una investigacin acerca de las fuerzas necesarias en la
compactacin lateral para producir una fractura vertical, concluyeron, que
existe una correlacin estadsticamente significativa entre la fuerza y el
ancho radicular, el dimetro del conducto, la conicidad del mismo y el
nmero de conos accesorios colocados.
Morfis 60 encontr que existe una correlacin entre las fracturas verticales,
la tcnica de instrumentacin y la obturacin del sistema de conductos,
despus de realizar una revisin en 303 pacientes con 460 dientes
monoradiculares y multiradiculares tratados endodnticamente por el
autor; y concluy que la compactacin lateral en conductos preparados con
la tcnica de acceso progresivo al pice fue una causa que produjo
fracturas verticales.
Telli et al.86,87 investigaron la distribucin de las fuerzas, en modelos bi y
tridimensionales de un canino inferior durante la compactacin vertical y
lateral de gutapercha, y concluyeron que la fractura debido a las fuerzas de
la compactacin no ocurre en dientes con conductos rectos, aunque
excluyen del estudio ciertas condiciones como irregularidades dentarias no
detectadas, curvaturas radiculares severas y mala aplicacin de las
tcnicas.
Frank 19 y Meister et al.56 refieren que la deteccin de una fractura vertical
suele ser inconfundible, ya que al momento de realizarse se puede

presentar un sbito crujido aunado a una reaccin dolorosa. Torabinejad 88

refiere que otro signo es un decremento repentino en la resistencia a la
presin de un espaciador o condensador durante la obturacin, con
aparicin de sangre en el conducto radicular.
Meister et al.56 establecen que el tiempo que transcurre entre la obturacin
del sistema de conductos y la presencia de sntomas puede variar entre 3
das a 14 aos. El diagnstico puede presentar dificultades pero existen
caractersticas determinantes, entre ellas, radiogrficamente aparece un
halo radiolcido sugestivo, posible defecto seo, sntomas menores de
malestar en el diente, absceso periodontal, trayecto fistuloso y profundidad
en el sondaje a nivel de la fractura.
En cuanto al tratamiento, lamentablemente, el nico factible en la mayora
de los casos es la exodoncia del diente; lo ms importante es reconocer las
causas y modificar las tcnicas que las ocasionan 19; por el contrario,
Holcomb et al.33 refieren que posiblemente en casos de dientes
multiradiculares solo sea necesario la reseccin de la raz involucrada.
Lasala 47 recomienda igualmente la reseccin radicular y la hemiseccin
para resolver los casos ms benignos.

Prevencin, Pronstico y Tratamiento de Otros Accidentes en

Endodoncia
Aspiracin y deglucin de instrumentos
El aislamiento con dique de goma del diente que va a recibir tratamiento
endodntico, es una precaucin que deben tener todos los operadores.
Desde la dcada de los 60, Fox et al.18, hasta Iglesias et al.38, Morgan et
al.61 en la actualidad; han establecido que el aislamiento sirve para
asegurar y mantener desinfeccin durante el tratamiento; mejorar la
visibilidad del campo operatorio; proveer seguridad al paciente,
odontlogo y asistente, evitando la ingesta o aspiracin de los
instrumentos y materiales endodnticos durante el tratamiento y proveer
un perfecto sellado en el rea cervical, para evitar contaminacin con
saliva o filtracin de qumicos durante la terapia endodntica.
Por lo general, es obligatorio el empleo del dique de goma durante las
diversas fases del tratamiento endodntico. Sin embargo, cuando se
anticipan dificultades para la ubicacin de las cmaras pulpares, es
necesario iniciar el abordaje sin la colocacin del dique de goma; aunque
no deben emplearse instrumentos como limas, ensanchadores o sondas

barbadas dentro de los conductos 92.

La aspiracin o deglucin de cuerpos extraos es un accidente que se
puede presentar durante cualquier procedimiento odontolgico 18,98. El
paciente usualmente est colocado en posicin supina o semisupina, lo que
aumenta el riesgo de que los instrumentos puedan caer en la orofaringe,
con la subsecuente aspiracin o deglucin 3.
Zitzmann et al.98 refieren que existe cierta predisposicin en algunos
pacientes a tragar instrumentos entre ellos: prisioneros, psicticos,
alcohlicos, seniles, retrasados, nerviosos y pacientes con reflejo nauseoso
excesivo; igualmente los pacientes portadores de prtesis totales debido a
la reducida sensibilidad en la mucosa palatina; pacientes con aperturas
bucales limitadas, paladares bajos, macroglosia, cuellos largos y pacientes
obesos. Las pacientes embarazadas y con sobrepeso tienen aumento en la
presin abdominal y la coordinacin de la deglucin afectada, en estos
casos debe atenderse al paciente en una posicin ms derecha.
Son muchas las complicaciones respiratorias por aspiracin de objetos;
entre ellas; infeccin, abscesos pulmonares, neumona y atelectasia;
igualmente se presentan complicaciones gastrointestinales por el paso de
objetos al tracto digestivo; entre ellas; bloqueos, abscesos, perforaciones y
peritonitis 3.
Varias han sido las publicaciones de aspiracin y deglucin de
instrumentos, como limas y ensanchadores 19; Meja et al.57 refieren que
los instrumentos pueden tomar varias vas, pueden ir a travs del tracto
digestivo del paciente en un perodo de das a meses, o el instrumento
puede permanecer en el estmago, duodeno, colon, o apndice; en el cual
ha sido necesario un procedimiento quirrgico para su remocin, debido a
las posibilidades de infeccin.
Si el objeto llega al estmago, es prudente esperar hasta que pase a travs
del tracto gastrointestinal, donde puede ser verificada la localizacin por
medio de rayos X. Si el objeto no presenta superficies prominentes, puede
ser evacuada en 2 o 5 das 57. Cuando el instrumento es puntiagudo (como
limas, fresas, grapas); puede quedar alojado en el duodeno o en el colon,
produciendo peritonitis; si se aloja en el apndice produce una apendicitis
aguda 18,57.
Barkmeier et al.3 y Zitzmann et al.97 recomiendan que si la grapa va a
colocarse primero, es mejor amarrarla con un pedazo de hilo dental para
facilitar la recuperacin de la misma en caso de que se soltara. Otra opcin
consiste en colocar una barrera fsica (como un trozo de gasa) en la
garganta para prevenir la deglucin de cuerpos extraos durante la prctica

endodntica.
Si sucede la deglucin, el odontlogo debe:
1. Evitar sentar al paciente rpidamente, sino colocarlo boca abajo
xxxx
para que libere el objeto o en otros casos, indicar al paciente que
coloque la cabeza ms abajo del trax para inducir la salida del
objeto 3.

2. Extraer los objetos que son accesibles en la garganta. La alta

succin, si se cuenta con una punta farngea, es til para
recuperar objetos perdidos; el uso de pinzas hemostticas y
pinzas algodoneras 19.

3. Referir al paciente directamente a cuidados mdicos que

incluyan radiografas, para determinar si el objeto est alojado
en los bronquios o en el estmago, de manera que se tomen las
medidas necesarias para su remocin 3,38,65,97. Es muy til
proporcionar una lima de muestra al mdico para que tenga
mejor idea del tamao y forma del mismo 19.

4. Ofrecer al paciente el pago de los gastos mdicos 97.

La aspiracin o deglucin de instrumentos o materiales dentales, puede
presentarse como una seria amenaza contra la salud del paciente. El dique
de goma o el paquete de gasa debe usarse para proveer proteccin al
paciente 3.
Cada uno de los odontlogos debera examinar sus tcnicas, para
determinar si est usando todos los mtodos disponibles para prevenir
stos accidentes 3.
Alergias
Klassen 44 refiere que la alergia de tipo qumico, es la reaccin adversa que
surge por sensibilizacin previa a una sustancia qumica particular o a otra
con que guarde semejanza estructural. Las reacciones de esa ndole son
mediadas por el sistema inmunitario. Los trminos de hipersensibilidad y
alergia a medicamentos (o medicamentosa), tambin se aplican al estado
alrgico. Las reacciones alrgicas se dividen en cuatro grandes categoras,

con base en el mecanismo de participacin inmunolgica:

- Tipo I, o
anafilcticas.

donde ocurre vasodilatacin, edema y una

reaccin inflamatoria. Los sitios en que ocurre
ms frecuentemente este tipo de reaccin son
las vas gastrointestinales (alergias a
alimentos); la piel (urticaria y dermatitis
atpica); las vas respiratorias (rinitis y asma) y
los vasos sanguneos (choque anafilctico).
Tales reacciones surgen rpidamente y reciben
el nombre de reacciones de hipersensibilidad
inmediata 44.

- Tipo II, o
citolticas.

Ocurren principalmente en las clulas

presentes en el aparato circulatorio, como por
ejemplo: anemia hemoltica, prpura
trobocitopnica, lupus eritematoso, etc. 44.

- Tipo III, o de
Arthus.

Ocurre principalmente en el endotelio vascular,

desencadenando una inflamacin destructiva
llamada enfermedad del suero; los sntomas
clnicos son erupciones urticarianas, artritis,
linfoadenopata y fiebre 44.

xxxx

- Tipo IV, o de
hipersensibilidad
tarda

como las dermatitis por contacto 44.

La hipersensibilidad al ltex es una de las alergias ms comunes; el

contacto regular con productos que contengan ltex, especialmente
guantes, puede causar reacciones adversas en ciertas personas 72. Los
trabajadores del rea de la salud, personas alrgicas a ciertas comidas
como cambur, aguacate, castaas y kiwi; pacientes que han experimentado
mltiples cirugas durante su niez como pacientes con espina bfida y con
ciertos trastornos que requieren repetidas cateterizaciones urinarias; son
potencialmente sensibles al ltex17,45,72.
Segn Knowles et al.45, los pacientes pueden presentar los sntomas de una
reaccin alrgica normal, como; dermatitis, prurito, urticaria,
broncoespasmo y anafilaxia. Por otro lado, Sadafi et al.72 y Field et al.17

refieren que en un individuo sensibilizado, se desarrolla una

hipersensibilidad retardada (Tipo IV), 6 a 72 horas despus de la
exposicin, causando una dermatitis por contacto. Reacciones de
hipersensibilidad inmediata (Tipo I) en forma de urticaria y eritema,
ocurren en minutos en el sitio de contacto. Pueden ocurrir tambin
reacciones sistmicas inmediatas y erupcin difusa; conjuntivitis y rinitis y
broncoespasmos que causan hipotensin, anafilaxia y pueden poner en
peligro la vida del paciente.
La mucosa bucal de los pacientes est expuesta al ltex de los guantes o de
otro instrumento dental que contenga ltex 72. Durante el tratamiento
endodntico en paciente hipersensibles; deben seguirse ciertas
precauciones. Se debe contar en el consultorio, con materiales que no
contengan ltex 17,45. Para los pacientes hipersensibles al ltex, no es
necesario tener contacto directo con el mismo; ya que el polvo que se usa
para evitar que el guante se adhiera la piel (almidn de maz fosfatado); es
suficiente para crear una reaccin alrgica; al entrar en contacto con las
membranas mucosa 72.
No obstante, en pacientes con sensibilidad al latex, Patterson 64 en 1989,
estableci una alternativa factible para el aislamiento. Este procedimiento
consista en la utilizacin de una bolsa de polietileno, cortada y lavada,
que proporcionaba una adecuada proteccin para la nasofaringe, pero, que
no creaba el sellado adecuado a nivel del cuello del diente, debido a su
falta de elasticidad; por lo que su uso no result un procedimiento
prctico.
Los lineamientos a seguir para el cuidado de pacientes alrgicos al ltex,
fueron publicados por la Oficina de Procedimientos de Seguridad y
Asepsia; la cual recomienda que stos pacientes deben ser los primeros del
da, y no debe haber instrumental o material que contengan ltex en el
consultorio; la entrada del consultorio debe permanecer cerrada, e
igualmente debe contarse con un equipo de emergencia, en caso de una
reaccin anafilctica 17,45.
El nico tratamiento disponible es la prevencin. La premedicacin con
antihistamnicos o corticosteroides, no protege a una persona sensibilizada
de tener una reaccin a productos con ltex 72.
En cuanto a la endodoncia, Knowles et al.45 y Field et al.17 refieren que el
principal problema radica en los guantes y el dique de goma; aunque
tambin deben tomarse en cuenta; los topes de goma, el mbolo obturador
en las jeringas de anestesia, los dispositivos de ltex de algunos
instrumentos, los tapabocas, los eyectores y la gutapercha.

En 1994, Boxer et al.9 reportaron un caso clnico donde se realiz un

tratamiento de conducto a una higienista dental, alrgica al ltex; se
tomaron todas las medidas preventivas pertinentes al caso; pero al
momento de la obturacin, se pasaron inadvertidamente algunos conos de
gutapercha a travs del pice a los tejidos periapicales. El paciente report
al instante, malestar, inflamacin gingival y labial, sensacin pulstil
alrededor del diente y urticaria difusa. Aunque se administr 4 mg de
dexametasona alrededor del diente; el malestar y la inflamacin
persistieron por 4 semanas, hasta que la gutapercha fue removida e
inmediatamente el paciente experimento alivio. Qumicamente se
estableci que la gutapercha y el ltex aparecen como ismeros, pareciera
ser posible que los pacientes hipersensibles al ltex, pudieran ser alrgicos
a la gutapercha.
Se han realizado varios intentos para identificar alergias especficas a la
gutapercha usando ELISA in vitro, pero la sensibilidad a la gutapercha
todava no ha sido confirmada 9.
El hipoclorito de sodio se ha convertido en la solucin irrigante ms
popular en el tratamiento endodntico, aunque no se han reportado
muchos casos de hipersensibilidad 11, debe tenerse en cuenta que se
pueden producir reacciones alrgicas 40.
Caliskan et al.11 refieren que en los pacientes hipersensibles al hipoclorito,
adems del dolor severo, sensacin de ardor, inflamacin, equimosis y
hemorragia a travs del conducto; se observa dificultad para respirar,
hipotensin y eritema, por lo cual debe recibir atencin mdica de
inmediato, en un servicio de salud. En estos casos se recomienda irrigar el
sistema de conductos radiculares alternando perxido de hidrgeno y
solucin fisiolgica 40.
Como medida de prevencin de los accidentes por hipersensibilidad al
hipoclorito de sodio, la historia mdica debe ser realizada
meticulosamente; si hay alguna sospecha acerca de alergias a productos de
limpieza, debe referirse al paciente para realizarse pruebas especializadas
de hipersensibilidad 11,40.

Consideraciones Finales
Despus de una larga revisin bibliogrfica se pudo evidenciar que a
travs de los aos, la prevencin contina siendo el factor ms importante
en lo que se refiere a los accidentes durante la terapia endodntica.

De los accidentes que se presentan durante la terapia endodntica, merece

especial importancia destacar los que comprometen la integridad del
diente y las estructuras de soporte. En estos se ha observado un intento por
aplicar nuevas tcnicas y nuevos materiales con la finalidad de resolverlos.
Lasala 48, Seltzer et al.72 y Fuss et al.20 sealan entre los accidentes que
tienen peor pronstico a las perforaciones a nivel de la cresta sea,
especficamente en la furca debido a que su cercana al surco gingival
favorece la contaminacin con bacterias. Actualmente el empleo del
ProRoot MTA 66,77,88, ofrece ventajas sobre otros materiales anteriormente
empleados, entre ellas capacidad sellado marginal, biocompatibilidad,
insolublilidad y buena cicatrizacin de los tejidos periodontales; aunque
presenta las desventajas de su difcil manipulacin y su alto costo.
Igualmente algunos autores prefieren tratamientos multidisciplinarios en
casos de perforaciones de larga data y donde se haya desarrollado un
defecto periodontal, empleando procedimientos quirrgicos que incluyan
regeneracin tisular guiada e injertos seos 26.
A pesar del pronstico favorable que presentan las perforaciones a niveles
medio y apical Kaufmann et al.41,42 recomiendan ampliamente a los
localizadores de pice como un auxiliar en el diagnstico de las
perforaciones. A pesar de las fallas que se presentan con el localizador de
pice, se disminuye el tiempo de trabajo, se minimiza la cantidad de
radiografas y se establece la longitud adecuada antes de llegar a los
tejidos periodontales; situacin que ofrece cierta dificultad al trabajar solo
con radiografas, donde en repetidas ocasiones se lesiona el tejido
periodontal al no saber la ubicacin exacta de la perforacin.
Debido a la diversidad de tratamientos referidos en la literatura, debe
establecerse el mismo lo ms pronto posible, dependiendo de las necesidad
individuales de cada caso en particular, seleccionando el material que
ofrezca las condiciones ideales y d los mejores resultados.
Las fracturas de corona y raiz pueden tratarse de diferentes maneras como
lo refiere Lasala 47 y Frank 19; pero debe realizarse una evaluacin
interdisciplinaria con periodoncistas, prostodonsistas, ortodoncistas y
endodoncistas para establecer las posibilidades de tratamiento.
Un accidente muy comn es la fractura de instrumentos dentro del sistema
de conductos, ya sea durante el abordaje, la preparacin biomecnica o la
obturacin; para la remocin de los mismos la literatura refiere muchas
tcnicas que van desde las manuales ms convencionales hasta las que
emplean equipos e instrumental mecanizado. La tcnica a emplear
depender del tipo de instrumental fracturado, su tamao, su ubicacin, su

accesibilidad y como punto importante la experiencia de operador en el

manejo de cada una de ellas.
Entre los accidentes que ocurren con menor frecuencia estn el enfisema y
edema de tejidos, la aspiracin y deglucin de instrumentos y las alergias
sobre todo al ltex; estos accidentes requieren del control del operador y
del paciente y se debe tener presente que la resolucin de los mismos
requiere algunas veces de atencin mdica especializada, ya que se puede
atentar contra la vida del paciente.

Conclusiones
1. La prevencin es el factor ms importante para evitar los accidentes
durante la terapia endodntica.
2. El manejo adecuado de cada accidente determina el pronstico del caso.

- Bibliografa Consultada y Recomendada

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Invitados Anteriores y sus Trabajos

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:
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El mal aliento : causas y tratamiento

Aparato y proceso para la colocacin paralela de
implantes oseointegrados tipo cilndrico : El
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Dra. Andrena
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Verificacin de la esterilidad de las puntas de papel

absorbente utilizadas en la terapia endodntica

Dr. Luis Ney

Quiterio

Tratamiento Endodntico en Una Sesin

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El Sndrome del Diente Fisurado : Etiologa,

Diagnstico y Tratamiento

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Tratamiento Interdisciplinario Ortodoncia Prtesis

Dra. Elsa Di
Giuseppe

Aplicacin Clnica del Agregado Trixido Mineral

(MTA) en Endodoncia

Dra. Concetina
Petrocco

Urgencias Endodnticas

Dra. Marcela P.
Jmenez

"Restauracin de Dientes Tratados

Endodnticamente con Muones de Resina
Reforzada con Fibras de Vidrio. Caso Clnico"

10 Dr. Luis A. Jmenez

11

Dr. Daniel E.

"Dolor Pulpar Agudo. Consideraciones

Anatomofisiolgicas"
"Uso del Acido Etilendiamino Tetraactico

Garca
Dr. Daniel E.
12 Garca y Dr. Luis
A. Jmenez

(EDTA) en la Terapia Endodntica"

"Conceptos Actuales en Relacin a las Pruebas de
Vitalidad Pulpar"

Tiene Ud. algn trabajo que le gustara compartir con todos los visitantes
de estas pginas? Por favor, envanos un correo a
carlosboveda@carlosboveda.com.

vvvv
Carlos Bveda Z. vvv Mayo 2001

CLAVES EN ENDODONCIA

carlosboveda@carlosboveda.com

CLAVES EN ENDODONCIA

- Diagnstico
- Anestesia
- Radiografa inicial
- Apertura
- Aislamiento
- Desinfeccin qumica
- Localizacin conductos

DIAGNOSTICO:

La pulpa dentaria es un tejido conjuntivo laxo con una estructura similar a cual
tejido conectivo del organismo. Est formada por clulas, fibras y sustancia fun
En edades tempranas es mucho mayor la proporcin celular (sobre todo fibrob
que la fibrosa (fibras de colgeno); pero esto se va invirtiendo con el paso del
por caries, atriccin y procedimientos restauradores y en la edad adulta las pul
mucho mas fibrosas. La peculiaridad de la pulpa con respecto a otros tejidos co
del cuerpo es la localizacin que ocupa, pues se encuentra "enclaustrada" en u
duro que es la dentina y ante episodios inflamatorios slo tiene una pequesim
escape que es el foramen apical (150-200 micras).

- Primera lima empleada

- Longitud de trabajo
- Instrumentos utilizados
- Secado de conductos
- Cemento sellador
- Tcnicas de obturacin
- Obturacin provisional
- Fracturas verticales
- MTA: producto milagroso
- Nuevas tecnologas en endo

CLAVES EN RE-ENDODONCIA
- Causas de fracaso en endo
- Dificultad extrema tcnica
- Explicaciones previas caso
- Expectativas dadas
- Pronstico y controles

Ante una agresin de tipo caries de tamao medio y evolucin lenta, la pulpa s
producindose una pulpitis reversible, que se caracteriza clnicamente por una
dolorosa reproducible que cesa cuando dejamos de aplicar el estmulo que la p
(Ej,-aire del equipo dental). Si esa caries se trata y se protege adecuadamente
dentina, esa inflamacin desparece y la pulpa tiene capacidad de volver al esta
salud / normalidad ( esto ocurre ms fcilmente en pulpas ms jvenes con m
porcentaje celular). Si no se trata la caries y la lesin avanza la pulpa acaba su
una pulpitis irreversible que se caracteriza por un dolor ms intenso, pulstil y
cesa cuando dejamos de aplicar el estmulo. Si no se elimina esa pulpa inflama
irreversiblemente, sta muere y se necrosa, producindose la llamada necrosis
Clnicamente el diente, que ha dolido intensamente dias antes, deja de doler.Cu
este proceso de necrosis alcanza el tejido periapical a travs del foramen apica
la periodontitis apical aguda, en la que hay un gran dolor, bastante localizado y
molesta a la masticacin / percusin.
Si el diente sigue sin ser tratado se instaura una periodontitis apical crnica qu
caracteriza por una lesin radiogrfica objetivable ( en la p.a.aguda puede hab
ligero ensanchamiento del ligamento periodontal). En determinadas ocasiones
se re-agudiza apareciendo el acceso fnix.
Muchas veces estas fases son fcilmente detectables pues el mismo paciente n
consulta sealndose el diente culpable, en el que adems hay una caries gran
que vemos un rea radiolcida evidente. Pero otras veces no resulta todo tan c
que tener el mximo "ojo clnico" para poder detectar cul es el diente que est
causando el problema, por ejemplo en estadios tempranos de la periodontitis a
aguda, caries debajo de fundas protticas,etc...
Adems de escuchar al paciente y estudiar muy bien las radiografas pre-opera
(fundamentales) hay alguna prueba accesoria como el test de fro y calor, el te
anestesia y la prueba de la cavidad .
Hay un axioma antiguo que dice que "la mejor endodoncia es aquella que no h
hacer", pero mi opinin es que en obturaciones profundas y extensas es mejor
endodoncia que una gran proteccin pulpar y obturacin extensa. Si, en estos
se hace la endodoncia la pulpa "envejece prematuramente" y la posible endo p
se complica muchsimo por la calcificacin de la entrada o de la casi totalidad d
conductos.

ANESTESIA:

En cualquier intervencin que pudiera provocar dolor siempre hay que utilizar a
para permitir que el paciente pueda soportar el tratamiento y no interfiera con
maniobras.
Con la anestesia local, colocamos un agente anestsico en las proximidades de
vasculo-nervioso , el cual va a actuar contra la acetilcolina, modificando el mec
la bomba de sodio-potasio y evitando asi la conduccin nerviosa.
En Endodoncia solemos utilizar 3 tipos de tcnicas anestsicas: periapical, tron
intra-ligamentosa. A veces, en casos muy rebeldes, podemos utilizar la anestes
sea (stabydent )
Los dientes ms difciles de anestesiar son los molares inferiores, sobre todo en
pulpitis. Una pauta adecuada de anestesia sera: utilizar anestesia tpica (prefe
gel, pues el spray muchas veces difunde hacia zonas no deseadas), poner una
(buscando la anestesia del dentario inferior); tras esperar 4-5 minutos, poner a

intraligamentosa con una jeringa diseada para tal efecto en las cuatro esquina
molar. Si en la penetracin con fresa hacia la cmara pulpar el paciente sigue n
algo, intentar llegar a la pulpa cameral y una vez all con unas gotas de aneste
intrapulpar (con la jeringa intraligamentosa) debe terminar el problema de la a
Se ha sugerido el uso de anestesia tpica dentro de la cmara en casos rebelde
esto no siempre resulta efectivo.
Es vital conocer la historia clnica del paciente para saber si existe algn tipo de
problema de salud que contraindique el uso de anestsicos locales con adrenal
casos que utilicemos anestesia sin vasoconstrictor (ej.- Citanest ), ser reco
complementar la tcnica normal con la tcnica intraligamentosa, intentando as
la anestesia completa.
No hace falta insistir en los beneficios que una anestesia completa nos van a tr
el dolor al paciente, mejora su comportamiento ( la endodoncia es una tcnica
que requiere la cooperacin del paciente ), y mejora la idea que el paciente tie
la endodoncia.

RADIOGRAFIA INICIAL:

La endodoncia es un tratamiento dental con una peculiaridad que le distingue d

dems procedimientos: es el nico en el que "trabajamos sin ver". Cuando hac
obturacin en un diente, o tallamos para una prtesis, etc ... estamos viendo
directamente el rea sobre la que trabajamos, pero en una endodoncia (dentro
diente), todo son interpretaciones de las sensaciones tctiles que tenemos. So
el suelo de la cmara pulpar y 2 o 3 milmetros de la entrada de los conductos.
de aqu todo es a ciegas.
El auge de la endodoncia comenz con la mejora de las tcnicas anestsicas y
todo con el aumento de la calidad de las radiografas. La radiografa tiene una l
que consiste en que vemos en dos dimensiones una imagen tridimensional, y a
placas solo recogen sombras, formadas por la mayor o menor resistencia al pa
rayos x que ofrecen los tejidos. A medida que uno tiene ms aos de prctica v
mejorando la interpretacin de estas imgenes y , sobre todo, vamos relaciona
correspondencia entre lo que vemos en la placa y lo que nosotros notamos con
en el interior de los conductos.
Una endodoncia que se precie debe contar, como mnimo, con cuatro placas:
INICIAL,CONDUCTOMETRIA,CONOMETRIA y FINAL.
La radiografa INICIAL es bsica, pues nos indica: nmero aproximado de cond
longitud aproximada de los mismos (vital), existencia o no de curvaturas, pres
reas de rarefaccin, distancia desde la entrada a la cmara hasta la furca, pos
fusin de races, presencia de races extras, existencia de clculos pulpares,etc
Buchanan, siempre deberan hacerse 2 placas iniciales, una desde mesial y otr
ortoradial.
La placa de conductometra nos sirve para medir el conducto, la de conometra
comprobar que el relleno del conducto sea correcto y la final nos sirve para ver
conclusin del tratamiento, para poder enviarla al doctor que remite el caso y p
futuro poder compararla con los controles que hagamos del caso.
En un futuro no muy lejano todas las consultas dentales contaran con un sistem
radiovisiografa, pues todo lo que aporta son ventajas: cantidades mucho meno
radiacin para el paciente; rapidez ; mejora mucho la explicacin de los casos
la calidad de las imgenes y al tamao de visin que nos proporciona un monit

imgenes no se estropean con el paso el tiempo; genera una imagen ms tecn

la clnica,etc... Sobre todo para endodoncia, la radiovisiografa supone una ayu
inestimable, pues nos permite colocar el sensor y hacer al mismo tiempo varia
proyecciones del mismo diente sin tener que quitarlo. Adems podemos hacer
mediciones del conducto bastante fiables, modificar el contraste para tener dife
vistas, hacer anotaciones sobre las imgenes,etc...

APERTURA:

En mi opinin constituye la clave del xito en endodoncia junto con la primera

alcanza el pice (luego comento este concepto).
Un dentista empieza a hacer buena endodoncia cuando pierde el miedo a "abri
cmara pulpar del diente y empieza a "ver" cosas. No tiene ninguna justificaci
"no abro mucho el diente para as no debilitarlo y prevenir una fractura futura"
conseguimos limpiar y obturar correctamente todos los conductos presentes en
diente por haber hecho una apertura demasiado conservadora, el diente no se
pero acabar perdindose por la mala calidad del tratamiento efectuado.
La apertura siempre tendr cierta orientacin mesial pues desde aqu entran la
luz , nuestras limas ,etc... Deberemos tener en cuenta que la entrada de los co
suele estar debajo del punto ms alto de las cspides.
Una apertura adecuada puede facilitar muchsimo la limpieza de un conducto c
disminuye su ngulo de curvatura. De otro modo, una apertura inadecuada por
insuficiente puede hacer que un conducto inicialmente recto se convierta en cu
dificultando mucho su preparacin y limpieza tri-dimensional.
Nuestro objetivo fundamental en endodoncia es la limpieza de la zona apical de
conducto. Queremos que las limas lleguen con las menos trabas posibles al pi
tanto no empecemos a poner obstculos desde el principio con una apertura po
La apertura insuficiente no nos deja ver nada, podemos no encontrar conducto
permite limpiar bien los conductos, no permite la correcta actuacin del lquido
irrigacin, no nos deja obturar los conductos... no os parece que tiene suficien
desventajas?

AISLAMIENTO:

Si la apertura es uno de los pilares bsicos en endodoncia, otro es el aislamien

dique de goma cuesta menos de 1 minuto de poner y facilita muchsimo el trat
de endodoncia. Se puede poner en casi todas las circunstancias y en casos en
diente a tratar este muy destruido siempre tenemos la opcin de poner la grap
siguiente diente y hacer un aislamiento mltiple.
Entre las ventajas del dique de goma podramos enumerar:
1.
2.
3.
4.

Evita la posible deglucin / aspiracin de todos los instrumentos que utilizam

Separa la lengua y los labios
Evita la deglucin de los lquidos de irrigacin
Nos permite dejar el lquido de irrigacin actuando el tiempo necesario sin q

paciente cierre la boca

5. Mejora el acceso y visin al diente a tratar
6. Proporciona un campo ms asptico que la cavidad oral
7. Refleja mejor la luz y la focaliza mejor en el diente objeto
8. El coste de cada dique es mnimo
9. Dejamos el aspirador cerrado con lo que podemos trabajar sin el ruido mole
produce.

Existe mucha variedad de diseos de grapas, pero para endodoncia suele basta
nmeros 14,14A y 1 de Ivory.
Entre las desventajas figuraran:

1. Requiere un cortsimo tiempo de aprendizaje

2. Si se trabaja en varios gabinetes y se hacen varios tratamientos a la vez, pu
un poco incmodo para el paciente estar mucho tiempo con el dique puesto.
3. Podra haber cierto peligro de ingestin de alguna grapa, pero esto se minim
colocando el hule primero y despus la grapa.

En conclusin, para hacer una buena endodoncia es muy importante contar con
de un auxiliar como es el dique de goma. Si no se tiene habilidad o ganas de p
mucho mejor enviar al paciente a algn profesional que si lo haga.

DESINFECCIN QUMICA:

Para explicar el tema de la desinfeccin podramos establecer la siguiente comp

trabajar un conducto radicular sera como limpiar el suelo de una habitacin co
mocho. Lgicamente el resultado que obtendramos sera muy inferior si utiliz
mocho seco, que si lo hiciramos mojado con algn lquido (agua,salfumn,lej
los conductos pasa lo mismo, y por tanto, una vez hemos hecho a apertura y h
localizado la entrada de los conductos lo primero que debemos hacer es llenar
cmara pulpar con hipoclorito sdico, que es el lquido de irrigacin mayoritaria
usado por los dentistas.
Segn Buchanan, el lquido de irrigacin debe introducirse en los canales y par
debemos usar unas jeringas muy finas que estn diseadas para tal efecto. Si
un suave movimiento de entrada y salida no debe haber ningn problema con
hipoclorito al tejido periapical. Para limpiar correctamente los conductos el hipo
permanecer en el interior del conducto como mnimo 30 minutos, refrescando
cada 3-5 minutos. Si en ocasiones con el dique puesto se escapa algo de hipo
boca del paciente, no veo la manera de poder mantener la solucin 30 minutos
diente sin haber puesto el aislamiento absoluto.
Se ha comentado que la eficiencia del hipoclorito aumenta si lo calentamos, pe
un procedimiento algo arriesgado que yo no hago.
Sobre todo en conductos necrticos, si dejamos el hipo actuar ms de 20 minu
ser capaz de limpiar los restos de tejido que queden en los conductos accesor
este modo, ser ms fcil obtener las imgenes tan bonitas de cemento/gutap
aparecen por los laterales de las races.

El hipoclorito es barato, fcil de manejar y muy efectivo. Otros lquidos de irrig

como la clorhexidina no han conseguido desbancarlo.
Adems, podemos combinar el hipo con el uso de EDTA (etilen di-amino tetraa
que es un quelante del calcio. Buchanan lo usa en los estadios iniciales de la pr
para eliminar el barrillo dentinario, y dice que no necesita que acte tanto tiem
el hipo. Luego lava con hipo abundantemente para eliminar el EDTA y contina
trabajando con todo el conducto lleno de hipoclorito. Insiste mucho en que si h
acabado de limar y no han pasado 20-30 minutos hay que dejar el hipo actuan
que se alcance ese tiempo. Aconseja usar el hipo puro (5,25%) sin diluir y dice
mejor usar los "florales" o "frescos" para as reducir el olor caracterstico. Final
vuelve a poner EDTA para asi eliminar los posibles restos de barrillo que hayan
quedar atrapados en el foramen y que pudieran impedir el patency o permeabi
apical.
El hipoclorito lleva ms de 100 aos usndose en endodoncia, y si se usa con c
conlleva ningn riesgo para el tejido periapical ni para la persona. Los restos d
que queden sin disolver en el interior de los conductos constituyen un sustrato
adecuado para que los microorganismos patgenos se auto-perpetuen, pudiend
producir sintomatologa diferida en el tiempo.

LOCALIZACION DE LOS CONDUCTOS:

Con la prctica iremos mejorando mucho en la localizacin de la entrada de los

conductos. Como regla bsica se puede decir que la entrada de los conductos s
encuentra debajo de la punta de cada cspide. Aperturas rcanas dan lugar a m
dificultades a la hora de encontrar los conductos, pasa el tiempo, el paciente se
impacienta, nos ponemos nerviosos, mayor facilidad para dejarse algn conduc
problemas posteriores.
Si un conducto no lo vemos inicialmente hay que buscarlo, y no vale pensar "e
molar solo tiene dos nervios" cuando en la radiografa inicial estamos viendo cl
que tenemos tres races separadas.
Un auxiliar bsico que nos ayuda muchsimas veces es la Sonda DG-16 o tamb
llamada a veces "Sonda de Endodoncia" que es una sonda que tiene los dos ex
rectos y afilados y nos permite explorar todo el suelo de la cmara pulpar en b
algun orificio en el que se clave, mostrndonos as la entrada de algn conduct

PRIMERA LIMA QUE LLEGA AL APICE:

Este es otro concepto crucial en el desarrollo posterior del tratamiento de endo

Una vez hemos hecho la apertura y aislado el diente, limpiamos los restos de p
cameral que nos queden y vemos la entrada de los conductos. Este momento e
Con una lima del 10 o del 15 vamos a cateterizar los conductos, esto es, comp
podemos llegar al extremo de los mismos sin ninguna obstruccin. Muchas vec
restos de pulpa, cristales clcicos,etc... que si no somos capaces de traspasarlo
inicialmente se pueden empaquetar posteriormente no permitindonos el acces
del diente. Con ligeros movimientos de vaiven ( de vuelta en el sentido de la
del reloj y de vuelta en sentido contrario) deberemos llevar nuestras limas h
punto donde encontremos una ligera resistencia. Normalmente esta sensacin

notaremos con una lima del 15 (tiene 150 micras de dimetro en la punta), pu
foramen tiene un dimetro de entre 150-200 micras. La estimacin previa que
con la radiografa pre-operatoria nos orientar un poco en este aspecto.
Una vez alcanzado el pice, con movimientos muy suaves de entrada-salida (im
traccin) iremos "limpiando y dejando el camino abierto" para las siguientes lim
Todas estas maniobras iniciales tan importantes conviene hacerlas con la cma
de EDTA que en este momento inicial estara actuando como lubricante de las l
Edta en este estado es fundamental por el siguiente concepto descrito por Buc
estas primeras limas tan finas cortan la pulpa en pequeos filetes que se pued
con los movimientos de impulsin-traccin (dentro-fuera) y tender a empaquet
los milmetro apicales. El edta hace que esto no ocurra, pues impide que el tro
pulpa que se ha "fileteado" se pegue sobre si mismo. Si no tenemos mucha ex
en endodoncia quiz nos ayude un poco no poner lubricante hasta que hayamo
localizado los conductos y hayamos metido una lima dentro.

LONGITUD DE TRABAJO:

Este concepto ha generado muchsima controversia a lo largo de la historia rec

endodoncia. Dnde debemos acabar nuestra endodoncia?, esta pregunta ha s
formulada muchsimas veces y da lugar a respuestas dispares.
Un sucinto recuerdo anatmico del extremo radicular sera el siguiente:
APICE: es la punta o extremo ms distal de la raz
APICE RADIOGRFICO: extremo de la raz que vemos en la placa rx
CONSTRICCIN APICAL: zona de mxima estrechez del conducto pulpar
UNION CEMENTO-DENTINARIA: unin histolgica cemento-dentina
FORAMEN APICAL: orificio (dimetro) de salida del tejido pulpar

Para tener una visin espacial clara de todos estos conceptos lo mejor es coger
manzana y quitarle el rabito, imaginando que lo que vemos en la zona donde s
insertaba el rabo sera el lmite de la pulpa y a partir de ese orificio ya sera
periodonto.Viendo esta imagen es fcil comprender que si trabajamos en el p
radiogrfico estamos "fuera" del conducto. Una buena norma sera ajustar el co
gutapercha entre 1-1.5 mm del pice radiogrfico, aunque con limas finas y co
movimientos suaves limpiemos bien esta controvertida zona.

El dilema surge cuando la escuela tradicional o biolgica nos dice que debemos
con nuestras limas hasta la constriccin apical ( que a veces coincide con la un
cemento-dentina , pero otras veces no) para asi solo tratar el cono pulpar y no
el cono periodontal, cosa que dificultara los procesos de reparacin biolgicos.
lado, la escuela norteamericana (bsicamente) nos dice que es muy difcil dete
constriccin y que ante el riesgo de poder dejar alguna bactera en esos milme
finales(que podra reproducirse y cronificar la patologa), lo mejor es trabajar h
pice radiogrfico, asegurndose as un porcentaje muy alto de xitos.
La constriccin apical se encuentra entre1-2 mm del pice radiogrfico y para i
detectarla tenemos varios mtodos: localizadores de pice ( nosotros usamos e

ZX), sentido tctil, con una punta de papel (introducirla y sacarla y medir 1-2 m
de donde haya mancha de sangre) y la estimacin de la radiografa pre-operat

Un concepto relativamente nuevo es el del PATENCY o MANTENIMIENTO DE LA

PERMEABILIDAD APICAL. Consiste en mantener con limas muy finas (#08 o #1
foramen permeable, y se consigue manteniendo siempre el conducto lleno de l
irrigacin y haciendo ligeros movimientos de impulsin-traccin. Al mantener e
libre de residuos y restos de dentina, evitamos los bloqueos y escalones y mejo
mucho las molestias post-operatorias y la cicatrizacin. Se suelen usar estas lim
momento de la re-capitulacin (cuando volvemos a utilizar limas ms finas par
desbloquear el conducto de posibles restos), y de manera intencional se sobrep
lmite apical (son limas muy finas que no lesionan el periodonto)

INSTRUMENTOS UTILIZADOS:

La limpieza de los conductos la vamos a hacer con limas. Estas limas pueden s
manualmente o mecnicamente. Entre las limas ms utilizadas manualmente p
destacar 3 tipos : Limas K, Limas Hedstroem y Ensanchadores.
ENSANCHADORES: se utilizan solo rotndolas y amplan el conducto
HEDSTROEM: se usan solo con impulsin-traccin y raspando las paredes
LIMAS: sirven para limar y adems ensanchar.

Dentro de las limas manuales podemos distinguir entre normales y flexibles. Es

ltimas nos permiten adaptarnos mejor a las curvaturas del conducto, pero "lim
menos" que las que son ms rgidas. Las rgidas son muy tiles para desobtura
conductos, intentar pasar escalones,etc...
La oferta de aparatos que nos permiten limar mecnicamente es muy variada:
speed, profile, Hero, limas GT de Buchanan,protaper de Ruddle, etc... La filoso
uso consiste en emplearlas en unos micromotores elctricos especiales, que co
mantener unas velocidades de rotacin muy bajas (150-300 rpm) y lo que es m
importante, constantes. Estos aparatos disponen de diferentes torques que pod
ajustar y anti-torque ( cuando la lima esta girando en un sentido y encuentra u
obstculo, se detiene, y gira en sentido contrario para intentar "desenrollar" las
de la lima)
Son sistemas que emplean limas mucho ms caras y adems requieren un
entrenamiento previo extra-oral para minimizar el riesgo de fractura de las mis
cmodos pues descansan a los fatigados pulgar e ndice de la mano con que tr
pero en conducto muy estrechos o en molares con pobre acceso su utilizacin
complicada.
Buchanan insiste mucho en que las preparaciones manuales fallan por lo que
"shape anmico" del tercio medio de los conductos (se lima poco en esta zona
conducto). Para l, utilizar las gattes-gliden supone un "verdadero suplicio", pu
que son muy rgidas y tienen mucha posibilidad de hacer falsas vias, pues su p
activa. Un limado "anmico" en esta zona del conducto es muy perjudicial, pue
dejamos que el hipoclorito llegue bien a la zona apical, dificultamos mucho el a
directo al pice, ms posibilidad de hacer perforaciones en cinta (strip perforat

dificultad para la obturacin posterior,etc...

Despus de la apertura, el limado ("clean and shape"- limpiar y dar forma) es
importante, de tal modo que si no lo hacemos correctamente nuestra obturaci
podr ser ptima.

SECADO DE LOS CONDUCTOS:

Una vez acabados nuestros procedimientos de limpieza y conformacin de los c

llega el momento de obturarlos tridimensionalmente. Paso previo a la obturaci
secado de los conductos. Si esto no lo hacemos correctamente el cemento de c
que usemos no fraguar, y como conclusin, la misin que tiene de obturar los
espacios que la gutapercha no pueda sellar (estoy hablando de la tcnica de
condensacin lateral), no se cumplir, quedando estas zonas sin obturar y por
disponibles para el crecimiento bacteriano.
Las puntas absorbentes de papel las encontramos en el mercado con la misma
estandarizacin que las limas y las gutaperchas, luego no resulta muy complica
hemos escogido como lima apical un 30, secar con una punta de papel del 30 y
con una guta del 30.
El chorro de aire del equipo slo nos va a secar la cmara y los 2-3 primeros m
del conducto, pero es impensable que nos seque toda la raz hasta el pice. Mu
con los enfisemas que son mucho ms frecuentes de lo que parecen. En estos
paso de alguna burbuja de aire hacia tejidos profundos el paciente nota una m
sensacin de "burbujitas de gas" por debajo de la piel y si presionamos hay un
sensacin de crepitacin. En los libros pone que hay que tranquilizar al pacient
recetar una semana de antibiticos.
En casos de exhudacin profusa ("dientes llorones de Weine") que no pueda se
contenida Buchanan recomienda rellenar los conductos con hidrxido de calcio,
una obturacin provisional, recetar antibiticos y citar al paciente una semana
CEMENTO DE CONDUCTOS:

El diccionario define el cemento como la sustancia capaz de unir entre si dos m

slidos o semi-slidos. En el caso de la endodoncia el cemento sellador lo que
ocupar los pequeos espacios que quedan entre la gutapercha utilizada para ob
conductos y los pequeos recovecos presentes en los mismos. Es una parte fun
de la obturacin, pues sin l esos pequeos espacios vacos constituiran zonas
reproduccin bacteriana.
Se han venido utilizando muchos tipos de cemento a lo largo de la historia, y e
sera aquel que cumpliese los conocidos criterios de Grossman.
La endometasona y el cemento N2 de Sargenti tuvieron un largo periodo de ac
pero actualmente son poco recomendados. La endometasona contiene formald
su composicin, consiguiendo as una fijacin inicial de los tejidos periapicales
disminuye los sntomas y da una cierta sensacin de seguridad al doctor. Pero
tiempo estos tejidos fijados se necrosan apareciendo los problemas.
El cemento ms recomendado y usado actualmente es el AH-26 y el ms mode
Plus. Son cementos con base de resina y con una correcta manipulacin de los
podemos obtener resultados muy aceptables.
El cemento de conductos tiene unas particularidades que lo diferencian del rest
cementos usado en odontologa: mayor tiempo de fraguado, capacidad para re
disolucin, posibilidad de fraguar en un ambiente semi-hmedo y caliente (inte

conducto),etc...
Para la tcnica de condensacin vertical de gutapercha caliente se recomienda
cemento de kerr: Pulp Canal Sealer EWT (extended working time - tiempo de t
extendido).

TECNICAS DE OBTURACIN:

La ms utilizada en el mundo es la tcnica de condensacin lateral, que consist

colocar una punta de gutapercha que tenga la misma medida en la punta que l
lima que hayamos usado para preparar la zona apical. Esta punta se embadurn
cemento, se coloca y con un espaciador manual (los que tienen mango ) o digi
que son como una lima) se va creando un espacio alrededor que se va obturan
puntas de gutapercha auxiliares. Asi sucesivamente hasta conseguir una obtur
densa y tridimensional del conducto.
Actualmente existen otras tcnicas empleadas por menos endodoncistas pero c
resultados bastante satisfactorios. Una de ellas es la tcnica de condensacin v
descrita por el doctor Herbert Schilder y modificada despus por otros dentista
tcnica usamos un nico cono de gutapercha no estandarizado ( tienen una
estandarizacin diferente a los nmeros ISO) que ajustamos apicalmente. Con
fases: una inicial llamada "down-pack" (relleno hacia abajo) en la que obturam
mm apicales y otra llamada "back-pack" (relleno hacia arriba) en la que rellena
resto del conducto. Aqu entran las variaciones de la tcnica dependiendo de lo
que utilicemos para su realizacin: System B de Buchanan, Touch and Heat, Ob
II,etc... Es una tcnica ms compleja que la tcnica lateral y exige una prepara
extensa de la dentina radicular, lo que segn sus detractores podra llevar a un
del nmero de fracturas verticales (por la mayor debilidad de las paredes). Es
tcnica que requiere un aprendizaje, pero que una vez dominada es bastante r
cmoda de hacer.
Por otro lado, el tercer tipo de tcnica sera aquel que engloba los sistemas de
recubiertos de gutapercha que se pre-calientan en unos hornos especiales dise
para tal efecto. El Termafill de Ben Johnson es el ms representativo dentro de
tcnica de obturacin.
Un factor importante y que muchas veces se olvida es que la unin gutapercha
cemento debe quedar confinada al interior del conducto y no deben quedar res
cmara pulpar que podran dar lugar a desagradables tinciones posteriores..
La cmara pulpar debe limpiarse con una algodn empapado con alcohol para
cualquier posible resto de cemento sellador que pudiera quedar.

OBTURACIN PROVISIONAL:

Varios estudios han sealado la importancia que tiene la obturacin provisional

coloca al acabar la endodoncia y que debe durar hasta la reconstruccin definit
diente. En ocasiones se ha atribuido a la falta de sellado de estas obturaciones
de alguna endodoncia por filtracin por via coronal.
En casos de terapias multisesiones la obturacin provisional es muy importante
prevenir la contaminacin entre citas.
En la clnica solemos utilizar el cavit por la comodidad de uso y por su efectivid

sellado. Alternativas seran el IRM (muy incmodo de quitar e incompatible con

composite ) y el fortex (queda muy duro y es adecuado cuando el paciente avi
a tardar en hacerse la reconstruccin).

EL RETO DIAGNOSTICO DE LA FRACTURA VERTICAL:

Este tipo de fracturas completas acaban con el diente en el cubo de la basura.

bastante decepcionantes pues el paciente muchas veces no entiende bien qu
Siempre que veamos una fstula en una endodoncia que este bien de longitud y
y el paciente refiera dolor a la masticacin en esa zona, deberemos ponernos a
fractura vertical en la mayora de las ocasiones. Lo que nos suele confirmar el
diagnstico es la imagen radiogrfica, pues suele aparecer una imagen oscura
de lgrima o de "jota" que engloba la raz fracturada. Si sondamos periodontal
alrededor del diente notaremos que en un punto hay una prdida profunda de
Con un poco de experiencia mejora bastante el diagnstico de estas lesiones
irreversibles. Conviene tener en la consulta alguna imagen clnica de una de es
fracturas o incluso alguna muela con una problemtica similar,para poder ense
paciente y explicarle el problema.
Muchas veces al abrir la cmara pulpar de los molares vemos como en la pared
distal hay una lnea fina (fisura o crack) y que puede ser el inicio de una de est
fracturas completas. Debemos advertir al paciente para ponerlo sobreaviso de
acontecimientos futuros.
La fractura vertical no es un fracaso de una endodoncia y puede ocurrir en pac
un diente con una corona. Mucho ojo con no detectarlas, pues si estamos ante
ellas y re-endodonciamos el diente no va a servir de mucho.
Si vemos una placa de una mala endodoncia con un rea periapical alrededor d
pensaremos primero en la defectuosa endodoncia y no en una posible fractura
podra existir tambin).
Si tenemos dudas una manera de intentar un diagnstico es dar al paciente Au
500 mg durante una semana. Si desaparecen las molestias podemos sospecha
infeccin en el conducto y deberemos intentar un re-tratamiento. Si no lo hace
deberamos sospechar que hay una fractura vertical.

MTA : EL PRODUCTO MILAGROSO:

Es uno de los ltimos materiales aparecidos en Endodoncia. El Dr. Mahmoud To

es uno de sus creadores, y es comercializado por la casa Denstply con el nomb
Root MTA. Se trata de un agregado de trioxido mineral en cuya composicin qu
encontramos: silicato triclcico,oxido de bismuto, silicato diclcico, aluminato t
aluminoferrita tetraclcico y di-hidrato de calcio sulfatado. Es un polvo fino com
de partculas hidrfilas que endurece en presencia de agua. La hidratacin del
un gel coloidal que solidifica formando una fuerte barrera impermeable. Viene
presentado con unos sobres de polvo y unas capsulitas de agua esteril para me
vez batido adquiere una consistencia de "arena mojada" ,durante unos minutos
permite el cargarlo con un dispensador de amalgama, facilitndose as su man
Tiene varias indicaciones:
- material para apicectomas

uso en apicoformaciones
reparador de perforaciones iatrognicas
reabsorciones internas
material restaurador de caries
protector en pequeas exposiciones pulpares

Segn la literatura, se obtienen resultados realmente milagrosos con el MTA, p

producto nuevo y el tiempo y el uso nos dar su verdadero valor.

NUEVAS TECNOLOGIAS EN ENDODONCIA:

Recientemente han aparecido multitud de nuevos sistemas de instrumentacin

endodoncia pretendiendo, bsicamente, facilitar los procesos de limado y confo
al mismo tiempo intentando obtener una estandarizacin en la forma de prepa
conductos.
Todos ellos siguen unas directrices similares:
- Se utilizan micromotores especficos que mantienen velocidades constantes y
que podemos controlar el torque y anti-torque (posibilidad de que el micromot
detenga cuando la lima encuentra un obstculo y girar en sentido contrario par
"desatascarla")
- Tcnica de crown-down: si conseguimos "abrir" las secciones iniciales del con
acceso al pice ser mucho ms directo, los lquidos de irrigacin llegaran mejo
menores interferencias,etc...
- Velocidades bajas de rotacin : 150-500 r.p.m. dependiendo del tipo de lima
del conducto en que nos encontremos.
- Instrumentos de niquel-titanio mucho ms flexibles
- Protocolos simplificados

Entre los sistemas ms conocidos podemos citar:

- Limas GT de Buchanan
- Limas Profile
- Sistema HERO 642
- Limas K3 de Kerr
- Limas Protaper de Cliff Ruddle

Aqu ya es una cuestin de gustos personales, pero yo creo que el sistema que
imponindose ser aquel que demuestre el menor ndice de roturas de limas y
tenga el protocolo ms simplificado. No es muy cmodo estar con el paciente c
dique puesto y necesitar "estudiar" una secuencia larga y compleja con multitu
cambios de limas. Siendo prctico y realista estos sistemas deberan estar pen
para molares y algn premolar, pues incisivos y caninos son mucho ms fciles
y no es tan fundamental el uso de estas limas.
Otro aspecto fundamental en estas nuevas tecnologas es la "curva de aprendiz
nadie se crea que se va a comprar un micromotor y una cajita de limas ni-ti, se
dar a la enfermera y sta le va a hacer las endodoncias mientras el doctor jueg

No es as. La endodoncia es bastante difcil y de esto te das ms cuenta a med

vas tratando ms casos. Cada diente es un reto al que nos enfrentamos que re
mximo de nuestra pericia y dedicacin. Estoy hablando de ENDODONCIA , no
el nervio" o "rascar un poquito" que esto lo hace hasta un nio de pre-escolar.
dominar estas tcnicas necesitamos coger unos dientes extraidos, montarlos e
de escayola, hacerles una correcta apertura y empezar a "notar" las sensacione
etc.. que producen las limas de nit-ti al ir cortando y progresando en el interior
races. Si no lo hacemos as, en el segundo o tercer paciente que tratemos ten
una fractura de lima, diremos que esto no vale para nada y almacenaremos el
micromotor y las limas en el "cajn de los trastos".
El uso de estas limas rotatorias siempre debe ir precedido de el limado con lim
manuales del 08#,10#, y 15# que nos servirn para cateterizar el conducto, e
grueso de la pulpa radicular y establecer el patency o permeabilidad del forame

CLAVES EN RE-ENDODONCIA
CAUSAS DE FRACASO EN ENDODONCIA. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

Siempre que nos encontremos con un paciente con molestias y/o flemn en un
previamente "endodonciado" hay que poner todos los sentidos alerta para inten
descubrir qu est ocurriendo. La mayora de ocasiones,por desgracia, hacemo
radiografa y vemos una endodoncia que no cumple los requisitos mnimos que
necesitan para este tipo de tratamientos: conductos cortos o largos, poco
instrumentados, instrumentos rotos, conductos no tratados,etc... A veces vem
trabajo aparentemente correcto (desde el punto de vista radiogrfico) pero que
dando problemas. En estos casos debemos tener los ojos bien abiertos y empe
pensar en un problema de tipo traumtico (fracturas).
Lo primero antes de plantearse una re-endodoncia es averiguar si la endodonc
incorrecta es la causa del problema, descartando siempre que haya una fractur
del diente. 3 signos claros de posible fractura son : movilidad de algn fragmen
grieta evidente, rea periapical que rodea la raz en forma de lgrima ( o jota),
lineal y profundo (6-7 mm) en una zona concreta del diente
( tendramos un sondaje periodontal ms o menos normal en todo el diente y d
una zona en la que la sonda se mete hacia abajo mucho).
Todo esto es vital, porque plantear una re-endodoncia en un diente previament
fracturado nos va a traer problemas posteriores pues el problema no se va a so
Entre las causas ms frecuentes de fracaso en endodoncia nos encontramos co

1. Incompleta preparacin y obturacin

2. Perforaciones
3. Problema perio asociado
4. Endodoncia con puntas de plata
5. Sobre-extensiones
6. Fracturas verticales
7. Variaciones anatmicas
8. Canales no encontrados
9. Apicoformaciones anteriores defectuosas
10. Otras causas

DIFICULTAD EXTREMA DE LA TCNICA:

Salvando las distancias podramos pensar que un diente que llega a nuestra cl
endodoncia para una re-endodoncia est en "cuidados intensivos (UCI)". Nuest
actuacin conducir a que el diente se pierda definitivamente o a que contine
boca. Nos vamos a encontrar conductos no tratados, apices desgarrados, perfo
escalones, instrumentos rotos, puntas de plata, etc...
En trminos de pronstico podramos decir que de 10 dientes endodonciados d
funcionar correctamente por lo menos 7 u 8. Si esto lo trasladamos a la re-end
baja mucho, hablando entonces de xito si conseguimos salvar 5 o 6 dientes.
No sabemos que material se ha utilizado para obturar los conductos, no sabem
muchas veces si se ha fracturado algn trozo de lima... Es dificilsimo en la ma
las ocasiones.
En las clnicas de Endodoncia siempre se deben considerar como re-endodoncia
tratamientos ya empezados como el tpico caso: "Oye, mira, es que llevo dos s
con este molar pero prefiero que lo acabes tu" .Marrn al canto. Estos casos so
horrorosos, pues en el momento en que el endodoncista decide aceptarlos la
responsabilidad del xito/fracaso recae sobre l. A mi me gustan mucho las
comparaciones, y en estos casos yo les digo a los pacientes: "imagnese que su
tiene un invitado extranjero muy importante en su casa y quiere deleitarlo con
estupenda paella valenciana. Empieza a hacerla a las 9 de la maana, y a las 1
no se aclara te llama a casa y te dice oye, acabala que tu lo haces mejor, ah, y
muy buena pues no puedo quedar mal con mis invitados". Cualquier persona q
hecho o ha visto hacer una paella sabe de qu estoy hablando, pues es muy im
medir los tiempos de coccin, ver cantidades, relacin agua/arroz,etc...Cuando
te pasa la paella no sabes si ha puesto aceite o gasolina, no sabes cmo ha frit

pollo,etc... En el momento en que uno decide terminarla el resultado final ser

responsabilidad.
Podramos extrapolar esto a la endodoncia,pues como he indicado antes es vita
primera lima que llega al pice, no empaquetar ni pulpa ni dentina,etc... Todos
requisitos bsicos de una buena endodoncia ya no vamos a poder cumplirlos, y
partiremos de unas condiciones iniciales de xito realmente bajas.

An asi se hacen muchas re-endos y muchos de estos dientes continan en bo

es una opcin muy interesante antes de plantearse la extraccin y colocacin d
prtesis.

EXPLICACIONES PREVIAS DEL CASO:

Todo esto comentado previamente hay que hacrselo comprender al paciente e

lenguaje que pueda entender. No hay que hablar mal del anterior profesional q
trabajo, pero si hacer ver de qu situacin partimos cubrindonos bien las espa
que si luego hay problemas no recaiga todo sobre nosotros y el primer dentista
el caso quede totalmente "indemne". Yo soy de la opinin de no enjuiciar casos
creo que es ms tico hacerlo con trayectorias, o sea, no juzgar a un compae
caso que veamos no del todo correcto.

Para el paciente es difcil comprender la dificultad de las re-endodoncias en mu

casos. No comprenden que una re-endo para intentar eliminar un rea apical p
hacer que un diente que no dola nada moleste algunos dias,etc...

Debemos hacer ver al paciente que el diente esta perdido y que lo que podemo
es intentar salvarlo. Creo que es la mejor filosofa para este tipo de casos.

EXPECTATIVAS DADAS AL PACIENTE:

Depende mucho del caso, pero yo prefiero decirle al paciente que el porcentaje
es muy bajo (10-30 %): Cuando acabo el caso, si todo ha ido bien le subo a 60
le digo "creo que esto puede funcionar", pero no trato de ilusionarlo pues como
antes las condiciones iniciales son malas y el pronstico es a menudo incierto.
las cosas bien desde un principio en una endodoncia normal a veces hay proble
que decir tiene las cosas que pueden pasar en un caso "ya tocado".
Ojo con las fracturas no descubiertas, pueden hacer que un diente que hemos
endodonciado con un resultado aceptable acabe en el cubo de la basura.

PRONOSTICO Y CONTROLES POSTERIORES:

El pronstico es malo de entrada. Si en una endo normal est entre 90-100 de

una re-endo hablaramos de 60-70% siendo bastante optimistas (depende muc
condiciones previas del caso)
Deberemos ser cautos con los controles clnicos y radiogrficos. Muchas veces
varios aos hasta que desaparece un rea radiolcida. Si no hay molestias no t
prisa en quitar la muela.

Acta Odontolgica Venezolana

ISSN 0001-6365 versin impresa

Acta odontol. venez v.41 n.2 Caracas mayo 2003

Como citar
este artculo

TRADA PARA LA LIMPIEZA Y CONFORMACIN DEL SISTEMA

DE CONDUCTOS RADICULARES
Enrique Prez1 Eliana Burguera2 Michelle Carvallo2
1

Profesor Agregado de la Ctedra de Endodoncia de la Facultad Odontologa de la

Universidad Central de Venezuela

2

Odontlogo egresado de la Universidad Central de Venezuela

RESUMEN
Uno de los problemas fundamentales de la Endodoncia viene dado por las
variaciones anatmicas del sistema de conductos radiculares. Muchos especialistas e
investigadores coinciden en que la limpieza y conformacin del sistema de
conductos radiculares es la fase ms crtica e importante del tratamiento
endodntico. Partiendo de esta premisa se han desarrollado diversas tcnicas a las
cuales, usualmente, no tienen acceso ms que los especialistas. Por otra parte, y en la
mayora de los casos, dichas tcnicas implican el uso de instrumentos y/o equipos de
alta tecnologa, lo cual dificulta an ms su accesibilidad por parte de los
odontlogos generales y estudiantes, sobre todo por los costos que tales instrumentos
pueden significar.
En el presente articulo se describe una combinacin de tres tcnicas para la limpieza
y conformado del sistema de conductos radiculares a saber, Crown Down, Step
Back y Fuerzas Balanceadas. El resultado es una tcnica experimental que rene
las ventajas de cada una de aquellas, y es ms accesible, ya que para su ejecucin no
se requiere instrumental especial y puede ser practicada por odontlogos generales y
estudiantes.
Pretendemos de esta manera fomentar la investigacin y el estudio de nuevas
tcnicas, as como motivar la retroalimentacin de informacin por parte de aquellos
que quieran poner en practica y/o profundizar la presente investigacin.
Palabras claves: Crown Down, Step Back, Fuerzas Balanceadas
ABSTRACT
One of the major problems on Endodontics resides in the anatomic variations on the
root canal system. According to several specialists and researchers opinions,

cleaning and shaping of the root canal system is the most critical and important
phase in endodontic therapy. On that basis, a diversity of techniques regarding this
subject have been developed, but regretfully, access to them is usually restricted to
specialists. In the other hand, and in most of cases, such techniques require high
technology instruments and equipments, which difficult even more its accessibility
to dentist and students, most of all because these equipments are rather expensive.
The following article describes a combination of three techniques Crown Down,
Step Back and Balanced Forces- for cleaning and shaping the root canal system,
resulting in an experimental technique that gathers the benefits of each one of them.
Besides, it does not require the use of special instruments to be executed, which
makes it affordable to general dentist and students.
Our goal is to promote research and the study of new techniques and further
investigations on the subjects treated on this article. The feed back of those interested
on practicing the experimental technique here suggested is absolutely welcome.
Key words: Crown Down, Step Back, Balanced Forces
Recibido para arbitraje:19/06/2002
Aceptado para publicacin: 31/07/2002
El tratamiento de conducto radicular consiste en la eliminacin completa de la pulpa
que ha sufrido un dao irreversible y de todo el tejido remanente, limpieza,
configuracin y obturacin del sistema del conducto radicular, de manera que se
pueda conservar el diente como una unidad funcional dentro del arco dental.
El xito de la terapia endodntica depende, en primer trmino, de la limpieza y
conformacin del sistema de conductos radiculares, y esto se lleva a cabo mediante
el procedimiento conocido como Preparacin Biomecnica. (Lasala 1; Weine 2;
Buchanan 3)
Con respecto a la preparacin biomecnica, existe diversidad de opiniones y

conceptos a lo largo del desarrollo de la Endodoncia. El trmino biomecnica es

introducido en Endodoncia desde 1953, cuando fue utilizado en la Segunda
Convencin Internacional de Endodoncia de la Universidad de Pensilvania,
Philadelphia, para designar el conjunto de intervenciones tcnicas que preparan la
cavidad pulpar para su posterior obturacin.4
En 1958, Ingle seala que la piedra angular del xito en el tratamiento de conducto
est en el cumplimiento de la llamada Trada Endodntica, compuesta por tres
principios bsicos: asepsia, preparacin biomecnica y sellado apical.5
Shilder6 ha denominado Limpieza y Conformacin a la eliminacin de todo el
sustrato orgnico del sistema de conductos radiculares as como a la elaboracin de
una forma determinada dentro de cada conducto para la recepcin de una obturacin
hermtica y tridimensional en todo el espacio de estos, destacando la necesidad del
desbridamiento, que consiste en retirar del sistema de conductos radiculares los
irritantes existentes.
Existe un gran nmero de investigaciones al respecto (Abou Rass; Baker et al;
Walton; Weine) que determinan las mltiples dificultades implcitas en la limpieza de
estos pequeos y complejos espacios.3
La limpieza y conformacin de los conductos radiculares est condicionada por el
estado patolgico de la pulpa y de los tejidos perirradiculares, pero sobre todo ello,
por la anatoma radicular.
Para Buchanan3 todos los conductos radiculares tienen alguna curvatura, incluso
aquellos aparentemente rectos por lo general estn curvos (en cierto grado) en el
tercio apical. Dichas curvaturas pasan algunas veces inadvertidas en las angulaciones
radiogrficas convencionales, ya que la radiografa es una representacin
bidimensional de un objeto tridimensional, pudiendo inducir errores en la
determinacin de longitud de trabajo, sobreinstrumentacin, traslaciones del
foramen, fractura de instrumentos o formacin de escalones en conducto cuando los

trata un odontlogo inadvertido.8

Se han propuesto varias tcnicas para facilitar la limpieza y conformacin del
sistema de conductos radiculares con irregularidades anatmicas. Algunas preparan
el conducto desde la porcin coronaria y progresan hacia el pice y otras lo inician
desde este ltimo y retroceden hacia la entrada del conducto. Tambin se ha
propuesto la combinacin de ambas tcnicas.
Autores como Mullaney 6, Clem 9 y Schilder 10 publicaron trabajos en los cuales
describan una tcnica de retroceso, (Step Back), donde se prepara la porcin apical
con instrumentos de menor dimetro y se contina ensanchando con el uso de
instrumentos de mayor calibre a distancia del pice, preparando en forma escalonada
y progresiva, y la recapitulacin o repeticin con los primeros instrumentos
utilizados para evitar el bloqueo del conducto con dentina. Clem la denomin Step
Preparation o Preparacin Escalonada. Shilder la denomin Instrumentacin
Seriada.
En el ao 1978, un grupo de endodoncistas de la Universidad de Oregon propuso una
tcnica de instrumentacin para conductos con pulpa necrtica que denominaron
Escalonada de Avance Progresivo sin Presin (Crown Down o Step Down).
Marshall y Pappin en el ao 1980, recomendaron el uso de esta y ampliaron su
denominacin a preparacin sin presin de la corona hacia abajo en
instrumentacin de conductos con pulpa necrtica, utilizando fresas Gates Glidden y
limas de grueso calibre en los tercios coronarios del conducto y luego limas
progresivamente menores desde la corona hacia abajo.9,11
Goerig, Michelich y Schultz12 en 1984, describen una tcnica para preparacin de
conductos curvos donde recomiendan la preparacin de la tcnica Crown Down y
Step Back que consiste en el pre-ensanchamiento de los tercios coronario y medio
del conducto (Crown Down), seguida de la preparacin apical mediante una
modificacin de la escalonada (Step Back).
Roane public en 1985 un articulo en el cual describe el concepto de las Fuerzas

Balanceadas. Esta tcnica se realiza rotando una lima en sentido horario de forma
que la hoja del instrumento se enrosque en la pared dentinaria. Se contina con una
rotacin en sentido antihorario de la lima con presin hacia apical. El empleo de la
lima en sentido antihorario corta la dentina mediante las mencionadas fuerzas
balanceadas. Con una tercera rotacin, nuevamente en sentido horario el instrumento
recoge y remueve del conducto la limadura dentinaria, marcada anteriormente. Se
contina con cada una de las limas hasta llegar al pice y no se encuentre
resistencia.13
Scianamblo13 describe una tcnica desarrollada por Clifford Ruddle, llamada Acceso
Temprano al pice o Tcnica Inversa. En esta tcnica, Ruddle incorpora en un slo
procedimiento elementos de las tcnicas Crown Down, Step Back y Fuerzas
Balanceadas, utilizando fresas Gates Glidden en las porciones coronarias y media del
conducto, seguida de la obtencin de la longitud de trabajo y la preparacin apical
del conducto mediante una penetracin progresiva con instrumentacin de fuerzas
balanceadas.
TCNICA CROWN DOWN
(Escalonada de Avance Progresivo sin Presin)
La mayor parte de los microorganismos se encuentra en el tercio coronario del
sistema de conductos radiculares. Su eliminacin temprana reducir la posibilidad de
que se inoculen en la porcin apical del conducto y de all, a los tejidos
perirradiculares por lo que se previenen las agudizaciones. Adems, si se confirma la
longitud del rea de trabajo o se inicia con la preparacin apical, puede ocurrir una
presin hidrosttica dentro del conducto radicular porque la lima actuar como un
pistn en un cilindro. Esta presin puede forzar desechos pulpares, trocitos de
dentina, solucin irrigante y microorganismos a travs del agujero apical. La salida
de material es mayor cuando el tamao del instrumento es casi igual al de la seccin
apical del conducto radicular8,14
Si se eliminan las interferencias en la base de la cmara pulpar y en el tercio

coronario del conducto radicular antes de determinar la longitud de rea de trabajo es

menos probable que se altere esta ultima durante la preparacin8,14
El ensanchamiento inicial del tercio coronario del sistema del conducto evita que se
atoren los instrumentos al no tener obstrucciones en la mayor parte de su longitud y
tambin proporciona mejor acceso en lnea recta hacia el foramen apical del
conducto radicular, permitiendo que penetre mejor la solucin irrigante. Tambin se
reducen los oxidantes de procedimiento, como empaque de residuos, escalones,
enderezamiento de la regin apical del conducto, perforaciones y fractura de
instrumentos8,14
TCNICA STEP BACK (Tcnica de Retroceso)
Para Walton un objetivo importante es la preparacin adecuada en la regin apical,
es importante la creacin de una matriz apical o constriccin. Esta matriz tiene dos
propsitos, primero ayudar a confinar los instrumentos, materiales y qumicos al
espacio del conducto, y segundo, crear o retener una barrera contra la cual se pueda
condensar la gutapercha.14
Surge un dilema entre la escuela tradicional o biolgica y la escuela americana de la
condensacin de gutapercha caliente. La primera sostiene que se debe trabajar con
las limas hasta la constriccin apical para no lesionar la zona periapical, ya que
dificultara el proceso de reparacin biolgica. Por otro lado, la escuela
norteamericana sostiene que es muy difcil detectar la constriccin y que ante el
riesgo de poder dejar bacterias en esos milmetros finales (que podran reproducir y
cronificar la patologa), lo mejor es trabajar hasta el pice radiogrfico, dejando el
foramen permeable.3,29
Kuttler encontr que la constriccin apical se encontraba a 0,52-0,66 mm del
foramen apical y sugiri que era un punto ideal para que terminara el material de
obturacin. Un asiento apical preparado a este nivel acta como una matriz y resiste
el desplazamiento del material de obturacin mas all del foramen apical.23

Buchanan recomienda que se debe mantener la permeabilidad apical y que el 1.0 mm

restante del conducto, desde la constriccin hasta el orificio apical en el espacio del
ligamento periodontal, tambin debe limpiarse a conciencia. Para esto se utilizan
limas de los nmeros 06, 08 y 10 que apenas atisban a travs de la constriccin
apical. Este autor comunic que no se obtenan efectos adversos con la limpieza final
cuando se utilizaban limas para la permeabilidad.3
Se recomienda que la porcin apical sea desbridada con una lima nmero 15 o 20
hasta el foramen apical y luego se establezca el asiento con una lima nmero 25 a
0.5-1.0 mm del foramen apical.12
TCNICA FUERZAS BALANCEADAS
Esta tcnica permite alcanzar calibres mayores en comparacin con las tcnicas
manuales de impulsin y traccin con menor ndice de deformaciones del sistema de
conductos19 ya que asegura el mantenimiento del contorno del conducto sin provocar
ningn desplazamiento ni laceracin del forman apical.13
Esta tcnica puede usarse sin demasiada dificultad en casos de curvas moderadas,
ahorrando tiempo y fatiga para la limpieza y ensanchado de los conductos
radiculares,16 pero la tcnica no es recomendable para conductos demasiado curvos.
En el presente articulo se describe la combinacin de las tcnicas Crown Down,
Step Back y Fuerzas Balanceadas que incorporan el uso de fresas Gates Glidden
y limas de mayor calibre en el tercio coronal y medio seguido de limas de menor
calibre para conformar la regin apical.
INSTRUMENTAL:
Se utilizan fresas Gates-Glidden y limas manuales flexibles de acero inoxidable y/o
de Nquel-Titanio. Las Gates-Glidden vienen con un aditamento para la pieza de
mano (micromotor) y se utilizan para la apertura del orificio de entrada del conducto
radicular y para eliminar las interferencias que se presentan a nivel de los tercios

coronal y medio, mejorando el acceso hacia apical,14 En cuanto a las limas manuales,
lo ms importante es que sean flexibles para que se puedan adaptar a las curvaturas
de los conductos radiculares, que sean eficaces en el corte de la dentina y que
disminuyan la posibilidad de formar escalones. Se recomiendan las Flex-R de la
Union Broach USA, las K-Flex de la Kerr, las FlexoFile punta Batt de Maillefer, las
Safety Hedstrm Niti, la Serie 29 Profile Niti, las Hyflex X-file y las Mity Turbo
File, entre otras.14
DESCRIPCIN DE LA SECUENCIA:
1- LOCALIZACIN DE LOS CONDUCTOS RADICULARES
Una vez realizada la apertura de cmara correctamente, se procede a localizar e
identificar los conductos radiculares con el explorador de endodoncia DG16 y luego
se utilizan instrumentos de pequeo calibre (limas manuales # 8 #10) que son
introducidos parcialmente en los conductos, de manera que ellos nos indiquen la
entrada de los mismos y la angulacin para abordarlos, es decir, su ubicacin
espacial.
2- APERTURA PRELIMINAR, LIMPIEZA Y CONFORMACION DEL
TERCIO CORONARIO
En este momento se comienza a realizar la instrumentacin en sentido corono-apical
con la Tcnica Crown-Down propuesta por Marshall y Pappin, la cual consiste en
preparar, en primera instancia, el tercio coronario del conducto radicular con las
fresas Gates-Glidden y/o limas manuales de mayor calibre para establecer un mejor
acceso al tercio apical11
2.1. Una vez establecida la longitud de trabajo provisional o presuntiva con la
radiografa de diagnstico, se procede a ensanchar la entrada del conducto con una
fresa Gates-Glidden #4, profundizando 2-3 mm aproximadamente. Este es el tamao
de fresa recomendado por el Departamento de Endodontologa de la Universidad de
Ciencias de la Salud de Oregon. Sin embargo, la mayora de los autores estn de
acuerdo en que el tamao de la fresa Gates-Glidden a utilizar debe ser la que mejor

se adapte a las necesidades de cada caso.

Es posible que la fresa Gates-Glidden no penetre a esa profundidad o que el operador
prefiera solamente utilizar las limas manuales. En el primero de los casos, sera
necesario utilizar instrumentos manuales ms pequeos para preparar el acceso antes
de ensanchar el conducto radicular con fresas Gates-Glidden, como lo propone
Buchanan, quien se refiere a este paso como la Preparacin Pre-Gates3 Ver figura
1.

En ambos casos, se empieza con una lima manual, por ejemplo #35, llevada hasta el
punto de resistencia determinado por la curvatura o estrechez del conducto radicular
y se inicia la preparacin utilizando la Tcnica de Fuerzas Balanceadas de Roane, es
decir, girando primero el instrumento 60 en sentido horario y luego 120 en sentido
antihorario, con ligera presin apical hasta que la lima quede ligeramente floja
dentro del conducto.8 ( para mas detalle sobre esta tcnica vase: Limpieza y
Conformacin del Tercio Medio)
2.2. Posteriormente, se puede continuar la preparacin con una lima #60, #50 y #45,

utilizando la misma tcnica de Fuerzas Balanceadas y en sentido corono-apical con

la tcnica Crown-Down, o proseguir el descenso con una fresa Gates-Glidden #3,
profundizando 2-3 mm ms de la longitud de trabajo provisional, asegurndose de no
perder el camino y la orientacin espacial del conducto radicular, hecho que se debe
tener en cuenta a lo largo de toda la preparacin, independientemente del tipo de
instrumento que se est utilizando. Adems, debe procurarse mantener la pared
interna del conducto con la menor preparacin posible para as evitar que la fresa de
menor tamao a ser usada posteriormente se acerque, peligrosamente, al rea de la
furcacin, mantenindose ms hacia la zona de seguridad.11 En la figura 2 y figura
3 puede observarse especficamente lo aqu expresado.

2.3. Luego, se avanza 2-3 mm nuevamente hacia apical con una fresa Gates-Glidden
#2, de manera que cada fresa utilizada ensanche y limpie para lograr un acceso
apical sin interferencias.
Roane explica que el instrumento avanza desde el punto de entrada del conducto
hacia el interior sin pasar por zonas de detritus contaminado y sin estorbos en la
conformacin del conducto ya que el instrumento anterior, de mayor tamao, ya lo
ha ensanchado 16. Este autor tambin aconseja que la preparacin debe hacerse hasta
cubrir los dos primeros tercios del conducto, en aquellos casos donde la anatoma de
los conductos as lo permita.
3- IRRIGACIN
En los inicios de la endodoncia se crea que el sistema de conductos radiculares
poda ser esterilizado utilizando agentes farmacolgicos que iban de las bases y
cidos al fenol y a los aldehdos y finalmente a los antibiticos y los esteroides.
Investigaciones posteriores a las de Grey, Ruddle, Klinghofer y otros han
demostrado que el sistema de conductos radiculares puede ser ntegramente vaciado
y todos los detritus contenidos en ellos pueden ser eliminados de manera segura,

usando solamente una solucin diluida de hipoclorito de sodio y un correcto

ensanchamiento y conformado del sistema de conductos radiculares. Por lo tanto hoy
en da se recomienda la irrigacin del sistema de conductos radiculares con una
solucin de hipoclorito de sodio a una concentracin de al menos 2.5 %
aproximadamente.4,12 Las concentraciones de 5% o ms pueden tener un efecto
txico sobre los tejidos periapicales, mientras que las concentraciones entre 1% y
2,5% son menos txicas y ms toleradas 17. El Hipoclorito de Sodio se puede activar
con ultrasonido para destruir detritus inorgnico -adems del orgnico- y potenciar
sus propiedades bactericidas y disolventes ante la exposicin al calor.18
Como auxiliar, se podra utilizar el Max-i-Probe Endodontic Irrigating Probe, una
sonda que deposita el irrigante en el tercio apical reduciendo las posibilidades de
puncin y de extrusin apical.14 .
Lo ms importante es mantener la cmara pulpar siempre hmeda, nunca trabajar en
seco, por lo cual este paso debe realizarse cada vez que sea necesario. Tambin es
importante ir limpiando y verificando si los instrumentos se han deformado despus
de haber sido usados. Siempre hay que descartar aquellos que se hayan
deteriorado.:
4- VERIFICACIN DE LA LONGITUD DE TRABAJO
Se aconseja realizar lo conductometra en este momento, ya que la longitud antes de
realizar la preparacin del tercio coronal es mayor que la longitud obtenida despus
de haber eliminado las interferencias coronales.18 Por ende, una vez preparada y
conformada la porcin coronal, debe usarse una lima manual #15 para comprobar la
curvatura final del conducto. La lima debe permitir el paso hacia el tercio apical, an
sin instrumentar. Con esta misma lima se realiza la conductometra, a travs de una
radiografa y/o el uso de un localizador apical.3
5- LIMPIEZA Y CONFORMACIN DEL TERCIO MEDIO
Si la curvatura no permite continuar la preparacin con el instrumento rotatorio, se

prosigue a la preparacin de la porcin media con las limas manuales flexibles. Si la

ltima fresa Gates-Glidden utilizada fue una #2, su equivalente en limas manuales es
una #60, por lo que se debe empezar con la lima siguiente de menor tamao, la #55.
Si se ha realizado la preparacin de la porcin coronal del conducto radicular con
limas, debe proseguirse con la lima de menor tamao que la ltima utilizada, en este
caso la #40.
La preparacin contina combinando la Tcnica de Fuerzas Balanceadas y la
Tcnica Crown-Down de la manera siguiente:
5.1. Con la lima #55 o la #40, segn sea el caso, se profundiza hasta donde esta lo
permita, sin forzar el instrumento. Luego se rota la lima unos 90 en sentido horario
hasta un mximo de 180, dependiendo de la resistencia que se encuentre al girar. La
lima avanzar hacia apical enroscndose en la dentina de las paredes del conducto.
5.2. Seguidamente, se rota el instrumento en sentido antihorario (120 mnimo) y
simultneamente con ligera presin hacia apical de modo que no se desenrosque
sino, ms bien, que corte la dentina. Esto producir, en ocasiones, una especie de
chasquido que corresponde a la dentina cortada. El movimiento antihorario debe ser
lento, para permitir una mejor distribucin de las fuerzas a lo largo de la lima.
5.3. Se repiten los pasos 5.1 y 5.2 hasta que el instrumento baje 3mm
aproximadamente de la longitud de trabajo definitiva. Luego se realiza la limpieza
haciendo dos rotaciones consecutivas del instrumento dentro del conducto para que
los desechos dentinarios sean desplazados hacia afuera y sea menor la posibilidad de
extruirlos mas all del peripice. En caso de curvaturas muy fuertes este paso no se
lleva a cabo, y se contina con el siguiente.
5.4. Irrigar abundantemente.
5.5. Repetir la secuencia descrita desde el paso 5.1. con la lima de menor tamao
(#50 o #35 segn sea el caso) para hacer la combinacin de la Tcnica de Fuerzas
Balanceadas con la Tcnica Crown-Down", hasta profundizar 3mm
aproximadamente de la longitud de trabajo definitiva y as sucesivamente hasta
llagar a la lima #40 # 3, respectivamente. Ver figura 4 y figura 5. Por: Dra. Ingrid
Sabilln .Dr. Alexnder Morales.

Pontificia Universidad Javeriana.

El objetivo de la preparacin durante el tratamiento endodntico consiste
en la correcta limpieza y conformacin del sistema de conductos
radiculares, conservando siempre su forma original. Al finalizar la
preparacin se debe obtener un conducto con conicidad uniforme y con un
tope apical que permita un selle hermtico al momento de la obturacin
(1)(2)(3).
Este objetivo, sin embargo es difcil de alcanzar sobretodo en conductos
curvos y estrechos debido a la complejidad de estos, siendo frecuente
errores tales como transportaciones, zip y acodamientos, escalones,
perforaciones en banda, prdida de longitud de trabajo entre otros (1)(3)
(4)(5)(6)(7).
Numerosas tcnicas han sido implementadas con el fin de minimizar los
errores durante la preparacin de conductos curvos y estrechos, as mismo
se han fabricado nuevos instrumentos para facilitar su preparacin (8)(9)
(10). Sin embargo ninguna tcnica ni instrumental por si sola resulta ideal
en la prevencin de estos errores (11) siendo necesario el cumplimiento de
algunos principios bsicos durante la preparacin de estos conductos, tales
como la correcta preparacin coronal, el uso continuo de irrigantes y
agentes quelantes, el mantenimiento de la permeabilidad, el limado
anticurvatura y la doble conicidad entre otros (6)(9). La falta en el
cumplimiento de estos principios conlleva a los errores antes mencionados,
siendo estos factores comprometedores para el xito del tratamiento
endodntico (1)(3).
Este artculo presenta los errores ms frecuentes durante la preparacin de
conductos curvos y estrechos, y sus posibles tratamientos, con el fin de
facilitar al endodoncista la solucin de estas complicaciones.

OBJETIVOS DE LA RESTAURACIN DURANTE EL TTO. ENDODONTICO:

El xito del tratamiento endodntico depende en gran manera de la
tcnica de preparacin de los conductos radiculares as como del
instrumental utilizado (8). Existen tres puntos importantes que hoy en da
se consideran desafiantes y controversiales en la conformacin del
conducto radicular:
Identificacin, acceso y ampliacin de conductos principales sin errores de
procedimientos
Establecimiento y mantenimiento de longitud de trabajo adecuada durante
el proceso de conformacin
Seleccin del tamao de preparacin y de la geometra total que permita
una adecuada desinfeccin y subsecuente obturacin (12).
Las curvaturas de los conductos resultan en una remocin asimtrica de
material durante la conformacin, llevando a una transportacin del
conducto en diferentes grados. Algunos profesionales de la Odontologa
conservan aun el concepto errado de que los conductos radiculares son
todos redondos, sin embargo recientes estudios reportan una alta
prevalencia de conductos radiculares ovales en dientes humanos. Esta
anatoma vara ampliamente y debe ser considerada al momento de
instrumentar estos conductos (13).
Grossman describe las reglas para la instrumentacin mecnica, este autor
considera que el conducto debe ser preparado tres tamaos ms grandes
que su dimetro original y a su vez menciona cuatro razones para
ensanchar el espacio del conducto:
Remover bacterias y sus sustratos.
Remover tejido pulpar necrtico.

Aumentar la capacidad del conducto radicular para retener una mayor

cantidad de agentes esterilizantes.
Preparar el diente para recibir la obturacin del conducto (14)
Estos enunciados son razonables, sin embargo, existen estudios que
demuestran que un conducto no est completamente limpio an despus
de haberse ensanchado tres veces ms que su dimetro original (9)(14), por
lo que el dimetro de preparacin necesario para que un conducto rena
los requisitos de limpieza y conformacin adecuados depender de la
anatoma original del conducto.
INOVACIN DE TCNICAS PARA INSTRUMENTACION DE CONDUCTOS CURVOS Y
ESTRECHOS.
Numerosas tcnicas manuales han sido implementadas para la prevencin
de errores durante la preparacin de conductos curvos y estrechos,
considerando que stas pueden mantener su curvatura original y disminuir
el riesgo de errores durante la preparacin (4). A su vez el instrumental
endodntico ha sufrido numerosos cambios (puntas no cortantes, vstagos
ms flexibles, y estras menos agresivas), segn sus fabricantes, con el
objetivo de lograr un mejor manejo de estos conductos (3)(4)(8).
Uno de los mayores avances ha sido quizs la introduccin en el mercado
de limas de Nquel- Titanio Ni-Ti manuales y rotatorias, ya que stas, segn
varios autores mantienen la curvatura original del conducto, mejor que las
limas K de acero inoxidable, ya que poseen superflexibilidad, definida
sta como la capacidad de retornar a su forma original despus de sufrir
una deformacin, permitiendo de esta forma la rotacin del instrumento
ms all de la curvatura del conducto. Sin embargo a pesar de esta
propiedad, estas limas tambin son susceptibles a la fractura y pueden
adems generar la transportacin del conducto original en curvaturas muy
abruptas (8) (3)(15).

Se han realizado estudios comparativos entre limas Ni-Ti y limas K, en los

que se ha reportado un porcentaje mayor de enderezamiento de conductos
con las limas K, y tambin se ha podido observar que las limas Ni-Ti siguen
la curvatura original del conducto(3). Sin embargo es importante
considerar que estos instrumentos por s solos no han demostrado ser la
solucin a los muchos errores que se presentan durante la preparacin de
este tipo de conductos (8)(12)(15)(16), asi como tambin cabe mencionar
que ninguna de stas tcnicas mencionadas anteriormente ha sido
considerada como la tcnica universal para mantener la curvatura original
del conducto (1).
Por lo tanto es necesario recordar que el xito en el manejo de conductos
curvos y estrechos resulta del cumplimiento de 10 principios bsicos que
citamos a continuacin (12)(17):
Conocimiento de la anatoma radicular, mantener la posicin original del
foramen apical, mantener la anatoma del conducto radicular, desgaste
compensatorio (17)(18), doble conicidad, preparacin apical mnima hasta
LAP# 35, mtodo de limado anticurvatura (6)(19), la utilizacin de
quelantes e irrigacin copiosa al momento de la instrumentacin (17),
considerar que no existen conductos rectos sino porciones rectas de
conductos curvos y adaptar el instrumento al conducto y no ste al
instrumento.
A continuacin se detallan los errores ms frecuentes durante la
instrumentacin de conductos curvos y estrechos, sus causas y posibles
tratamientos:
PRINCIPALES ERRORES DURANTE LA PREPARACIN DE CONDUCTOS CURVOS Y
ESTRECHO. PRINCIPIOS BSICOS.

La fractura de instrumentos dentro del conducto, prdida de la longitud de

trabajo, y complicaciones como el zip, acodamiento, escalones,
perforaciones en banda o el adelgazamiento excesivo de las paredes del
conducto son algunos de los errores ms frecuentes durante la preparacin
de conductos curvos y estrechos (12)(20), comprometiendo el pronstico
del tratamiento endodntico (21).
FRACTURA DE INSTRUMENTOS.
La fractura de instrumentos dentro del conducto, compromete el
pronstico del diente, dependiendo ste del estado de la pulpa y del grado
de contaminacin del sistema de conductos (20).
Ante un caso de instrumento fracturado en el interior del conducto, para
poder determinar la posibilidad de retirarlo es preciso evaluar: el tipo de
instrumento(acero inoxidable o de niquel titanio), su longitud y
localizacin, la relacin entre el dimetro y la forma del conducto
radicular, as como la relacin de contacto(grado de retencin) del
instrumento con las paredes del conducto radicular. Se ha reportado un
xito elevado en la remocin de instrumentos fracturados por medio de
tcnicas como: asistencia con microscopio, instrumentacin ultrasnica y
por medio de mtodos que utilizan microtubos que al combinarse crean
tcnicas microsnicas que aumentan la facilidad y la seguridad de la
remocin (22).
Algunos estudios han evaluado la influencia de varios factores en el xito o
fracaso al momento de remover instrumentos fracturados y concluyeron
que el xito fue mayor:
a) en dientes superiores(73%), que en inferiores(64%)

b) cuando el fragmento se encontraba en el tercio coronario de la raz

c) cuando el instrumento se fractur antes de la curvatura de la raz
d) cuando son fragmentos mayores de 5 mm y
e) cuando el instrumento es un ensanchador o un lntulo ms que cuando
es una lima Hedstrm.
Adems, mencionan como factores anatmicos muy favorables los
conductos rectos y los dientes monoradiculares (23).
En cuanto al pronstico algunos autores concluyen que a pesar que la
fractura de instrumentos aumenta el riesgo de fracaso, no es un factor
determinante del mismo; por lo tanto, generalmente la fractura de un
instrumento no tiene un efecto adverso en el pronstico (24).
Por su parte, Torabinejad refiere que el pronstico depende de la magnitud
del conducto no preparado ni obturado en sentido apical. El pronstico
mejora cuando se fractura un instrumento de mayor dimetro en la fase
final de la limpieza y preparacin del sistema de conductos, cerca de la
longitud de trabajo y es desfavorable en conductos que no han sido
preparados y el instrumento se fractura lejos del pice o fuera del foramen
apical. De igual manera, resulta de vital importancia la accesibilidad para
la posible realizacin de un procedimiento quirrgico (25).
CAUSAS
La fractura de una lima es, generalmente, el resultado de estrs excesivo
sobre sta cuando es manipulada dentro del conducto (20). Tambin suele
ocurrir por el uso excesivo o inapropiado del instrumento, por una fuerza
excesiva aplicada sobre el instrumento en conductos curvos o calcificados
durante la instrumentacin de stos (7). Las limas de Ni-Ti han demostrado
ser ms flexibles que las de acero inoxidable, sin embargo existe un lmite
en la cantidad de flexin que estos instrumentos pueden soportar y cuando
este lmite es alcanzado o sobrepasado, el instrumento sufrir distorsin o

fractura. El lmite de elasticidad de las limas de Ni-Ti es de dos a tres veces

mayor que el de las de acero inoxidable (20).
La causa ms frecuente de la fractura de una lima en el interior del
sistema de conductos radiculares durante la preparacin biomecnica es su
uso excesivo y por ende una fatiga de estos. Se debe tener en cuenta que
las propiedades fsicas de una lima o ensanchador, se van deteriorando,
tanto con el uso, como con las diferentes curvaturas a las que se ven
sometidas y a los continuos y bruscos cambios de temperatura al
esterilizarlos (26).
Como ya ha sido mencionado anteriormente, algunos autores sugieren que
el pronstico es ms favorable cuando la fractura de un instrumento de
mayor tamao ocurre en los ltimos estadios de la preparacin, cerca de la
longitud de trabajo (7), resultando desfavorable cuando un instrumento
pequeo se fractura cerca del pice ms all del foramen en las etapas
iniciales de la instrumentacin, ya que el conducto carece de un
debridamiento total, y resulta imposible determinar si exista o no
infeccin en el rea apical a la fractura del instrumento cuando esta
ocurri. De acuerdo a esto, no es la fractura del instrumento en s la
responsable del fracaso del tratamiento endodntico, sino la porcin
separada del instrumento que permanece dentro del conducto e impide la
correcta instrumentacin mecnica del conducto infectado (apical al sitio
de fractura del instrumento (7).
PREVENCIN
Los sistemas rotatorios de Ni Ti Pro- Taper, K3 Endo y Profile, fueron
introducidos con el fin de disminuir la incidencia de errores en la
preparacin de instrumentos curvos. Algunas de las diferencias ms
significativas de estos instrumentos en comparacin con los manuales son
sus secciones triangulares convexas que reducen el rea de contacto entre

la lima y la dentina, algunos poseen puntas cortantes poco agresivas , reas

radiales amplias que hacen al instrumento ms resistente a la torsin y al
estrs generado durante su uso, algunos poseen reas de escape, lo que
impide el atornillamiento del instrumento dentro del conducto, reduciendo
de esta manera la posibilidad de distorsin y de fractura. Sin embargo,
pese a estas modificaciones, su uso en conductos curvos debe efectuarse
con precaucin ya que se han reportado fracturas de estos instrumentos al
ser utilizados en este tipo de conductos (20).
Cuando estos sistemas fueron introducidos al mercado se report una alta
incidencia de fracturas de estas limas, la cual fue disminuyendo a medida
que el clnico se familiarizaba con cada uno de los sistemas, y recuperaba
la sensacin tctil que lo adverta del estrs generado en la lima durante la
preparacin. Por lo tanto estos sistemas deben ser utilizados con
precaucin en conductos severamente curvos debido a que los tres han
presentado distorsin o fracturas (20).
En el ao 1969, Grossman estableci una gua para la prevencin de la
fractura de los instrumentos utilizados en los conductos radiculares y
seal que cuando se acepta el reto de tratar conductos curvos, delgados y
tortuosos, se asume igualmente el riesgo de fracturar un instrumento;
entre sus recomendaciones cita las siguientes (27):
Las limas de acero inoxidable pueden doblarse, por lo tanto, no se debe
ejercer torques excesivos sobre ellas.

Los instrumentos deben examinarse antes y despus de su uso para evaluar

que las estras estn regularmente alineadas.
Los instrumentos de pequeo dimetro como limas(#10 a la #25) no deben

utilizarse en varias ocasiones.

Las limas desgastadas, en lugar de cortar quedan atrapados en las paredes
de dentina, ayudando a su fractura.
Las limas deben usarse siguiendo la secuencia por tamao, sin saltar un
calibre.
Deben removerse los restos de dentina de las limas durante el momento
operatorio, ya que su acumulacin retrasa el proceso de corte y predispone
a la fractura.
Todos los instrumentos deben usarse en conductos hmedos, para facilitar
el corte; puede emplearse hipoclorito de sodio u otro agente qumico.
Se deben establecer ciertas condiciones, en las cuales los instrumentos
deben desecharse y cambiarse por otros nuevos, como lo son (27)(28):
Defectos como reas brillantes o sin hlice, pueden detectarse en las
estras del instrumento.
El uso excesivo puede causar torsin o flexin del instrumento (muy comn
en los instrumentos de pequeos dimetros). Un mayor cuidado debe
tenerse con los instrumentos de niquel-titanio ya que se fracturan sin
avisar, por lo tanto deben evaluarse constantemente.
Los instrumentos que han sido precurvados excesivamente, doblados o
enroscados (26).
Flexiones accidentales durante el uso del instrumento.
Cuando se observa corrosin del instrumento (26).
Principios relacionados con su prevencin.Instrumentacin del tercio cervical : debido a que permite una incersin
pasiva del instrumento hacia el tercio apical al disminuir las interferencias,
disminuyendo a su vez la tensin del instrumento dentro del conducto (17)
(29).
TRATAMIENTO

Clnicamente la posibilidad de remover una lima fracturada de un conducto

es muy baja y en algunos casos imposible sin comprometer el diente (20).
La fractura de instrumentos en el sistema de conductos radiculares es un
riesgo potencial que puede ocurrir durante la terapia endodntica. La
posibilidad de que un instrumento se fracture, se incrementa cuando este
instrumento es usado incorrectamente. Los instrumentos que comnmente
se fracturan son las limas-K y las limas Hedstrm , actualmente tambin se
est presentado este accidente con el instrumental rotatorio . La fractura
de un instrumento en el interior del conducto puede ocurrir durante la
preparacin biomecnica por el propio operador, o en casos de repeticin
del tratamiento de un diente que ya presenta un instrumento fracturado
(26)(28).
El problema real con la fractura de instrumentos en el sistema de
conductos radiculares es que bloquean la posibilidad de una adecuada
limpieza, preparacin y obturacin de los mismos. Aunque algunos de los
instrumentos puedan ser removidos, otros no pueden ser retirados debido a
la presencia de curvaturas o el total bloqueo del lumen del conducto,
evitando sobrepasar el segmento fracturado (28).
Las posibilidades teraputicas en cuanto al nivel del conducto en donde se
fractur el instrumento, pueden resumirse en cuatro: extraerlo,
sobrepasarlo, englobarlo en el material de obturacin y tratamientos
alternativos como la ciruga periapical (26).
Hulsmann refiere que el xito en la remocin de instrumentos fracturados
depende de factores como la longitud y la localizacin de fragmento, el
dimetro y la forma del conducto radicular y la friccin del fragmento y su
impactacin en la dentina (23).

En todos los casos es necesario crear un abordaje en lnea recta hasta el

fragmento, comenzando por mejorar el acceso coronal hasta obtener una
visn sin interferencias de la entrada del conducto. Luego, se realiza un
meticuloso acceso radicular con fresas Gates- Glidden modificadas,
cortando su parte activa perpendicularmente a su eje mayor y a la altura
de su dimetro mayor. De esta manera, se crea una plataforma sobre la
porcin ms coronal del instrumento fracturado, para aumentar la
visibilidad y el acceso hasta la obstruccin (22).

Figura 1

Figura 1.-Fresas Gates- Glidden modificadas con un corte

transversal en su parte activa.
Tomado de Leonardo, M.R. Endodoncia. Tratamiento de conductos

radiculares. Principios Tcnicos y Biolgicos Vol 2. 2005, Editora Artes

Mdicas Ltda. Sao Paulo.

Un instrumento fracturado como una lima se puede extraer si es

sobrepasada con otra y traccionada hacia afuera friccionando sobre esta;
se debe tener especial cuidado al momento de sobrepasarla ya que un
movimiento brusco puede desplazarla en sentido apical, complicando la
situacin. Igualmente, se puede extraer el fragmento utilizando dos limas
Hedstrm en distintos lados del instrumento fracturado, para arrastrar el
fragmento hacia afuera, despus de haberlo sobrepasado con limas tipo K
finas (30).
Con respecto al empleo de pinzas especiales como la pinza de Steiglitz
(Moyco, Union Broach, York, Penn) para la remocin de instrumentos
fracturados, no se recomiendan, aunque funcionan en contadas ocasiones,
ya que el instrumento debe ser muy largo para poder tomarlo y las estras
de la pinza no estn diseadas para atrapar el fragmento (28).
Se ha recomendado el equipo de Masserann (Micromega SA, Bensacon,
France), principalmente para la remocin de puntas de plata y pernos,
aunque puede ser utilizado en determinados casos de instrumentos
fracturados (28). Contrariamente, Hulsmann refiere que con este equipo se
remueve mucha cantidad de dentina y no puede usarse en conductos
delgados y curvos, ni tampoco en el tercio apical radicular (23).

Figura 2
Figura 2.-Diagrama de la tcnica de remocin de intrumentos con
el Kit de Masseram. Tomado de www.janouch-dental.cz

Genttleman et al. recomienda el uso del Endo Extractor (Braseler USA,

Inc., Savannah, GA) para la extraccin de instrumentos fracturados. Este es
un dispositivo que consiste en un trpano que prepara un espacio alrededor
del instrumento, posteriormente se coloca un tubo hueco extractor con
adhesivo en su interior para luego ser extrado; de igual manera Spriggs et
al.78 aconsejan su uso siempre y cuando el fragmento fracturado se
encuentre cerca del orificio de entrada del conducto (31).

Figura 3
Figura 3.-Sistema Endo Extractor.
Tomado de www.almore.com

Hulsmann recomienda sobrepasar o remover el instrumento fracturado

utilizando el sistema Canal Finder (Fa. Societe Endo Tecnique, Marseille

France) y aseguran que puede lograrse en el 50% de los casos, donde la

remocin manual ha fallado. Aunque existe cierto riesgo de producir
perforaciones cuando se utiliza el sistema a alta velocidad. Igualmente,
describe una tcnica combinando el uso del sistema Canal Finder para
sobrepasar el instrumento y el uso del ultrasonido para liberar y extraer el
instrumento fracturado (23)(32).
Otro dispositivo til es el IRS(Instrumental Renoval System,Dentsply/Tulsa
Dental,Tulsa Oklahoma), el cual es una alternativa cuando no se logra
remover el instrumento fracturado con las puntas ultrasnicas. Este
instrumento es un microtubo creado para retener mecnicamente el
fragmento metlico y tiene como componentes:un mango de plastico(negro
o rojo segn el dimetro)cuya parte metlica hueca tiene externamente
una abertura o ventana, prxima a la parte final del microtubo. Esa parte
del microtubo termina en un bisel de 45 grados. La otra parte es un
microcilindro slido con rosca em sentido antihoraria que se introduce en
el interior del microtubo. El instrumento con mango negro es una aguja
gauge 19(1mm de dimetro) que se puede usar en los tercios coronales de
la raz ; el instrumento con mango rojo es una aguja calibre 21(0.80 de
dimetro) que se usa en las reas mas estrechas y apicales. La seleccin
del microtubo se hace de acuerdo al dimetro del instrumento y a la
profundidad en la que se encuentra dentro del conducto radicular. El
microtubo se lleva hasta la porcin coronal de la lima fracturada para que
esta se introduzca en su porcin interna; con el microcilindro slido que es
atornillado en sentido antihorario en el interior del microtubo.
Seguidamente, se retira con firmeza el dispositivo IRS del conducto
trayendo el fragmento metlico (22).

Figura 4
Figura 4.-Sistema IRS(Instrumental Renoval System)
Tomado de Leonardo, M.R. Endodoncia. Tratamiento de conductos
radiculares. Principios Tcnicos y Biolgicos Vol 2. 2005, Editora Artes
Mdicas Ltda. Sao Paulo.

Los aparatos ultrasnicos se han usado ampliamente en la remocin de

instrumentos fracturados y cuentan con dispositivos variados que pueden
facilitar la remocin de los mismos. Suter recomienda una tcnica donde
utiliza puntas ultrasnicas para liberar la porcin coronaria del instrumento
y una aguja desechable y limas Hedstrm para removerlos del conducto
(28)(32)(33).
Nehme presenta una nueva tcnica para la remocin de instrumentos que
no pueden ser sobrepasados por medios convencionales, donde utiliza un
condensador ultrasnico (SO4, Satellec, Francia) al cual modifica la
conicidad y el dimetro, permitiendo una penetracin profunda en el
conducto, sin desgastar excesivamente la estructura dentaria y dejando
suficiente espacio para la remocin del instrumento; igualmente refiere
que es de gran ayuda sobre todo cuando no se cuenta con el microscopio
operatorio (34).

Cuando la raz es ancha es ancha y el instrumento fracturado esta muy

apical,se pueden usar puntas ProUltra 6,7 8 que se fabrican con titanio.
Estas puntas son largas y finas que permiten penetrar en areas estrechas
(22).

Figura 5
Figura 5.- Puntas ultrasnicas Endo ProUltra 6,7 y 8.
Tomado de Leonardo, M.R. Endodoncia. Tratamiento de conductos
radiculares. Principios Tcnicos y Biolgicos Vol 2. 2005, Editora Artes
Mdicas Ltda. Sao Paulo.

II.- TRANSPORTACIONES
El enderezamiento de conductos curvos es uno de los errores ms comunes
durante la instrumentacin (20), este es visible radiogrficamente al
observarse la prdida del curso original del conducto (4).

Tomado de http://www.fleshandbones.com/readingroom/pdf/714.pdf

El objetivo de la preparacin del sistema de conductos radiculares es

limpiar y formar el conducto(s) mientras se mantiene su relacin espacial
dentro de la raz. El resultado deseado es un canal uniformemente cnico
con un tope apical definido que facilite la insercin de un sellado
hermtico en la etapa de la obturacin, esto es especialmente difcil en
conductos curvos, donde se pueden cometer errores de procedimiento
tales como transporte apical, formacin de acodamientos, escalones,
perforacin en banda, perforaciones y fractura de instrumentos (35).

Figura 7
Figura 7.-Formacin de escaln en la porcin apical por uso inadecuado de
instrumentos.
Tomado de Leonardo, M.R. Endodoncia. Tratamiento de conductos
radiculares. Principios Tcnicos y Biolgicos Vol 1. 2005, Editora Artes
Mdicas Ltda. Sao Paulo.

Algunos autores reportan una alta incidencia de transportaciones, siendo

esta mayor en conductos curvos y estrechos (36).En un estudio realizado

por Lam et al se determin que la cantidad de transportacin creada por

diversas limas en el pice es diferente al creado por las mismas en los
tercios medios. Las limas de acero inoxidable tipo K y Hedstrom produjeron
cantidades similares de transportacin apical, pero la lima Hedstrom
produjo considerablemente ms transportacin en la porcin media de la
curvatura que la lima tipo K. Un patrn caracterstico de desviacin de
concucto fue creado con cada tipo de lima. Las limas nitinol produjeron
contornos ms lisos. La formacin de zips apicales y acodamientos fue
mnimo comparado con las limas de acero inoxidable, particularmente
hasta la lima 30. Las limas Hedstrom de acero inoxidable produjeron la
mayora de transportaciones del pice. Las limas de acero inoxidable tipo K
produjeron la desviacin de la longitud completa del conducto con pocas
formaciones de acodamientos, pero con las limas ms grandes se
produjeron formas con conicidades inversas en el pice. Tambin se
comprob que la instrumentacin produjo mayor transportacin del
conducto, en la porcin apical, hacia la zona convexa del pice radicular y
en la parte cncava esta transportacin se observ generalmente a 2mm
del pice radicular (35).
Se ha determinado que la transportacin apical de un conducto es mayor
entre mayor sea la curvatura de este (2).

CAUSAS
Las transportaciones pueden ocurrir debido a los siguientes factores (4):
Falta de un acceso en lnea recta hacia la porcin apical del conducto.
Irrigacin y/ lubricacin inadecuada.
Ensanchamiento excesivo de un conducto curvo, con limas de gran
dimetro.
Empaquetamiento de detritos en la porcin apical del conducto.

Obviar limas sin seguir la secuencia conforme a los tamaos de estas.

PREVENCIN
Varias tcnicas se han utilizado para evitar o para reducir al mnimo los
errores durante la instrumentacin del conducto, como lo son: step-back,
crown-down, fuerzas balanceadas, anticurvatura, doble conicidad, y
tcnicas snicas y ultrasnicas. Todas se han abogado para reducir
complicaciones, aunque no se ha aceptado ninguna como tcnica universal,
y como la respuesta al mantenimiento de la curvatura del conducto.
Similarmente, se han realizado modificacines al diseo de la puntas y
estrias de las limas, estas alteraciones no ha proporcionado una solucin al
manejo de la porcin apical de la curvatura de la raz (4).
Un factor limitante en todas estas tcnicas ha sido la dureza excesiva de
las limas de tamao ms grandes que produce la distorsin o
enderezamiento del conducto durante la instrumentacin. La dureza se
incrementa rpidamente con el aumento del tamao de instrumento. Por
muchos aos los fabricantes se han estado esforzando para producir limas
con mayor flexibilidad variando el diseo del instrumento y los materiales
de fabricacin. Recientemente, las limas hechas de aleacin de niqueltitanio estn a la mano. Las dos caractersticas excepcionales de la
aleacin de NiTi son su suprerelasticidad y la memoria de forma. El Nitinol
tiene un mdulo de elasticidad ms bajo (dureza ms baja) y la capacidad
de deformarse elsticamente. Estas caractersticas sugieren que las limas
del niquel-titanio son superiores para la instrumentacin de los conductos
curvos en comparacin con limas de acero inoxidable. Es decir, la mayor
flexibilidad poseda por las limas de Nitinol deben permitir que la
instrumentacin sea terminada con menos cambios en la forma del
conducto (4).

Principios relacionados con su prevencin:

Instrumentacin del tercio cervical : ya que proporciona un mejor control
de la parte activa de la lima, disminuyendo la tensin en el instrumento
Irrigacin abundante con Hipoclorito de Sodio y utilizacin de agentes
quelantes: proporciona lubricacin, emulsin y mantenimiento en
suspensin de residuos (33), facilitando el deslizamiento de la lima y su
paso suave a travs del conducto (33)(37).
Varios estudios confirman que la preparacin pasiva del conducto radicular
asegura que el instrumento permanecer centrado a lo largo del eje del
conducto tomando en cuenta la geometra de corte del mismo (2)

los escalones en la porcin apical de los conductos radiculares mesiales de

molares inferiores.
Tomado de Leonardo, M.R. Endodoncia. Tratamiento de conductos
radiculares. Principios Tcnicos y Biolgicos Vol 1 2005, Editora Artes
Mdicas Ltda. Sao Paulo.

TRATAMIENTO
Enfocarse en un problema que ha ocurrido en la curvatura apical puede
producir un problema adicional en la curvatura adicional. Por lo tanto, se
debe tener un excelente juicio clnico cuando se manejan problemas en la
curvatura apical. Despus de limpiar y conformar correctamente el sistema
de conductos radiculares, se recomienda para la obturacin delicada de
estos errores el correcto uso de los condensadores digitales con tcnica de
gutapercha en fro o gutapercha termoreblandecida (28).

III.- ADELGAZAMIENTO DE PAREDES Y PERFORACIN EN BANDA (STRIPPING)

Las perforaciones en banda constituyen un problema frecuente en races
delgadas y cncavas. El Stripping se refiere al adelgazamiento de las
paredes del conducto con una perforacin subsecuente (38). Esto se
observa comnmente en las zonas de riesgo que son las reas cercanas a la
furcacin donde el grosor de dentina es mnimo. Este tipo de perforaciones
muestran diferencias con las que se dan en la furca y las perforaciones
laterales debido a: grandes reas afectadas, bordes irregulares en el sitio
de la perforacin, forma oval y la ausencia de una cavidad adecuada para
retencin de los materiales de reparacin (39).

CAUSAS
Este error es causado por una tcnica incorrecta de limado, o por el
ensanchamiento cervical durante el acceso con fresas Gates-Glidden en las
zonas de riesgo de las races (38)(39)

PREVENCIN
Para prevenir perforaciones en banda el operador debe evaluar la anatoma
radicular en la radiografa inicial y tener en consideracin la zona de riesgo
durante el limado y la preparacin para postes (39).
Tambin se recomienda el limado anticurvatura con presin primaria
alejada de la porcin mas coronal de la curvatura(28).

Principios relacionados con su prevencin:

Mtodo de limado anticurvatura: proporcionando este un mejor control de
la lima sobre las zonas de riesgo realizando un mayor desgaste en las zonas

de seguridad (6).

TRATAMIENTO
Debido a que la mayor parte de este adelgazamiento ocurren en el tercio
coronal de la superficie radicular, cerca del rea de furcacin, se debe
prestar especial atencin al desarrollo de cualquier defecto en el tejido
periodontal de esta regin. Algunos autores afirman que la reparacin de
lesiones periodontales, resultantes de perforaciones, se relaciona con su
localizacin y con el tiempo transcurrido entre la perforacin y el
tratamiento de sta(38).
Un STRIPPING no se puede tratar como una perforacin simple. Una
perforacin radicular lateral tiene bordes gruesos, permitiendo que sta
sea sellada a travs de un abordaje quirrgico. De esta manera no se
necesita un retratamiento o la remocin de un ncleo, en caso de que
existiera ya, porque existe suficiente grosor en la pared para crear una
retencin para el material de obturacin. Los STRIPPINGson cavidades
grandes y amplias, ovaladas con paredes delgadas. Estas caractersticas
requieren un tratamiento diferente al de las perforaciones, ya que al crear
una cavidad retentiva con paredes gruesas en un STRIPPING, se
agrandar la perforacin y se destruir, casi totalmente, la pared radicular.
Por lo tanto su tratamiento comprende dos fases: una endodntica y una
quirrgica (38).
Cuando se presenta un STRIPPING, cualquier sangrado debe ser
controlado con un agente hemosttico, el conducto es luego irrigado con
solucin salina y secado con puntas de papel. Posteriormente se realiza la
obturacin del conducto con gutapercha a manera de crear una masa densa
de material y lograr que ste fluya hasta la perforacin y la selle
hermticamente. Finalmente tiene lugar la fase quirrgica. Esta comienza

con el levantamiento de un colgajo, seguido del acceso seo con irrigacin

constante. Es importante preservar la cortical sea coronal al rea del
defecto. Despus de exponer el STRIPPING, se remueve el material
inflamatorio utilizando una cureta, y se remueve tambin el exceso de
gutapercha con un instrumento caliente. Luego, se alisa la gutapercha y se
reposiciona el colgajo (38).
El xito en el tratamiento de estos adelgazamientos depende de la calidad
del selle en el rea de la perforacin. El exceso de gutapercha en el
periodonto debe removerse porque puede convertirse en irritante
constante que puede retrasar el proceso de cicatrizacin. Es por eso que la
etapa quirrgica es muy importante (38).
El tratamiento se debe realizar inmediatamente con el objeto de preservar
la cortical sea y prevenir una comunicacin surcular, con invasin
microbiana y consecuentes complicaciones (38).
El pronstico del tratamiento depende del control de la inflamacin del
tejido y de los sntomas clnicos, sellado del sitio de la perforacin con
materiales biocompatibles y prevencin de la microfiltracin. Dentro de los
tratamientos que se han sugerido para este tipo de error estn: control de
la hemorragia, limpieza del conducto, condensacin lateral para selle del
conducto radicular seguido de un manejo quirrgico para remover el
exceso de gutapercha (39).

IV.-PERFORACIONES
Se ha reportado que la perforacin de los dientes es uno de los principales
factores de los fracasos endodnticos. Los irritantes mecnicos y qumicos

as como los microorganismos presentes en el conducto radicular pueden

inducir la inflamacin y destruccin del hueso en el periodonto (39).
Uno de los problemas tcnicos que se presentan durante el debridamiento
mecnico, es la perforacin de la pared radicular. Este problema puede
comprometer el pronstico del diente (40). La perforacin de la raz por el
conducto radicular, llamada tambin trepanacin, generalmente se da en
la unin del tercio medio con el apical de conductos de molares, atrsicos
y curvos (41).

Figura 9
Perforacin apical

Figura 9.-Trepanacin apical en el tercio apical.

Tomado de Leonardo, M.R. Endodoncia. Tratamiento de conductos
radiculares. Principios Tcnicos y Biolgicos Vol 1. 2005, Editora Artes
Mdicas Ltda. Sao Paulo.

CAUSAS
Las perforaciones pueden resultar por causas iatrognicas, reabsorciones
perforantes o caries.

PREVENCIN
En dientes anteriores, la remocin del abultamiento lingual o palatino y del
borde incisal es esencial para mantener un acceso en lnea recta al sistema
de conductos. Idealmente estas obstrucciones anatmicas deben ser
removidas mediante corte, haciendo una ampliacin para prevenir las
perforaciones. Una vez que se han removido, se puede lograr un acceso
completo al espacio del conducto, y este acceso permite la penetracin a
la constriccin apical y permite una mejor limpieza y conformacin del
conducto.
Principios relacionados con su prevencin:
Permeabilidad del conducto: a travs de la utilizacin de limas de pasaje,
para mantener una va libre que permita la entrada del siguiente
instrumento sin forzarlo (33).
Irrigacin con Hipoclorito de Sodio y utilizacin de agentes quelantes:
manteniendo los residuos en suspensin para que puedan ser aspirados

posteriormente, disminuyendo de esta forma los bloqueos que pueden

llevar a la transportacin y consecuente perforacin del conducto (33).
TRATAMIENTO
El tratamiento de las perforaciones depende del entrenamiento y
experiencia del clnico, localizacin y tamao de la perforacin y el tiempo
de intervencin. Dependiendo del tamao y localizacin de la perforacin,
se puede alcanzar la reparacin ya sea a travs del abordaje endodntico o
quirrgico.En todos los casos deben sellarse para prevenir el exudado de
elementos nocivos desde el interior del diente hacia los tejidos
periapicales (40).
El pronstico de dientes tratados endodnticamente con perforaciones
depende de la prevencin de una infeccin bacteriana en el sitio de la
perforacin, por lo que el tiempo transcurrido entre la perforacin y su
selle, es uno de los factores ms crticos para alcanzar el xito; asi, una
una intervencin temprana aumenta las probabilidades de xito (40).
La ubicacin de la perforacin a lo largo de la raz es tambin de suma
importancia para determinar el pronstico de este diente. Cuando las
perforaciones se localizan en la cresta sea o por encima de stas, la
posibilidad de xito es la menor de todas. Esto se debe a que las
perforaciones a este nivel son las ms susceptibles a la migracin epitelial
y a la formacin de bolsas periodontales. Una perforacin que involucra
furcaciones tiene un pronstico dudoso y por lo general estas piezas se
extraen (40), aunque actualmente, con la utilizacin de una gran variedad
de materiales ( entre ellos el MTA, IRM, superEBA) se ha alcanzado mejorar
el pronstico de esta perforaciones (42)(43).
Las perforaciones a nivel del tercio coronal, que se encuentren rodeadas
por periodonto sano, es decir, que no tiene comunicacin con el surco

gingival, usualmente tienen un buen pronstico.Finalmente las

perforaciones en el tercio medio y apical, que no tienen comunicacin con
la cavidad oral, por lo general tienen buen pronstico (40).
El tamao de la perforacin es tambin importante para el xito. Una
perforacin pequea est asociada, usualmente, con menor destruccin del
tejido y menor inflamacin. Estas tambin permiten mejor control del
material de sellado sin extrusin hacia los tejidos periapicales (40).
El plan de tratamiento para perforaciones depende de la visibilidad y
accesibilidad de la perforacin, tamao de la perforacin, condicin del
periodonto circundante y la importancia estratgica del diente (40).
Muchos materiales han sido utilizados para la reparacin no quirrgica de
perforaciones. Algunos de estos incluyen: amalgama, IRM, superEBA,
gutapercha, hidrxido de calcio, hidrxido de calcio o cloropercha N-O
cubierto con amalgama o gutapercha, chips dentinales, hidroxiapatita,
cemento de ionmero de vidrio. El ionmero de vidrio ha sido utilizado con
xito en restauraciones subgingivales, fracturas radiculares y perforaciones
en dientes anteriores. El ionmero es una resina no acuosa, de partculas
pequeas, hidroflicas (40).
Las ventajas de este material son:
Insolubilidad en fluidos orales
Buena adhesin
Alta tensin superficial
Capacidad de curado dual
Adems, tiene una baja contraccin de curado, baja expansin trmica y
liberacin de flor. La formacin de adherencia de tejido epitelial y
conectivo, hacia el ionmero de vidrio representa un avance significativo

en la habilidad de restaurar un diente con un mal pronstico (40).

El propsito final es sellar el defecto con un material biocompatible y
mantener un tejido periodontal intacto.El abordaje quirrgico de las
perforaciones, se reserva para defectos en lo que los tratamientos
conservativos han fracasado, en los que el manejo del defecto
periodontal est indicado (40).

V.- ZIP Y ACODAMIENTO

El trmino ZIP se refiere a la transportacin o transposicin de la porcin
apical del conducto radicular. Este fenmeno se caracteriza por el
enderezamiento de un conducto curvo, especialmente en la porcin apical;
en este caso el foramen apical adopta una forma de gota o elptica y es
transportado de la curva original del conducto (28).

Figura 10
Figura 10.- Zip y Acodamiento
Tomado de http://www.fleshandbones.com/readingroom/pdf/714.pdf

CAUSAS
La presencia de ZIP se debe principalmente a los siguientes factores
(28):
Rotacin de instrumentos dentro de conductos curvos
Utilizar instrumentos rgidos y de gran dimetro en la preparacin de
conductos curvos
Este error est comnmente asociado a instrumentos rotatorios con puntas
activas (12). En conductos curvos, debido a la memoria metlica, cualquier
instrumento de acero inoxidable tiene la tendencia de enderezarse por s
mismo. De esta forma las puntas agudas convencionales pueden crear
escalones en la porcin externa de la curvatura produciendo zips y corte
excesivo de la misma; esta accin tiene lugar en la parte convexa de la
curva (8).
El acodamiento se presenta cuando una lima, precurvada o no, es rotada
dentro de un conducto curvo, creando un defecto coronal a la forma
elptica creada en la zona apical; siendo sta la porcin ms estrecha del
conducto radicular (28).
PREVENCIN
Para prevenir problemas de este tipo durante la preparacin las naturaleza
tridimensional del conducto debe ser visualizada, con especial atencin y
evaluacin de las mltiples concavidades a lo largo de las superficies
externas de la raz. Durante la cateterizacin inicial del conducto es
esencial obtener un acceso adecuado hacia la primera curvatura. Debe
hacerse una conformacin pasiva de la curva coronal para facilitar la
limpieza y conformacin de la curva apical, sin embargo, la recapitulacin
constante con limas pequeas e irrigacin constante es necesaria para

prevenir el bloqueo y escalones en la curva apical. El uso gradual de limas

de tamao pequeo y la aplicacin de movimientos cortos y pasivos es
esencial para prevenir efectivamente escalones en la curva apical (28).

Principios relacionados con su prevencin

Para alcanzar eliminar el riesgo de realizar este tipo de transportaciones el
acceso del tercio cervical debe permitir la entrada del instrumento en
lnea recta (29)

TRATAMIENTO
Siendo estos errores un tipo de transportacin apical el manejo es igual
para ambos. O sea despus de limpiar y conformar correctamente el
sistema de conductos radiculares, se recomienda para la obturacin
delicada de estos errores el correcto uso de los condensadores digitales con
tcnica de gutapercha en fro o gutapercha termoreblandecida (28).

VI.- PERDIDA DE LA LONGITUD DE TRABAJO

Otro error es la obstruccin del conducto, resultando en la prdida de la
longitud de trabajo (4). Esta aumenta la posibilidad de fracaso del
tratamiento endodntico en dientes con periodontitis apical (7).
La extrusin apical de remanentes de tejido pulpar y detritos de dentina,
durante la preparacin del conducto, en un esfuerzo por lograr el
debridamiento completo, provoca inflamacin, dolor y retardo en la
cicatrizacin (44) (45).
Numerosos artculos reportan que la extrusin apical es comn en todas las

tcnicas de preparacin, pero que la cantidad de material extrudo vara,

siendo esta menor en aquellas tcnicas que utilizan ensanchamiento
cervical con instrumentos rotacionales. Tambin reportan que el limado
tiende a producir mayor cantidad de detritos que aquellas tcnicas que
involucran movimiento rotacional (44). Sin embargo es importante recordar
que una correcta irrigacin, la utilizacin de agentes quelantes y limas de
pasaje ayudan a mantener el conducto permeable impidiendo el bloqueo
del conducto (17)(33).
CAUSAS
A pesar que el bloqueo apical es causado, generalmente por el
empaquetamiento de detritos en el rea apical, este puede producirse por
cualquier material que interfiera con la accesibilidad apical (46).
Con el objeto de lograr una desinfeccin del conducto, numerosos
medicamentos intraconductos son utilizados, entre ellos el Ca(OH)2.
Durante la remocin de este material es posible que algn remanente de
esta pasta quede en la porcin apical del conducto radicular, afectando la
patencia apical, durante la instrumentacin y obturacin subsiguiente (46).
PREVENCIN
Es de suma importancia mantener la patencia apical durante el
tratamiento endodntico. De lo contrario, cuando existe un bloqueo apical,
la lima se dirigir en sentido recto, transportando el conducto anatmico o
bien perdiendo la longitud de trabajo (46).
Principios relacionados con su prevencin
Permeabilidad: permitiendo de esta forma una va fcil para la insercin de
las limas a travs del conducto original.
Uso de agentes quelantes : Suaviza el paso de las limas, emulsionan el

tejido, ablandan la dentina y minimizan los bloqueos manteniendo los

residuos en suspensin (33).
Irrigacin con Hipoclorito de Sodio: Permite la remocin de detritos,
evitando la obstruccin del conducto y por ende la prdida de la longitud
de trabajo (47).
CONCLUSIONES
El mejor tratamiento para los errores durante la preparacin de conductos
curvos y estrechos es su prevencin. Se han enumerado varios principios
bsicos para el manejo de estos conductos, su cumplimiento ayuda a
evitarlos y a lograr un mejor xito en el tratamiento endodntico (6)(17)
(18)(33)(47).
Al aceptar el reto de tratar conductos curvos, delgados y tortuosos, se
asume igualmente el riesgo de fracturar un instrumento (27), y pese a las
modificaciones que se han realizado al instrumental endodntico, stos
deben ser utilizados con precaucin en conductos curvos y estrechos, ya
que se han reportado fracturas al ser utilizados en este tipo de conductos
(20). A pesar que la fractura de instrumentos aumenta el riesgo de fracaso,
no es un factor determinante del mismo; por lo tanto, generalmente la
fractura de un instrumento no tiene un efecto adverso en el pronstico
(24), siempre y cuando se logre una desinfeccin y limpieza adecuada del
conducto.
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6- PREPARACIN DE LA PORCIN APICAL:

Goerig y Col, citados por Cohen en 1988, combinaron el uso de la Tcnica CrownDown con la Tcnica de Retroceso.15 Con respecto a esta tcnica, Goerig sugiere
establecer un asiento apical con una lima #25 a 0.5-1.0 mm del foramen apical para
luego instrumentar la porcin apical con la Tcnica Step-Back12
Mullaney recomienda que el tamao ms adecuado es el #25 porque se puede
adaptar mejor para la obturacin con gutapercha. La Tcnica del Estado de Ohio y la
Tcnica de la Universidad de California del Sur recomiendan un ensanchamiento de
hasta #40 para mejorar las condiciones para la obturacin con gutapercha.10
Una vez determinado el tamao que se desea en apical se procede al ensanchamiento
bsico del mismo y conformacin del asiento apical. Entonces, podra empezarse con
una lima #10, para luego continuar con una #15, #20 y finalmente con una #25,
siempre a la misma longitud de trabajo definitiva.
Se prosigue con las limas #30, #35 y #40 acortadas 1mm, 2mm y 3mm de la longitud
de trabajo definitiva, respectivamente, para seguir la secuencia de la Tcnica StepBack.
No debe olvidarse hacer la recapitulacin con una lima # 25 para reafirmar el paso
despus del uso de cada lima y prevenir el bloqueo del conducto radicular, as como
tampoco se debe olvidar trabajar bajo irrigacin abundante.12
Se lograr un segmento apical sin obstrucciones y ensanchado al #25, listo para su

posterior obturacin.
DISCUSIN
Es muy importante el conocimiento, la experiencia y el entrenamiento del
profesional en el uso de cualquier tcnica nueva. Es conveniente la prctica "In
Vitro" de estas tcnicas antes de ser usadas en pacientes, ya que con un mejor
dominio de estas se reduce el riesgo de que se produzcan errores de procedimiento y
se prevengan los problemas por falta de hbito.
El profesional debe determinar la orientacin y anatoma de cada conducto, ya que
un error de posicin y penetracin de las fresas Gates Glidden podra provocar una
perforacin en la pared del conducto, escalones o bien bloquear la entrada. Si esto
ocurre se dificulta la limpieza y ensanchamiento posterior. Debe tenerse en cuenta la
presin que se ejerce en las paredes cercanas a la furcacin en los molares; para
evitar las perforaciones radiculares.
Se debe verificar la permeabilidad del conducto a lo largo de todo el proceso con una
lima n 15 para evitar obstrucciones dentro del mismo.
No debe omitirse ningn nmero de las fresas Gates Glidden ni de las limas en la
preparacin coronal para poder conseguir un ensanchamiento uniforme.
Se han publicado numerosos estudios que evalan estas tcnicas. Hay algunos que
comparan la Tcnica Crown Down con otras tcnicas para la limpieza del sistema
de conductos radiculares, demostraron que dicha tcnica es un mtodo efectivo para
la instrumentacin de conductos curvos y causa menos extrusin de material a travs
del foramen apical que otras tcnicas evaluadas.21,22 Muchos autores piensan que la
obstruccin de la porcin apical del conducto es inevitable con estas tcnicas y por
lo tanto las han refutado tachndolas como inutilizables.13 Otros autores aseguran
que el uso de las fresas de Gates-Glidden en esta tcnica puede producir la
aproximacin a la furcacin del conducto mesiovestibular del molar superior y los
mesiales de molares inferiores. Sin embargo para prevenir la perforacin en banda se
propone limar mayormente la zona de seguridad.23
Varios autores han evaluado y recomendado la Tcnica Step Back, y afirman que

la remocin del tejido pulpar es sumamente eficiente, logrando obtener paredes ms

lisas 20, 24, 25, 26, 27.
Algunas investigaciones indican que si bien la Tcnica de Fuerzas Balanceadas
resulta muy eficaz en el ensanchamiento del conducto, todava es posible incurrir en
la fractura de instrumentos, perforaciones y desplazamientos del foramen.13 Otro
estudio de la Tcnica de fuerzas balanceadas demostr que esta tcnica produce
significativamente menos desviacin del centro del conducto original.28
En esta revisin se evidencian las mltiples ventajas que las tcnicas descritas
ofrecen. La tcnica combinada que hemos sugerido, adems de sintetizar dichas
ventajas, supondra, si se lleva a cabo exitosamente en la prctica, un aporte
novedoso a la terapia endodntica practicada por odontlogos generales y
estudiantes por las razones ya expuestas. Queda implcito afirmar, adems, que la
limpieza y conformacin de conductos radiculares es un tema complejo que amerita
futuras y mayores investigaciones que complementen y amplen las tcnicas y los
conocimientos tradicionales existentes y optimizar as la prctica de la endodoncia
en un mbito general, no excluyente y de fcil acceso para cualquier profesional.
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