INTRODUCCIN.

La Endodoncia es la disciplina, derivada de la Odontologa, que estudia toda

maniobra realizada sobre el complejo vasculonervioso del rgano dentario. Se
encarga de determinar la etiologa, diagnstico, prevencin y plan de tratamiento de
las enfermedades de la pulpa dental y tejidos periradiculares, abarcando desde una
proteccin pulpar directa teraputica hasta la extirpacin total del contenido
conductal.

Conforme a esto, se define al tratamiento endodntico como el procedimiento

cuyo objetivo es realizar la limpieza y eliminacin en los conductos de bacterias,
tejido necrtico (muerto), etc. con el fin producir la asepsia y conseguir, con la
obturacin, el sellado ptimo en todas las dimensiones para de esta forma devolver la
funcin de la unidad dentaria dentro del aparato masticatorio.

Dentro de esta fase se otorga gran importancia a la limpieza y desinfeccin de

las paredes de los conductos, la cual es una tarea reservada a la irrigacin, ya que
utilizando nicamente la instrumentacin sea cual sea la tcnica empleada, slo
elimina parte de su contenido.
Una de las sustancias irrigantes utilizadas durante la terapia endodntica es el
perxido de hidrogeno al 3% el cual ejerce funciones desinfectantes y efervescentes
que consiste en la liberacin de oxigeno a travs del foramen apical.
Es importante acotar que el oxigeno liberado por dicha sustancia puede
alojarse en los espacios maxilofaciales adyacentes produciendo la aparicin de un
enfisema subcutneo.

El trabajo investigativo desarrollado a continuacin se reporta un caso clnico

en el cual se estudio la aparicin del enfisema subcutneo por la irrigacin con
perxido de hidrogeno durante la terapia endodntica.
El propsito general del proyecto consiste en expandir el conocimiento sobre
la accin generada por el agente irrigante mencionado anteriormente y su relacin
con la aparicin del enfisema subcutneo adems de estudiar las caractersticas
clnicas y radiogrficas y establecimiento del plan de tratamiento ms adecuado para
este tipo de lesin.

CAPTULO I
EL PROBLEMA.
Durante la prctica odontolgica el profesional hace uso de tcnicas,
instrumentos y materiales que, manejados adecuadamente y con fundamento, le
permiten obtener xito en el tratamiento efectuado. Sin embargo, durante los
procedimientos endodnticos, entendindose por endodoncia, la rama de la
odontologa que trata la prevencin, diagnstico y tratamiento de las patologas
pulpares y periapicales, pueden surgir complicaciones de diversa ndole, debidas por
ejemplo, a errores inherentes a la tcnica de preparacin biomecnica o de irrigacin,
empleo inapropiado de instrumental o equipo, errores diagnsticos, manejo
inadecuado de tejidos blandos en un procedimiento quirrgico, etc.
Una de las complicaciones que se puede presentar durante la irrigacin del
sistema de conductos radiculares; (siendo esto uno de los pasos fundamentales
durante la preparacin qumico-mecnica) es el enfisema subcutneo, que consiste en
la aparicin de una tumefaccin producida por la penetracin de aire o gas en los
tejidos subcutneos o submucosos. En casos extremos se ha descrito el paso a travs
del espacio masticatorio hasta espacios parafarngeos y retrofarngeos, llegando al
mediastino. Si el aire contiene bacterias puede dar lugar a infecciones severas. Los
enfisemas pueden ser de tipo traumtico, iatrognico o espontneo.
La causa ms frecuente de enfisema tras un tratamiento dental es la extraccin
de dientes, en particular tras la exodoncia de terceros molares. Puede aparecer por el
uso de instrumentos con aire a presin durante el tratamiento para el secado de tejidos
y el empleo de la turbina de aire en procedimientos de corte de tejido o el uso de
irrigaciones con agua oxigenada.

Cuando se desarrolla como complicacin de un tratamiento dental se extiende a

la regin del cuello (95% de los casos) o al rea orbitaria (45% de los casos). Las
zonas ms frecuentes son el surco nasogeniano, la zona de la tuberosidad maxilar y la
zona perimandibular de los molares inferiores. Puede aparecer rpidamente en
cuestin de segundos o minutos pero frecuentemente se desarrolla horas despus del
procedimiento.
En la terapia endodntica convencional, una vez obtenidos el acceso coronal y
la patencia, la visibilidad puede ser todava limitada, por lo que el profesional, en un
intento de aclarar el sitio de trabajo o durante la bsqueda de un conducto, puede
errneamente hacer uso del aire de la jeringa triple, accin que introduce aire a
presin hacia los tejidos periapicales y, segn la cantidad, hacia los espacios faciales.
Tambin, se ha citado que lesiones periapicales presentes, as como tejidos
hipermicos o inflamados, favorecen la difusin de aire hacia los tejidos periapicales,
pues en estos casos la resistencia de los tejidos a la presin es menor.
Algunos casos reportados durante la terapia endodntica convencional
obedecen al empleo errneo del aire de la jeringa triple para secar los conductos
previo a la obturacin de los mismos, durante una pulpectoma o al empleo frecuente
de aire durante la remocin de tejido cariado e incluso hay el reporte aislado de un
caso de enfisema que caus la muerte del paciente por embolia, en el que se us el
aire de la jeringa triple ejerciendo presin exagerada...

Otros casos reportados tienen como etiologa el empleo de perxido de

hidrogeno como agente irrigante, sobre todo en casos de pulpitis aguda irreversible y
de perforacin radicular concomitante, que permite el escape de los gases generados
por este irrigante hacia los espacios faciales, o cuando se ejerce demasiada presin
durante la irrigacin.

El perxido de hidrgeno es un cido dbil, en endodoncia es usado al 3%

debido a sus propiedades desinfectantes y a su accin efervescente. La liberacin de
oxgeno destruye los microorganismos anaerobios estrictos y el burbujeo de la
solucin cuando entra en contacto con los tejidos y ciertas sustancias qumicas,
expulsa restos tisulares fuera del conducto. Su empleo como agente irrigante,
asociado a una reabsorcin o perforacin radicular puede eventualmente originar un
enfisema subcutneo. (Cohen, 2005).
((...

Objetivo General

Analizar el perxido de hidrgeno como agente etiolgico del enfisema

subcutneo durante la irrigacin en los tratamientos endodnticos.

Objetivos Especficos

1) Identificar la condicin inicial del paciente.

2) Describir la aplicacin del tratamiento seleccionado.

3) Evaluar la evolucin del paciente con enfisema subcutneo luego de aplicar el

tratamiento.

Justificacin de la Investigacin:

Se debe tener en cuenta que la importancia de los diferentes tipos de sustancias

irrigantes que se utilizan a la hora de realizar tratamientos endodnticos, radica en la
capacidad del Odontlogo en darles el uso adecuado segn los distintos casos y las
distintas patologas pulpares.
Por ello la investigacin est enfocada en precisar que si bien se ha disminuido
el uso del perxido de hidrgeno como agente irrigante en los tratamientos
endodnticos por el efecto que llega a producir en los espacios maxilofaciales, sta
informacin es desconocida por gran cantidad de practicantes y estudiantes de la
rama odontolgica.
Se pretende dar a conocer o ampliar los conocimientos e informacin sobre las
caractersticas y consecuencias del uso o en todo caso, mal uso del Perxido de
Hidrgeno durante las preparaciones biomecnicas en terapias endodnticas. Adems
de conocer e identificar las caractersticas clnicas y sntomas asociados a la aparicin
del enfisema subcutneo, las estructuras maxilofaciales que se pueden ver afectadas y
las consecuencias que pueden traer desde el punto de vista tanto dentario como
sistmico. Todo esto, con el fin general de que tanto estudiantes como profesionales
del rea odontolgica, tengan la capacidad de diferenciar las acciones que cumple
dicho agente irrigante en el sistema de conductos radiculares, para poder garantizar el
xito del tratamiento a realizar y mantener el bienestar sistmico en nuestros
pacientes.
En otra instancia igualmente est dirigido a la Universidad Jos Antonio Pez
como un aporte investigativo para que sea instruya dicha informacin a los
estudiantes de odontologa durante su formacin acadmica integral.

CAPITULO II
MARCO TEORICO

Antecedentes
Turnbull hacia 1870, citado por Battrum & Gutmann 2000, fue el primero
en describir el desarrollo de un enfisema facial subcutneo asociado a un
procedimiento dental, al reportar el caso de un marino cornetista, quien poco despus
de una exodoncia experiment enfisema mientras se encontraba tocando su corneta,
el aire fue introducido debido a lo que se conoce como maniobra de Vlsala.
Los casos reportados de enfisema subcutneo han sido ms comunes en
literatura dental que en la mdica y, el nmero de reportes se ha incrementado desde
que Shovelton hacia 1957 citado por Barkdull, 2003, hiciera un extenso reporte de 13
casos relacionados con procedimientos endodnticos, involucrando irrigacin con
Perxido de Hidrgeno en muchas de los casos. Desde entonces,

aunque no

frecuentemente reportados en la literatura, los casos con implicacin endodntica son

evidentes.
Kaufman, 1981 en su publicacin llamada Facial Emphysema Caused by
Hydrogen Peroxide Irrigation (Enfisema Facial Causado por la Irrigacin con
Perxido de Hidrogeno) report un caso de enfisema facial provocado durante la
irrigacin del conducto radicular con perxido de hidrgeno. El enfisema estuvo
acompaado de dolor durante el primer da y desapareci despus de 3 das del
accidente. Para esto se dej el con ducto abierto, indicando 2gr de penicilina diarios y
dipirona como analgsico.

Hulsmann M, Hanh W. En su revisin bibliogrfica titulada Complications

During Root Canal Irrigation (Complicaciones Durante la Irrigacin del Conducto
Radicular), reportan un caso, en el cual exponen que durante el tratamiento
endodntico de una pieza mandibular del lado derecho que presentaba perforacin
cervical, se inyect accidentalmente perxido de hidrgeno al 5% a los tejidos
intersticiales adyacentes. Se expone, que el paciente relat dolor severo, seguido de
un aumento masivo de volumen. El dolor remiti rpidamente, pero el aumento de
volumen persisti. Adicionalmente present parestesia de la zona. Se le indicaron el
uso de analgsicos y compresas fras en la zona. El conducto se dej abierto para su
drenaje. Una semana despus todos los sntomas haban desaparecido y se continu
con la terapia endodntica.

McKenzie, WS y Rosenberg, M. 2009, en un estudio reciente Iatrogenic

subcutaneous emphysema of dental and surgical. (Iatrogenia del enfisema
subcutneo dental y quirrgico. Articulo de ciruga oral y maxilofacial), examinaron
32 casos de enfisema subcutneo. La mitad de los casos fueron asociados justo
despus de la irrigacin con perxido de Hidrogeno al 3%
Con el desarrollo de la odontologa moderna se incorporaron instrumentos que
incrementaron el riesgo de enfisema subcutneo, entre ellos la pieza de mano de alta
velocidad, que desde los aos sesenta pas a ser parte vital del instrumental
odontolgico de rutina.

Bases Tericas
El enfisema subcutneo es definido por Barkdull (2003) como la introduccin
forzada de aire presurizado hacia tejido conectivo subcutneo y los planos faciales de
cabeza, cuello y/o trax, como consecuencia de diversos procedimientos dentales
quirrgicos y no quirrgicos. En muchas ocasiones el enfisema involucra
simultneamente espacios de cara y cuello, constituyendo un enfisema cervicofacial.
Debido a la capacidad laxa y de distensin del tejido conectivo, y a la capacidad
elstica de la piel y/o mucosa suprayacente, el aire atrapado se acumula en estos
planos o intersticios y los convierte en espacios distendidos de tamao considerable,
lo cual sucede generalmente de manera rpida, ocasionando los signos y sntomas
caractersticos del enfisema subcutneo.
Para comprender la etiologa, as como los aspectos clnicos relacionados con el
enfisema subcutneo y sus posibles complicaciones es importante conocer las vas
por las cuales el aire puede viajar a travs de cabeza, cuello y/o trax, por lo que a
continuacin se hace una descripcin anatmica de los espacios o planos faciales de
cabeza y cuello.
Los planos faciales constituyen lmites tisulares, que permiten la delimitacin
de rganos y compartimentalizacin de tejidos en las diferentes zonas o reas
anatmicas del organismo; se denominan faciales porque quedan comprendidos entre
las fascias, que son unas lminas de tejido conjuntivo. Por debajo de la piel,
constituida por la epidermis y dermis, y recubriendo la fascia profunda, se encuentra
una capa de tejido conjuntivo subcutneo, la fascia superficial, misma que contiene
nervios cutneos, vasos sanguneos y linfticos, ganglios linfticos, as como gran
cantidad de tejido graso.
La fascia profunda se va internalizando y tabicando a diferentes profundidades,
creando fascias o planos naturales de escisin, que toman nombres de acuerdo a su

10

ubicacin especfica y, permiten la conformacin de los diferentes espacios faciales

as como disecar los tejidos durante una ciruga. Las diferentes fascias cervicales
profundas aportan a la capacidad de deslizamiento de las estructuras del cuello para
moverse entre ellas sin dificultad, por ejemplo al deglutir o al girar la cabeza y cuello.
Los espacios faciales en condiciones fisiolgicas representan nicamente reas
anatmicas potenciales o virtuales, pero en condiciones patolgicas se convierten
en espacios reales, puesto que el aire presurizado, al igual que una hemorragia o las
colecciones purulentas pueden, dependiendo de la ubicacin del diente o zona bucal
involucrada, abrirse paso a travs de estos espacios, como sucede en casos de
enfisema subcutneo, hematoma o de abscesos periapicales agudos o celulitis,
respectivamente. De ah que el profesional debe estar atento ante el posible
involucramiento de estos espacios durante la terapia endodntica convencional o
quirrgica, para prevenir posibles complicaciones o dar un adecuado manejo en caso
de que eventualmente stas se den.
Estos espacios faciales son varios y conforman un verdadero sistema de vas
a travs del cual el aire del enfisema puede diseminarse, por lo que el enfisema
originado en un sitio puede manifestarse en el lado contralateral, por ejemplo.
Por otro lado, la diseminacin del enfisema subcutneo desde los espacios
faciales de cabeza hacia espacios de cuello y/o trax, con las complicaciones
inherentes y potencial riesgo de vida debido a las estructuras anatmicas ubicadas en
stos espacios, tiene su razn de ser en las comunicaciones que mantienen entre s los
espacios de estas tres regiones.
As, muchos de los casos reportados de enfisema facial y/o complicaciones
como neumomediastino o neumotrax, originados de regin mandibular, ya sea
debido a la remocin quirrgica de terceros molares o a tratamientos endodnticos, se
explica en mucho porque la base apical

de primero, segundo y tercer molares

inferiores tiene comunicacin directa con los espacios submandibular y sublingual,

11

los cuales a su vez se comunican con los espacios pterigomandibular, parafarngeo

(farngeo lateral) y retrofarngeo.
Es particularmente a travs de los espacios retrofarngeo y parafarngeo, los
cuales mantienen relacin de continuidad, que el aire del enfisema subcutneo se
dirige hacia espacios del mediastino (trax); ambos se extienden desde la base del
crneo hasta el mediastino superior. El espacio retrofarngeo se ubica por detrs de la
faringe, entre la fascia bucofarngea y la fascia prevertebral, en tanto que el
parafarngeo est ubicado entre la faringe y la superficie lateral del msculo
pterigoideo interno. El espacio retrofarngeo es el mayor y ms importante espacio
interfascial del cuello y, permite el deslizamiento de la faringe, esfago, laringe y
trquea con respecto a la columna vertebral al deglutir.
El espacio parafarngeo es bilateral y est en comunicacin con los espacios de
los msculos de la masticacin (maseterino, temporal, pterigomandibular,
cigomaticotemporal), as como con los espacios ygales o vestibulares; el espacio
parafarngeo se contina con el espacio paravisceral, donde se ubica la vaina
carotidea y espacios como el vascular y pretraqueal, que tambin se comunican
directamente con el mediastino. Por otro lado, el mediastino es el compartimiento
central de la cavidad torcica y contiene todas las vsceras y estructuras anatmicas
de esta cavidad, excepto los pulmones. En este espacio se encuentra el corazn, las
partes torcicas de los grandes vasos (aorta, tronco pulmonar, vena cava superior),
partes torcicas de trquea, esfago, timo, entre otras estructuras Las diferentes
subdivisiones del mediastino, como mediastino superior y posterior, se comunican
con espacios cervicales como el retrofarngeo, por ejemplo.
Una de las caractersticas del enfisema es el rpido distendimiento de la piel y
mucosas suprayacentes, debido a la retencin de aire en los espacios subcutneos.
Aunque no existe en la literatura una clara explicacin para este suceso, al constituir
el enfisema subcutneo un barotrauma, al igual que la barodontalgia, se puede inferir

12

la teora barotraumtica para tratar de explicar su mecanismo de formacin. Esta

teora se basa en la Ley de Boyle y Mariotte de los gases, que establece que a
temperatura constante el volumen de un gas vara de modo inversamente proporcional
con la presin aplicada; si aplicamos para el caso del enfisema, el gas aumentara
repentinamente de volumen debido a que la presin a nivel de los espacios
subcutneos es menor que la presin atmosfrica externa, por lo que a menor presin,
mayor volumen gaseoso.
Los casos reportados de enfisema facial subcutneo en el campo odontolgico,
han sido consecuencia de ciruga periodontal, exodoncia de terceros molares o
complicadas de otros dientes, trauma maxilofacial, ciruga ortogntica o de
articulacin temporomandibular. No hay reporte de casos de enfisema durante el
tratamiento endodntico quirrgico. Muchos de estos casos reportados obedecen al
empleo de instrumentos que expelen aire presurizado, principalmente la pieza de
mano de alta velocidad y aire de la jeringa triple y, en ciertos casos debido al empleo
de aparatos para irrigacin o limpieza periodontal.
El enfisema puede eventualmente surgir en cualquier situacin o procedimiento
que interrumpa la integridad de la mucosa oral e incremente la presin intraoral, pues
entonces el aire puede penetrar y ganar espacio hacia los planos faciales de cabeza y
cuello. El incremento de dicha presin se puede ejercer de manera iatrognica con el
aire proveniente de la pieza de alta velocidad o de la jeringa triple, particularmente
durante procedimientos dentales invasivos.
En el campo endodntico, la principal va de acceso para el ingreso de aire
constituye el foramen apical, sin embargo no debe descartarse la posibilidad de paso a
travs de tejidos blandos lacerados por una grapa o debido a un procedimiento
quirrgico, aunque esto ltimo no ha sido reportado en la literatura. Algunos casos
reportados durante la terapia endodntica convencional obedecen al empleo errneo
del aire de la jeringa triple para secar los conductos previo a la obturacin de los

13

mismos, durante la pulpectoma de un molar temporal o al empleo frecuente de aire

durante la remocin de tejido cariado e incluso hay el reporte aislado de un caso de
enfisema que caus la muerte del paciente por embolia, en el que se us el aire de la
jeringa triple ejerciendo presin exagerada.
La complicacin ocurre como resultado de una irrigacin copiosa con perxido
de hidrgeno, pudiendo crear la presencia anormal de aire atrapado en los tejidos; el
oxgeno liberado por el perxido de hidrgeno, puede llevar restos o gases hacia el
hueso adyacente a travs del foramen apical o a travs de una perforacin inadvertida
en la pared del conducto
El principal signo clnico del enfisema subcutneo es la rpida inflamacin de
la cara y a veces del cuello. La extensin del edema casi siempre cruza la lnea media.
Adems, se puede observar eritema, entumecimiento del rea y en la mayora de los
casos, la crepitacin es desencadenada por la palpacin.
El dolor es variable y usualmente de corta duracin; algunas veces slo se
siente una pequea molestia o sensacin de presin. Cuando el cuello se encuentra
involucrado hay un malestar general con dificultad para deglutir.
El enfisema subcutneo producido por el tratamiento endodntico, puede durar
de das a semanas, desapareciendo de las regiones faciales antes que la regin del
cuello. En radiografas de tejidos blandos se observa distensin de los mismos. Los
signos posteriores del enfisema subcutneo que se pueden presentar 1 a 2 horas
despus del accidente son: edema difuso, eritema, pirexia y algunas veces dolor
crnico.
La infeccin representa un problema potencial; por lo tanto, el paciente debe ser
medicado profilcticamente con antibiticos; en algunos casos, no siempre son

14

efectivos los antibiticos, por lo cual debe establecerse un drenaje de la infeccin

localizada.
Se debe establecer un diagnstico diferencial con una reaccin alrgica,
hematoma y un edema angioneurtico. La reaccin alrgica es ms rpida y las
manifestaciones en la piel preceden a las manifestaciones cardiorespiratorias. El
hematoma se forma rpidamente sin la presencia de una decoloracin inicial. En el
edema angioneurtico, reas de edema circunscrito precediendo una sensacin de
quemazn, pueden presentarse en la piel y las mucosas. La crepitacin es
patognomnica del enfisema, por lo tanto es fcil de distinguir del angioedema.
El pronto reconocimiento de los signos y sntomas antes citados es fundamental
para el diagnstico de enfisema facial subcutneo, el cual puede llegar a afectar
zonas del cuello; aunque la crepitacin es manifiesta a la palpacin, se puede emplear
la auscultacin con el estetoscopio para el efecto.
Hay que resaltar el hecho de que, un posible enfisema limitado a los tejidos
perirradiculares, generado por el empleo de aire de la jeringa triple, en muchas
ocasiones no es diagnosticado o bien es mal diagnosticado como dolor
postoperatorio, por lo que las condiciones que crearon el problema pueden no ser
rectificadas.
La apariencia en una radiografa panormica es de una zona radiolcida
multilocular diseminada, debido a la presencia de aire en los espacios faciales.
Especialmente cuando de sospecha del paso de aire hacia zonas de cuello y/o trax,
son necesarias radiografas laterales/posteroanteriores de cuello y de pecho, donde se
puede evidenciar la presencia de aire (zonas radiolcidas) ocupando los espacios
faciales del cuello (lneas bilaterales) o del mediastino; adems, puede llegar a
observarse la presencia de aire en espacios pleurales o del pericardio. Otro medio
diagnstico puede ser la tomografa computarizada.

15

Durante el tratamiento endodntico, son muchos los factores que podran

contribuir a la produccin de un enfisema subcutneo y el mejor tratamiento es la
prevencin durante procedimientos convencionales y quirrgicos. La complicacin
no es peligrosa y el odontlogo general y el endodoncista deberan conocer las
diferentes posibilidades de tratamiento para la resolucin de este tipo de accidente.

16

Definicin de Trminos Bsicos

Clamps o Grapas: Sirven para sujetar el dique de goma al diente sobre el que se
va a trabajar. Tienen formas y tamaos diferentes, en funcin del lugar donde se van a
colocar e incluso del grado de erupcin del diente. Es caracterstica la presencia de
unos orificios por los que se sujeta para ser llevado a la unidad dentaria.
Endodoncia: Es la rama de la odontologa que previene y/o trata la patologa del
complejo dentino-pulpar y regin periapical
Enfisema: Definido como la introduccin forzada de aire presurizado hacia
tejido conectivo subcutneo y los planos faciales de cabeza, cuello y/o trax, como
consecuencia de diversos procedimientos dentales quirrgicos y no quirrgicos.
Exodoncia: Es el rea de la odontologa, especializada en la extraccin de
dientes, mediante una tcnica e instrumental adecuada
Foramen apical: Pequea abertura situada generalmente en el pice de la raz de
un diente, o cerca de aqul, pero en ocasiones a un costado de sta, que da paso a las
estructuras vasculares, linfticas y neurales que nutren la pulpa.
Iatrogenia: Se define como cualquier tipo de alteracin daina del estado del
paciente producida por el mdico u odontlogo
Irrigacin: Es la aplicacin directa de un chorro de agua o solucin,
recomendado por el odontlogo, que ayuda a la eliminacin de las bacterias
depositadas en los dientes, las encas y los lugares de difcil acceso.
Jeringa triple: Es un elemento que le proporciona al operador tres opciones:
aire, agua y roci (spray), cuando se accionan al mismo tiempo el agua y aire que se

17

logra con dos pulsores. Posee una parte activa que puede moverse circularmente lo
que permite secar o lavar el cuadrante el cual se est trabajando.
Perxido de hidrogeno: Es un cido dbil, con propiedades desinfectantes. Su
mecanismo de accin se debe a la efervescencia que produce, ya que la liberacin de
oxgeno destruye los microorganismos anaerobios estrictos, y el burbujeo de la
solucin cuando entra en contacto con los tejidos y ciertas sustancias qumicas
Preparacin biomecnica: Consiste en tratar de obtener un acceso directo y
amplio al lmite CDC a travs de la cmara pulpar y el conducto radicular, buscando
una completa desinfeccin emplendose medios qumicos (soluciones irrigadoras) e
instrumentacin especial (limas)
Subcutneo: Se refiere a los tejidos que estn justo debajo de la superficie de la
piel
Submucosa: Capa de tejido laxo situada debajo de las mucosas. En ella se
encuentran los vasos y los nervios destinados a la mucosa y un buen nmero de las
glndulas mucosas
Tumefaccin: Incremento de volumen de una parte del cuerpo a causa de algn
tipo de infiltracin.

18

CAPTULO III
MARCO METODOLGICO

Tipo y diseo de Investigacin

De acuerdo a lo planteado anteriormente, referido a la consideracin del
Perxido de Hidrgeno como agente etiolgico del enfisema subcutneo durante la
irrigacin de los tratamientos endodnticos, en funcin de sus objetivos y segn su
enfoque, se incorpora el tipo de investigacin denominado Descriptivo.
Modalidad reporte de caso clnico, por lo que tiene como finalidad hacer una
contribucin al conocimiento odontolgico, presentando aspectos nuevos de una
enfermedad.
Segn el nivel de conocimiento, se desenvuelve como una investigacin de
tipo exploratoria. Al respecto, Sampieri (2006) indica que va ms all de la
descripcin de conceptos o fenmenos o del establecimiento de relaciones entre
conceptos; est dirigida a responder a las causas de los eventos fsicos o sociales.
Conforme a lo descrito y de acuerdo a la recoleccin de datos, presenta un tipo
investigativo de campo ya que, los datos se obtuvieron directamente del sujeto
investigado.
En este sentido, la UPEL (2006) la define como
el anlisis sistemtico de problemas de la realidad, con el propsito de
describirlos, interpretarlos, entender su naturaleza y factores constituyentes, explicar
sus causas y efectos, o predecir su ocurrencia, haciendo uso de mtodos

19

caractersticos de cualquiera de los paradigmas o enfoques de investigacin

conocidos o en desarrollo. (p. 18)
En el marco de la investigacin planteada, se observan los fenmenos tal cual
se dan en su contexto natural y luego se analizan. (Corral, Fuentes, Maldonado y
Brito, 2011)
Caso Clnico:
Criterios de seleccin:
Son todas las caractersticas que debe tener el sujeto u objeto de estudio para
considerar su inclusin en la investigacin (Vela, 2009). As pues, y de acuerdo a lo
expuesto anteriormente, se determinan los siguientes criterios inclusivos:
1)

Paciente con alteracin pulpar irreversible

2)

Dispuesto y capacitado para firmar el consentimiento informado.

3)

Aparicin de enfisema subcutneo con relacin a estructuras

maxilofaciales.
4)

Perxido de hidrgeno como agente etiolgico del enfisema

subcutneo.

20

Procedimiento metodolgico
I. Condicin inicial
- Motivo de consulta.
- Historia mdica.
- Historia odontolgica.
- Antecedentes personales.
- Antecedentes familiares.
- Examen clnico extraoral.
- Examen clnico intraoral.
- Prueba de vitalidad pulpar.
- Examen radiogrfico.
II. Seleccin y aplicacin del tratamiento
- Diagnstico.
- Pronstico.
- Plan de tratamiento.
- Objetivos del tratamiento.
III. Evolucin del caso
- Descripcin y observacin de evolucin clnica y radiogrfica del enfisema
subcutneo.
IV. Conclusiones y recomendaciones
- Conclusiones.
- Recomendaciones.

21

CAPTULO IV
PRESENTACION DEL CASO

Condicin inicial.
Paciente Femenina de 42 aos de edad natural de San Felipe Edo Yaracuy,
procedente de Tinaquillo Edo Cojedes, acude a consulta odontolgica por presentar
dolor moderado en la zona postero inferior izquierda desde hace 2 meses
aproximadamente que se agrava en las noches y se atena con el consumo de
analgsico por va oral.
En cuanto a los antecedentes personales se encontr como informacin de
relevancia que la paciente es hipertensa controlada con Captopril tabletas de 25 mg,
padece de una infeccin urinaria la cual est siendo tratada con ciprofloxacina en
comprimidos. Adems como hbito alimenticio resalta el consumo regular de
alimentos cidos.
Por otra parte, entre los antecedentes familiares, destacan que la madre padeci
de hipertensin arterial para la cual estaba bajo tratamiento mdico, falleci a los 86
aos de edad. Padre vivo de 90 aos, diabtico controlado tipo II.
Cabe agregar que, en cuanto a la historia odontolgica, la paciente refiere
antecedentes de atencin previa, presentando una condicin bucal aceptable as como
una higiene oral regular.
Al examen clnico extraoral se detect que la paciente posee caractersticas de
crneo mesoceflico, distribucin simtrica de tercios faciales, tez blanca, ganglios
linfticos no palpable e indoloro.

22

Con respecto al examen clnico intraoral, posee mltiples restauraciones en

distintas unidades dentarias, migracin hacia apical de la enca libre en la unidad
dentaria 34 y una restauracin con amalgama que se encontraba defectuosa por
oclusal.
Posterior a esto se realizaron las pruebas de vitalidad pulpar competentes, de
lo cual resalt la respuesta positiva y de larga duracin que present ante estmulo
fro.
Adicionalmente se realiz el examen radiogrfico, a travs de una radiografa
periapical, para estudiar de forma ms especfica el avance de la caries en la unidad
dentaria evaluada. En la cual se observ imagen radiopaca de extensin moderada
compatible con restauracin y perdida de sustancia calcificada compatible con caries
que afecta la pulpa dental. (Fig. 1)

Fig. 1. Radiografa inicial del paciente.

23

Por lo que, tomando en cuenta las caractersticas clnicas y radiogrficas

expuestas anteriormente, se lleg a un diagnstico inicial de pulpitis irreversible
crnica en la unidad dentaria 34. Establecindose para su tratamiento la endodoncia
convencional.
En relacin al pronstico, es favorable ya que la unidad dentaria a tratar posee
buen remanente dentario y seo, adems de ausencia de alteraciones a nivel de los
tejidos periodontales. Definiendo que el tratamiento endodntico, realizado de forma
adecuada, est diseado para recuperar la forma y funcin del diente tratado en el
aparato masticatorio.

24

II Seleccin y aplicacin del tratamiento.

Luego de realizado el diagnstico y establecido el plan de tratamiento ms
adecuado para las condiciones presentadas se procedi a la aplicacin del mismo,
siguiendo el protocolo establecido por la Asociacin Americana de Endodoncia
(AAE) (1963).
Se dio inicio al tratamiento colocando anestesia local troncomandibular para el
nervio dentario inferior. Luego de realizar el aislamiento correspondiente en la unidad
dentaria, se elimin el proceso carioso con una pieza de mano de alta velocidad, para
luego realizar la apertura cameral. Se procedi entonces a la excresis (o extirpacin
del tejido pulpar) e irrigacin de forma constante con Perxido de Hidrogeno al 3%.
Luego de efectuada la desinfeccin pertinente del espacio del conducto
radicular, con ayuda del agente irrigante, se pas a la siguiente fase que consisti en
la preparacin biomecnica cuya funcin es limitar los procedimientos de limpieza y
modelacin al interior del conducto, manteniendo la integridad del foramen apical. Se
procedi a secar el espacio del conducto con conos de papel para realizar la
obturacin del mismo con conos de gutapercha y cemento sellador. Se realiz la
restauracin de la unidad dentaria con amalgama luego de finalizado el tratamiento
endodntico.
Pasadas 24 horas despus de realizado el tratamiento la paciente acudi
nuevamente a la consulta presentando aumento de tamao en la zona inferior
izquierda de la mejilla y cuello. No refiri dolor, slo una leve molestia, sin dificultad
para deglutir.
Se realiz la palpacin de la zona notando crepitacin y aumento de volumen.
(Fig. 2)

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Fig. 2. zona inferior izquierda de la mejilla y cuello.

Debido a los signos y sntomas presentados por la paciente y tomando en cuenta

que durante la terapia endodntica convencional se irrigo con Perxido de Hidrogeno
al 3% se pudo llegar al diagnostico de un enfisema subcutneo producido por la
irrigacin con el mismo, el cual libera oxigeno provocando as un aumento de
volumen en los tejidos.

Considerando que el tratamiento adecuado para el enfisema subcutneo consiste

en antibioticoterapia se le indic a la paciente, ciprofloxacina comprimidos 500mg
cada 8 horas por 5 das y terapia analgsica, cataflam tabletas 50mg cada 6 horas por
horas por 3 das.

26

III Evolucin del caso

Despus de aplicado el tratamiento, se tom un periodo de cinco das, para
realizar una evaluacin de control a la paciente, donde se observ la disminucin de
la inflamacin, no present evidencia de crepitacin ni sintomatologa. (Fig. 3-4)

Fig. 3. Se demuestra la evolucin de la paciente.

Fig. 4. Radiografa frontal del cuello transcurrido 5 das del enfisema.

27

Es importante mencionar que al transcurrir 2 meses de dicho incidente se

intent contactar a la paciente para realizarle un control de rutina pero no fue posible
la comunicacin. Sin embargo, dados los resultados del ltimo examen se pudo
concluir que al momento de dar de alta a dicha paciente la misma no presentaba
ningn rastro clnico del enfisema subcutneo producido por la irrigacin con
Perxido de Hidrogeno al 3% durante el tratamiento endodntico.

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ANALISIS.

En la prctica odontolgica la aparicin del enfisema subcutneo constituye

una complicacin, si bien poco comn, por el uso de materiales o instrumentos
capaces de producir la penetracin de aire a los tejidos subcutneos o submucosos, lo
que pone a prueba los conocimientos del profesional para su correcto manejo.

De acuerdo a lo explicado que pueden ser de tipo traumtico, iatrognico o

espontneo, y si el aire tiene bacterias puede dar lugar a infecciones severas.

Como lo report Vargas (2011), en el caso clnico presentado que describa la

aparicin del enfisema luego de una endodoncia realizada en la UD 11, la invasin de
aire puede restringirse al tejido conectivo inmediatamente adyacente al surco
gingival, as como tambin difundirse hacia los espacios aponeurticos producto de la
entrada de aire al conducto durante la irrigacin.

En este mismo orden de ideas, Molano Valencia (2007), en la facultad de

odontologa de la Universidad de Cali, Colombia. Desarrolla un estudio sobre la
etiologa de sta alteracin, donde aclar la importancia que representa saber
distinguir las caractersticas clsicas para diferenciar al enfisema subcutneo de otras
tumefacciones de tipo inflamatorio, tales como los hematomas o edema
angioneurtico, y de esta forma establecer el protocolo de tratamiento ms adecuado
segn sea el caso.

Meja Lpez, de la Universidad Javeriana (2004), expresa en la revista de

Ciruga Oral y Maxilofacial que ste tipo de alteracin puede resolverse de forma
espontnea por metabolismo y difusin de gases, durante la primera semana luego de
su aparicin.
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Sin embargo, diferentes autores, entre ellos Campos (2006), en el caso

reportado y publicado en la revista de Ciruga Maxilofacial, relata que puede
desaparecer utilizando medidas locales tales como; calor local (por aumento del flujo
sanguneo) y antibiticos al cabo de 1 semana, con el fin de evitar el alojamiento de
bacterias y la posterior complicacin en el estado del paciente.

Es importante el seguimiento de los principios establecidos dentro de la

terapia endodntica y el correcto uso del instrumental durante la misma. De igual
forma incluir en los programas acadmicos las posibles complicaciones que se
pueden presentar durante los procedimientos odontolgicos y su respectivo manejo.

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CONCLUSIONES.

Para prevenir complicaciones en el tratamiento del enfisema subcutneo, se

debe aplicar en el procedimiento el uso de tcnicas e instrumentos adecuados que
sean eficaces durante la terapia endodntica convencional o quirrgica, y as obtener
resultados ptimos.
En los procedimientos endodnticos, sta complicacin ocurre como resultado
de una irrigacin abundante con perxido de hidrgeno, creando la presencia anormal
de aire atrapado en los tejidos, ya que el oxgeno liberado por este agente irrigante,
lleva restos o gases hacia el hueso adyacente a travs del foramen apical o a travs de
una perforacin inadvertida en alguna de las paredes del conducto.
De acuerdo al caso clnico desarrollado se concluye que el uso inadecuado de
los agentes o sustancias irrigadoras durante la terapia endodntica, puede llegar a
causar diversas alteraciones en los tejidos adyacentes a la unidad dentaria tratada que
se manifestaran durante o posteriormente a la realizacin del mismo.
La aparicin del enfisema subcutneo no es frecuente, sin embargo constituye
una potencial complicacin durante el tratamiento endodntico, aunque se solventa
sin mayores complicaciones empleando un manejo adecuado.
En tal sentido; diagnosticar a tiempo esta condicin en el paciente, conocer las
estructuras anatmicas implicadas, as como una adecuada cobertura antibitica,
permitir la erradicacin del enfisema subcutneo.

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RECOMENDACIONES.

La funcin del odontlogo al aplicar un tratamiento odontolgico debe ir

conforme con los avances tecnolgicos que se han establecido como tcnicas de uso
para beneficio del paciente.
Un diagnostico correcto depender de la habilidad del profesional de la salud,
en la recoleccin de datos y la exploracin adecuada del paciente lo que facilitara la
veracidad del tratamiento a realizar.
De acuerdo a las conclusiones de este caso clnico el uso de perxido de
hidrogeno en la actualidad est contraindicado como irrigante en la terapia
endodntica debido a que el efecto producido por la liberacin de oxigeno es el
causante, del paso de aire a los espacios maxilofaciales que acompaada de una
infeccin, como consecuencia mxima, puede ocasionar complicaciones cardacas e
incluso la muerte.
Lo recomendable es el uso del Hipoclorito de Sodio al 5%, ya que segn la
Asociacin Americana de Endodoncia presenta una accin disolvente sobre el tejido
necrtico, restos orgnicos y adems es un potente agente antimicrobiano.
La formacin del odontlogo debe ser constante para garantizar la aplicacin
del tratamiento ms adecuado a cada caso, tomando en cuenta los avances
tecnolgicos relacionados con los materiales e instrumentos utilizados durante la
prctica, y as optimizar la salud bucal y el bienestar general de cada paciente.

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REFERENCIAS.

Balestrini, M. (2002). Como se elabora el proyecto de investigacin (Para los

estudios formulativos o exploratorios, descriptivos, diagnsticos, evaluativos,
formulacin de hiptesis causales, experimentales y los proyectos factibles)
(6a Ed.) Caracas: Consultores Asociados.
Barrancos, J. (2008). Operatoria dental, integracin clnica (4a Ed.) Buenos Aires:
Medica Panamericana.
Bravo, L. (2005) El proyecto de investigacin (Gua para su elaboracin) (3a Ed.)
Caracas.
Brito, N. (2011) Algunos tpicos y normas generales aplicables a la elaboracin de
proyectos y trabajos de grado y ascenso. Caracas: Fondo Editorial de la
Universidad Pedaggica Experimental Libertador (FEDUPEL).
Burgos. Enfisema subcutneo. De dnde procede el aire? Extrado el 4de
Septiembre

del

2012.

Desde

http://www.cyl.com/urgenciasburgos/Sesiones/Miscelanea/enfisema%20subcu
t%C3%A1neo1.pdf
Campos, L. (2012). Universidad Javeriana. Accidentes durante la terapia
Endodntica (Reporte de un caso). Revista Universitas Odontolgicas. (Vol.
31 N 6) Cali.
Cohen, S. (2002). Vas de la Pulpa. (8a Ed.) Espaa: Elsevier.
Medina, K. (2001). Visin Actualizada de la Irrigacin en Endodoncia: Mas all del
hipoclorito de sodio. Extrado el 14 de septiembre del 2012. Desde

33

http://www.carlosboveda.com/Odontologosfolder/odontoinvitadoold/odontoin
vitado_19.htm
Meja, C. Enfisema subcutneo cervicofacial Revista de ciruga oral y
maxilofacial.

Extrado

el

de

diciembre

del

2012.

Desde

http://www.encolombia.com/odontologia/accomf/rev-maxilo-vol3n388efisema.htm
Molano, P. (2011, Mayo - Junio) Enfisema Orofacial. (Reporte de un caso).
Revista ADM. (Vol. LXVIII. Pp. 136-139. N 3)
Novak, P. Diccionario Mosby de Medicina. (6 Ed.) Espaa: Elsevier.
Soares, I. (2002). Endodoncia. Tcnicas y fundamentos. Caracas: Medica
Panamericana.
Universidad Central de Venezuela. Mayo Agosto (1999) Acta Odontolgica
Venezolana (Vol. 37 N 2) Caracas: CONICIT.
Vega, C. (2006). Enfisema subcutneo durante el tratamiento restaurativo dental
Extrado

el

de

Septiembre

del

http://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=3044805

34

2012.

Desde