(El Arte de) La Deteccin de Deterioro Cognitivo

en la Neuropsicologa Geritrica, o
Cmo se distingue entre deterioro, variantes normales
y errores de medicin?
La realidad: sometimes we just dont know.
Jorge A. Montijo, Ph.D.
Junio 2012
Fuentes: Lezak, Howieson y Loring, D. (2004); Mitrushina, M.N., Boone, K.B., Ranzani, J., and
D.Elia, L.F. (2005).
Vanse adems Stebbins, G.T. & Wilson, R.S. en Nussbaum & Snyder (Eds., 1998)
Cuando empezamos a practicar neuropsicolgica tod@s muestran dficits. Con la
experiencia nos preguntamos cada vez ms si estamos midiendo deterioro o no.
Cada vez menos seguridad.
La identificacin y medicin de dficits psicolgicos adquiridos son caractersticas de la
neuropsicologa clnica: deficiencias y alteraciones funcionales de la cognicin, emocin y
autorregulacin asociadas a la condicin del cerebro.
Tambin se documentan y describen funciones preservadas y fortalezas.
El dao cerebral siempre conlleva disfuncin conductual. Esta puede ser pasajera, crnica o
progresiva. En este seminario estudiamos las caractersticas de procesos progresivos. La
neuropatologa ofrece el marco para aquilatar la presentacin clnica.
Las prdidas pueden ser muy sutiles (Qu es lo que en realidad estamos midiendo?) o
manifestarse solo bajo ciertas condiciones (Ej., experimento de distracciones en pacientes
con traumatismo cerebral)
Enfoque en el funcionamiento cognitivo neuropsicomtrico

Por la frecuencia de cambios cognitivos debido a dao cerebral (casi universal).

Es un aspecto importante en el diagnstico de muchos sndromes o trastornos cerebrales.
Muchos dficits cognitivos (afasias, problemas de razonamiento, lapsos de memoria)
interfieren con la capacidad funcional y son constatables por observadores casuales. Ej.
Winston Churchill, Ronald Reagan.
L@s psiclog@s estn especialmente cualificad@s en la medicin cognitiva-es el
aspecto de los rasgos humanos ms estudiado y sistematizado.
Medidas de inteligencia y pruebas educativas proveen un marco de referencia sumamente
til para la deteccin de deterioro cognitivo: Desempeo previo y presente.
En la medicin de personalidad no hay un grado tan alto de concordancia, ni grados tan
altos de confiabilidad,
Los problemas de ineficiencia mental o de dficits ejecutivos se analizan principalmente a
base de sus efectos sobre actividades cognitivas o rasgos de personalidad, y no
directamente. Muy importante en demencia debe haber disfuncin ejecutiva.

Puede haber demasiado nfasis en lo "neuropsicomtrico a costa de observaciones y del

anlisis cualitativo. Ej., Reitan, blind analysis
Ej., Phineas Gage y el nuevo Phineas Gage-hombre con perforacin orbitofrontal. En tales
casos la deteccin psicomtrica es lo de menos.

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deteccin de deterioro

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Algunos Principios Psicomtricos Bsicos

El conocer principios psicomtricos bsicos es esencial para el mejor uso de medidas
cuantitativas del comportamiento.
Las normas estadsticas proveen un contexto emprico para interpretar los resultados del
intento de medir algn comportamiento en particular. Representan la gama de desempeo
de un grupo de comparacin en una prueba particular.
Los resultados de las pruebas psicomtricas no proveen por s solos una base
suficiente para emitir un juicio clnico adecuado sobre el funcionamiento
cognitivo o emocional. Las interpretaciones clnicas siempre deben tomar en
consideracin observaciones cualitativas, historial, trasfondo, motivacin, actitudes y
expectativas de pacientes y familiares. El grado de esfuerzo es esencial y determina en
gran medida la validez y confiabilidad de la medicin cognitiva. Hay evidencia de que
el grado de esfuerzo tiene ms peso sobre el desempeo en medidas cognitivas
que el grado de dao cerebral (Rohling y colegas, 2000, ACN).

La Curva de Distribucin Normal (CDDN)

Muchas medidas biolgicas y rasgos humanos se distribuyen de tal forma que la mayor
frecuencia de las puntuaciones se observa alrededor del promedio de distribucin, con
una disminucin gradual de frecuencia a mayor distancia del promedio hasta que se
reducen casi totalmente los eventos a ambos lados. La distribucin de puntuaciones de
muchas pruebas psicolgicas se aproxima a este modelo.

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Es conveniente tratar las distribuciones de puntuaciones como si tuvieran una distribucin

normal, debido a que conocemos bien las propiedades de ese modelo.
Las porcentilas son tiles para calcular el desempeo relativo de una persona en
comparacin con la muestra de normalizacin. Reflejan el porcentaje de la muestra de
normalizacin que se desempe por debajo de una puntuacin particular.
Limitaciones de las porcentilas
Slo indican la posicin ordinal de la puntuacin particular dentro de la distribucin.
No muestran la dispersin del resto de la distribucin por debajo del puntaje particular.
Tampoco indican la cantidad de diferencia absoluta entre las puntuaciones. Por ejemplo,
amplifican las diferencias de puntaciones cercanas el centro de la distribucin y minimizan
las diferencias en los extremos.
Las puntuaciones z. Para medir la variacin dentro de la distribucin normativa, se
estandarizan las puntuaciones crudas y se convierten en puntuaciones z a base de la
siguiente frmula:
z = x X d.s.
donde x = la puntuacin particular, X = el promedio normativo, y d.s. es la desviacin
estndar del promedio de la muestra.
Las puntuaciones z indican la diferencia entre una puntuacin individual y el promedio del
grupo, a base de la desviacin estndar del grupo de referencia. Este clculo nos resultar
particularmente til para aquilatar mejor el significado de puntuaciones en el MMSE y en
otras pruebas neuropsicolgicas.
Interpretacin de puntuaciones infrecuentes (fuera de serie o outliers) en la
CDDN.
68.26% de todas las puntuaciones se ubica a una desviacin estndar (d.s.) del
promedio.
95.44% de todas las puntuaciones se ubican a 2 d.s.
Por lo tanto, una puntuacin sobre o por debajo de 2 d.s. es altamente
infrecuente. Slo 4.56% de las puntuaciones se desvan tanto del promedio en ambas
direcciones. [Este 95% de diferencia entre condiciones es la norma para efectos
significativos en estudios experimentales.] Tpicamente 2.0 d.s. del promedio se
usa como indicio de una puntuacin significativamente por debajo de lo normal
(punto de corte o cut-off point).
Los criterios para considerar puntuaciones como fuera de serie (outliers) varan, de ms
conservadoras a ms liberales, segn la situacin clnica.
Mayor liberalidad (Ej., 3.0 d.s.) o conservadurismo (Ej., 1.0 d.s.) en aplicar puntos de
corte (cut-offs) afecta la proporcin entre falsos positivos vs. falsos negativos. Por
ejemplo, un punto de corte de 1.0 d.s. resulta en menos falsos negativos (Ej., Casos con
demencia errneamente clasificados como normales) pero en ms falsos positivos (Ej.,
normales errneamente clasificados como con demencia). Lo contrario sucede si el punto
de corte es de 3 d.s. (Ej., ms casos normales clasificados correctamente, pero menos
identificados correctamente con demencia).
Tericamente la misma prueba pudiera contar con puntos de corte tan laxos que no
detectaran dficits cognitivos (100% falsos negativos) y tan estrictos que no
detectaran integridad cognitiva (100% falsos positivos)

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En las pruebas de IQ, 2.0 d.s. marca el punto de corte para retardacin mental. Propongo
que en medidas sensitivas a demencias degenerativas puntuaciones 2.0 d.s. son
altamente sugestivas de un proceso de demencia.
Interpretacin de puntuaciones que no tienen distribucin normal.
Si se disea un examen de tal forma que la mayora de las personas puede tener xito en la
mayora de los reactivos (Ej., el MMSE, la DRS), las puntuaciones se comprimen en unos
pocos valores al extremo superior del campo de puntuacin, con pocos al extremo inferior.
En ese caso la distribucin tendr un sesgo negativo, y la variacin de las puntuaciones
dentro y sobre lo normal ser muy limitada. La prueba entonces tendr su mayor poder
discriminativo en los grados ms bajos de habilidad. Ser ms til identificando personas
con deterioro que distinguiendo entre grados de mayor habilidad, como sobresaliente y
superior.
En tales casos el uso de puntuaciones z es cuestionable, ya que tales conversiones se
basan en la presuncin de normalidad de la distribucin. An as veremos que las
puntuaciones z pueden contribuir a la clarificacin diagnstica.
Validez y confiabilidad (consistencia) son conceptos psicomtricos esenciales.
Confiabilidad. La capacidad del instrumento para producir medidas consistentes y
reproducibles (Anastasi y Urbina, 1997; citados en Guas Clnicas del MMSE, 2001).
Consistencia Interna. La medida en que todos los reactivos del instrumento miden la
misma caracterstica.
Confiabilidad de Reexamen (Test-Retest Reliability). La capacidad del
instrumento para producir puntuaciones similares cuando se administra en el futuro a la
misma persona por el mismo administrador.
Confiabilidad entre Evaluadores. Es una medida ms slida de la consistencia de un
instrumento porque toma en consideracin tanto la varianza por error debida a medidas
repetidas y la varianza por error debido a distintos administradores.
Validez. Un instrumento vlido es el que mide correctamente la enfermedad, condicin o
concepto que pretende medir, o la precisin de las puntuaciones obtenidas en el
instrumento (Messick, 1995; citado en Guas Clnicas del MMSE, 2001).
Validez de Contenido. Se refiere al grado en que los reactivos de un instrumento son
pertinentes y representativos del concepto que se mide (Messick, 1995; citado en Guas Clnicas
del MMSE, 2001).
Validez Predictiva. La capacidad del instrumento para predecir la presencia o
ausencia de alguna condicin. Las estadsticas ms comunes para evaluar la utilidad
diagnstica de un instrumento son sensitividad, especificidad, poder predictivo positivo,
poder predictivo negativo, y la tasa general de aciertos o hits.
Sensitividad. La probabilidad de que una persona con una enfermedad o condicin
obtenga un resultado positivo en la prueba.
Especificidad. La probabilidad de que una persona sin una enfermedad o condicin
obtenga un resultado negativo en la prueba.
Poder Predictivo Positivo. La probabilidad de que una persona que obtenga un
resultado positivo en la prueba tenga la enfermedad o condicin en cuestin.
Poder Predictivo Negativo. La probabilidad de que una persona que obtenga un
resultado negativo en la prueba no tenga la enfermedad o condicin en cuestin.

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Ojo: Los clculos de poder predictivo positivo y poder predictivo negativo se

producen a base de una frmula que toma en consideracin la frecuencia o
base rate de la enfermedad o condicin en las poblaciones en cuestin.
Ejemplo del efecto de frecuencia o base rate: En una clnica de memoria la frecuencia
de casos de demencia es muy alta (alrededor del 75%). Debido a ello la probabilidad
de que un MMSE 26/30 indique un proceso de demencia es de 93%, mientras que
en la poblacin general la probabilidad es de slo 52% (Meiran y colegas, 1996, Archives
of Neurology).
Para pruebas de cernimiento lo ms importante es que la sensitividad y el poder predictivo
negativo sean altos, porque la intencin es no perder un verdadero positivo. (Guas
Clnicas del MMSE, 2001)
Validez Convergente. Concordancia de los resultados en el instrumento con los
de otras fuentes de datos debidamente establecidos.
Validez Clnica (Ecolgica). Capacidad de predecir otras variables tiles a la
prctica clnica adems del diagnstico, tales como capacidad funcional, de rehabilitacin,
desarrollo de condiciones comrbidas, mortalidad, etc.
Bases de Comparacin Para Presumir Dficits
Normativas (nomotticas). Ej., WIS, MMPI
Individuales (idiogrficas). Personologa clnica, psicodiagnstico.
El gran debate en la medicin psicolgica (Ej., Paul Meehl-actuarial v. clinical)
Se emplean ambos
Normas
Cmo las seleccionamos?
Handbook of Normative Data for Neuropsychological Assessment, 2 nd Ed., 1029
pginas!!
El promedio de una poblacin comparable en edad, educacin formal y a veces gnero. Mi
disclaimer:
He adaptado todos los procedimientos a una poblacin puertorriquea hispanoparlante
con el fin de promover una ejecucin ptima. A falta de normas locales utilizo las
que considero ms adecuadas para esta poblacin y para esta persona en
particular. En todo lo posible trato de comparar su desempeo con el de personas
de similar edad y preparacin acadmica.
Ej. de problemas normativos: Las normas australianas (Geffen y otros, 1992) para RAVLT y los
hombres de 60 a 69 aos = 36.7, 8.4 d.s.); 70+ = 32.3, 8.3 d.s. N = 10 c/u . CVLT 60-69 =
41, N = 70; 70-79 = 36, N = 65.
Interrogante sobre las normas del SBNT, no de la BNT.
Lms curva distribucin normal, curvas Russell

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Muchas destrezas neuropsicolgicas no siguen la curva de distribucin normal (Ej., Rastreo

B, hasta z 13 con pacientes con dao cerebral). Pocas personas en la poblacin general
se desempean anormalmente, porque la gran mayora son neurolgicamente normales.
Russell: medir el desempeo de anormales con normales de ancla: reference scale.
Maligned by Lezak, Mitrushina, etc.
Hay lmites prximos a lo normal (distribucin limitada) para ciertas destrezas sencillas:
rapidez de procesamiento y capacidad de retencin a corto plazo. Las destrezas ms
complejas se aproximan a la distribucin normal (Ej., Categoras).
Destrezas Tpicas en la Edad Adulta: Afectadas por socializacin
Lenguaje (MMSE: nombrar)
Orientacin (MMSE: fecha, da, mes, ao, ubicacin espacial)
Ciertas destrezas motoras y perceptomotoras (Ej., dibujo de figura humana; ausencia de
perseveraciones)
Discrimen perceptual bsico (Ej., colores, patrones, formas; discrimen tctil)
Las normas poblacionales generales slo son aplicables si la capacidad que se mide est
dentro del repertorio de todos los adultos intactos y no vara grandemente con edad,
preparacin acadmica, gnero o habilidad mental general.
El concepto de dficits patognomnicos: indicios altamente sugestivos de
neuropatologa: desorientacin, sntomas afsicos (Winston Churchill-video),
perseveraciones, dficits sensoriomotores, ciertos dficits de destrezas
espaciales o construccin, etc. Olvido de informacin bien aprendida (Ej., Iris
Murdoch)
Al examinarse pacientes que desarrollan dficits en la adultez slo se pueden identificar las
prdidas al comparar el funcionamiento presente con el funcionamiento previo.
El primer paso para determinar dficits cognitivos en adultos es establecer o calcular-cuando
la informacin directa no esta disponible-la capacidad premrbida de la persona para
todas las funciones y habilidades medidas. Esto es fcil para las habilidades tpicas de la
especie. Si se trata de una funcin que tiene una distribucin normal o aproximada se
requiere una comparacin individualizada.
La importancia de evaluaciones repetidas para aclarar estabilidad, deterioro o mejora.
La Medicin de Dficits
Medicin Directa
Habilidades tpicas de la especie
Discrepancia entre la ejecucin de la persona y lo esperado (Ej., comparable con nios).
Comparacin con logros en exmenes administrados cuando la persona estaba ms
saludable.
Medicin Indirecta-La ms comn
Depende de datos histricos y observaciones disponibles. La propensidad es a presumir una
capacidad premrbida ms baja. Ej. pacientes con 8vo. grado
Estrategias de Medicin Indirecta

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Medidas de habilidades verbales y de conocimiento. Son ms resistentes al deterioro que

otras funciones mentales. Ej., Escala de Shipley Institute of Living"-vocabulario v.
abstraccin verbal.
Tasas de deterioro de Wechsler-Hold v. Not Hold. Problema: Tests supposed to hold don't
hold (Larrabee, Largen and Levin, 1985). Tests not supposed to hold, do (Sweeney et al.,
1989).
Patrones en el WAIS-III para distintas condiciones neuropatolgicas (Manual Tcnico).

Pruebas de Vocabulario: E.W. Russell (1972). Prueba de vocabulario de Wechsler es ms

difcil para pacientes que demuestran dao cerebral al pedrsele definiciones,
especialmente para pacientes con lesiones en el hemisferio izquierdo (afasias
frontotemporales).
Las pruebas de vocabulario no proveen por s solas un buen clculo de capacidad intelectual,
excepto en personas que tienen destrezas verbales superiores (Jarvis, 1960?).
Pruebas de Lectura (pronunciacin):
National Adult Reading Scale (NART). Correlaciona con FSIQ entre .72 y .77
Puede hacer clculo inferior a la capacidad premrbida de pacientes con demencia.
Desarrollo de North American Adult Reading Test (NAART o NART-R) (Blair & Spreen, 1989).
Para canadienses y estadounidenses
Sobreestima a personas de IQ bajo y subestima a los de IQ alto. Correlaciones mas bajas para
surafricanos de habla inglesa.
Buenas correlaciones con poblacin de edad avanzada (75 aos en adelante)
Prediccin a base de Frmulas con la Escala Wechsler (muy criticada)
Prediccin a base de frmulas demogrficas- edad, gnero, raza, preparacin
acadmica y ocupacin. Clasificaciones de R.S. Wilson y Barona.
Clasifican errneamente a ms de la mitad de los examinados. Ejecutan al azar (Sweet et al.,
1990)
Ojo!! Stebbins & R.S. Wilson las defienden. Apoyadas por estudios de validez.
Pero el grado de varianza que predicen es muy bajo. Ej. 47, 38 y 43% de
varianza para VIQ, PIQ y FSIQ en WAIS-R (Barona & Chastain, 1986).
Combinacin entre NART y frmulas demogrficas (NDE) mejora prediccin. Los datos
demogrficos deben predecir el NART. Si es ms bajo de lo predicho, no debe incluirse en
el clculo.
Russell & Starkey (1993, 2001). Clculo de IQ premrbido a base de preparacin
acadmica. Me gusta. Y muchas veces le calculo IQ premrbido ms alto que
prep acadmica. Manley-depende de la escuela (literacy).
Prueba de Acentuacin
El Mtodo de Mejor Desempeo (Lezak, 1995)

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Take it with a grain of salt

La mejor ejecucin en
Exmenes recin administrados
Comportamiento observable
Logros premrbidos
Premisa 1: A base de condiciones normales de desarrollo fsico y mental hay un nivel de
desempeo que representa ptimamente las habilidades mentales generales de la
persona (p. 106).

El nivel de desempeo de la mayora de las personas normales en la mayor parte de las

pruebas de funcionamiento cognitivo probablemente provee un clculo razonable de su
nivel de desempeo en todo tipo de tarea cognitiva.
Estas premisas permiten al examinador a calcular la habilidad premrbida general de los
pacientes a base de uno o ms resultados de pruebas recientes. A la vez se toman en
consideracin otros indicios, tales como logros acadmicos o profesionales o evidencia de
una destreza altamente desarrollada.

No se trata de negar diferencias intraindividuales en niveles de capacidad a base de gnero,

preferencia manual, talentos y deficiencias genticas. Se acepta que hay muchas
excepciones a la premisa. Las excepciones confirman la regla.
Premisa 2: Cuando se encuentran discrepancias marcadas entre los niveles a los cuales se
desempean distintas funciones o destrezas cognitivas, stas probablemente se deban a
enfermedad, anormalidades de desarrollo, deprivacin cultural, trastorno emocional u
alguna otra condicin que interfiere con la plena expresin del potencial cognitivo.
Ojo! Variaciones en muestras de normales sugieren que pudiera ser una inferencia falsa.
Brooks y colegas, 2009-ms puntuaciones anormalmente bajas en personas de baja
preparacin acadmica y baja capacidad intelectual
Ej. McDermott et al., 1989. Discrepancias entre puntuaciones en WAIS-R en la poblacin
normativa. 6 puntos entre subpruebas 8.2% de la muestra.
Premisa 3: No se puede funcionar a un grado ms alto que el permitido por la capacidad
biolgica. El potencial cognitivo o se realiza a plenitud o se reduce por influencias
externas.

Para personas con menoscabo cognitivo las destrezas menos reducidas son las mejores
representantes conductuales del potencial cognitivo original (Jastak, 1949).
Muy pocas personas, si acaso alguna, funciona a su mximo potencial. An los
desempeos ms altos probablemente no indican el potencial.
La capacidad para ejecutar una tarea es por lo menos tan alta como el grado desempeo
de desempeo en esa tarea (Ej. de menoscabo: fallas en niveles ms bajos de
informacin, y xito en niveles ms altos).
El grado de capacidad premrbida puede reconstruirse o calcularse a base de
distintas clases de observaciones conductuales o datos histricos.
-impresin durante la entrevista, informacin de familiares y allegados, puntuaciones
en pruebas, logros acadmicos u ocupacionales, promedio acadmico, productos
intelectuales (escritos, arte, artesanas, inventos).

Una vez se determina un punto de comparacin se procede a comparar todas las

puntuaciones obtenidas en los exmenes contra ese punto. Cualquier desviacin

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estadsticamente significativa (Ej., ejecucin normal en persona de capacidad premrbida

superior) representa un dficit cognitivo. Si se puede detectar un patrn de dficits
ste puede compararse con patrones asociados a condiciones neurolgicas o
psicolgicas
Este mtodo puede usarse tambin para evaluar el funcionamiento cognitivo de personas con
discapacidades psiquitricas, con deprivacin educativa o cultural, o con nios. No slo
ayuda al diagnstico sino tambin a la rehabilitacin educativa y vocacional.