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Professor Livre Docente em Pediatria e Professor Associado do Departamento de Pediatria, Disciplina de Pediatria Preventiva e Social, Faculdade de
Medicina da Universidade de So Paulo - USP
O princpio da autonomia
Apesar do princpio do respeito ao paciente estar sendo incorporado no campo da prtica mdica j h alguns
sculos, e a discusso dos aspectos a ele vinculados ter sido reavivada mais recentemente no mbito da Biotica,
possvel considerar que a sua origem remonta a aproximadamente 2500 anos, na expresso primum non nocere,
atribuda a Hipcrates.
Afirmar, como o fez Hipcrates, que em primeiro lugar necessrio non nocere ao paciente, antes at de se
pensar em "qualquer benefcio que se possa fazer a, ou por ele", atribuir ao respeito pelo ser humano a prioridade
maior. Portanto, esta frase j era uma afirmativa que refletia a importncia atribuda necessidade de se respeitar
a autonomia do ser humano. De fato, como possvel falar em respeito ao ser humano se, na verdade, a ele se
quiser impor uma deciso (de outro ser humano) que, mesmo tendo como objetivo benefici-lo, estaria indo contra o
seu discernimento?
Muitos estudiosos que se dedicam Biotica entendem o respeito ao ser humano como o princpio mximo, do qual
devem emanar os princpios ticos de tudo e de todos que com este ser lidam, como o caso da Medicina. Fica
implcito, assim, que o respeito autonomia do indivduo um dos pontos bsicos em que necessariamente se deve
fundamentar toda relao entre seres humanos.
Longe de configurar uma situao de anarquia, isto representa, no dizer de Segre (1), a anomia tica, ou seja, a
ausncia de regras pessoais rgidas e preestabelecidas, o que d ao indivduo a possibilidade de questionar
qualquer norma previamente existente.
Partindo destas premissas, fica evidente que na relao entre seres humanos s deveria deixar de existir o respeito
autonomia quando houvesse uma certeza, muito bem fundamentada, de que um dos elementos desta relao
estivesse completamente incapacitado de decidir de acordo com seu livre arbtrio: por no ter a capacidade de
receber as informaes necessrias para exerc-lo, por no conseguir compreend-las corretamente, por no ter
como avali-las e ou por estar, por algum motivo, impedido de decidir.
O princpio da autonomia em face da criana e do adolescente
Conceitualmente, a anlise do respeito autonomia de uma criana ou de um adolescente s tem sentido se for
conduzida a partir do conhecimento da evoluo de suas competncias nas diferentes idades. de conhecimento
de todos que a criana nasce totalmente dependente de cuidados alheios e que passa por um processo de
desenvolvimento progressivo que a leva a alcanar a completa independncia na maturidade, o que, nas sociedades
modernas, se situa por volta dos vinte anos de idade.
Entretanto, para que este processo de anlise de sua autonomia transcorra de maneira isenta, fundamentalmente
centrado nas peculiaridades do desenvolvimento do ser humano, o primeiro ponto a ser considerado a
necessidade de abdicar de alguns conceitos preestabelecidos, como o caso da atitude paternalista e, segundo
Bartholom (2), romntica, que induz certeza de que, sendo a criana e o adolescente dois seres incapazes, e
portanto indefesos, todos os adultos faro tudo e o tempo todo visando aos seus benefcios.
Se de fato isto fosse a regra absoluta no haveria necessidade de leis especficas para tutelar os direitos e os
interesses dos menores e, ainda mais, de se criar estatutos que garantam o respeito ao ser em desenvolvimento
contra eventuais excessos de ptrio poder ou, at, de tutela, em situaes que, muitas vezes, so complicadas
inclusive pela existncia de algum senso de propriedade que os responsveis ou tutores adquirem em relao ao
menor.
Ainda segundo Bartholom (2), preciso lembrar que o fato de algo ser eventual no significa que seja muito raro,
como, ao contrrio, especificamente o caso dos conflitos existentes entre pais e filhos que, no entanto, em
condies adequadas, podem acabar, pela vivncia da prpria relao, contribuindo para o amadurecimento dos
indivduos neles envolvidos.
O segundo ponto a considerar neste percurso, em geral decorrente do primeiro, a prpria legislao que, mesmo
tendo o melhor dos intuitos, praticamente nivela todos os menores a uma mesma condio: a de incapacidade,
criando a necessidade de se ter figuras aptas a decidir e responder por eles, como se estas figuras fossem sempre
e inevitavelmente imbudas das melhores intenes em relao criana e ao adolescente.
No entender de Kopelman (3), para que toda esta legislao fosse realmente vlida seria necessrio definir melhor,
de maneira bem precisa, o que se entende por um padro mnimo de benefcio ou o que "o melhor" para os
interesses da criana ou do adolescente, de modo que a definio no fique em aberto para a interpretao de
quem detm o poder de decidir em nome deles. Alm disso, estas definies deveriam estar em constante reviso,
para que no acabem sendo ultrapassadas, frente evoluo histrico-social dos fatos que geraram a necessidade
de sua criao.
Superados estes dois pontos, que apesar de potencialmente limitantes do processo de discusso da autonomia da
criana e do adolescente no podem ser simplesmente ignorados, como se no existissem, chega-se ao terceiro e
mais importante: a interpretao do conceito de autonomia luz do momento de desenvolvimento em que uma
determinada criana ou adolescente se encontra.
Nesse sentido, diversas caractersticas do desenvolvimento devem ser levadas em considerao:
1. Trata-se de um processo que evolui continua-mente medida que habilidades se aperfeioam, novas
capacidades so adquiridas, novas vivncias so acumuladas e integradas e, portanto, passvel de rpidas e
extremas mudanas no tempo;
2. A aquisio das competncias progressiva, no se d saltos, como se se tratasse de compartimentos
estanques, e segue sempre uma ordem preestabelecida, sendo, portanto, razoavelmente previsvel;
3. Os tempos e o ritmo em que o desenvolvimento se processa so muito individualizados, fazendo com que
dois indivduos de uma mesma idade possam estar em momentos diferentes de desenvolvimento;
4. No caso especfico da inteligncia, o desenvolvimento extremamente influencivel por fatores extrnsecos
ao indivduo: as experin-cias, os estmulos, o ambiente, a educao, a cultura, etc., o que tambm acaba
por reforar sua evoluo extremamente individualizada.
Segundo Piaget (4), a capacidade de operar o pensamento concreto estendendo-o compreenso do outro e s
possveis conseqncias de boa parte dos seus atos se aperfeioa na idade escolar, entre os 6 e os 11 anos de
vida. Este amadurecimento se completa na adolescncia, com a capacidade crescente de abstrao que a criana
desenvolve nesta fase da existncia. Como conseqncia, possvel admitir que na segunda fase da
adolescncia, em geral a partir dos 15 anos, que o indivduo atingiria as competncias necessrias para o exerccio
de sua autonomia, competncias estas que necessitariam apenas serem lapidadas ao longo das vivncias e de uma
maior experincia de vida.
Entretanto, isto no significa que a autonomia da criana e do adolescente s possa (ou deva) ser respeitada a
partir desta fase.
Compete ao pediatra e aos demais profissionais de sade, utilizando suas competncias profissionais, definir j
desde os primeiros anos de vida em que etapa a criana se encontra ao longo do seu processo evolutivo, tentando
diferenciar se se est diante de uma tomada de deciso ditada apenas pelo receio do desconhecido, por um
capricho ou vontade decorrente apenas de sua viso egocntrica, natural em determinadas idades, ou se a mesma
j o resultado de uma reflexo mais amadurecida. So estes extremos que do a entender a ampla gama de
1. Segre M. Definio de biotica e sua relao com a tica, deontologia e diceologia. In: Segre M, Cohen C,
organizadores. Biotica. So Paulo: EDUSP, 1995: 23-9
2. Bartholom WG. Informed consent, parental permission and assent in pediatric practice. Pediatrics
1995;96:981-2.
3. Kopelman LM. Children and bioethics: uses and abuses of the best-interest standard. J Med Philos
1997;22:213-7.
4. Piaget J. The origins of intelligence in children. New York: The Norton Library, 1962.
5. Harrison C, Kenny NP, Sidarous M, Rowell M. Bioethics for clinicians: involving children in medical decisions.
CMAJ 1997;156(6):825-8.
Endereo para correspondncia:
Instituto da Criana _ HCFMUSP
Av. Dr. Enas de Carvalho Aguiar, 647
05403-000 So Paulo - SP