Disfuncin erctil

DISFUNCIN ERCTIL
Definicin
Incapacidad repetida de lograr o mantener una ereccin lo suficientemente firme como para lograr una relacin sexual satisfactoria. Puede ser orgnica, psicgena o mixta.
EPIDEMIOLOGA
Prevalencia

B: 12,1% de los hombres (leve 5,2%, moderada

5%, grave 1,9%).
HCI: mayores de 14 aos 2,02%.

Pacientes/cupo

HCI: 15-20 pacientes y 3-4 casos nuevos/ao.

Perfil

HCI: hombres entre 60 y 75 aos (5-5,5%).

DIAGNSTICO
Motivo de consulta
Dificultad para lograr o mantener una ereccin.
ANAMNESIS
Cuestionario del ndice internacional de funcin erctil (IEEF)
para el diagnstico.
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Causas
Interrogar sobre la toma de frmacos (el 20% de las disfunciones erctiles [DE]): digoxina, ISRS, BZD-hipnticos, bloqueantes betaadrenrgicos, tiazidas. Tambin el alcohol o la
cocana.
Ansiedad antes y durante la relacin sexual, presentando
miedo a no tener ereccin. Conductas de evitacin. Si es de
causa psicgena, suele ser de inicio brusco y circunstancial,
puede haber erecciones nocturnas/matutinas. Si es orgnica
(el 78% de las DE), suele ser progresiva.
El tabaquismo aumenta el riesgo de DE.
La ciruga de la zona puede ser causa de DE.
Enfermedades o factores de RCV: cardiopata isqumica, AVC,
claudicacin intermitente, DM, dislipemia, HTA, insuficiencia
renal o disfuncin tiroidea.
Exploracin fsica
Causas orgnicas
Es de causa vascular el 60-80%: toma de la PA A , pulsos
arteriales.
Es de causa neurolgica el 10-20%: descartar neuropata perifrica con el tono del esfnter anal, reflejo bulbo-cavernoso C .
Inspeccin para diagnosticar causas locales.

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TRATAMIENTO

+ Cocientes de probabilidad
Cuestionario IEEF
La anamnesis con cuestionario validado tiene un gran valor
diagnstico. El IEEF, traducido y validado al espaol, es el test
ms indicado para el diagnstico en nuestro medio, que para
una puntuacin ,26 (para el IIEF de 15 preguntas) presenta
un CP+ de 8,08 y CP- de 0,031,2. Los resultados son muy similares en la versin resumida de 5 preguntas (IEEF5) que
para una puntuacin ,21 puntos (mximo 25) tiene un CP+
de 8,14 (4,98-13,31) y un CP- de 0,02 (0,01-0,03)3.
Causas de DE
La probabilidad de padecer DE aumenta significativamente
en pacientes fumadores (OR 2,5) y con el consumo de frmacos como hipnticos (OR 4,27) y antidepresivos (2,78),
por lo que estos hbitos han de conocerse en la anamnesis4.
La anamnesis tiene tambin un gran valor para el diagnstico diferencial entre las DE de causa orgnica y las de causa psicgena, de forma que la presencia de erecciones nocturnas y matutinas presenta una especificidad del 100%
para la causa psicgena, por lo que el CP+ es altsimo (infinitely high) y el CP- del 0,15.
Exploracin fsica
La exploracin fsica se dirige fundamentalmente al diagnstico de factores de riesgo y enfermedades que aumentan la probabilidad del diagnstico cuando estos no son
conocidos en el paciente: HTA (OR 1,58), enfermedad arterial perifrica (OR 2,63), enfermedad prosttica (OR 2,93)4,
pero tiene poco valor para confirmar el diagnstico con un
CP+ de 1,3 (1,03-2,3) y CP- de 0,7 (0,3-1,4).
S que resulta muy til la exploracin del reflejo bulbo-cavernoso para el diagnstico de DE por lesin neurolgica
con un CP+ entre 11 y 14 y un CP- entre 0,3 y 0,54.
El no diagnstico es una opcin?
S, si est clara la etiologa psicgena.
Exploraciones complementarias para el diagnstico
En funcin de la sospecha diagnstica ya que pueden ser causa
de DE B :
Glucemia basal (DM2).
Perfil lipdico (dislipemia)
Funcin renal (insuficiencia renal)
Tirotropina (disfuncin tiroidea).
Eco-Doppler del pene cuando se sospecha que la causa es
un traumatismo vascular susceptible de tratamiento quirrgico.
+ Cocientes de probabilidad
Anlisis de sangre
La indicacin de analtica tiene utilidad para diagnosticar posibles enfermedades o factores de riesgo desconocidos en el
paciente que aumentan la probabilidad de padecer DE: glucemia basal (DM2 con OR de 4) y perfil lipdico (dislipemia con
OR de 1,63)3.

Tratamiento no farmacolgico
Terapia psicosexual en pareja si hay componente psicgeno.
Retirada de frmacos o drogas que lo puedan provocar.
Tratamiento quirrgico si la causa es un traumatismo vascular.
Los dispositivos de vaco son un tratamiento alternativo.
Tratamiento farmacolgico
De las causas especficas (tabaco, HTA, dislipemia, insuficiencia
renal, DM, disfuncin tiroidea).
Inhibidores de la 5-fosfodiesterasa a demanda (I5FDE) 1e ,
A . Son tiles independientemente de la etiologa de la DE.
Si se est tomando dinitrato de isosorbida o nitroglicerina,
los I5FDE estn contraindicados de forma absoluta por riesgo
letal.
Apomorfina sublingual 2e .
+ Cuntos pacientes debemos tratar para conseguir qu?
I5FDE
En el conjunto de pacientes con DE por todas las causas, el
tratamiento con I5FDE (estudios principalmente con sildenafilo, vardenafilo y tadalafilo) en seguimientos de hasta
12 semanas produce una mejora significativa de la ereccin
y las relaciones sexuales medida mediante cuestionarios
(IEEF y otros), en comparacin con placebo con un NNT de
2 (2-2). Los resultados son muy similares para todos los
principios activos, sin diferencias significativas. La dosis de
sildenafilo de 50 mg fue ms eficaz que la de 25 mg y la
de 100 mg no fue significativamente ms eficaz que la de
50 mg. La dosis de 20 mg de vardenafilo fue ms eficaz que
dosis inferiores. La dosis de 20 mg de tadalafilo no fue ms
eficaz que dosis inferiores6.
Los efectos adversos leves de los I5FDE son mayores en
comparacin con placebo con un NNH de 5 (5-6). Son
transitorios y los ms habituales son cefalea, rubefaccin
facial, dispepsia y congestin nasal, sin diferencias significativas entre los distintos principios activos. Obligan a suspender el tratamiento en menos del 1% de los pacientes.
No se han encontrado mayor nmero de efectos adversos
graves como eventos cardiovasculares en comparacin con
placebo6.
Apomorfina
La apomorfina en dosis entre 2 y 5-6 mg sublingual produce una mejora significativa en la ereccin medida mediante
cuestionarios (IEEF y otros), en comparacin con placebo
con un NNT que oscila entre 6 (4-10) y 8 (5-20)7.
Los efectos adversos de la apomorfina sublingual en dosis
de 2 mg en comparacin con placebo son de carcter leve y
moderado (los ms habituales: mareos, cefaleas y nuseas)
con un NNH de 9 (5-30)8.
SEGUIMIENTO
Seguimiento
Evolutivo.
Criterios de derivacin
Si la DE es secundaria a traumatismo o procedimiento quirrgico o no hay respuesta al tratamiento.

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Pronstico
La DE afecta la calidad de vida y tiene un efecto bidireccional con
los trastornos ansioso depresivos.
La DE psicgena responde bien a la terapia combinada (psicoterapia + frmacos), el 90% de los pacientes sigue con erecciones
adecuadas 1 mes despus de haber terminado la terapia.
La reduccin del RCV mejora la disfuncin erctil leve, incluso
hasta hacerla desaparecer; pero tiene menos xito en la DE moderada o grave.
La DE por s sola aumenta la mortalidad y el riesgo de evento
cardiovascular.
PARA REFLEXIONAR UN POCO MS
Se debe hacer prevencin de la enfermedad?
Control de los factores de riesgo cardiovasculares que la pueden
provocar.
+ NNT de la medida preventiva
Cambios en los estilos de vida (programas de promocin de
actividad fsica y dieta mediterrnea) consiguen un incremento de 2,40 puntos (1,19-3,61) en el cuestionario IEEF59.
+ Qu no debemos hacerles a estos pacientes?
Aunque algunas guas la recomiendan, es controvertida la indicacin de determinacin de testosterona en sangre de la
maana por la dificultad en la interpretacin de sus resultados
y la utilidad clnica de estos, por lo que debe reservarse solo
para aquellos pacientes en los que hay sntomas asociados
que hagan sospechar que la causa es un hipogonadismo10.
No debe indicarse tratamiento con testosterona, salvo
cuando existe hipogonadismo10.
Para ms informacin
Cereceda Pecia R, Mayado Corbajo T, Colle Colle MD. Disfuncin
erctil. AMF. 2009;5(6):327-38.
Casado V, Cordn F, Garca F, Garca G, ed. Manual de exploracin fsica. Basado en la persona, en el sntoma y en la evidencia. Barcelona:
semFYC ediciones; 2012.

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