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Depresión

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DEPRESIÓN

Definición Trastorno del estado de ánimo, del humor o afectivo, con ánimo depresivo.

EPIDEMIOLOGÍA

Prevalencia

B: depresión 10,4% y distimia 2,1%. HCI: en mayores de 14 años 9,02%.

Pacientes/cupo

HCI: 134-179 con 13-18 casos nuevos/año.

Perfil

HCI: mujeres . 50 años, prevalencia del 19-20%.

DIAGNÓSTICO

Motivo de consulta

• Tristeza, desinterés, falta de energía, irritabilidad, insatisfac- ción, alteraciones del sueño y del apetito, o disminución del placer en casi todas las actividades de cada día.

• Quejas somáticas vagas o que afecten a múltiples localiza- ciones.

Pistas diagnósticas Los síntomas aparecen a diario, durante más de 2 semanas, e interfieren en la vida normal del paciente.

Anamnesis Entrevista clínica estructurada

• Síntomas: intensidad, frecuencia y duración de los síntomas, interferencia en la vida del paciente.

• Estresores psicosociales y duelos.

• Consumo de fármacos o sustancias psicoactivas.

• Enfermedades concomitantes.

• Antecedentes personales y familiares de trastornos mentales.

• Valoración del riesgo de suicidio.

• Se recomienda realizar 2 o 3 preguntas breves que se refieran al ánimo, la capacidad de disfrute y la necesidad de ayuda.

Valoración de criterios diagnósticos y de gravedad según la cla- sificación CIE-10 o DSM-IV.

Criterios diagnósticos y de gravedad de un episodio depresivo según CIE-10

A. Criterios generales para episodio depresivo

1. El episodio depresivo debe durar al menos 2 semanas.

2. El episodio no es atribuible a abuso de sustancias psicoactivas o a trastorno mental orgánico.

B. Presencia de al menos dos de los siguientes síntomas

1. Humor depresivo de un carácter claramente anormal para el sujeto, presente durante la mayor parte del día y casi todos los días, que se modifica muy poco por las circunstancias ambientales y que persiste durante al menos 2 semanas.

2. Marcada pérdida de los intereses o de la capacidad de disfrutar de actividades que anteriormente eran placenteras.

3. Falta de vitalidad o aumento de la fatigabilidad.

C. Además debe estar presente uno o más síntomas de la siguiente lista, para que la suma total sea al menos de cuatro

1. Pérdida de confianza y estimación de sí mismo y sentimientos de inferioridad.

2. Reproches hacia sí mismo desproporcionados y sentimientos de culpa excesiva e inadecuada.

3. Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio o cualquier conducta suicida.

4. Quejas o disminución de la capacidad de concentrarse y de pensar, acompañadas de falta de decisión y vacilaciones.

5. Cambios de actividad psicomotriz, con agitación o inhibición.

6. Alteraciones del sueño de cualquier tipo.

7. Cambios del apetito (disminución o aumento) con la correspondiente modificación del peso.

D. Puede haber o no síndrome somático

Clasificación según gravedad

Episodio depresivo leve: están presentes dos o tres síntomas del criterio B. La persona con un episodio leve probablemente es apta para continuar la mayoría de sus actividades.

Episodio depresivo moderado: están presentes al menos dos síntomas del criterio B y síntomas del criterio C hasta sumar un mínimo de 6 síntomas. La persona con un episodio moderado probablemente tendrá dificultades para continuar con sus actividades ordinarias.

Episodio depresivo grave: deben existir los 3 síntomas del criterio B y síntomas del criterio C con un mínimo de 8 síntomas. Las personas con este tipo de depresión presentan síntomas marcados y angustiantes, principalmente la pérdida de autoestima y los sentimientos de culpa e inutilidad. Son frecuentes las ideas y acciones suicidas y se presentan síntomas somáticos importantes. Pueden aparecer síntomas psicóticos tales como alucinaciones, delirios, retraso psicomotor o estupor grave. En este caso se denomina como episodio depresivo grave con síntomas psicóticos. Los fenómenos psicóticos como las alucinaciones o el delirio pueden ser congruentes o no con su estado de ánimo.

Tomada de: León Sanromà M. Los trastornos del estado del ánimo. AMF 2012;8(2):64-79.

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Cocientes de probabilidad

Preguntas breves sobre el estado de ánimo Cuestionario de dos preguntas, en pacientes atendidos en AP, comparado con criterios de DSM-IV o instrumentos validados con esta (si alguna de las dos preguntas tiene una respuesta afirmativa):

CP+ de 4,36 y CP- de 0,05. Si es positiva alguna de las pre- guntas, se propone otra tercera. Cuestionario de las tres pre- guntas: CP+ de 8,73 y CP- de 0,11.

¿El no diagnóstico es una opción? Es importante diferenciar la depresión de otros malestares muy frecuentes, como los trastornos adaptativos y otras experiencias humanas normales pero dolorosas, como la tristeza o el duelo.

Exploraciones complementarias para el diagnóstico diferencial En caso de sospecha de enfermedad orgánica subyacente:

• Análisis con hemograma, glucemia, iones, función renal y he- pática, tirotropina, serología treponémica y VIH, ácido fólico y vitamina B 12 .

• Estudio de imagen cerebral.

TRATAMIENTO

¿Es el no tratamiento una opción? No se deben tratar con fármacos los duelos ni trastornos adap- tativos. En la fase inicial del trastorno depresivo leve no se reco- mienda tratamiento farmacológico.

Tratamiento no farmacológico Trastorno depresivo subclínico o del trastorno depresivo ma - yor leve-moderado

• Intervenciones psicosociales de baja intensidad, como la au- toayuda guiada individual basada en los principios de la tera- pia cognitivo conductual (TCC), libros de autoayuda (biblio- terapia), TCC informatizada, programas de actividad física, grupos de autoayuda y psicoeducativos B .

física, grupos de autoayuda y psicoeducativos B . • En segundo plano quedan el counselling y

• En segundo plano quedan el counselling y psicoterapia psico- dinámica breve.

Tratamiento farmacológico Depresión moderada o grave. Fármacos antidepresivos:

• ISRS 1e , A : fluoxetina (20-80 mg/día), paroxetina (10-40 mg/día). Esperar respuesta a las 3-4 semanas y mantener al menos 6 meses tras la remisión y 12 meses si hay episodios previos o síntomas residuales.

• Antidepresivos tricíclicos: nortriptilina (75-100 mg/día) 2e .

tricíclicos: nortriptilina (75-100 mg/día) 2e . + ¿Cuántos pacientes debemos tratar para conseguir
tricíclicos: nortriptilina (75-100 mg/día) 2e . + ¿Cuántos pacientes debemos tratar para conseguir
tricíclicos: nortriptilina (75-100 mg/día) 2e . + ¿Cuántos pacientes debemos tratar para conseguir
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¿Cuántos pacientes debemos tratar para conseguir qué?

Intervenciones psicosociales de baja intensidad Comparado con placebo, el efecto de la psicoterapia para ob- tener una mejoría, de acuerdo con la escala de Hamilton, en pacientes diagnosticados de depresión, es 1 :

• Para todas las terapias (10 ECA) NNT de 7,14 (de 5,0 a 12,82).

• Para la TCC (5 estudios) NNT de 5,43 (de 3,62 a 11,11).

ISRS Comparado con placebo, obtener una mejoría con el trata- miento durante 6-8 semanas, tiene un NNT de 7 (de 7 a 8) y un NNH de 27 (de 20 a 90) para abandonar el tratamiento por efectos adversos 2 .

SEGUIMIENTO

Seguimiento

La periodicidad de las citas dependerá de la evolución, pero debe ser frecuente, especialmente en las primeras semanas (semanal

o quincenal) según la gravedad del caso, hasta conseguir la re-

misión, y continuar con citas cada 4-6 semanas a partir de ese momento hasta el final del tratamiento.

Criterios de derivación Interconsulta PSQ normal

• En aquellos casos en que esté recomendada una intervención psicoterapéutica que no pueda ser proporcionada por el equi- po de AP como la intervención psicológica de alta intensidad, ya sea TCC o terapia interpersonal. Recomendadas en tras- torno depresivo mayor moderado o grave.

• En caso de que fracasen 2 tratamientos farmacológicos.

Visita preferente : trastorno bipolar, trastorno depresivo mayor resistente al tratamiento, o síntomas psicóticos. Visita urgente : riesgo moderado-alto de suicidio, trastornos depresivos mayores graves o trastorno bipolar, en los que la gra- vedad del caso o las características de su entorno familiar no hagan recomendable esperar una visita concertada.

Pronóstico El 10% de las depresiones subclínicas evolucionan a depresión persistente. Alrededor de un 62% de los pacientes con depre- sión moderada/grave mejoran tras 6-12 semanas de tratamien- to con ISRS y un 46% alcanzan la remisión. El riesgo de recu- rrencia es mayor del 50% después de un primer episodio de depresión, del 70% después del segundo episodio y del 90% después de un tercer episodio. El riesgo de suicidio se re- laciona con el grado de depresión y supera el 8% en depresión mayor.

PARA REFLEXIONAR UN POCO MÁS

¿Se debe hacer prevención de la enfermedad? Prevención de recaídas y recurrencias:

• Alargar la duración del tratamiento de 1 a 5 años, valorando el riesgo de recurrencia, la gravedad de los episodios depresivos previos y las preferencias de la persona a tratar B .

previos y las preferencias de la persona a tratar B . • TCC individual para las

• TCC individual para las personas que han sufrido una recaída a pesar de la medicación antidepresiva y para las personas con síntomas residuales pese al tratamiento A .

con síntomas residuales pese al tratamiento A . • Terapia cognitiva basada en la atención plena

• Terapia cognitiva basada en la atención plena (mindful- ness-based) para las personas que actualmente están bien, pero han experimentado tres o más episodios previos de tras- torno depresivo mayor (riesgo de recurrencia).

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NNT de la medida preventiva

Tratamiento antidepresivo Mantener el tratamiento antidepresivo 3 durante 4-6 meses, comparado con placebo en los pacientes que mejoran con el tratamiento antidepresivo a los 2 meses, evita una recaída a los 12 meses con un NNT de 7 (de 5 a 8) y de los 18 a los 36 meses con un NNT de 3 (de 3 a 4).

Mindfulness-based Mindfulness-based 4 , en pacientes tratados con antidepresi- vos por depresión y que presentan remisión comparado con placebo, evita una recidiva a los 18 meses, con NNT de 4 (de -1000 a 2).

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TCC Pacientes en los que se continúa la TCC comparado con los que no se continúa, NNT de 4,7 para evitar una recidiva desde la semana 35 a la 52 5 .

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¿Qué no debemos hacerles a estos pacientes?

• No debemos indicar antidepresivos en pacientes con sínto- mas depresivos leves o moderados 6 .

• No debemos indicar paroxetina ni venlafaxina en depresio- nes en adolescentes y adultos jóvenes 6 .

Para más información

• León Sanromà M. Depresión. AMF. 2006;2(10):549-58.

• León Sanromà M. Los trastornos del estado de ánimo. AMF. 2012;8

(2):64-79.

• Ortiz Lobo A, Sobrado de Vicente-Tutor AM. Las terapias no farma- cológicas en los trastornos del ánimo. AMF. 2014;10(1):44-6.

• Espinás J, Vilaseca J. coord. Guía terapéutica en Atención Primaria. 5. a ed. Barcelona: semFYC; 2013.

• Casado V, Cordón F, García G, ed. Manual de exploración física. Basa- do en la persona, en el síntoma y en la evidencia. Barcelona: semFYC;

2012.

Referencias bibliográficas

1. Cuijpers P, Turner EH, Mohr DC, Hofmann SG, Andersson G, Ber - king M, Coyne J. Comparison of psychotherapies for adult depres- sion to pill placebo control groups: a meta-analysis. Psychol Med. 2014 Mar;44(4):685-95.

2. Arroll B, Elley CR, Fishman T, Goodyear-Smith FA, Kenealy T, Blas- hki G, et al. Antidepressants versus placebo for depression in pri- mary care.Cochrane Database Syst Rev. 2009;(3):CD007954.

3. Geddes JG, Carney SM, Davies C, Furukawa TA, Kupfer DJ, Frank E, Goodwin GM. Relapse prevention with antidepressant drug treat- ment in depressive disorders: a systematic review. Lancet 2003;

361:653-61.

4. Segal ZV, Bieling P, Young T, MacQueen G, Cooke R, Martin L, et al. Antidepressant monotherapy vs sequential pharmacotherapy and mindfulness-based cognitive therapy, or placebo, for relapse pro- phylaxis in recurrent depression. Arch Gen Psychiatry. 2010 Dec;

67(12):1256-64.

5. Vittengl JR, Clark LA, Dunn TW, Jarrett RB. Reducing relapse and recurrence in unipolar depression: a comparative meta-analysis of cognitive-behavioral therapy’s effects. J Consult Clin Psychol. 2007

Jun;75(3):475-88.

6. Depression in adults: The treatment and management of depres- sion in adults. NICE guidelines CG90. Octubre 2009.