Demencia

DEMENCIA
Definicin
Deterioro cognitivo, con cambios respecto a niveles previos, con
limitacin en las actividades sociolaborales o familiares.
EPIDEMIOLOGA
Prevalencia

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B: prevalencia: 5,4% en mayores de 65 aos y

10% en mayores de 70 aos. La enfermedad de
Alzheimer (EA) es la demencia ms frecuente,
seguida de la vascular (DV).

HCI: 7,24% en mayores de 70 aos y 4,22% en

mayores de 60 aos.
Pacientes/cupo

HCI: 17-23 pacientes con 3-4 casos nuevos/ao.

Perfil

HCI: pico de prevalencia 21,3% en mujeres

mayores de 90 aos (hombres 13,1%).

DIAGNSTICO
Motivo de consulta
Alteracin en la memoria, especialmente con la reciente, o en los
denominados sntomas conductuales y psicolgicos en la de-

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mencia (SCPD: deambulacin errtica, agitacin, quejas, desinhibicin, trastornos del sueo o alimentacin), expresados por
el paciente o un familiar.

El no diagnstico es una opcin?

Segn el estado funcional del paciente, puede no ser necesario
determinar el tipo de demencia.

Pistas diagnsticas
Sntomas de alerta: dficits cognitivos como prdida de memoria, desorientacin o alteracin del razonamiento, cambios de
humor, de personalidad, etc.

Exploraciones complementarias para el diagnstico

Neuroimagen (RM o TC)
Para localizacin de la atrofia en demencias degenerativas o
detectar enfermedad cerebrovascular B .

Anamnesis
Requiere valoracin sistemtica para confirmar el diagnstico B . Se debe evaluar:
Forma de aparicin y evolucin.
Dficits cognitivos mediante test B como el Mini-Mental
State Examination (MMSE) normalizado (Mini-Examen Cognoscitivo- MEC) A o Mini-Cog.
Actividades diarias y funcionalidad: test de Lawton y Brody en
las primeras fases, Barthel en moderadas.
Sntomas conductuales.
Antecedentes laborales, txicos, traumatismos craneales,
comorbilidades (retraso mental, factores de riesgo cardiovasculares).
Educacin.
Antecedentes familiares de demencia.
Corroborar por separado con un familiar cercano A , evaluando
el apoyo familiar y el entorno social.
Se debe descartar:
El deterioro cognitivo leve: solo alteracin de la memoria.
Estrs o ansiedad: pueden acompaar quejas de memoria.
La depresin: quejas de memoria, prdida de la funcionalidad,
simulando demencia o coexistiendo.
El sndrome confusional agudo (SCA) por causas precipitantes es una emergencia mdica. Puede ser la forma inicial de
una demencia.
Exploracin fsica
Descartar un SCA (deshidratacin, fiebre). Valorar parkinsonismos (Parkinson, cuerpos de Lewy) o signos focales de DV.

+ Cocientes de probabilidad
Sntomas referidos por familiar cercano
Si la queja subjetiva de prdida de memoria es referida por un
informador que vive con el paciente, se asocia a una mayor
probabilidad de deterioro cognitivo, CP+ 6,5 (4,4-9,6)1.
Los test para la valoracin
En poblacin mayor de 65 aos atendida en AP por deterioro
cognitivo subjetivo, una puntuacin inferior a 23-24 (segn
nivel educativo) en el MEC-30 tiene un CP+ 3,61 y CP-0,14
para que el paciente cumpla criterios diagnsticos DSM de
demencia. Estos resultados son equiparables a los del MMSE30 segn los autores originales (CP+ 4,83, 4,3-37; CP- 0,16,
0,04-0,23). Hay que tener en cuenta que existe una mayor
variabilidad en los grupos de mayor edad (. de 80 aos) y en
los de nivel de escolarizacin inferior2,3.
Una puntuacin 2 en el Mini-Cog tiene un CP+ de 7 y CP0,27 para detectar deterioro cognitivo, con escaso sesgo educativo o de lenguaje.
Un estudio en AP compar Mini-Cog y MMSE: Mini-Cog tuvo
mejores CP y fue ms rpido de aplicar1.

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+ Cocientes de probabilidad
Una RS de 2012 analiz la sensibilidad y especificidad de las
tcnicas de neuroimagen (TC y RM) para detectar cambios
cerebrovasculares en pacientes con demencia (DV, EA o mixta). El hallazgo ms especfico fueron las reas de isquemia.
La TC tuvo un CP+ de 1,57 y CP- 0,52, mientras que la RM
tuvo un CP+ de 1,28 y CP- 0,19. Concluyen que no hay suficiente evidencia para sugerir que la RM sea superior a la TC a
este respecto4.
Exploraciones complementarias para el diagnstico
diferencial
Anlisis de sangre para descartar encefalopatas metablicas
crnicas B , hipotiroidismo B , dficit de vitamina B12 B .
TRATAMIENTO
Es el no tratamiento una opcin?
Consensuar la necesidad de tratamiento con el paciente y los
familiares, informando de las expectativas reales y los efectos
adversos.
Tratamiento no farmacolgico
Programas de estimulacin cognitiva, en EA leve o moderada,
para mantener la funcin cognitiva, la funcionalidad y la calidad
de vida B , ajustndolos a las posibilidades y contexto del enfermo.
En el manejo de SCPD, iniciar con terapia no farmacolgica.
Normas generales: contacto visual; tono adecuado de voz; rutina de ejercicio, comida y bao; facilitar orientacin temporal
y entorno seguro C .
Agitacin o agresin, reducir factores que las generan, potenciando los que alivian. Intervenciones conductuales y de terapia ocupacional la reducen, mejorando el bienestar de los cuidadores B .
Alteraciones del sueo: rutinas, actividad fsica y mental, limitar sueo diurno, evitar cafena, diurticos y lquidos nocturnos C .
Depresin: actividades de recreo B .
Las intervenciones sobre actividades de la vida diaria mejoran
la funcionalidad y la sobrecarga del cuidador a medio plazo B .
Las intervenciones de apoyo al cuidador retrasan la institucionalizacin A .
Los recursos sociales y el apoyo educativo y emocional al cuidador disminuyen su ansiedad y sobrecarga A .
Tratamiento farmacolgico
No existe tratamiento que cure la EA ni prevenga la evolucin,
solo hay tratamiento sintomtico:
Leve o moderada: inhibidores enzima acetilcolinesterasa
(IACE): donepezilo, rivastigmina y galantamina (v. apartado + ).

Moderada-grave: antagonista no competitivo de los recepto-

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res N-metil-D-aspartato (memantina) A . Coste/beneficio

incierto. La asociacin con IACE no est clara. No existen evidencias sobre la duracin del tratamiento. Mantenerlo si hay
mejora o enlentecimiento de la progresin C evaluando a las
18 semanas y luego semestralmente con MMSE.
En los casos de Parkinson, administrar donepezilo o rivastigmina B , y en DV, IACE B , aunque sin indicacin.
Tratamiento de los SCPD:
Depresin, ansiedad: sertralina B , citalopram. Si se observa
inhibicin, administrar fluoxetina.
Insomnio: en medidas no farmacolgicas insuficientes, no
est claro qu hipntico o sedante es til.
Delirios, alucinaciones: risperidona A , donepezilo B . En
cuerpos de Lewy, rivastigmina B .
Agitacin y agresividad: en EA, dar memantina B , risperidona B , nico neurolptico con indicacin.
Los neurolpticos pueden aumentar la mortalidad y los AVC,
provocar extrapiramidalismos e incrementar la somnolencia y
los dficits cognitivos.
+ Cuntos pacientes debemos tratar para conseguir qu?
SCPD
Psicosis y agitacin
Una RS en 2011 sobre el uso de antidepresivos en el manejo
de los sntomas neuropsiquitricos en pacientes con demencia encontr algn beneficio con citalopram y sertralina en
comparacin con placebo, y no se encontraron diferencias estadsticamente significativas en cuanto a psicosis o agitacin
cuando se compararon con haloperidol. Los datos disponibles
no permitieron calcular el NNT5.
Insomnio
Una RS de 2014 no encontr estudios de calidad sobre muchos frmacos ampliamente prescritos para el insomnio en la
demencia, incluyendo BZD y otros hipnticos. Los datos disponibles no permitieron calcular el NNT6.
Programas de estimulacin cognitiva
En pacientes con demencia leve-moderada, se observ un
enlentecimiento del deterioro cognitivo de 2-4 puntos/ao
en MMSE-30 (clnicamente significativa si 4 puntos) en
el seguimiento a 2 aos. Se calcula que hay que realizar estimulacin cognitiva a entre 6 y 14 sujetos para que uno
tenga una mejora clnicamente significativa. Se describe
tambin una discreta mejora en los test de evaluacin de la
interaccin social, la comunicacin y la calidad de vida, sin
poder precisar si el efecto es clnicamente significativo y si
se mantiene tras el tratamiento. No se encontraron efectos
beneficiosos ni perjudiciales para los cuidadores7.
En pacientes con demencia leve (DV o EA) y sus cuidadores, no se encontr un resultado favorable, aunque podra
deberse a la heterogeneidad de los trabajos y de los mtodos de medicin de resultados, ms que a una falta de efecto real de las intervenciones8.
IACE
En pacientes con deterioro cognitivo leve (RS 2012;
n=5.149) no se encontraron diferencias en cuanto a progresin a demencia al cabo de 1, 2 y 3 aos de tratamiento (vs
placebo). Una RS posterior (2013) tampoco hall diferencias clnicamente significativas en la valoracin cognitiva a
los 6 meses de tratamiento. Los datos disponibles no permitieron calcular el NNT, pero se calcula que hay que tratar

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a 19 personas (NNH 13,0-29,5) durante 6 meses para que

una presente un efecto adverso, y en dos ECA se encontr
sobremortalidad en los tratados con galantamina (NNH
85,5) 9,10.
En demencia (DV, EA o mixta) leve a moderada (RS 2013;
n=19.384), solo la comparacin rivastigmina vs placebo
obtuvo diferencias en la valoracin cognitiva (-4,48 a -1,65
puntos) en el lmite de la significacin clnica (4 puntos) a
los 6 meses de tratamiento. No se pudo calcular el NNT con
los datos disponibles10.
En EA (leve, moderada o grave), las diferencias a los 6 meses de tratamiento (vs placebo) no fueron clnicamente significativas y no se encontraron diferencias entre los frmacos. No se pudo calcular el NNT con los datos disponibles,
pero se calcula que hay que tratar a 7 personas con IACE
durante 6 meses para que una presente un efecto adverso
(NNH 6,7 de 5,7-8,1), o bien tratar a 10 para que una abandone el tratamiento por dicha causa (NNH 10,1 de 7,5-115).
La administracin de donepecilo se asoci a menos reacciones adversas en los primeros 3 meses y menos abandonos
en los primeros 2 aos11.
En una RS del 2006 y que actualiza a otras previas sobre los
efectos de tratamiento con galantamina en deterioro cognitivo leve y EA, solo con las dosis ms altas (32 mg/da) se
detectaron diferencias en los test cognitivos a los 3 y 6 meses de tratamiento que alcanzaron (marginalmente) la significacin clnica. Los datos disponibles no permitieron
calcular el NNT. El riesgo de presentar efectos adversos fue
dosis-dependiente (en conjunto, NNH 20) y las dosis ms
altas fueron peor toleradas12.
Memantina
Segn una RS de 2006, en EA moderada-grave, la administracin de memantina 20 mg/da se asocia con pequeas diferencias (cognicin, conducta, ABVD, impresin clnica de cambio) a los 6 meses de tratamiento, aunque solo
los cambios en la valoracin cognitiva se aproximan a la
significacin clnica. Los datos disponibles no permitieron
calcular los NNT para conseguir una mejora clnicamente
significativa.
En las formas leves-moderadas (EA, DV o mixta), las diferencias fueron menores, sin significacin clnica.
Por otro lado, se describe una probabilidad levemente menor de experimentar agitacin en los tratados con memantina vs placebo (7,7% vs 9,3%, NNT 61,1, entre 28,9 e infinito), ms evidente en EA moderada-grave (12% frente a
los tratados con 18%, NNT 16,2 de 9,5-54,5). Sin diferencias significativas respecto a placebo para la aparicin de
otros efectos adversos, concluyendo que la memantina se
tolera bien13.
Estos hallazgos son matizados por una RS y un ECA de
2013, con una mayor aparicin de efectos adversos, destacando la confusin (NNH 13,8-21,9), las cadas (NNH 12,922,0) y la diarrea (NNH 91)14,15.

SEGUIMIENTO
Seguimiento
Semestralmente, ms frecuente al inicio. Ver la evolucin y
efectividad del tratamiento mediante los test. Importante anticiparse a sntomas y complicaciones en cada fase de la demencia
y abordarlos.
Valoracin de la necesidad de cuidados mdicos y de enfermera.

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Criterios de derivacin
URG ante sospecha de SCA.
Para etiquetar los subtipos de demencia si es necesario.
Terapia no disponible en AP.
Imposibilidad de manejo de sntomas conductuales.
Informar sobre recursos asistenciales disponibles.
Pronstico
La mayora de las personas con deterioro cognitivo leve no progresan a la demencia, incluso despus de 10 aos de seguimiento.
Pacientes con demencia suelen tardar ms de 1 ao en consultar
y otro ao en ser diagnosticados. Habitualmente son cuadros
progresivos e irreversibles que conducen a la dependencia total y
la muerte. Evolucionan ms rpidamente las demencias degenerativas de aparicin temprana y tienen peor pronstico vital si
hay trastornos motores, apata, alucinaciones, sexo masculino,
edad . 85 aos, comorbilidad cardiovascular y DM.
La supervivencia media es de 5-8 aos. En un estudio ingls, el
riesgo de muerte al ao del diagnstico fue 3,7 veces mayor
que en la poblacin general (mortalidad del 15% en pacientes de
60-69 aos y 25% en aquellos de 80-89 aos).
Las principales causas de muerte en estadios avanzados son
procesos infecciosos y desnutricin.
PARA REFLEXIONAR UN POCO MS
Se debe hacer prevencin de la enfermedad?
No est recomendado el cribado de demencia en poblacin general, aunque es aconsejable el diagnstico en fases iniciales en
pacientes sintomticos para planificar los cuidados, medicalizacin y mejorar la autonoma del paciente.
+ Qu no debemos hacerles a estos pacientes?
Otras medicaciones (AAS, AINE, estatinas, terapia hormonal) o suplementos dietticos (vitaminas grupo B, vitamina E, vitamina B, cidos grasos omega 3) no han demostrado beneficios11,16,17.
Para ms informacin
De Hoyos Alonso MC, Tapias Merino B, Garca de Blas Gonzlez F.
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