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Histria da reforma sanitria brasileira e do Sistema nico de Sade

DEPOIMENTO

Histria da reforma sanitria brasileira e do Sistema nico


de Sade: mudanas, continuidades e a agenda atual*
The history of the public health reform in Brazil and of the Sistema
nico de Sade: changes, continuities, and the current agenda

MENICUCCI, Telma Maria Gonalves. Histria da reforma sanitria


brasileira e do Sistema nico de Sade: mudanas, continuidades e a
agenda atual. Histria, Cincias, Sade Manguinhos, Rio de Janeiro, v.21,
n.1, jan.-mar. 2014, p.77-92.
Resumo

Telma Maria Gonalves


Menicucci
Professora da Faculdade de Filosofia
e Cincias Humanas/Universidade
Federal de Minas Gerais.
Av. Antnio Carlos, 6627
31270-901 Belo Horizonte MG
Brasil
telmenicucci@fafich.ufmg.br

A conferncia apresenta uma retrospectiva histrica do Sistema nico


de Sade, seus antecedentes e seu legado na configurao atual, e parte
da explicao de alguns de seus problemas estruturais, particularmente
a convivncia de um sistema pblico e outro privado. Busca identificar
problemas que afetam sua completa consolidao, ao mesmo tempo em
que chama a ateno sobre o significado profundo da implantao de um
sistema nico e universal em um pas das dimenses do Brasil. Apontamse os efeitos do prprio Sistema, visto como uma grande transformao
no campo dos direitos sociais, introduzindo novos atores no ramo
da sade e introjetando a sade como direito. Por fim, apresentam-se
desdobramentos recentes dessa histria que fazem com que o Sistema
esteja na agenda pblica.
Palavras-chave: Sistema nico de Sade (SUS); histria do SUS; legado da
poltica de sade; efeitos do SUS.
Abstract
The paper offers a historical retrospective of Brazils Sistema nico de Sade
(SUS), including its background and its legacy on its current design. It begins
describing some of the systems structural problems, especially the co-existence
of a public system alongside a private one. It identifies problems that have
hampered a firmer solidification of SUS, while it also highlights the immense
import of establishing a unified, universal system in a country the size of Brazil.
The discussion includes the effects of the system, which has represented a major
change in the field of social rights, introducing new actors, and internalizing the
notion of health as a right. Lastly, recent developments that have put SUS on the
public agenda are discussed.
Keywords: Sistema nico de Sade (SUS); history of SUS; health policy legacy;
effects of SUS.

http://dx.doi.org/10.1590/S0104-59702014000100004

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Telma Maria Gonalves Menicucci

sempre muito bom refletir sobre o Sistema nico de Sade, o SUS, uma das histrias
mais fortes na trajetria brasileira no campo das polticas pblicas e particularmente das
polticas sociais. Participei de uma reflexo quando o SUS fez vinte anos, e eu diria que hoje,
aos 25 anos, podemos identificar algumas mudanas naquilo que apontamos h cinco anos.
Os problemas permanecem, mas do ponto de vista poltico h alguns sinais de mudanas
importantes no sentido de que o SUS volta para a agenda de discusso. Esse um argumento
que tentarei defender.
Apresentarei brevemente os antecedentes do SUS que explicam o formato que ele adquiriu
e os problemas que disso decorrem. Farei isso sob uma perspectiva histrica, analtica,
tentando entender o hoje a partir do encadeamento de decises do passado. Ento, a linha
de minha reflexo buscar identificar os antecedentes que levaram criao do SUS como
principal instituio da poltica de sade do Brasil, alguns problemas estruturais que afetam
seu desenvolvimento e sua completa consolidao, bem como alguns desdobramentos
recentes dessa histria.
O SUS foi definido a partir de princpios universalistas e igualitrios, o que algo de fazer
inveja a outros pases. Estive num debate na Comisso Econmica para a Amrica Latina e o
Caribe (Cepal) agora em outubro de 2013, e todos se mostraram fascinados pelo fato de um
pas do tamanho do Brasil ter um sistema com princpios universalistas e igualitrios quer
dizer, para todos e de forma igual embasado na concepo de sade enquanto direito de
todos e dever do Estado. Isso no foi pouco. Essa construo do SUS rompeu com o carter
meritocrtico que caracterizava a assistncia sade no Brasil at a Constituio de 1988, e
determinou a incorporao da sade, como direito, numa ideia de cidadania, que naquele
momento se expandia, e que considera no apenas o ponto de vista de direitos formais, de
direitos polticos, mas principalmente a ideia de uma democracia substancial, de direitos
substantivos, que envolviam certa igualdade de bem-estar. Nesse campo, cabe lembrar, a
sade teve papel preponderante no iderio de nossa Constituio cidad.
A reforma sanitria que foi feita visando criao do SUS, gravada na Constituio, foi
de fato uma ruptura com todos os princpios que ordenavam a poltica de sade at ento. E
nesse sentido podemos falar de fato em reordenamento ideolgico e institucional. Ideolgico
devido aos princpios fundantes da poltica de sade, que so completamente alterados, e
institucional em funo da criao do sistema nico.
Como sabemos, entretanto, esse sistema inclusivo no logrou incorporar toda a populao,
e parte significativa dos cidados j estava em 1988 e continua ainda hoje fora desse sistema,
abrigada em planos de sade privados. Parece-me que dois aspectos importantes ao pensar
as dificuldades do SUS quanto a ser universal e igualitrio dizem respeito exatamente a essa
relao de pblico e privado ou ao no enfrentamento dessa dualidade na assistncia sade
no Brasil. E nesse sentido que o passado importa. Que legado temos na trajetria da poltica
de sade no Brasil que explica o fato de que, apesar de termos um sistema inclusivo do ponto
de vista constitucional, legal, institucional, isso ainda no uma realidade?

Este depoimento uma transcrio da conferncia proferida em 24 de outubro de 2013, no Encontro


s quintas, do Programa de Ps-graduao em Histria das Cincias e da Sade da Casa de Oswaldo Cruz
(COC)/Fiocruz. Participou do debate o pesquisador Jos Carvalho Noronha, do Instituto de Comunicao
e Informao Cientfica e Tecnolgica em Sade/Fiocruz.

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Retomarei muito rapidamente uma histria que vocs conhecem, mas, me parece, d
sentido ao argumento que defenderei. Nossa poltica de sade foi constituda de forma
segmentada desde seu nascedouro. A assistncia sade eclode na previdncia social, que foi
o marco bsico do sistema de proteo social montado no Brasil. Foi por meio da previdncia
social que se desenvolveu a sustentao dos direitos sociais pelo Estado. E essa previdncia,
quando surge, j traz a segmentao de suas clientelas. Inicialmente nas Caixas, ligadas s
empresas, e depois nos Institutos de Aposentadorias e Penses, os IAPs, construdos em
torno de categorias profissionais, sendo que cada Instituto prestava tambm residualmente
assistncia sade o que, alis, d origem assistncia sade propriamente , mas de
formas diferenciadas. Ento, cada instituto tinha mais ou menos recursos para a sade e
prestava servios de maior ou menor envergadura.
O mais importante nessa histria que o benefcio era vinculado ao contrato de trabalho
formal, tendo as caractersticas de seguro e no de direito de cidadania. Nesse sentido, revestese do carter meritocrtico vinculado insero no mercado de trabalho, cujas diferenciaes
reproduz. Alm disso, a poltica de sade brasileira apresentava diferenciao funcional
e institucional: ao Ministrio da Sade cabiam as aes de carter coletivo e algumas de
assistncia bsica, e Previdncia Social, a sade curativa restrita aos segurados.
Aspecto importante dessa origem, que tambm explicar um dos problemas posteriores,
diz respeito ao crescimento da assistncia da previdncia social, que amplia gradativamente
sua cobertura depois das Caixas e dos IAPs, ocorre em 1966 a unificao de todos os Institutos
no Instituto Nacional de Previdncia Social, INPS, o que significou a cobertura de todos os
assalariados urbanos; portanto, expanso muito grande tambm da assistncia mdica. A
opo poltica dos governos para dar conta dessa ampliao de cobertura foi no prover os
servios diretamente, mas compr-los da rede privada. Nesse sentido, ento, a poltica pblica
voltada para a sade incentivou o desenvolvimento do mercado privado de sade, tanto
pela compra de servios quanto pelos subsdios do governo para construo de unidades
hospitalares. Fundamental tambm para entender a trajetria posterior da dualidade do
sistema brasileiro foi a estratgia de fazer convnios com empresas que, por meio de subsdios
governamentais, do ento INPS, se encarregassem da prestao de assistncia sade a seus
empregados. Esse o bero dos planos de sade, porque desenvolveu nas empresas a prtica
de prestar servios aos empregados, o que gerou no mercado outra modalidade institucional:
as empresas mdicas que geriam a assistncia mdica para as empresas empregadoras.
Inicialmente as empresas empregadoras fazem isso em seus setores de pessoal, mas depois
terceirizam para empresas mdicas; posteriormente, como reao s empresas mdicas,
ainda surgem as Unimeds, cooperativas de trabalho mdico, com igual atuao, mas tendo
o trabalho sob controle dos mdicos e no de empresrios de outros setores.
Se num primeiro momento essa dinmica atrelada poltica pblica, por meio dos
convnios, posteriormente as empresas tornam-se independentes do governo e passam a
prescindir de seus incentivos financeiros. Ento, se num momento a assistncia empresarial era
complementar assistncia pblica, passa a ser suplementar, ou seja, passa a ter independncia,
vida prpria e adquire importncia como poltica de pessoal, passando a fazer parte, alis,
das negociaes coletivas dos trabalhadores, que reivindicam mais e mais planos de sade

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empresariais. A consequncia poltica disso para o SUS muito grande, uma vez que perde
significativo apoio de um ator poltico que exatamente a massa de trabalhadores organizados.
Da advm consequncias muito complexas. As decises de polticas do passado explicam
por que na Constituinte teremos forte embate entre os novos atores os novos sujeitos
coletivos, que se organizam a partir de meados da dcada de 1970 no Brasil, o chamado
movimento sanitrio, com propostas inovadoras no sentido de um sistema de sade
universal e de carter igualitrio e os atores forjados na trajetria da poltica de assistncia
sade no Brasil que, bastante consolidados, tinham desenvolvido instituies importantes,
comportamentos e at mudana da percepo das pessoas, dos trabalhadores organizados,
que passam a gostar de estar em planos de sade; as empresas fizeram investimentos, e isso
se transformou num grande negcio. J tnhamos, portanto, vrios atores e aes bastante
institucionalizadas, e o mercado na dcada de 1980 est forte e institucionalizado. Essa
trajetria de desigualdades ter consequncias tambm na corporativizao dos nossos
trabalhadores, desde o percurso da previdncia social, que corporativizada por categorias, at,
adiante, nos prprios planos de sade. No caso da assistncia sade, h igualmente grande
diferenciao entre trabalhadores, de acordo com a regio, porque esses se desenvolvero
mais nas grandes empresas, tanto nacionais quanto multinacionais, e no eixo Sul-Sudeste,
onde esto as maiores empresas e se verificam as melhores condies salariais e de emprego,
bem como o acesso diferenciado assistncia sade.
Alm dos convnios, importante chamar a ateno para a deciso, tambm da dcada
de 1980, quanto aos incentivos fiscais dados inicialmente s empresas empregadoras para
deduzir de seus lucros o gasto com a assistncia sade para seus empregados e, portanto,
obter reduo no imposto de renda. Posteriormente, quando o mercado se expande tambm
fora das empresas, vendendo planos de sade individuais, verificaremos mais uma vez os
incentivos fiscais para pessoas fsicas, a renncia fiscal, podendo ser descontados no imposto
de renda os gastos com a sade.
fcil entender que os incentivos fiscais so oferecidos exatamente quando se quer
incentivar determinado comportamento. Fcil tambm entender a consequncia do
crescimento dos planos de sade, em parte ento financiados pelo governo, porque os
incentivos fiscais podem ser contabilizados como gastos pblicos o que deixa de ganhar
constitui gasto: a expanso bastante acentuada do segmento privado de forma autnoma a
partir dos anos 1960 e particularmente na dcada de 1980, exatamente quando h um processo
de democratizao que colocar em cena outros atores polticos e permitir o surgimento de
projetos alternativos de poltica de sade que rompiam com essa lgica.
bom lembrar que a reforma sanitria vem desse movimento de diferentes atores na
sociedade: a categoria mdica, as associaes mdicas, o movimento popular em sade, os
partidos de esquerda, ento na clandestinidade, o apoio da Igreja por meio das comunidades
eclesisticas de base e vrios parlamentares, que passam a ter significativa atuao no
Congresso. Esse movimento, portanto, conseguiu colocar em pauta uma proposta bem
definida e clara de reforma da sade.
A prpria lgica da Constituio de 1988, repito, amplia bastante os direitos no toa
que Ulysses Guimares a chamou de Constituio cidad entre eles os referentes sade,
deixando transparecer a clara inteno de uma proposta de reforma vigorosa.

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Evidenciaram-se na Constituio as vises antagnicas desses dois grupos de atores.


Na poca, suas posies eram simplificadas em dois termos: a estatizante, que era a perspectiva
inovadora, daqueles que queriam a reforma da sade, uma reforma no sentido de assumir o
direito sade como obrigao a ser provida pelo Estado; e a privatizante, que representava
os interesses e concepes surgidos na trajetria da poltica de sade como efeito de feedback
das prprias decises governamentais do passado. Nesse sentido, as decises de polticas
pblicas forjaram determinados atores e interesses que se colocaro como importantes
pontos de veto no momento da votao da Constituio, cujo texto refletiu os acordos que se
conseguiu construir naquele momento. Ele apresenta, alis, algumas ambiguidades jurdicas
que apontam o ajustamento dessas alternativas inovadoras aos padres consolidados. Como
resultado a Constituio apresenta um sistema hbrido e segmentado: por um lado consagra a
sade como direito, garante a universalidade e acesso assistncia, amplia a responsabilidade
estatal e define a estruturao de um sistema inclusivo; por outro, preserva a liberdade do
mercado e garante a continuidade das formas privadas de assistncia e independentes de
qualquer interveno governamental. Essa interveno, via regulao do setor privado, s
ocorrer no final da dcada de 1990: em 1999, pela lei que regulamenta os planos privados,
e em 2000 pela criao da Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS). Curiosamente, no
momento em que se fazia o esforo hercleo de se implementar a poltica de sade definida
na Constituio, verifica-se a entrada na agenda governamental e pblica da regulamentao
dos planos privados de sade, o que acontecer no final da dcada de 1990.
Houve, portanto, de fato uma situao de ruptura com os princpios que embasavam a
poltica de sade, mas tambm alguma continuidade; uma confluncia de fatores favoreceu
a inovao institucional entre eles o processo de democratizao no bojo do qual foram
possveis a democratizao da sade e a constituio de novos atores coletivos devido a um
momento de desequilbrio institucional no processo de refundao do pacto poltico brasileiro.
Tem-se um momento de inovao institucional, que conflui, entretanto, com um legado das
polticas prvias de certa forma limitador da possibilidade de mudana completamente radical.
A mudana faz-se ento limitada em alguma medida pela estrutura antiga e no capaz de
desmont-la. Constituiu-se de fato uma dupla trajetria: pblica e privada.
Passarei rapidamente por isso, apenas pontuando alguns aspectos importantes, uma vez
que o texto constitucional bastante conhecido:
(1) A sade vista como parte da seguridade, ou seja, trabalha-se com a ideia de ateno do
bero at a morte, e uma lgica universalista e equitativa da seguridade social.
(2) Adota-se um conceito de sade como articulao de polticas sociais e econmicas que no
se restringe assistncia mdica. Abro aqui um parntese: uma ocasio, refletindo sobre
sade no governo Lula, cheguei concluso de que na sade mesmo tinham ocorrido aes
incrementais, embora algumas novidades, inovaes. O mais importante do governo Lula,
do meu ponto de vista, foi a mudana na qualidade de vida. Polticas visando diminuir
a desigualdade, polticas de saneamento, habitao, alimentao, segurana alimentar,
uma srie de aes que de fato melhoram as condies de sade. Entendo que o governo
foi eficaz em melhorar as condies de sade no sentido que est na Constituio, que
a articulao de polticas sociais e econmicas que diminuam o risco de adoecer, o que
no se restringe assistncia mdica.

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Retomando os aspectos relevantes:


(3) a Constituio define sade como direito social e universal;
(4) as aes em servio de sade so caracterizadas como de relevncia pblica, cabendo
ao poder pblico dispor sobre sua regulamentao, fiscalizao e controle que permite
priorizar a sade o controle algo em que precisamos avanar: o que significa isso? que
tipo de regulao essa?;
(5) ocorre a criao do SUS, organizado segundo as diretrizes de descentralizao, atendimento
integral e participao da sociedade. Isso no pouco. preciso defender esse gigante que
o SUS num pas do tamanho do Brasil, em que de fato se efetivou uma descentralizao.
Antes havia o Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social, o Inamps,
rgo federal completamente centralizado, e o SUS vai para os cinco mil e tantos
municpios brasileiros, concretizando a ideia do atendimento integral em todos os nveis
de complexidade da ateno; e da participao da sociedade, que reflete todo o contexto de
democratizao, da ao de movimentos sociais para ampliao da democracia.
(6) Simultaneamente, porm, a constituio define que a iniciativa privada livre no setor,
com garantias que contrariam o esprito da oitava Conferncia, o carter complementar
do setor privado prestador de servio. Com isso, priorizou-se a rede pblica e privada sem
fins lucrativos.
(7) Vedou-se a destinao de recursos pblicos para auxlios e subvenes em instituies
privadas com fins lucrativos, mas no se tratou da questo dos subsdios indiretos ao
sistema de sade privado. Isso ficou no campo da no deciso, em que permanece at hoje.
Entrevistei alguns parlamentares recentemente, e eles declaram: quem tem coragem de
falar sobre isso? Todo mundo sabe que um absurdo, mas ningum, nenhum deputado tem
coragem de defender isso, porque, se o fizer, no ganha a prxima eleio. Todos esto a par
disso, includos os deputados de oposio. notria a aberrao em termos de pensar o SUS,
mas ningum tem coragem de abordar a questo; politicamente difcil ao extremo, ento
no chega sequer a entrar em pauta.
E a ltima questo diz respeito ao financiamento que a Constituio decide como
competncia dos trs entes federados, com recurso dos seus oramentos e contribuies
sociais previstas no ento criado oramento da seguridade social.
A dcada de 1990 assume como tarefa essa reforma arrojada, que representa uma ruptura
da lgica anterior da poltica pblica de sade, num contexto completamente adverso.
importante ressaltar que o contexto, tanto nacional quanto internacional, foi muito desfavorvel, um contexto de rediscusso do papel do Estado, de busca de um ordenamento desse
papel do Estado, com francas reformas pr-mercado. Como alegavam na poca vrios liberais,
nossas reformas estavam na contramo da histria: o mundo todo discutindo a diminuio
do papel do Estado e ns implantando uma Constituio que ampliava o papel do Estado e a
responsabilidade estatal na proviso de vrias polticas pblicas. Era, portanto, um contexto
de defesa de polticas focalizadas e de restrio a polticas universalistas. E o mais grave no
aspecto ideolgico era esse contexto de crise fiscal e econmica, que levou a vrias polticas de
ajuste, com cortes das despesas pblicas, particularmente das despesas com polticas sociais.
tambm o momento de reestruturao da relao entre Estado e mercado, defendendo-se uma

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relao virtuosa entre ambos e atribuindo-se ao Estado, alis, o papel subsidirio, ou seja, de
atuar quando o mercado no desse conta. esse, ento, o contexto normativo e ideolgico
da poca, que teve influncia no SUS, na implantao da poltica de sade.
Alm desses efeitos de contexto econmico, ideolgico e poltico, porm, h os que eu
mencionei antes, efeitos institucionais da poltica prvia, efeitos de feedback do passado que
se expressaram no contexto de implementao do SUS. Um suporte poltico insuficiente para
a reforma. O movimento sanitrio, lgico, envolvido na concretizao da reforma; fazendo
parte da burocracia pblica; ocupando lugares importantes, mas sem grande mobilizao...
Ainda assim, se no fosse a nona Conferncia, nada se implantaria, pois o Collor no
regulamentaria nunca: havia briga dentro do governo, discordncias sobre o SUS, defesa do
Inamps pela burocracia central muito forte.
Foi insuficiente, entretanto, o suporte poltico, no sentido de movimentos populares,
movimentos sindicais, os prprios ps-reforma, ps-democratizao; aquele movimento coeso
se divide nas vrias clivagens partidrias, nos vrios partidos que a democratizao permitiu.
O movimento mdico, que tinha sido muito importante no apoio reforma sanitria, volta-se
para suas questes coorporativas e se afasta da questo maior. No havia, portanto, de fato
coalizes amplas para a implementao de uma reforma de cunho universalizante. Polticas de
carter universal, que so altamente redistributivas na sua concepo e natureza, demandam
coalizes polticas amplas para sua implementao, e isso no existia.
Outro grande problema era o subfinanciamento; os recursos para a reforma, que j no eram
tantos, no foram significativamente ampliados para implementar reforma dessa envergadura.
Mais do que isso, eles no foram sequer ampliados. Em funo das crises econmicas e das
questes polticas, durante a dcada de 1990 houve muita instabilidade na alocao dos
recursos federais, muitos contingenciamentos no oramento da sade.
Outro efeito de feedback recai sobre a rede de servios, como j mencionei. Configura-se,
nesse sentido, setor pblico altamente dependente da rede privada prestadora de servios,
com baixssima experincia de regulao, trajetria de corrupo e de assolamento do prprio
Estado, bem como de ocupao do Estado pelos interesses privados, o que fez com que o
governo no desenvolvesse a capacidade de regulao do servio privado, limitando-se a
regulao praticamente definio de preos e de tetos financeiros. O problema, me parece,
no a rede ser privada ou pblica. O importante que se consiga garantir o interesse pblico,
sua prevalncia sobre os interesses privados, o que se faz por meio da regulao, o que ainda
hoje bastante frgil, em decorrncia do efeito de feedback.
A implementao do SUS, repito, ocorre paralelamente discusso da assistncia mdica
supletiva, constituda pelos planos privados de sade. A prpria expresso assistncia mdi
ca supletiva demonstra esse carter separado, independente da assistncia pblica. Foi criada
a agncia reguladora.
Na poca alguns autores alegavam que isso era a privatizao da sade. Discordo dessa
anlise, porque a privatizao via planos de sade vinha desde os anos 1960. No se tratou
de privatizar o que era pblico; pelo contrrio, configurou-se a interveno do Estado num
mercado que se desenvolvera margem de qualquer regulao governamental; apenas
autorregulado. Nesse sentido, a ANS e toda a legislao ampliam a interveno do governo
num mercado sem nenhuma regulao.

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A lgica dessa poltica de regulao dos planos privados foi exatamente contrria do
SUS, de estimular o mercado e proteger o consumidor, e no o cidado, dos efeitos da tica
utilitarista do mercado.
Entendo que a poltica regulatria explicita de maneira legal e institucional o fato de
que os princpios do SUS de universalidade e igualdade eram formais. O modelo regulatrio,
da forma como foi adotado, suplementar e no uma articulao, um mix pblico-privado,
como se diz hoje (no sei bem o que isso significa...). Sua implantao, de qualquer forma, foi
separada: regula esse mercado, e o SUS outra histria, com outra regulao e mecanismos
decisrios totalmente dspares. So modelos e concepes diferentes: um direito do
consumidor e defende o mercado; o outro direito de cidadania, obrigao do Estado. Num
os mecanismos institucionais de deciso envolvem a participao da sociedade por meio
dos conselhos; noutro h uma instncia tcnica de que o conselho participa, d palpite,
mas no decide. Quem decide na ANS no o conselho, mas uma instncia considerada
tcnica. Nos moldes da discusso de gesto pblica da poca, em que a agncia reguladora
sempre pensada como unidade pseudotcnica, que vai defender o interesse das operadoras
e dos consumidores de forma tcnica e neutra, tendo como mecanismo de accountability, de
responsabilizao, mecanismos de controle de resultados, da eficincia do servio e no os
mecanismos polticos de controle por parte da sociedade. Trata-se, portanto, de outra lgica,
completamente diferente.
Tem-se, ento, formalmente, o que chamo de segmentao de clientelas, que promove
assistncia pblica prioritariamente para os segmentos sociais que no tm capacidade de
adquirir plano de sade ou os que esto excludos dos planos coletivos, que constituem a
maioria dos planos atuais.
Esses so apenas alguns dados para mostrar as consequncias desse formato institucional
pblico-privado em relao ao perfil dos usurios. H cerca de 25% de cidados com plano
de sade segundo dados recentes do Sistema de Informao de Beneficirios (SIB)/ANS1,
percentual, entretanto, que permanece constante desde o primeiro levantamento realizado,
que foi a Pesquisa Nacional por Amostra de Domiclios (PNAD), de 1998.2 Essa foi a primeira
vez que se obtiveram dados sistematizados quanto ao volume de usurios de plano de sade
no Brasil. Eram 24% ou 25% e continuam a ser at hoje, o que fornece quadro profundamente
desigual: concentram-se na regio Sudeste, depois na regio Sul, e muito pouco na regio
Norte. H, portanto, uma diviso muito grande, concentrao nas capitais e baixssima
cobertura no interior do pas.
Essa cobertura por planos tem certa relao com rendimento. A maior concentrao se
refere s pessoas que ganham mais de cinco salrios mnimos, o que, entretanto, no tem a
ver com a aquisio de planos no mercado, mas com a insero privilegiada no mercado de
trabalho, porque os planos so coletivos. Ento, quem trabalha numa empresa grande e que
paga bem vai ter plano de sade, conforme dados da PNAD de 2008.
Brasil, Ministrio da Sade, Agncia Nacional de Sade, Sistema de informaes de beneficirios, dez. 2012,
disponvel em: www.ans.gov.br/.

2
Brasil, Ministrio do Planejamento, Oramento e Gesto, Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica,
Diretoria de Pesquisas, Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica, Pesquisa nacional por amostra de domiclios
1998, disponvel em: www.ibge.gov.br.

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Com relao ao financiamento, os ltimos dados disponveis na nota tcnica n.26/2013


da Consultoria de Oramento e Fiscalizao Financeira (Conof) mostram que os recursos
privados alocados na sade j superaram os recursos pblicos.3 Dado de 2011 mostrava
que, do gasto total com sade, os recursos pblicos eram da ordem de 45,74%; o restante
j era do setor privado. E ns temos sistema pblico universal. Juntos, o gasto privado e o
pblico correspondem a 8,9% do Produto Interno Bruto (PIB); as despesas pblicas, a 4,07%
do PIB. Isso considerado pouco por todos os analistas. pouco em qualquer pas. pouco
principalmente comparando com pases que tm sistemas universais como o brasileiro.
Alguns exemplos da nota tcnica da Conof: no Canad o gasto pblico 70% do gasto total;
no Reino Unido, 82,7%; na Argentina, 60%. Ento, temos um sistema pblico, universal,
mas o gasto privado mais alto.
Carlos Octvio Ock-Reis, na nota tcnica n.5 do Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada
do Rio de Janeiro (Ipea), analisou algo pouco abordado: gastos tributrios associados ao
mercado de planos de sade; e calculou a renncia fiscal no perodo de 2003 a 2011, a fim
de saber quanto, por meio da renncia fiscal, o governo est de fato gastando com sade
privada.4 A renncia fiscal, naturalmente, inclui plano de sade, desoneraes fiscais para a
indstria farmacutica, no caso de remdios, e tambm os hospitais filantrpicos, que tambm
tm desoneraes fiscais.
Em 2011 o gasto tributrio em sade foi mais de oito bilhes de dlares, ou seja, 10% do
gasto tributrio total, 22% do gasto pblico federal em sade. Parte disso, claro, socialmente
justo, por exemplo, as isenes fiscais para os hospitais filantrpicos, para os medicamentos;
50% desse gasto tributrio, no entanto, tem a ver com planos de sade, o que, eu diria,
socialmente injusto; 50% desse gasto tributrio com planos de sade ou outras despesas com
atendimento de sade de pessoas fsicas; 18% relativo assistncia mdica, odontolgica
e farmacuticas de pessoas jurdicas a seus empregados. Se esses gastos pblicos decorrentes
de renncia fiscal fossem computados, o gasto pblico com sade superaria o gasto privado.
Esse gasto, porm, no direcionado exclusivamente ao setor pblico. S em parte.
Outra consequncia dessa dualidade a desigualdade no acesso a servios. No discutirei
acesso aqui, porque isso demandaria horas de discusso sobre o conceito de acesso.
Mas a desigualdade de gasto afeta a oferta potencial dos servios, e isso reflete maiores
dificuldades de acesso para os dois grupos. Ento, podemos de alguma maneira inferir as
possibilidades de acesso por dados relativos utilizao de servios e oferta de servios.
O ltimo suplemento de sade que se tem disponvel da PNAD, o de 2008, mostrou que,
das pessoas com cobertura por planos de sade, 80% tinham feito consulta; as do SUS, s
63%. Quanto s internaes, 8,2% dos usurios de planos privados fizeram internaes, e 7%
do SUS. No h razo para supor que quem tem plano privado seja mais doente. Portanto,
isso reflete a dificuldade de acesso. Apenas 27% das mulheres dos planos privados, mas
3
Dados da Organizao Mundial de Sade [OMS] citados em Brasil, Congresso Nacional, Consultoria de
Oramento e Fiscalizao Financeira, Ncleo da Sade, nota tcnica n.26/2013, disponvel em: http://www2.
camara.leg.br/atividade-legislativa/orcamentobrasil/estudos/2013/nt26.pdf.

Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada, nota tcnica n.5: Mensurao dos gastos tributrios: o caso dos
planos de sade 2003-2011, Braslia, maio de 2013, disponvel em: http://www.ipea.gov.br/portal/images/
stories/PDFs/nota_tecnica/130528_notatecnicadiest05.pdf.
4

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53% das usurias do SUS nunca fizeram mamografia, embora se deva registrar que isso tem
aumentado absurdamente, pois hoje uma das prioridades da poltica de sade a preveno
do cncer de mama.
Em termos de recursos esse um grande problema, e dizemos que o SUS compete com os
planos privados pelos recursos, particularmente leitos hospitalares. Como as tabelas SUS so
baixas, o prestador de servio, sempre que possvel, prescinde do SUS. E no existe regulao
de Estado, que, me parece, deveria haver; algo mais ou menos assim: para ter autorizao de
funcionamento, um hospital tem que reservar X por cento de suas vagas para o SUS. Deveria
ser lei; sem isso no receberia autorizao. Isso regulao de Estado. Precisa de autorizao?
Qual o rgo que autoriza o hospital? A Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa).
Ento a Anvisa s autoriza se houver reserva de 10%, 15% das vagas para o SUS. No assim.
Ele atende quando do interesse do prestador, que o que prevalece. Quando a tabela
boa, ele atende; quando no , ele no atende. isso que eu chamo de falta de regulao de
Estado. E como o setor privado ento est a, sempre que possvel o prestador prescinde do
SUS ou s atende o que ele quer, quando a tabela boa. Ora este o debate que est a no
Ministrio da Sade: a tentativa de fazer contratos globais com os prestadores. S se estabelece
contrato para fazer tudo, e no s para ortopedia ou s para neurologia. difcil, porque no
h regulamentao de Estado que decida que sade relevncia, e quem quiser estar nesse
mercado tem de se submeter s regras do sistema pblico.
O nmero de leitos do pas gira em torno de 2,35 por mil habitantes, mas s 72% deles
esto disponveis ao SUS, o que altera a cifra para 1,69 leito por mil habitantes, ou seja, apesar
de 75% da populao ser usuria do SUS, ela tem 72% do total de leitos disponveis no pas.
No Nordeste, onde a cobertura de planos menor, h maior disponibilidade relativa de leitos
para o SUS, 84% dos leitos da regio, mas existe menor disponibilidade efetiva. Inversamente,
nas regies Centro-Oeste e Sudeste, a proporo de leitos disponveis ao SUS inferior mdia
nacional (69% e 65% dos leitos, respectivamente).
Com relao aos equipamentos de sade, o quadro se repete. Esse dado um pouco frgil
porque a quantidade de equipamento no corresponde necessariamente a sua qualidade,
com saldo positivo para a sade. De qualquer forma, desses equipamentos, apenas 19%
esto disponveis ao SUS, conforme consulta em julho de 2013 ao Cadastro Nacional de
Estabelecimentos de Sade.5 Mas se h desigualdade, o SUS o grande prestador de servios.
Ele responsvel de fato, em termos absolutos, pela maioria dos servios de sade do Brasil.
Cobertura total de 75% da populao, em geral aqueles segmentos submetidos s piores
condies de vida e sade, e tambm aqueles com renda mais baixa. Mas atende o restante
da populao para determinados procedimentos, j que, para aqueles privilegiados, os 25%,
existe a dupla cobertura. Me parece que na Alemanha assim: possvel escolher o pblico
ou o privado; depois possvel mudar de ideia uma vez; na segunda vez, no; no se volta
uma segunda vez para o pblico, fica-se no privado. Aqui, porm, temos a dupla cobertura,
porque a lgica do SUS essa, de todo mundo, e isso o que defendemos. Fica difcil voc
formalizar a segmentao mais radicalmente.
5
Brasil, Ministrio da Sade, Cadastro nacional de estabelecimentos de sade, jul. 2013, disponvel em:
http://cnes.datasus.gov.br/

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Histria, Cincias, Sade Manguinhos, Rio de Janeiro

Histria da reforma sanitria brasileira e do Sistema nico de Sade

De acordo com a PNAD 2008, mesmo com aquelas discrepncias entre o tipo de cobertura,
76% dos atendimentos de sade, que significam 15,1 milhes de atendimentos realizados nas
duas semanas anteriores pesquisa, foram financiados pelo SUS, apenas 26% por plano de
sade e 18% por pagamento direto. O SUS responsvel pela maior parte dos atendimentos
em puericultura, vacinao. possvel ver hoje nos postos de sade pessoas com babs
carregando seus nenns; Mercedes parando, desce a bab, desce a me de sapato alto, mas
est vacinando no SUS. H outros tratamentos preventivos, o servio de atendimento mdico
de urgncia, o Samu, uma srie de outros procedimentos pelos quais o SUS responsvel e
que toda a populao usa. Pronto socorro, atendimento de urgncia, por exemplo. Ento, o
SUS de fato foi implantado, e isso no pouco. A envergadura dessa reforma de fato alterou a
lgica da poltica de sade, alterou a configurao institucional do sistema pblico, conseguiu
a unificao do comando da poltica nacional no mbito do Ministrio da Sade, juntando
com a integrao institucional de todas as aes relacionadas a promoo, preveno e
recuperao. Rompeu a dicotomia anterior. Apesar das restries objetivas ao acesso em funo
das limitaes e da distribuio desigual da rede de servios efetivou-se a universalizao
do acesso populao sem distines de nenhum tipo. Apesar das restries, reitero. O que
significa a cobertura de 190 milhes de habitantes, de acordo com o censo de 2010, 75%
deles cobertos apenas pelo SUS. Ocorreu o processo de descentralizao efetiva. Palmas para
o movimento sanitrio, para a engenharia institucional que foi montada, para o constante
esforo do SUS no sentido de reorganizao institucional. E assim ocorreu a descentralizao,
com transferncia de atribuies e recursos para todos os municpios do pas, 5.570 atualmente.
No pouco, no ? O que redundou na expanso efetiva de aes e servios pblicos de
sade no territrio nacional.
Continuando essa mudana do sistema pblico, houve a implantao de um arcabouo
institucional e decisrio que respeita a lgica federativa. A poltica de sade do SUS copiada
por outras polticas devido ao arcabouo institucional decisrio, que tenta lidar com esses
problemas federativos que no so s do SUS. muito difcil implementar uma poltica que
no focaliza um municpio apenas, e que envolve relao e articulao entre os entes federados,
cooperao entre eles para garantir a integralidade da assistncia; o arcabouo institucional e
decisrio, entretanto, respeita isso e vai-se aprimorando ao longo do tempo. Chamo a ateno
para a criao e o funcionamento das Comisses Intergestores, com a participao dos entes
federados. E, no caso da diretriz da participao social, a criao dos conselhos de sade, que
bem ou mal esto a, uns funcionam muito bem, outros nem tanto, mas muito pior seria
sem eles, que tm a participao majoritria dos usurios, porque eles tm 50% e mais uma
parte dos outros 50% em todos os municpios e estados, alm de um conselho nacional. Um
arcabouo institucional e decisrio, portanto, muito interessante.
Outro avano a grande batalha ainda no concluda. Alis, eu diria, longe de ser alcanada,
mas que visa mudar a lgica da poltica de sade, antes centrada nos hospitais, fortalecendo
as aes de carter preventivo. Todo esse esforo feito com investimentos em programas
de ao bsica, como parte de uma estratgia de reorganizao do modelo assistencial,
particularmente pelo Programa Sade da Famlia, criado em 1993, e em 1996 transformado
em estratgia de reorganizao da ateno sade e estruturante dos sistemas municipais de

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sade. Nada disso, naturalmente, funciona maravilhosamente, suficiente, mas so coisas


muito inovadoras e so muitos os aspectos relevantes a considerar.
As equipes do Programa Sade da Famlia so operacionalizadas por equipes multiprofissionais, unidades bsicas de sade responsveis pelo acompanhamento de um nmero
definido de famlias localizadas em rea geogrfica delimitada. Dados de 2011 mostram
que 53% da populao estava coberta por equipes espalhadas por 4.847 municpios. Nos
municpios maiores a cobertura menor, em funo da complexidade decorrente do fato de
serem muito populosos. Por exemplo, So Paulo desconsidera as equipes do Sade da Famlia
na ateno bsica, acreditando ter melhores solues para esse campo.
A participao da sociedade se d por lei, por definio legal, nas Conferncias e Conselhos,
tambm respeitando a lgica e a configurao federativa do pas. H, ento, Conferncias
e Conselhos nos trs nveis de governo. lgico que o Brasil tem algumas, inmeras, alis,
experincias participativas em vrias reas, em diversos momentos do ciclo das polticas
pblicas formulao, implementao e avaliao e em todos os nveis de gesto. No caso
da sade isso importante, porque exigncia legal. No h recursos se no houver conselho.
Em relao s instncias decisrias e estruturas de gesto, como j mencionei, temos
as instncias de articulao entre os gestores nos vrios nveis: a tripartite, que envolve os
trs nveis de governo, a bipartite, relativa aos estados e municpios, e mais recentemente
as Comisses Intergestores regionais, no esforo de construir os espaos regionais e as redes
regionais de ateno sade; esforo que chamo de engenharia institucional, preocupao
permanente do SUS a fim de resolver o problema da universalidade de acesso e da integralidade
da ateno no contexto de recursos escassos.
Ento, as Conferncias funcionam na avaliao e elaborao de diretrizes para a poltica de
sade nos nveis nacional, estaduais e municipais, e em alguns lugares, locais. Vrias pesquisas
mostram que a participao maior e mais consistente tem a ver com outros fatores, como o
nvel de associativismo da sociedade local e a abertura dos governos locais participao. Essas
duas variveis so relevantes para explicar o melhor ou o pior funcionamento dos conselhos
de sade, que tm, revelia do nvel de desempenho, papel importante na fiscalizao, na
apresentao de demandas e propostas provenientes de entidades da sociedade, ainda que
seja considerada baixa a capacidade de deliberao sobre o conjunto da poltica de sade. E as
Comisses Intergestores tm assumido papel mais significativo enquanto espaos decisrios.
O SUS tambm tem sido uma poltica de sade extremamente rica e avanada em termos
organizacionais na evoluo do marco regulatrio das relaes federativas. Essa tarefa no
fcil, e, como mencionei, no caso de grande parte das polticas sociais, mais especfica
e fundamentalmente na poltica de sade, o espao municipal no d conta de atender
integralidade e nem deve dar. Isso exige ao coletiva. Precisamos, portanto, que todos
os municpios cooperem para que a ateno integral seja garantida a todos. No caso do
federalismo, em que todos os municpios e estados so politicamente autnomos, no h
como impor a cooperao. Ento, h a necessidade de pactos, de mecanismos que incentivem
a cooperao. O que , entretanto, a cooperao? a prtica de quem tem rede atender aos
outros, ser o sistema de referncia. Isso demanda o que chamamos de ao coletiva, o que
costuma ser muito difcil. A racionalidade individual no funciona para grandes grupos. Por
exemplo, o indivduo sozinho racional no sentido de fazer a melhor escolha que atenda

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Histria da reforma sanitria brasileira e do Sistema nico de Sade

a seus objetivos; quando se trata de um coletivo, porm, essa racionalidade no funciona.


Mesmo que seja melhor para todos os municpios a cooperao, eles no cooperam. E essa
foi tambm a trajetria do SUS.
Na realidade do federalismo brasileiro h trs nveis, trs instncias federativas, com
grandes heterogeneidades estruturais e desigualdades socioeconmicas. H uma distribuio
de competncias da Unio, mas a Unio muito forte na Constituio brasileira. Ela tem
mecanismos institucionais muito fortes, maior capacidade de gasto e poder regulador,
normalizador da poltica de sade, o que, no caso de sade, por exemplo, est na Constituio.
Isso faz com que a Unio tenha um poder muito grande sobre a agenda dos governos
subnacionais por meio da regulao federal; apesar do significativo poder de agenda, no
pode passar por cima da autonomia e no passa. Fao muita pesquisa em estados e municpios
e vejo que as regras nacionais de fato afetam a agenda municipal. Todos eles vo copiando,
mesmo porque as regras vm acompanhadas de incentivos financeiros para que determinada
agenda nacional seja implementada. Exemplo recente o das redes temticas. As redes visam
assegurar ao usurio o conjunto de aes e servios de forma efetiva e integral a partir da
articulao e integrao de todos os equipamentos de sade, integrando pontos de ateno
isolados. Elas pressupem contratos de ao pblica, na forma de um termo de adeso em
que os entes federados se comprometem com determinadas aes e contam com aporte de
recursos da Unio para cofinanciamento com estados e municpios para investimentos em
construo, aquisio de equipamentos e custeio.
Como vem dinheiro para a constituio dessas redes, todos os municpios e estados
se movimentam para fazer as redes temticas, mas cada um faz de um jeito diferente,
porque no h imposio. No h condio de impor, porque isso fere a lgica federativa.
O grande problema do federalismo, portanto, conciliar a autonomia dos entes federados
e a interdependncia no SUS, que exige a inter-relao constante para a gesto de uma rede
diversificada, distribuda em diferentes nveis de complexidade, territorialmente dispersa... e
preciso gerir isso. Ento, a funo de cooperao importante, e a coordenao fundamental.
Se no houver coordenao de forma autnoma, a cooperao no brota. essa a discusso.
No caso a Unio tem esse papel, mas nas regras institucionais do SUS, na engenharia institucional que o SUS tem implementado a partir do sculo XXI, as regras que tentaram induzir
processos de regionalizao atribuem ao nvel estadual de governo um grande papel de
coordenao.
Esse marco regulatrio do SUS tambm passou por fases histricas. Nos anos 1990 o foco
foi na descentralizao, ocorrendo ento, o que se chamava de municipalizao autrquica ou
descentralizao arco-ris (da Unio diretamente para os municpios): a relao do Ministrio
era com os municpios, desconsiderando de certa forma os estados, porque era o que se tinha a
fazer no momento: descentralizar e fazer o SUS existir no mbito total do Brasil. Isso teve como
consequncias no esperadas a competio entre os municpios e a distribuio ineficiente
dos recursos e dos servios de sade. No sculo XXI comea a tentativa de implementar a
regionalizao prevista na Constituio, mas de difcil consolidao. E num contexto mais
recente a ideia de pactos federativos para a construo de redes de ateno.
Ento, sem me prender aos mecanismos que levaram municipalizao autrquica, focalizarei a regionalizao no sculo XXI, que significa construir a integralidade em territrios que

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extrapolam os limites administrativos e polticos dos entes federados. E as secretarias estaduais


com o papel de planejamento e coordenao desse processo tiveram muita dificuldade,
porque, embora soubessem executar, depois da Constituio no executavam, nada faziam,
foram esvaziadas, desmontadas.
Vrios instrumentos foram criados. Na Cepal, as pessoas ficaram apaixonadas quando
mencionei esses instrumentos Plano Diretor de Regionalizao, Programao Pactuada e
Integrada. Mas que maravilha o SUS!, diziam. Sim, os instrumentos so maravilhosos, mas
infelizmente no funcionam. Na abordagem da questo os municpios avaliam o que tm e
combinam quem faz o qu. Na prtica, porm, h muita dificuldade para transformar isso em
realidade. As mudanas mais recentes so exatamente no sentido de tentar formalizar esses
pactos por meio de um contrato, que o Contrato Organizativo da Ao Pblica da Sade
(Coap), que contm as ltimas regras e que, em princpio, aciona juridicamente o municpio
ou o estado que o descumprir.
Cabe lembrar que se esse desenho muito bom para a regionalizao, ela ainda no
realidade, porque existe a liberdade dos atores. Destaco que o mais interessante desse
desenho, me parece, est no que chamo de arenas federativas, a criao desses espaos de
pactuao no mbito micro e macrorregional com a participao de todos os municpios.
Esse um mecanismo importante. E segundo pesquisas que desenvolvi, o modo como eles
compartilham decises e tarefas acaba favorecendo a construo de identidades regionais,
certa conduta com base na negociao. Passa a ser estratgico cooperar, posto que a no
cooperao criticada, comentada e tornada pblica. Esse aspecto est longe de ser alcanado,
mas bastante interessante.
H algumas dificuldades. O arranjo interessante. Mas que outros fatores, independente
do arranjo institucional, so dificultadores para a efetivao dos pactos? O Estado. Se o nvel
estadual de governo no quiser fazer, no acontece. Fatores contextuais so importantes.
Fatores polticos, disputas poltico-partidrias entre municpios, entre estado e municpio. E
fatores de natureza estrutural. Se no tem dinheiro, se no tem capacidade instalada, no tem
como cooperar. Os municpios tm de complementar as tabelas do SUS com recursos prprios
e eles s fazem isso para seus muncipes; no fazem a complementao para os muncipes de
outros municpios. Os prprios conselhos municipais protestam contra isso. Os conselhos so
municipais e no regionais. extremamente complicado. Ento, isso provoca vrias diferenas.
Relatei alguns efeitos da trajetria da poltica de sade sobre o SUS. Vamos pensar agora
os efeitos que o SUS, uma vez tornado realidade, tem, includos aqueles efeitos polticos.
possvel afirmar que ocorrem alteraes na arena poltica da sade com a introduo de
novos atores, e sobre eles, particularmente os gestores dos nveis subnacionais de governo,
que quero falar. Os gestores hoje so pressionados a melhorar a sade. Ento ainda que
no seja por ideologia, mas por questes de sobrevivncia poltica eles so defensores
de mais recursos para o SUS, de mais ateno para o SUS. Os conselheiros de sade so
novos atores constitudos na trajetria do SUS, e so tambm atores importantes. E alguns
movimentos sociais em sade, como o Sade Mais Dez, agregam uma srie de entidades e
atores diversificados; a prpria Frente Parlamentar de Sade no Congresso tem certa atuao.
Os prestadores de servio no por ideologia, mas por questo de sobrevivncia tambm

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Histria da reforma sanitria brasileira e do Sistema nico de Sade

so defensores do SUS. lgico que eles so apoiadores ambguos, porque servem a dois
senhores, plano de sade e o servio pblico.
Outro efeito importante do SUS, apesar de a sade ser o objeto de mais crticas... Todas
as pesquisas de opinio incluem as perguntas: Qual o maior problema do Brasil?, O que
tem que priorizar?. A sade est na lista. No entanto, a expanso da assistncia sade para
todos os cidados produziu muitas expectativas, definiu comportamentos e gera demanda
crescente por servios de sade. E, o mais importante, foi introjetado, de fato, que sade
um direito do cidado e um dever do Estado. Isso no pouco. Apesar de todas as crticas,
a sade considerada um direito do cidado. Por isso se critica, porque no exatamente
aquilo que se quer. E isso se expressa, alis, na crescente judicializao, que, do meu ponto
de vista, uma expresso do conflito entre direito coletivo e direito individual. A justia
funciona pelo direito do indivduo e prejudica o direito coletivo; mas ela s possvel a partir
do que est na Constituio, que direito de todos e dever do Estado. isso que lhe permite,
esse o argumento dos impetrantes, esse o argumento dos juzes ao conceder as excees.
Numa entrevista que me concedeu o deputado Marcos Pestana, do PSDB, mdico ligado
Frente Parlamentar de Sade, ele declarou: Direitos ambiciosos e recursos escassos constituem
uma combinao explosiva, que exige solues. Se ele est falando isso, na minha avaliao,
o SUS est de novo na agenda, o que me parece diferente do debate poca em que se
comemoraram os vinte anos. Ento eu me pergunto: Ser que temos o prenncio de um
novo pacto em torno do SUS? Deixo isso para reflexo.
Temos, ento, esse direito de cidadania, que pressiona por recursos, e o paradoxo que ele
no uma prioridade poltica. Ser que vai ser com essas presses? Cresce o tensionamento
decorrente das contradies desse sistema que parece atingir um nvel crtico, que gera vrios
desdobramentos.
Para encerrar, quero lembrar a regulamentao da morosa emenda constitucional 29,
que tramitou ao longo de 11 anos, com vrias idas e vindas. O que foi votado frustrou as
expectativas, mas seus desdobramentos foram interessantes e imediatos. O movimento
nacional em defesa da sade pblica, por exemplo, juntou vrias entidades e gerou o abaixoassinado Sade Mais Dez, que em agosto conseguiu, aps coletar assinaturas, encaminhar um
projeto de iniciativa popular. No mbito do Congresso, imediatamente aps a regulamentao
da emenda 29, foram formadas duas comisses especiais, uma no Senado outra na Cmara,
para discutir o financiamento do SUS. Essa a grande novidade. H consenso de que
financiamento do SUS ruim e precisa ser resolvido. complicado porque a discusso s
est centrada nisso, mas j algo, pois at pouco tempo atrs o problema era de gesto, no
se falava em financiamento. Temos hoje um consenso poltico, o que uma novidade.
Tivemos o movimento das ruas, catico, anrquico, sem lideranas ou propostas
agregadoras, mas que colocou tambm na agenda a questo da sade, e provocou reaes no
Congresso Nacional; a agenda positiva dele foi para tramitar um projeto que estava l desde o
ano passado, parado, o dos 10% da renda bruta da Unio para a sade; e alterar um projeto em
tramitao por mais de cinco anos, que era o de destinao dos royalties do petrleo: durante
cinco anos no contemplou a sade, mas depois do movimento das ruas entrou em votao
e foi aprovado; teve a resposta do Executivo, o Mais Mdicos... Assim, por uma confluncia
de fatores, o SUS ocupa a agenda governamental e pblica, quer seja pelo crescimento das

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Telma Maria Gonalves Menicucci

demandas sociais, quer seja pelo clculo eleitoral, ou por ter uma janela de oportunidade
at para opositores de governo criticarem, para quem quiser defender a radical separao ou
tornar os sistemas complementares... O debate est a, ainda obscuro do meu ponto de vista,
mas est na agenda, ou seja, no d para negar a questo.

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