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Trastorno de
angustia y agorafobia
GUSTAVO KINRYS, M.D.
MARK H. POLLACK, M.D.

FENOMENOLOGA
El trastorno de angustia es una enfermedad frecuente, que provoca
malestar y a menudo discapacidad, en la que los pacientes experimentan
crisis de angustia inesperadas y recidivantes que se siguen durante 1 mes
o ms de inquietud persistente ante la posibilidad de tener ms crisis (es
decir, ansiedad anticipatoria), preocupacin por las implicaciones de las
crisis o cambios significativos del comportamiento (p. ej., evitacin) relacionados con dichas crisis (criterios diagnsticos segn el DSM-IV-TR;
American Psychiatric Association, 2000). Para que se cumplan los criterios diagnsticos, es necesario que las crisis no se deban a los efectos
fisiolgicos de una sustancia ni a una enfermedad mdica, y que no puedan explicarse mejor por la presencia de otros trastornos psiquitricos
como la fobia social o especfica, el trastorno por estrs postraumtico
(TEPT) o el trastorno de ansiedad por separacin (tabla 2-1).
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Sntomas

Manual clnico de los trastornos de ansiedad


Tabla 2-1. Criterios DSM-IV-TR para el diagnstico de trastornos de angustia

Criterios para el diagnstico de F40.01 trastorno de angustia con agorafobia


[300.21]
A. Se cumplen (1) y (2):
(1) crisis de angustia inesperadas recidivantes;
(2) al menos una de las crisis se ha seguido durante 1 mes (o ms) de uno
(o ms) de los siguientes sntomas:
(a) inquietud persistente por la posibilidad de tener ms crisis;
(b) preocupacin por las implicaciones de la crisis o sus consecuencias
(p. ej., perder el control, sufrir un infarto de miocardio, volverse loco);
(c) cambio significativo del comportamiento relacionado con las crisis.
B. Presencia de agorafobia.
C. Las crisis de angustia no se deben a los efectos fisiolgicos directos de una
sustancia (p. ej., drogas, frmacos) o una enfermedad mdica (p. ej., hipertiroidismo).
D. Las crisis de angustia no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental, como por ejemplo fobia social (p. ej., aparecen al exponerse a
situaciones sociales temidas), fobia especfica (p. ej., el exponerse a situaciones fbicas especficas), trastorno obsesivo-compulsivo (p. ej., al exponerse a
la suciedad cuando la obsesin versa sobre el tema de la contaminacin), trastorno por estrs postraumtico (p. ej., en respuesta a estmulos asociados a
situaciones altamente estresantes), o trastorno por ansiedad por separacin
(p. ej., al estar lejos de casa o de los seres queridos).

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Criterios para el diagnstico de F41.0 trastorno de angustia sin agorafobia [300.01]


A. Se cumplen (1) y (2):
(1) crisis de angustia inesperadas recidivantes;
(2) al menos una de las crisis se ha seguido durante 1 mes (o ms) de uno
(o ms) de los siguientes sntomas:
(a) inquietud persistente ante la posibilidad de tener ms crisis;
(b) preocupacin por las implicaciones de la crisis o sus consecuencias
(p. ej., perder el control, sufrir un infarto de miocardio, volverse loco);
(c) cambio significativo del comportamiento relacionado con las crisis.
B. Ausencia de agorafobia.
C. Las crisis de angustia no se deben a los efectos fisiolgicos directos de una
sustancia (p. ej., drogas, frmacos) o una enfermedad mdica (p. ej., hipertiroidismo).
D. Las crisis de angustia no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental, como por ejemplo fobia social (p. ej., aparecen al exponerse a
situaciones sociales temidas), fobia especfica (p. ej., al exponerse a situaciones
fbicas especficas), trastorno obsesivo-compulsivo (p. ej., al exponerse a la
suciedad cuando la obsesin versa sobre el tema de la contaminacin), trastorno por estrs postraumtico (p. ej., en respuesta a estmulos asociados a
situaciones altamente estresantes), o trastorno por ansiedad de separacin
(p. ej., al estar lejos de casa o de los seres queridos).

Trastorno de angustia y agorafobia

Las crisis de angustia (panic attacks) son perodos de miedo, aprensin o malestar intensos que se inician de manera brusca y alcanzan
su mxima expresin en los primeros 10 min. Segn los criterios del
DSM-IV-TR es necesaria la presencia de 4 sntomas de un total de 13
para establecer el diagnstico de crisis de angustia, entre ellos taquicardia, sensacin de ahogo y miedo a morir o a perder el control
(tabla 2-2). El inicio brusco y a menudo inesperado de las crisis de
angustia y su carcter episdico las distingue de otros sntomas ms
difusos propios de la ansiedad anticipatoria o generalizada. Las crisis
de angustia no son exclusivas del trastorno de angustia y a veces aparecen en otros trastornos de ansiedad, cuando el sujeto se expone a
las situaciones temidas. Adems, en situaciones con un nivel elevado de estrs, por ejemplo, se han observado episodios de pnico en
personas que no cumplen criterios para ningn trastorno especfico
de ansiedad.

Aparicin temporal y aislada de miedo o malestar intensos, acompaada de cuatro (o ms) de los siguientes sntomas, que se inician bruscamente y alcanzan su
mxima expresin en los primeros 10 min:
(1) palpitaciones, sacudidas del corazn o elevacin de la frecuencia cardaca;
(2) sudacin;
(3) temblores o sacudidas;
(4) sensacin de ahogo o falta de aliento;
(5) sensacin de atragantarse;
(6) opresin o malestar torcico;
(7) nuseas o molestias abdominales;
(8) inestabilidad, mareo o desmayo;
(9) desrealizacin (sensacin de irrealidad) o despersonalizacin (estar separado de uno mismo);
(10) miedo a perder el control o volverse loco;
(11) miedo a morir;
(12) parestesias (sensacin de entumecimiento u hormigueo);
(13) escalofros o sofocaciones.
Nota: no se registran las crisis de angustia en un cdigo aislado. Codificar el diagnstico del
trastorno especfico en que aparece la crisis de angustia (p. ej., F40.01 Trastorno de angustia con agorafobia [300.21]).

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Tabla 2-2. Criterios DSM-IV-TR para el diagnstico de crisis de angustia

En el DSM-III-R (American Psychiatric Association, 1987), el trastorno de angustia se defina por el nmero de crisis (por lo menos cuatro) observado en un perodo de 4 semanas. El DSM-IV-TR elimin
este requisito y subray la importancia de las respuestas fbicas de la
persona ante las crisis de angustia y la percepcin de sus consecuencias.
En cambio, otros trastornos se caracterizan por respuestas de pnico
situacionales relacionadas con acontecimientos fbicos, tales como la
exposicin a una situacin social concreta en la fobia social o a un indicio del trauma en el TEPT. Las crisis de angustia que se producen
con menos de 4 de los 13 sntomas de angustia especificados por el
DSM-IV-TR se conocen como crisis con sntomas limitados. La mayora
de pacientes con un trastorno de angustia presenta una combinacin
de crisis completas y crisis con sntomas limitados.
En la clnica, la agorafobia est presente en ms de las tres cuartas partes de pacientes con trastorno de angustia (Breier y cols., 1986). El trmino agorafobia hace referencia al miedo, malestar o evitacin de situaciones de las que es difcil escapar o en las que no puede disponerse de
ayuda en caso de aparecer una crisis de angustia (tabla 2-3). Algunas
situaciones agorafbicas son viajar en transporte pblico, pasar por un
puente, encontrarse en espacios abiertos o en lugares concurridos, hacer
cola o hallarse en situaciones en las que el paciente ya ha experimentado una crisis de angustia con anterioridad o de las que escapar puede
resultar complicado. El grado de evitacin de la agorafobia vara mucho:
algunos individuos, a pesar de su miedo y malestar, se esfuerzan por exponerse a las situaciones agorafbicas, mientras que otros slo pueden
soportarlas en compaa de un conocido en quien confan o acaban confinados literalmente en casa. En algunos individuos, el comportamiento
de evitacin se desencadena por estmulos interoceptivos o internos
(p. ej., la aceleracin de la frecuencia cardaca que se produce al hacer
ejercicio fsico o con la excitacin sexual). Mediante el proceso del condicionamiento al miedo, estos estmulos pueden desencadenar una cascada cognitiva de alarma y, finalmente, provocar la evitacin de la actividad fsica o de la situacin relacionada con el malestar.

Caractersticas asociadas
El efecto negativo que tiene el trastorno de angustia sobre la calidad
de vida es comparable al de la depresin mayor, y numerosos estudios
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Tabla 2-3. Criterios DSM-IV-TR para el diagnstico de agorafobia
A. Aparicin de ansiedad al encontrarse en lugares o situaciones donde escapar puede resultar difcil (o embarazoso) o donde, en el caso de aparecer una
crisis de angustia inesperada o ms o menos relacionada con una situacin,
o bien sntomas similares a la angustia, puede no disponerse de ayuda. Los
temores agorafbicos suelen estar relacionados con un conjunto de situaciones caractersticas, entre las que se incluyen estar solo fuera de casa;
mezclarse con la gente o hacer cola; pasar por un puente, o viajar en autobs, tren o automvil.
Nota: no se registra la agorafobia en un cdigo aislado. Codificar el diagnstico del trastorno especfico en que aparece la agorafobia (p. ej., F40.01 trastorno de angustia con agorafobia [300.21] o F40.00 agorafobia sin historia de trastorno de angustia [300.22]).

B. Estas situaciones se evitan (p. ej., se limita el nmero de viajes), se resisten


a costa de un malestar o ansiedad significativos por temor a que aparezca
una crisis de angustia o sntomas similares a la angustia, o se hace indispensable la presencia de un conocido para soportarlas.
C. Esta ansiedad o comportamiento de evitacin no puede explicarse mejor por
la presencia de otro trastorno mental como fobia social (p. ej., evitacin limitada a situaciones sociales por miedo a ruborizarse), fobia especfica (p. ej.,
evitacin limitada a situaciones aisladas como los ascensores), trastorno
obsesivo-compulsivo (p. ej., evitacin de todo lo que pueda ensuciar en un
individuo con ideas obsesivas de contaminacin), trastorno por estrs postraumtico (p. ej., evitacin de estmulos relacionados con una situacin altamente estresante o traumtica) o trastorno de ansiedad por separacin
(p. ej., evitacin de abandonar el hogar o la familia).

han puesto de manifiesto la afectacin negativa del trastorno de angustia en mltiples esferas de la actividad. Un estudio encontr que el trastorno de angustia est asociado a una disminucin significativa de la
actividad fsica y mental, disminucin que se agrava en presencia de
trastornos concomitantes del estado de nimo o de ansiedad y que es
comparable (y algunas veces incluso peor) a la de pacientes con enfermedades mdicas crnicas y depresin (Candilis y cols., 1996). El trastorno de angustia est asociado a un porcentaje importante de problemas laborales y dependencia econmica y, adems, es frecuente en el
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Nota: considerar el diagnstico de fobia especfica si el comportamiento de evitacin se limita a una o pocas situaciones especficas, o de fobia social si tan slo se relaciona con acontecimientos de carcter social.

mbito de la asistencia mdica general y est relacionado con una


mayor utilizacin de los servicios de salud pblica por parte de los individuos afectados. As, hasta un 13 % de los pacientes de atencin primaria padecen un trastorno de angustia o este trastorno combinado con
depresin (Katon y cols., 1986).
Como ocurre con otros trastornos psiquitricos, en los centros de
atencin primaria no suele diagnosticarse ni tratarse el trastorno de
angustia, tal como pone de manifiesto el estudio de atencin primaria
realizado por la OMS, que revelaba que este trastorno no se diagnosticaba en la mitad de los pacientes afectados (Sartorius y cols., 1993).
Esta falta de reconocimiento del diagnstico puede ser debida, en
parte, al cuadro tpico de los pacientes con trastorno de angustia y al
predominio de los sntomas fsicos (es decir, dolor precordial, mareo,
sensacin de ahogo, colon irritable) con respecto a los sntomas psicolgicos. El anlisis de los datos obtenidos en el estudio Epidemiologic Catchment Area (ECA) revelaba que la probabilidad de que los
pacientes con trastorno de angustia utilicen con frecuencia los servicios sanitarios era entre cinco y ocho veces superior a la de los pacientes no afectados (Simon y VonKorff, 1991). La deteccin y el tratamiento inmediato y precoz del trastorno de angustia en el contexto de
la medicina general es fundamental, ya que el tratamiento consigue el
alivio sintomtico, la mejora de la actividad funcional, una menor
utilizacin de los recursos mdicos y la reduccin del gasto global.
Adems, existen datos que indican que el trastorno de angustia estara asociado a un mayor riesgo de muerte por causas cardiovasculares (Kawachi y cols., 1994). Los estudios indican que la farmacoterapia en el trastorno de angustia normaliza la reduccin de la
variabilidad de la frecuencia cardaca, que segn se ha postulado
podra contribuir a la elevada mortalidad cardaca asociada al pnico
(Tucker y cols., 1997).

Epidemiologa
El trastorno de angustia no se defini como una entidad distinta
hasta la publicacin del DSM-III (American Psychiatric Association,
1980); por tanto, existen pocos o ningn dato concreto sobre su epidemiologa con anterioridad a ese momento. Para estimar la prevalencia a lo largo de la vida de las crisis de angustia y del trastorno de angus20

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tia se han realizado una serie de estudios epidemiolgicos, como el programa ECA del National Institute of Mental Health y el National
Comorbidity Survey (NCS) (Kessler y cols., 1994).
En el estudio ECA, la prevalencia a lo largo de la vida de las crisis
de angustia, definida mediante criterios DSM-III (presentacin de cuatro o ms sntomas psicofisiolgicos), fue del 9,7 %, mientras que en
el estudio NCS, donde se utilizaron criterios similares, fue del 15,6 %.
Sin embargo, al utilizar los criterios ms estrictos del DSM-III-R
(American Psychiatric Association, 1987) para el diagnstico de crisis de angustia, su prevalencia descendi al 7,3 %. La prevalencia a lo
largo de la vida del trastorno de angustia fluctuaba entre el 1,7 del estudio ECA y el 3,5 % del NCS; la prevalencia a 1 mes fue del 0,5 % en
el estudio ECA y del 1,5 % en el NCS. Estas diferencias detectadas en
los diferentes estudios pueden explicarse a partir de las diferencias en
las poblaciones diana y en las metodologas (el estudio ECA entrevistaba a pacientes mayores de 18 aos o ms; el NCS era una encuesta
nacional respondida por hombres y mujeres de entre 15 y 54 aos) y
tambin por los criterios diagnsticos utilizados en cada estudio (el
ECA utiliz criterios DSM-III determinados por el Cuestionario de
entrevista diagnstica [Diagnostic Interview Schedule, DIS]; el NCS
utilizaba criterios DSM-III-R determinados por la Entrevista diagnstica internacional compuesta [Composite International Diagnostic
Interview, CIDI]).
El trastorno de angustia se diagnostica con mayor frecuencia en
mujeres que en hombres, con una relacin de 3 a 1 en pacientes con
agorafobia y una relacin de 2 a 1 en pacientes sin agorafobia. Aunque
de promedio el inicio del trastorno de angustia se produce en la tercera dcada de la vida, aproximadamente la mitad de los pacientes adultos afirman haber presentado ansiedad significativa durante la niez en
forma de trastorno de ansiedad excesiva en la infancia, fobia social o
trastorno de ansiedad por separacin (Pollack y cols., 1996a). Aunque
el inicio del pnico puede ser espontneo, muchos individuos identifican un estresante vital previo al inicio de los sntomas de angustia
(Manfro y cols., 1996).
Aunque en la poblacin general la agorafobia sin trastorno de angustia puede aparecer incluso con mayor frecuencia que el trastorno de
angustia con agorafobia, es mucho menos frecuente en poblaciones cl21

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nicas. La reevaluacin clnica de pacientes con un diagnstico de agorafobia sin trastorno de angustia en estudios epidemiolgicos previos
indica que la mayora de los casos presentan fobias especficas pero no
agorafobia.

EVALUACIN
Los pacientes con trastorno de angustia tienden a quejarse de mltiples sntomas fsicos en diferentes sistemas orgnicos, lo que complica su diagnstico, sobre todo en el contexto de la medicina general. La
distincin entre trastorno de angustia, trastorno de somatizacin, e hipocondra puede resultar, por tanto, complicada. Los pacientes con trastornos somatomorfos pueden tener antecedentes de maltrato fsico o
abuso sexual, una historia de abuso de alcohol o de sustancias, y un
patrn de relaciones interpersonales desadaptativas que permiten diferenciarlos de los pacientes con trastorno de angustia. En ocasiones, el
trastorno de angustia se ve complicado por la presencia de enfermedades concomitantes, como otros trastornos de ansiedad (p. ej., fobia
social, trastorno de ansiedad generalizada [TAG], TEPT, trastorno obsesivo-compulsivo [TOC]), depresin y abuso de alcohol.
La fobia social aparece en una tercera parte de los pacientes con trastorno de angustia. Algunas veces es difcil distinguir el pnico de la
fobia social, sobre todo cuando las crisis de angustia se producen en
situaciones sociales. El objeto en que se centra el miedo del paciente
ayuda a establecer el diagnstico: en el trastorno de angustia, el principal temor del paciente es sufrir una crisis de angustia y sta puede ocurrir en situaciones no sociales; en los pacientes con fobia social, que
presentan episodios de angustia al verse expuestos a la posible evaluacin por parte de los dems, el objeto del miedo es la posible humillacin o vergenza en situaciones sociales. En muchos casos los pacientes presentan ambos tipos de miedos y entonces se establece el
diagnstico de ambos trastornos.
El TAG tambin suele ser comrbido con el trastorno de angustia. En
ocasiones, puede agudizarse la intensidad de la ansiedad y preocupacin excesivas propias del TAG y asociarse a sntomas fsicos parecidos
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Diagnstico diferencial

a los de las crisis de angustia. Los pacientes con TAG, sin embargo, se
preocupan en exceso por acontecimientos o estresantes vitales, mientras que en los pacientes con un trastorno de angustia el objeto de preocupacin es la anticipacin de crisis de angustia recidivantes.
Los pacientes con fobias especficas, TEPT y TOC tambin pueden
experimentar crisis de angustia, pero stas normalmente se desencadenan con la exposicin o la anticipacin de situaciones fbicas especficas (p. ej., la contaminacin en pacientes con TOC, las alturas u
otras situaciones fbicas en pacientes con fobias especficas, y los acontecimientos relacionados con el traumatismo en el TEPT). En individuos con estos trastornos, las crisis de angustia raras veces son inesperadas o espontneas, a menos que tambin presenten un trastorno de
angustia.
Entre los trastornos concomitantes ms frecuentes asociados al trastorno de angustia se encuentra la depresin, de tal forma que dos terceras partes de los pacientes con trastorno de angustia presentan depresin mayor en algn momento de su vida. La depresin puede ser
anterior o posterior al inicio del trastorno de angustia y puede deberse
a la desmoralizacin asociada a los efectos negativos del pnico o bien
constituir una enfermedad independiente. Como ocurre con otros trastornos concomitantes, la presencia de depresin comrbida puede complicar el tratamiento e intensificar el malestar global del paciente. La
presencia de crisis de angustia en pacientes con depresin mayor est
relacionada con un mayor riesgo de suicidio (Fawcett y cols., 1990). Si
bien los datos del estudio ECA sugeran que existe un mayor riesgo de
suicidio asociado al trastorno de angustia (Weissman y cols., 1989), la
evaluacin de esta cuestin en poblaciones clnicas indica que el riesgo es predominantemente mayor en pacientes con trastorno de angustia y depresin comrbida y/o disfuncin de la personalidad (Cox y
cols., 1994).
El abuso y la dependencia de alcohol tambin pueden estar presentes
en la cuarta parte de los individuos con trastorno de angustia. Aunque
en algunos individuos el abuso de alcohol se produce al intentar automedicar la ansiedad, la relacin temporal entre el abuso de alcohol y
el trastorno de angustia tiende a seguir las edades tpicas de inicio de
los trastornos, de forma que la media de edad de inicio de abuso del
alcohol se produce entre los ltimos aos de la adolescencia y el prin23

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cipio de la tercera dcada de la vida, mientras que el trastorno de angustia se inicia a finales de la tercera dcada (Otto y cols., 1992a). Desde
el punto de vista de la clnica, es necesario evaluar el abuso de alcohol
en todos los individuos que padezcan trastorno de angustia y otros trastornos de ansiedad, ya que ello puede suponer una contraindicacin
relativa para la administracin de benzodiazepinas; en sujetos que abusan de alcohol o de sustancias, normalmente es necesario que el tratamiento incida en este problema para conseguir una recuperacin completa, adems de aplicar una terapia ansioltica.
En el contexto mdico, es preciso establecer el diagnstico diferencial entre el trastorno de angustia y numerosas enfermedades y frmacos utilizados para tratarlas. Los trastornos tiroideos, las arritmias cardacas, el feocromocitoma, los trastornos vegetativos, el asma, la
insuficiencia cardaca congestiva, la enfermedad pulmonar obstructiva
crnica, el prolapso de la vlvula mitral, la hipotensin ortosttica, la
disfuncin paratiroidea, los trastornos comiciales, la embolia pulmonar, la angina y los accidentes isqumicos transitorios se asemejan al
trastorno de angustia. Adems, el consumo de cafena, cannabis, anfetaminas y cocana, o la abstinencia de alcohol o sedantes, pueden provocar sntomas parecidos al pnico.

El objetivo de la evaluacin diagnstica es confirmar la presencia de


un trastorno de angustia y explorar enfermedades concomitantes que
puedan influir en su manifestacin y curso. La gravedad y frecuencia
de las crisis de angustia varan mucho, de tal manera que hay pacientes que sufren episodios con una frecuencia que oscila entre una vez al
mes y cada da. Histricamente, la evaluacin de la gravedad y la respuesta al tratamiento en el trastorno de angustia se basaba casi exclusivamente en la frecuencia y la intensidad de las crisis. Sin embargo, la
frecuencia puede ser un indicador errneo de la verdadera gravedad del
trastorno, puesto que algunos pacientes ven reducida la frecuencia de
las crisis al evitar las situaciones que las desencadenan. Por todo lo
dicho, en una reunin de expertos acerca de la evaluacin del trastorno de angustia se recomend ampliar el abanico de los sntomas evaluados para incluir no slo la frecuencia y la gravedad del trastorno de
angustia sino tambin la ansiedad fbica, la evitacin y la interferen24

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Medidas de evaluacin

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cia con la actividad del sujeto (Shear y Maser, 1994). La Escala de gravedad del trastorno de angustia (Panic Disorder Severity Scale) es una
escala de siete tems desarrollada para evaluar todos estos aspectos del
trastorno de angustia y sus cambios como consecuencia del tratamiento (Shear y cols., 1997). Instrumentos como la Escala de discapacidad
de Sheehan (Sheehan Disability Scale; Sheehan, 1983), el Estudio de resultados mdicos-36 abreviado (Medical Outcome Study Short Form-36;
Ware y Sherbourne, 1992) y el Cuestionario sobre calidad de vida:
satisfaccin y placer (Quality of Life Enjoyment and Satisfaction
Questionnaire; Endicott y cols., 1993) tambin se utilizan para medir la
calidad de vida y el deterioro funcional, as como la respuesta al tratamiento en pacientes con un trastorno de angustia.

PATOGENIA
El conocimiento de la neurobiologa del trastorno de angustia ha
experimentado un crecimiento sin precedentes desde los estudios pioneros de Klein, realizados a principios de la dcada de 1960 (Klein y
Fink, 1962). Las ltimas innovaciones en neuroimagen y gentica
molecular han permitido avanzar an ms, aunque muchas preguntas
fundamentales siguen sin respuesta. Si bien el apartado siguiente no es
exhaustivo, resume algunos de los aspectos relacionados con la neurobiologa del trastorno de angustia (Coplan y Lydiard, 1998; Gorman y
cols., 2000).

Muchos datos sugieren que el trastorno de angustia est asociado a


una disfuncin de los sistemas monoaminrgicos del cerebro (es decir,
los sistemas noradrenrgico [noradrenalina, NA] y serotonirrgico
[5-hidroxitriptamina, 5-HT]), del sistema gabargico (cido -aminobutrico) y de las funciones respiratoria y cardiovascular.
Noradrenalina

El sistema noradrenrgico est implicado en la fisiopatologa del


miedo y el comportamiento de ansiedad, incluido el trastorno de angustia (Redmond y cols., 1976). El locus caeruleus, la principal estructura
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Neuroqumica

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cerebral que contiene noradrenalina, recibe informacin aferente del sistema sensorial y enva eferencias a varias reas del cerebro implicadas en
las interconexiones del miedo, como la amgdala, la corteza, el hipocampo y el hipotlamo. Los estudios preclnicos sugieren que el sistema
noradrenrgico responde al estrs e interviene en el condicionamiento
del miedo (Abercrombie y Jacobs, 1987). Adems, los sistemas noradrenrgico central y perifrico funcionan independientemente, lo cual probablemente explique porque tanto las seales internas como las externas pueden desencadenar las crisis de angustia. En pacientes con
trastorno de angustia se detect un incremento de la actividad noradrenrgica, y se observ que respondan a las tcnicas de provocacin neuroqumica con sustancias noradrenrgicas, lo que sugiere que existe una
mala regulacin del 2-adrenorreceptor presinptico y una mayor sensibilidad al -adrenorreceptor perifrico. La capacidad de respuesta de los
sntomas de angustia a sustancias farmacolgicas como los antidepresivos tricclicos y los inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), que
modulan la funcin noradrenrgica, tambin ponen de relieve el papel
de la noradrenalina en la patogenia del trastorno de angustia.

Los estudios confirman la implicacin de la 5-HT en la fisiopatologa del trastorno de angustia, aunque todava no ha podido determinarse con precisin el papel que desempea (Grove y cols., 1997). En
cualquier caso, la clara eficacia clnica de agentes serotoninrgicos
como los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS)
en el tratamiento del trastorno de angustia, as como las evidencias de
la regulacin serotoninrgica del sistema noradrenrgico, aportan ms
datos sobre los posibles mecanismos a travs de los cuales interviene la
5-HT.
Benzodiazepinas y GABA

Benzodiazepinas como el alprazolam y el clonazepam bloquean las


crisis de angustia y se han convertido en tratamientos farmacolgicos
de eficacia demostrada para el trastorno de angustia. El flumazenilo, un
antagonista benzodiazepnico, provoca crisis de angustia en pacientes
con trastorno de angustia pero no en sujetos sanos (Nutt y cols., 1990).
Estos resultados sugieren la existencia de una posible anomala del
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Serotonina

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receptor benzodiazepnico o un dficit de una sustancia endgena con


una estructura similar, aunque se trata de una conjetura. Otras lneas
que sugieren que el sistema del GABA desempea un posible papel en
la patogenia del trastorno de angustia son la observacin segn la cual
frmacos como el cido valproico y la gabapentina, que afectan al sistema gabargico, tratan de una manera efectiva los sntomas de pnico. Adems, niveles plasmticos bajos de GABA se han asociado a una
respuesta menos clara a un tratamiento antipnico correcto (Rimon y
cols., 1995). Por otra parte, la inhibicin de la sntesis del GABA produce una mayor sensibilidad a la ansiedad en modelos animales
(Shekhar y cols., 1996).

Muchos estudios confirman los efectos panicognicos del lactato y


del CO2 en pacientes con trastorno de angustia (Klein, 1993). Las crisis de angustia inducidas por lactato y CO2 pueden bloquearse mediante diversas intervenciones farmacolgicas y cognitivo-conductuales,
efectivas en el tratamiento del trastorno de angustia. Se ha observado
que la hiperventilacin voluntaria desencadena crisis de angustia y se
sabe que causa hipocapnia y tambin un incremento de los niveles de
lactato en el cerebro. Adems, existen datos que sugieren que tanto la
hipercapnia como la hipocapnia provocan crisis de angustia, de modo
que se ha postulado que las fluctuaciones en el CO2 cerebral y en el pH
provocaran episodios de angustia activando una respuesta de falsa
alarma de asfixia en individuos susceptibles (Klein, 1993). Algunos
estudios demuestran que los pacientes con trastorno de angustia seran
anormalmente sensibles a estas fluctuaciones, pero todava no estn
claros los mecanismos bioqumicos que subyacen a los efectos panicognicos del lactato y del CO2.
Funcin cardiovascular

Los sntomas cardiovasculares y vegetativos de activacin son distintivos de las crisis de angustia. Numerosos de los estudios llevados a
cabo en pacientes con trastorno de angustia han demostrado que stos
presentan una menor variabilidad de la frecuencia cardaca (es decir,
variacin latido a latido) secundaria a la activacin simptica predominante y a la disminucin del tono vagal; esto puede a su vez contri27

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Metabolismo del lactato y del dixido de carbono

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buir a que tengan una mayor susceptibilidad a sufrir arritmias malignas,


lo que explicara la morbilidad y mortalidad en pacientes con trastorno de angustia (Kawachi y cols., 1995). Aunque el lactato y el isoproterenol pueden acentuar las reducciones de la variabilidad de la frecuencia cardaca en estos pacientes, el tratamiento efectivo del pnico
normalizara la citada variabilidad (Tucker y cols., 1997).

Neuroanatoma
Amgdala

Todos los datos coinciden en relacionar la amgdala con el miedo y


los comportamientos de ansiedad. La estimulacin de la amgdala provoca comportamientos similares al miedo y la activacin fisiolgica en
animales. Por el contrario, la ablacin de la amgdala impide la adquisicin del miedo condicionado (Davis, 1992). Adems, se ha demostrado que la amgdala desempea un papel importante a la hora de
determinar respuestas emocionales ante estmulos sensoriales (Le Doux,
1992).
Locus caeruleus

Otras estructuras

Adems de las citadas, tambin se han involucrado en la neurofisiologa subyacente al miedo y la ansiedad otras estructuras del SNC,
como el tlamo y el hipotlamo, el hipocampo, la circunvolucin cingular anterior, la sustancia gris periacueductal y la corteza frontal. Han
surgido resultados que sugieren la existencia de un circuito neuronal en
el que se hallan implicados el hipocampo, la corteza cerebral y la amgdala, circuito que actuara en el condicionamiento contextual secundario a estmulos temidos (Gorman y cols., 2000).
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Como se ha sealado antes, muchas son las pruebas a favor de la


implicacin de los sistemas noradrenrgicos y de su principal ncleo en
el cerebro humano, el locus caeruleus, en el desarrollo del miedo y la
ansiedad. La estimulacin elctrica y otros tipos de estimulacin del
locus caeruleus producen miedo en modelos con animales de experimentacin, mientras que las lesiones bilaterales mitigan el miedo y las
conductas de ansiedad (Redmond y cols., 1976). Adems, la exposicin
a estmulos amenazadores incrementa la actividad en el locus caeruleus.

Trastorno de angustia y agorafobia


Neuroimagen

A partir de los estudios con neuroimagen, cada vez existen ms pruebas de que las alteraciones estructurales y funcionales del SNC estn
involucradas en la patogenia del trastorno de angustia (Gorman y cols.,
2000). Sin embargo, la interpretacin de algunos resultados sigue siendo confusa puesto que todava no se sabe si las alteraciones detectadas
(p. ej., en la funcin del cngulo anterior) reflejan la patogenia del
pnico o representan estados normales de ansiedad. En cualquier caso,
los estudios con tomografa por emisin de positrones y tomografa
computarizada por emisin de fotn nico revelan un incremento del
flujo sanguneo cerebral durante el condicionamiento al miedo en el
tlamo, el hipotlamo, la sustancia gris periacueductal, el giro cingulado y la corteza somatosensorial y asociativa, con lo que se confirma su
implicacin en los circuitos del miedo. Los estudios realizados mediante resonancia magntica funcional han demostrado la activacin de la
amgdala y de las reas corticales periamigdalares durante el miedo condicionado y la extincin, as como en respuesta a la exposicin a estmulos afectivamente negativos o a estmulos visuales provocadores de
miedo (LaBar y cols., 1998). Otro estudio demostr un claro aumento
de la actividad de la amgdala en respuesta a la inhalacin de CO2
(Corfield y cols., 1995).

Los objetivos del tratamiento del trastorno de angustia son reducir al


mximo o eliminar las crisis de angustia, la evitacin y la ansiedad anticipatoria, adems de tratar los trastornos concomitantes. Mediante
estudios clnicos bien controlados se ha puesto de manifiesto la eficacia de la farmacoterapia y la terapia cognitivo-conductual (TCC) en
el trastorno de angustia. Para elegir una modalidad de tratamiento es
conveniente revisar los riesgos y beneficios de cada una de las intervenciones teraputicas y tener en cuenta las opiniones de los pacientes.
Adems, la presencia de comorbilidad debe condicionar tambin la
eleccin de una intervencin adecuada p. ej., los pacientes con un
trastorno de angustia y depresin concomitante normalmente reciben
terapia con un antidepresivo, mientras que, siempre que sea posible,
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FARMACOTERAPIA

Manual clnico de los trastornos de ansiedad

debe evitarse prescribir una benzodiazepina en sujetos con abuso de sustancias comrbido.

Antidepresivos
Los ISRS se han convertido en la farmacoterapia de eleccin para
los trastornos del estado de nimo y de ansiedad, entre los cuales est
el trastorno de angustia. Actualmente existen pruebas convincentes
de la eficacia en el tratamiento agudo y a largo plazo del trastorno de
angustia de cada uno de los ISRS disponibles, como la fluvoxamina
(150-300 mg/da), la paroxetina (40-60 mg/da), la paroxetina de liberacin controlada (25-75 mg/da), la fluoxetina (10-20 mg/da), la
sertralina (50-200 mg/da), el citalopram (20-40 mg/da) y el escitalopram (10-40 mg/da) (Sheehan y Harnett-Sheehan, 1996). La
clomipramina es el antidepresivo tricclico ms efectivo para el tratamiento del trastorno de angustia, probablemente porque tiene propiedades serotoninrgicas ms potentes (Modigh y cols., 1992). Sin
embargo, algunos ensayos comparativos parecen indicar que los ISRS
son tan eficaces como la clomipramina, y generalmente presentan
buena tolerancia.
Los sujetos con trastorno de angustia son particularmente sensibles a
los efectos activadores asociados al tratamiento con ISRS y otros antidepresivos, como el insomnio, la inquietud, el nerviosismo y la agitacin. En caso de que se produzcan efectos adversos sin haber preparado
al paciente con anterioridad, es posible que ste acabe interrumpiendo
el tratamiento antes de tiempo. Como ocurre con los antidepresivos tricclicos, el tratamiento con ISRS deber iniciarse a dosis bajas (p. ej.,
10 mg/da de paroxetina o 12,5 mg/da del mismo compuesto de liberacin controlada; 25 mg/da de sertralina; 25 mg/da de fluvoxamina;
10 mg/da de fluoxetina; 10 mg/da de citalopram, o 5-10 mg/da de escitalopram) para ir aumentando gradualmente la dosis.
En comparacin con otras clases anteriores de antidepresivos, como
los antidepresivos tricclicos y los IMAO, la terapia con ISRS est asociada a menor aumento de peso, menor o ningn efecto anticolinrgico, un perfil cardiovascular relativamente benigno (p. ej., no aparecen
mareos ortostticos ni afecta a la conduccin cardaca) y es ms segura en sobredosis. Sin embargo, los efectos secundarios asociados a los
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Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina

Trastorno de angustia y agorafobia

ISRS, como el malestar gastrointestinal y la disfuncin sexual, pueden


ser muy problemticos para algunos pacientes.
Antidepresivos tricclicos

La mayora de los datos recogidos sobre la administracin de antidepresivos tricclicos en el trastorno de angustia proviene de estudios
con imipramina y clomipramina. En casi todos estos estudios, la imipramina y la clomipramina fueron mejores que el placebo. Un estudio
demostr que la clomipramina era ms efectiva que la imipramina
(Modigh y cols., 1992). La clomipramina suele prescribirse a dosis de
150-200 mg/da, pero en algunos pacientes se ha demostrado su eficacia a dosis ms bajas (25-50 mg/da) (Gloger y cols., 1989). Otros estudios indican que los antidepresivos tricclicos desipramina y nortriptilina tambin son efectivos en el trastorno de angustia (Lydiard y
Ballenger, 1987). No obstante, puesto que este tipo de frmacos producen efectos secundarios importantes si se utilizan a largo plazo, son
muy txicos en sobredosis y son ineficaces para algunos de los trastornos concomitantes con el trastorno de angustia, como la fobia social,
han sido reemplazados por los ISRS como farmacoterapia de eleccin.

La fenelzina y la tranilcipromina, dos IMAO irreversibles, son tan


efectivos como los antidepresivos tricclicos en el tratamiento del trastorno de angustia. De hecho, algunos clnicos consideran que son los
frmacos ms eficaces para tratar la depresin y los trastornos de ansiedad, aunque no existen datos definitivos que incidan en esta cuestin.
Adems, hasta la fecha no se han realizado estudios comparativos de
ISRS e IMAO en el trastorno de angustia. El perfil negativo de efectos
secundarios de los IMAO, como el aumento de peso, la hipotensin
ortosttica y las disfunciones sexuales, es un inconveniente importante. Adems, la necesidad de retirar la tiramina de la dieta y el riesgo de
padecer crisis hipertensivas limita todava ms la utilidad de estos frmacos en el trastorno de angustia. Se ha llegado a plantear la posibilidad de que los inhibidores selectivos reversibles de la monoaminooxidasa tipo A, como la brofaromina (van Vliet y cols., 1996) y la
moclobemida (Kruger y Dahl, 1999), con un perfil de efectos secundarios ms favorable que los IMAO estndar y que adems no requieren
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Inhibidores de la monoaminooxidasa

Manual clnico de los trastornos de ansiedad

la eliminacin de la tiramina de la dieta, pueden representar un avance en el tratamiento del trastorno de angustia. Sin embargo, los resultados de ensayos controlados con estas sustancias son ambiguos en
general, y actualmente no estn autorizadas en Estados Unidos, aunque la moclobemida s lo est en algunos pases.
Otros antidepresivos

Algunos de los antidepresivos ms recientes, como la venlafaxina


(Pollack y cols., 1996b), la nefazodona (Papp y cols., 2000) y la mirtazapina (Boshuisen y cols., 2001), han demostrado ser potencialmente
eficaces en estudios reducidos sobre el trastorno de angustia y, con sus
diferentes mecanismos de accin y perfil de efectos secundarios, diversifican las opciones teraputicas existentes. Generalmente, el bupropin
no se ha considerado eficaz como tratamiento del trastorno de angustia
por los resultados negativos obtenidos en un estudio (Sheehan y cols.,
1983). Sin embargo, la experiencia clnica y un estudio ms reciente
(Emmanuel y cols., 2000) indican que, en realidad, puede tener eficacia
antipnico y que es necesario realizar ms estudios con este frmaco.

Aunque la diseccin farmacolgica de la ansiedad sealaba que


las benzodiazepinas no son un buen tratamiento para el pnico, numerosos estudios con placebo y grupo control realizados principalmente
durante la dcada de 1980 demostraron que el alprazolam, una benzodiazepina muy potente, era superior al placebo en pacientes con trastorno de angustia o con agorafobia con crisis de angustia (Ballenger y
cols., 1988). El alprazolam fue el primer frmaco aprobado por la U.S.
Food and Drug Administration para el tratamiento del trastorno de
angustia, pero dado que la duracin de su accin es relativamente corta,
es preciso administrar la dosis en tres o cuatro tomas al da en la mayora de pacientes.
La aparicin de ansiedad de rebote entre dosis, supuestamente debida a las oscilaciones de los niveles plasmticos de alprazolam durante el
tratamiento (Herman y cols., 1987), oblig a evaluar la administracin
de benzodiazepinas de accin ms prolongada, como el clonazepam. En
un ensayo con placebo y grupo control, se demostr que el clonazepam
era tan eficaz como el alprazolam en el trastorno de angustia (Tesar y
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Benzodiazepinas

Trastorno de angustia y agorafobia

cols., 1991). Adems, al tener una vida media ms larga de eliminacin


(20-50 h) permite que la mayora de pacientes tome la dosis una o dos
veces al da. Aunque se consideraba que las dosis de frmacos con una
vida media ms prolongada podan disminuirse gradualmente de una
forma ms fcil que las dosis de los frmacos de accin ms corta, parece que esto es bsicamente cierto en los casos de interrupcin brusca
del frmaco.
Estudios con grupo control sugieren que el ritmo ndice de disminucin de la dosis de benzodiazepinas es el principal factor determinante
del xito de la interrupcin del frmaco, de forma que la disminucin
gradual elimina las diferencias de los problemas de abstinencia observados en las sustancias de accin corta y prolongada (Rickels y cols.,
1990). Asimismo, en algunos pacientes, la administracin de terapia
cognitivo-conductual dirigida al control de los sntomas durante la interrupcin de las benzodiazepinas ha resultado de utilidad (Otto y cols.,
1993). Pese a la creencia previa segn la cual la potencia es un determinante fundamental de la eficacia antipnico, los datos sugieren que
todas las benzodiazepinas, incluidos el lorazepam y el diazepam, son eficaces si se administran a dosis igual de potentes (Noyes y cols., 1996).
Con respecto a los antidepresivos, las benzodiazepinas tienen la ventaja de que son bien toleradas y el inicio de su accin es ms rpido.
Sin embargo, el uso regular provoca dependencia y posibilidad de abuso
en individuos con predisposicin. Adems, las benzodiazepinas no suelen ser eficaces en la depresin que a menudo aparece de forma concomitante con el trastorno de angustia.

El cido valproico es un anticonvulsivo eutimizante cuya eficacia se


ha demostrado en estudios reducidos sobre el tratamiento del trastorno de angustia (Woodman y Noyes, 1994). Como anticonvulsivo estabilizador del estado de nimo, puede resultar de especial utilidad en
pacientes con trastorno de angustia y trastorno convulsivo o bipolar
comrbido. En cambio, la carbamazepina es poco eficaz en el trastorno
de angustia (Uhde y cols., 1988). La gabapentina es otro anticonvulsivo con efectos ansiolticos y cuya eficacia en el tratamiento del trastorno de angustia se ha demostrado en un estudio doble ciego con placebo y grupo control (600-3.600 mg/da) (Pande y cols., 2000).
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Anticonvulsivos

Manual clnico de los trastornos de ansiedad

Otros frmacos
Parece que la buspirona, un agonista parcial del receptor de la serotonina 5-HT1A, no es eficaz como tratamiento primario del trastorno
de angustia (Sheehan y cols., 1993), aunque los estudios sugieren que
en ocasiones puede administrarse junto a los antidepresivos y las benzodiazepinas (Gastfriend y Rosenbaum, 1989). Utilizados algunas veces
como ansiolticos, sobre todo en atencin primaria, los -bloqueantes
(p. ej., propranolol) no son realmente tiles como frmacos de eleccin
en el trastorno de angustia, aunque son eficaces como frmacos auxiliares. Reducen los sntomas de la activacin vegetativa, como la taquicardia y los temblores, pero no tratan la experiencia cognitiva o emocional de la ansiedad. En la tabla 2-4 se indican las dosis habituales de
los frmacos utilizados en el tratamiento del trastorno de angustia.

El tratamiento farmacolgico a corto plazo para el trastorno de


angustia ha demostrado su eficacia con numerosos frmacos, tales como
benzodiazepinas, antidepresivos tricclicos, ISRS e IMAO. Sin embargo, se han realizado pocos estudios controlados sobre el tratamiento a
largo plazo, el curso y los resultados para este trastorno. Los datos de
estudios observacionales sugieren que en la mayora de pacientes el
trastorno de angustia tiene un curso crnico y recidivante (Pollack y
Marzol, 2000).
La tasa habitual de respuesta al tratamiento a largo plazo con antidepresivos tricclicos y benzodiazepinas oscila entre el 50 y el 70 %, con remisiones entre el 20 y el 50 % de los casos e ndices de recada entre el
25 y el 85 % despus de retirar el tratamiento (Pollack y Otto, 1997).
Mavissakalian y Perel (1992) estudiaron la posibilidad de que incrementando la duracin del tratamiento de mantenimiento con antidepresivos
tricclicos se consiguiera un porcentaje ms bajo de recidivas. Observaron
que los pacientes que haban tomado imipramina durante los 18 meses
posteriores a la respuesta aguda recayeron menos tras la retirada de la medicacin que los que haban recibido imipramina nicamente durante
6 meses. La reproduccin de estos resultados con ISRS sigue pendiente,
aunque los datos sugieren que sera conveniente mantener el tratamiento
durante por lo menos 1-2 aos tras haberse observado respuesta, con el fin
de disminuir el riesgo de recadas tras la interrupcin del tratamiento.
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Farmacoterapia de mantenimiento

Trastorno de angustia y agorafobia

Frmaco

Frmacos antiangustia ms utilizados


Dosis
diaria (mg)

Dosis
inicial (mg)

Dosificacin

Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina


Paroxetina
10-60
10
Paroxetina de liberacin
controlada
25-75
12,5
Sertralina
25-200
25
Fluoxetina
10-80
10
Citalopram
20-60
10
Escitalopram
10-40
5-10
Fluvoxamina
100-300
50

Cada da
Cada da
Cada da
Cada da
Cada da
Cada da

Antidepresivos tricclicos
Imipramina
Clomipramina

Cada da
Cada da

100-300
100-250

Inhibidores de la monoaminooxidasa
Fenelzina
45-90
Tranilcipromina
30-60
Otros antidepresivos
Mirtazapina
Nefazodona
Venlafaxina
Otros frmacos
Buspirona
cido valproico
Gabapentina

10-25
12,5-25

Cada da

15
10

Dos veces al da
Dos veces al da

15-45
100-600
75-375

7,5
50
37,5

Cada da
Dos veces al da
Cada da

15-60
500-2.000
900-3.600

5
250
300

Tres veces al da
Dos veces al da
Tres veces al da

Tres veces al da
cada da
Dos veces al da
Tres veces al da
cada da
Dos veces al da

Benzodiazepinas
Alprazolam

2-6

0,25-0,5

Clonazepam
Lorazepam

1-5
3-9

0,5
0,5-1

Diazepam

5-60

2,5

Aunque en la mayora de pacientes los sntomas disminuyen con el


tratamiento, muchos siguen presentando sintomatologa. En las observaciones a largo plazo (1,5-6 aos), aproximadamente el 30-80 % de los
pacientes sigue presentando crisis de angustia, ansiedad anticipatoria y/o
evitacin despus de haber iniciado el tratamiento. Segn un estudio
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Tabla 2-4.

Manual clnico de los trastornos de ansiedad

observacional de pacientes con trastorno de angustia tratados con diversos frmacos, casi la mitad de los pacientes (46,2 %) que haban experimentado una remisin en el trastorno recayeron en un perodo de seguimiento de 24 meses, con un tiempo promedio de recada de 6 meses
(Simon y cols., 2002), a pesar de continuar el tratamiento. Los ltimos
estudios han evaluado la administracin a largo plazo de ISRS en el tratamiento del pnico, aunque el perodo de observacin sigue siendo relativamente corto para poder extrapolar los datos a la prctica clnica. En
un estudio, los pacientes que haban recibido tratamiento con paroxetina
fueron asignados aleatoriamente a un grupo placebo o a un tratamiento de
continuacin con paroxetina durante 12 semanas ms. El 30 % de los
pacientes que cambiaron a placebo recayeron, frente a slo el 5 % de recadas en los sujetos que continuaron tomando paroxetina (Lydiard y cols.,
1998). Igualmente, el ndice de recadas en un estudio de seguimiento con
pacientes que haban recibido un tratamiento agudo con fluoxetina fue del
3 % para los sujetos que continuaron tomando el ISRS durante 22 semanas ms (Michelson y cols., 1999). En un ensayo abierto con sertralina
durante 52 semanas, despus de las cuales se aplic un perodo de interrupcin de 28 semanas con un diseo doble ciego con grupo control y placebo, se produjo un agravamiento de los sntomas en el 33 % de los pacientes tratados con placebo, en comparacin con el 13 % de pacientes que
tomaron sertralina (Rapaport y cols., 2001). Es necesario realizar ms estudios para determinar la duracin ptima del tratamiento de continuacin
e identificar qu pacientes podrn interrumpir con xito el tratamiento y
cules podrn beneficiarse de una terapia continuada de mantenimiento.

Para facilitar el desarrollo de intervenciones en pacientes que siguen


sintomticos despus del tratamiento inicial, es importante determinar el
motivo del fracaso del tratamiento. Factores que pueden contribuir a la
persistencia de sntomas son la depresin concomitante, otros trastornos de
ansiedad comrbidos, trastornos de la personalidad concomitantes y presencia, antes de iniciar el tratamiento, de agorafobia intensa y/o crisis de
angustia frecuentes e intensas (Cowley y cols., 1997). Cowley y cols.
encontraron que la intolerancia a los efectos secundarios era el motivo ms
frecuente del fracaso del tratamiento, ya que se presentaba en un 27 % de
la poblacin evaluada, formada en gran parte por pacientes que tomaban
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Trastorno de angustia resistente al tratamiento

Trastorno de angustia y agorafobia

antidepresivos tricclicos. Otros problemas a tener en cuenta son el abuso


de sustancias, el no cumplimiento del tratamiento, una dosis o duracin
del tratamiento inadecuadas, presencia de enfermedades mdicas, errores
en el diagnstico y la seleccin inadecuada de la medicacin (Simon y
Pollack, 1999).
En la literatura mdica hay poca informacin sobre el tratamiento de
pacientes con trastorno de angustia que siguen sintomticos a pesar del
tratamiento inicial (Scott y cols., 1999). Se han realizado algunas revisiones, con las recomendaciones pertinentes, de algunas series de casos abiertos y casos clnicos que describen una combinacin de estrategias para
pacientes con un trastorno de angustia resistente al tratamiento. Estos
estudios preliminares sugieren que aadiendo frmacos como valproato
(Ontiveros y Fontaine, 1992), gabapentina (Pollack y cols., 1998), -bloqueantes y buspirona (Gastfriend y Rosenbaum, 1989) se consigue un
mayor alivio de los sntomas de ansiedad relacionados con el pnico. Una
estrategia til consiste en aadir un antidepresivo tricclico a un ISRS
(Tiffon y cols., 1994). Un ensayo menor, con placebo y grupo control, llevado a cabo en pacientes con trastorno de angustia resistente al tratamiento, demostr la eficacia del pindolol como estrategia de potenciacin
(Hirschmann y cols., 2000).

Las ltimas dcadas han aportado importantes avances en los tratamientos psicosociales del trastorno de angustia y la agorafobia, como por
ejemplo la TCC y las terapias psicodinmica e interpersonal. En concreto, Barlow y cols. han perfeccionado la TCC (Barlow y Craske, 1994)
centrada en la exposicin interoceptiva a la activacin somtica y otras
sensaciones que pueden desencadenar el pnico a diferencia de una
TCC ms tradicional, centrada fundamentalmente en la exposicin en
vivo a situaciones concretas asociadas a crisis de angustia y agorafobia.

Terapia cognitivo-conductual
Modelo cognitivo-conductual del trastorno de angustia

Segn el modelo cognitivo-conductual del trastorno de angustia, las


crisis de angustia son una manifestacin del sistema de alarma lucha37

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PSICOTERAPIA

Manual clnico de los trastornos de ansiedad

huda que en ocasiones surgen por primera vez durante o despus de un


perodo de estrs. Puesto que estas reacciones de alarma ocurren inesperadamente y en ausencia de un peligro externo, pueden convertirse en
el objeto del propio temor. Las interpretaciones catastrofistas del significado de las sensaciones somticas que acompaan a las crisis de angustia provocan miedo a morirse, a volverse loco, a enfermar, vergenza
social y discapacidad. Con cada crisis, la ansiedad y el miedo subsiguiente
que anticipa el prximo episodio provocan niveles ms elevados de
ansiedad, activacin fisiolgica y una focalizacin en las sensaciones corporales temidas, que desencadenarn posteriormente ms crisis, de modo
que se crea un ciclo que se retroalimenta. El ciclo miedo al miedo se
resume en la figura 2-1 (Otto y cols., 1992b), que subraya el papel del
miedo condicionado, los sntomas corporales y las cogniciones catastrofistas en la patogenia y perpetuacin del trastorno de angustia.

Se han desarrollado varias versiones de la TCC para el trastorno de


angustia. La mejor estudiada y ms utilizada se conoce como tratamiento para el control del pnico (Panic Control Treatment, PCT; Barlow y
Craske, 1994). El PCT consta de los siguientes componentes: educacin
acerca de la ansiedad y el pnico, identificacin y correccin de los pensamientos desadaptativos relacionados con la ansiedad y sus consecuencias (reestructuracin cognitiva), entrenamiento en tcnicas para
reducir la activacin como la respiracin diafragmtica lenta (reentrenamiento en respiracin) y la exposicin gradual a las sensaciones corporales que se asemejan a las experimentadas durante la ansiedad y el
pnico (exposicin a estmulos internos [interoceptiva] o estructurada).
El tratamiento se lleva a cabo normalmente en 12-15 sesiones durante
un perodo de 3 o 4 meses (Barlow y Craske, 1994).
La eficacia del PCT se ha demostrado en numerosos estudios (Barlow
y cols., 1989). Los estudios en los que se compara el PCT con otros tratamientos habituales del pnico informan que el primero tiene un ndice de respuesta equivalente o superior. Por ejemplo, en un estudio se
compar el PCT con alprazolam, placebo y un grupo control en lista de
espera; en el grupo con PCT, el 87 % de los pacientes tratados con TCC
dejaban de presentar crisis al final del tratamiento, comparado con el
50 % en el grupo tratado con alprazolam, el 36 % en el grupo placebo y
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Componentes y eficacia de la terapia cognitivo-conductual

Trastorno de angustia y agorafobia


Figura 2-1.

Ciclo de miedo al miedo.


Respuesta
biolgica

Vulnerabilidad al estrs o
percepcin de amenaza

REACCIN DE ALARMA
Sacudidas del corazn
Respiracin acelerada
Sudoracin
Tensin muscular
Mareo/inestabilidad
Escalofros/sofocos
Pesadez de piernas
Opresin torcica

Aumento de la
ansiedad y
sensaciones
somticas

Miedo condicionado
a sensaciones
somticas

Interpretacin
errnea de sntomas
y cognicin
catastrofista

Hipervigilancia a los
sntomas
Ansiedad anticipatoria
Recuerdos de crisis
anteriores
Expectativa de episodios
catastrficos futuros

el 33 % en el grupo en lista de espera (Klosko y cols., 1995). En otro


estudio de 8 semanas de duracin, el 85 % de los pacientes tratados con
PCT dejaron de presentar crisis de angustia, frente al 30 % de los sujetos en la situacin de control en lista de espera (Telch y cols., 1993).

Tratamientos combinados
Aunque es frecuente combinar farmacoterapia e intervenciones psicosociales en la prctica clnica, en la mayora de pacientes no est
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Adaptado con autorizacin de Otto MW, Pollack MH, Meltzer-Brody S y cols. Cognitive-Behavioral Therapy for Benzodiazepine Discontinuation in Panic Disorder Patients. Psychopharmacology Bulletin 1992; 28(2): 123-130.

claro que el tratamiento combinado sea ms efectivo que la farmacoterapia o la TCC por separado.
Un estudio reciente de expertos en el tratamiento farmacolgico de
la ansiedad revel que la mejor intervencin para el trastorno de angustia era el tratamiento combinado (Uhlenhuth, 1998); sin embargo, los
estudios clnicos de tratamientos combinados no han hallado ventajas
claras con respecto a la monoterapia. Uno de los primeros fundamentos tericos para la combinacin de farmacoterapia y tratamientos psicosociales en el trastorno de angustia fue la sugerencia de Klein (1980),
segn la cual los frmacos actan fundamentalmente eliminando las
crisis de angustia, mientras que la terapia de exposicin incide de forma
ms especfica en la evitacin agorafbica. Siguiendo esta idea, se han
llevado a cabo numerosos estudios comparando el efecto del tratamiento combinado de frmacos (antidepresivos o benzodiazepinas) y
exposicin con respecto a uno o ambos tratamientos por separado
(Barlow y cols., 2000). Por lo general, se encuentran ventajas moderadas y a corto plazo en la combinacin de antidepresivos y TCC frente
al tratamiento con cada uno por separado, si bien algunos de los datos
disponibles sobre la combinacin de benzodiazepinas y terapia de exposicin sugieren que los resultados a largo plazo son peores para el tratamiento combinado que para la TCC (Otto y cols., 1996). El posible
efecto negativo de las benzodiazepinas en los resultados obtenidos con
la TCC puede reducirse al mximo retirando estos frmacos antes de
finalizar la TCC.
Recientemente, un ensayo multicntrico en el que se comparaba la
imipramina, la TCC y la combinacin de ambos tratamientos demostr que en el tratamiento agudo (3 meses) y de mantenimiento (6 meses de seguimiento) del pnico se obtena un ndice de respuesta equivalente en el grupo de TCC y en el grupo tratado con imipramina,
ndice que era superior en los dos grupos a la tasa de respuesta observada con placebo (Barlow y cols., 2000). Los resultados de TCC ms
imipramina fueron similares a los de la TCC ms placebo durante el
perodo agudo; sin embargo, la primera situacin experimental se mostr superior durante la fase de mantenimiento de 6 meses. En los 6 meses posteriores a la retirada de la imipramina, los sujetos que respondieron a la TCC o a la TCC ms placebo obtuvieron mejores resultados que aquellos cuyo trastorno respondi a la imipramina con o sin
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Manual clnico de los trastornos de ansiedad

Trastorno de angustia y agorafobia

TCC. Este estudio indica que el tratamiento combinado tiene un beneficio aadido moderado con respecto a la terapia nica durante 6 meses,
mientras que la TCC permite mantener los resultados positivos durante ms tiempo despus de retirar el tratamiento.
Partiendo de los datos existentes, parece que la administracin inicial
y rutinaria de farmacoterapia con TCC no est justificada en muchos
casos. Todava no se sabe si puede haber algn grupo de pacientes para
los que est indicado este tipo de abordaje. Por ahora, se ha demostrado
la supremaca del tratamiento combinado consistente en aadir terapia
de exposicin en vivo a la farmacoterapia en pacientes con agorafobia
(Mavissakalian, 1993), y en administrar TCC a pacientes en los que se
intenta retirar la medicacin (Otto y cols., 1993).

Aunque existen pocos estudios empricos que demuestren la eficacia de las terapias psicodinmicas en el trastorno de angustia, este tipo
de intervenciones suele utilizarse en la prctica. Los estudios preliminares y estudios de caso indican que las psicoterapias psicodinmicas
pueden ser eficaces para el tratamiento del trastorno de angustia. En
un ensayo abierto reciente relacionado con el tratamiento del trastorno de angustia en el que se recurri a un planteamiento psicodinmico con manual conocido como psicoterapia psicodinmica centrada en el
pnico se observ una mejora de los sntomas y la calidad de vida, lo
que indica que se trata de una opcin prometedora (Milrod y cols.,
2001). Un estudio que evaluaba cmo afectaba aadir psicoterapia psicodinmica al tratamiento con clomipramina revel que el ndice de
recadas despus de su interrupcin era ms bajo que el obtenido con
clomipramina a solas (Wilborg y Dahl, 1996). Sin embargo, segn un
estudio con grupo control en el que se utiliz psicoterapia psicodinmica centrada en las emociones, sta era equivalente al placebo y
menos efectiva que la TCC o la imipramina para el trastorno de angustia (Shear y cols., 2001). Estudios posteriores sobre la administracin
de psicoterapia psicodinmica como terapia nica y como estrategia de
potenciacin a pacientes que reciben TCC o farmacoterapia esclarecern posiblemente el papel que desempean las estrategias psicoteraputicas de orientacin psicodinmica en el tratamiento del trastorno
de angustia.
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Psicoterapias psicodinmicas

Manual clnico de los trastornos de ansiedad

CONCLUSIN
La deteccin, evaluacin y tratamiento del trastorno de angustia ha
avanzado enormemente durante los ltimos aos. La mejor forma de
conocer la fisiopatologa subyacente a este trastorno probablemente
ser mediante estudios de neuroimagen, estudios moleculares y genticos. A medida que se va reconociendo ms ampliamente el malestar y
el deterioro asociados a las crisis de angustia, tambin se ha ido poniendo de manifiesto la necesidad de un tratamiento efectivo. Por tanto, el
desafo actual para este tipo de trastorno es mejorar todava ms los instrumentos diagnsticos y de evaluacin e identificar los tratamientos
ms efectivos, seguros y mejor tolerados, que resuelvan los sntomas y
promuevan una actividad y calidad de vida adecuadas en los individuos
afectados.

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 Bibliografa

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Trastorno de angustia y agorafobia

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