BENEFICIOS CLNICOS Y ECONMICOS DE LA

RIFAXIMINA COMPARADA CON LA NEOMICINA EN

EL TRATAMIENTO DEL SNDROME DE INTESTINO
IRRITABLE

Realizado por el Grupo de Investigacin

de Guia Mark, S.A de C.V
Mxico D.F., de de 2009
Guia Mark, S.A de C.V.
www.guiamark.com

GRUPO DE INVESTIGADORES
INSTITUCIN DE
NOMBRE
AFILIACIN
Q.F Len Antonio Zapata Snchez
Guia Mark
IF. Ruth Enid Rivas Bocanegra
Guia Mark
Dr. Oscar Cerezo Camacho
Instituto Nacional de Cancerologa
MVZ. Helena Ramrez Prez Pea
Guia Mark

La presente investigacin fue financiada por: Schering Plough Mxico S.A.

RESUMEN EJECUTIVO

MOTIVACIN DEL ESTUDIO

OBJETIVOS

MTODOS

RESULTADOS

DISCUSIN

CONCLUSIONES

CONTENIDO
1.

OBJETIVOS.............................................................................................................................6
1.1
DESCRIPCIN DE LOS TEMAS ABORDADOS.........................................................6
1.2
PREGUNTA DE INVESTIGACIN...............................................................................6
1.3
OBJETIVOS DEL ESTUDIO..........................................................................................7
2. ANTECEDENTES...................................................................................................................7
2.1
SNDROME DE INTESTINO IRRITABLE...................................................................7
2.2
DESCRIPCIN DE ALTERNATIVAS TERAPUTICAS.............................................8
3. REVISIN DE EVIDENCIA ECONMICA.........................................................................9
4. METODOLOGA...................................................................................................................10
4.1
TIPO DE EVALUACIN ECONMICA.....................................................................10
4.2
POBLACIN OBJETIVO.............................................................................................11
4.3
COMPARADORES........................................................................................................11
4.4
PERSPECTIVA..............................................................................................................11
4.5
EFECTIVIDAD..............................................................................................................12
4.6
HORIZONTE TEMPORAL...........................................................................................12
4.7
MODELAJE...................................................................................................................12
4.8
USO DE RECURSOS Y COSTOS................................................................................13
4.9
TASA DE DESCUENTO...............................................................................................13
4.10 VARIABILIDAD E INCERTIDUMBRE......................................................................14
5. RESULTADOS.......................................................................................................................14
5.1
ANLISIS DE SENSIBILIDAD...................................................................................15
6. DISCUSIN...........................................................................................................................17
7. CONCLUSIONES..................................................................................................................17
8. REFERENCIAS.....................................................................................................................18

1. OBJETIVOS

1.1

DESCRIPCIN DE LOS TEMAS ABORDADOS

El sndrome de intestino irritable (SII) constituye la patologa ms frecuente dentro de los

trastornos gastrointestinales de orden funcional, adems es una condicin de diagnostico
muy comn en escenarios de primer y tercer nivel de atencin (medicina familiar y
gastroenterologa, respectivamente). Las terapias farmacolgicas habituales dentro del
sector salud para el SII logran resolver de manera parcial la sintomatologa, por ejemplo, se
elimina el sobrecrecimiento bacteriano intestinal en solo 25% de pacientes, ocasionando
efectos adversos y falla al tratamiento. La presente investigacin ofrece una evaluacin
econmica completa, haciendo uso del anlisis de decisin para involucrar resultados
clnicamente importantes y costos relacionados a tales desenlaces para el tratamiento del
SII [severo], comparando la terapia habitual con la rifaximina.
La rifaximina es un antimicrobiano selectivo-intestinal de amplio espectro, con actividad
contra

bacterias

gram-positivas

gram-negativas,

logrando

una

erradicacin

del

sobrecrecimiento bacteriano intestinal del 70%. Incluso conlleva un perfil de tolerabilidad

similar al placebo, as como una actividad conocida contra el Clostridium difficile. La terapia
farmacolgica habitual dentro del sector salud, conlleva principalmente el uso del
aminoglucsido neomicina, terapia para aminorar la sintomatologa; su introduccin para el
SII no obedeci a estrategias basadas en evidencias, sin embargo, forma parte del arsenal
que se tiene hasta el momento para tratar esta condicin.
El diagnstico, las consultas ambulatorias, la medicacin mltiple y las visitas al servicio de
urgencias son causa de costos atribuibles a esta enfermedad. Por ende, el anlisis de
tratamientos que conlleven la evaluacin de costos y consecuencias, puede contribuir a
dispensar frmacos con resultados clnicamente importantes y costos aceptables a su
prescripcin, es decir, costo-efectivos.

1.2

PREGUNTA DE INVESTIGACIN

Es la rifaximina una alternativa costo-efectiva para la reduccin clnicamente importante de

los episodios del SII [severo] en comparacin a la neomicina?

1.3

OBJETIVOS DEL ESTUDIO

Objetivo General:

Estimar las razones de costo efectividad promedio e incremental para el

tratamiento del Sndrome de Intestino Irritable desde la perspectiva institucional
Objetivos especficos:

Identificar el patrn de uso de recursos de los pacientes con SII.

Estimar los costos mdicos directos del manejo de pacientes con SII desde el punto
de vista institucional.
Calcular las razones de costo-efectividad promedio e incremental de rifaximina y de
los medicamentos actuales, para el tratamiento del SII
Comprobar la robustez de las conclusiones obtenidas con un anlisis de sensibilidad
de las variables ms relevantes de la investigacin.

2. ANTECEDENTES

2.1

SNDROME DE INTESTINO IRRITABLE

El sndrome de intestino irritable (SII) es una condicin que se inscribe dentro de los
trastornos gastrointestinales de orden funcional (TGF), posterior a la exclusin de anomalas
estructurales. Debido a que no existen marcadores especficos de los TGF, se suelen nombrar
en base al sitio donde el trastorno afecta ms comnmente; encontrando diversidad desde la
disfagia funcional (esfago), hasta la proctalgia fugaz (recto y ano), obviamente pasando
por el colon con el SII. Adems se tiende a la subdivisin de los TGF, clasificndose el SII
como diarrea predominante, constipacin predominante y de patrn mixto, lo que
demuestra la incertidumbre en cuanto a su etiopatogenia y fisiopatologa.
La etiologa del SII es poco conocida, sin embargo, una contribucin importante viene dada
por alteraciones en la flora intestinal. Debido a la incertidumbre citada, las

terapias

farmacolgicas habituales no conllevan objetivos definidos (en cuanto a la etiopatogenia),

requirindose la medicacin mltiple para aminorar la sintomatologa del SII. Sin embargo,

por la sintomatologa predominante (enfermedad diarreica, con predominio de constipacin y

de patrn mixto)1, se norma la conducta y tratamiento a seguir.
En EU se estiman 3.5 millones de visitas mdicas anuales a causa del SII, constituyendo
ms del 25% de pacientes vistos por gastroenterlogos. Es el sptimo diagnstico ms
prevalente entre todos los mdicos practicantes y el ms comn por sub-especialistas
(gastroenterlogos). 2
En nuestro pas, para escenarios de atencin mdica familiar, corresponde al 35% del total
de diagnsticos, siendo ms frecuente el SII con predominio de estreimiento. 3 Sin
embargo, el nivel de atencin y la poblacin derechohabiente del estudio pudieran no
concordar para el resto de la poblacin.
Entre otros factores, alteraciones de la flora intestinal han sido identificadas como
potencialmente importantes, donde estudios recientes han demostrado que ms del 84% de
pacientes con SII tienen un resultado anormal a la prueba de lactulosa en aliento, lo cual
sugiere fuertemente un sobrecrecimiento bacteriano intestinal (de sus siglas en inlgs SIBO,
Small-intestinal Bacterial Overgrowth).4

2.2

DESCRIPCIN DE ALTERNATIVAS TERAPUTICAS

Con respecto a la etiopatogenia y predominio de semiologa del SII, una de las alternativas
ms efectivas para el tratamiento son los antimicrobianos, en orden para evitar el SIBO. La
neomicina supone y correlaciona con la eliminacin del crecimiento bacteriano, demostrado
por la normalizacin de la prueba de aliento a lactulosa. Sin embargo, este aminoglucsido
elimina el sobrecrecimiento bacteriano en solo 25% de pacientes con SII. 5 Adems, los
efectos adversos limitan su uso.
La rifaximina es un antimicrobiano selectivo-intestinal de amplio espectro, con actividad
contra

bacterias

gram-positivas

gram-negativas,

logrando

una

erradicacin

del

sobrecrecimiento bacteriano intestinal del 70%. Incluso conlleva un perfil de tolerabilidad

6

similar al placebo, as como una actividad conocida contra el Clostridium difficile.7

3. REVISIN DE EVIDENCIA ECONMICA

Rifaximina, indicacin terapetica: SII [se descarta el SII con predominio de constipacin]
Pregunta: Es la rifaximina una alternativa costo-efectiva para la reduccin clnicamente
importante de episodios de SII, en comparacin con el aminoglucsido neomicina?
Metodologa de bsqueda:

Trminos MeSH* (literatura anglosajona) y DeCS** (Mxico y el Caribe)

1. Irritable Bowel Syndrome [MeSH]

2. Sndrome de Intestino Irritable (DeCS)
3. Irritable Bowel Syndrome/economics [MeSH]
4. Costs and Cost Analysis [MeSH]
5. Costos y Anlisis de costo (DeCS)
6. Cost Benefit Analysis [MeSH]
NOTA: el trmino MeSH Cost Benefit Analysis, est indizado en muchas bases de datos
como un concepto que cubre todas las evaluaciones econmicas completas (ACE, ACU,
minimizacin de costos y el propio ACB)

Rifaximin [Substance Name]

1. Rifaximina (DeCS)

Lmites y operadores booleanos

Estudios en humanos, idiomas (ingls, espaol, portugus,), adultos (>=19 aos)

Booleanos: AND, OR y NOT.
*Medical Subject Heading

**Descriptores en Ciencias de la Salud

Bases de datos (mscaras de bsqueda) consultadas

National Library Medicine (PubMed-Medline)
Cochrane
Database of Systematic Reviews

1. Ann Pharmacother. 2008 Mar;42(3):408-12.

En una bsqueda sistemtica realizada por Fumi et al, con respecto a la evidencia disponible
para el tratamiento de SII con rifaximina, encontraron 6 estudios clnicos que cumplieron
con criterios de seleccin. Concluyen que la rifaximina es una alternativa que produce una
mejora de la semiologa del SII, y en algunos casos correlaciona con la normalizacin de la

prueba de aliento a hidrogeno. Sin embargo, los estudios incluidos carecen de un tamao de
la muestra suficiente, con el uso de tcnicas diagnsticas controversiales para SIBO, curso
no predecible de la enfermedad y variabilidad en la calidad metodolgica de los estudios
clnicos
2. Adv Med Sci. 2007;52:139-42
En el estudio realizado por Majewski et al, encontraron un mayor nmero de pacientes con
predominio de SII-diarreico. Adems, evaluaron el patrn de acuerdo a la prueba de
substrato de glucosa y de glucosa en aliento, as la mayor parte de pacientes fueron
solamente productores de hidrgeno, metano y de patrn mixto. De esta manera, trataron a
los pacientes (positivas a la prueba de aliento) con rifaximina: rgimen de 200 mg c/6 hrs
por 1 mes, repitiendo la prueba de glucosa (y substratos) de aliento al trmino del
tratamiento. Concluyen que la rifaximina es un tratamiento efectivo para el SII, en
referencia al SIBO y que posteriores ensayos clnicos podrn asegurarlo.

4. METODOLOGA

4.1

TIPO DE EVALUACIN ECONMICA

Se realizar una evaluacin econmica completa de costoefectividad. A manera de

justificacin, no se emplear una evaluacin econmica de minimizacin de costos dado que
los tratamientos comparadores no ofrecen la misma efectividad, as como se desestim
emplear un anlisis de costo beneficio ya que aumentara la complejidad al valuar distintos
estados de salud, no aportando nada til desde una perspectiva institucional como es el caso
de esta investigacin. Por otro lado, no se realiz un anlisis de costo utilidad ya que en
Mxico no se cuenta con niveles de utilidad locales validados y asociados a las enfermedades
analizadas que puedan ser imputados.
Dado que se realizar una evaluacin econmica de costo efectividad, los resultados
principales se expresarn segn la razn costo efectividad incremental. Con esta razn se
busca determinar si un tratamiento es ms costo efectivo que otro, si al compararse un
tratamiento con su respectivo comparador de forma incremental, se obtiene una razn
negativa (dominancia absoluta) y/o el costo adicional por unidad de xito adicional no es

razonablemente elevado.( -) Las razones de costo efectividad incremental (RCEI) que se

emplearan en la investigacin se obtendrn de la siguiente forma:

RCEI

4.2

Costos A CostosB
Efect.A Efect.B

POBLACIN OBJETIVO

Cohorte hipottica pacientes con sndrome de intestino irritable asociado a sobrecrecimiento

bacteriano intestinal.

4.3

COMPARADORES

Los comparadores sern los medicamentos que actualmente se encuentran dentro del
Cuadro Bsico Interinstitucional (CBI), los cuales tienen las siguientes presentaciones y
dosis:

Comparadores

Precio

Actualizado 2009 Unidades

Descripcin

Doxiciclina

$27.70

$29.51

Neomicina

$23.00

$25.35

CAPSULA O TABLETA.
Cada cpsula o tableta
contiene: Hiclato de
doxiciclina equivalente a 100
mg de doxiciclina. Envase
10 con 10 cpsulas o tabletas.
CAPSULA O TABLETA.
Cada tableta o cpsula
contiene: Sulfato de
Neomicina equivalente a 250
mg de neomicina. Envase
10 con 10 cpsulas o tabletas.

$29.39

$31.31

TABLETA. Cada tableta

contiene: Amoxicilina
trihidratada equivalente a
500 mg de amoxicilina.
Clavulanato de potasio
equivalente a 125 mg de
cido clavulnico. Envase
12 con 12 tabletas.

$260.00

$260.00

Amoxicilina-Ac.
Clavulnico

Rifaximina

4.4

Dosificacin

Adultos: Otras infecciones: el

primer da 100 mg cada 12
horas y continuar con 100
mg/da, cada 12 24 horas

1 g, 10 das

Oral. Adultos y nios con peso

superior a 50 kg: una tableta
cada 8 horas, por 7 a 10 das
2 grageas (400 mg) cada 8
Caja con 28 grageas de 200 horas (1200 mg al da) durante
10 das
28 mgs

Precio da de
tratamiento

$5.90

$10.14

$7.35

$55.71

PERSPECTIVA

La perspectiva de la investigacin ser la del proveedor de servicios pblicos de salud

(IMSS). Esta perspectiva se justifica en el sentido de que la investigacin busca conocer el
impacto econmico que podra tener la inclusin del tratamiento de rifaximina para pacientes

con sndrome de intestino irritable asociado a sobrecrecimiento bacteriano intestinal, en el

Cuadro Bsico Interinstitucional. Por tal razn, dentro de la investigacin se excluyeron los
costos indirectos o los gastos de bolsillo del paciente y de su familia.

4.5

EFECTIVIDAD

Cambio clnicamente importante, con respecto a la mejora de sntomas

4.6

HORIZONTE TEMPORAL

El horizonte temporal para la evaluacin ser de 3 meses de acuerdo a los resultados de los
ensayos clnicos para el tratamiento del sndrome de intestino irritable.

4.7

MODELAJE

El modelo de rbol de decisiones inicia con la seleccin de alguno de los tratamientos para el
manejo de pacientes con SII asociado a SBI, y posteriormente, se modela las tasas de xito
y fracaso para cada uno de los mismos.
Medida de efectividad propuesta: Porcentaje de pacientes que presentan mejora en los
signos y sntomas ocasionados por SII asociado a SBI.

4.8

USO DE RECURSOS Y COSTOS

Al ser la perspectiva del anlisis la institucional, se considerarn los costos unitarios de

atencin mdica reportados por el IMSS en el diario Oficial de la Federacin para 2007,
mismos que sern ajustados por el factor de inflacin correspondiente para Mxico en el
2008 publicado por el Banco de Mxico.
Adicionalmente se utilizarn las bases de datos institucionales del 2008 del IMSS (para la
realizacin del costeo de los otros recursos utilizados (medicamentos, material de curacin).
La informacin de los costos de atencin adicionales dentro del estudio, ser obtenida de la
literatura nacional e internacional, de preferencia en el entorno institucional del IMSS.
Los costos del tratamiento y la presentacin de rifaximina para el mbito institucional sern
proporcionados por Schering Plough.
A continuacin se presenta la tabla con los precios unitarios de los recursos considerados
para este anlisis:

Precios unitarios recursos

Conceptos
Consulta medicina familiar
Anlisis clnicos

4.9

Precio

Fuente

$514.73

DOF 16 de Abril de 2007

$80.46

DOF 16 de Abril de 2007

TASA DE DESCUENTO

Dado que el modelo no superar los 12 meses de duracin, se omitir la aplicacin de una
tasa de descuento para los costos y las efectividades dentro del modelo, ya que estas
normalmente se utilizan cuando los modelos econmicos poseen un horizonte superior a un
ao (recomendacin de las guas de farmacoeconoma de la literatura internacional)13, y
donde se requiere traer a valor presente tanto los beneficios clnicos como los costos que
pudieran presentarse a futuro considerando el supuesto de que es mejor diferir los pagos a
futuro y poseer mejor salud en el presente.

4.10

VARIABILIDAD E INCERTIDUMBRE

Se realizarn diferentes anlisis de sensibilidad, dentro de los que se incluir un anlisis de

sensibilidad univariado de las variables ms relevantes de la investigacin o en aquellas que
se tenga cierto grado de incertidumbre.

Precio (variacin 5% a partir de una reduccin del 50% hasta el precio actual).

Efectividad (variacin 5% a partir de una efectividad del 40% hasta la efectividad

considerada en el anlisis base).

5. RESULTADOS

La alternativa de tratamiento con un menor costo fue doxiciclina con $1,307 pesos en
promedio, seguida por amoxicilina + ac. clavlanico, neomicina y rifaximina. Este resultado
se produce como consecuencia del menor costo por da de tratamiento.
En relacin a la efectividad observamos que neomicina es la alternativa con la menor
efectividad esperada, y que tanto doxiciclina como amoxicilina + ac. clavlanico tienen una
efectividad esperada de 35%, mientras que rifaximina es la alternativa ms efectiva con
70%.
Considerando lo anterior se estimo la razn de costo efectividad y el costo efectividad
incremental para las alternativas consideradas, tomando como base a doxiciclina por ser el
medicamento con el menor costo esperado.

Costo
Efectividad
incremental Efectividad incremental C/E
Alternativa Costo
RCEI
Doxiciclina $1,306.6
0.35
$3,733.14
Amoxicilina Ac.
$1,321.1
Clavulanico $14.5
0.35
0.1
$3,774.44 Dominada
Neomicina $1,424.6
$118.0
0.25
-0.1
$5,698.37 Dominada
Rifaximina $1,540.1
$233.5
0.7
0.45
$2,200.12
$518.86

Con base en la tabla anterior puede observarse que el menor costo efectividad promedio lo
tiene rifaximina: $2,200, al ser la alternativa ms efectiva. En orden ascendente siguen:
doxiciclina con una RCE de $3,733, amoxiciclina + ac. clvulanico con una RCE de $3,774, y

finalmente neomicina con una RCE de $5,698 al ser el frmaco menos efectivo para el
tratamiento de la patologa descrita.
En relacin a la razn costo-efectividad incremental observamos que tanto amoxicilina + ac.
Clavlanico como neomicina son alternativa dominadas al tener efectividad semejante o
menor a doxiciclina pero un costo de tratamiento mayor a sta. Rifaximina presenta una
RCEI de tan slo $519 pesos lo cual la convierte en una estrategia altamente costo efectiva,
y la ubica dentro de la lnea de la eficiencia.
A continuacin se presenta la grfica de costo-efectividad para una mejor visualizacin de
los resultados obtenidos por cada alternativa de tratamiento.

5.1

ANLISIS DE SENSIBILIDAD

A continuacin se presentan los resultados del anlisis de sensibilidad univariado en relacin

al precio y la efectividad de rifaximina al ser estos 2 parametros los que mayor influencia
tienen en el costo efectividad de la alternativa en estudio.
Primeramente se presentarn los resultados del anlisis de sensibilidad en relacin al precio
de rifaximina, el cual se hizo variar desde un 50% del precio considerado en el anlisis base,
con incrementos de 5% en el mismo para obtener 10 puntos que permitan dilucidar como se
comportar la RCEI al variar este parmetro. A continuacin se presenta la grfica con los
resultados de este anlisis.

Como puede observarse la RCEI vara linealmente en relacin al precio y al tener rifaximina
un precio ligeramente menor a 155 pesos se convertira en una alternativa dominante.
Por otra parte se realiz un anlisis de sensibilidad en relacin a la efectividad de rifaximina
en el cual se consider que inicialmente rifaximina tiene una efectividad del 40% con
incrementos del 5% hasta alcanzar la efectividad considerada en el anlisis base para esta
alternativa que es de 70%.

Como puede observarse en la grfica anterior el mximo RCEI, $4,670 se alcanza con la
menor efectividad considerada en el anlisis que es 40% y an en este caso rifaximina
seguira siendo una alternativa altamente costo-efectiva.

6. DISCUSIN

7. CONCLUSIONES

Con base en los resultados de este anlisis se considera que rifaximina es una alternativa
altamente costo-efectiva para el tratamiento del sndrome de intestino irritable asociado a
sobrecrecimiento bacteriano intestinal y su inclusin en el Cuadro bsico y catalogo de
medicamentos debe ser considerada.

8. REFERENCIAS

Brandt LJ, Bjorkman D, Fennerty MB, et al.Systematic review on the management of irritable

bowel syndrome in North America. Am J Gastroenterol. 2002;97(suppl):S17-S26.

2

Everhart JE, Renault PF. Irritable bowel syndrome in officebased practice in the United States.

Gastroenterology 1991; 100: 9981005.

3

Leyva R, Olvera P, lvarez M, Alcntar E. Sndrome de intestino irritable en el adulto que acude a

una unidad de medicina familiar. Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2006; 44 (5): 473-479
4

Pimentel M, Chow EJ, Lin HC. Normalization of lactulose breath testing correlates with symptom

improvement in irritable bowel syndrome: a doubleblind, randomized, placebo-controlled study.

Am J Gastroenterol. 2003;98:
412-9.
5

Pimentel M, Chow EJ, Lin HC. Eradication of small intestinal bacterial overgrowth reduces

symptoms of irritable bowel syndrome. Am J Gastroenterol. 2000;95:3503-6.

6

Di Stefano M, Malservisi S, Veneto G, Ferrieri A, Corazza GR. Rifaximin versus chlortetracycline in

the short-term treatment of small intestinal bacterial overgrowth. Aliment Pharmacol Ther.
2000;14:551-6
7

Marchese A, Salerno A, Pesce A, Debbia EA, Schito GC. In vitro activity of rifaximin,

metronidazole and vancomycin against Clostridium difficile and the rate of selection of
spontaneously resistant mutants against representative anaerobic and aerobic bacteria, including
ammonia-producing species. Chemotherapy. 2000;46:253-66.