Escola Tcnica Salute

Disciplina: Radioterapia
Prof. Tnlo. Robson Bitencourt

Aula 1. Conceitos de Radioterapia: Teleterapia e Braquiterapia

Radioterapia
Radioterapia uma forma de tratamento que usa radiaes ionizantes.
Quando a radiao proveniente de um aparelho como uma unidade de cobalto60 ou acelerador linear, nos quais a fonte encontra-se a uma distncia mnima de 15 a
20cm e no mximo de 1,20 a 5m do paciente, a forma de tratamento conhecida como
teleterapia.
Uma maneira de se elevar esta dose empregar pequenas fontes de radiao em
contato direto com o tumor, este segundo mtodo chamado de braquiterapia.
Cobalto-60

Num equipamento de cobaltoterapia, o radioistopo Co60 encontra-se confinado

em um cilindro metlico de aproximadamente 2cm de dimetro x 2cm de altura
constituindo assim a fonte de cobalto-60. Dentro dessa fonte, duplamente encapsulada,
foram depositados os pequenos. Provenientes do reator nuclear que os produziu por um
processo de ativao por nutrons.
Fontes de cobalto-60 liberam ftons sob forma de raios-x com energias de 1,17 e
1,33 MeV. Como a fonte radioativa, a emisso de ftons contnua, ou seja, a fonte no
para de emitir ftons. Quando a mquina est desligada, a fonte permanece guardada
numa blindagem adequada que bloqueia a sada dos raios-x. Alguns servios mais
antigos ainda usam fontes de csio-137, que no so mais recomendadas devido baixa
penetrao de seu feixe.
Depois de 5,27 anos, que o valor de uma meia-vida, a exposio do paciente ao
feixe demora o dobro do tempo em relao ao inicial para que seja atingida a mesma
dose.

Desse modo, uma fonte de cobalto-60 de teleterapia deve ser trocada pelo menos
a cada 8 anos. Entretanto, deve ser dito que aparelhos de cobalto-60 necessitam de
menos manuteno que os aceleradores lineares.
Aceleradores Lineares

Estes aparelhos usam microondas para acelerar eltrons a grandes velocidades

em um tubo com vcuo. Numa extremidade do tubo, os eltrons muito velozes choca-se
com um alvo metlico, de alto nmero atmico. Na coliso com os ncleos dos tomos do
alvo, os eltrons so subitamente desacelerados e liberam a energia relativa a esta perda
de velocidade. Parte desta energia transformada em raios X de freiamento, que tem
energia varivel na faixa de 1 MeV at a energia mxima do eltron no momento do
choque. Por exemplo, um acelerador linear que acelera eltrons at 10 MeV, produz
raios-x com energias entre 1 e 10 MeV. Os aceleradores lineares podem gerar ftons de
energia muito maior que os do cobalto-60. Ftons de alta energia liberam menor dose na
pele e nos tecidos sadios do paciente.
Os eltrons no penetram profundamente no tecido, liberando sua dose num
intervalo que vai da pele at uma profundidade em torno de 5cm, com uma queda
acentuada aps esta profundidade. Os tratamentos com eltrons so adequados quando
o rgo alvo superficial com estruturas radiossensveis ao seu redor, como, por
exemplo, os linfonodos cervicais que tm a medula espinhal logo atrs e leses
infiltrativas de pele.
Emprego de Mais de Um Campo de Irradiao
Com o uso de diversos campos de irradiao (feixe de ftons) entrando por
diferentes locais do corpo, mas todos localizados no volume tumoral obtm-se uma maior
concentrao da dose no tumor homogeneamente distribuda e uma diminuio da dose
nas regies adjacentes no tumorais. Desta forma, podem-se aplicar doses tumoricidas
elevadas, enquanto se mantm em nveis tolerveis as doses nos tecidos sadios vizinhos
ao tumor. No mnimo, so usados dois campos de irradiao, exceo dos tumores
superficiais que podem ser irradiados com feixes diretos. Quanto maior a dose curativa
empregada, mais campos devem ser usados. A fim de facilitar o uso de mltiplos feixes,
muitos aparelhos giram em torno de um eixo chamado isocentro. Colocando-se o centro
do volume tumoral no isocentro, torna-se fcil dirigir todos os campos para o tumor e girar
a mquina de uma posio de entrada para a prxima. A escolha da tcnica de
tratamento deve ser feita conjuntamente pelo radioteraputa e por um fsico radiolgico
treinado.

Princpios da Braquiterapia e Tipos de Aplicao

O termo braquiterapia foi primeiramente sugerido por Forsell, em 1931, para
irradiao a curta distncia. A braquiterapia constitui uma forma de tratamento que utiliza
fontes radioativas, em contato direto com o tumor, sendo indicada em cerca de 10% dos
pacientes que se submetem radioterapia. Sendo indicada rotineiramente no tratamento
das neoplasias do colo e do corpo uterino, da cabea e pescoo, da regio perineal e dos
tecidos moles.
A dose diminui rapidamente com a distncia a partir de uma fonte de
braquiterapia. Por causa disto, o tumor, que est praticamente em contato com as fontes,
recebe altas doses, enquanto os tecidos sadios vizinhos recebem doses baixas. A
braquiterapia geralmente executada num perodo entre 24 e 72 horas, aps o qual so
retiradas do paciente. Em alguns casos, como, por exemplo, o uso de sementes de ouro198, as fontes podem permanecer no paciente porque decaem rapidamente.
Istopos radioativos so caracterizados pela sua meia-vida, tipo de energia da
radiao emitida e forma de apresentao. O primeiro istopo disponvel foi o Radium226, descoberto no incio do sculo passado pelo casal Curie. Este istopo radioativo est
em desuso, tendo em vista que libera gs radnio, extremamente nocivo sade.
Atualmente os radioistopos mais utilizados so: o Csio-137, o Irdio-192 e o Cobalto-60,
para uso temporrio, o Ouro-198 e o Iodo-125, para uso permanente. Este material
manufaturado sob a forma de tubos, agulhas, fios ou sementes.
Os istopos para braquiterapia podem ser utilizados em regime de baixa taxa de
dose (LDR) de 0,24 a 1,2 Gy, mdia taxa de dose (MDR) de 2 a 12 Gy ou alta taxa de
dose (HDR) acima de 12 Gy.
A baixa taxa de dose o tratamento realizado em regime de hospitalizao, por
um perodo de 2 a 7 dias, a depender das caractersticas do istopo utilizado. Manipulado,
manualmente, com ajuda de uma pina dentro de cateteres, ou atravs de equipamentos
com controle remoto, nos aplicadores que j se encontram na paciente.
A alta taxa de dose a fonte de radiao de alta atividade (cerca de 10 Ci para
fontes de Ir-192), comandada por controle remoto e operada por computador. O
equipamento possui uma unidade de controle digital com impressora acoplada, fora da
sala de tratamento, que utilizada para programar e armazenar dados do tratamento
planejado para cada paciente.
Na braquiterapia, a aplicao da fonte pode ser feita por Contato (fonte em
contato com a leso); Endovenosa (introduzido por cateter); Intersticial (diretamente na
leso); Interluminal (introduzido dentro de cavidades) e Intra-operatrio (introduzindo
durante a cirurgia).

O tubo de transferncia o dispositivo que leva o material radioativo, no caso o Ir192, do cofre do equipamento at o paciente.

Esses equipamentos possibilitam a utilizao de 18 a 24 canais para serem

conectados aos tubos de transferncia (este nmero pode variar em funo do
fabricante).

Os sistemas HDR apresentam um dispositivo de teste que faz com que antes da
fonte verdadeira ser liberada uma fonte falsa percorra a trajetria da fonte verdadeira.
Na braquiterapia de alta taxa de dose, o tempo de aplicao curto (em torno de
10 minutos) permitindo sua execuo a nvel ambulatorial.
freqente a combinao de radioterapia externa (teleterapia) e braquiterapia,
esta servindo como reforo de dose em reas limites e promovendo o tratamento de
reas de envolvimento microscpico. Estudos comparativos entre braquiterapia de baixa
taxa de dose e alta taxa de dose mostram resultados similares de controle local e
complicaes; a versatilidade, a praticidade, a baixa morbilidade e a ausncia de
exposio da radiao, devem ser sempre levadas em considerao na clnica mdica.

Raios X Superficial, Semi-Profundo ou de Ortovoltagem

Os equipamentos de ortovoltagem, tambm conhecidos como equipamentos de

terapia profunda, foram s primeiras mquinas utilizadas em larga escala para
tratamentos de radioterapia externa. Por isso podemos afirmar que a ortovoltagem e a
terapia superficial constituram a base primria sobre a qual foram estabelecidos todos os
princpios da radioterapia moderna
So equipamentos de raios X que operam com quilovoltagem entre 10 e 100 kVp
(RX superficial) e entre 100 e 250 kVp (ortovoltagem). Tratam leses de pele ou com
infiltrao at cerca de 3cm de profundidade, como, por exemplo, a irradiao preventiva
dos quelides operados, dos hemangiomas e dos carcinomas basocelulares. Atualmente
este tipo de irradiao vem sendo substitudo pela eletronterapia, isto , por feixes de
eltrons com energia entre 4 e 10 MeV, obtidos com aceleradores lineares. Com feixe de
eltrons de 16 MeV pode-se tratar leses com at cerca de 5cm de profundidade. Os
equipamentos de ortovoltagem e terapia superficial funcionam segundo os mesmos
princpios eletrnicos dos aparelhos de raios X de diagnstico.
Um equipamento isocntrico um aparelho construdo de tal forma que o brao
gira em torno de um eixo central denominado eixo isocntrico. Isto significa que ao ser
girado o aparelho aponta para um mesmo ponto, qualquer que seja a angulao utilizada.
Este ponto denominado isocentro e os tratamentos que utilizam esta caracterstica so
denominados tratamentos isocntricos (SAD).

Aula 2. Acessrios RxT, oficina em Radioterapia, com e sem simuladores conv., CT.
Acessrios RxT
O tratamento com as radiaes ionizantes normalmente feito de forma fracionada, com
aplicaes dirias, o que implica na necessidade de um posicionamento e imobilizao
adequados para a reprodutibilidade das caractersticas do planejamento. Acessrios
padronizados permitem segurana no tratamento pela garantia da imobilizao, conforto
para o paciente e agilidade no posicionamento pelo tcnico, imprimindo qualidade
radioterapia no dia-a-dia. Muitos desses acessrios so padronizados, mas permitem
configuraes personalizadas para cada paciente. A seguir sero analisados alguns
desses acessrios:
Suportes para Cabea e Pescoo
So bases com conformaes variadas que permitem mobilizar a extenso da coluna
cervical de acordo com a proposta do tratamento. So identificados usualmente por letras
que, ao serem registradas na ficha de tratamento, facilitam sua identificao pelo tcnico
na hora da aplicao.

Mscaras Termoplsticas
A mobilizao em radioterapia evoluiu muito aps a criao das mscaras termoplsticas,
viabilizando um posicionamento personalizado, rpido e seguro dos pacientes.

Breast Board
uma mesa de suporte para tratamento radioterpico da mama. Consiste em uma
prancha apoiada em base anexa que permite angulao da paciente, alm de ser apoio

para suportes onde se repousa o brao a ser elevado de acordo com o posicionamento
usual para o tratamento.

Suporte para Abdome

Nos casos de tratamento em decbito ventral, os pacientes com abdmen em avental tm
sua mobilizao comprometida, pois nessa posio o abdmen funciona como um mataborro, impedindo a imobilizao. Nesses casos, pode-se lanar mo deste acessrio que
consiste em uma mesa com orifcio central para acomodar o abdome do paciente e assim
impedir o movimento pendular.

Cadeira para Tratamento

Muitos so os casos de pacientes que no suportam
o decbito e necessitam de radioterapia. O
posicionamento desses pacientes dificultoso, pois
eles tambm no conseguem ficar sentados por
muito tempo, alm de ter sua cifose torcica
acentuada na posio sentada. Um recurso para
solucionar este problema a utilizao desse
acessrio que consiste em uma cadeira com o
encosto vazado, suporte para cabea e braos,
capaz de sustentar esse tipo de paciente.

Protetores Testiculares
A radiao conhecida por seu efeito de esterilizao reprodutiva e em muitos casos a
irradiao de reas prximas aos testculos aumenta os riscos desse efeito colateral.
Naqueles casos em que a irradiao dos testculos no indicada e que a proteo dos
mesmos no implica em comprometimento da tcnica proposta de tratamento de
estruturas adjacentes, pode-se lanar mo deste acessrio. Os protetores testiculares so
um invlucro de chumbo que envolve e protegem essa estrutura anatmica.

Travesseiro para Decbito Ventral

Para aqueles posicionamentos em decbito ventral onde a utilizao de um travesseiro
convencional pode impedir uma posio confortvel para o paciente e comprometer a sua
imobilizao. O travesseiro para decbito ventral um suporte com a base vazada onde o
paciente acomoda sua face, alm de ter inclinada sua poro inferior para acomodar o
contorno do trax.

Protetores Oculares
Naqueles casos onde leses perioculares tm indicao de radioterapia, a preservao
da viso um aspecto importante na qualidade do tratamento. Esses acessrios so
lentes de chumbo revestidas de cermica, que so posicionadas sobre a crnea do
paciente para proteo do cristalino e diminuio dos riscos de catarata. O
posicionamento das lentes pode ser feito pelo tcnico, que necessita instilar algumas
gotas de anestsico no olho antes do procedimento.

Retrator de ombros
Acessrio para estabelecer o posicionamento em pacientes de cabea e pescoo onde a
abordagem com campos ltero-laterais sobre regio cervical otimizada com a retirada

dos ombros do campo de tratamento. O paciente posicionada em decbito dorsal e

segura duas alas apoiadas sobre seus ps, tracionando o ombro e retirando sua
superposio da regio cervical.

Bolus padronizado
A utilizao de feixe de eltrons convive com a necessidade freqente da utilizao de
bolus para superficializao das curvas de isodose. Esse acessrio consiste em um jogo
de placas de polmero, com densidade semelhante do corpo humano, com diferentes
espessuras, ideal para o uso em superfcies planas.

Suporte para tratamento com braos elevados

O tratamento da regio do trax e do abdome superior quando necessita de campos
laterais ou oblquos implica na necessidade de elevao dos membros superiores. Essa
posio muito incmoda e compromete a imobilizao, pois o paciente fica sem apoio.
Esse acessrio um suporte para que o paciente segure e se mantenha na posio de
forma mais confortvel.

Suporte plvico
Com o tratamento conformacional, a imobilizao passou a ser fundamental, em vista dos
campos e margens pequenas utilizadas. O suporte plvico tem a mesma proposta das
mscaras termoplsticas e feito de material semelhante, s que mais rgido. Esse
acessrio tem indicao nos tratamento plvicos de maneira geral, mas especialmente
nos de prstata.

Alfa Cradle
um acessrio de imobilizao personalizado para cada paciente. Consiste em um
recipiente cheio de partculas de polmero sinttico que assume os contornos do paciente
ao ser retirado o ar de seu interior. Existe tambm outro tipo de alfa cradle que no utiliza
o vcuo para definir os contornos do paciente.

Suporte para joelho

Auxilia na imobilizao da pelve. So estruturas de espuma encapadas que, posicionadas

sob os joelhos, mantm a posio da pelve, e garantem o posicionamento planejado.

Posicionamento para Crnio e Neuro-eixo

O posicionamento de pacientes para tratamento radioterpico de crnio e neuro-eixo deve
ser personalizado. Pode-se utilizar a combinao de alfa cradle, com esse suporte
padronizado para o posicionamento em questo. Consiste em uma base para apoio do
queixo e da testa, anexada a um suporte para fixao da mscara termoplstica.

Oficina de Moldes

Imobilizadores
So os mais populares, geralmente conhecidos como "mscaras". As mscaras tm uma
funo extra. Alm de ajudar a posicionar e manter o paciente corretamente posicionado,
as mscaras tambm servem para evitar que o paciente tenha que ser tatuado numa
regio visvel do corpo, o que certamente evita uma srie de constrangimentos aos
pacientes, fazendo com que a aceitabilidade do tratamento seja maior e a interveno
mdica seja menos agressiva. O uso correto da mscara depende da qualidade com que
confeccionada. Atualmente so utilizadas as mscaras de acrlico e as termoplsticas.
Embora j estejam em desuso, tambm podem ser usadas mscaras feitas apenas com
gesso. No momento, as mscaras termoplsticas so as mais usadas, tanto no Brasil,
como em todo o mundo. As mscaras de acrlico esto sendo paulatinamente
abandonadas porque so mais difceis de preparar, mais demoradas para serem feitas,
mais desconfortveis para os pacientes, no so reaproveitveis e no so to precisas.

Junto com a mscara, o paciente utiliza um suporte sob a cabea. importante observar
que esse suporte seja sempre os mesmo todos os dias.

As mscaras, especialmente as de acrlico, podem fazer com que a distribuio da dose

seja modificada, gerando reaes na pele maiores do que as previstas. Para a confeco
da mscara termoplstica devemos deix-la na gua a cerca de 70 C at que fique mole
em toda a sua extenso. Em seguida, ela deve ser retirada da gua e agitada para retirar
a gua retida nos furos do termoplstico. Essa gua pode criar desconforto ao paciente,
ou mesmo queimar sua pele, porque est muito quente. Quando o termoplstico j est
livre desse excesso de gua, pode ser imediatamente colocado no paciente e moldado
com as mos at que endurea. Esse processo demora de 2 a 3 minutos.

Imobilizadores plvicos
So muito parecidos com as mscaras para cabea e pescoo. Trata-se de acessrio
extremamente til para pacientes obesos ou para tratamentos que exijam melhor preciso
do que a radioterapia convencional. o caso da radioterapia conformacional.

Esses imobilizadores constituem-se por uma base adaptada mesa de tratamento e por
um termoplstico moldado diretamente sobre o paciente. Para o correto posicionamento
do paciente podem ser usados junto com outros acessrios de imobilizao como os
colches a vcuo ou os colches preenchidos com um lquido que endurece aps alguns
minutos. Esses colches so colocados sob o paciente e modelam seu corpo, fazendo
com que o paciente tenha mais uma referncia para que fique deitado corretamente. O
colcho deve ser estendido sobre a mesa e o paciente deita sobre ele. Uma bomba de
vcuo conectada ao colcho faz com que as bolinhas fiquem comprimidas umas sobre as
outras, endurecendo o colcho. Terminado o uso da bomba de vcuo, ela pode ser
removida porque uma vlvula garante que no entre ar no colcho endurecido.

Quando se usa o lquido modelador, faz-se uma mistura de dois lquidos que formam uma
soluo viscosa. Essa soluo colocada dentro de um saco plstico cuja boca deve ser
fechada. O paciente posiciona-se sobre esse saco plstico e aguarda alguns minutos. A
combinao correta dos lquidos faz com que a soluo viscosa aumente de volume,

como um bolo com muito fermento cresce numa forma. Ao se expandir, o lquido vai
endurecendo e tomando a forma do paciente. Ao final do processo, fica formado um
molde do paciente a ser utilizado em todas as localizaes dos campos.
Imobilizadores para mama
So as conhecidas rampas de mama. Permitem que haja reprodutibilidade e conforto
durante o tratamento. Podem estar acompanhadas de termoplsticos que modelam a
mama, caso estejamos tratando pacientes com mama muito volumosa. Esse
termoplstico ir manter a mama diariamente no mesmo posicionamento. As rampas mais
modernas permitem marcar a posio do tronco, da cabea, do brao e do antebrao da
paciente, facilitando a reprodutibilidade do tratamento.

Blocos
Mesmo com o advento dos colimadores multifolhas, ainda recorremos muito aos blocos
individuais para colimao de campos, produzindo campos irregulares de formatos
variados. A confeco desses blocos passa pelas seguintes etapas:
Escolha do material
As opes mais comuns so o chumbo e a liga conhecida como Cerrobend. O chumbo
tem um custo aproximado de US$ 1,00/kg e funde a aproximadamente 350C. Se a
escolha for o Cerrobend, o custo bem maior. Mesmo com a frmula em mos, 50% de
bismuto, 26,7% de chumbo, 13,3% de estanho e 10% de cdmio, no fcil conseguir
uma mistura bem feita. O Cerrobend funde a 70C, facilitando normalmente o trabalho.
Existem ainda variaes dessa liga, por exemplo, retirando o cdmio, que tambm pode
trazer problemas para a sade do trabalhador, ou acrescentando mercrio ou outros
metais. Embora menos populares, essas variaes esto disponveis no mercado.
Cadinho
Para o uso de chumbo, devemos ter um cadinho com capacidade mnima de 2 litros e
controle de temperatura eficiente que mantenha o chumbo 5 ou 10C mais quente que a
temperatura de fuso. Se essa temperatura for ultrapassada, os blocos podero demorar
muito para atingirem a temperatura ambiente e podero aparecer cavidades no interior do
bloco. Se estivermos utilizando o Cerrobend podemos optar por um "banho Maria", por

exemplo, a imerso de um jarro de ao num reservatrio de gua aquecida entre 70 e

75C. Esse processo, apesar de ser capaz de fundir a liga, extremamente rudimentar e
no permite o controle rigoroso da qualidade do bloco.

Molde
O polipropileno expandido (isopor) a opo usual, permitindo corte e modelagem a
custo baixo. A opo mais barata a compra de isopor de densidade baixa, geralmente
conhecido como P1 e produzido no Brasil. Esse material tem "granulao" maior e
densidade menor. facilmente deformado quando pressionamos sua superfcie. No
resiste a temperatura acima de 50 ou 60C. Conseqentemente, no pode ser usado
diretamente com o Cerrobend, muito menos com o chumbo. Para o chumbo recorre-se ao
contra-molde feito com terra socada. Esse mtodo deve ser evitado: trabalhoso,
impreciso e demorado. Para o Cerrobend, o isopor deve ser revestido internamente com
fita adesiva para que a liga no infiltre no molde ao derreter os grnulos do isopor. Se isso
ocorrer ser necessrio um trabalho extra para o acabamento do bloco, com conseqente
perda de material e de tempo.
Cortador de isopor
Novamente temos uma variao de preos e qualidade muito grande. Os modelos
importados mais simples custam em torno de US$ 9.000,00. Todos tm grande
versatilidade, variao precisa de posio da bandeja ou de distncia foco-filme,e
permitem cortes precisos.

Bandejas individuais

Optando-se pelos blocos personalizados, imprescindvel se contar com um nmero

grande de bandejas para se prender os blocos.
Bolus
Muitos dos pacientes submetidos radioterapia necessitam de uma distribuio de dose
no disponvel com campos nicos de tratamento. Nesses casos pode-se optar pela
colocao de materiais sobre a pele do paciente para alterar esse distribuio. Esses
materiais devem ser maleveis e ter um excelente contato com a pele. Muitas vezes se
usam opes no reprodutveis, com chumao de gaze molhada. Outros materiais no
maleveis e com inadequado contato com a pele.

Compensadores
Nas situaes de tratamentos de pacientes com contornos irregulares, pode ser requerida
a confeco de moldes para compensar essas diferenas de contorno.

Simulador Convencional e CT Sim

Os simuladores so equipamentos de radiodiagnstico que possuem conformao e
acessrios que mimetizam as unidades de tratamento de teleterapia. O princpio
fundamental de seu funcionamento a utilizao de estruturas radiolgicas como
referencial para definio dos campos de tratamento. No caso dos simuladores
convencionais, as estruturas utilizadas so parmetros sseos e de imagem
bidimensional: j nos CT-Sim, a imagem volumtrica projetada corte a corte se apresenta
como referncia mais real na definio dos campos de tratamento.
Simulador Convencional:
Equipamento de radiodiagnstico, equipado ou no com radioscopia, no qual parmetros
sseos a base na definio de campos de tratamento. Possui caractersticas e
movimentao de todas as suas estruturas em correspondncia com s unidades de
teleterapia.
Mesa de tratamento: estrutura plana fixada em base especial que possui capacidade de
movimentao spero-inferior, ltero-lateral, crneo-caudal e oblqua, esta ltima segundo
a rotao de sua base.

Gantry: o brao do aparelho; nele est fixados o cabeote, na parte superior, e na parte
inferior o intensificador de imagens. Possui movimentao spero-inferior para definio
da distncia de tratamento Focus Axis Distance (FAD) ou Distncia Foco-Eixo (DFE), que
usualmente de 80 ou 100 cm para os equipamentos mais utilizados. Possui tambm
capacidade de posicionamento em
Cabeote: localizado na extenso do gantry, onde est localizada a ampola de raios-x e
representa a fonte de radiao da unidade de tratamento. Nessa estrutura fixada a
bandeja ou os aplicadores de tratamento. Tambm abriga os colimadores de feixe.

Colimadores: So estruturas que atenuam o feixe de radiao e esto antepostas a ele

de forma a colimar a radiao emitida. So denominados blades nos equipamentos mais
novos e permitem, atravs da diminuio da radiao espalhada, um otimizao na
qualidade da imagem radiogrfica ou radioscpica. Outra estrutura abrigada pelo
cabeote so os wires, fios metlicos dispostos paralelamente cuja projeo da sua
sombra atravs do campo luminoso determina a borda do campo de radiao.
Bandeja: estrutura localizada na sada do feixe, anexa ao cabeote, que serve para
suporte de protees. Estas devem ser padronizadas por unidade de tratamento j que as
distncias podem variar.

Comando: so estaes de controle do equipamento. Normalmente esto dispostos em

duas estruturas: A primeira um comando central localizado em rea radioprotegida,
onde o tcnico e o mdico, durante a radioscopia, movimentam livremente o equipamento
e alteram as referncias de tratamento de forma dinmica; tambm de onde se dispara
a ampola para realizao de check films. O outro comando porttil e est atrelado
mesa de simulao, onde todos os recursos de mobilizao tambm esto disponveis.
Esse ltimo tambm reconhecido como pendant..

Laser: equipamento fundamental para qualidade; determina o isocentro de tratamento.

Serve tanto como referncia de posicionamento como parmetro para o tratamento.

Intensificador de imagens: localizado oposto ampola de raios-x, tem como funo

captar a radiao emitida e produzir imagens correspondentes, visualizadas em monitor
especfico.

CT- Simulador
Equipamento de radiodiagnstico utilizado para planejamento de radioterapia.
Conceitualmente qualquer tomgrafo computadorizado pode ser utilizado com este fim

desde que seja compatvel com um software de planejamento de radioterapia.

Recomenda-se, contudo que equipamentos do tipo helicoidal sejam preferencialmente
utilizados, j que o tempo de aquisio de imagens muito menor e problemas de
mobilizao e posicionamento so minimizados.
Tomgrafo Computadorizado: mesmo equipamento utilizado para radiodiagnstico,
desde que compatvel com o software de planejamento. Necessita de mesa especial
plana, de preferncia semelhante utilizada nas unidades de tratamento. A abertura do
tomgrafo pode ser limitante quando h necessidade de utilizao de acessrios de
posicionamento, como por exemplo, o breast board.
Workstation (estao de trabalho): A unidade de trabalho com software de
planejamento instalado, preferencialmente disposto em rede com o tomgrafo. Nesse
computador so definidos os contornos das estruturas envolvidas e dispostos os aspectos
tcnicos do tratamento.
Lasers: so utilizados para determinao da referncia de mobilizao do isocentro.
Todas as mudanas no isocentro sero feitas a partir desse ZERO. Existem
equipamentos que ainda permitem a mobilizao lateral desse referencial, posio esta
impossibilitada pelo movimento limitado da mesa do tomgrafo.

Aula 3. Tcnica de tratamento (SAD e SSD),

Isocentro,
Colimadores simtricos, assimtricos e multi-lminas,
Definio de volumes de tratamento (GTC, CTV, ITV, PTV,VT,VI).

TCNICA DE TRATAMENTO: DISTNCIA FONTE-EIXO (SAD) X (SSD) DISTNCIA

FONTE-PELE.
Introduo
O planejamento do tratamento por radiao obedece a diversos critrios tcnicos. Entre
esses critrios, a distncia da fonte de radiao at o alvo de tratamento extremamente
importante. Os equipamentos de teleterapia mais comuns so: a) Bomba de cobalto.
Embora ainda existam bombas de cobalto operando a uma distncia de 60 cm,
freqentemente operam na distncia de 80 cm e muito raramente a 100 cm. b)
Aceleradores lineares. Independente se de baixa ou alta energia os aceleradores lineares
operam distncia de 100 cm.
Distncia fonte-eixo (SAD)
Sigla do ingls denominado Source Axis Distance, representa a distncia da fonte de
radiao at o eixo de rotao do aparelho, que em portugus denominada DFE
(Distncia Fonte Eixo). Na prtica clnica, consiste na determinao de um ponto em uma
determinada profundidade no paciente, ao redor do qual o aparelho ir girar (isocentro).

Distncia fonte-pele (SSD)

Sigla do ingls denominado Source Skin Distance, representa a distncia da fonte de
radiao at a pele do paciente. Este termo, embora seja representado como DFS, difere
do mesmo conceito de DFS utilizado na programao de tratamentos em SAD. Nas
programaes em SSD o tamanho do campo de tratamento definido na distncia padro
das mquinas de tratamento. (Ex: SSD com Cobalto=80cm, Acelerador Linear = 100 cm).
normalmente utilizada no tratamento de leses superficiais abordveis com apenas um
campo de tratamento, como por exemplo, tumores de pele, irradiao de parede torcica
aps mastectomias, irradiao de corpo vertebral etc. Embora indicada para leses
superficiais, leses profundas so tambm tratadas pela tcnica da SSD, mesmo quando
so utilizados campos paralelos e opostos e/ou uma combinao de vrios campos.

Comparao entre as tcnicas SSD x SAD

Um paciente tratado em SAD com o tamanho de campo definido na profundidade.

Quando se modifica a distncia para tratamento em SSD o tamanho do campo na
profundidade aumenta devido divergncia do feixe. Nesse caso podemos observar a
importncia da distncia da fonte de tratamento para o volume alvo, quando pequenas
alteraes implicam em mudanas no volume irradiado. O tamanho do campo definido na
pele em um tratamento em SAD sempre menor que seu referencial em profundidade.
Por isso o tcnico deve ficar bem atento para a tcnica de tratamento programada e quais
as correes necessrias a serem feitas caso haja alterao na tcnica.

ISOCENTRO
Os laseres de posicionamento instalados em uma sala de radioterapia correspondem
distncia da fonte de radiao at o isocentro. Nos casos de SSD, para se achar a
distncia de tratamento, basta posicionar o centro do campo sobre a interseo dos
laseres. A mobilizao do isocentro tambm pode ser feita utilizando o laser como

referencial. importante lembrar que a calibrao deste acessrio deve ser freqente e
criteriosa.

COLIMADOR COM MULTI-LMINAS

O Colimador com multi-lminas. Multleaf Colimator (MLC) um sistema de colimao que
usa vrias lminas finas com a finalidade de moldar o campo de tratamento. O MLC
somente est disponvel para feixes de ftons. constitudo por pares opostos, paralelos,
de lminas de tungstnio, que deslizam entre si com uma velocidade de 1,5 cm/s, tendo
cada lmina, um motor independente. Existe vrios fabricante de MLC, dentre eles
citamos: Varian, Siemens, GE, Philips. O nmero de pares de lminas varia, podendo ser
de 26, 48 e 60, dependendo do fabricante.

Alguns tratamentos tambm podem ser realizados pela

tcnica do step and shoot, o que corresponde em
posicionar as lminas em cada um dos campos
conformados e proceder ao tratamento.

COLIMADORES ASSIMTRICOS
Colimadores so estruturas ou dispositivos metlicos, compostos normalmente por
chumbo ou tungstnio, existentes em unidades de teleterapia. Tm como objetivo dar
forma aos feixes de radiao atravs de processo de absoro, permitindo a passagem
de ftons por abertura fixa (colimadores fixos). Numa segunda etapa absorvem tambm
ftons secundrios, e por movimentao simtrica ou assimtrica permitem definio
apropriada das reas de tratamento.
Colimadores fixos ou primrios
Normalmente presentes em unidades de kilovoltavem (Kv) e megavoltagem (Mv), esto
situados junto estrutura emissora de ftons (alvo) ou .janela de sada de eltrons. So
exatamente os colimadores fixos que vo determinar o campo geomtrico mximo
disponvel em determinado equipamento. Se utilizarmos como exemplo a unidade de
cobaltoterapia, considerando uma fonte radioativa com emisso em mltiplas direes, o
colimador fixo permitir a focalizao desses; da a afirmao de que so capazes de
format-los.
Colimadores mveis ou secundrios
Tambm presentes em unidades de ortovoltagem e megavoltagem, se apresentam como
dispositivos externos (aplicadores - cones) ou dispositivos prprios do equipamento. No
caso dos aparelhos de megavoltagem, so dispostos em 2 pares, perpendiculares entre si

e sobrepostos, em ntimo contato. Nos aceleradores mais modernos, dispomos do

deslocamento assimtrico, permitindo movimentao individualizada das bordas dos
campos. Em muitas situaes, vo substituir os blocos de colimao assim como permitir
a composio de campos irregulares na forma de mltiplas lminas de colimao (Multi
Leaf Collimation- MLC).

A utilizao destes dispositivos permite maior agilidade no tratamento, com reduo do

tempo de permanncia do paciente na sala.

DEFINIO DOS VOLUMES DE TRATAMENTO EM RADIOTERAPIA

Para descrever um tratamento com radiaes ionizantes, so necessrios, no mnimo, 3
parmetros: volume tratado, dose de radiao e tcnica utilizada.
Recomendaes do ICRU 50.
Volumes
O processo de determinao do volume de tratamento consiste de vrias etapas. Dois
volumes devem ser definidos antes de se comear o planejamento. Esses volumes so:

GTV (Gross tumor volume / volume tumoral).

CTV (Clinical target volume / volume alvo)
Durante o processo de planejamento, mais dois volumes so definidos:
PTV (Planning target volume / volume de panejamento).
Com os resultados do planejamento, passam a existir mais dois volumes:
Volume tratado.
Volume irradiado.

GTV: Gross Tumor Volume (Volume Tumoral Visvel ou Palpvel)

O GTV o volume palpvel ou visvel do tumor. Esse volume corresponde parte da
doena onde existe a maior concentrao de clulas malignas. Se o tumor foi removido
cirurgicamente, o GTV no pode ser definido.

CTV: Clinical Tumor Volume (Volume Tumoral Clnico)

O CTV corresponde ao volume de tecido que contm um GTV visvel e/ou doena
maligna microscpica subclnica. A doena subclnica pode ser considerada como a
disseminao presumida da doena, como por exemplo, os linfonodos regionais.
PTV - Planning Target Volume
Para assegurar que todos os tecidos inclusos no CTV recebem a dose prescrita,
necessrio, em princpio, planejar irradiar um volume geometricamente maior que o CTV.
O PTV o CTV mais as margens de erros, no qual podem estar inclusos, portanto
- O movimento do tecido que contem o CTV (ex.: respirao) e tambm o movimento do
paciente;
- A variao no formato do tecido que contm o CTV (ex.: diferentes nveis de repleo,
enchimento, da bexiga);
- As variaes das caractersticas geomtricas do feixe (tamanho do feixe, angulaes,
etc.).
O PTV tem o formato geomtrico parecido com o do CTV, s que maior em escala para
assegurar que todos os tecidos inclusos no CTV esto recebendo a dose prescrita.

Volume Tratado
Idealmente a dose deveria ser liberada somente no PTV, mas devido s limitaes das
tcnicas de tratamento isso no alcanado e permite a definio do volume tratado.

Volume Irradiado
Volume irradiado o volume de tecido que recebe uma dose considerada significativa em
relao a tolerncia dos tecidos normais. Esse volume depende da tcnica de tratamento
utilizada.

ICRU - 62
O conceito global e a definio do PTV foram mantidos, mas foram definidas 2 margens:
1 IM - Margem Interna - a IM definida para levar em considerao as variaes do
tamanho, forma e posio do CTV em relao a pontos de referncia anatmica (isto ,
movimentao devido ao enchimento do estmago, bexiga, movimentos devido
respirao e etc.).
2 SM - Margem de Set-up (posicionamento) - a margem de posicionamento adicionada
para levar em considerao as incertezas devidas ao posicionamento do paciente. A SM
est relacionada principalmente com o posicionamento e imobilizao do paciente; bem
como com a estabilidade mecnica da mquina.
ITV (internal target volume volume interno do alvo)
Essa uma nova definio do ICRU, onde o volume a soma do CTV com IM, isto o
CTV com as margens devido a sua variao da posio e formato.
Podemos concluir ento que: PTV = CTV + IM + SM

Aula 4. Posicionamento, Check film e Portal film, Filtro de Varredura, Curva de Isodose.
Posicionamento
To importante quanto o incio precoce do tratamento que ele s seja iniciado aps um
processo criterioso e que todos os acessrios necessrios sejam confeccionados e
estejam disponveis antes da simulao do tratamento. Um planejamento deficiente pode
resultar em mais dano do que benefcios ao paciente. Por exemplo, um tratamento para
seios da face, administrado atravs de tcnica que no poupa o cristalino, resulta na
formao de catarata. A irradiao do pncreas com altas doses de radioterapia, se
administrada com tcnica que no poupe os rins, fatalmente resultar em leso renal
irreversvel. O posicionamento se torna crucial quando estruturas sensveis esto perto do
volume-alvo. Todo o cuidado deve ser tomado para evitar a exposio dos rgos
sensveis. Abaixo est listado o limiar de tolerncia de alguns rgos. Quanto menor seu
limiar maior a necessidade de cuidados.

A qualidade do posicionamento no deve em hiptese alguma ser comprometida com o

objetivo de se agilizar o tratamento. O tcnico deve iniciar o tratamento apenas aps
pleno conhecimento dos fatores envolvidos (acessrios, uso de filtros, protees, etc.). A
definio do volume a ser irradiada, a distribuio dos campos, a escolha da energia, so
atribuies do radioterapeuta. As primeiras manobras de posicionamento so iniciadas no
simulador, onde o paciente deve ser colocado em decbito dorsal ou ventral. O corpo
deve ser alinhado com laser vertical, tendo como referncia todas as estruturas de linha
mdia (nariz, centro do mento, frcula esternal, cicatriz umbilical, snfise pbica). A
projeo lateral dos lasers normalmente no obedece a referncias anatmicas, e deve
apresentar semelhana no seu aspecto contralateral.

Alm da mobilidade da pele, um fator crtico no posicionamento a ateno da rotao do

gantry e do colimador, obedecendo angulao programada. Pequenas distores neste
posicionamento podem ocasionar grandes alteraes no tratamento. O campo simulado a

0 para abranger um alvo tumoral com margem de segurana pode ser distorcido com
pequena variao do gantry.

Check Film e Portal Film

Introduo
Devido aos recentes avanos na Teleterapia (Radioterapia Externa), torna-se obrigatria
uma precisa localizao do volume a ser irradiado, para que os nveis preestabelecidos
de dose sejam quantificados bem homogeneamente dentro deste volume. Para tanto,
devemos dispor de uma srie de procedimentos tcnicos com objetivo de garantir a
reprodutibilidade diria do nosso tratamento, quais sejam: simulao do tratamento,
imobilizao, posicionamento, protees ao campo, check film e portal film. Deteremos
especificamente no uso dos check e portal films.
Para verificarmos se o campo de irradiao ser bem reproduzido durante o tratamento,
devemos radiograf-lo durante a simulao do tratamento (portal film.), para que depois
possamos compar-lo radiografia realizada diretamente no aparelho (check film). Os
check films devem ser realizados periodicamente, a depender da complexidade da rea a
ser tratada, bem como do protocolo individual de cada instituio. Aconselhamos que
fosse realizado ao menos um check film de cada campo a ser tratado como meio de
confirmar o campo de tratamento e documentao do procedimento realizado.

Vantagens e Desvantagens das Tcnicas Disponveis:

Quando se dispe de alternativas diferentes para execuo de uma mesma atividade,

devem-se considerar vantagens e desvantagens de cada opo, para se definir a mais
adequada a ser utilizada.
Para o check film radiogrfico convencional:

Vantagens

Facilidade de obteno

Custo baixo

Durvel
Desvantagens

Aquisio tardia de imagem

Dependncia de revelao

Difcil anlise quantitativa (subjetiva)
O check film radiogrfico o seu custo de obteno quando comparado opo digital,
bem como a durao dos filmes. A lei brasileira determina o arquivamento da
documentao de tratamento radioterpico por 20 anos. A principal desvantagem a
aquisio tardia da imagem. O check film radiogrfico nunca realizado durante a
aplicao do tratamento e sim antes ou depois do mesmo, podendo no corresponder
realidade.
Para o check film digital:
Vantagens

Imagem em tempo real

Aquisio de mltiplas imagens
Capacidade de processamento digital para otimizao da imagem
Comparao numrica entre o filme de planejamento e filme de tratamento
Fcil integrao em rede com os dados do tratamento de cada paciente

Desvantagens

Custo do equipamento
Deteriorao do arquivo magntico de imagem com o tempo
Fragilidade do equipamento
Dependncia eletrnica
Inconveniente de interpretar as imagens em um monitor
Contnuas atualizaes de software (mais custo)
Necessidade de manuteno especializada

O check film digital encontra a sua maior resistncia no custo de aquisio e de

manuteno dos equipamentos.
Portal film

chech film

Portal film

chech film

Filtro Dinmico em Varredura

O filtro dinmico em varredura (EDW) uma modalidade clnica usada para liberar a
distribuio de dose na forma de filtro, sendo a dose liberada controlada por computador
com a movimentao dos colimadores. A tcnica para o uso deste filtro difere da tcnica
para o uso do filtro fsico, na qual no h modificadores na sada do feixe externo, que
usado para modificar o perfil de dose. Entretanto, os perfis de dose com filtro so criados
pela movimentao de uma face do colimador, da posio aberta at encontrar a

Como funciona o EDW

O perfil de dose com filtro criado pela integrao da dose depositada medida que o
colimador se movimenta, a partir do campo aberto at a posio fechada. Devido
movimentao do colimador, diferentes partes do campo so expostas ao feixe primrio
em tempos diferentes. Isto cria a gradiente de dose com filtro no campo. Durante o
tratamento, a dose liberada e o colimador se move atravs do controle de um
computador. O computador assegura a dose liberada e a posio do colimador na
posio exata, garantindo a distribuio de dose requerida.
Capacidades do EDW

Usado em campos simtricos e assimtricos.

ngulos dos filtros: 10, 15, 20, 25, 30, 4o e 60.


Tamanhos do campo: at 30 cm de largura.

Mostra em tempo real o movimento do colimador durante o tratamento.
Vantagens do EDW em relao ao filtro fsico

No tem peso;
programado por computador;
Diminui o tempo de irradiao;
Permite maiores tamanhos de campo;
Diminui a dose na pele;
Maior nmero de ngulos;
O campo luminoso no bloqueado, podendo ser vista a rea a ser tratada
durante o posicionamento.

Desvantagens do EDW em relao ao filtro fsico

No pode ser usado em tratamento rotatrio;

Dosimetria mais complexa;

A orientao no to simples como a do filtro fsico.
Taxa de dose e movimento do colimador
Aps o incio do tratamento, que ocorre com o campo aberto, o colimador comea a se
fechar, geralmente a uma velocidade mxima, enquanto a taxa de dose reduzida.
medida que o colimador vai se fechando, a velocidade vai diminuindo e a taxa de dose vai
gradativamente aumentando, mas sem exceder a taxa de dose selecionada para o
tratamento.

Curvas de Isodose
As curvas de isodose constituem uma poderosa ferramenta de trabalho em radioterapia.
Elas representam um conjunto de pontos de algum plano num determinado meio (gua,
acrlico, msculo, etc.) que tm o mesmo valor de dose absorvida para um determinado
feixe de tratamento.

Medio da isodose
Tradicionalmente as curvas de isodose so determinadas num fantoma dito semi-infinito.
Ele constitudo por um recipiente (acrlico na maioria das vezes) que comporta um
volume de gua da ordem de 50x50x50 cm. Neste recipiente est afixado um
posicionador que permite movimentar (manualmente ou com o auxlio de um computador)
um detetor pelo menos em duas direes (profundidade e numa direo perpendicular). O
detetor deve apresentar um sinal com baixo rudo e ser pequeno (tipicamente so usadas
cmaras de ionizao ou diodos com volumes menores que 0,6 cm).
As medidas das curvas de isodose so responsabilidade do fsico mdico da instalao.
Elas so feitas normalmente num setup de SSD. Aps o fantoma ser nivelado e alinhado
com o gantry, a sua altura ajustado at que a superfcie da gua esteja no isocentro do
aparelho de tratamento. O detetor ento alinhado com o campo luminoso e inicia-se um
processo de varredura na vertical e horizontal. A quantidade de dados a serem medidos
depende se os clculos sero todos manuais ou se ser utilizado algum sistema de
planejamento. Como estas medidas so demoradas e feitas normalmente aps a
instalao do aparelho de tratamento, recomenda-se um planejamento dos tipos de
tratamento que sero realizados para que as medidas adequadas sejam realizadas.