CLASE 1 OFTALMOLOGA

Anatoma y fisiologa visual, semiologa,

ptica y refraccin.
Qu es la Oftalmologa?
Especialidad Mdico-Quirrgica de 3 aos de duracin, no solamente damos
lentes sino que tambin realizamos cirugas.
La oftalmologa es una gran especialidad cuyo conocimiento ha aumentado
mucho vertiginosamente sobretodo en los ltimos 30 aos y eso ha permitido
el desarrollo de subespecialidades de 1-2 aos de duracin, para enfocar la
mayor cantidad de conocimiento de los ltimos aos. Hay subespecialidades
en diferentes reas: cornea, glaucoma, retina, oftalmo pediatra, estrabismo,
neurooftalmologa. Cada clase terica del calendario esta enfocada de acuerdo
a la subespecialidades.
Es una especialidad que se puede obtener con una beca primaria, cuando
ustedes egresan y de retorno como medico general de zona : Santiago,
Valparaso y Concepcin.
Tambin existe la opcin de formacin en el extranjero, ahora con la
globalizacin de los ltimos aos, mucha gente migra hacia otros pases a
hacer la beca y existe la posibilidad de revalidacin ante SOCHIOF y
CONACEM.
Qu importancia tiene la Oftalmologa para un mdico general?
Uno pensara que esto es una parte pequea del cuerpo pero muy importante.
La mayor demanda de interconsultas desde atencin primaria a Hospital de
referencia, en lista de espera. Por lo tanto es importante tener idea de que
puede tener un paciente para derivarlo oportunamente.
La especialidad con mayor nmero de patologas GES :
Retinopata del prematuro, es una subprestacin dentro de la prestacin que
es parto prematuro.
Vicios de refraccin en > 65 aos.
Tratamiento integral de catarata a cualquier edad, o sea desde un recin
nacido a un adulto mayor.
Retinopata diabtica.
Desprendimiento de retina regmatgeno no traumtico.
Estrabismo en < de 9 aos.
Trauma Ocular Grave a cualquier edad.
Participacin en programas de salud primaria y municipal del nio y adulto,
como por ejemplo : Fondo de ojos en hipertensos y diabticos, programa de
salud escolar JUNAEB, y gabinetes psicotcnicos de municipalidades.
La oftalmologa va a estar presente en la vida de cada uno de ustedes futuros mdicos,
por lo tanto es importante tenerla presente.
Historia Clnica Oftalmolgica

Como todo en medicina, nosotros no estamos exentos de hacer la historia clnica

oftalmolgica.
1. Anamnesis
2. Antecedentes mrbidos generales: Diabtico, HTA, hipotiroidismo,
hipertiroidismo, enfermad del rin porque todas las enfermedades sistemicas
pueden repercutir en menor o mayor parte en el ojo, que tiene una serie de
tejidos que son blanco y victimas de cuadros generales.
3. Antecedentes familiares: abuelos, papas que sufrieron ceguera o glaucoma de
alguna causa especifica, es importante tambin.
4. Motivo de Consulta: Es importante saber cual es la queja del paciente, porque
a medida que transcurra el relato le va a ir hablando de una serie de sintomas,
pero en general ustedes tienen que acotar cual es el motivo de consulta.
Ustedes pueden hacer un muy buen examen pero sino le resuelven el motivo
de consulta al paciente, ste se va a ir insatisfecho.
5. Hiptesis diagnstica: Luego de realizar todos estos puntos del examen, se
plantea una hiptesis diagnostica de trabajo y se plantea las indicaciones que
pueden ser exmenes complementarios, interconsulta a otras especialidades,
etc.
6. Indicaciones
Examen fsico
Observar el saludo y la marcha, ya que uno de los signos ms importantes en la
demencia es el compromiso del saludo y la marcha. La facie tambin indica, por ejemplo
la caquctica, en pacientes con cncer, ya que existen retinopatas asociadas al cncer.
Tamoxifeno: un bloqueador de receptores de estrgenos, utilizado en el cncer de
mamas, tambin produce retinopata.
Examen oftalmolgico fundamentalmente:
Tomamos la visin de lejos y de cerca (agudeza visual), la presin ocular (tonmetro), la
motilidad ocular (extrnseca e intrnseca), la retina, estudio del polo anterior del ojo a
travs de una lmpara de hendidura (biomicroscopia: permite
realizar biopsia en vivo, valorando: transparencia de la crnea y
cristalino, profundidad de la cmara anterior y posibles lesiones
en el iris) y el fondo de ojo.
Esto es lo que se llama la prueba subjetiva y se realiza con un
retinoscopio que permite el clculo del lente sin el autorefractario,
hace 25 aos la nica forma de calcular los lentes era as.
Principios de refraccin
Indice de Refraccin (IR): es la cualidad fsica de un medio, la cual altera el
desplazamiento de un rayo de luz. De acuerdo a la magnitud de IR el rayo de luz es
cambiado de direccin, una vez que toca el medio.
Desplazamiento haz luminoso depende de: IR + ngulo de incidencia + longitud de onda
de luz (*factor menos importante)
El ojo recibe el rayo de luz desde el aire, y choca primero con la crnea, que tiene
curvaturas distintas en la periferia que en el centro. Al salir de la crnea llega al humor
acuoso, que tiene otro IR, es agua, por lo tanto cambia de direccin. Y luego choca con el
cristalino y nuevamente cambia de direccin para finalmente ser enfocado en el plano
retinal. Rayos pueden converger o divergir.

LENTES
Lentes esfricas:
Son una sumatoria de prismas, que pueden estar unidos por su vrtice o por su base.
El prisma tiene dos superficies que no son paralelas, por lo tanto desvan los rayos de luz,
y la capacidad de desviarlos se denomina: dioptra prismtica (potencia de los prismas)
*unidad de medida*.
Entendiendo que las lentes esfricas son la sumatorio de prismas, la potencia de la lente
esfrica se mide en dioptras.
Potencia Lente esfrica: Inversa de la distancia focal expresada en metros (Dioptra)
Ej. Lente Convergente es la sumatoria de dos prismas unidos por la base
Y eso se llama dioptra. Si ustedes por ejemplo son miope, o tienen una hipermetropa y
tienen una lente esfrica que dice +3 dioptra (D), significa que ese lente desva el rayo de
luz a 33 cm una vez que atraviese la lente porque la distancia focal (f) es igual al inverso
de la Dioptra tomada en metros ej: 1/3(D)= 0,33 metros= 33 cm. Lo que quiere decir que
un miope de 3 dioptra ( D) ve bien a 33 cm, pero empieza a ver borroso desde los 33 cm
en adelante debido a que tiene un poder convergente mayor que lo normal. Es por esto
que los miopes son cortos de vista.
En cambio el hipermtrope que tiene 3(D) tiene que recurrir a lo que se llama amplitud de
acomodacin, tiene que hacer 3(D) de acomodacin para poder enfocar los rayos que
caen por detrs del plano retinal.
Existe tambin una vicio refraccin en la cual el ojo no se considera un cuerpo perfecto,
una esfera geomtricamente perfecta, y muchas veces la curvatura de este ojo no es el
mismo en sentido vertical que el horizontal y eso hace que los rayos se enfoquen en
distintas lneas focales o puntos focales y eso es lo que sucede en el astigmatismo.
Viene de la palabra a stigma = sin punto, sin punto focal. Y los rayos se comportan de
una forma un poco compleja en el cual se genera una especie de cono unido por sus
puntas (conoide) que fue descrito por sturm que en el fondo analizo el comportamiento
geomtrico de estos rayos y estableci como vea el ojo astigmata. Y este vicio refraccin
se corrige con un lente cilndrico, o sea es un lente que se antepone al ojo pero que
tiene potencia solo en un meridiano y a 90 grados de ese meridiano no tiene potencia. No
es un lente esfrico, sino que es la mitad de una esfera, es decir un cilindro.
Repasaremos el concepto de dioptra: tenemos un lente delante del ojo. Vemos que
vienen los rayos desde el infinito y al pasar por este lente, de acuerdo al ngulo de
incidencia, genera un rayo que es desviado de acuerdo al ndice de refraccin, y ac se
enfoca. Entonces la distancia focal, depende de
cuantas dioptras tenga este lente. Ahora no es
dioptra prismtica, es dioptra porque es un lente
(una sumatoria de prismas). Si por ejemplo esta
distancia focal es un metro, es 1 dioptra ( D=1/(f)
o (f)=1/D). y si por ejemplo la distancia focal es
0,5 mts= 2 D. A ms alta la dioptra, mucho ms
cerca el punto focal. Por eso es que cuando ven
a alguien que es muy miope, muy corto de vista,
puede leer a 10 cm, pero no ve nada para lejos
porque su punto focal est muy cerca. A mas
alta dioptra, menor el punto focal debido a
que aumenta el denominador de la fraccin.

Por eso bastan pequeas magnitudes en un paciente miope para que vea mal de lejos ej:
0,75-0,50 y ya sentirse que ve mal. Porque ya el foco se reduce a dos metros.
Cuando vemos una receta oftalmolgica y dice que tienen -2 o -3, esas son las dioptras y
es la potencia del lente que permite corregir a ese paciente, y con la acomodacin
relajada permitir el enfoque en el plano retinal.
Existen los lentes esfricos y los asfricos. Si tuvieran un lente esfrico, en la cual
consideramos que la curvatura es constante en la cara anterior, pero el ngulo de
incidencia es distinto con un ndice de refraccin estable, no es lo mismo el rayo que pasa
por el centro al que pasa por la periferia. Porque el ngulo de incidencia es distinto a una
curvatura constante, por tanto no genera un punto focal sino que una majamama de rayos
mal enfocados. Por lo tanto poder variable. Como se soluciona esto?? al lente asfrico se
le hace una correccin diferente, se le cambia la curvatura de la periferia de modo tal de
compensar el ngulo de incidencia del rayo de luz y por lo tanto el poder diptrico es
constante y el rayo es enfocado en el punto focal.

Y esta es la imagen que se ve en un lente esfrico (es muy parecido a lo que ocurre con
una lupa, en la que la imgenes aumenta pero en la periferia se va a ver mal, se va a ver
distorsionada) a diferencia de una lupa profesional en que el lente es asfrico y no
abombada.
Y este es el conoide de Sturm. Un paciente que tiene astigmatismo, tiene una diferencia
en la curvatura en un sentido del plano y no en el otro.

Tiene una curvatura diferente en este sentido del ojo que en este sentido, por lo que los
haces luminosos que pasan por
este meridiano estar enfocado
ac por ejemplo en la lnea
focal secundaria y los rayos
que pasen por la curvatura ms
plana estarn ac. Y que hace el
paciente dependiendo de la
imagen que este enfocando si es
vertical u horizontal utiliza la
acomodacin para acercar esta
imagen al centro de los rayos
que es el crculo de menor
confusin o elige ver por el
crculo de menor confusin que
es un promedio y generalmente
uno se da cuenta si el paciente
est viendo con el promedio de los rayos o con cierto meridiano, por ejemplo si el
paciente comienza a equivocarse con las letras como la O o la C, empieza a
confundirlas o las letras T o M que presentan un patrn de lneas verticales, uno va
viendo con que meridiano va viendo el paciente o si el paciente comienza a confundir o
ver borroso como pintura de acuarela a veces elige ver con el circulo de menor
confusin.
Esta imagen es para explicar que la imagen que uno ve llega invertida y el cerebro es el
que da vuelta la imagen. Ac tambin hay una imagen del sistema de acomodacin del
ojo que est formado por el musculo ciliar, znula de zinn (znula ciliar) y el cristalino
y a travs de la contraccin o relajacin del musculo ciliar tensa las cuerdas de la znula y
cambia el dimetro antero-posterior del cristalino y eso permite que el punto focal o
lnea focal este en el plano retinal o desenfocado en el plano retinal.
El sistema ptico del ojo est conformado como ya
les mencione, por un sistema de lentes,
principalmente la cornea y el segundo lente
principal es el cristalino, est el diafragma pupilar
que tambin tiene influencia en el enfoque de los
rayos y tiene un funcionamiento sincrnico con el
musculo ciliar.
Existen tambin cmaras dentro del ojo, que estn
determinadas por las siguientes estructuras:
Cmara anterior: conformado por este espacio que est delimitado por la
cara posterior de la cornea y la cara anterior del iris.
Cmara posterior: de menor volumen, est limitada por la cara posterior
del iris, los procesos ciliares, la znula y la cara anterior del cristalino.
De la cmara posterior hacia la anterior fluye un liquido constante denominado humor
acuoso, cuya funcin es nutrir las estructuras avasculares del ojo (cristalino y cornea).
Tambin tenemos la gran cavidad vtrea, que forma aproximadamente 2/3 del volumen
del ojo y que esta rellena del gel vtreo.

Ac se encuentra la fisiologa del humor acuoso, este se produce por un epitelio activo
ubicado en los extremos de los procesos ciliares y es rico en acido ascrbico, glucosa y
oxigeno, permitiendo nutrir al cristalino que no presenta vasos. Esto es importante porque
por ejemplo en un diabtico, por que liberara mayor cantidad de glucosa y eso har que el
cristalino se sobre-hidrate por osmosis, y que el paciente vea mal con un aumento de la
azcar en sangre.
El humor acuoso pasa desde la cmara posterior a la anterior a travs de fuerzas de
conveccin, determinado por una gradiente de temperatura, llegando hasta el sistema
trabecular ubicado en este ngulo, y mediante un sistema de salida complejo, permite el
drenado del humor acuoso (red trabecular seno venoso de la escleravenas ciliares
anteriores), cuando ocurre una alteracin en el drenaje, esto provoca un aumento de la
presin intraocular, generando dao en el nervio ptico y eso se llama glaucoma.

Histologa de Crnea y Cristalino

Crnea y cristalino son estructuras avasculares.
Crnea
Est formada por:
- Epitelio: mide aproximadamente 50
- Menbrana basal
- Membrana de Bowman: es la transicin.
Son fibras colgenas modificadas.
- Estroma: formada por laminillas que tiene
entremedio queratocitos y cl. De
Langerhans, entre otras.
- Membrana basal o mb de Descemet
- Endotelio corneal
La pelcula lagrimal algunos la consideran como
una 7ma. Capa de la crnea. (*)
Cristalino
Formado por:
Cpsula posterior: formada por la Membrana basal
Cpsula anterior: monocapa de clulas epiteliales.
Ecuador del cristalino: es donde se insertan las clulas musculares que
sostiene al cristalino.
Capa de laminillas concntricas de origen proteico. Su alteracin o prdida de
forma provoca lo que se conoce como cataratas, opacidad del cristalino.
Tcnicas de exploracin
Agudeza Visual: es la toma de la visin de lejos o de cerca, mediante tablas de Snellen u
otros sistemas ms sofisticados. En nios se puede tomar con tablas que tienen figuras.
Retinoscopa o esquiascopa: tcnica que determina de manera objetiva el error de
refraccin del ojo.

Queratometra: medicin del poder diptrico de la crnea.

Hay aparatos computacionales automticos que lo realizan.
El principio de la esquiascopa consiste en tomar una
distancia de trabajo, que puede ser un brazo extendido, e
interponer una lente que generalmente son de 1,5 D.
Entonces, se proyecta un haz de luz en estos anteojos y se
puede apreciar el comportamiento de las sombras
esquiascpicas (brillante, opaco, lento, rpido, directo,
inverso, etc), y se van probando los diversos lentes. Es una manera ms prctica que se
puede utilizar en los consultorios que no cuenten con mquinas computarizadas.
Queratmetro de Javal: consiste en neutralizar una imagen que son una lnea, cruz y
crculos, que permite ver cuantas dioptras tiene la crnea, calcular si el astigmatismo est
dado por al crnea o cristalino.

Dioptrio Ocular
- Crnea: +48 D. Es el lente principal del ojo.
- Cmara anterior: -5D. Lente Divergente
- Cristalino: +20 D. Lente convergente. Cuando se saca el cristalino hay que poner
un lente intraocular, porque el cristalino tiene un poder bastante importante.
- Longitud Axial: 22-24 mm. (ojo emtrope)
Rayo de luz atraviesa: epitelio mb basalmb. De bowman estroma corneal mb
Descemet el epitelio corneal, o sea todo esto atraviesa un rayo de luz.
Por lo tanto si un rayo de luz es muy potente como por ejemplo en los soldadores, que
tienen queratitis actnica, lo que quiere decir que la energa que tiene este rayo es tanta
que parte de esa energa fue tamponada por la crnea y produjo una inflamacin, es
similar a la piel, que tambin es travesada por el rayo, en el cristalino pasa lo mismo.
Cuando un ojo mide menos de 22 mm. Hablamos de un ojo corto que probablemente va a
ser hipermtrope o un ojo largo si es mayor a 24 mm. Un ojo miope.
Refraccin Subjetiva
Agujero
estenopeico
Montura
de
pruebas

Forptero

Cicloplejia

 Una vez que hemos medido con diferentes mtodos el ojo, tenemos que hacer una
prueba subjetiva, probamos estos lentes con qu ve mejor, peor o sano. Cuando de
repente sospechamos que la patologa no se debe solamente a un vicio de refraccin,
sino que por alguna otra patologa orgnica por ejemplo una catarata o una patologa de
retina, uno puede poner un lente que tiene un agujero al medio de 2 mm, que se llama
agujero estenopeico, el cual permite compensar la anomala refractiva del ojo y permitir
que el paciente vea mejor, hasta un 100%, entonces con eso descartamos que el paciente
tenga como causa de mala visin exclusiva por lentes (problema refractivo) de problemas
orgnicos. La postura de prueba, es como su nombre lo dice, para probar los lentes y es
un anteojo que tiene unos tornillos para permitir enfocar la cabeza y los ojos del paciente
y anteponer los lentes de prueba. Y el que se antepone a los ojos del paciente y va
cambiando por un sistema de discos que giran en el exterior y permiten tambin agilizar la
prueba de lentes. Cuando el paciente no colabora o es un nio o discapacitado mental, o
si es sordomudo, a veces tenemos que recurrir a la ciclopejia la cual bloquea la
acomodacin desde el
bloqueo del musculo ciliar hasta la pupila por mtodo
farmacolgico, y permite que uno mida al paciente sin la influencia de la acomodacin y
por lo tanto ver el estado refractivo verdadero.

Ac vemos las famosas monturas de pruebas (imagen de arriba), la cual tiene

ciertos lugares donde uno monta a presin los lentes, tiene tornillos para acomodar tanto
la distancia entre los ojos como de la cabeza, de las orejas, etc. Y algn elemento de
suspensin personal para el paciente con una serie de agujeros estenopeicos, para ver si
corrige o no corrige la visin.

Y este es un forptero (imagen de arriba), que es un sistema poco utilizado en

Chile, pero en el extranjero es muy popular, que permite no tener sobrecarga de lentes
que se da por una laxitud de los dedos, por la manipulacin y es de no contacto con el
paciente y sirve bastante en pacientes que no tienen orejas por ejemplo o que el paciente
tiene una aversin por el montaje, por ejemplo en Estados Unidos donde hay policlnicos
con conjuntivitis por las pruebas, esto no toca al paciente, ya que existen demandas por
infecciones, etc. Entonces esto es otro tipo de medicina, y uno lo que va haciendo es ir
moviendo la manecilla, cambiando los lentes, o sea tiene un sistema montado para ser
puesto delante del paciente.

Las gotas ciclopjicas son gotas oftalmolgicas que uno coloca en el paciente y
que permite bloquear la accin del msculo ciliar en forma farmacolgica. El
ciclopentolato (nombre comercial CYCLOGYL) son las gotas que ms popularmente
usamos, en nios, pacientes que se van a operar de ciruga refractiva u otros. La
tropicamida o nombre comercial MYDRIACYL es la gota que usamos para hacer fondo
de ojo, porque dura menos su accin, y la Atropina es un gota usamos principalmente
para evaluar pacientes que sufren estrabismo en la cual necesitamos bloquear
absolutamente la contraccin, por ejemplo los nios que sufren de endotropa
acomodativa y se usa muy restringidamente porque la duracin puede ser tan larga como
2 semanas, es importante porque a veces hay paciente que se han echado una gota por
equivocacin de atropina de su hijo, etc. Y quedan angustiados porque quedan viendo
borroso hasta 10-12 das, debido a la gran accin que tiene la atropina.
Entonces a modo de resumen la cicloplejia es la parlisis del musculo ciliar por
medio de gotitas farmacolgicas que tienen efecto anticolinrgico.

Y esto es lo
que uno ve en las recetas de lentes: uno ve la parte anterior la
esfera, el lente esfrico que corrige la miopa o la hipermetropa.
El lente cilndrico corrige el astigmatismo y ac en el eje, es la posicin en la cual
debe estar ese lente en el eje cilndrico.
La distancia interpupilar es importante para no desencadenar una folea, que es
una desviacin o una compensacin de la desviacin que hace el ojo en virtud de
que el lente no est en el centro. Esto es importante en el paciente que no ve bien
en un lente que ha sido recientemente cambiado por el oftalmlogo, y es porque a
veces hay error en la distancia interpupilar (PD).
Ac estn las caractersticas de los lentes, si es lente orgnico, mineral,
fotocromatico, capa-antirreflejo, filtro UV, tinte et, diferentes cosas que un utiliza,
como en los daltnicos, en donde uno les puede poner ciertos filtros, para que
regule el contraste.

Y en los lentes de contacto, la caijta tambin posee la informacin de cuantas

dioptras tiene: aca est el poder de dioptras, tiene el dimetro para ver si tiene un
dimetro amplio y tiene la curva de base, que es importante en un paciente que
se queja de disconfort con el uso de los lentes de contacto.
Obviamente estos lentes tienen vencimiento, asi como filtro o proteccin UV, para
evitar el dao crnico y acumulativo por radiacin UV en las superficies oculares.
Por lo tanto los lentes, tienen informacin importante, y que nos revela lo que esta
sufriendo el paciente.

Acomodacin Ocular
Ac nuevamente para recordar, la acomodacin permite enfocar los rayos, y ac
tenemos la acomodacion relajada.
La acomodacin esta compuesta tanto por el mm ciliar, la zonula y el cristalino,
o sea, estos elementos cambian la direccin de los rayos de luz, a travs, de la
contraccin el mm ciliar, se relaja la zonula y al relajarse sta, el cristalino es libre
para cambiar su dimetro anteroposterior. Y por lo tanto presentar una curvatura
y un ngulo de incidencia diferente a los rayos de luz, y asi por lo tanto permitir el
enfoque.

 El enfoque, es dirigir el haz de luz en el punto que queremos. Y este movimiento

es conjugado,esto quiere decir que es sincronico , con la miosis y con la
convergencia.
Por ejemplo cuando uds estn leyendo, estn contrayendo el mm ciliar, la pupila
se esta achicando (miosis) y
los rectos medios que son los msculos
extraoculares se estn contrayendo y esos movimientos estn determinados por
el tercer par, que tiene ramas para los rectos medios as como tambin fibras
autonmicas que viajan al interior de los ojos e inervan al mm ciliar y al esfnter de
la pupila, por lo tanto, cuando el tercer par se paraliza, se paraliza en miosis, en
convergencia , en acomodacin y en la aduccin.

Cambio poder diptrico por aumento de curvatura del cristalino

Movimiento conjugado con miosis y convergencia
Contraccin msculo ciliar relaja znula y permite que cristalino se abombe

Emetropa:

Es un ojo enfocado, o sea, normal , en cuanto a su curvatura largo, en lo cual en

los rayos de luz atraviesan con la acomodacin relajada y forman un punto focal
en el plano retinal. Esta es la definicin fsica. Es un ojo con la acomodacin
relajada, cuyos rayos de luz son enfocados en un plano retinal. Pero hablar de
plano retinal es relativo, pues la superficie de la retina no es plana , sino curva.
Ahora qu pasa cuando la acomodacin falla, esta es un fenmeno que es
medido con lo que se llama la amplitud de acomodacin, cuando uno es nio nada
le molesta, pues se posee aprox 10 dioptrias, adems el mm ciliar posee una
gran elasticidad y flexibilidad, pero cuando uno tiene ms de 40 a 45 aos, la
amplitud de acomodacin a disminuido a una cifra de mas o menos 3 dioptrias, por
lo tanto cuando tiene que leer a 33 cms y tiene 3 dioptrias de acomodacin, tiene
que utilizar toda su acomodacin para leer( a los 33cm) y si quiere leer mas cerca
no lo puede hacer.
Ahora supongamos que tiene 1 dioptra de acomodacin, y quiere leer a 33 cms.
Si utilizamos 1 dioptria, nos estn quedando 2, entonces este paciente con 2
dioptrias que tiene que hacer? Tiene que leer a 50 cm, y para leer mas cerca debe
usar sus lentes, que es lo que uno hace cuando se tiene 50 aos. Y esto es
porque cuando uno se hace mas viejo disminuye la amplitud de acomodacin, y
este fenmeno dinamico se da en emtropes, a partir desde los 40 aos y termina
alrededor de los 65-70 aos, cuando la amplitud de acomodacin es cercana al
cero, cuando ya esta todo rigido y envejecido, y eso es lo que se llama presbicie.

Esta es un fenmeno natural, es parte del envejecimiento, asi como tener canas y
arrugas (habla acerca de la ley del ao 2009, para legalizar la venta libre de
lentes . Ley 20029 , ao 2009- Modificacin de Cdigo Sanitario- Lentes de igual
potencia , sin correccin de astigmatismo).

Sintomas de presbicie :

Alejamiento del plano de lectura.

Dificultad para trabajo de cerca.
Retraso del enfoque de lejos tras uso continuo de acomodacin.
Se acenta al final del da y con poca luz.

CORRECCION

Anteojos
Lentes de Contacto
Cirugas refractivas
Crnea
Cristalino
Experimentales
Lentes Intraoculares
Por lo tanto no necesita la receta del mdico, est bien, pero fue determinado q
eran lentes de igual potencia sin correccin para astigmatismo, es importante
porque el paciente no tiene idea de eso, y se compra lentes y a veces no ve bien,
y eso es porque puede tener diferencias entre un ojo. Entonces es importante q la
ley de presbicie fue complementada y q permiti el acceso de la gente de pocos
recursos a los lentes a travs de un tecnlogo medico debido a q existen muy
pocos especialistas oftalmlogos, para la gran necesidad q hay en la poblacin,
entonces ampliaron la capacidad para dar lentes a los tecnlogos mdicos para
poder dar abasto sobre lo q ya les mencione.
La presbicie primero empieza con:

-Dificultad para el trabajo de cerca, cuesta enhebrar agujas, coser.

-Se aleja del plano de lectura y estiran los brazos
-Retraso del enfoque de lejos tras uso continuo de acomodacin, cuando no se
usan lentes de cerca, el musculo ciliar queda cansado pq tiene q hacer un
sobreesfuerzo por tratar de ver de cerca, entonces queda cansado para enfocar de
lejos, y el paciente tambin empieza a decir que le duele la cabeza o q empieza a
tener dificultades para ver de lejos sin haber tenido previamente problemas para
ver de cerca.
-Tambin pueden haber sntomas de presbicie precoz, cuando uno es joven y es
hipermtrope y no se ha dado cuenta q lo es, tambin tienen q estar
compensando la hipermetropa y eso le va consumiendo la capacidad de
acomodacin y puede hacer clnica precoz, a los 25 aos o cuando hay un miope
por ejemplo sobre corregido, cuando a un paciente miope le damos ms lentes de

lo necesario, se intenta compensar esto, y de acuerdo a la edad del paciente

puede dar sntomas de presbicie, todo depende de la relacin entre la amplitud de
acomodacin y la edad del paciente.
-Esto se acenta al final del da, pq a medida q pasa el da uno se va cansando,
por eso nos da sueo, y el ojo es parte del cerebro, o sea es una porcin del
sistema nervioso, por lo tanto pasa lo mismo q con el cerebro, uno se va cansando
y tambin si lee con poca luz la presbicie aumenta, normalmente con plena luz del
da o a primera hora de la maana el paciente consigue ver mejor no as en la
tarde o en la noche.

Bueno entonces ac explica tambin q

el cristalino se envejece y se
endurece, entonces ya no tiene la
elasticidad para cambiar de dimetro
anteroposterior frente a la contraccin
del msculo ciliar, entonces las
imgenes estn formadas detrs de la
retina y eso permite o sea es como
una hipermetropa y eso exige q
antepongamos un lente esfrico, o
sea como una lupa para poder
converger estos rayos q estn
cayendo detrs, o sea necesitamos q
se renan antes, por lo tanto tenemos q hacerlos converger y eso se hace con
lentes positivos (convergentes).

CORRECCION DE LA PRESBICIE

-Ahora q est de moda la ciruga, en la revistas de los aviones y en diferentes

cosas se corrige con anteojos, la gente q cada vez mas no quiere usar lentes.
- y tambin hay lentes de contacto para la presbicie, la gente por ejemplo q es
animador de TV y no quiere andar leyendo con lentes, o si tiene q animar un
programa de TV se pone los lentes de contacto y leen en fondo la pauta sin lentes.
- y tambin se puede corregir con ciruga.
- se puede corregir con enfoques en la crnea, q no viene al caso nombrar ahora
los procedimientos q estn en evolucin.
- y tambin con procedimientos en el cristalino, de los cuales ac por ejemplo les
muestra una imagen de un lente intraocular q tiene una serie de crculos
concntricos q justamente producen una pseudo-acomodacin por medios pticos
en la cual el rayo de luz es dividido en lejos y cerca y permitir enfocar
automticamente de lejos y de cerca, y q es lo q normalmente hacemos en
pacientes q desean corregir su problema de lejos y de cerca y no usar ms lentes
y q cumplan ciertos requisitos.

Bueno vamos a hablar ahora de nuevos problemas de lentes q son las

Ametropas, hablamos q Emetropas era normalidad, Ametropa es la anormalidad
o conocidos tambin como vicios de refraccin, conocidos por ustedes como
MIOPIA, HIPERMETROPIA Y ASTIGMATISMO, esos son los 3 vicios de refraccin
q hay.

 El astigmatismo q quiere decir una curvatura diferente o anormal del ojo, puede
dividirse en 3 tipos: MIOPICOS cuando la curvatura es mayor q lo normal,
HIPERMETROPICO cuando la curvatura es menor q lo normal, o sea es ms
plana, o MIXTOS cuando existe una combinacin de curvaturas mas planas o ms
curvas de lo normal.

Cmo se produce la MIOPIA?

- Se puede producir porque el ojo es ms largo de lo normal, se llama MIOPIA

AXIAL
- Puede haber una MIOPIA por exceso de curvatura como por ejemplo una
patologa de CORNEA q se llama QUERATOCONO, en la cual la curvatura del ojo
es muy curva.
- O puede ser una MIOPIA de ndice, en la cual el INDICE DE REFRACCION esta
aumentado, ya vimos q el ndice de refraccin es una cualidad de los tejidos del
medio, por ejemplo cuando hay una catarata nuclear, el ncleo del cristalino
aumenta mucho su densidad entonces los rayos de luz al pasar por ese ncleo
critaliniano denso son desviados en demasa y se miopiza, y eso es lo q ocurre en
los ancianos q leen sin lentes, tienen una catarata nuclear o un principio de
catarata y ven sin lentes de cerca, pero eso les va durar solo un tiempo.
- Ahora un ojo que tiene MIOPIA o sea q tiene un largo mayor a 24 y entre ms
miope sea, es importante que sepa que es un ojos delicado, que con el tiempo va
tener el riesgo de sufrir estas enfermedades, o sea mayor riesgo de Glaucoma, de
tener cataratas, de problemas de la macula y de tener desprendimiento de retina.

La miopa est aumentando por el aumento de la sobrevida de los prematuros,

vida sedentaria, uso computadores, ya que ciertas longitudes de onda de
imgenes virtuales contribuyen a que el ojo se miopice.
Tratamiento:
CORRECCIN PTICA Se corrige quitndole fuerza diptrica al ojo. Se
utiliza lente esfrico divergente, ya sea en anteojos o lentes de contacto.
CORRECCIN QUIRRGICA se realiza cuando el ojo termina de crecer, cerca
de los 25-30 aos.
Ciruga refractiva en crnea: se realiza un corte para cambiar la curvatura anterior
de la crnea, en el espesor, tal como lo hace el lente de contacto.
Clnica:
Puede ser Congnita o adquirida por ciertas enfermedades, por ejemplo nios
pequeos que desarrollan glaucoma, el aumento de presin va interferir en el
crecimiento del ojo.
Tienen mala visin de lejos, pero visin cercana buena. Progresin hasta trmino
crecimiento ocular alrededor de los 25-30 aos. Generalmente visin empeora en
la noche.
Hipermetropa
Se puede producir por diversas causas:

Axial: Ojo corto (<22 mm) Prdida plano retinal, se acorta ya sea por un tumor o
desprendimiento de retina.
De Curvatura: Crnea plana Cristalino luxado, por trauma ocular
De ndice: en pacientes Diabticos descompensados. Se pierde la capacidad de
acomodacin.

Clinica:
Depende de la edad y de la amplitud de acomodacin
que se tenga. Si es hipermtrope de 5D, aunque
tenga 20 aos va a ver muy mal, no hay
compensacin posible. En cambio si la hipermetropa
es mejor puede compensar un poco, pero se cansa la
vista.
Sistema ptico del ojo no permite que los rayos
converjan en el plano retinal, lo hacen en una zona
imaginaria, detrs de la retina. Por lo tanto, se utilizan
lentes esfricos convergentes.
En los nios, hay Cefalea, astenopia (cansancio ocular), mala visin prxima
intermitente, nio se queja que no le gusta leer, o incluso comienzan a desviar el
ojo hacia dentro.
Estrabismo acomodativo. Presbicie precoz en jvenes (30 aos). Mala visin
global en adultos
Tratamiento:
Tratamiento Mdico anteojos y lentes de contacto
Tratamiento quirrgicociruga refractiva de la cornea.

Astigmatismo
Viene de la palabra A estigma, o sea sin ncleo foca, ac existe una lnea focal
producto de que existe una anomala en la curvatura del ojo que provoca que los
rayos de luz no se enfoquen en un punto focal si no que en distintas lneas focales.

El astigmatismo puede ser regular o sea que la anomala en la curvatura est a

lo largo en todo ese meridiano o puede ser irregular por ejemplo que este en la
mitad superior de la crnea en cierto meridiano y la mitad superior en otro
meridiano, puede ser simple si est presente solo el astigmatismo como causa de
la lesin o puede ser compuesto si est asociada a miopa o hipermetropa. O
sea uno puede sufrir de las dos cosas, el astigmatismo puede ser mipico si
existe un exceso de curvatura en ese meridiano, una curvatura mayor a lo normal
o puede ser hipermetrpico si es ms plano que lo normal.

La causa y la clnica depende de la magnitud del astigmatismo como ya dijimos es

importante la magnitud, un astigmatismo de 1dioptria puede tenerlo ms de
alguno de ustedes que no tiene lentes y no se han dado cuenta y no les trae
sntomas porque ustedes son jvenes y sanos, pero si tienen 6 dioptra de
astigmatismo les aseguro que no van a poder ver ni siquiera esta proyeccin bien,
producto que es un magnitud que es imposible compensar aunque ustedes
achiquen la vista, que es lo que hace el paciente miope o astigmtico, achican la
vista para generar que los rayos luz pasen por el centro de la cornea y evitar que

pase por el rea que esta astigmatizada, si ustedes los que usan lentes se sacan
los lentes y achican los ojos o miran a travs de un circulo de un milmetro van a
poder ver a travs de ese crculo y eso es lo que usaban los astrnomos
antiguamente para observar ms el cielo y no recurrir a los telescopios, pero eso
es lo que se usaba para observar el cielo, por lo tanto depende de la magnitud del
astigmatismo y de la edad del paciente, alguien por ejemplo que es muy nio con
1 dioptra no le van a significar nada, pero si ese nio tiene 6-7 aos y lo
hacemos leer y tiene 1.5-2 dioptra de astigmatismo ya va a tener sntomas, sobre
todo con las exigencias visuales que hay hoy en da. Y tambin eso se trata con
lentes cilndricos, lentes de contacto que se llaman lentes tricos y tratamiento
quirrgico que es laser.

El ojo astigmata no tiene puntos focales y como ya les haba ejemplificado lo que
sucede es como en ciertas letras los pacientes ven un contorno difuso y puede
tender a confundirse, se ve como desteido y a medida que lee el tamao de esa
letra mas desteido se ve hasta que ya no se puede deducir y el paciente
normalmente empieza a arrugar el ojito.
Y esta letra, ac est representado el famoso conoide de sturm donde ac, esta
combinacin de rayos luz al final el paciente va elige ver con el circulo de menor
confusin, que es una visin promedia, ese crculo de menor confusin da una
cierta borrosidad en los contornos, porque es un promedio en los rayos entonces
se empiezan a ver ciertas formas raras.

Generalmente el astigmatismo tiene un componente multifactorial en su herencia

y generalmente es altamente heredable aunque a veces puede saltarse
generaciones por lo tanto el astigmatismo es como la cara de uno, si uno se
parece al papa o a la mama va a heredar y de acuerdo al autosoma en la cual este
el gen predominante junto con la interaccin del cromosoma sexual van a
manifestar el fenotipo o sea sucede a veces que la mama hereda a su hijo varn el
astigmatismo o viceversa, el papa le traspasa a su hija el cromosoma x ,el ms
poderoso, por lo tanto algunos pueden sentirse reconocidos si es que la mama o
el papa usan lentes y heredaron el problema del astigmatismo o miopa a travs
de ese autosoma o de ese cromosoma sexual y se lo van a pasar a su hijo varn
o mujer de acuerdo a ese patrn gentico o sea, va pasando as como la cara de
uno, el color del cabello, el color de ojos tambin el vicio de refraccin , el nico
vicio de refraccin que quizs que uno no puede adquirir es la miopa, porque la
miopa puede ser uno victima de las circunstancias ya sea en el periodo pre natal
o peri natal o bien de acuerdo al ambiente que este expuesto, no es lo mismo
pasar todo el da en frente del computador diferente a la persona que juega en la
calle o que da ciertas horas de descanso al ojo, va a determinar si el paciente va a
ser miope o no por razones adquiridas o ambiental y eso est estudiado en
hartos modelos de animales mamferos, animales no mamferos y tambin en
estudios poblacionales en humanos.

El astigmatismo tambin puede ser adquirido por algo que cambie la curvatura del
ojo por ejemplo un traumatismo corneal o una ciruga corneal, cuando uno
entra al ojo tiene que hacer una incisin, y esa incisin generalmente tiene que ser
la menor posible de modo tal de no generar lo que se llama un astigmatismo
inducido por la ciruga por lo tanto no es lo mismo una incisin de 6 mm en el ojo

que una de 2 mm cuando uno opera una catarata eso se va a traducir en que el
paciente quede viendo mejor o quede viendo peor. Y va a ser para m una queja
en un paciente post operado de cataratas no quede tan bien operado o tu
quedaste mejor operado etc. etc. Que es lo que normalmente escucha en algn
familiar, en algn vecino que haya sido operado de cataratas entre otras causas.
La anisometropa, aniso es tambin diferente o sea diferencia de magnitud de la
cantidad de emisiones en refraccin que tiene cada ojo, puede haber una
anisometropa que puede ser una antimetropia
o sea un ojo que es
hipermtrope y el otro ojo miope o bien pueden ser dos ojos miopes pero con una
diferencia mayor 1-2 dioptras. Cuando la diferencia es mayor a una dioptra
comienza a ser sintomtica, entonces es el lmite entre lo sintomtico y
asintomtico. Cuando es mayor a dos dioptras dependiendo del tipo de
anisometropa, si es con hipermetropa o astigmatismo puede determinar lo que
se llama ampliopa (falta de desarrollo de la agudeza visual).

Entonces podemos decir que un ojo tiene por ejemplo cuatro dioptras y este tiene
dos, es un anisomtrico. Hipermtrope: tiene cinco dioptras y ac una dioptra,
terrible situacin porque va a ser una lente muy gruesa y otra muy fina, este es el
problema de la anisometra, se genera una aniseiconia que es una diferencia de
tamao de imagen.
Si lo corregimos con anteojos, aparte de estticamente se ve mal, porque en los
miopes se ven los ojos pequeos y en hipermtropes se ven los ojos grandes,
entonces esta misma diferencia que se aprecia en el ojo se ve reflejado tambin
en la imagen que recibe la retina y el cerebro que fusiona estas imgenes se
encuentra con imgenes de diferente tamao, y los puntos de la corteza occipital
no son capaces de hacer la congruencia de estos puntos y se genera un conflicto
de imagen. Si es nio empieza a haber un fenmeno de supresin y lo que sucede
es que empieza a cortar la lnea visual y ah empieza la ampliopa, este fenmeno
tambin ocurre en el adulto siendo una correccin anisomtrope difcil. Por lo tanto
ac la indicacin son los lentes de contacto (pregunta de prueba), estos
permiten que haya una menor diferencia en el tamao de la imagen.

Entonces cuando uno tiene 10 dioptras en un ojo y 1 dioptra en el otro no se

pueden dar anteojos, tiene que darle un curso corregido a ese ojo como lentes de
contacto, o bien se opera si es que cumple requisitos.
En los nios es importante determinar
esto, por eso nosotros a veces usamos
gotas para ver verdaderamente cul es
la diferencia entre un ojo y el otro
porque
si
hay
diferencia
en
hipermetropa o astigmatismo ese ojo
puede no articularse adecuadamente y
desarrollar una mala agudeza visual
para siempre.

Correccin de anisometropa:
- Anteojos , si la magnitud lo permite (si
la diferencia no es tan clnicamente significativa).
- Lentes de contacto

Ciruga refractiva (los adultos como ya estn desarrollados pueden optar a corregir
la agudeza del ojo afectado permitiendo as un mejor desempeo biocular).

Cuando los pacientes son jvenes, habitualmente menores de 50 o 40 aos

dependiendo de la situacin de la presbicie, a veces uno no puede operar con un
lente intraocular que reemplace al cristalino, entonces se coloca un lente
intraocular que va puesto en los espacios de la cmara anterior o posterior y se
llaman lentes fquicos (viene de facos que quiere decir cristalino), son lentes que
se ponen sin sacar o intervenir el cristalino. Estos lentes pueden ir en la cmara
anterior sujetos a travs de, por ejemplo, una pincita de cangrejo en el iris, como
este lente que va apoyado en el ngulo canicular o puede ir puesto en la cmara
posterior pero el espacio es ms estrecho y apoyarse en los procesos ciliares. Los
procesos ciliares tienen valles y en estos valles va la patita del lente intraocular.

La diferencia entre estos dos es

que uno es con pupila mitica y la otra con
pupila dilatada porque hay que ver dnde se
coloca la patita. Estos lentes se pueden
poner si el paciente es miope mayor a 2
dioptras, hipermtrope mayor a 6 dioptras,
por ejemplo, un paciente que no es
candidato a la ciruga lser cuyas imgenes vieron
antes en la crnea, que es un tejido que hay que respetar mucho porque es nica,
y la forma de corregir una crnea enferma es con trasplante lo que no es fcil en
Chile.