II RIESGOS DE SALUD

Personas de 60 y ms
Flia de 5 hijos y ms
Madre con solo 6to
Grado
Sin Practicar Deporte
Vacunas Incompletas
Problemas Crnicos Jefe
de Flia
Problemas Crnicos
Conyugu
Problemas Crnicos Hijos
Problemas Crnicos otros
Obesidad
Desnutricin
Sedentarismo
Consumo de Alcohol
Colesterol y Triglicridos
altos
Riesgo Laboral
Cares Dental
Hacinamiento
Fauna Nociva
Vivienda en zona de
Nombre y
Edad
Riesgo
Apellido
Drogas
Fuma
Nios descalsos y
desnudos
Antecedentes positivos
Enferm
Arrestos por delitos
graves
Casa tipo rancho
Vivienda sin agua
Vivienda sin disposicin
de excretas
No utiliza aseo urbano

2
2
2
1
1
2

Infarto

2
2
1
1
2
1
2

1
2
1
2
2
2
2
2
2

PUNTAJE: _________________
RIESGOS: _________________

Sex
o

IV
CARACTERISTICAS
DE LA VIVIENDA
Quinta
Casa
Apartamanto
Rancho
Otro
Tenencia:
Propia

VI TIEMPO DE PERMANENCIA
Menores de 1 aos
De 1 a 4 aos
De 5 a 10 aos
Ms de 10 aos

VII ESTRATIFICACION SOCIAL

1.- Profesin de Jefe de Familia
Prof. Universit. Alto.
1
Comerc.Gerente
Asma
Prof. Tecn.DE
Medios.
2
FICHA SOCIAL
SALUD
Enf. Mentales
Comerc.product.
Pagando
Empleados. S / prof. Univers. Peq
3
Retardo Mental
Comunidad: ___________________________________________ Sub-sector:
_________________________________________ Fecha:
Comerc.
Epilepsia
___________________________
Obreros Especializados
4
Alquilada
Alcoholismo
Obreros no especializados
5
Otros
2.-Nivel
de
Instruccin
de
la
Madre
Apellidos de la Familia: _________________________________Direccin:
__________________________________________ Encuestador:
Cedida
Universitaria o Equivalente
1
Otro
______________________
Secundaria Completa o T.S.U.
2
Techo:
V SEVICIOS
SI
NO
Secundaria
Incompleta
o
M.T.
3
Platabanda
BSICOS
I DATOS
DEL GRUPO FAMILIAR:
Primaria
o
Alfabeta
4
Agua
Filiaci
Nivel de
Profesi
Ocupaci
Inmunizacin
Tiemp Analfabeta
Enfermed
Sitio
Mtod Contr
Adolescentes
Embaraza
5
Asbestro
Telfono
n
Instrucci
n
n
o de 3.- Fuente
ad de Ingresos
de
o
ol
da
Acor Zinc
No
Es
Tra
Des
n
Oficio
Citolo Fortuna
crnica
contr
Planif. Si1 /
Red de Cloacas
heredada
o
adquiridad
d.
Acord.
t.
b.
c.
Tejas
ga Ganancias, beneficios,
ol honorarios
famili
No
2
Pozo Sptico
Acerolit
Sueldo mensual o quincena ar
3
Letrina
Otro
Salario semanal
4
Paredes:
Suelo
Donacin
pblica
o
privada
5
Bloque
Electricidad
4.-Condicin de la Vivienda
Optimas, ambiente de lujo
1
Aseo Urbano
Ladrillo
Optimas, ambiente s/lujo,
2
Acumula Basura
espaciosa
Bote en terreno
Baharete
Buenas, espacios reducidos
3
cercano
Espaciosa o reducida, regular
4
Quema Basura
Madera
cond.
Observacin:
Cartn Zinc
Rancho, sola habitacin,
5
inadecuada
Otros
Piso:Cermica
Granito
Cemento
PUNTAJE: _________________
Tierra
Otro
N de
ESTRATO SOCIAL: _________________
Ambientes:
N de
Habitaciones
N de Baos
N de
Mascotas:
N de Perros
Enf. Cerebro
Vascular
Cncer

1
1
1
1
1

III ANTECEDENTES FAMILIARES

DE SALUD
Si/N
QUIEN
o
?
Diabetes
Hipertension
Arterial
Obesidad