Paciente 74 aos , 1,60 de altura, pesa 90kg.

Es pulmonar crnico, desde nio

padece de asma bronquial. H sido fumador desde hace 40 aos (30 cigarrillos
por dia). Se medica regularmente con corticoides por via inhalatoria y
salbutamol para las crisis por la misma via. Entre sus antecedentes cuenta que
h tenido un infarto hace 6 meses del que evoluciono perfectamente. Es
hipertenso medicado con enalapril 20mg por dia. Su frecuencia cardaca
habitual es cercana a los 55 latidos por minuto y su presin arterial es de
160/100mmHg. No presenta otras alteraciones dignas de mencin. Nunca fue
anestesiado y debe ser intervenido por una colecistitis aguda en el dia de
maana. Si falta algun dato que le interese agrguelo, por ejemplo ECO
doppler, cmara gama, glucemia, hematocrito, etc.
1. Defina los principales problemas clnicos y quirrgicos posibles de
resolver.
Obesidad: IMC > 35
Tabaquista crnico: fuma 30 cigarrillos por dia
Asmtico moderado y crisis asmtica
Hipertensin arterial: 160/100mmHg
Bradicardico: 55lpm
Colecistitis aguda
2. Identifique aquellos que puedan ejercer mayor influencia sobre el
paciente y la anestesia.
Obesidad, hipertensin arterial, bradicardia, antecedentes
cardiovascular, edad avanzada, enfermedad pulmonar crnica.
3. Plantee las metas teraputicas a alcanzar.
Bajar de peso
Dejar de fumar
Controlar su asma y EPOC
Descender presin arterial a valores aceptables
Lograr FC > 60lpm
4. Qu valoracin (factores de riesgo) hubiera efectuado en la visita
preanestsica?
Edad, peso, uso de medicamentos, estado nutricional, patologias
cardovasculares (enfermedad coronria, mala funcion ventricular, IAM,
hipertension arterial..), patologias respiratrias (tabaco, tos, disnea,
asma, EPOC, Ca pulmon..), diabetes, riego heptico y renal, alergias,
infecciones previas, atencedentes quirurgicos y familiares, ndice de
Mallampati, distancia tiromentoniana, apertura bucal.
5. Qu administrara para la premedicacin anestsica?
Ansioliticos: - benzodiacepinas (midazolan 0,05 0,10mg/kg)

Reductores de riesgo de broncoaspiracin (omeprazol 20mg oral o IV,

ranitidina 0,2-0,4mg/kg, citrato de sdio 0,5cc/kg 15 min antes de la
induccion)
Analgesicos (AINES)
Antihipertensivo (IECA)
Brocodilatador (salbutamol)
ATB (cefalotina 1-2g 30min antes)
6. Qu monitoreo hubiese efectuado en este paciente?
Colocar via endovenosa e hidratar
Toma de TA, T, FR
Monitoreo cardaco (ECG)
Oxicapnografo
Laboratorio (rutina, hepatograma)
RxTx
Espirometria
BUN
Luego presenta un abdomen agudo, por posible biliperitoneo. Ernestino tiene
una deshidratacin del 15%, fascies de sepsis y vmitos.
7. Cul sera la estrategia anestsica por la que hubiera optado? Justifique
la eleccin.
Anestesia general debido a localizacion y gravedad de la cirugia.
8. Se debiera reponer volemia, como lo hara? Justifique la eleccin
Reposicion hdrica con administracin de cristaloides o coloides a
15ml/kg/hora.
9. Si debiera usar frmacos vasoactivos cual sera su eleccin racional?
Dopamina o dobutamia debido al riesgo de shock del paciente para
aumentar el bajo gasto cardaco despus de que no responden a la
normalizacin del resto de las determinantes de la saturacin venosa
central.
10. Cmo hubiera efectuado la analgesia en este paciente?
Con administracion de fentanilo i.v.
11. Qu valoracin hubiera efectuado en la visita preanestsica?
Ayuno de por lo menos de 6 horas de duracin
Control de los signos vitales ( Temperatura, TA, FC, FR );
Laboratorio: hemoglobina,leuccitos,plaquetas,Glucemia,
LDH,Leucocitosis, pH (Acidosis), bilirrubina,
Funcion renal:control de diuresis horaria,Urea, Creatinina;
Pruebas de coagulacion
Radiografia de Torax y Abdominal

12. Cules son las diferencias con la otra ciruga?

Por el hecho de ser la segunda intervencion quirurgica en poco tiempo,
es grave por el estado actual en que el paciente se encuentra el
paciente : hipovolmico, biliperitoneo,fascies septica, sumados a los
factores de riesgo ya evaluados anteriormente, el anestesilogo debe
prestar muy particular atencin en el estado del volumen intravascular y
la funcin cardiovascular del paciente; debe ser capaz de anticipar la
disfuncin y poder planificar el manejo preoperatoria y cuidado
introperatoria y postoperatorio, evitando principalmente la exacerbacin
de las complicaciones como un shock y muerte del paciente.
13. Qu administrara para la premedicacin anestsica?
ATB (cefalotina 1-2g 30min antes)
La intervencin inicial debe ser la administracin de volumen
(cristaloides o coloides)
Noradrenalina o dopamina deben utilizarse como agentes de primera
lnea. Algunos pacientes pueden requerir dobutamina para aumentar el
bajo gasto cardaco despus de que no responden a la normalizacin
del resto de las determinantes de la saturacin venosa central.
Colocacin de Sonda Nasogstrica
Para evitar el vomito: metoclopramida 10 mg endovenosos 30 minutos
antes de la induccin anestsica y un antagonista de los receptores H2 ,
como la ranitidina (50 mg en bolo iv 45 minutos antes del inicio de la
anestesia)
Analgsia con: fentanilo i.v.
14. Qu monitoreo hubiese efectuado en este paciente?
ECG, saturacin de oxigeno
Signos Vitales (Temperatura, TA, FC, FR );
Gases en Sangre, pH;
PVC;
Diuresis, Urea, Creatinina;
Estudios de la Coagulacion