Lo primero es definir qu es maltratar a un nio

Maltrato es toda accin u omisin que ponga en riesgo la salud fsica o mental de un nio o
adolescente, que lo prive de su libertad y derechos o dificulte su ptimo desarrollo.
Existen varias formas de maltratar a un nio y a menudo coexisten.
Maltrato fsico
Es una accin no accidental que provoca un dao fsico a un nio o que lo coloca en riesgo grave de
padecerlo.
Abandono fsico
Ocurre cuando no se atienden las necesidades fsicas bsicas del nio (alimento, vestido, higiene,
proteccin, cuidados mdicos). Tambin puede incluirse el abandono literal (en una plaza por
ejemplo).
Maltrato emocional
Ocurre cuando se somete al nio a una hostilidad verbal crnica (insultos, burlas, desprecio, amenaza
de abandonarlo) o se bloquea la iniciativa de interaccin infantil (se evita la compaa del nio, se lo
encierra o asla).
Abandono emocional
Existe una falta persistente de respuesta a las seales o pedidos de proximidad del nio (no se le
habla, no se lo acaricia).
Abuso sexual
Se define a cualquier placer sexual que un adulto obtenga de un nio. Existe una situacin asimtrica
de poder o autoridad sobre el menor.
No es necesario que exista un contacto fsico para considerar que existe abuso sexual; incluye el
hecho de que un adulto utilice a un nio como objeto de estimulacin sexual.
Explotacin laboral o mendicidad
Corrupcin
Ocurre cuando se incita al nio a desarrollar conductas que impiden su normal integracin a la
sociedad y refuerzan pautas de conducta antisocial o desviadas (agresividad, uso de alcohol o drogas,
pornografa y prostitucin)
Sndrome de Munchausen por poder
Se presenta cuando los padres o tutores simulan sntomas fsicos patolgicos en el nio por medio de
la manipulacin de secreciones corporales (por ejemplo simular un anlisis de orina) o bien
administrando sustancias al nio, o sugiriendo sintomatologa difcil de demostrar. Como
consecuencia de estas acciones se somete al nio a internaciones o estudios complementarios
innecesarios.
Indices que deben hacer sospechar maltrato
El mdico puede detectar ciertos indicadores de sospecha, tanto fsicos como conductuales y tambin
familiares. Adems, un familiar del nio puede traer el problema a la consulta o el propio nio
manifestarlo espontneamente.

Es importante tener en cuenta que la mayora de los nios maltratados no presentan indicadores
fsicos al momento de la consulta y que el hecho de que un nio manifieste ser objeto de maltrato es
infrecuente pero un signo altamente especfico. El nio nunca inventa o miente sobre estos temas.
Indicadores fsicos
-Hematomas, equimosis, laceraciones o heridas en nalgas, muslos, genitales, zonas laterales de la
cara, abdomen y espalda (las lesiones accidentales generalmente involucran el plano frontal del
cuerpo y no las reas laterales).
-Hematomas mltiples y en diferentes estados de evolucin
-Huellas de dedos, dientes, plancha, etc. Las mordeduras humanas son indicadores importantes que
pueden pasar desapercibidas (buscar un rea ovoide con marcas de dientes alrededor, con separacin
mayor de 3 cm en las huellas de los caninos y a veces un hematoma central).
-Alopeca traumtica(con hemorragias o hematomas).
-Quemaduras a veces mltiples o bilaterales.
-Fracturas mltiples y en diferente estado (sospechar maltrato en toda fractura de cualquier
localizacin en un menor de 2 aos).
-Hematoma periorbitario en antifaz
-Lesiones oculares (desprendimiento de retina o cristalino, hemorragia retiniana o vtrea).
-Ruptura traumtica de la membrana timpnica
-Rupturas viscerales sin mecanismo claramente accidental (accidente automovilstico)
-Hemo o neumtorax sin mecanismo claro
-Fractura de crneo sin mecanismo claro
-Hematoma epi o subdural sin mecanismo claro
-Sndrome del lactante sacudido (el beb es sacudido violentamente y se producen microhemorragias
cerebrales debidas al desplazamiento anteroposterior intracraneal de la masa enceflica. Puede
provocar distintos estados de alteracin del sensorio, desde irritabilidad hasta somnolencia y coma.
El 50 % de las muertes no accidentales de bebs se deben a esta causa).
-Lesiones anogenitales o bucales traumticas
-Enfermedades de transmisin sexual
-Embarazo en una menor
-Estar alerta sobre todo a la discrepancia entre las lesiones observadas y la explicacin de los padres.
-Estar alerta ante intoxicaciones frecuentes.
Indicadores de conducta
Llanto o queja persistente de un nio pequeo.
Temor del nio mayor hacia sus padres o a volver a su casa.
Conductas de acting outsexual (erotizacin o hipersexualizacin de un nio o nia no acorde a su
nivel madurativo. Por ejemplo exponer sus genitales en forma persistente, o nias o nios seductores,
que tratan de llamar la atencin en forma excesiva, utilizando el cuerpo como medio de expresin.
Este es un indicador altamente especfico de abuso sexual.
Cambios inmotivados de conducta (miedo intenso, agresividad, mutismo, problemas en la escuela).
Prdida de pautas madurativas adquiridas (enuresis y encopresis secundarias).
Pautas regresivas (succin del pulgar).

Conducta de pasividad extrema durante la consulta o reaccin violenta de pnico o defensa

personal ante el acercamiento de un adulto.
Indicadores familiares
Consultas tardas y mltiples a guardias y diferentes hospitales
Relato confuso o difrerentes versiones
Falta de emocin de los adultos en la manera de referir la historia
Historia de muchos accidentes
Cmo abordar al nio y a su familia
La familia debe ser informada de la sospecha de maltrato infantil y de los pasos a seguir. En el caso
de que se sospeche un agresor intrafamiliar el nio deber ser resguardado hasta tanto se aclare la
situacin; para ello se puede indicar su internacin (ver abajo).
El nio puede ser entrevistado, preferentemente sin la presencia de los padres. Es conveniente que la
entrevista ( y el examen fsco) la lleven a cabo por lo menos dos miembros del equipo de salud
juntos, por ejemplo mdico o mdica y enfermera. Toda la entrevista y el examen debe ser
adecuadamente registrado en la historia clnica y si es posible grabado (ver ms abajo).
Las preguntas al nio deben ser del tipo abierto tales como Alguien te hizo algo que no te gust
o te hizo sentir incmodo? y no deben inducir la respuesta. No se debe presionar al nio si no desea
contestar; esa entrevista ser probablemente la primera de varias que el nio tendr, habr tiempo
suficiente ms adelante para que pueda contar lo que pas, sobre todo cuando la entrevista la realice
alguien con ms experiencia.
Algunos especialistas aconsejan que el interrogatorio al nio sea realizado directamente por un
equipo de especialistas en maltrato infantil.
Cmo registrar los datos
El registro en la historia clnica debe ser minucioso, teniendo en cuenta que podr ser requerida por
la justicia en una etapa posterior. Debe registrarse tanto el interrogatorio como el examen fsico y
detallar quines estuvieron presentes al momento del examen.
Todos los indicadores de sospecha deben anotarse y si es posible inclur fotografas de las lesiones o
en su defecto grficos o dibujos. De existir exmenes complementarios stos deben adjuntarse a la
historia clnica.
En el caso de las lesiones genitales es importante consignar la posicin en la que es examinado el
nio, ya que por ejemplo la forma del himen puede variar segn la posicin de inspeccin.
Como se mencion antes es adecuado que el examen sea realizado por dos miembros del equipo de
salud, uno de ellos preferentemente de sexo femenino, para evitar suspicacias.
Exmenes complementarios e interconsultas
El examen radiolgico es imprescindible y se considera actualmente el primer examen
complementario a realizar ante la sospecha de maltrato, sobre todo en un menor de seis aos.
Debemos solicitar la seriada esqueltica: radiografa de crneo frente y perfil, trax frente, abdomen
frente, huesos largos frente, y columna cervical y dorsolumbar frente y perfil. En las placas seas se
buscan signos de fracturas, y en la de abdomen, signos de oclusin intestinal, cuerpos extraos e
indicios de lquido retroperitoneal.

En caso de dudas puede utilizarse la ecografa, que detecta lesiones estructurales de vsceras
abdominales y lquido intrabdominal. Tambin puede solicitarse una ecografa transfontanelar para
detectar lesiones intracraneanas.
En casos especiales y generalmente solicitado por el especialista puede utilizarse el centellograma
corporal total para detectar lesiones seas de tan slo 24 hs de evolucin, la TAC y RMN para
evaluacin de lesiones craneoenceflicas.
Las lesiones sospechosas de transmisin sexual y las genitales en general deben ser interconsultadas
con un pediatra especializado o gineclogo infantil.
La interconsulta con un equipo interdisciplinario especializado en maltrato es imprescindible.
Qu debe hacer el mdico general si sospecha que un nio est siendo maltratado
El mdico tiene la obligacin de realizar la denuncia judicial y evaluar la necesidad de la internacin
del nio.
Criterios de internacin
Todo menor de tres aos con lesiones sospechosas de haber sido inflingidas por un adulto a cargo,
independientemente de su gravedad.
Todo mayor de tres aos con sospecha de maltrato sin posibilidad de seguimiento ambulatorio.
Todo nio cuidado en forma negligente (a evaluacin del mdico tratante) que vive en una situacin
familiar que se considera de alto riesgo.
Todo nio con lesiones graves (aquellas que se sospecha pueden comprometer la vida o dejar
secuelas permanentes)
Menor abandonado que concurre a la consulta solo o con un adulto que no es su cuidador.
Si bien estas son pautas generales, se recomienda la internacin en todo caso de sospecha de maltrato
infantil, preferentemente en un hospital que posea los medios necesarios para la evaluacin
multidisciplinaria de estos nios, y un comit de maltrato infantil.
Bibiografa
-Comit de Familia y Salud Mental de la Sociedad Argentina de Pediatra. Maltrato fsico: un
problema de salud que nos involucra. Arch. Argent. pediatr.2003;101(1):64-72.
-Quinzan L .Maltrato infantil en De Rosa et al. Pediatra.2003:575-588.
-Sheela L .et al. Evaluating the child for sexual abuse. American Family Physician March 1,2001.
-Achval,A. Manual de Medicina Legal. Cuarta edicin.1994.
Autores
Dra. Wurcel, Victoria
Medicina Familair
Hospital Italiano
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