Fisiopatologa Hepatobiliar

Funciones fisiolgicas del hgado:

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Regular el metabolismo de CH a glucosa.

Almacenamiento de glucosa en forma de glicgeno.
Almacenamiento de Fe y vitamina A.
Sntesis de glucosa a partir de glicgeno.
Sntesis de eritropoyetina en el RN (es muy menor en los adultos).
Degradacin de glbulos rojos produccin de bilirrubina.
Sntesis de albmina regulacin de la presin onctica de las protenas plasmticas. Protena con mayor
concentracin en sangre.
Sntesis de factores de coagulacin.
Metabolismo del NH4+.
Metabolismo de lpidos sntesis de lipoprotenas (colesterol LDL)
Secrecin de bilis esencial para la digestin de algunos alimentos.
Secrecin de sales biliares.
Detoxificacin de frmacos y sustancias endgenas (grupo HEMO que produce bilirrubina) ocurre en dos
fases:
a) Reduccin de sustancia exgena u endgena, para producir un metabolito intermediario, por oxidacin o por
accin de vas como el citocromo p450.
b) Conjugacin de la sustancia (con glutatin o cido glucornico) para hacerla ms soluble y as poderla
excretar por el rin o por la bilis.

Caractersticas importantes:
Todo lo que se absorbe llega al hgado y desde l se distribuye hacia el resto del cuerpo. Esto es porque es el
nico rgano que recibe sangre arterial ( [O2]) y portal ( [O2]).
Hgado tiene una gran reserva funcional significa que cuando se requiere aumenta la eficiencia de su funcin
cuando hay dao es capaz de funcionar igual.
Los hepatocitos tienen capacidad de regeneracin. En caso de trasplantes, basta con un lbulo. Este se
regenerar hasta alcanzar la relacin peso del rgano-peso corporal. (4% del peso corporal, en humanos tarda
aprox. 1 mes). La capacidad de regeneracin le permite resistir a la accin de agentes txicos.
Anatomo-histologa heptica:
Hgado organizado por lbulos hepticos en los cuales hay estructuras hexagonales y una vena central en el centro del
lbulo, en los extremos una rama de la vena heptica y una de la rama portal, ms el canalculo biliar. Hacia ambos lados
est mirando hacia elcapilar sinusoide heptico.
Las clulas endoteliales son:

Clulas fenestradas: Estn unidas unas a otras por uniones delgadas lo que agiliza el paso de sustancias.
Clulas de Kupffer: Macrfagos hepticos. Van del hgado hacia el capilar.
Clulasestrelladas: Estn entre los endotelios y el hepatocito. Almacenan lpidos.

Esta estructura del hgado permite que los nutrientes difundan rpidamente, as que lo que viene de la sangre
rpidamente llega a los hepatocitos y aqu entre un hepatocito y otro hay un espacio que forma el canalculo biliar. La
clula por una parte est recibiendo sustancias de la sangre, est entregando sustancias a la sangre y adems sintetiza
protenas y est produciendo la bilis.
Consecuencia: El hgado por su funcin y realizacin en el organismo est constantemente expuesto a sustancias que
pueden ser agentes que producen un dao sobre el rgano.
Las sustancias que pueden producir dao son de diferente naturaleza:

frmacos como el paracetamol, hay 600 frmacos que pueden producir dao en el hgado.

el alcohol como un mecanismo que puede producir dao.

microorganismos, virus, bacterias, las bacterias que pueden producir la hepatitis viral, bacterias de menos
frecuencias.
metablicas el hgado graso no alcohlico, hay mayor frecuencia en las mujeres embarazadas en que hay un
trastorno metablico donde se acumula grasa en el hepatocito.

Una cosa importante es que las manifestaciones clnicas que se tienen por el dao heptico son independientes del
agente. Significa que frente al etanol habr las mismas manifestaciones que se tienen frente a una hepatitis biliar, en la
etapa aguda. Probablemente en algunos casos, por ejemplo, el aumento de una enzima va a ser muy alta y en los otros
no va a estar muy elevada por qu? Porque lo que se afecta es la funcin del hgado.
Patrn de lesin en las enfermedades hepticas:

Dao en los hepatocitos.

Acumulacin de ciertas sustancias en el hepatocito.
Muertes de los hepatocitos por necrosis o apoptosis.
Proceso inflamatorio.
Proceso regenerativo hepatocitos muertos/daados se reemplazan con la misma clula.
Fibrosis Cicatrizacin donde no hay regeneracin de hepatocitos daados.

Lesiones del hgado afectan:

a) Integridad de los hepatocitos Alteracin en la secrecin de bilirrubina. Esta va a aumentar y producir
ictericia.
Se puede medir la funcin heptica con la medicin de las enzimas citoslicas:
- AST (Aspartato aminotransferasa)
Transaminasas.
- ALT (Alanino aminotransferasa)
transaminasas indica prdida o dao del hepatocito por necrosis.
b) Secrecin biliar para medir la funcin secretora de bilis hay que medir las sustancias que normalmente se
excretan en la bilis
- Bilirrubinemia.
- Bilirrubiuria.
- cidos biliares en sangre.
- Enzimas de la membrana plasmtica, presentes en el canalculo indican obstruccin biliar cuando aumentan.
a) Fosfatasa alcalina
b) GT (gamma glutamil transpeptidasa)
c)
-

Funcin de los hepatocitos: Medicin de las enzimas que sintetiza el hepatocito.

Albmina.
TTPP (tiempo de protrombina)
Factores de coagulacin V, VII y X
Amonio en sangre (hepatocito transforma amonio en urea que se elimina por la orina) si [NH4+] en sangre,
hay trastorno de la funcin del hepatocito. NH4+ es txico para el cerebro y puede causar encefalopata
heptica con dao al SNC.

Insuficiencia Heptica:
A. Agudo: Instalacin rpida.
B. Crnico: Dao permanece en el tiempo.
Distintas en la parte de la funcin, pero tienen caractersticas clnicas similares.

Manifestaciones clnicas
1. Ictericia relacionada con alteracin del metabolismo de bilirrubina.
2. Ascitis Presin del agua en la cavidad abdominal, dficit de albmina.
3. Hgado graso (esteatosis heptica) Acumulacin de grasa en los hepatocitos.
a)
b)

Hgado graso alcohlico: Consumo crnico de alcohol.

Hgado graso no alcohlico: Asociado al aumento en la oferta de grasas. Ej.: Esteatosis heptica en la
gestacin.

4. Cirrosis Etapa terminal de un dao heptico crnico

INSUFICIENCIA HEPATICA AGUDA

Causas:
-

Intoxicacin con paracetamol.

Hepatitis B
Toxinas.
Hgado graso agudo en el embarazo.

Caractersticas:
-

Aguda.
Mortalidad si es grave.
Coagulopata
Compromiso multisistmico.

1. Dao heptico producido por Paracetamol o acetoaminofeno.

Paracetamol es un analgsico utilizado frecuentemente. En dosis teraputica no causa problemas. En EEUU altas dosis
se asocian a intentos suicidas.

Dosis teraputica nios: 10 a 15 mg/Kg

Dosis teraputica adultos: 250 a 1000 mg

1eras 24 hrs.
24-72 hrs.
72-96 hrs.
4 das-2 semanas

Sobredosis en nios: > 80 mg/Kg

Sobredosis en adultos: > 4 g/da

Evolucin del cuadro.

Asintomtico. Posibles nuseas, vmitos y decaimiento.
Aumento significativo de las transaminasas y del tamao del hgado.
Se produce insuficiencia heptica. Transaminasas > 10.000 U/L (Si [transaminasas] dao
heptico). Ictericia, coagulopata, encefalopata, insuficiencia renal aguda (25 a 50% de los casos).
Si se sobrevive, la regeneracin de hepatocitos es lenta.

Para solucionar la sobredosis no se hace lavado gstrico, sino que se administran sustancias que conjuguen el
metabolito producido por el paracetamol para eliminar la sustancia txica. Puede ser glutatin o rinasedilsitedina.
Para que haya dao heptico se necesita que el sistema de detoxificacin no funcione y esto solo se logra en la
sobredosis, ya que la concentracin de txicos sobrepasa la capacidad metablica de las enzimas hepticas. Con la
dosis teraputica el paracetamol ingresa al hgado, el hepatocito lo metaboliza, conjuga con cido glucornico y sulfato y
luego se excreta, sin saturarse.
Ej.: Metabolito NAPQI, intermediario del paracetamol. Sustancia hipoxidante (entre xido e hidrgeno), radical libre
altamente reactivo, producido en el hgado, a consecuencia de la 1 fase de metabolizacin. El NAPQI se acumula, y

llega a alguna va de metabolizacin, por ejemplo, se conjuga con glutatin formndose NAPQII y se excreta. Pero si la
va de conjugacin se encuentra saturada, el NAPQI se acumula y daa al hepatocito. Oxida protenas, altera los
componentes celulares y, finalmente, produce necrosis. IMPORTANTE: NAPQI produce dao porque no alcanza a
conjugarse y, si no se conjuga, no se excreta, entonces se acumula en el hgado, produciendo citotoxidad en el
hepatocito, que finalmente, lo lleva a la necrosis.
Si hay necrosis de los hepatocitos, se alteran todas las funciones:

No eliminar NH4+
No metabolizar bilirrubina
No habr sntesis de factores de coagulacin.

FALLA HEPATICA INSUFICIENCIA HEPTICA

AGUDA

Mientras ms hepatocitos daados haya la insuficiencia ser ms severa y el cuadro ms corto.

Encefalopata heptica Causada por la incapacidad de eliminar el NH 4+, acumulndose en el hgado. Condicin
neuropsiquitrica. Compromiso de consciencia, alteraciones psicolgicas (perodos de demencia que pueden
comprometer al paciente). Puede darse a consecuencia tanto de la falla heptica aguda, como de la cirrosis heptica,
con HTA portal crnica. IMPORTANTE: El NH4+ nunca debe llegar al cerebro.
Metabolismo normal del NH4+

El NH4+ se produce en el intestino a consecuencia del catabolismo de las protenas.

Llega al hgado donde es metabolizado en los hepatocitos en el ciclo de Krebs y se produce urea.
La urea se secreta por el rin.
Tambin el NH4+ es captado por el musculo y se produce vitamina.
Rara vez llega al cerebro este NH4+.

En la insuficiencia heptica fulminante el hepatocito no metaboliza NH4+ y, por lo tanto, no hay excrecin de este. Se
acumula. Aqu puede ocurrir que:
1. Sea captado por el msculo y aumente la sntesis de vitamina, que volver al intestino y se volver a
transformar en NH4+, aumentndose aun ms la [NH4+].
2. NH4+ atraviese la BHE, produciendo dao al SNC. [Glutamato] (excitatorio) y [GABA] (inhibitorio). Efecto
inhibitorio del SNC.
RECORDAR: Existe controversia sobre si todas estas manifestaciones clnicas derivan de este aumento de NH4+.

INSUFCICIENCIA HEPATICA CRNICA.

Dao heptico perpetuado en el tiempo, generalmente, por exponer al hgado a condiciones subletales que producen
dao progresivo en las clulas. Esto provoca que el hgado adquiera caractersticas.
Causas:

Infecciones virales.
Algunos tipos de hepatitis.
Alcoholismo.
Esteatosis no alcohlica.
Desordenes autoinmunes.
Enfermedad metablica.

No inician dao heptico, sino que contribuyen a que haya dao heptico.

El fallo crnico tarda aos en instalarse.

Ac tenemos una secuencia de los eventos que van ocurriendo. Ej.: Consumo de OH.
1. Etapa inicial: lesin inflamatoria, depsito de matriz extracelular y la muerte de hepatocitos.

2. Etapa intermedia:
a. Alteracin metabolismo de lpidos Esteatosis heptica.
b. Cirrosis, prdida de la arquitectura heptica. Hay ncleos de regeneracin con hepatocitos con tejido
cicatrizal (fibrtico) rodendolos.
3. Etapa final: Muerte de hepatocitos. Alto % de cirrosis, factor de riesgo para el carcinoma hepatocerebral.
NOTA: Se dice que la causa ms frecuente en la acumulacin de NH4+.
Ante el consumo crnico de OH:

90-100% de hepatocitos estn llenos de grasa, provocando la esteatosis heptica. (Situacin en que los
hepatocitos se tornan parecidos a los adipocitos).
10-25% de bebedores crnicos de OH, desarrollan hepatitis alcohlica Esteatohepatitis. Proceso inflamatorio a
consecuencia de la acumulacin de grasa en el hepatocito:
70% luego de la esteatohepatitis, presenta cirrosis.
20% pasa directamente de la esteatosis a la cirrosis.

Caracs. de la IHC: Prdida progresiva de la funcin heptica. Las manifestaciones aparecen a los 40-60 aos. El tipo de
OH ingerido no tiene relevancia.
Evolucin del cuadro:
Esteatosis heptica Esteatohepatitis Cirrosis Carcinoma hepatocerebral terminal.

Metabolismo del OH:

Ocurre en el hepatocito a nivel del
1. Sistema microsomal (REL): Metabolizacin de las sustancias relacionadas con transporte. Ej.: Enzimas
2. Citoplasma
3. Peroxisomas.
Enzimas que actan a nivel de mitocondria:
1. Citocromo P450
2. Alcohol deshidrogenasa
3. Catalasa.

Producto Acetaldehdo

Aldehdo deshidrogenasa

cido actico.

Si hay un consumo alto de OH, puede producirse sobredosis y nos encontraramos con la IHA, con una encefalopata
heptica grave.

Acetaldehdo es citotxico. Induce una respuesta inflamatoria (neutrfilos), se produce enema, etc.
NAD sntesis de TGA que se acumulan en el hgado.
OH (y barbitricos) es inductor de la sntesis de Citocromo P450 (en caso de bebedores crnicos). Si sntesis
de Citocromo P450, hay una metabolizacin ms agilizada de frmacos, por lo tanto, habr que aumentar la
dosis teraputica del frmaco para que ejerza su efecto.

Mecanismo de esteatosis:
1) Metabolismo del OH en el citosol ms el catabolismo de acetaldehdo en la mitocondria, produce NAD+, luego
NADH + H+ lo que aumenta la biosntesis de TGA.
2) Metabolismo de OH aumenta la lipolisis perifrica y con esto aumenta el aporte de AG al hgado.
3) Acetaldehdo forma agregados con tubulina y altera la funcin de los microtbulos, lo que disminuye el transporte
de lipoprotenas desde el hgado.
Entonces: El hgado est sobreproduciendo TGC, mientras llegan ms AG y las lipoprotenas que quitan los AG del
hgado no estn funcionando, por lo tanto, los AG se acumulan en pequeas vesculas que llegarn a ser gigantes. AG
son hepatotxicos: Producen estrs oxidativo y dao en hepatocitos.

Consecuencias de la acumulacin de grasa en los hepatocitos:

Hay que tener en cuenta esto como un mecanismo de compensacin o adaptacin del hgado para poder metabolizar la
cantidad de grasa acumulada, pero los AG producen estrs oxidativo, lo que produce ERDOS que generan dao celular.
1. Formacin de complejos aldehdo-protena, que actan como neoantgenos y aumentan la estimulacin de la
respuesta inmune.
2. Lesin mitocondrial. Ocurre agotamiento del glutatin y aumenta la sntesis de lpidos (fomenta la esteatosis),
lo que aumenta la produccin de ERDOS por la actividad del C. P450. dao crnico.
3. Hipoxia produce necrosis hepatocelular lo que producir insuficiencia heptica.
Dao heptico inducido por etanol:
El consumo de OH implica consumo de etanol. El etanol favorece el paso de lipopolisacridos (LPS) al hgado. LPS es
una endotoxina de la membrana de las bacterias gramnegativas. Se favorece el paso, porque a consecuencia del OH,
hay vasodilatacin en el intestino, dao en la barrera intestinal, y la endotoxina pasa a travs de ella y llega por la vena
porta al hgado.
Cuando llega la endotoxina al hgado, los macrfagos (clulas de Kupffer) la fagocitan y elimina. Pero si el consumo de
OH es crnico, el paso de LPS ser masivo. Los macrfagos fagocitan y se activan. Al activarse el macrfago, se
produce:

In superxido
Radicales libres
Factor de necrosis tumoral

Dao en hepatocitos.

Clula de Kupffer produce un NFB que activa a las clulas estrelladas para que sinteticen tejido fibroso (colgeno)
generndose fibrosis por depsito de colgeno en los espacios intercelulares del hgado. Recordar que hay proceso
regenerativo en hepatocitos, pero la activacin de las clulas estrelladas aumenta la sntesis de matriz extracelular.
Adems, el gran paso de LPS moviliza clulas de Kupffer y hay una gran respuesta inflamatoria.
La fibrosis convoca a las IL-8 y MCP-1 (citoquinas) las que si aumentan en sangre desencadenan fiebre, anorexia y baja
de peso, que son los efectos sistmicos del TNF- (presente en la respuesta de la fase aguda). La protena C-reactiva
estar aumentada al ser un proceso inflamatorio, porque se sintetiza en el hgado cuando hay citoquinas circulando.
RESUMEN: El OH contiene etanol que acta sobre los hepatocitos produciendo apoptosis o necrosis, a travs del
aumento de LPS, activa las clulas de Kupffer que activan a la clula estrellada, la metabolizacin del etanol en acetalaldehdo, activa a la clula estrellada, y esta clula estrellada produce matriz extracelular y contribuye a la fibrosis del
hgado.
Arquitectura heptica:
Normal: Hepatocitos (clulas endoteliales), clulas sinusoidales fenestradas y porosas para permitir el paso de
sustancias. Clulas de Kupffer y clulas estrelladas (almacenan vitamina A) inactivadas, entre los hepatocitos y
sinusoides.
Activado: Clula estrellada sintetiza matriz extracelular que se deposita entre los hepatocitos y sinusoides. Disminuye el
paso de O2 y habr hipoxia. La sinusoide fenestrada bajar la tasa de transporte debido a la sobreproduccin de matriz
extracelular. Hepatocitos comienzan a necrosarse por falta de O2 y por la respuesta inmune. La clula estrella libera la
vitamina A y se transforman en un tipo de clula muscular lisa. La resistencia del sinusoide aumenta.
CIRROSIS. Etapa final de una hepatopata crnica. Hay distorsin de la arquitectura normal del hgado con formacin de
ndulos de regeneracin y fibrosis.
Condicin propia de la insuficiencia crnica.
Causas de la cirrosis:

Virus

Clculos
Consumo de etanol
Autoinmune
Metablica
Biliar o colestsica.

Eventos observables en la cirrosis:

Activacin de clulas de Kupffer

Injuria a hepatocitos
Liberacin de citoquinas
Activacin de clulas estrelladas (lto)
Produccin de citoquinas y mediadores de la fibrognesis (TGF-1 y PGDF)
Colgeno se deposita en el espacio de Disse.
Engrosamiento de la membrana basal.
Oclusin de capilares.
Alteracin de la citoarquitectura heptica, por ndulos de regeneracin y fibrosis.

Manifestaciones clnicas de la cirrosis:

Encefalopata heptica no hay metabolizacin del NH4+

Ictericia acumulacin de bilirrubina.
Araas vasculares vasos dilatados.
Vrices esofgicas.
Ascitis
Esplecnomegalia
Aumenta la sntesis de albmina aumenta presin onctica de las protenas del plasma.
Presin heptica intravascular mayor presin hidrosttica sale ms lquido.
Bloqueos venosos aumenta la linfa heptica.
Volumen plasmtico efectivo est disminuido activacin del sistema renina-angiotensina-aldosterona.
aumenta la absorcin tubular de Na+ y eso aumenta la natremia.

Complicaciones de la Cirrosis:

Insuficiencia heptica progresiva.

HTA portal
Desarrollo de carcinomas
Peritonitis bacteriana espontnea
Encefalopata heptica.

HTA portal. Condicin producida por deficiencia heptica crnica y tambin aguda. Aumentan factores que tienen que
ver con la resistencia vascular: aumento de endotelina que activa el sistema renina-angiotensina-aldosterona, que
disminuye el flujo sanguneo cortical renal, disminuye la filtracin glomerular, disminuye el flujo sanguneo renal y eso
genera insuficiencia renal.
Condicin normal Flujo sanguneo heptico 1500 ml/min, vena porta contribuye con el 70%, presin 10 mmHg.
La baja resistencia de las ramas de la vena porta a nivel de sinusoides asegura la perfusin heptica.
Presin sinusoidal resistencia del flujo en los sinusoides Presin de la vena porta Apertura de colaterales
hacia plexo esofgico.

Hgado graso agudo en la gestacin: Cuadro de insuficiencia heptica aguda que se presenta en las ltimas semanas
de la gestacin. Tiene varias complicaciones para la madre.

Microvesicular la acumulacin de lpidos ocurre en vesculas pequeas.

No tiene tratamiento farmacolgico.
Produce disfuncin mitocondrial por la -oxidacin de AG.
Causa de induccin del parto antes de las 36 semanas.

Mecanismos que llevan al hgado graso en la gestacin estrs oxidativo e inflamacin.

Alteracin funcional a nivel mitocondrial lo que lleva a la -oxidacin de AG que se van acumulando en los hepatocitos,
produciendo el hgado graso o la esteatosis heptica.
La esteatosis podra producir especies ROS que induciran un estrs oxidativo y una consecuente hipoxia.
Otro mecanismo es la inflamacin por la produccin de citoquinas. Habr un proceso inflamatorio exacerbado.
Podemos observar que el mecanismo es parecido al de la esteatosis heptica alcohlica.
RESUMEN: el hgado graso que es la acumulacin excesiva de cidos grasos en el hgado, que es un factor de riesgo
para padecer cirrosis (dao crnico). En la cirrosis podra haber hipoxia heptica o carcinomas.
Causas:

Exceso de comida
Alcohol
Hgado graso agudo en la gestacin no lleva a cirrosis. Se soluciona al terminar la gestacin. La etapa de
esteatosis es reversible, no as la etapa de cirrosis.

Fisiopatologa del metabolismo de bilirrubina

Para entender la fisiopatologa de la ictericia (piel amarillenta) es necesario conocer el metabolismo de la bilirrubina, pues
una causa de ictericia es el aumento de la bilirrubinemia.
Metabolismo de la bilirrubina:
Principal fuente de bilirrubina son los eritrocitos
degradados por macrfagos. En condiciones normales
un adulto hemolisa 2x108 eritrocitos cada hora. Al
aumentar la edad del eritrocito se hace menos activo y
frgil. Se rompe en el bazo. La Hb es liberada y
fagocitada en:

Bazo.
Mdula sea
Hgado: por las clulas Kupffer.

Cuando la Hb es catabolizada, se divide en un grupo

HEM y una globina. La globina puede ser reutilizada
como tal o bajo la forma de sus constituyentes. El Fe
del grupo HEM entra en la fuente comn de Fe para su
reutilizacin. La porcin porfirnica o protoporfirina es degradada y eliminada.
La HEM-oxigenasa acta sobre la Hb formando CO, Fe y biliverdina. El Fe es liberado en sangre y transportado a la
mdula sea. La biliverdina ser convertida en bilirrubina no conjugada (liposoluble e hidrofbica) por accin de la
biliverdina reductasa.
Esta bilirrubina no conjugada o indirecta circula por el torrente sanguneo unida a una albmina. En estas condiciones no
traspasa la BHE. La bilirrubina libre (siempre es anormal y traspasa la BHE) es la que no est unida a albmina y puede
aparecer cuando las cantidades de bilirrubina indirecta son muy altas o hay hipoalbuminemia o debilidad de la unin
bilirrubina-albmina.

La bilirrubina circulante es captada por el polo sinusoide del hepatocito y se une

a protenas ligandinas para ser transportada al REL.
En el REL la bilirrubina es conjugada (proceso que aumenta la solubilidad en
agua de la bilirrubina). El 80% se conjuga con cido glucornico por la enzima
UDP- glucoronil transferasa. (El 20% se torna en sulfato de bilirrubina). Esta es
la bilirrubina conjugada o directa (soluble en agua y no difunde a travs de las
membranas celulares).
La bilirrubina directa es tomada por lisosomas y el aparato de Golgi y sacada
por los canalculos biliares a la vescula biliar y luego al intestino delgado. Por
accin de los urobilingenos (le dan el color caf a las heces) se elimina por las
heces como estercobilingeno o urobilingeno fecal.
La bilirrubina que llega al duodeno es en parte
reabsorbida por la mucosa intestinal. Por circulacin
enteroheptica, el 90% vuelve al hgado y reinicia el
circuito hacia el intestino. El 10% se excreta por la orina.
1 g de Hb = 35 mg de bilirrubina. La formacin diaria de
bilirrubina por un adulto es de 250-350 mg.
Si es que hay una alteracin en la eliminacin de la
bilirrubina desde el hgado al intestino, las heces sern
blancas.

Etapas en las que se puede alterar el mecanismo de

la bilirrubina y llevar a esta lisis
-

Hepatocito no capta bilirrubina.

Que la bilirrubina no se una a ligandina y en

consecuencia la bilirrubina no llegue al REL.

-

Alteracin en la conjugacin alteracin en la enzima UDP-glucoronil transferasa.

Alteracin en la excrecin.

Complicaciones de la alteracin del metabolismo de la bilirrubina:

RN hemolisis muy arraigada, [bilirrubina]. La bilirrubina se une al tejido graso y atraviesa la BHE, puede tener
contacto con el SNC y producir retraso psicomotor y dao neurolgico.
Manifestaciones clnicas que cursan con la ictericia:

Coluria: orina coloreada debido a la presencia de bilirrubina conjugada en la orina (no del urobilingeno)

Hipocolia: Deposiciones plidas o disminuidas de color, por la casi ausencia de urobilingeno.

Ictericia: Coloracin amarilla de piel, mucosa y escleras por depsito de bilirrubina en tejidos.

ICTERICIA
Hiperbilirrubinemia que provoca coloracin amarillenta en la piel, mucosa y escleras por la acumulacin de bilirrubina en
los tejidos.
La Hiperbilirrubinemia se produce cuando:
1. Aumenta la destruccin de eritrocitos. Una de las causas de la alta tasa de hemolisis puede ser la presencia de
anemia megaloblsticas, falciforme o hemolticas.
2. Hay incompatibilidad materna-fetal por el factor Rh sanguneo. Se produce eritroblastosis. Madre libera
anticuerpos contra el Rh del feto y eso produce el aumento de la [bilirrubina].

Fisiopatologa de las ictericias

NOTA: Lo que provoca la ictericia es una gran produccin de glbulos rojos y por lo tanto mayor sobrecarga de
bilirrubina.
Causas segn mecanismos de produccin de ictericia.
1. Excesiva destruccin de eritrocitos Pre-heptica. Hemolisis aumentada produce ictericia. Habr hemolisis
aumentada en:
a. Eritroblastosis.
b. Hemolisis inmunitaria.
c. Enfermedad eritroctica congnita (anemia falciforme, talasemia, esferocitosis)
2. Captacin alterada Intra-heptica. Problema en los transportadores. Causas:
a.
b.
c.
d.

Hepatitis viral.
Destruccin de hepatocitos.
Frmacos que interfieren con la captacin.
RN Hgado inmaduro no tienen UDP-glucoronil transferasa. La bilirrubina indirecta se acumula. Ocurre en
caso de incompatibilidad de Rh materno-fetal, pues la membrana de lo eritrocitos fetales se destruye con
facilidad y se est produciendo ms bilirrubina que no ser conjugada.

3. Disminucin de la conjugacin heptica Intra-heptica. Dficit de la UDP-glucoronil transferasa. O cuando

hay consumo de una alta cantidad de protena y hay una sobrecarga de hemoglobina.
a. RN dficit de UDP-glucoronil transferasa.
b. Sndrome de Gilbert1.
Alteraciones de la enzima que pueden ser totales o parciales.
c. Sndrome de Crigler-Najjar2.
4. Transporte anmalo a los canalculos biliares. Post-heptica. No hay buen transporte de la bilirrubina
conjugada. Se acumula.
a.
b.
c.
d.

Lesin hepatocelular (hepatitis alcohlica o viral)

Txicos.
Sndrome de Dubin-Jonhson3.
Sndrome de Rotos.

Sndrome de Gilbert: Trastorno en la depuracin heptica de la bilirrubina, posiblemente por un defecto en su

absorcin por clulas parenquimatosas del hgado. Tambin hay una actividad de UDP-glucoronil transferasa reducida.
2 Sndrome Crigler-Najjar: Ictericia congnita grave debido a la ausencia hereditaria de UDP-glucoronil transferasa en el
hgado.
3 Sndrome de Dubin-Johnson (ictericia idioptica crnica): Se presenta en la niez o durante la edad adulta.
Provocada, aparentemente, por un defecto en la secrecin heptica de la bilirrubina conjugada en la bilis.

5. Colestasis canalicular Post-heptica. Obstruccin de la va. Acumulacin. Aparece bilirrubina libre.

a.
b.
c.
d.

Lesin hepatocelular (hepatitis viral o alcohlica)

Frmacos txicos.
Gestacin.
Obstruccin biliar extraheptica.

Clasificacin de la ictericia segn el sitio donde ocurre la alteracin:

pre-hepticas: significa fuera del hepatocito

Intra-hepticas: ocurre dentro del hepatocito.

Post-heptica: fuera de la lnea de extensin

Fisiopatologa de la Ictericia Fisiolgica del RN.

Despus del nacimiento hay un periodo de ictericia que es fisiolgica y no tiene ninguna consecuencia daina.
Mecanismo:
1.
2.
3.
4.
5.

Disminucin de ligandina.
Disminucin de la conjugacin.
Disminucin de la excrecin biliar.
Aumento de la produccin de bilirrubina.
Aumento de la reabsorcin de la BNC.

A causa de la inmadurez heptica y la hemolisis acelerada.

RN de trmino no presentan complicaciones. RN prematuros s, porque la bilirrubina puede atravesar la BHE e

interactuar con el SNC provocando retraso psicomotor y neuropata.
Tratamiento
Fototerapia permite que se vaya oxidando y ocurriendo cambios en la hemoglobina y eso permite que se solubilice.

COLESTASIS INTRA-HEPATICA EN LA GESTACION.

Es la disminucin o alteracin de la expresin del grupo biliar. Reversible, ocurre alrededor del tercer trimestre.
Complicacin ms seria es el parto anticipado. No causa problemas en la madre, pero s en el feto.
En chile hay una alta frecuencia, tambin en Finlandia y Suecia.
Est asociado a hepatitis C, cirrosis y clculos.
Se presenta solo durante la gestacin Hay una picazn en las manos, plantas de los pies;
Se relaciona con la preclamsia.
Dentro de Chile, mapuches o gente con ascendencia mapuche tiene un mayor prevalencia. Se asocia el cuadro con
factores genticos.

PROBLEMA MULTIFACTORIAL:
1. Mutaciones en el transportador de fosfatidilcolina (15% de las gestantes - MDR3, factor anti resistencia a drogas
- ABCB4, transportador de fosfatidilcolina) provoca el prurito, porque aumenta la concentracin de sales
biliares.
2. Variaciones genticas en los transportadores de sales biliares (ABCB4 y ABCB11) y del receptor nuclear AB.
3. Aumento de la sensibilidad a estrgenos (17 -estradiol glucornido) explicara por qu se presenta en la
gestacin.
4. Factor hormonal (estrgenos):
a. Disminuyen el transporte de sales biliares (bomba): alteracin de la sulfatacin de las sales biliares. Se
comienzan a excretar como cido biliar.
b. Altera de sulfatacin de las sales biliares (progesterona)
Mecanismo fisiopatolgico:
En diferentes investigaciones se ha observado:

Mayor respuesta contrctil a oxitocina.

Sales biliares aumentadas, que tambin aumentan la contractilidad, posiblemente por mayor entrada de Ca ++ al
intracelular.
Sales biliares inducen expulsin de meconio y mayor frecuencia de partos prematuros.
Sales biliares estimulan motilidad colnica en el feto (expulsin meconio).
Sales biliares estimulan sntesis de PG (parto prematuro).
Contractilidad uterina aumentada en tercer trimestre en pacientes con CIE.

Tratamiento:
Administracin de UDCS, que inhibe la acumulacin de
sales biliares en sangre fomentando su excrecin. As
llegan concentraciones de sales biliares reducidas al
feto, evitando que haya sufrimiento fetal.
Adelantar el parto.
Podra haber muerte sbita si el feto traga meconio.
Pero no est comprobado.

HEPATITIS VIRICAS.
Infeccin de los hepatocitos que produce necrosis e inflamacin en el hgado.
Causas:

Una enfermedad autoinmune, es decir anticuerpos que reaccionan a ciertos componentes, antgenos propios
del hgado
Frmacos, algunas toxinas
Metablicas, ya vimos el hgado graso que podra, en una de las etapas podra desarrollarse una hepatitis, una
esteatoptohepatitis y los
Virus: virus de la hepatitis de la A a la D. Tambin hay otros virus que pueden causarla. A produce procesos
agudos. B y C, agudos y crnicos.

a. Mecanismo fisiopatolgico:
Hay una respuesta inflamatoria producto del dao celular
(necrosis de hepatocitos). Durante el desarrollo de la
respuesta
inflamatoria
encontraremos
mediadores
qumicos, como leucocitos y dentro de ellos los neutrfilos
y luego los macrfagos que fagocitarn al virus. Luego
viene la respuesta inmune de los linfocitos. Una forma de
medir la hepatitis es ver la modificacin en sangre de
estos anticuerpos. Para detectar el virus este tiene que
replicarse.
Si queremos evaluar la progresin de la enfermedad en
clnica pediremos la medicin de las transaminasas
(indicador de dao en hepatocito). Tambin podemos
buscar la presencia de antgenos virales, componentes
del virus y la presencia de algunos virus en sangre. La
respuesta inmune se mide viendo la cantidad de
anticuerpos contra los antgenos virales.
Puede que no haya necrosis celular, pero si haya alteracin en la funcin, sobre todo en la conjugacin de bilirrubina y se
producir ictericia.
b. Curso de la hepatitis
1.
2.
3.
4.
5.

Infeccin asintomtica: Puede haber decaimiento.

Hepatitis aguda.
Estado de portador sin enfermedad clnica: Complicacin.
Hepatitis crnica con evolucin a la cirrosis.
Hepatitis fulminante con rpido desarrollo de insuficiencia heptica: va directo a la cirrosis a veces.

IMPORTANTE: No todos los virus hepatotrpicos son capaces de producir todos estos sndromes clnicos.
c. Manifestaciones clnicas:
1. Perodo prodrmico o preictrico: Antes de que aparezca la ictericia. Durante este perodo hay actividad del
virus, pero es asintomtico. Para cuando haya sntomas, habrn pasado semanas de incubacin.
2. Perodo ictrico.
3. Perodo de convalecencia.
A. Hepatitis A:
Virus de tipo RNA, llega al hgado, se replica en el hepatocito,
sintetiza todas las protenas, excreta sus partculas en la clula
husped. Durante este proceso puede producir necrosis de
hepatocitos. Se excreta por la bilis, no muere con el pH estomacal.
Se transmite por ingestin fecal-oral. nico reservorio es una persona
con infeccin aguda que est eliminando el virus por las heces, que
son las que luego contaminan el agua y los alimentos.
Las transaminasas estn aumentadas, hay ictericia. Slo en el
perodo de liberacin del virus podemos encontrarlo en las heces. Hay
un perodo en que el individuo infectado es slo portador y puede
contaminar alimentos.

Etapas asociadas a la hepatitis:

Nivel de transaminasas es alto entre la 2 y 6 semana. Aqu ocurre la enfermedad clnica. hay hasta 2
semanas asintomticas.
Infectividad: 2-3 semanas antes y 1-2 semanas despus de la ictericia.
Infeccin confiere inmunidad indefinida.
Hasta la 5 semana se puede medir la viremia.

La hepatitis A es siempre por transmisin de alimentos contaminados, la B y la C estn asociadas

principalmente a transmisin de virus ms lbil entonces la transmisin tiene que ser directa

B. Hepatitis B:
Virus DNA, con dos cubiertas antignicas para el organismo. La proliferacin ocurre en el hepatocito, el virus sintetiza
dentro de aquel, todos sus componentes. El hepatocito expresa antgenos del virus. Se destruye la clula. Acuden los
linfocitos T.
La proliferacin en el hepatocito y luego en la clula puede seguir distintas evoluciones clnicas:

Hepatitis aguda.
Hepatitis fulminante con necrosis masiva e insuficiencia heptica.
Hepatitis crnica con progresin a la cirrosis.

Los marcadores que uno busca estn en la superficie celular (antgenos propios del virus). Los podemos medir en sangre
y tambin medir la actividad de la ADNpol que indica la replicacin del virus. Tambin el aumento de las transaminasas
que nos hablan de la infeccin vrica. El contagio en etapa infectiva es a travs de fluidos corporales.
Causas:

Transfusiones.
Jeringas infectadas.
Directamente transmitidos (relaciones sexuales)