26/10/2014

Evaluacin y manejo del trauma de la pared torcica en adultos Inicial

Reimpresin Oficial de UpToDate

www.uptodate.com 2014 Al Dia
Evaluacin y manejo del trauma de la pared torcica en adultos Inicial
Autores
Eric Legome, MD
Jean M Hammel, MD

Editor de la Seccin
E Maria Moreira, MD

Adjunto Editor
Jonathan Grayzel, MD,
FAAEM

Todos los temas se actualizan a medida que se disponga de nuevas pruebas y nuestro proceso de revisin se
ha completado.
Actual revisin de la literatura a travs de: . 09 2014 | El tema de la ltima actualizacin: 31 de julio
2014.
INTRODUCCIN - La pared del trax, que se define aqu como la estructuras seas y musculares que cubre
toda la cavidad torcica, protege los rganos internos del trax (corazn y pulmones), las estructuras del
mediastino (esfago y trquea) y los principales vasos (aorta y la vena cava). El dao a la pared torcica puede
coincidir con una lesin significativa de algunas de estas estructuras internas y, por tanto, garantiza una
evaluacin cuidadosa.
La evaluacin y manejo inicial de lesiones de la pared torcica en adultos sern revisados
aqu. Las fracturas
de costilla, fracturas de clavcula, lesiones torcicas internas y manejo del trauma en general se tratan en
detalle por separado. (Ver "Evaluacin inicial y tratamiento de las fracturas de costilla" y "Las fracturas de
clavcula" y "Evaluacin inicial y manejo del traumatismo torcico cerrado en los adultos" y "Evaluacin inicial y
manejo de trauma penetrante torcico en los adultos" y "El manejo inicial del trauma en adultos " .)
EPIDEMIOLOGA - Interpretacin de la literatura acerca de la epidemiologa del trauma de la pared torcica es
problemtico. La mayora de los estudios utilizan datos de los registros de trauma, que involucran
principalmente a pacientes ingresados
en el hospital con lesiones importantes. Los pacientes con lesiones
menores o una fractura de costilla aisladas son a menudo dados de alta, lo que lleva a un sesgo en la literatura
hacia el ms gravemente herido. Como resultado, es en gran parte desconocida de la epidemiologa de las
lesiones de la pared torcica menores (por ejemplo, contusin muscular y cepas). Muchos pacientes con este
tipo de lesiones no presentan al sistema mdico en el momento de la lesin. Por lo tanto, la informacin
disponible es en gran medida retroactiva o la obtenida sobre pacientes con otras lesiones ms graves.
Sin embargo, los estudios disponibles proporcionan una cierta penetracin. Varios estudios de traumatismo
torcico de colisiones de vehculos de motor (MVCs) informan que las fracturas de costillas son identificados en
casi dos tercios de los pacientes ingresados
[ 1-3 ]. Fracturas esternales se encuentran en hasta un 8 por
ciento de los pacientes con traumatismo torcico cerrado y el 18 por ciento de los pacientes politraumatizados
con lesiones torcicas, y son generalmente el resultado de un golpe de alta energa directamente al esternn
del volante y la columna [ 4 7 ]. Aunque salvar vidas en muchos casos, over-the-hombro cinturones de
seguridad contribuyen a este tipo de fracturas y su incidencia ha aumentado con el incremento del uso de
estos cinturones de seguridad. La incidencia es mayor entre los pasajeros de los coches ms viejos, donde los
ocupantes llevan el cinturn de seguridad, pero las bolsas de aire no estn disponibles.
Las fracturas escapulares representan slo el 1 por ciento de todas las fracturas y menos del 5 por ciento de
las fracturas al complejo del hombro; ocurren en hasta el 3,7 por ciento de los pacientes con traumatismo
cerrado [ 8-12 ]. Como las fracturas escapulares generalmente requieren gran fuerza, ms del 90 por ciento
estn asociadas con otras lesiones significativas, incluyendo fractura de costilla, neumotrax y contusin
pulmonar [ 8,9 ]. Las fracturas escapulares raramente causan lesin artica contundente [ 10 ]. Aunque las
razones no estn claras, en uno grandes fracturas potenciales estudio escpula se asociaron con una menor
mortalidad en comparacin con los pacientes de manera similar lesionados sin ellos [ 10,13 ].
Anatoma, fisiologa, Y MECANISMO - La anatoma y fisiologa del trax y los mecanismos de trauma
torcico cerrado y penetrante se discuten en detalle por separado. Elementos de especial importancia para el
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trauma de la pared torcica se describen brevemente a continuacin. (Ver "Evaluacin inicial y manejo del
traumatismo torcico cerrado en los adultos", seccin en 'Anatoma y mecanismo " y "Evaluacin y gestin de
trauma penetrante torcico en adultos Inicial", seccin en 'Anatoma, fisiopatologa, y el mecanismo de' .)
La pared del pecho se compone principalmente de la piel, los huesos (incluyendo la columna torcica,
omplatos, clavculas, el esternn, las costillas), el cartlago costal, y los msculos del pecho y la espalda
(incluyendo el pectoral mayor y menor, intercostales, trapecio, dorsal ancho, romboides , y paraespinales).
Haces neurovasculares compuestas de un nervio intercostal, la arteria y la vena, corren a lo largo de la porcin
inferior de cada costilla. Pleura parietal del interior de la pared torcica.
La pared anterior del trax contiene los mayores y menores msculos del esternn y pectorales, as como la
clavcula en su borde superior. Posteriormente, la escpula proporciona una proteccin adicional al trax
superior. La escpula es un hueso denso encerrado en el msculo y fuerza significativa es necesario fracturar
ella. De alta velocidad de las colisiones de vehculos de motor (MVC) y las cadas de altura son mecanismos
comunes. Mayor fuerza es necesaria para fracturar el esternn de un adulto sano. Esto puede ocurrir durante
un MVC cuando el pecho de un conductor golpea el volante o la columna de direccin o con moderacin fuerza
repentina de un cinturn de seguridad a travs de-el-pecho [ 5,14,15 ]. La mayora de las fracturas de esternn
se asocian con la gravedad de la lesin general significativo; las lesiones asociadas ms comunes son
fracturas de costillas, contusiones pulmonares, neumotrax y fracturas vertebrales toracolumbares [ 16,17 ].
Fracturas esternales son una lesin aislada en aproximadamente un cuarto de los pacientes [ 16 ].
Lesiones de la pared torcica que se asocian con un mayor riesgo de intratorcica significativo o una lesin
intraabdominal incluyen:

fractura de omplato
Mayal pecho
fracturas costales mltiples (3) y fracturas costales desplazadas
fractura esternal
posterior luxacin esternoclavicular

Las funciones de la pared torcica son de dos tipos: para ayudar en la mecnica de la respiracin y para
proteger los rganos intratorcicos vitales. Aunque las estructuras de la pared torcica protegen contra lesiones
ms devastadoras, que se lesionan con frecuencia mientras lo hace. Este tipo de lesiones de la pared torcica
no suelen ser peligrosa para la vida, pero pueden ser extremadamente dolorosas y pueden dar lugar a una
morbilidad significativa si no se reconoce y se trata adecuadamente.
Trauma torcico cerrado puede ocurrir a travs de una variedad de mecanismos; ejemplos comunes incluyen
los AT, asaltos y cadas. Particularmente en el trauma mayor, aparentemente menor (por ejemplo, la cada del
pie) puede causar lesiones graves. Las fracturas de costillas, trax inestable, y la pared de la contusin en el
pecho puede ocurrir por cualquiera de los mecanismos anteriores. (Ver "Evaluacin inicial y manejo del
traumatismo torcico cerrado en los adultos", seccin "trax inestable ' .)
DIAGNSTICO DIFERENCIAL - La consideracin ms importante en el adulto con lesiones de la pared
torcica es la posibilidad de intratorcica significativo o una lesin intraabdominal. La evaluacin y la gestin de
este tipo de lesiones internas se discuten por separado. (Ver "Evaluacin inicial y manejo del traumatismo
torcico cerrado en los adultos" y "Evaluacin inicial y manejo de trauma penetrante torcico en los adultos" y
"Evaluacin y manejo del trauma abdominal cerrado en adultos Inicial" .)
El diagnstico diferencial de las lesiones de la pared torcica en pacientes que han sufrido un traumatismo
torcico cerrado incluye lo siguiente:
fractura esternal (ver "Evaluacin y manejo del traumatismo torcico cerrado en adultos Inicial", seccin
"fractura esternal ' )
fractura del omplato (ver "Evaluacin y manejo del traumatismo torcico cerrado en adultos Inicial",
seccin "fractura escapular ' )
fractura (s) Costilla (ver "Evaluacin y tratamiento de las fracturas de costillas Inicial" )
costocondrial lgrima
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Mayal pecho (ver "Evaluacin y manejo del traumatismo torcico cerrado en adultos Inicial", seccin
"trax inestable ' )
intercostal vascular y laceracin del nervio (ver "Evaluacin inicial y tratamiento de las fracturas de
costillas" )
fractura de clavcula y luxacin (ver "Las fracturas de clavcula" )
fractura de la columna torcica (ver "Evaluacin de lesiones de columna vertebral torcica y lumbar" )
lesiones de tejidos blandos, tales como laceraciones, esguinces musculares y contusiones
Manejo prehospitalario - gestin prehospitalaria de los pacientes con traumatismo torcico vara
dependiendo de los sntomas del paciente y la gravedad de la enfermedad. Un paciente con la preocupacin por
pulmonar subyacente, cardiaco, del mediastino o lesin extratorcica importante es tratada de acuerdo con los
principios de soporte vital avanzado trauma (ATLS ), con especial atencin a la va area, la respiracin y
la circulacin. De lo contrario, los pacientes de alerta con signos de lesin de la pared torcica, pero sin
evidencia de compromiso respiratorio o circulatorio o lesin interna significativa generalmente se toman
directamente al departamento de emergencia (ED) para la evaluacin con una mnima intervencin
prehospitalaria distinto del transporte directo. Prehospital gestin del paciente traumatizado se discute en
detalle por separado. (Ver "La atencin prehospitalaria del paciente traumatizado adulto" .)
EVALUACIN PRIMARIA Y DE GESTIN
Evaluacin inicial - Evaluacin inicial del adulto con trauma de la pared torcica se basa en el paciente de
los signos vitales y la presentacin clnica y el mecanismo de la lesin. En general, los signos vitales
anormales son ms predictivos de lesin grave que el mecanismo despus de un traumatismo romo [ 18 ].
Pacientes hemodinmicamente inestables resucitan de conformidad con los principios bsicos de ATLS ,
con el nfasis en la evaluacin y la estabilizacin de la va area, la respiracin y la circulacin. La evaluacin y
manejo del paciente traumatizado, incluyendo aquellos con contuso grave o un traumatismo torcico
penetrante, se discute por separado. El siguiente anlisis apunta a los pacientes sin dificultad respiratoria o
inestabilidad hemodinmica que han sufrido un traumatismo directo en la pared torcica. (Ver "El manejo inicial
del trauma en los adultos" y "Evaluacin inicial y manejo del traumatismo torcico cerrado en los adultos" y
"Evaluacin inicial y manejo de trauma penetrante torcico en los adultos" y "Evaluacin inicial y manejo del
trauma abdominal cerrado en adultos" . )
Historia y examen fsico - El primer paso en la evaluacin de traumatismo de la pared del pecho se
encuentra en excluir rpidamente lesiones graves a las estructuras internas. Dependiendo de la presentacin,
esto se puede lograr con una historia centrada y el examen fsico o puede requerir mltiples pruebas,
incluyendo simple de trax de rayos x, tomografa computarizada (TC), electrocardiograma y ecocardiograma.
La pregunta inicial es si el paciente est en bajo o alto riesgo de lesin interna. Los signos vitales y el estado
mental son el factor ms importante en la toma de esta determinacin. Otros factores son la queja principal del
paciente y el aspecto general, signos de lesiones identificadas en el examen fsico, y el mecanismo de la
lesin. (Ver "El manejo inicial del trauma en los adultos", la seccin sobre "Evaluacin y gestin de primaria ' .)
Mientras traumatismos de alta energa se correlaciona con un mayor riesgo de lesin interna, la importancia del
mecanismo puede ser difcil de determinar. A modo de ejemplo, un adulto joven y sano con un mecanismo
importante (por ejemplo, en caso de vuelco de vehculos de motor de colisiones [MVC]) puede tener lesiones,
mientras que un paciente adulto mayor frgil puede sufrir lesiones mortales simplemente caer al suelo. Sin
embargo, ciertos mecanismos justifican una evaluacin ms extensa. A modo de ejemplo, los pacientes con
cadas importantes (> 3 m [10 pies]) o colisiones de alto impacto se encuentran en mayor riesgo de lesin
artica. (Ver "El manejo inicial del trauma en los adultos", seccin "Mecanismo" y "Evaluacin y manejo del
traumatismo torcico cerrado en adultos Inicial", seccin "lesin artica" y "trauma geritrico: Evaluacin inicial
y manejo" .)
El paciente traumatizado debe estar completamente desnud lo que todo el pecho y la espalda pueden ser
adecuadamente examinadas. La inspeccin cuidadosa es importante. Nota frecuencia respiratoria del paciente
y el esfuerzo; buscar movimiento asimtrico o el uso de los msculos accesorios durante la respiracin.
Inspeccione la pared torcica para detectar signos de lesin, como un signo del cinturn de seguridad o
hematoma. Hallazgos como contusiones o una huella de un volante o una anterior del trax ecchymotic
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plantean preocupacin por pulmonar subyacente o lesin artica [ 19 ]. Palpar la pared entera del pecho para
las reas de sensibilidad o deformidad. Los pacientes con dolor y sensibilidad a lo largo de las costillas
inferiores, sobre todo cuando se asocia con dolor abdominal, estn en mayor riesgo de lesiones
intraabdominales [ 20 ]. Mantenga la sala de examen tibia para ayudar a prevenir la hipotermia.
Los hallazgos fsicos del trauma de la pared torcica que son consistentes con intratorcica o lesin
intraabdominal incluyen:

La hipoxia o signos de dificultad respiratoria (por ejemplo, el uso de los msculos accesorios)
movimiento paradjico de un segmento en el pecho durante la respiracin (que sugiere trax inestable)
La inestabilidad hemodinmica
signo del cinturn de seguridad a travs del pecho o de la pared abdominal
Sensibilidad sobre mltiples segmentos de nervios (lo que sugiere mltiples fracturas en las costillas)
depresin palpable o deformidad del esternn o mltiples segmentos de nervios
La sensibilidad abdominal o custodia

Los pacientes con cualquiera de estos resultados necesitan una gestin adecuada y ms de diagnstico por
imgenes. El paciente hemodinmicamente estable sin hallazgos de examen referentes se puede observar y se
descarga, si no hay preocupacin por otra lesin, o se enva a la radiologa para una evaluacin adicional si las
preocupaciones persisten.
Diagnstico por la imagen - Los pacientes con trauma de la pared torcica con un riesgo significativo de
lesin intratorcica o intraabdominal en base a su mecanismo de la lesin ni garantiza la evaluacin clnica
inicial ms imgenes de diagnstico, a menos que requieran una intervencin quirrgica inmediata.
Dependiendo de la situacin clnica, tales imgenes a menudo incluye una tomografa computarizada de trax.
El manejo de estos pacientes, incluyendo el uso y la interpretacin adecuada de los estudios de imagen se
examina por separado. (Ver "Evaluacin inicial y manejo del traumatismo torcico cerrado en los adultos",
seccin "Radiografa de trax" y "Evaluacin y manejo del traumatismo torcico cerrado en adultos Inicial",
seccin "TC de trax" .)
En pacientes hemodinmicamente estables para quienes se planea una TC de trax, no es necesario obtener
una radiografa de rutina simple de trax (RXT) antes de la CT. La TC es ms sensible que la radiografa simple
de todas las lesiones en pacientes con traumatismo torcico. Sin embargo, entre los pacientes con
traumatismo de la pared aislado en el pecho, CT slo se visualiza si la deteccin de una lesin, por ejemplo,
varios desplazados fracturas de costillas o un neumotrax oculto, alterar la gestin. A modo de ejemplo, un
paciente geritrico con fracturas costales mltiples sera admitido por una estrecha vigilancia y limpieza
pulmonar agresiva. Para la mayora de los pacientes con traumatismo aislado de la pared torcica, una
radiografa de trax es suficiente para detectar cualquier lesin clnicamente significativa [ 21 ]. La radiografa de
trax proporciona mucha informacin til mientras se expone al paciente a poca radiacin y le sugerimos que
se obtiene para cualquier paciente con trauma en relacin con la pared torcica. Una radiografa de trax no es
necesaria cuando las lesiones estn claramente limitados a los tejidos blandos superficiales y el paciente es
por lo dems estable. Radiografas de costillas dedicado (es decir, la serie de costilla) estn raramente
indicados. (Ver "Evaluacin inicial y tratamiento de las fracturas de costillas", seccin sobre 'Las radiografas
de trax " .)
Electrocardiograma - Un electrocardiograma (ECG) se debe realizar en todos los pacientes con significativa
traumatismo torcico cerrado. Los pacientes con traumatismos menores alejadas de la parte central o
izquierdo del pecho, no pueden hacerse un ECG, pero esto debe ser determinada por el mdico despus de
una cuidadosa historia clnica y el examen. Hallazgos electrocardiogrficos relacionados a despuntar lesin
cardaca se discuten por separado. (Ver "lesin cardiaca de un traumatismo cerrado", seccin
"electrocardiograma" .)
DIAGNSTICO INICIAL DE GESTIN, Y DISPOSICIN DE LESIONES ESPECFICAS
Menores lesiones de la pared torcica - Las lesiones menores de la pared torcica se identifican
generalmente durante el examen fsico. Los pacientes con este tipo de lesiones en la pared torcica,
incluyendo contusiones seas y musculares, y no hay signos de otra lesin significativa a raz de una
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adecuada labor de seguimiento pueden ser dados de alta. Pacientes dados de alta deben ser advertidos de
regresar de inmediato al servicio de urgencias (ED) para cualquier sntoma preocupante, como falta de aire o un
aumento repentino en el dolor. Sin embargo, entre los pacientes con lesiones menores de la pared torcica,
pero sin fractura de costilla o la enfermedad pulmonar subyacente el riesgo de desarrollar neumona parece ser
extremadamente baja [ 22 ]. Los pacientes deben ser advertidos de que el dolor puede persistir durante algn
tiempo despus de un traumatismo. De acuerdo con un estudio de observacin, hasta 19 por ciento de los
pacientes con lesiones de la pared torcica menor dolor experimentado durante meses despus del trauma [ 23
].
Las fracturas de clavcula - Los pacientes con fracturas de clavcula a menudo se quejan de dolor
exacerbado por el movimiento del hombro y la deformidad de la clavcula. Sin embargo, la deformidad puede
estar ausente y el diagnstico correspondientemente ms difcil con fracturas que implican el extremo proximal
o distal de la tercera hueso. El diagnstico y el tratamiento de las fracturas de clavcula se discute por
separado. (Ver "Las fracturas de clavcula" .)
Fracturas costales clnicos o radiogrficos - Las fracturas de costillas son diagnosticados clnicamente o
por radiografa de trax (RXT). El examen fsico puede revelar sensibilidad focal a lo largo de una costilla,
palpable paso-off, crepitacin, o ruidos respiratorios disminuida.
Si la llanura posterior-anterior y lateral RX de trax son normales en un paciente con bajo riesgo de lesin, una
evaluacin adicional del trax es generalmente innecesario. Si la radiografa de trax muestra una fractura
aislada o dos costillas, el paciente puede ser tratado por dolor y dado de alta con un seguimiento adecuado.
Los pacientes con hipersensibilidad focal en uno o dos costillas pero no hay evidencia de la fractura en la RX de
trax se puede suponer que tiene una fractura de costilla y se puede tratar con analgsicos y seguimiento,
asumiendo que no hay otras lesiones de preocupacin. Los pacientes con fracturas costales mltiples (3), en
particular los ancianos, o fracturas costales desplazadas a menudo justifican la admisin debido al aumento del
riesgo de complicaciones (por ejemplo, contusin pulmonar). El tratamiento de las fracturas de costillas se
examina por separado. (Ver "Evaluacin inicial y tratamiento de las fracturas de costillas", seccin sobre "El
manejo inicial" y "Evaluacin y tratamiento de las fracturas de costillas inicial", seccin "Atencin de
seguimiento" y "El manejo hospitalario de fracturas costales traumticas" .)
Los pacientes con evidencia clnica o radiolgica de una o dos fracturas de costillas que estn dados de alta
deben ser advertidos de regresar de inmediato al servicio de urgencias de cualquier sntoma preocupante, tales
como falta de aliento, dolor en aumento, o signos de neumona. Sugerimos que estos pacientes pueden recibir
un espirmetro incentivo, educado en su uso adecuado, y fomentar el uso de manera regular con el fin de
prevenir la atelectasia y neumona.
Trax Inestable - Distribuidor de pecho se produce cuando tres o ms costillas adyacentes estn cada
fracturaron en dos lugares, creando un segmento flotante compuesto por varias secciones de costillas y los
tejidos blandos entre ellos ( figura 1 ). Esta seccin de la pared torcica inestable exhibe movimiento paradjico
(es decir, que se mueve en la direccin opuesta de la pared-el funcionamiento normal del pecho no lesionado)
con la respiracin, y se asocia con una morbilidad significativa de contusin pulmonar. Movimiento anormal
puede ser difcil de detectar para hacer el diagnstico difcil, pero estos pacientes generalmente experimentan
dolor significativo y por lo menos alguna dificultad respiratoria. Los pacientes con trax inestable son admitidos
en el hospital. (Ver "Evaluacin inicial y manejo del traumatismo torcico cerrado en los adultos", seccin
"trax inestable ' .)
Fractura de esternn - Los pacientes con fracturas esternales generalmente se presentan con dolor
moderado a intenso localizado en el esternn, que pueden ser pleurtico. La palpacin revela la ternura y la
crepitacin ocasional sea o deformidad. Anterior equimosis de la pared torcica tambin es comn. Fracturas
de esternn estn asociados con un mayor riesgo de lesin interna. Estas lesiones pueden incluir fracturas
costales, la contusin miocrdica, hemopericardio, las fracturas de columna, hematoma retroesternal,
hemotrax, neumotrax, y el trauma a los vasos. Por lo tanto, es necesario seguir trabajando-up. (Ver
"Evaluacin inicial y manejo del traumatismo torcico cerrado en los adultos", seccin "fractura esternal ' .)
Luxacin esternoclavicular - El esternoclavicular (SC) articulacin puede subluxarse
o dislocar anterior o
posterior. El mecanismo habitual es una alta velocidad de golpe directo en la clavcula medial o compresin
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medial de la cintura escapular. Las luxaciones posteriores pueden ser peligrosas, que puede causar dao a los
vasos trquea, pulmn, o subclavia, y justificar una evaluacin cuidadosa incluyendo imgenes y reduccin
urgente. La evaluacin y la gestin de las dislocaciones SC inicial se discute por separado. (Ver "Evaluacin
inicial y manejo del traumatismo torcico cerrado en los adultos", seccin "luxacin esternoclavicular ' .)
Escapulario de fractura - Los pacientes con fracturas de escpula a menudo se quejan de dolor de la pared
torcica posterior, que puede ser exacerbado por el movimiento del hombro. La palpacin puede revelar
sensibilidad. Las fracturas escapulares implican fuerza significativa y debe plantear la sospecha de
traumatismo interno, incluidas las lesiones intratorcicas, fracturas de la columna vertebral, y el bazo y
laceraciones hepticas. Una evaluacin minuciosa trauma se justifica si una fractura escapular se identifica.
(Ver "El manejo inicial del trauma en los adultos" y "Evaluacin y manejo del traumatismo torcico cerrado en
adultos Inicial" .)
Las lesiones internas asociadas con el trauma de la pared torcica
Blunt lesin mediastnica artica y otra - Los pacientes con trauma cuyo mecanismo implica
desaceleracin sbita, como una cada de ms de 10 pies (3 m) o una colisin de vehculos de motor (MVC) a
velocidades superiores a 30 millas (50 km) por hora, estn en significativa riesgo de lesin artica contundente.
Otras lesiones del mediastino son poco comunes despus de un traumatismo cerrado. La evaluacin y manejo
inicial de estas lesiones se discute por separado. (Ver "Evaluacin inicial y manejo del traumatismo torcico
cerrado en los adultos", seccin "lesiones especficas ' .)
Neumotrax - El neumotrax es una complicacin frecuente de traumatismo torcico cerrado, a menudo
sostenida de una costilla fracturada. Los pacientes pueden manifestar taquipnea, dolor en el pecho, la hipoxia,
sonidos unilateral respiracin disminuida o ausente, o hiperresonancia unilateral a la percusin, dependiendo de
la extensin del neumotrax. El diagnstico y tratamiento del neumotrax tras el trauma se discute por
separado. (Ver "Evaluacin inicial y manejo del traumatismo torcico cerrado en los adultos", seccin
"neumotrax" .)
Contusin pulmonar - contusin pulmonar es una complicacin relativamente frecuente del traumatismo
torcico cerrado, pero los signos no puede aparecer en la radiografa inicial de trax (RXT). (Ver "Evaluacin
inicial y manejo del traumatismo torcico cerrado en los adultos", seccin "contusin pulmonar" .)
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
La tarea ms importante en el manejo de los pacientes que han sufrido un traumatismo de la pared
torcica es evaluar para intratorcica, intraabdominal, u otras lesiones potencialmente mortales. Signos
vitales anormales, lesin penetrante o alteracin del estado mental debe impulsar de forma automtica un
mayor nivel de preocupacin y de evaluacin en el departamento de emergencia (ED). Otros factores a
considerar son la queja principal del paciente y el aspecto general, signos de lesiones identificadas en el
examen fsico, y el mecanismo de la lesin. (Ver "evaluacin inicial" arriba y "La historia y el examen
fsico" arriba.)
lesiones pared del pecho que estn asociados con intratorcica significativo o una lesin intraabdominal
incluyen:
Mltiples o desplazadas fracturas costales
fractura del omplato
trax batiente
fractura esternal
Posterior luxacin esternoclavicular
Los hallazgos fsicos del trauma de la pared torcica que son consistentes con intratorcica o lesin
intraabdominal incluyen:
La hipoxia o signos de dificultad respiratoria (por ejemplo, el uso de los msculos accesorios)
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movimiento paradjico de un segmento en el pecho durante la respiracin (que sugiere trax

inestable)
Inestabilidad hemodinmica
seal del cinturn de seguridad a travs del pecho o de la pared abdominal
Sensibilidad sobre mltiples segmentos de nervios (lo que sugiere mltiples fracturas en las
costillas)
deformidad palpable del esternn o mltiples segmentos de nervios
Sensibilidad abdominal o custodia
Se obtiene una radiografa de trax de cribado (CXR) para cualquier paciente con trauma en relacin con
la pared torcica. Una radiografa de trax no es necesaria cuando las lesiones estn claramente
limitados a los tejidos blandos superficiales. (Ver 'Diagnstico por imagen' arriba.)
Las lesiones ms comunes aisladas de la pared torcica incluyen distensiones musculares y contusiones
y fracturas de las costillas, el esternn y la clavcula. Los pacientes con fracturas costales mltiples o
desplazadas o una fractura de esternn requieren un trabajo en marcha para descartar lesiones internas
y, a menudo justifican un perodo de observacin. Siempre hay lesin concomitante significativa o
comorbilidad existente, estos pacientes pueden entonces ser tratados como pacientes ambulatorios con
analgsicos y seguimiento adecuado. Pacientes dados de alta deben ser advertidos de regresar de
inmediato al servicio de urgencias de cualquier relacin con los sntomas, tales como dificultad para
respirar. (Vase "Diagnstico, manejo inicial y la disposicin de las lesiones especficas de los
anteriores.)
Los pacientes con tres o ms fracturas de costillas, especialmente los ancianos, tienen un mayor riesgo
de complicaciones significativas. El tratamiento de las fracturas de costillas se examina por separado.
(Ver "Evaluacin inicial y tratamiento de las fracturas de costillas", seccin sobre "El manejo inicial" y
"Evaluacin y tratamiento de las fracturas de costillas inicial", seccin "La atencin de seguimiento ' .)
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Evaluacin y manejo del trauma de la pared torcica en adultos Inicial

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Tema 13861 Versin 5.0

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GRFICOS
Mayal pecho

A) Flagelo pec ho se produc e c uando mltiples frac turas de c ostillas resultan en una
prdida de estabilidad de la pared torc ic a. La prdida de c ontinuidad c on el resto
de la c aja torc ic a hac e que el segmento batiente para mover paradjic amente. B)
La presin dentro del pec ho es negativa durante la inspirac in, hac iendo que el
segmento batiente se retraiga. C) Con venc imiento, la presin intratorc ic a se
c onvierte en positivo y las protuberanc ias segmento inestable.
Grfico 79 746 Versin 2.0

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Revelaciones
Revelaciones: Eric Legom e, MD nada que revelar. Jean M Ham m el, MD nada que revelar. Maria
E Moreira, MD nada que revelar. Jonathan Grayzel, MD, FAAEM Empleado del Dia, Inc.
Revelaciones del contribuyente se revisan para conflictos de inters por parte del grupo editorial.
Cuando se encuentran, estos son abordados por proceder a la instruccin a travs de un proceso de
revisin de varios niveles, y por medio de los requisitos para las referencias que se deben
proporcionar para apoyar el contenido. Apropiadamente se requiere contenido referenciado de todos
los autores y deben ajustarse a las normas Dia de pruebas.
Poltica de conflicto de inters

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