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Trastornos de Ansiedad
Estado de Ansiedad
SENSACIONES DESAGRADABLES
ANTE DETERMINADAS SITUACIONES
Estado de Ansiedad
Aparece cuando se detecta un peligro o amenaza potencial o ante la
presencia de estmulos ambiguos.
EVALUACI
EVALUACIN DE RIESGO
RIESGO
ESTADO DE ANSIEDAD
ANSIEDAD
Psicologa clnica de adultos y gerontes
Ansiedad
Miedo y pnico
Tipo de amenaza
Comportamiento
Estructuras crticas
Emocin
Potencial
Distante
Prxima
Evaluacin de riesgo
Congelamiento
Huida, amenaza y
lucha
Amgdala, Sistema
Septo-hipocampal
Ansiedad
Amgdala
Amgdala
Sustancia gris
Sustancia gris
Periacueductal ventral Periacueductal dorsal
Miedo
Pnico
La Alianza Teraputica
en el tratamiento de los
Trastornos de Ansiedad
Claudia Bregman
Psicologa clnica de adultos y gerontes
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Relacin Teraputica
3 elementos:
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2.
3.
4.
5.
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El entrenamiento de terapeutas
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Negocian el acuerdo de los objetivos y las expectativas respecto de la psicoterapia y monitorean y mantienen la mutua sensacin de estar involucrados en la empresa teraputica.
14
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Relacin teraputica
positiva
Ingrediente necesario pero no
suficiente de una terapia exitosa,
que requiere del paciente una
participaci
participacin activa y concreta
Empirismo
colaborativo
Contexto relacional dentro del cual
el terapeuta intenta favorecer esta
participaci
participacin, sin la cual resulta
imposible desarrollar el proceso
terap
teraputico
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La relaci
relacin terap
teraputica no puede consideconsiderarse un elemento al margen de la t
tcnicnica, sino que es constitutiva de ella y dedetermina el grado de eficacia de las interintervenciones m
ms espec
especficas.
El vnculo terap
teraputico debe desarrollarse
no en forma independiente sino al servicio
de la tcnica.
cnica.
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CONCLUSIONES
La alianza terap
teraputica es un constructo donde confluyen los
factores t
tcnicos y los factores interpersonales que definen la
efectividad de la psicoterapia.
Las intervenciones t
tcnicas son la puesta en acci
accin de la alianza
terap
teraputica.
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SOBREESTIMACIN DEL
CONTROL Y
TRASTORNOS DE ANSIEDAD
Daniel Bogiaizin
(2009)
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CREENCIAS
MEDIOS-FINES
CREENCIAS
SOBRE EL AGENTE
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CONTROL INTERNO
CONTROL EXTERNO
.
Se perciben a s mismos como
artfices de su propio destino.
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Nocin de autoeficacia
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Control primario
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Control secundario
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Carver & Scheier, explicitan los procesos de autoorganizacin que permiten alcanzar una meta. Una meta es
un punto de referencia o blanco hacia el que una persona
tiene la intencin, o desea, dirigirse. Para ello es importante
que el sujeto determine la posicin en la que se encuentra
con respecto a la meta y los cambios que son necesarios
para minimizar la brecha existente.
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CONTROL
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Propuesta de Modelo de
Sobreestimacin del Control y
Ansiedad
El siguiente modelo explicativo introduce la novedad de otorgarle
al Deseo por el Control -con la consecuente Sobreestimacin
del Control- un lugar relevante en la gnesis y el
mantenimiento de los procesos ansiosos.
El modelo de Sobreestimacin del Control y Ansiedad incluye
aspectos recursivos, esto es, los eventos se van sucediendo y
repitiendo una y otra vez. Con cada repeticin se genera un
incremento de la sintomatologa.
Los sntomas se fortalecen invitando al sujeto a que re-actualice
el ciclo disfuncional.
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CASO RAL
Ral, de 30 aos, soltero, recibe una invitacin para una fiesta de
casamiento. Para cualquier persona normal ir a una fiesta es un
motivo de alegra. Sin embargo, para Ral, esto es equivalente a una
sesin de tortura. Su timidez no le ha permitido llevar adelante
satisfactoriamente las experiencias de contacto con otros en especial
las vinculadas con el sexo opuesto. Al recibir la invitacin se aboca a
evaluar los riesgos potenciales, por ejemplo si le va a tocar compartirla
mesa con personas desconocidas, incluyendo a mujeres atractivas. Su
temor a actuar torpemente o a resultar poco interesante se encuentra
entre las amenazas, y los recursos con que cuenta para enfrentar el
evento le resultan absolutamente insuficientes. Esto es lo que en el
modelo se denomina percepcin de la amenaza.
Su consecuencia inmediata ser un aumento de la ansiedad, observable
en sntomas fsicos como sudoracin de manos y taquicardia, y en
sntomas cognitivos asociados al juicio negativo de los otros.
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Pablo Resnic
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Mediante la preocupacin excesiva, los ansiosos, evitan tomar contacto con tpicos de
mayor impacto emocional sobre los que no quieren detenerse a pensar.
Se preocupan, habitualmente, con la finalidad, no consciente en lo inmediato, de evitar
conectarse con otros tpicos ms conflictivos y, en consecuencia, con las emociones
primarias que subyacen a stos.
Encuentran gran dificultad en identificar lo que sienten y en describir sus sentimientos, lo
que sugiere que estaran evitando las experiencias emocionales en general y no slo las
relacionadas con la ansiedad.
Uno de los elementos que alivian de modo considerable desde la primera consulta
tratados con modelos cognitivo-conductuales es el encuentro con un terapeuta que
conoce bien lo que le ocurre y que puede anticiparse, incluso, al relato, generando de
este modo una confianza que suele ser el primer paso firme en la recuperacin.
Las entrevistas de psicoeducacin subsiguientes le brindan al paciente una informacin
importante que le permite comprender mejor su estado y los auto-reportes semanales
favorecen el reconocimiento y la accin racional sobre sntomas y pensamientos
automticos y distorsionados.
Incluso hay autores que para abordar estos factores han experimentado con un modelo
integrativo consistente en dos segmentos separados: una sesin de terapia cognitivoconductual se sigue de otra de terapia de procesamiento interpersonal/experiencial que
incluye intervenciones interpersonales, psicodinmicas y humansticas, con promisorios
resultados.
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Algunas consideraciones
TRASTORNO DE
ANSIEDAD GENERALIZADA
Arturo Bados
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2 focos principales
del tratamiento
del TAG
Preocupaciones excesivas e
incontrolables
Sobreactivaci
Sobreactivacin (tensin)
Diversos tratamientos
incluyen
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Implica:
a) Exposicin imaginal relativamente graduada a situaciones inductoras de ansiedad al tiempo que uno se concentra durante un cierto
tiempo en los sntomas fisiolgicos y cognitivos de ansiedad.
b) Dejar de imaginar la escena (o mantenerla en sesiones posteriores).
c) Emplear habilidades de relajacin (escenas de relajacin, relajacin muscular, relajacin inducida por seal, respiracin profunda)
para afrontar la ansiedad. En la parte final del tratamiento se
incluye la aplicacin de las habilidades de relajacin en situaciones
temidas reales.
Incluye relajacin,
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Brown, O'Leary y Barlow (1993, 2001) y Craske, Barlow y O'Leary (1992) han
elaborado un tratamiento para el TAG que incluye conceptualizacin del problema
y justificacin del tratamiento, entrenamiento en relajacin, reestructuracin
cognitiva, exposicin a la preocupacin, prevencin de las conductas de
preocupacin y organizacin del tiempo / resolucin de problemas.
Existe una versin ms actualizada desarrollada por Zinbarg, Craske y Barlow
(2006), la cual incluye un libro de trabajo para el paciente.
Muchos clientes con TAG presentan ansiedad social importante y pueden
beneficiarse de un entrenamiento en asertividad,
asertividad en cual puede integrarse con los
componentes anteriores.
La intervencin se extiende a lo largo de 12-15 sesiones semanales de una hora
(las 2-4 ltimas son cada dos semanas) aplicadas individualmente, dadas las
dificultades para aplicar en grupo la exposicin a la preocupacin.
Se utilizan autorregistros que incluyen el registro de preocupaciones y el registro
de estado de nimo diario, en el cual el paciente califica cada da de 0 a 100 su
ansiedad global, ansiedad mxima, tensin fsica global y grado de focalizacin en
las preocupaciones.
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1. Entrenamiento en relajaci
relajacin
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Tras dominar los 16 grupos musculares, se reduce a 8 (brazos, piernas, abdomen, pecho, hombros, cuello, ojos y frente) y luego a 4 (abdomen, pecho,
hombros, frente) con la finalidad de que la relajacin pueda ser aplicada ms
rpidamente.
Relajaci
Relajacin mediante recuerdo: concentrarse en los 4 grupos musculares seleccionados y liberar la tensin existente en los mismos mediante el recuerdo de las
sensaciones de relajacin logradas en las prcticas anteriores. Se alienta al
cliente a comenzar a practicar brevemente en otros entornos que no susciten
ansiedad (en la oficina, haciendo cola, viendo TV).
Relajaci
Relajacin suscitada por se
seal: hacer 4-5 respiraciones lentas, repetirse la palabra
relax u otra similar al espirar y, al hacer esto, liberar toda la tensin en el cuerpo y
concentrarse en las sensaciones de relajacin. Se pide al cliente que practique
este tipo de relajacin a lo largo del da en diversas situaciones cotidianas. Luego,
se le pide que la practique cuando se sienta tenso o ansioso.
El entrenamiento en relajacin puede inducir ansiedad debido a una especial
susceptibilidad a ciertas reacciones somticas y/o al miedo a perder el control.
Alentar a los pacientes a que durante la relajacin dejen pasar las preocupaciones que detecten en vez de intentar suprimirlas activamente, ya que esto ltimo
incrementa el valor ansigeno de estas y quiz su frecuencia.
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2. Reestructuraci
Reestructuracin cognitiva
Sigue los principios de Beck. Se explica el concepto de pensamientos
negativos, la influencia de las situaciones en estos, el impacto de las
interpretaciones y predicciones en lo que sentimos y hacemos, y la
necesidad de identificar interpretaciones y predicciones especficas para
poder cuestionarlas. Esto ltimo se consigue mediante preguntas,
imaginacin o simulacin de situaciones y, especialmente, un autorreautorregistro.
gistro Es importante que las cogniciones identificadas sean especficas.
Dos tipos de errores cognitivos:
cognitivos a) Sobrestimacin de la probabilidad
de ocurrencia de un evento negativo. b) Pensamiento catastrfico o
tendencia a esperar o interpretar lo peor y a ver algo como intolerable
e inmanejable o imposible de afrontar cuando no hay razones
suficientes para ello.
Enfatizar la importancia de cuestionar los pensamientos negativos. Se
trata de examinar la validez de las interpretaciones y predicciones
hechas con el fin de sustituirlas por cogniciones ms realistas.
Cuestionar los pensamientos catastrficos: pedir al cliente que suponga
que lo peor que teme es cierto y luego que evale si realmente es tan
malo como parece, qu pasara realmente y qu podra hacer para
afrontarlo.
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3. Exposici
Exposicin a la preocupaci
preocupacin
1.
2.
3.
4.
5.
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7.
8.
9.
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5. Organizaci
Organizacin del tiempo
Una manera de conseguir que estos clientes se centren en sus tareas,
en vez de en sus preocupaciones y sobre si conseguirn manejarlas o
no, es ensearles habilidades para organizar su tiempo y fijar metas.
4 estrategias de organizaci
organizacin del tiempo:
tiempo
a. Delegar responsabilidades.
b. Saber decir no y rechazar demandas inesperadas o desmesuradas por
parte de otros que impiden completar las actividades planeadas.
c. Ajustarse a los planes previstos.
d. Evitar el perfeccionismo.
El establecimiento de metas implica establecer prioridades y programar actividades de acuerdo con su prioridad. Las actividades de cada
da son clasificadas en tres categoras: a) Actividades A: prioritarias,
deben ser hechas el mismo da. b) Actividades B: muy importantes,
de-ben ser hechas pronto, pero no necesariamente en ese da. c)
Actividades C: importantes, deben ser hechas, pero no muy pronto.
Luego, se ayuda al cliente a asignar tiempo suficiente a cada
actividad.
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6. Resoluci
Resolucin de problemas
Facilita la identificacin de soluciones para los problemas existentes
y favorece que los clientes piensen de forma diferente sobre
situaciones de su vida (en vez de preocuparse exclusiva-mente), de
modo que se promueve la adopcin de perspectivas ms realistas y
menos catastrficas.
Se explica al cliente que dos dificultades frecuentes a la hora de
intentar solucionar un problema son: a) ver el problema en trminos generales, vagos y catastrficos, y b) no generar posibles
soluciones.
a) Para abordar la primera dificultad se ensea al cliente a definir los
problemas en trminos especficos y a descomponerlos en partes
ms pequeas y manejables.
b) Para abordar la segunda dificultad, se ensea la tcnica del
torbellino de ideas y la evaluacin de las distintas soluciones
generadas con el fin de seleccionar y poner en prctica aquella
solucin o combinacin de soluciones considerada ms apropiada.
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1. Psicoeducaci
Psicoeducacin y entrenamiento en darse cuenta de las
preocupaciones
El primer objetivo es presentar, mediante ejemplos y preguntas,
los principios bsicos de la TCC. En segundo lugar, se ofrece una
descripcin detallada del TAG y se lo presenta desde una perspectiva dimensional: es una manifestacin excesiva de un conjunto de sntomas que todo el mundo experimenta en diverso grado
de cuando en cuando.
En cuanto al entrenamiento en darse cuenta de las preocupaciones y del tipo de estas, se trata de que el paciente aprenda a
identificar sus preocupaciones y a distinguir los dos tipos de stas:
a) las que ataen a problemas actuales (el problema ya existe) y
las que tienen que ver con situaciones hipotticas (el problema no
existe todava y en muchos casos no existir).
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tual
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3. Reevaluaci
Reevaluacin de la utilidad de la preocupaci
preocupacin
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4. Entrenamiento en resoluci
resolucin de problemas
2 componentes
bsicos
bsicos
Orientaci
Orientacin hacia el problema
Habilidades de soluci
solucin de problemas
1) Orientaci
Orientacin hacia el problema:
problema: El nfasis se pone en este componente
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2 componentes
bsicos
bsicos
Orientaci
Orientacin hacia el problema
Habilidades de soluci
solucin de problemas
2) Habilidades de soluci
solucin de problemas:
problemas:
a)
b)
c)
d)
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5. Exposici
Exposicin imaginal
Para las preocupaciones sobre situaciones hipotticas, no es posible
emplear la resolucin de problemas. La exposicin imaginal a los miedos es
una tcnica til, ya que ataca la evitacin de las imgenes amenazantes y
de la activacin emocional desagradable que contribuyen a mantener las
preocupaciones.
Este mdulo puede ser muy difcil para los pacientes porque implica
centrarse en los pensamientos e imgenes que han intentado evitar durante
largo tiempo, por lo que es fundamental proporcionar una justificacin de lo
que se va a hacer.
1 Mostrar al cliente que intentar evitar los pensamientos puede ser contraproducente Para ello puede utilizarse el experimento del oso blanco.
blanco As se
puede explicar que intentar no pensar en algo no funciona, sino que pueden
producirse dos efectos paradjicos: a) efecto de aumento: intentar suprimir
un pensamiento puede hacer que sea ms frecuente mientras se intenta
evitarlo, y b) efecto de rebote: tras intentar suprimir un pensamiento, puede
aparecer posteriormente de forma inesperada en la cabeza.
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2 Se discuten los conceptos de evitacin, neutralizacin y exposicin empleando un ejemplo de fobia a los perros.
3 Identificar los miedos nucleares que subyacen a las preocupaciones sobre
distintas situaciones Para identificar un miedo nuclear se emplea la
tcnica de la flecha descendente.
descendente
4 Se pide al paciente que escriba en casa un borrador de la primera imagen a
utilizar. En cuanto al contenido, la imagen debe incluir la situacin temi-da,
las reacciones cognitivas, emocionales y fsicas a la situacin y el
significado que da el cliente a la situacin y a sus reacciones (consecuencias temidas). Respecto a la forma, la imagen debe ser descrita en prime-ra
persona, en tiempo presente, con gran detalle y sin incluir elementos de
neutralizacin (ej., palabras como quiz o no tan malo).
5 El terapeuta ayuda al paciente a revisar el borrador anterior y a mejorarlo. El
terapeuta debe buscar un equilibrio entre el abordaje de los resultados
temidos y la inclusin de elementos de incertidumbre en la escena .
6 El paciente graba la imagen en una cinta o en un CD leyendo el texto
lentamente, con las pausas pertinentes y con emocin.
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6. Prevenci
Prevencin de reca
recadas
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Sesi
Sesin 3:
3: Se construye una jerarqu
jerarqua de situaciones ansi
ansigenas y se
busca que el nio pueda distinguir las reacciones ansiosas de otras e
identificar sus propias respuestas somticas de ansiedad. Tras esta
sesin, se mantiene un encuentro con los padres para compartir
impresiones e ideas, discutir sus preocupaciones, recoger informacin
sobre reas problemticas del nio, revisar las metas del tratamiento y
alentar la cooperacin de los padres en el tratamiento.
Sesi
Sesin 4:
4: Se lleva a cabo un entrenamiento en relajaci
relajacin; los nios reciben una cinta personalizada para emplear fuera de la consulta.
Sesi
Sesin 5:
5: Se dedica a saber identificar y evaluar los pensamientos en
las situaciones ansigenas y a practicar pensamientos alternativos.
Sesi
Sesin 6:
6: Se enfatizan estrategias de afrontamiento tales como pensapensamientos de afrontamiento, autodirecci
autodireccin verbal y desarrollo de acciones
adecuadas.
Sesi
Sesin 7:
7: Se dedica a la enseanza de la autoevaluaci
autoevaluacin de la propia
actuacin y autorreforzamiento en caso pertinente.
Sesi
Sesin 8:
8: Se revisan los conceptos y habilidades enseados.
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Terapia Integradora
Terapia Metacognitiva
Terapia de
Regulaci
Regulacin de las
Emociones
Terapia Conductual
basada en la Aceptaci
Aceptacin
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Terapia Integradora
Newman et al. (2004) han desarrollado una terapia integradora para el TAG en
apego y traum
traumticas).
3. Dificultades interpersonales que surgen en la relaci
relacin con el terapeuta,
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Terapia Metacognitiva
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a)
b)
c)
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Cuatro fases:
1) Psicoeducacin sobre el TAG, anlisis funcional de las preocupaciones y
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AGORAFOBIA Y PNICO
Arturo Bados
Psicologa clnica de adultos y gerontes
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Exposicin en vivo
Para la mayora de los pacientes, la EV o la exposicin interoceptiva (exposicin
o Implica que el cliente se exponga en la vida real y de un modo sistemtico a
las situaciones que teme y evita.
o Las tres variantes ms investigadas son:
a) Exposici
Exposicin prolongada,
prolongada ms o menos gradual, a cada situacin, con la
asistencia del terapeuta y permaneciendo en la misma hasta que la ansiedad
se reduce significativamente.
b) Exposici
Exposicin autocontrolada m
ms autoobservaci
autoobservacin: Tras 2-5 sesiones con
el terapeuta, AEV gradual en la que se permite el escape temporal a un lugar
seguro, en el caso de ponerse excesivamente ansioso; luego el cliente
registra el tiempo pasado fuera y vuelve a la situacin.
c) Pr
Prctica programada: Exposicin prolongada y graduada que sigue las
pautas de la del inciso a, pero la asistencia del terapeuta durante la misma
es realizada por el cnyuge o un amigo. El terapeuta mantiene unos pocos
contactos con el paciente, ste lleva un diario de sus prcticas y cuenta, al
igual que su compaero, con un manual de autoayuda.
o
100
La pr
prctica programada
o
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Cada tem de la jerarqua debe repetirse varias veces hasta que est
dominado. El cliente debe llevar un diario de sus prcticas de AEV, lo que
le permitir comprobar sus progresos. Adems, debe comentar con su
compaero lo que ha conseguido realizar cada da y el compaero debe
reforzar socialmente y tambin con pequeos detalles los esfuerzos realizados, los progresos hechos y la prctica regular.
El terapeuta se presenta a s mismo como un consejero o educador y no
asume ningn papel activo.
Es importante reeducar sobre la naturaleza de la ansiedad:
ansiedad algn grado
de ansiedad es normal y aunque puede ser perturbadora, no es peligrosa, como tampoco lo son los ataques de pnico; y es altamente improbable, por no decir imposible, que ocurran las consecuencias catastrficas
temidas.
Toda esta informacin proporciona tranquilizacin al paciente y es importante en la primera fase del tratamiento. Posteriormente, los miedos del
paciente sobre lo que le puede suceder se abordan a travs de discusiones informales (o reestructuracin cognitiva en la TCC) y EV (o experimentos conductuales en la TCC).
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Gu
Guas de aplicaci
aplicacin de la exposici
exposicin en vivo
Implican la combinacin de la EV con estrategias de afrontamiento (respiracin, relajacin, reestructuracin cognitiva, autoinstrucciones).
o
Justificaci
Justificacin de la t
tcnica
- Hay que justificar adecuadamente la exposicin (en qu se basa, por qu
es eficaz). sta permite: a) romper o reducir la asociacin entre los estmulos internos/situaciones temidos y la ansiedad, b) comprobar que las consecuencias negativas anticipadas no ocurren y c) aprender a manejar o tolerar la ansiedad y el pnico.
- Se presenta la exposicin como un programa sistemtico y estructurado
que requiere un esfuerzo continuado y que implica tolerar cierta cantidad de
ansiedad y malestar.
- Decir al cliente que: a) la exposicin ser gradual (de lo ms fcil a lo ms
difcil), b) la velocidad con que se progresa se decidir conjuntamente en
funcin de sus circunstancias y progresos, c) no se ver obligado a hacer
cosas que no desee y d) las situaciones que ahora le parecen ms difciles
luego no lo sern tanto.
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Graduaci
Graduacin de la exposici
exposicin
La exposicin puede ser ms o menos graduada; puede comenzar por situaciones poco, moderadamente o muy temidas y puede proceder con menores o mayores saltos en el nivel de ansiedad de una situacin a otra. Un
enfoque poco graduado conduce a una menor aceptacin y a un mayor nmero de abandonos, y parece menos indicado con nios y con aquellas
personas que presentan problemas mdicos importantes. Por otra parte, si
la exposicin es demasiado graduada, el progreso ser muy lento y el cliente se puede desanimar. Una buena pauta es proceder en la graduaci
graduacin tan
rpidamente como el cliente pueda tolerar.
tolerar
Jerarqu
Jerarqua de la exposici
exposicin
- Utilizar un enfoque gradual de exposicin implica elaborar una o ms jerarquas ordenando de mayor a menor ansiedad las situaciones temidas por el
paciente. Es posible construir una sola jerarqua multisituacional (con diversos tipos de situaciones agorafbicas) o, ms frecuentemente, diversas jerarquas, una para cada tipo o categora de situacin temida.
- Es preferible que estas situaciones sean pertinentes y significativas para el
cliente; es decir, situaciones reales que debe afrontar en su vida o que es
probable que encuentre (siempre que no sean realmente peligrosas).
Psicologa clnica de adultos y gerontes
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Duraci
Duracin de la exposici
exposicin
- Suele aconsejarse permanecer en la situacin temida hasta que la ansiedad
se reduzca significativamente (disminucin de al menos el 50% de la ansie-dad
mxima experimentada durante la situacin, o de 2 o menos en una es-cala 08).
- Desde el punto de vista de la habituacin de la ansiedad, se aconseja que el
cliente intente permanecer en la situacin o que la repita hasta que: a) experimente una reduccin sustancial de la ansiedad y desaparezca el posible de-seo
de escapar (perspectiva
perspectiva de la habituaci
habituacin); b) aprenda que las conse-cuencias
que teme no ocurren o lo hacen raramente o que puede afrontar el estmulo
perspectiva del aprendizaje correctivo);
temido y tolerar la ansiedad (perspectiva
correctivo c) sienta
que tiene suficiente control (perspectiva
perspectiva de la autoeficacia).
autoeficacia
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Velocidad de la exposici
exposicin (criterio para dar por superado un tem)
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Periodicidad de la exposici
exposicin
- Se ha sealado que si la EV es administrada en un corto periodo de
tiempo (2-3 semanas), parecen producirse un mayor nmero de abandonos
del tratamiento y un mayor porcentaje de recadas que cuando la administracin se alarga durante ms tiempo.
- Tambin se ha dicho que las mejoras amplias y rpidas producidas por la
exposici
exposicin intensiva pueden tener efectos perjudiciales en el mbito interpersonal del cliente; as, los cnyuges pueden tener problemas importantes
para adaptarse a los nuevos comportamientos de los pacientes.
- En la prctica clnica habitual, independientemente de la frecuencia de
veces que el terapeuta acompae al cliente durante la EV, se aconseja a los
pacientes que hagan exposiciones 55-6 d
das a la semana.
semana La exposicin
debe llevarse a cabo tanto los das buenos como los malos.
Implicaci
Implicacin de la exposici
exposicin
- Se piensa que los clientes mejoran ms cuando se implican y
comprometen en la exposicin atendiendo y procesando emocionalmente
las seales de miedo (externas e internas) que cuando las desatienden
consistentemente por medio de evitacin cognitiva o conductas defensivas.
Psicologa clnica de adultos y gerontes
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- Sin embargo, el empleo de estrategias defensivas puede no ser perjudicial siempre que se haga de forma ocasional o en las primeras fases del
tratamiento para manejar la ansiedad o el pnico y afrontar las situaciones
temidas. Para que el cliente progrese, debe ir eliminando ms o menos gradualmente las conductas defensivas.
- El cliente tiene que ser capaz de reconocer los sntomas de ansiedad, pero
en vez de interpretarlos catastrficamente, debe aceptarlos o aplicar sus estrategias de afrontamiento.
o
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a)
b)
c)
d)
e)
Ataques de p
pnico durante la exposici
exposicin
- Son mucho menos probables cuando se aplica la exposicin gradual. Sin
embargo, pueden ocurrir, especialmente si el cliente interpreta catastrficamente las sensaciones somticas experimentadas. A tener en cuenta:
No hay que alimentar las sensaciones desagradables con pensamientos atemorizantes.
Intentar controlar las sensaciones a toda costa incrementa la tensin y ayuda a
que las sensaciones se mantengan o incluso aumenten.
Si se experimenta una gran ansiedad o se tiene un ataque de pnico, hay que
procurar permanecer en la situacin hasta que disminuya. Pueden utilizarse las
estrategias de afrontamiento.
Si resulta imposible permanecer en la situacin hasta que el ataque de pnico
desaparezca, es aconsejable: a) abandonar la situacin, pero intentar quedarse lo ms cerca posible, b) tranquilizarse (con los propios recursos o con las estrategias de afrontamiento entrenadas), c) pensar en los factores que han generado el problema y en las soluciones que se pueden utilizar, y d) volver a afrontar la situacin, preferiblemente a continuacin o lo ms pronto que se pueda.
Un ltimo paso en la aplicacin de la EV, es pedir al paciente que busque tener
un ataque de pnico en una situacin difcil.
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La participaci
participacin del terapeuta
- Los procedimientos de EV que exigen una menor participacin del
terapeuta son eficaces. Sin embargo, se hace un gran hincapi en la AEV o
prctica autodirigida para evitar la dependencia del cliente respecto del terapeuta y el incremento del riesgo de recada. No obstante, la asistencia por
parte del terapeuta o personas allegadas reduce el porcentaje de abandonos.
- Se han desarrollado programas de ordenador que permiten reducir el
tiempo de contacto directo con el cliente.
- Conviene que el terapeuta acompae ocasionalmente al cliente durante la
EV cuando: a) no se atreva a comenzar la AEV, b) se quede bloqueado en
un momento dado del tratamiento o c) cumpla regularmente con la AEV,
pero su ansiedad no se reduzca. Tambin es aconsejable que el terapeuta
o una persona allegada acompae a los nios durante las primeras sesiones de exposicin.
La relaci
relacin terap
teraputica
- El terapeuta debe ser emp
emptico, cordial, acogedor y proporcionar un clima
de confianza para que el cliente pueda hablar libremente de los problemas
que le preocupan.
Psicologa clnica de adultos y gerontes
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La colaboraci
colaboracin del compa
compaero o de personas allegadas
- Que el compaero u otra persona allegada ayude al agorafbico durante la
EV no da lugar a mejores resultados, aunque puede reducir el nmero de
abandonos y es necesario en el caso de los nios.
- Es aconsejable que el cliente practique solo siempre que sea posible, pero
en caso necesario puede ayudarle un compaero (familiar o amigo no
agorafbico). Sin embargo, el cliente debe afrontar como mnimo dos veces
l solo la misma situacin.
- Es importante que el compaero comprenda los fundamentos, los objetivos y el procedimiento de exposicin, que reciba un entrenamiento especfico y que tenga una buena relacin con el cliente.
- El compaero debe preguntar al cliente por la exposicin que ha llevado a
cabo y mostrar su satisfaccin por el esfuerzo realizado y los logros conseguidos. No debe quejarse o mostrar impaciencia si el progreso es lento o
variable, ni debe criticar.
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La importancia de la autoexposici
autoexposicin
- Los pacientes que ms y mejor cumplen con las actividades diarias de
AEV tienden a mejorar ms.
- Para incrementar las probabilidades de que el cliente realice las tareas
resulta esencial que a) entienda los beneficios que le van a reportar y por
qu, y b) que las exposiciones se acuerden conjuntamente, en vez de ser
simplemente asignadas.
- Es importante acordar en detalle en qu consistirn las actividades y
preguntar por posibles dificultades previstas en la ejecucin de las mismas
a fin de buscar posibles soluciones. Para aumentar la probabilidad de que el
paciente lleve a cabo las actividades, conviene preguntarle por el grado en
que se considera capaz de realizarlas y acordar aquellas con valores de
80% o ms.
El empleo de medicaci
medicacin
- Las investigaciones realizadas en el tratamiento de la agorafobia indican
que la medicacin es tan eficaz como la exposicin a corto plazo, pero no
as a medio y largo plazo, debido a un porcentaje mucho mayor de recadas;
adems puede crear dependencia.
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Autorregistro y revisi
revisin de las exposiciones
- Para poder revisar las actividades de AEV, conviene que el cliente complete, al menos para algunas situaciones, un autorregistro.
autorregistro
- Es importante comentar con el paciente las conclusiones que va extrayendo de sus actividades de exposicin.
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La exposici
exposicin en grupo
- La EV en grupo es tan eficaz como la individual. Sin embargo, hay que
tener en cuenta que la mayora de actividades de exposicin se hacen
individualmente. En muchas ocasiones, las sesiones de grupo se limitan
nicamente a comentar las exposiciones que cada cliente ha realizado
durante la semana.
- El tamao del grupo no debe ser demasiado grande. Un terapeuta puede
llevar bien un grupo de alrededor de 5 personas; para grupos ms grandes
conviene adems un coterapeuta.
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Eficacia de la exposici
exposicin en vivo y adiciones a la misma
En comparacin a otros tratamientos, la EV ha sido ms eficaz que la
exposicin imaginal, tcnicas cognitivas aplicadas sin EV (reestructuracin cognitiva, entrenamiento autoinstruccional, terapia racional-emotiva,
resolucin de problemas), el entrenamiento asertivo, la autorrelajacin y el
alprazolam.
La EV es un tratamiento eficaz y especfico (superior al placebo o a otros
tratamientos) para el miedo y evitacin agorafbicos y para la interferencia
producida por el trastorno, aunque no tanto como sera deseable. Adems, la EV es un tratamiento eficaz para el miedo al miedo y la frecuencia
de ataques de pnico, pero no para la ansiedad general y la depresin.
Para potenciar la eficacia de la EV, se han seguido dos vas relacionadas:
a) aadir a la misma alguna otro componente conductual (tcnicas de
respiracin y de relajacin, intencin paradjica, exposicin interoceptiva)
y/o farmacolgico, y b) disear tratamientos cognitivo-conductuales que
combinan diversas tcnicas, incluida la EV o AEV (aunque esta puede
tener en algunos casos una menor frecuencia o duracin que cuando se
aplica sola).
115
Exposicin imaginal.
Retroalimentacin y reforzamiento social.
Modelado histrico.
La colaboracin del compaero del agorafbico.
Entrenamiento en asercin.
Tcnicas de respiracin.
Tcnicas de inervacin vagal.
Tcnicas de relajacin.
Intencin paradjica.
Exposicin interoceptiva.
Hipnosis.
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n
por
el
p
nico,
confianza
en
manejar
los
ataques,
miedo
preocupaci
p
al miedo, interferencia causada por el trastorno) y para problemas
problemas
asociados como la ansiedad general y el humor deprimido. No se ha
ha
mostrado consistentemente que la TCC sea superior al placebo
farmacol
farmacolgico en ninguna medida. Seg
Segn algunos estudios, la TCC
parece ser preferible a la EV, ya que consigue efectos al menos
similares en muchas medidas, pero parece ser mejor para reducir el
pnico y la depresi
depresin, y aumentar el porcentaje de clientes libres de
ataques; adem
adems, tiende a producir menos abandonos del tratamientratamiento y menos reca
recadas en ataques de p
pnico.
Por otra parte, dentro de la TCC, la EV y/o la AEV parecen ser com
com-ponentes b
bsicos. Asimismo, aunque los datos son escasos o contracontradictorios hasta el momento, hay indicios de que ciertas t
tcnicas cogcognitivas (reestructuraci
n
cognitiva,
resoluci
n
de
problemas)
y
la
ex(reestructuraci
resoluci
exposici
posicin interoceptiva pueden ser tiles en unos u otros aspectos.
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n
controlada.
Respiraci
- Relajaci
Relajacin aplicada.
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FOBIAS ESPECFICAS:
NATURALEZA,
EVALUACIN
Y TRATAMIENTO
Bados Lpez, A.
(2009). Universidad Catlica de Santa Fe
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Exposicin en vivo
Guas tiles para la EV agrupadas por apartados y que son
explicadas tambin en el tema de Agorafobia y pnico y, con
adaptaciones, en el de Fobia social.
Justificacin de la tcnica
Hay que llegar a un acuerdo con el cliente sobre la
conceptualizacin del trastorno (p.ej., naturaleza de la
ansiedad, papel de las conductas de evitacin y defensivas) y el
tratamiento a aplicar, el cual debe ser justificado y descrito.
La exposicin permite
a) romper o reducir la asociacin entre los estmulos
internos/situaciones temidos y la ansiedad,
b) comprobar que las consecuencias negativas anticipadas no
ocurren y
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Graduacin de la exposicin
La exposicin puede ser ms o menos graduada; puede
comenzar por situaciones poco, relativamente o muy temidas y
puede proceder con menores o mayores saltos en el nivel de
ansiedad de una situacin a otra. Cuando la exposicin es muy
gradual, suele comenzarse por pasos que produzcan una
ansiedad de 20 sobre 100 y se llega al nivel ms alto pasando
por los niveles intermedios; con un enfoque menos gradual,
puede empezarse con un nivel de 50, pero entonces la
exposicin suele ser ms prolongada. El nivel de graduacin
elegido depende de lo que el cliente est dispuesto a tolerar, de
sus condiciones mdicas y psicolgicas, del tiempo disponible y
de la velocidad de habituacin.
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Jerarqua de exposicin
Utilizar un enfoque gradual de exposicin implica elaborar una o
ms jerarquas ordenando de mayor a menor ansiedad las
situaciones problemticas para el paciente. Es posible
construir una sola jerarqua (p.ej., en el caso de una persona
con claustrofobia podra elaborarse una jerarqua con diversas
situaciones que implicaran sitios cerrados) o diversas
jerarquas, una para cada tipo o categora de situacin temida
(p.ej., en el caso de una persona con fobia a varios animales
podra construirse una jerarqua para cada animal temido).
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Duracin de la exposicin
Puesto que, por lo general, una exposicin funciona mejor cuando
se aplica de forma continua o prolongada que cuando se aplica
en breves periodos con interrupciones (Marshall, 1985), el
cliente debe intentar permanecer en la situacin hasta que
experimente una reduccin sustancial de la ansiedad y
desaparezca el posible deseo de escapar. Esta regla bsica
puede combinarse con otros criterios:
a) permanecer un mnimo de tiempo en la situacin temida, aunque
la ansiedad ya se haya reducido, para evitar as el abandono
prematuro; y
b) en el caso de ir acompaado, que el acompaante no observe
signos manifiestos de ansiedad.
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Velocidad de la exposicin
(criterio para dar por superado un paso)
Hasta que no se realicen nuevos estudios, existen varias opciones
para decidir cundo se puede proceder con el siguiente paso de
la jerarqua:
a) Desde la perspectiva de habituacin de la ansiedad, el cliente
repite cada paso de la jerarqua (el mismo da o lo antes
posible), hasta lograr que en dos exposiciones consecutivas
la ansiedad sea nula o leve (p.ej., 2 o menos en la escala 0-8)
o hasta conseguir reducir la ansiedad rpidamente.
b) Desde la perspectiva del aprendizaje correctivo, se repite un
paso de la jerarqua hasta que el paciente aprende
verdaderamente que las consecuencias que teme no
ocurren nunca o lo hacen raramente y su nivel de ansiedad
es leve (2 o menos sobre 10) (Barlow y Craske, 2007; Craske,
Anthony y Barlow, 2006).
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Periodicidad de la exposicin
En la prctica clnica suele ser normal la asignacin de actividades
diarias de AEV ya sea por s solas o combinadas con sesiones
espaciadas o concentradas de EV en las que el terapeuta
acompaa al paciente. Los tres casos representan ejemplos de
(auto)exposicin masiva. Sin embargo, no est claro que esta
exposicin tan frecuente sea necesaria. El estudio de
Chambless (1990) indica que el espaciamiento de las sesiones
de EV (asistidas por el terapeuta y sin AEV), dentro de los
lmites estudiados (diarias, semanales), no parece ser
importante, ni en el postratamiento ni en el seguimiento a los 6
meses, al menos cuando se combina la EV con estrategias de
afrontamiento
(respiracin,
controlada,
detencin
del
pensamiento, focalizacin de la atencin en el ambiente
presente e intencin paradjica).
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La relacin teraputica
Que los terapeutas sean percibidos por los clientes como
empticos, alentadores, respetuosos y con confianza en s
mismos ha estado asociado a mejores resultados; en el polo
opuesto, comportamientos negativos han sido una actitud
autoritaria, una excesiva permisividad (ceder demasiado a los
deseos del paciente a la hora de la EV) y recordarle demasiado
al cliente las consecuencias negativas de su problema. El
terapeuta debe ser cordial, emptico, acogedor y proporcionar
un clima de confianza para que el cliente pueda hablar
libremente de los problemas que le preocupan. El terapeuta
debe ser firme, pero no autoritario, en la conduccin del
tratamiento acordado, aunque este resulte difcil como en el
caso de la EV prolongada. El terapeuta debe alentar la
independencia del cliente a partir de un cierto momento para
que este sea capaz por s mismo de mantener la mejora
conseguida.
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La importancia de la autoexposicin
Los pacientes que ms y mejor cumplen con las actividades
diarias de AEV tienden a mejorar ms (Park et al., 2001). Las
actividades de AEV son una parte fundamental de la EV, pero
resultan ms ansigenas que aquellas realizadas con compaa.
Para incrementar las probabilidades de que el cliente realice las
tareas resulta esencial que a) entienda los beneficios que le
van a reportar y por qu, y b) que las exposiciones se acuerden
conjuntamente, en vez de ser simplemente asignadas.
Es importante acordar en detalle en qu consistirn las
actividades (lugar, personas implica-das, conductas a realizar,
cundo se llevarn a cabo) y preguntar por posibles
dificultades pre-vistas en la ejecucin de las mismas de cara a
buscar posibles soluciones.
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El empleo de medicacin
No parece, por el momento que la medicacin sea eficaz en el
tratamiento de las fobias especficas. Algunos clientes estn
tomando medicacin para su problema (p.ej., benzodiacepinas).
En estos casos, conviene plantearles el abandono gradual de la
medicacin, bajo supervisin mdica, una vez que hayan
aprendido a manejar la ansiedad y las situaciones temidas y
tengan ms confianza en s mismos. Por ejemplo, puede reducir
la dosis en las prximas exposiciones, luego llevar el frmaco
encima sin tomarlo y, finalmente, exponerse sin medicacin.
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FOBIA SOCIAL:
NATURALEZA, EVALUACIN Y
TRATAMIENTO
Bados Lpez, A.
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Objetivos
Varios son los objetivos que pueden perseguirse a la hora de tratar
la fobia social (Bados, 2001a):
a) aprender a establecer metas realistas en las interacciones
sociales;
b) corregir las expectativas, interpretaciones y valoraciones
negativas y, en general, los errores cognitivos que con-tribuyen
a incrementar o mantener la ansiedad; y modificar los supuestos
en los que se basan estas cogniciones negativas;
c) aprender a concentrarse en la tarea o interaccin social en vez
de en las sensaciones internas y pensamientos negativos;
d) reducir significativamente las conductas de evitacin y las
conductas defensivas al tiempo que se potencian las
interacciones sociales pertinentes;
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Tratamiento Multicomponente
Turner et al. (1994) han presentado la terapia para la efectividad
social, un tratamiento multicomponente que incluye secuencialmente
a) educacin sobre el trastorno,
b) Entrenamiento en habilidades sociales (percepcin/ discriminacin/ interpretacin, contacto interpersonal, hablar en pblico)
c) exposicin en vivo o imaginal, segn las necesidades del
paciente, y autoexposicin en el medio natural. Los resultados
fueron muy positivos, aunque no hubo una condicin control de
comparacin.
Otros tratamientos investigados han sido la relajacin aplicada y la
desensibilizacin sistemtica, la resolucin de problemas
interpersonales y el entrenamiento asertivo.
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Variables Predictoras
Por lo que se refiere a los predictores de no iniciar el tratamiento o
de abandono del mismo, no se ha encontrado ningn predictor
consistente (Lincoln et al., 2005).
Erwin et al. (2003) encontraron que los fbicos sociales que
abandonaron el tratamiento presentaron puntuaciones ms altas
en rasgo de ira. Estos pacientes pueden tener dificultades para
confiar en otras personas y en el terapeuta, lo que interferir en
la relacin teraputica, expectativas de mejora y cumplimiento
del tratamiento.
En el estudio de Fogler et al. (2007), una menor crtica percibida
por parte de otros estuvo asociada a una mayor probabilidad de
abandono.
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Hay que vigilar para que los pacientes no mantengan metas del
tratamiento poco realistas. Algunos piensan que aprendern a
sentirse siempre sin malestar al interactuar con otra gente, pero
no hay tratamiento que pueda conseguir esto; adems, un cierto
grado de ansiedad social es normal e incluso deseable en
muchas situaciones. Otros creen que aprendern reglas claras
de cmo comportarse en las situaciones sociales, pero aunque el
tratamiento ofrece cierta ayuda al respecto, es imposible tener en
cuenta toda la diversidad de situaciones sociales; adems, y ms
importante, muchas situaciones sociales son impredecibles y
existen opiniones diversas sobre qu comportamientos son ms
adecuados. Finalmente, los clientes con miedo a sus sntomas
somticos (rubor, sudor, temblor) en situaciones sociales suelen
desear la desaparicin de estos sntomas, pero estos son
susceptibilidades individuales con las que hay que aprender a
convivir; si esto se consigue, al reducirse el miedo, disminuirn
en intensidad, frecuencia y/o duracin.
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EXPOSICIN EN VIVO
La exposicin permite lograr tres objetivos:
a) Aprender a romper o reducir la asociacin entre las situaciones
temidas y las reacciones de ansiedad y a responder de modo
diferente ante dichas situaciones.
b) Aprender que las consecuencias negativas anticipadas no
ocurren y que, por tanto, no hay base para el miedo.
c) Aprender que uno puede llegar a manejar o tolerar la ansiedad y
el pnico, ya sea mediante los propios recursos o con las
tcnicas de afrontamiento enseadas (reestructuracin
cognitiva, respiracin controlada, relajacin), si este ha sido el
caso. De hecho, la exposicin a las situaciones temidas es el
contexto requerido para que alcancen un nivel adecuado de
eficacia otras tcnicas tales como las de afrontamiento
mencionadas, la concentracin en la tarea y el entrenamiento en
habilidades sociales (Bados, 2001a).
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Jerarqua de exposicin
Utilizar un enfoque gradual de exposicin implica elaborar una o
ms jerarquas ordenando de mayor a menor ansiedad las
situaciones problemticas para el paciente. Lo primero es
identificar el tipo de situaciones generales que conviene que
cada cliente en particular practique en la EV.
El primer paso para construir una jerarqua es que cliente y
terapeuta identifiquen las posibles situaciones que la integrarn,
aunque hay que favorecer la mxima iniciativa por parte del
cliente. Deben incluirse todas aquellas situaciones temidas/evitadas o, si son muchas, una muestra representativa de las
mismas y lo preferible, por razones motivacionales, es que sean
pertinentes y significativas para el cliente; es decir, situaciones
reales que debe afrontar en su vida o que es probable que
encuentre o tema encontrar.
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Duracin de la exposicin
Se aconseja que la exposicin sea prolongada, es decir hasta que
la ansiedad se reduzca sustancialmente (p.ej., hasta la mitad del
nivel mximo experimentado en la situacin) y desaparezca el
posible deseo de escapar. Sin embargo, muchas situaciones
sociales son de duracin limitada (iniciar una conversacin,
tomar la palabra brevemente, saludar a un desconocido,
preguntar algo, firmar, responder preguntas cerradas, expresar
ciertas crticas), por lo que la exposicin prolongada no es
posible. En estos casos se requieren exposiciones cortas y
repetidas, lo ms seguidas que las circunstancias permitan. Un
ejemplo sera la persona que hace una pregunta a otra en la
calle y luego va repitiendo con distintas personas. Tambin
pueden llevarse a cabo una tras otra diversas actividades
distintas, pero que suscitan un nivel de ansiedad similar.
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Velocidad de la exposicin
Criterio para dar por superado un paso. Existen varias opciones
para decidir cundo se puede proceder con el siguiente paso de
la jerarqua: a) Desde la perspectiva de habituacin de la
ansiedad, el cliente repite cada paso de la jerarqua (el mismo
da o lo antes posible), hasta lograr que en dos exposiciones
consecutivas la ansiedad sea nula o leve (p.ej., 2 o menos en la
escala 0-8) o hasta conseguir reducir la ansiedad rpidamente.
b) Desde la perspectiva del aprendizaje correctivo, se repite un
paso de la jerarqua hasta que el paciente aprende
verdaderamente que las consecuencias que teme no ocurren
nunca o lo hacen raramente y su nivel de ansiedad es leve (2 o
menos sobre 10). c) Desde la perspectiva de la autoeficacia, el
cliente repite un paso hasta que siente suficiente confianza para
afrontar el siguiente paso. Lo importante aqu no es la
habituacin de la ansiedad, sino la adquisicin de un sentido de
control.
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Periodicidad de la exposicin
En la prctica clnica habitual, independientemente de la frecuencia
de veces que el terapeuta acompae al cliente durante la EV, se
aconseja a los pacientes que hagan exposiciones 5-6 das a la
semana, aunque el promedio de prctica suele ser 3-4 das a la
semana. Los clientes que ms y mejor practican parecen
mejorar ms, aunque los datos son contradictorios.
Naturalmente, la frecuencia con la que se practique una
situacin en particular depender de las posibilidades de
hacerlo. Algunas situaciones sociales temidas pueden ser poco
frecuentes: reuniones de departamento, charlas de un maestro
ante grupos de padres, enfrentamientos con el jefe, recibir
cumplidos. Posibles soluciones son simular situaciones del
mismo tipo, practicar situaciones similares (p.ej., dar charlas
ante otras personas, hacer preguntas en conferencias), llevar a
cabo la exposicin en la imaginacin o, si puede hacerse,
aumentar la frecuencia de dichas situaciones.
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La relacin teraputica
El terapeuta debe ser cordial y emptico, y a la vez firme (pero no
autoritario) en la conduccin del tratamiento acordado. Esto
implica por una parte que no hay que estar interesado slo en
los logros del cliente, sino tambin en sus sentimientos. Y por
otra, que no hay que ceder fcilmente ante las objeciones ms o
menos racionales del paciente para llevar a cabo ciertas
actividades [p.ej., por qu voy a decirle a mi amigo que no le
dejo ms dinero? (a pesar de que no me ha devuelto nada de lo
que le he prestado otras veces y esto me hace sentir mal con
l); en realidad, no necesito el dinero]. Estas objeciones suelen
obedecer frecuentemente al miedo; por ello, conviene sealar al
paciente que una vez superado dicho miedo, podr tomar
decisiones ms libremente y, probablemente, de modo ms
adecuado.
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EXPOSICIN SIMULADA
La
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TERAPIA COGNITIVO-CONDUCTUAL
Dentro de la terapia cognitivo-conductual, la reestructuracin
cognitiva se aplica siguiendo la lnea de Beck con la finalidad
de corregir los errores cognitivos tpicos de los fbicos
sociales, dotarles de mayores recursos para afrontar las
situaciones temidas y prevenir las recadas. En el momento
presente los datos son contradictorios sobre si esta tcnica
cognitiva potencia o no la eficacia de la EV. Tampoco se sabe
si es superior o no al entrenamiento autoinstruccional o a la
exposicin imaginal a las situaciones y consecuencias
negativas temidas.
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La
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PROGRAMA DE MANTENIMIENTO
Es conveniente, una vez terminado el entrenamiento formal, poner
en marcha durante unos pocos meses un programa de
mantenimiento supervisado (por correo y telfono) que aliente la
exposicin continuada a las situaciones temidas para conseguir
reducir an ms la ansiedad y/o perfeccionar las habilidades
correspondientes. El programa de mantenimiento se presenta en
la ltima sesin e incluye (Bados, 2001a):
a) Breve revisin con el paciente de los problemas iniciales de
este y de la justificacin, componentes y resultados del
tratamiento aplicado. Puede pedirse al cliente en la sesin
anterior que escriba cules son los factores que mantienen la
ansiedad social, qu ha aprendido para manejarlos y qu
puede seguir haciendo en el futuro al respecto.
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EL EMPLEO DE GRUPOS
La terapia puede aplicarse en forma individual o en grupo. Muchos
fbicos sociales pueden mostrar una resistencia inicial a que el
tratamiento sea en grupo. Hay que reconocerles que aunque
inicialmente lo pueden pasar algo mal (ya que es una situacin
social que puede ser temida), este malestar desaparecer
pronto. Adems, hay que recalcar las ventajas que les supondr
el tratamiento en grupo y que no se vern obligados a hacer
nada que no quieran. Otra cuestin importante que debe
enfatizarse con los pacientes renuentes al tratamiento en grupo
es la posibilidad de sesiones individuales complementarias caso
de ser necesarias. Si a pesar de todo, un cliente no acepta ser
tratado en grupo, debe ofrecrsele tratamiento individual.
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EVALUACIN
COGNITIVA-CONDUCTUAL DEL
TRASTORNO OBSESIVO
COMPULSIVO
Borda, T. (2009)
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CONTEXTO CULTURAL
HUMOR
COGNICIN
CONDUCTA
ANTECEDENTES CONDUCTUALES
Y CONSECUENCIAS
ESTRUCTURAS COGNITIVAS
Y PREDISPOSICIN
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INSIGHT
Los sntomas obsesivos se manifiestan en un continuo que va
desde la presencia de sntomas con compromiso de la
funcionalidad en trminos leve o moderada, hasta distorsiones
cognitivas severas que comprometen casi la totalidad de la
funcionalidad del paciente. Entonces, contrariamente a la visin
tradicional, evidencias recientes sugieren que algunos sujetos
con TOC, creen que sus miedos obsesivos son reales, y por
tanto que los rituales sirven para prevenir consecuencias
desastrosas.
Estos pacientes con poco insight presentan ideas sobrevaloradas. Dado que cambia el pronstico del cuadro, es
importante evaluar la presencia de estas ideas sobre-valoradas
a travs de escalas especficas.
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AUTO-MONITOREO
En adicin a la evaluacin funcional de los sntomas, le pedimos al
paciente que registre conductas abiertas y encubiertas
disfuncionales. Los registros de auto-monitoreo brindan
informacin objetiva y til tanto para el paciente como para el
terapeuta y deben implementarse en el inicio-durante el
tratamiento con EPR, y en la tarea entre sesiones.
Observaciones actuales de los sntomas en contextos naturales
como el hogar, espacios pblicos o laborales son un recurso
invaluable de la conducta del paciente. Por ello la TCC,
comnmente recurre a las planillas de auto-monitoreo de
obsesiones, compulsiones-rituales-conductas de evitacin y
distrs, que ocurren en un da. Si la frecuencia es casi
constante, se procede al registro de los sntomas ms
importantes o de aquel que se est trabajando en forma
exhaustiva.
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TRASTORNO
OBSESIVO-COMPULSIVO
Bados Lpez, A.
(2009)
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EXPOSICIN IMAGINAL
En la exposicin imaginal el paciente imagina contenidos que
provocan obsesiones y malestar y no intenta reducir este
malestar retirndose de la situacin (p.ej., dejando de imaginar
o cambiando el contenido) o empleando rituales o estrategias de
afrontamiento. Simplemente, lo tolera hasta que se reduce
significativamente. Puede sealarse que intentar suprimir las
obsesiones contribuye a mantenerlas. Como ejemplo, puede
pedirse al paciente que intente no pensar en elefantes rosas y
que observe lo que sucede (es difcil no pensar en ellos). As
pues, la supresin de las obsesiones aumenta estas y mantiene
el malestar.
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El material utilizado para provocar las imgenes correspondientes puede presentarse a travs de distintos medios:
descripcin verbal o escrita por parte del terapeuta, grabaciones
hechas por el cliente, fotos o diapositivas, cintas de video o
material audiovisual generado por ordenador. Lo importante no
es el medio, sino que el material est bien seleccionado y sea
presentado de tal manera que provoque el malestar obsesivo.
Atendiendo a la practicidad, la descripcin verbal por parte del
terapeuta es el medio ms recomendable, ya que puede
introducirse cualquier contenido y este puede ser cambiado y
reiniciado en cualquier momento y grabado para que el cliente lo
emplee durante sus prcticas de exposicin en casa.
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EXPOSICIN EN VIVO
Terapeuta y cliente eligen de 10 a 20
situaciones para cada miedo obsesivo. Ms
que el nmero de situaciones, lo importante es
que estas representen las principales
dificultades del paciente y que se incluyan las
situaciones particularmente perturbadoras. De
todos modos, el nmero de situaciones ser
mayor para pacientes que presentan mltiples
miedos
obsesivos.
Identificadas
las
situaciones, el cliente emplea la escala USAs
para valorar de 0 a 100 el nivel de ansiedad
que le produce cada situacin. Las situaciones
son ordenadas jerrquicamente y aquellas
que producen un mismo nivel de perturbacin
se agrupan juntas.
Psicologa clnica de adultos y gerontes
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341
342
Prevencin de respuesta
La prevencin de respuesta total (no necesariamente desde el
principio) es ms eficaz que la prevencin parcial o ausente. Sin
embargo, esta prevencin no debe conseguirse mediante
imposicin o restriccin fsica por parte de otros. Al contrario, el
terapeuta debe convencer al paciente de la necesidad de
abstenerse de las compulsiones explicndole las razones de
esto y acordando actividades alternativas que puede llevar a
cabo cuando el deseo de realizar los rituales sea muy fuerte.
Estas actividades deben ser incompatibles con el ritual y pueden
incluir pasear, hacer ejercicio, hacer trabajos manuales,
escuchar msica y hacer cosas con otros. La actividad debe
proseguirse hasta que el impulso para realizar el ritual se haya
reducido notablemente.
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TRASTORNO POR
ESTRS POSTRAUMTICO
Arturo Bados
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Los m
mtodos de intervenci
intervencin propuestos pueden tener
que ser complementados con
con
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Ni
Nios y adolescentes TCC para nios con TEPT subsecuente a abuso
sexual y que cont con la colaboracin de los padres.
Mujeres adultas con TEPT subsecuente a un abuso sexual en la infancia
infancia
exposicin imaginal y en vivo combinada con reestructuracin cognitiva
y entrenamiento en respiracin.
Mujeres con TEPT subsecuente a maltrato o violencia dom
domstica:
Programa breve de 8 sesiones de 90 minutos que incluye psicoeducacin, entrenamiento en control de la activacin (control de la respiracin,
detencin del pensamiento), terapia cognitiva (reestructuracin cognitiva,
resolucin de problemas) y exposicin (Labrador et al., 2004).
Educacin sobre el TEPT, relajacin progresiva, exposicin a lo que
recordaba el maltrato, autorregistro de pensamientos negativos, terapia
cognitiva para la culpa y mdulos de asertividad, de satisfaccin de las
propias necesidades y de cmo identificar a los maltratadores.
356
Terapia del manejo del trauma para veteranos de guerra con TEPT cr
crnico
Combina: a) educacin sobre el TEPT y su tratamiento, b) exposicin imaginal
prolongada a los miedos nucleares, c) exposicin a situaciones evitadas del medio
natural (ciertas pelculas, aeropuertos, cementerios de guerra, hablar so-bre las
experiencias de guerra con amigos), y d) rehabilitacin
social y emocional, la cual incluye a su vez tres elementos: entrenamiento en habilidades sociales, manejo de la ira y manejo
de cuestiones de veteranos (mejora de la comunicacin de temas militares y de combate con no veteranos, comunicacin asertiva de cuando se quiere o no se quiere hablar de ciertos temas, desafo de creencias tales cmo que no se puede confiar
en quien no ha estado en la guerra).
Psicologa clnica de adultos y gerontes
357
Algunas consideraciones
358
359
Hasta el momento, los tratamientos conductuales y cognitivoconductuales centrados en el trauma y la DRMO se han
mostrado claramente eficaces y sin diferencias entre ellos.
Alrededor del 15% de los pacientes rechazan iniciar el tratamiento por una diversidad de razones: negarse a la asignacin
aleatoria, dificultades horarias, tratamiento no aceptable.
El 23% de los pacientes abandonan la intervencin una vez
iniciada .
El 70% de los pacientes tratados mejoran con la aplicacin de
los tratamientos investigados. Los sntomas del TEPT se reducen un 35-60%, la depresin en un 30-55% y la ansiedad generalizada en un 25-50%; tambin mejora la calidad de vida.
Psicologa clnica de adultos y gerontes
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1)
2)
3)
4)
361
Kilpatrick (1992) desarroll un programa de tratamiento breve (4-6 horas) para vctimas
recientes de violacin (hasta 3 meses despus). Consta de cuatro componentes:
Entrevista inductora de afecto: Tras entrenar brevemente a las vctimas en relajacin y
respiracin profunda, se les pregunta por la violacin con el fin de reconstruir la
situacin anterior a la misma, el primer momento percibido de peligro, la violacin y la
situacin posterior. En cada una de estas cuatro partes se pide a la vctima que vuelva
a sentir lo que sinti en ese momento. Como consecuencia se produce una descarga
emocional y una activacin de memorias y sensaciones bloqueadas.
Conceptualizaci
Conceptualizacin del miedo y ansiedad en t
trminos de aprendizaje: Las reacciones de
la vctima son esperables, el miedo puede ser ms o menos intenso, las sensacio-nes
no son incapacitantes, la ansiedad se manifiesta a nivel fsico, conductual y cognitivo,
etc.
Examen de las v
vas por las que la v
vctima se siente responsable o culpable por haber
sido violada: Se analizan los modos en que la mujer aprende a sentirse responsable de
la violacin, as como tambin las implicaciones que esto tenga y se anima a la vctima
a reconocer el papel de algunas fuerzas sociales en la responsabilidad de la violacin.
Aprendizaje de habilidades de afrontamiento: Se alienta a las vctimas a ser ms
asertivas. Para manejar los sntomas subsecuentes a la violacin se ensea respiracin profunda, relajacin muscular y detencin del pensamiento. Finalmente, se sugiere iniciar o reanudar actividades evitadas a causa del miedo.
362
a)
b)
c)
d)
e)
Foa, Hearst-Ikeda y Perry (1995) elaboraron un programa cognitivoconductual de 4 sesiones de 2 horas dirigido a vctimas muy recientes de
violacin o agresin no sexual y con la finalidad de prevenir la aparicin del
TEPT. Los componentes del programa son:
Informacin sobre las reacciones normales tras una agresin.
Entrenamiento en respiracin y relajacin.
Exposicin imaginal a los recuerdos de la agresin.
Exposicin en vivo a situaciones evitadas no peligrosas.
Reestructuracin cognitiva de las creencias de que el mundo es peligroso y
de que las personas carecen de control sobre lo que les ocurre.
Bryant y sus colaboradores han llevado a cabo varios estudios con un
programa de TCC para el tratamiento del TEA y prevencin del TEPT. La
TCC dura cinco sesiones de 1 hora y media e incluye educacin sobre las
reacciones traumticas, entrenamiento en relajacin, entrenamiento en
respiracin, exposicin imaginal a las memorias traumticas, reestructuracin cognitiva de las creencias relacionadas con el miedo y exposicin en
vivo a las situaciones evitadas.
Psicologa clnica de adultos y gerontes
363
364
365
Exposicin
La exposici
exposicin sistem
sistemtica a los est
estmulos externos e internos temidos
puede aplicarse en la imaginacin y/o en vivo segn los casos y las situaciones
considerados. Tambin puede incluir, de forma repetida o prolongada, escribir
sobre los eventos traumticos o pesadillas, escuchar en cinta las grabaciones
sobre descripciones de los mismos y dibujar o jugar en el caso de los nios.
La exposici
exposicin imaginal promueve el procesamiento emocional del trauma a
travs de las siguientes acciones: a) Permite recordar los detalles del evento
traumtico y adquirir nuevas perspectivas. b) Acenta la distincin entre
recordar y reencontrar el evento traumtico y permite as comprender que lo
segundo, pero no lo primero, es peligroso. c) Ayuda a crear una memoria
organizada y coherente del evento traumtico. d) Demuestra que la implicacin
emocional con la memoria traumtica lleva a la reduccin de la ansiedad y no a
su aumento. e) Aumenta la sensacin de dominio.
La exposici
exposicin en vivo proporciona informacin correctiva de que las situaciones
evitadas relacionadas con el trauma no son peligrosas y, de este modo, reduce
la ansiedad y aumenta la sensacin de dominio.
366
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Exposici
Exposicin terap
teraputica directa (Keane et al., 1992)
368
369
Procedimiento de exposici
exposicin de Foa
Incluye psicoeducacin, entrenamiento en respiracin, exposicin imaginal y exposicin en vivo. Es similar a la exposicin directa de Keane,
aunque difiere en algunos aspectos. El tratamiento es individual y puede
ser llevado a cabo en 9 sesiones de 90 minutos. Las dos primeras
sesiones estn dedicadas a evaluacin, acuerdo sobre conceptualizacin
del problema, justificacin del tratamiento y elaboracin de una jerarqua
de las principales actividades o situaciones temidas y/o evitadas, pero que
son seguras. La exposicin en vivo a estas situaciones temidas comienza
ya en la segunda sesin.
La exposicin imaginal comienza en la tercera sesin. Se pide al cliente
que cierre los ojos y reviva la escena traumtica en su imaginacin del
modo ms vvido posible y que la describa en voz alta hablando en
primera persona y en tiempo presente. Las descripciones son repetidas
varias veces en cada sesin, sin pausas en medio, durante 60 minutos y
grabadas. A intervalos regulares se pide al paciente que califique de 0 a
100 su nivel de malestar emocional. Debe vigilarse que la ansiedad se
reduzca antes de terminar una sesin.
Psicologa clnica de adultos y gerontes
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371
372
Inoculacin de estrs
Fase educativa
373
Justificaci
Justificacin del tratamiento
Conceptualizaci
Conceptualizacin del
problema
Fase de adquisici
adquisicin y aplicaci
aplicacin
de habilidades de afrontamiento
Relajaci
Relajacin muscular
Control de la respiraci
respiracin
Representaci
Representacin de papeles
Pr
Prctica cognitiva
Detenci
Detencin del pensamiento
Autodi
Autodilogo guiado
Preparacin
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375
Reestructuraci
Reestructuracin cognitiva
Una suposicin de la terapia de procesamiento cognitivo es que los
sntomas del TEPT estn causados normalmente por los denominados
puntos de bloqueo: creencias contradictorias o fuertes creencias negativas que originan emociones desagradables y conductas desadaptativas.
Estos puntos de bloqueo tienen dos fuentes principales:
1 Conflictos entre las creencias previas y la nueva informaci
informacin extra
extrada del
trauma.
2 Confirmaci
Confirmacin o reforzamiento de creencias negativas previas por la inforinformaci
n
extra
da
del
trauma.
maci extra
Los puntos de bloqueo son identificados a travs de distintos medios; por
ejemplo mediante una tarea para casa que consiste en escribir o grabar
detalladamente lo que significa para la paciente haber sido violada. El
relato escrito es ledo en voz alta por la paciente para prevenir la
evitacin. Deben identificarse las creencias implicadas y los sentimientos
experimentados por la cliente y esta debe ver cmo las primeras afectan a
sus sentimientos y conductas.
376
377
Concluidas las cinco reas, la ltima actividad formal para casa consiste
en volver a escribir al menos una pgina sobre el significado actual de la
violacin. En la sesin siguiente, se compara este relato con el escrito al
comienzo del tratamiento, la cliente examina cmo han cambiado sus
creencias y el terapeuta comprueba si persisten creencias negativas que
necesiten intervencin.
Psicologa clnica de adultos y gerontes
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Exposici
Exposicin
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a) Reducir la reexperimentaci
reexperimentacin y discriminar los est
estmulos
disparadores
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386
Se explica al cliente que revivir el trauma en la imaginacin permite recomponer la memoria fragmentada del trauma, reducir mediante habituacin las emociones asociadas y descubrir las cogniciones perturbadoras que, posteriormente, se trabajarn mediante la reestructuracin
cognitiva.
Pedir al cliente que reviva la escena traumtica en su imaginacin del
modo ms vvido posible y que la describa en voz alta con el mayor
detalle posible y hablando en tiempo presente. A intervalos regulares el
paciente califica de 0 a 10 su nivel de malestar emocional. Cuando se
identifique un punto caliente o momento de mxima afliccin emocional,
se pregunta al paciente por la emocin asociada, por las cosas que
estn pasando por su cabeza y por el significado que tienen para l.
Luego, se prosigue con la exposicin imaginal. Terminada esta, se pregunta al cliente si los puntos calientes identificados ocurrieron realmente
en el momento del trauma o fueron valoraciones posteriores.
Psicologa clnica de adultos y gerontes
387
Fase 2 Reestructuraci
Reestructuracin cognitiva sin exposici
exposicin
En muchos casos la reestructuracin cognitiva sin revivir imaginalmente el trauma es insuficiente, ya que los pacientes dicen que
saben que no es lgico lo que piensan, pero siguen sintindolo as.
Cuando esto ocurre, hay que emplear la reestructuracin cognitiva
durante la exposicin. Pero antes de esto, deben hacerse dos
cosas:
388
Fase 3 Reestructuraci
Reestructuracin cognitiva dentro de la exposici
exposicin
389
390
Fase 2:
2: Preparaci
Preparacin
Se debe establecer una alianza teraputica, dar al cliente una explicacin sobre sus
sntomas, exponer la teora y procedimientos de la DRMO, indicar los resultados que
pueden lograrse, considerar las posibles preocupaciones del cliente y ensear procedimientos de relajacin que permitan al cliente manejar la perturbacin emocional
que puede experimentar durante y entre sesiones.
Fase 3:
3: Evaluaci
Evaluacin de los componentes de la memoria a procesar
Se trata de evaluar los componentes sensoriales, cognitivos, afectivos y corporales
de la memoria seleccionada. El cliente debe hacer lo siguiente:
- Describir una imagen visual que sea la que mejor represente la memoria.
- Identificar una cognicin negativa que exprese una valoracin negativa de s mismo
en el presente y que sea suscitada por la imagen.
- Expresar, con relacin a la memoria a procesar, una cognicin positiva deseada
que luego ser empleada durante la fase 5 para reemplazar a la cognicin negativa.
- Mantener en la cabeza la imagen visual y la creencia negativa, identificar las
emociones suscitadas y calificar la perturbacin causada por estas en ese momento
en una escala de 0 a 10.
- Identificar y localizar las sensaciones corporales provocadas al concentrarse en la
imagen, tales como taquicardia, sudoracin o tensin muscular.
Psicologa clnica de adultos y gerontes
391
Fase 4:
4: Desensibilizaci
Desensibilizacin
- Se pide al cliente que se concentre en la imagen visual, creencia negativa y
sensaciones corporales, y que deje que las cosas sigan su curso. Al mismo
tiempo debe mover sus ojos de lado a lado, con la cabeza inmvil, durante 12
o ms segundos siguiendo los dedos del terapeuta. Lo ms frecuente es
realizar 1-2 movimientos por segundo y que la mano recorra en cada barrido
una distancia de al menos 30 cm, repitiendo cada movimiento bidireccional 24
veces o ms. Sin embargo. el tipo, velocidad, direccin y nmero de movimientos se deben ajustar en funcin de la reaccin del cliente.
- Se pide al cliente que termine la imagen y haga una respiracin profunda.
Luego, se le pregunta qu es lo que est notando en ese momento. Por lo
general, cualquier nuevo material que surja (imagen, cognicin, sensacin,
emocin) se convierte en el foco para el siguiente conjunto de movimientos
oculares sin que haya interpretaciones ni comentarios por parte del terapeuta.
- Todo este ciclo se repite muchas veces durante la sesin y lo normal es que
vaya acompaado por cambios informados en emocin, sensaciones y valoraciones cognitivas. Finalmente, el terapeuta pide al cliente que vuelva a la
imagen original y que informe de 0-1 en respuesta a dicha imagen.
Psicologa clnica de adultos y gerontes
392
Fase 5:
5: Instalaci
Instalacin
- El objetivo de esta fase es instaurar y fortalecer la creencia positiva
identificada como sustituta de la creencia negativa original.
- Esta fase comienza cuando la memoria seleccionada no provoca ms de un
0-1 de perturbacin emocional. Entonces, el terapeuta pregunta al cliente si la
cogni-cin positiva previamente identificada an es til o si hay otra ms
adecuada. Luego, le pide que piense en la imagen original junto con la
cognicin deseada y que valore segn la escala de validez de la cognicin
(que va de 1=la siento completamente falsa a 7=la siento completamente
verdadera) el grado en que siente verdadera dicha cognicin.
- A continuacin, el cliente visualiza la imagen original junto con la cognicin
deseada mientras se lleva a cabo un conjunto de movimientos oculares.
Luego, se le dice que valore de 1 a 7 cun verdadera siente que es la
cognicin positiva ahora cuando piensa en la imagen. Se repite todo este
proceso hasta que el cliente indica en 2-3 conjuntos de movimientos que
valora con 6-7 la cognicin positiva.
- Si no se alcanza el nivel de 6 tras varios conjuntos de movimientos, hay que
identificar si otra imagen y/o cognicin parecen interferir; de ser as, se aplica
la DRMO al nuevo material interferidor.
Psicologa clnica de adultos y gerontes
393
Fase 6:
6: Exploraci
Exploracin corporal
Una vez que la cognicin positiva ha sido totalmente instalada, se pide al
cliente que mantenga en su cabeza la imagen que se est trabajando y la
cognicin positiva y que explore su cuerpo de arriba abajo. Si identifica cualquier tensin residual en forma de sensaciones corporales, estas pasarn a ser
aspectos a trabajar con sucesivos movimientos oculares. Si identifica sensaciones positivas o de bienestar, se llevan a cabo tambin movimientos oculares
para fortalecer el sentimiento positivo.
Fase 7:
7: Cierre
El terapeuta decide si la memoria ha sido procesada adecuadamente y, si no,
ayuda a los clientes a recuperar el equilibrio emocional mediante las tcnicas
de relajacin y tranquilizacin aprendidas en la segunda fase. Adems, avisa al
paciente que el procesamiento puede seguir despus de la sesin en forma de
imgenes, pensamientos, sueos o emociones perturbadoras y que esto es un
signo positivo. Se pide al cliente que lleve un diario de los pensamientos
negativos, sueos, memorias, emociones y nuevas comprensiones, los cuales
pueden ser empleados como aspectos a trabajar en la siguiente sesin.
Adems, se le recuerda que puede usar las tcnicas de relajacin y tranquilizacin en caso de sentirse muy alterado.
Psicologa clnica de adultos y gerontes
394
Fase 8:
8: Reevaluaci
Reevaluacin
- Esta fase se lleva a cabo al comienzo de cada nueva sesin. El
terapeuta pide al cliente que acceda a la/s memoria/s previamente
reprocesada/s y revisa las respuestas del cliente para ver si se mantienen
las mejoras de la sesin anterior. Si persiste material perturbador, vuelve
a tratarse mediante la DRMO.
- Tambin se pregunta al cliente cmo se siente respecto al material
anterior y se revisa su diario para comprobar en qu medida se han
generalizado los efectos del tratamiento y si ha surgido algn elemento de
la informacin ya procesada que necesite ser abordado. Finalmente,
puede descubrirse en esta fase nuevo material a procesar una vez que la
memoria previamente tratada haya sido completamente integrada.
395
Reelaboracin imaginal
396
Exposici
Exposicin imaginal Consiste en el recuerdo visual y reexperiencia de las imgenes, pensamientos y afectos asociados con el
evento traumtico.
Reelaboraci
Reelaboracin imaginal Consiste en cambiar la imaginacin
del abuso y victimizacin por una imaginacin de dominio que
permita a la vctima responder a la escena del abuso como una
persona con poder que ya no est paralizada e indefensa.
Todo esto permite identificar y cuestionar los esquemas maladapmaladaptativos que subyacen a las cogniciones relacionadas con el abuso.
abuso.
Psicologa clnica de adultos y gerontes
397
La exposici
exposicin consiste en volver a representar en la imaginacin, con los
ojos cerrados, todo el evento traumtico, tal como aparece en
reviviscencias y pesadillas. El cliente debe verbalizar en voz alta y en
tiempo presente lo que est experimentando: detalles sensoriales,
sentimientos, pensamientos, acciones. El terapeuta solicita el nivel de
malestar (0-100) cada 10 minutos, sin que esto implique dejar de imaginar
la escena.
Luego comienza la reelaboraci
reelaboracin imaginal.
imaginal El cliente vuelve a visualizar el
comienzo de la escena de abuso, pero ahora visualiza su s mismo
"adulto" que viene a ayudar al "nio" y a oponerse al perpetrador. El papel
del adulto es proteger al nio de la continuacin del abuso, expulsar al
perpetrador o conducir al nio a un sitio seguro y "educarlo. El terapeuta
se muestra no directivo, no dice al cliente lo que debe hacer; es este
quien debe decidir las estrategias a emplear en la imaginacin de
dominio.
Concluida la imaginacin de dominio, se alienta la imaginaci
imaginacin de "adulto
sustenta a ni
o
".
A
travs
de
preguntas
se
induce
al adulto a interactuar
ni
directamente con el nio traumatizado.
Psicologa clnica de adultos y gerontes
398
399
Sesi
Sesin 1: Recogida de informacin (entrevista inicial).
Sesin
Sesi
Sesin 2: Justificar el tratamiento. Reexperimentar en la imaginacin la escena de
Sesin
abuso sexual. Desarrollar imaginacin de dominio: reelaborar la escena de abuso con
el fin incluir estrategias de afrontamiento para expulsar al perpetrador. Luego, facilitar
la imaginacin de "adulto sustenta a nio".
Sesi
Sesin 3: Revisar tareas para casa. Repetir escena de abuso. Repetir escena de
Sesin
dominio. Repetir imaginacin de "adulto sustenta a nio". Explicar justificacin de la
carta al perpetrador y asignar tareas para casa.
Sesi
Sesin 4: Revisar tareas para casa y discutir la carta. Repetir escena de abuso.
Sesin
Repetir escena de dominio (incluir cualquier nueva informacin proveniente de la
carta si es apropiado). Repetir imaginacin de "adulto sustenta a nio".
Sesiones 55-6: Revisar tareas para casa. Repetir escena de abuso. Repetir escena de
5-6:
dominio. Repetir imaginacin de "adulto sustenta a nio".
Sesi
Sesin 7: Revisar tareas para casa. Adulto conecta con el nio. Repetir imaginacin
Sesin
de "adulto sustenta a nio". Asignar tareas para casa.
Sesi
Sesin 8: Revisar tareas para casa. Adulto conecta con el nio. Repetir imaginacin
Sesin
de "adulto sustenta a nio". Discutir las cuestiones relativas a la terminacin de la
terapia.
Sesi
Sesin 9: Revisar tareas para casa. Adulto conecta con el nio. Repetir imaginacin
Sesin
de "adulto sustenta a nio". Se hacen seguimientos a los 3 y 6 meses.
Psicologa clnica de adultos y gerontes
400
Terapia Metagonitiva
a)
b)
c)
d)
e)
401
un evento traumtico.
Estos sntomas afectan severamente a la persona, e inciden
negativamente en el funcionamiento social, familiar y laboral.
3 tipos
403
3.
4.
5.
6.
404
405
406
APROXIMACIONES TEORICAS
PARA EL ABORDAJE DEL TEP
MODELO DE
CONDICIONAMIENTO
MODELO DE
PROCESAMIENTO
COGNOSCITIVO
MODELO DE
PROCESAMIENTO
EMOCIONAL
Modelo de Condicionamiento
408
Modelo de la etiolog
etiologa del TEP seg
segn Keane y Barlow (2002)
409
410
411
Teor
Teora del procesamiento de la informaci
informacin
412
413
Entrevistas de diagn
diagnstico
semiestructuradas
METODOS DE
EVALUACION
Cuestionarios de autorreporte
Medidas psicofisiol
psicofisiolgicas
414
Entrevistas Diagn
Diagnsticas Estructuradas
Entrevista Cl
Clnica Estructurada para el DSM (SCID), Spitzer,
Williams, Gibbons y First (1994).
Programa de Entrevista de Des
Desrdenes de Ansiedad (ADIS),
DiNardo et al. (1983).
Entrevista PTSD (Post Traumatic Stress Disorder), Watson et
al. (1991).
Escala Cl
Clnicanica-Administrada para PTSD (CAPS), Blake et al.
(1990).
Entrevista Estructurada para el PTSD
(SI(SI-PTSD), Davidson, Smith y Kudler (1989).
Entrevista de Escala de S
Sntomas de PTSD
(PSS(PSS-I), Foa, Riggs, Dancu y Rothbaum (1993).
415
Cuestionarios de Autorreporte
Lista de Chequeo PTSD (PCL), desarrollada por investigadores
del Centro Nacional para el TEP de Boston.
Escala Diagn
Diagnstica de Estr
Estrs Postraum
Postraumtico (PTSD), Foa,
Cashman, Jaycox y Perry (1997).
Escala de Impacto del Evento Revisada (IES(IES-R), desarrollada
por Horowitz, Wilner y lvarez (1979) y revisada por Weiss y
Marmar (1997).
Escala Mississippi para Combate Relacionado con PTSD,
Keane et al. (1988).
Escala PTSD del MMPIMMPI-2 de Keane (PK), Keane, Malloy y
Fairbank (1984); Lyons y Keane (1990).
Inventario Penn para Estr
Estrs Postraum
Postraumtico, Hammerberg
(1992).
Psicologa clnica de adultos y gerontes
416
INTERVENCIONES EN EL TEP
Objetivo Ayudar al paciente a aceptar que el trauma sucedi, sin
la carga emocional que conllevan los recuerdos y abordar los
comportamientos evitativos que se generaron como consecuencia
del mismo. La mayora de las vctimas debe confrontar el evento
traumtico, para luego aceptar el trauma como parte de su pasado.
Terapia CognitivoCognitivo-Conductual
Terapias de Exposici
Exposicin
Tcnicas en Manejo de Ansiedad
Terapia Cognitiva
Reprocesamiento y Desensibilizaci
Desensibilizacin Sistem
Sistemtica por
medio de Movimientos Oculares (EMDR)
Terapia de Grupo
Tratamientos Farmacol
Farmacolgicos
Psicologa clnica de adultos y gerontes
417
Terapia CognitivoCognitivo-Conductual
418
419
Terapias de Exposici
Exposicin
420
421
Terapia Cognitiva
Emociones
(angustia, ira,
depresi
depresin)
Conductas
(evitaci
(evitacin,
enfrentamientos)
422
423
Reprocesamiento y Desensibilizaci
Desensibilizacin Sistem
Sistemtica
por medio de Movimientos Oculares (EMDR)
Tcnica reciente con aplicacin al TEP desarrollada originalmente por Shapiro (1995).
Sostiene que los movimientos oculares laterales facilitaban la
iniciacin del procesamiento cognitivo del trauma por parte del
paciente.
Posteriormente, se conceptualiz como un tratamiento cognitivo
conductual dirigido a facilitar el procesamiento de la informacin
de los eventos traumticos y la reestructuracin cognitiva de los
pensamientos negativos relacionados con el trauma.
Ha sido controvertida por falta de fundamentos tericos y la
carencia de datos empricos con una metodologa slida.
424
Terapia de Grupo
425
Tratamientos Farmacol
Farmacolgicos
426